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Developmental-Behavioral Pediatrics – Cuestionario para Padres **Por favor proporcione todos los expedientes (médicos y escolares) con relación al problema de su hijo.

Fecha de hoy: Fecha de Nacimiento del Paciente

Nombre Completo del Paciente Apodo

Madre/Guardián Padre/Guardián:

Relación al Paciente: Relación al Paciente

Dirección: Dirección:

Ciudad/Estado/Código Postal: Ciudad/Estado/Código Postal:

Teléfono: Casa o Celular Teléfono: Casa o Celular

Dirección Email: Dirección Email:

Telefono: Trabajo Telefono: Trabajo

Estado actual de los padres (seleccione uno): casados separados divorciados soltero otro

Otros adultos en casa:

Por favor liste los doctores o especialistas que ha consultado sobre su situación.

Nombre del Doctor /Especialista

Tipo de Especialista Dirección

Cuidado Primario

Por favor describa el problema que le llevo a pedir esta evaluación/consulta. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Cuándo comenzó este problema? _________________________________________ ¿El problema ocurre a cierto tiempo? (¿Cuando?) _____________________________ ¿Cómo comenzó el problema? _____________________________________________ ¿Dónde ocurre el problema? ______________________________________________ ¿Qué tan grave es el problema? ___________________________________________ ¿Qué mejora el problema? ________________________________________________ ¿Qué empeora el problema? ______________________________________________ ¿Qué otra señal o síntoma ve? ____________________________________________ ALERGIAS:

Indique alergias a cualquier medicamento: Ninguna:☐

Problemas causados por la alergia:

Alguna otra reacción inusual a medicamentos:

Indique cualquier otra alergia: Ninguna:☐

NACIMIENTO:

Semanas de Gestación: Peso al nacer: Duración del trabajo de parto:

Edad de la madre al momento del parto:

Edad del padre al momento del parto:

Hospital donde nació: Ciudad/Estado:

Por favor indique si tuvo estos problemas durante el embarazo o después del nacimiento.

Si No Embarazo y Nacimiento Breve Descripción

☐ ☐ Enfermedad

☐ ☐ Tomó Medicamento

☐ ☐ Baja en hierro

☐ ☐ Sangrado

☐ ☐ Fumó

☐ ☐ Usó Alcohol o Drogas

☐ ☐ Problema para aumentar de peso

☐ ☐ Parto vaginal

☐ ☐ Parto por Cesaría

☐ ☐ Previo Aborto o aborto espontaneo

☐ ☐ Problemas durante el trabajo del parto

☐ ☐ Baja puntuación de Apgar

☐ ☐ Problemas con el parto

☐ ☐ Problemas en la guardería del hospital

☐ ☐ En casa con la madre

☐ ☐ Cuidado Intensivo Neonatal ¿Cuánto tiempo?

DESARROLLO: ¿Qué disfrutas de tu hijo? ¿Qué hace bien tu hijo?

PROBLEMAS DE DESARROLLO Y COMPORTAMIENTO Abajo encontrara una lista describiendo áreas de desarrollo y comportamiento que tal vez le preocupen.

Por favor responda seleccionando una cajita a la derecha de cada pregunta.

Nunca A veces

Fre-cuente- mente

Muy Frecuen- temente

Estas preguntas incluyen a niños de cualquier edad ☐ ☐ ☐ ☐ 1. Perdida de habilidades de desarrollo. ☐ ☐ ☐ ☐ 2. Tiene dificultad al ser alimentado o para comer ☐ ☐ ☐ ☐ 3. Tiene dificultad para hacer sonidos o para hablar ☐ ☐ ☐ ☐ 4. Tiene dificultad para comprender algo ☐ ☐ ☐ ☐ 5. Tiene dificultad para usar sus manos ☐ ☐ ☐ ☐ 6. Tiene dificultad para moverse, rodarse, sentarse, o caminar. ☐ ☐ ☐ ☐ 7. Tiene dificultad para interactuar con los adultos ☐ ☐ ☐ ☐ 8. Tiene dificultad para averiguar las cosas ☐ ☐ ☐ ☐ 9. Tiene dificultad para alimentar, vestir, bañar, o asear por sí mismo ☐ ☐ ☐ ☐ 1. Batalla para hacer contacto visual ☐ ☐ ☐ ☐ 2. No apunta o hace gestos para comunicar sus necesidades o algo que le interese

