UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉSFACULTAD DE CIENCIAS FARMACÉUTICAS Y BIOQUÍMICAS

CARRERA DE BIOQUÍMICA

DETERMINACIÓN DEL PERFIL TIROIDEO (TSH, T4 LIBRE, T4TOTAL Y T3 TOTAL) EN MUJERES EMBARAZADAS QUE CURSAN

EL PRIMER TRIMESTRE DE GESTACION Y MUJERES NOEMBARAZADAS EN EDAD FERTIL, QUE ACUDEN AL INSTITUTO

SELADIS EN EL PERIODO DE JUNIO A DICIEMBRE DEL 2008

POSTULANTE:

Univ. GLADYS ELSA PÉREZ COCARICO

ASESORES:Dra. HEIDY GARCIADra. IVONNE MARTINEZ

TESINA PARA OPTAR AL GRADO DE LICENCIATURA EN BIOQUIMICA

LA PAZ – BOLIVIA2009

AGRADECIMIENTOS

A Dios nuestro creador, por regalarme la Vida y darme Sabiduría y fuerzas pararealizar este trabajo.

A mis Padres Santiago Pérez y Francisca Cocarico y mi Hermano Juan CarlosPérez, por el apoyo constante que me brindaron para seguir adelante.

A la UMSA y Facultad de Ciencias Farmacéuticas y Bioquimicas por habermeacogido en mi formación profesional.

A mis Asesoras Dra. Heidy García y Dra. Ivonne Martínez, por el constanteestimulo, dedicación y conocimientos brindados durante la elaboración de mitrabajo.

A mis Tribunales Dr. Walter Montaño y Dra. Katiuska Gonzáles, por la revisión ycorrecciones a este trabajo.

A mis queridos amigos (as) incondicionales, que de alguna manera me apoyaron yme animaron a la elaboración de este trabajo.

Gladys Elsa Pérez Cocarico

Fíate de Jehová de todo tu corazóny no te apoyes en tu propia prudencia,

reconócelo en todos tus caminos yel enderezara tus veredas.

Proverbios 3: 5-6

DEDICATORIA

Con mucho amor y cariño dedico estetrabajo a mis queridos PadresSantiago Pérez y Francisca Cocarico,por el apoyo constante que mebrindaron a lo largo de mi vida.

I N D I C E

1. INTRODUCCION………………………………………………………………….. 12. ANTECEDENTES…………………………………………………………………. 33. MARCO TEORICO………………………………………………………………… 5

3.1 EMBRIOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDES…………………….......... 53.2 ANATOMIA Y FISIOLOGIA………………………………………………….. 53.3 FORMACION DE LAS HORMONAS TIROIDEAS………………………… 7

3.3.1 Metabolismo y transporte del yodo…………………………………… 73.3.2 Captación y concentración de yoduros inorgánicos…………. ……. 83.3.3 Síntesis de Tiroglobulina………………………………………………. 83.3.4 Oxidación del yoduro…………………………………………………… 93.3.5 Yodación de la Tirosina………………………………………………… 103.3.6 Acoplamiento de los yodotirosilos…………………………………….. 103.3.7 Pinocitosis y Digestión del coloide…………………………………….. 113.3.8 Transporte y Distribución Tisular………………………………………. 123.3.9 Metabolismo de las Hormonas Tiroideas……………………………... 123.3.10 Acción de las Hormonas Tiroideas…………………………………… 143.3.11 Mecanismo de acción de las Hormonas Tiroideas en el

organismo…………………………………………………………. 143.4 REGULACIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS……………………………… 153.5 EVALUACION DE LABORATORIO DE LA FUNCION TIROIDEA……….. 17

3.5.1 Determinación de la Hormona tiroestimulante (TSH)………………...173.5.2 Determinación de la Hormona T4 Libre……………………………….. 183.5.3 Determinación de la Hormona Tiroxina (T4 total)……………………. 193.5.4 Determinación de la Hormona Triyodotironina (T3 total)……………. 20

3.6 HORMONAS TIROIDEAS EN EL EMBARAZO…………………………….. 213.6.1 Cambios en la función Tiroidea Materna……………………………… 21

3.6.1.1 Eventos secundarios al aumento de estrógenos…………... 213.6.1.2 Eventos secundarios al aumento de hCG…………………...223.6.1.3 Cambios en el metabolismo periférico de las

Hormonas Tiroideas………………………………………….. 223.6.2 Interacciones maternofetales……………………………………………23

3.7 DESORDENES POR DEFICIT DE YODO…………………………………. 243.7.1 Fuentes de yodo…………………………………………………………. 243.7.2 Necesidades de yodo en el Embarazo………………………………... 24

3.8 DESORDENES TIROIDEOS EN EL EMBARAZO………………………...263.8.1 HIPOTIROIDISMO………………………………………………………. 263.8.2 HIPERTIROIDISMO……………………………………………………...28

4. JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………….. 295. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN………………………………………………...31

6. OBJETIVOS………………………………………………………………………….. 326.1 OBJETIVO GENERAL………………………………………………………… 326.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS………………………………………………….. 32

7. DISEÑO METODOLÓGICO………………………………………………………...337.1 TIPO DE ESTUDIO……………………………………………………………..337.2 POBLACIÓN ESTUDIADA……………………………………………………. 33

7.2.1 Criterios de Inclusión en mujeres embarazadas y noembarazadas……………………………………………………...33

7.2.2 Criterios de Exclusión en mujeres embarazadas y noembarazadas……………………………………………………...33

7.3 TAMAÑO MUESTRAL………………………………………………………... 347.4 LUGAR Y TIEMPO…………………………………………………………….. 347.5 MATERIAL Y METODOS………………………………………………………34

7.5.1 Materiales………………………………………………………………….347.5.2 Equipos…………………………………………………………………… 357.5.3 Reactivos…………………………………………………………………..35

7.6 METODOS……………………………………………………………………… 357.6.1 Quimioluminiscencia…………………………………………………….. 35

Ensayo CompetitivoEnsayo Inmunométrico

7.6.2 Procedimiento……………………………………………………………. 377.6.3 Control de Calidad………………………………………………………. 387.6.4 Sensibilidad y Especificidad……………………………………………. 407.6.5 Valores de Referencia……………………………………………………40

7.7 ANALISIS ESTADISTICO…………………………………………………….. 408. RESULTADOS………………………………………………………………………. 41

8.1 HORMONAS TIROIDEAS EN MUJERES EMBARAZADAS QUECURSAN EL PRIMER TRIMESTRE DE GESTACION……………………..41

8.2 HORMONAS TIROIDEAS EN MUJERES NO EMBARAZADASEN EDAD FERTIL……………………………………………………………….44

8.3 COMPARACION DE HORMONAS TIROIDEAS EN MUJERESEMBARAZADAS FRENTE A MUJERES NO EMBARAZADASUTILIZANDO LA t – Student………………………………………………….. 46

9. DISCUSIÓN…………………………………………………………………………. 4810. CONCLUSIONES…………………………………………………………………. 50

10.1 CONCLUSIONES GENERALES…………………………………………….5010.2 CONCLUSIONES ESPECÍFICAS………………………………………….. 50

11. BIBLIOGRAFIA............................................................................................... 5212. ANEXOS.......................................................................................................... 55