☐ ☐ ☐ ☐

3. Falta de interés en interactuar o hacer amistad con otros niños. ☐ ☐ ☐ ☐ 4. No busca reconocimiento por sus logros, o no se siente orgulloso ☐ ☐ ☐ ☐ 5. No está consciente de los sentimientos de los demás. ☐ ☐ ☐ ☐ 6. No toma turnos ☐ ☐ ☐ ☐ 7. Retraso o falta de hablar y/o entender ☐ ☐ ☐ ☐ 8. Repite lo que se le acaba de decir en vez de dar una respuesta ☐ ☐ ☐ ☐ 9. Repite lenguaje memorizado de la televisión o de películas. ☐ ☐ ☐ ☐ 10. No pretende al jugar ☐ ☐ ☐ ☐ 11.No juega con los juguetes como se debe, o los pone en filas o en montones en vez de jugar con ellos.

☐ ☐ ☐ ☐

12. Tiene dificultad para jugar con niños de su edad ☐ ☐ ☐ ☐ 13. Tiene intereses muy limitados, pero los emprende con mucha intensidad o enfoque

☐ ☐ ☐ ☐

14. Se aferra a ciertas rutinas o rituales que no tienen verdadero propósito ☐ ☐ ☐ ☐ 15. Hace movimientos repetitivos como jugar con los dedos, batir las manos, mecerse, caminar de lado a lado, golpear la cabeza, o caminar de puntitas.

☐ ☐ ☐ ☐

16. Se preocupa con las partes de un objeto como llantas giratorias, o el abrir y cerrar de puertas.

☐ ☐ ☐ ☐

Estas son preguntas sobre niños de 3 años de edad en adelante. ☐ ☐ ☐ ☐ 1. No le presta atención a los detalles o comete errores por descuido en la tarea, en el trabajo u otras actividades

☐ ☐ ☐ ☐

2. Tiene dificultad para mantener la atención en tareas o actividades de juego ☐ ☐ ☐ ☐ 3. Parece no escuchar cuando se le habla directamente ☐ ☐ ☐ ☐

Por favor responda seleccionando una cajita a la derecha de cada pregunta.

Nunca A veces

Fre- cuen-

temente

Muy Frecuen- temente

4. No sigue las instrucciones ni termina su trabajo de la escuela ☐ ☐ ☐ ☐ 5. Tiene dificultad para organizar tareas y actividades. ☐ ☐ ☐ ☐ 6. Evita, no le gusta, o tarda en involucrarse con algo que requiera mantener un esfuerzo mental (como el trabajo de la escuela o las tareas)

☐ ☐ ☐ ☐

7. Pierde cosas necesarias para hacer las tareas o actividades en casa o en la escuela (ej. juguetes, lápices, libros, tareas)

☐ ☐ ☐ ☐

8. Se distrae fácilmente por estímulos externos ☐ ☐ ☐ ☐ 9. Es olvidadizo en sus actividades diarias. ☐ ☐ ☐ ☐

1. Juega con sus manos o pies, o se retuerce cuando debe estar sentado. ☐ ☐ ☐ ☐ 2. Se sale de su asiento cuando debe permanecer sentado. ☐ ☐ ☐ ☐ 3. Corre mucho o se sube a las cosas cuando y donde no es apropiado. Las personas de más edad puede que estén inquietos.

☐ ☐ ☐ ☐

4. Tiene dificultad para jugar o hacer actividades calladamente. ☐ ☐ ☐ ☐ 5. Siempre es muy activo o seguido anda como impulsado por un motor (como con la batería bien cargada).

☐ ☐ ☐ ☐

6. Habla demasiado ☐ ☐ ☐ ☐ 7. Grita las respuestas aun antes de que se termine la pregunta ☐ ☐ ☐ ☐ 8. Tiene dificultad en esperar su turno ☐ ☐ ☐ ☐ 9. Interrumpe o se entromete en los asuntos de los demás. ☐ ☐ ☐ ☐

1. Berrinches frecuentes ☐ ☐ ☐ ☐ 2. Discute excesivamente con los adultos ☐ ☐ ☐ ☐ 3. Desafía y rehúsa obedecer reglas o peticiones. ☐ ☐ ☐ ☐ 4. Intenta molestar y fastidiar a la gente a propósito. ☐ ☐ ☐ ☐ 5. Culpa a los demás por sus errores y mal comportamiento ☐ ☐ ☐ ☐ 6. Muy delicado y fácilmente se fastidia con los demás ☐ ☐ ☐ ☐ 7. Enojo frecuente y resentimiento ☐ ☐ ☐ ☐ 8. Actitud cruel y busca venganza ☐ ☐ ☐ ☐ 9. Es suspendido de la escuela ☐ ☐ ☐ ☐

1. Ansiedad en exceso o preocupación por una variedad de eventos o situaciones. “Exceso” puede interpretarse como “más de lo esperado en cierta situación o evento”.

☐ ☐ ☐ ☐

2. Miedo en exceso ☐ ☐ ☐ ☐ 3. Miedo de separarse de la persona que lo cuida ☐ ☐ ☐ ☐ 4. Se siente muy agitado, tenso, o inquieto ☐ ☐ ☐ ☐ 5. Fácilmente se fatiga o cansa ☐ ☐ ☐ ☐ 6. Problemas para concentrarse ☐ ☐ ☐ ☐ 7. Irritabilidad ☐ ☐ ☐ ☐ 8. Mucha tensión en los músculos ☐ ☐ ☐ ☐ 9. Dificultad para dormir ☐ ☐ ☐ ☐ 10. En intimidado o lo hacen “bullying” ☐ ☐ ☐ ☐

1. Parece estar deprimido ☐ ☐ ☐ ☐ 2. Parece estar triste ☐ ☐ ☐ ☐ 3. Parece estar irritado ☐ ☐ ☐ ☐ 4. Falta de interés en sus amistades, en jugar, o en actividades de la escuela ☐ ☐ ☐ ☐ 5. No se divierte tanto como en el pasado ☐ ☐ ☐ ☐ 6. Pérdida o aumento significativo de peso, o no está aumentando de peso debidamente

☐ ☐ ☐ ☐

7. No duerme lo suficiente ☐ ☐ ☐ ☐

Por favor responda seleccionando una cajita a la derecha de cada pregunta.

Nunca A veces

Fre- cuen-

temente

Muy Frecuen- temente

8. Duerme demasiado ☐ ☐ ☐ ☐ 9. Rehúsa ir a la escuela, o no asiste a la escuela ☐ ☐ ☐ ☐ 10. Se siente sin valor ☐ ☐ ☐ ☐ 11. Se siente culpable de las cosas de las cuales no se debiera sentir culpable ☐ ☐ ☐ ☐ 12. No se puede concentrar o tomar decisiones ☐ ☐ ☐ ☐ 13. Tiene pensamientos de morirse o de lastimar a otros ☐ ☐ ☐ ☐ Estas preguntas sobre niños de 6 años de edad en adelante: ☐ ☐ ☐ ☐ 1. Dificultad para aprender a leer ☐ ☐ ☐ ☐ 2.Dificultad para aprender a escribir ☐ ☐ ☐ ☐ 3. Dificultad para escribir sus pensamientos ☐ ☐ ☐ ☐ 4. Dificultad para aprender matemáticas ☐ ☐ ☐ ☐ 1. Miedo de ensuciarse o contaminarse (impureza, polución, maldad) ☐ ☐ ☐ ☐ 2. Se preocupa de si acaso se le olvido hacer algo ☐ ☐ ☐ ☐ 3. Necesidad intensa de tener o poner cosas en un cierto orden ☐ ☐ ☐ ☐ 4. Impulsos agresivos o aterradores para hacer las cosas ☐ ☐ ☐ ☐ 5. Pensamientos o imágenes sexuales repetidas ☐ ☐ ☐ ☐ 6. Se lava o se limpia excesivamente ☐ ☐ ☐ ☐ 7. Cuenta excesivamente o repetidamente ☐ ☐ ☐ ☐ 8. Amontona o guarda cosas por ninguna razón verdadera ☐ ☐ ☐ ☐ 9.Revisa las cosas una y otra vez ☐ ☐ ☐ ☐ 10. Pone objetos en cierta orden una y otra vez ☐ ☐ ☐ ☐ 11. Repetidamente se confiesa o pide a los demás que lo aseguren ☐ ☐ ☐ ☐ 12. Repite sus acciones ☐ ☐ ☐ ☐ 13. Hace listas ☐ ☐ ☐ ☐