INDICE DE FIGURAS

Figura 1: Glándula Tiroides…………………………………………………………… 6

Figura 2: Folículo Tiroideo……………………………………………………………. 7

Figura 3: Síntesis de Tiroglobulina…………………………………………………... 9

Figura 4: Oxidación de los yoduros y yodación de la tirosina…………………….. 9

Figura 5: Acoplamiento de los yodotirosilos………………………………………… 10

Figura 6: Secreción de Hormonas Tiroideas……………………………………….. 11

Figura 7: Síntesis de Hormonas Tiroideas…………………………………………...13

Figura 8: Regulación de Hormonas Tiroideas………………………………………. 16

INDICE DE CUADROS

Cuadro 1: Isoformas de los receptores de las hormonas tiroideas………………..14

Cuadro 2: Hormonas Tiroideas en un embarazo normal……………………………21

Cuadro 3: Cambios de la función tiroidea materna durante el embarazo………. 23

Cuadro 4: Ingesta diaria de Yodo según la OMS……………………………………24

Cuadro 5: Trastornos por déficit de Yodo…………………………………………….25

Cuadro 6: Signos y síntomas del Hipotiroidismo…………………………………….27

Cuadro 7: Signos y síntomas del Hipertiroidismo…………………………………. 28

INDICE DE ESQUEMAS

Esquema 1: Diagnóstico de la Patología Tiroidea partiendo de la TSH…………..19

INDICE DE TABLAS

Tabla Nº 1 Concentración de Hormonas Tiroideas de mujeres embarazadasque cursan el primer trimestre de gestación, que acudieronal Laboratorio de Endocrinología del Instituto SELADIS, en elperiodo de Junio a Diciembre del 2008……………………………….41

Tabla Nº 2 Hormonas tiroideas en Mujeres Embarazadas que cursan elprimer trimestre de gestacion que acuden al Laboratorio deEndocrinología del Instituto SELADIS en el periodo de Junio aDiciembre del 2008…………………………………………………….. 43

Tabla Nº 3 Concentración de Hormonas Tiroideas de Mujeres noEmbarazadas en edad fértil, que acudieron al Laboratorio deEndocrinología del Instituto SELADIS, en el periodo deJunio a Diciembre del 2008…………………………………………….44

Tabla Nº 4 Hormonas Tiroídeas en Mujeres no Embarazadas en edad fértilque acuden al Laboratorio de Endocrinología del InstitutoSELADIS en el periodo de Junio a Diciembre del 2008……………. 45

Tabla Nº 5 Comparación de Hormonas Tiroideas en Mujeres Embarazadasfrente a mujeres no embarazadas, mediante la t-Student…………. 46

INDICE DE GRAFICAS

Grafica Nº 2 Hormonas Tiroideas en Mujeres Embarazadas que cursan elprimer trimestre de gestacion que acuden al Laboratorio deEndocrinología del Instituto SELADIS en el periodode Junio a Diciembre del 2008………………………………………... 43

Grafica Nº 4 Hormonas tiroideas en mujeres no embarazadas en edad fértilque acuden al Laboratorio de Endocrinología del InstitutoSELADIS en el periodo de Junio a Diciembre del 2008……………. 45

Grafica Nº 5 Comparación de Hormonas tiroideas en Mujeres Embarazadasfrente a Mujeres no Embarazadas en edad fértil, mediante lat-Student…………………………………………………………………. 47

INDICE DE ANEXOS

Anexo Nº 1 Concentración de TSH en Mujeres Embarazadas y Mujeres noEmbarazadas…………………………………………………………… 55

Anexo Nº 2 Concentración de T4 libre en Mujeres Embarazadas y Mujeresno Embarazadas……………………………………………………….. 56

Anexo Nº 3 Concentración de T4 total en Mujeres Embarazadas y Mujeresno Embarazadas……………………………………………………….. 57

Anexo Nº 4 Concentración de T3 total en Mujeres Embarazadas y Mujeresno Embarazadas……………………………………………………….. 58

Anexo Nº 5 Casos de Hipotiroidismo según rangos de edad……………………. 59

Anexo Nº 6 Distribución de Frecuencias TSH…………………………………….. 60

Anexo Nº 7 Distribución de Frecuencias T4 Libre……………………………….. 60

Anexo Nº 8 Distribución de Frecuencias T4 Total…………………………………. 61

Anexo Nº 9 Distribución de Frecuencias T3 Total…………………………………. 61

Anexo Nº 10 Equipo de Quimioluminiscencia…………….................................... 62

RESUMEN

En la actualidad, la determinación de Hormonas Tiroideas en mujeresembarazadas, no esta incluida en el control prenatal. Siendo esta de gran interés,particularmente en el primer trimestre de gestacion, ya que en este periodo elbebe depende estrictamente de las hormonas que produce la Madre, porque nosintetiza sus propias hormonas hasta la 11 a 12 semanas de gestacion.