1. Hace “bullying” o amenaza o intimida a los demás ☐ ☐ ☐ ☐ 2. Inicia peleas físicas ☐ ☐ ☐ ☐ 3. Ha usado un arma que puede causar daño físico y grave a los demás (ej. Un bate, ladrillo, botella quebrada, navaja, o pistola)

☐ ☐ ☐ ☐

4. Ha sido físicamente cruel con la gente ☐ ☐ ☐ ☐ 5. Ha sido físicamente cruel con los animales ☐ ☐ ☐ ☐ 6. Ha robado mientras confrontaba a su víctima (ej. asaltando, arrebatando bolsas, extorsionando, o con robo armado.)

☐ ☐ ☐ ☐

7. Ha forzado a alguien a tener alguna actividad sexual ☐ ☐ ☐ ☐ 8. Se ha involucrado en prender fuego a propósito, con la intención de causar daño severo.

☐ ☐ ☐ ☐

9. Ha destruido propiedad ajena a propósito (aparte de prender fuego a algo) ☐ ☐ ☐ ☐ 10. Ha asaltado una casa, edificio o carro ☐ ☐ ☐ ☐ 11. Miente para obtener cosas o favores o para evitar obligaciones (estafa a los demás)

☐ ☐ ☐ ☐

12. Ha robado cosas de poco valor sin confrontar a la víctima (ej. Robo sin asalto; falsificación)

☐ ☐ ☐ ☐

13. A pesar de no tener aun 13 años de edad, sale muy de noche y sin permiso de sus padres.

☐ ☐ ☐ ☐

14. Aun viviendo con sus padres, o padres suplentes, se ha ido de la casa sin regresar por la noche en al menos dos ocasiones, o se ha ido prolongadamente en una ocasión

☐ ☐ ☐ ☐

15. Está ausente de la escuela aun antes de los 13 años de edad. ☐ ☐ ☐ ☐ 16. ¿Se ha involucrado en otros problemas legales? ☐ ☐ ☐ ☐

Por favor responda seleccionando una cajita a la derecha de cada pregunta.

Nunca A veces

Fre- cuen-

temente

Muy Frecuen- temente

17. ¿Tiene preguntas sobre su identidad sexual/actividad sexual? ☐ ☐ ☐ ☐ 18. ¿Ha usado/abusado drogas prescritas/ilegales, alcohol, o tabaco? ☐ ☐ ☐ ☐ 19. ¿Ha estado embarazada? ☐ Sí ☐

Estas preguntas son para los padres con hijos de cualquier edad Nos gustaría saber un poco de cómo está usted.

¿Está durmiendo lo suficiente? Sí NO

¿Alguien le ayuda a cuidar a su niño? Sí NO

¿En las últimas 2 semanas, se ha sentido cabizbajo, deprimido, o desesperanzado? Sí NO

¿En las últimas 2 semanas, se ha sentido con poco interés o sin gusto de hacer las cosas?

Sí NO

Comentarios:

HISTORIAL MEDICO ¿Las vacunas de su hijo están al corriente? ___ Sí ____ No Si es posible, por favor envíenos una copia de la cartilla de vacunas. Por favor describa cualquier enfermedad o lesión seria que su hijo ha padecido.

Descripción Fechas

1.

2.

3.

4.

Por favor describa cualquier hospitalización o cirugía que su hijo ha tenido.

Razón por la hospitalización Fecha Nombre del Hospital Duración de su estancia

1.

2.

3.

4.

Por favor liste cualquier medicamento que su hijo toma actualmente, incluyendo la dosis de cada uno.

Nombre del Medicamento Dosis Horario de la dosis

Por favor liste cualquier medicamento que su hijo ha tomado en el pasado, y que se relaciona con el problema de hoy.

Nombre del Medicamento Nombre del Medicamento

1. 4.

2. 5.

3. 6.

Por favor liste cualquier terapia alternativa, remedio casero, o suplemento alimenticio que está tomando ahora, o que ha tomado en el pasado.

Nombre de la terapia, remedio, o suplemento

Nombre de la terapia, remedio, o suplemento

1. 4.

2. 5.

3. 6.

Examen Médico Anterior

Examen Cuando Donde

EEG

TAC (tomografía computarizada)

IRM

Otros Exámenes:

HISTORIAL FAMILIAR Por favor indique si algún pariente de cualquier lado de la familia ha padecido lo siguiente:

Historial Familiar Relación al niño Lado Materno Lado Paterno

TDAH / Déficit de atención ☐ ☐ Ansiedad / Pánico ☐ ☐ ☐Autismo / Asperger / PDD ☐ ☐ Desorden bipolar ☐ ☐ Cáncer ☐ ☐ Parálisis cerebral ☐ ☐ Abuso o negligencia infantil ☐ ☐ Problemas de coordinación ☐ ☐ Muerte en el primer año de vida ☐ ☐ Depresión ☐ ☐ Abuso de drogas o alcohol ☐ ☐ Problemas de Alimentación / Anorexia / Bulimia

☐ ☐

Desordenes genéticos ☐ ☐ Dolores de cabeza ☐ ☐ Problemas de audición ☐ ☐ Ataque Cardiaco ☐ ☐ Problemas de ritmo cardíaco ☐ ☐ Discapacidad de aprendizaje ☐ ☐ Retraso mental ☐ ☐ Migrañas ☐ ☐ Trastornos de estado de animo ☐ ☐ Enfermedades musculares ☐ ☐ Enfermedades neurodegenerativas ☐ ☐ Discapacidades físicas ☐ ☐ Esquizofrenia ☐ ☐ Convulsiones o epilepsia ☐ ☐ Problemas del habla y lenguaje ☐ ☐ Problemas de la médula espinal ☐ ☐ Derrame cerebral ☐ ☐ Muerte súbita ☐ ☐ Enfermedad de la tiroides ☐ ☐ Tics o trastornos del movimiento ☐ ☐ Problemas para caminar ☐ ☐ Problemas de la vista ☐ ☐ Otros problemas del cerebro, de la médula espinal o de los nervios

☐ ☐

Información de los Padres Padre del Niño Madre del Niño

Edad

Oficio

Nivel educativo o grado más alto que haya completado

Grado completado

Problemas de aprendizaje (especificar)

Problemas de comportamiento (especificar)

Problemas médicos (especificar)

Problemas emocionales (especificar)

Abuso de alcohol

Abuso de drogas

Exposición al Tabaco

¿Algún fumador vive en el hogar donde vive el niño? SÍ NO

Hermanos y Hermanas del niño:

Nombre Edad Brevemente liste cualquier problema médico, de conducta,

o de aprendizaje.

HISTORIAL EDUCATIVO Y SOCIAL Por favor i cualquier programa de intervención, programa preescolar, o programa de la escuela en el que su niño ha participado. Marque la columna designada N/A si esto no es aplicable para su niño.

Educación y Servicios de Terapia

N/A Escuela/Programa/Actividad Años

Intervención temprana / IFSP (edades 0-3)

Terapia ocupacional

Terapia física

Terapia del habla y de lenguaje

Programa Preescolar

Programa Preescolar de Educación Especial

Estas preguntas solo se refieren a niños de edad escolar.

Educación y Servicios de Terapia

N/A Escuela/Programa/Actividad Año(s)

Grado actual en la escuela

Pruebas para servicios especiales / MFE / ETR

Plan de educación especial/IEP/504

Repitió algún grado

Las calificaciones más recientes en su reporte

Actividades extracurriculares

Trabajo (incluya el número de horas)

Planificación profesional / BVR

Tiempo para estar con amigos o salir en citas

EVALUACIÓN DE COMPORTAMIENTO Y DE ESTADO DE ANIMO

Estas preguntas son para niños de todas las edades: Sí

No Describa

Su Hijo o Adolescente:

¿Ha estado fuera de su cuidado por un tiempo prolongado?