En nuestro país no se han realizado estudios acerca de hormonas tiroideas enmujeres embarazas, que respalden la inclusión de estas pruebas en el controlprenatal. Sin embargo se han realizado estudios acerca del aumento del volumende la glándula tiroides en mujeres embarazadas, encontrándose un aumentosignificativo del volumen de la glándula, asociado a un déficit en la ingesta deyodo. Siendo el consumo de yodo recomendado por la OMS de 200 µg de yodopor día.

En este trabajo se determinaron las hormonas tiroideas (TSH, T4 libre, T4 total, T3total) en mujeres embarazadas que cursaban el primer trimestre de gestacion ymujeres no embarazadas en edad fértil.

Las concentraciones de hormonas tiroideas en el grupo de mujeres embarazadas,en su mayoría se encontraron dentro del rango normal. A excepción de seis casos,con valores de hormonas tiroideas, que sugieren un hipotiroidismo laboratorial ydos casos que sugieren un hipertiroidismo a nivel laboratorial. El grupo demujeres no embarazadas en edad fértil presentaron niveles de concentración dehormonas tiroideas dentro del rango normal.

Se compararon las concentraciones de hormonas tiroideas, mediante lat-Student. Encontrándose una p > 0.05 para TSH y T4 libre, que no esestadísticamente significativo y una p < 0.05 para T3 total y T4 total, que esaltamente significativo.Los resultados muestran las diferencias de hormonas tiroideas, (T3 total y T4total), las cuales aumentan su demanda en el primer trimestre gestacion, por loscambios hormonales que sufre el organismo de la mujer embarazada.El hecho de encontrar casos con hipotiroidismo laboratorial en mujeresembarazadas (sin antecedentes de enfermedad tiroidea), sugiere, la necesidad dela determinación de estas hormonas tiroideas en el embarazo, particularmente enel primer trimestre de gestacion, para evitar ciertas complicaciones tanto en lamujer embarazada como en el recién nacido. Casos que si no se detectan atiempo, pueden pasar desapercibidos y no pueden ser tratados a tiempo.

Sin embargo se recomienda realizar otros estudios que brinden una visión mayor,en una población más grande, incluyendo también otras pruebas de interés.

1. INTRODUCCION

Las hormonas tiroideas juegan un papel muy importante en el organismo, ya quecumplen diversas funciones metabólicas. Estas hormonas tiroideas aumentan sudemanda en el embarazo, particularmente en el primer trimestre, porque el feto enesta etapa depende de las hormonas tiroideas que produce la madre, pues nopuede producir sus propias hormonas hasta las 11 a 12 semanas de gestacion.

Los trastornos tiroideos durante el embarazo no son raros, es así que elhipotiroidismo se da con una prevalencia del 2,5 - 3 % en el mundo y esta varia enlos diferentes países. En Bolivia si bien no se han realizado estudios sobrehormonas tiroideas en mujeres embarazadas, se han realizado estudios sobre elaumento del volumen de la glándula tiroides en mujeres embarazadas;encontrándose un aumento significativo del volumen de la glándula tiroides enmujeres embarazadas asociado a un déficit en la ingesta de yodo en laalimentación.

La ingesta de yodo recomendada en el embarazo, según la OMS es de 200 ug deyodo por día, aunque otros autores recomiendan de 250 a 300 ug de yodo por día.

Según estudios realizados en mujeres embarazadas en otros países, se hanencontrado concentraciones anormales de TSH en mujeres embarazadas enetapas tempranas y en otros casos hipotiroidismo con serias repercusiones en elfeto como ser: retraso mental, cretinismo, mortalidad perinatal (abrupción deplacenta), bajo peso al nacer y otros.

Por ello en el presente trabajo se determino las hormonas tiroideas (TSH, T4 libre,T4 total, T3 total) en mujeres embarazadas que cursaban el primer trimestre degestacion y mujeres no embarazadas en edad fértil (grupo control). Para ver lasdiferencias en cuanto a las concentraciones de hormonas tiroideas en circulaciónsanguínea (suero). Además ver si las concentraciones de hormonas tiroideasrevelan algún tipo de alteración tiroidea.

En el primer grupo de las mujeres embarazadas, se encontraron valores de lashormonas tiroideas dentro del rango normal, a excepción de seis casos quepresentaron niveles de TSH elevados o muy cerca al limite superior, que sugierenun hipotiroidismo laboratorial y dos casos con niveles de TSH disminuidos, quesugieren un hipertiroidismo laboratorial. Estos resultados indican la existencia decambios en la concentración de hormonas tiroideas de las mujeres embarazadas,que exponen alteraciones tiroideas a nivel laboratorial (como ser el hipotiroidismoe hipertiroidismo).

En el segundo grupo de las mujeres no embarazadas en edad fértil, seencontraron valores de hormonas tiroideas dentro del rango normal.Las concentraciones de hormonas tiroideas se compararon en ambos grupos, pormedio de la t-Student. Encontrándose una p > 0.05 para TSH y T4 libre, que no esestadísticamente significativo y una p < 0.05 para T3 total y T4 total, que esaltamente significativo.

Entonces; las concentraciones de hormonas tiroideas (T3 total y T4 total) sondiferentes en mujeres embarazadas frente a mujeres no embarazadas en edadfértil. Con un 5% de error y 95% de confiabilidad.

Por lo tanto seria de gran interés que la mujer embarazada, particularmente en elprimer trimestre se realice pruebas de función tiroidea, para evitar complicacionesserias en el recién nacido.

2. ANTECEDENTES

Las alteraciones tiroideas no son raras durante el embarazo: se reporta unaprevalencia del 2 -2.5 % de hipotiroidismo en la población. Esta se ha asociadocon abortos, preclapmsia, bajo peso al nacer, hipertensión gestacional y muerte inútero; pero los efectos adversos más importantes se han reportado en los niños,quienes tienen alto riesgo de alteraciones neurológicas y retraso mental.El tratamiento con levotiroxina reduce el riesgo; por lo cual tan pronto se haga eldiagnostico, se debe iniciar el tratamiento para el hipotiroidismo y mantener así laconcentración de TSH. 1

Un estudio de revisión bibliografica menciona, que el hipotiroidismo es unaenfermedad que se da del 3 al 10% en las mujeres y se asocia con frecuencia alembarazo; cuya prevalencia es del 2 al 3% y que varía entre los distintos países.Indica que el diagnostico precoz es importante sobre todo en el primer trimestrepara prevenir alteraciones en el niño como ser: neurológicas (cretinismo), déficitmotor, muerte fetal, bajo peso al nacer, pobre desarrollo cognoscitivo e índice bajode inteligencia. Además que la mujer embarazada debe tener una ingestaadecuada de yodo de 200 ug por día. 2

En un estudio realizado por Vaidya y colaboradores sobre detección de disfuncióntiroidea en mujeres embarazadas, se encontraron en 1.560 embarazadas un 6,2%de mujeres que presentaban concentraciones anormales de TSH durante lagestación temprana, sin tener factores de riesgo para disfunción tiroidea.Por lo cual se recomienda tomar en cuenta el realizar un tamizaje parahipotiroidismo en mujeres embarazadas. 3

En un estudio realizado por Casey y colaboradores realizado en el ParklandHospital de Dallas (Texas); se efectuaron comparaciones entre mujeresembarazadas eutiroideas y con hipotiroidismo subclínico, hallando diferencias: laspacientes con hipotiroidismo subclínico presentaron un riesgo tres veces mayor deabruptio placentae comparado con la población sana, casi el doble de riesgo departo pretermino, y mayor dificultad respiratoria y admisión neonatal a cuidadosintensivos. 4

En el trabajo de: “TSH y hormonas tiroideas libres en embarazadas” se estudiaron75 mujeres embarazadas (6 del 1er trimestre, 23 del 2do trimestre, y 36 del 3ertrimestre), derivadas del servicio de obstetricia del Hospital Ramos Mejía, sinenfermedad tiroidea conocida y 30 mujeres no embarazadas como grupo control.Donde se encontró niveles normales de TSH en los tres trimestres; siendo mayoren el tercer trimestre con respecto al control. La T3 libre, fue mayor en el grupo deembarazadas en segundo y tercer trimestre versus grupo control. Los niveles deT4 libre se encontraron disminuidos en el grupo de embarazadas en comparacióncon la población no embarazada. 5