☐ ☐

¿Ha sufrido un evento traumático? ☐ ☐

¿Fue testigo de un evento traumático? ☐ ☐

¿Ha sido abusado sexualmente? ☐ ☐

¿Ha sido abusado físicamente? ☐ ☐

¿Ha sido descuidado (no alimentado, vestido, etc.)? ☐ ☐

¿Ha recibió servicios de salud mental (ej. siquiatra, consejero)?

☐ ☐

ESTRÉS El estrés es tensión mental o física que ocurre con las demandas de la vida diaria. El estrés afecta a todos y puede estar presente en eventos negativos (ej. divorcio), eventos positivos (ej. muchas actividades extracurriculares) o en lo que demanda alto rendimiento (tal como el querer ser excelente en la escuela o en los deportes). Por favor indique todas las posibles fuentes de estrés en la vida de su familia En general, que tan estresante es: Circule un número.

El Hogar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nada Estresante Extremadamente Estresante

La Escuela 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nada Estresante Extremadamente Estresante

Amistades 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nada Estresante Extremadamente Estresante

El Trabajo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nada Estresante Extremadamente Estresante

Otro estresor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nada Estresante Extremadamente Estresante

REPASO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

Por favor díganos si su hijo ha tenido alguno de estos problemas: Si su respuesta es un

“sí”, por favor provea una breve descripción.

Área NO SÍ

BREVE DESCRIPCIÓN

Sistema de Salud General/Nutrición/Sistema Inmune

☐ ☐

Poco apetito ☐ ☐

Aumento / pérdida de peso no planeada ☐ ☐

Consumo de productos no alimentarios ☐ ☐

Fiebres frecuentes ☐ ☐

Problemas para combatir las infecciones ☐ ☐

Muchas infecciones ☐ ☐

Ojos ☐ ☐

Problemas de la vista ☐ ☐

Ojo perezoso / Estrabismo ☐ ☐

Orejas, Nariz, Boca, Garganta ☐ ☐

Infecciones frecuentes del oído ☐ ☐

Problemas de audición ☐ ☐

Problemas de sinusitis ☐ ☐

Caries dentales o abscesos ☐ ☐

Corazón ☐ ☐

Falta de aliento o mareos con el ejercicio ☐ ☐

Actividad limitada debido a una condición del corazón

☐ ☐

Soplo cardíaco o problema de ritmo cardiaco ☐ ☐

Pulmones ☐ ☐

Resfriados frecuentes ☐ ☐

Tos crónica ☐ ☐

Asma ☐ ☐

Fiebre del heno ☐ ☐

Estómago e intestinos ☐ ☐

Mucho vómito ☐ ☐

Mucha diarrea ☐ ☐

Mucho estreñimiento ☐ ☐

Mucho dolor de estómago ☐ ☐

Sangre en los movimientos intestinales ☐ ☐

Riñones y Vejiga NO SÍ

BREVE DESCRIPCIÓN

Si tiene más de 5 años, moja la cama/los pantalones

Dolor al orinar

Orina con demasiada frecuencia

Infecciones de la vejiga o del riñón

Olor inusual en la orina

Músculos y Huesos

Dolor muscular

Caminar sin equilibrio

Pobre postura

Problemas de huesos y articulaciones rotas

Piel

Marcas de nacimiento inusuales

Muchas erupciones

Llagas que no sanan

Arranca la piel o las uñas

Cerebro y Sistema Nervioso

Convulsiones con fiebre

Convulsiones sin fiebre

Dolores de cabeza

Trauma de la cabeza

Miradas fijas sin parpadeo

Cerebro y Sistema Nervioso

Debilidad de brazos o piernas

Tics de movimiento o de la voz

Golpearse la cabeza

Hormonas y Glándulas

Problemas con el nivel de azúcar en la sangre

Problemas de la tiroides

Jovencitas: Periodos menstruales Edad de Primer Menstruación: Último Período: Problemas:

Sangre y Cáncer

Nivel de hierro bajo o deficiencia de hierro

Otro tipo de anemia

Altos niveles de plomo

Tumores o Cáncer

¿Hay alguna otra cosa que piensas que debemos saber acerca de tu hijo?

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Gracias nuevamente por tomarte el tiempo de llenar este cuestionario. ¡Esperamos

conocerte a ti y a tu hijo!