En el estudio realizado por Goel y colaboradores: se analizó los registros de 30pacientes embarazadas; de las cuales de acuerdo a los test de función tiroidea: 12tenían hipotiroidismo subclínico, 10 eran eutiroideas con terapia de reemplazo y 8presentaban hipotiroidismo manifiesto diagnosticado en el curso del embarazo.

Se observó complicaciones maternas en 15 mujeres, con hipertensión inducidapor el embarazo en 10, diabetes gestacional en 4 y abruptio placentae en 1. Porotra parte 4 bebés tuvieron bajo peso al nacer y 6 tuvieron evidencias desufrimiento fetal. Ningún bebé tuvo malformaciones congénitas y 4 de las 18pacientes con hipotiroidismo requirieron pequeños incrementos en las dosis detiroxina. 6

3. MARCO TEORICO

3.1 EMBRIOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDES

Todas las glándulas proceden del ectodermo (superficie de la piel del embrión). Eltubo digestivo es una continuación de la piel que en la boca se transforma enmucosa bucal, mucosa esofágica, mucosa gástrica. El tubo digestivo se forma poruna "invaginación" de la piel cuyo comienzo es en la boca.

La glándula tiroides se desarrolla a partir del suelo de la faringe primitiva durantela tercera semana de gestacion. Emigra desde el agujero ciego, en la base de lalengua, por el conducto tirogloso para alcanzar su ubicación definitiva en el cuello;aparece como una estructura con dos lóbulos y a los 40 días se interrumpe laconexión que tenia con la base de la lengua, atrofiándose y desapareciendo estehilo de unión.

En la octava semana empieza a reconocerse la estructura tubular que caracterizaal tejido glandular y entre la 11 A 12 semana el tiroides del embrión ya concentrayodo y se puede decir que empieza a funcionar y producir sus propias hormonastiroideas. 7

3.2 ANATOMIA Y FISIOLOGIA

La glándula tiroides esta situada en el cuello, justo por debajo de la laringe, entreel cartílago cricoides y la escotadura yugular del esternon.

La glándula tiroides (del griego thyreos = escudo, y eidos = forma) consta de doslóbulos laterales derecho e izquierdo ubicados a cada lado de la traquea;conectando los lóbulos se encuentra una masa de tejido denominado istmo, quedescansa sobre la cara anterior de la traquea. La glándula Tiroides suele pesarunos 30 gramos con una vascularizacion muy rica; recibiendo cerca de 80 a 120mL de sangre por minuto.

Normalmente el lóbulo derecho esta más vascularizado que el izquierdo y confrecuencia es el que presenta mayor tamaño en los trastornos asociados a unaumento difuso de la glándula.

La irrigación sanguínea del tiroides corre a cargo de dos arterias: la arteria tiroideasuperior, que se origina en la arteria carótida externa, y la otra arteria tiroideainferior, que tiene su origen en la arteria subclavia. 8, 9

Figura 1: GlándulaTiroidesFuente:http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/2/24/Tiroides_anato

mia_01.jpg10

La unidad básica de la glándula tiroides es el folículo tiroideo que ocupa la mayorparte del volumen de esta glándula. La pared de los folículos contiene dos tipos decélulas. Las células foliculares que están situadas más cerca de la luz (espaciointerno) del folículo.

Cuando las células foliculares están activas, son columnares y cuando estáninactivas son cuboides.

Dentro de las células foliculares existe un material proteináceo denominadocoloide, lugar donde se producen los procesos de yodación, exocitosis y la faseinicial de la secreción hormonal, principalmente la resorción del coloide(Formación de hormonas tiroideas). 7, 9

Algunas células no llegan a la luz folicular o están situadas entre los folículos: sonlas células parafoliculares o células C (claras). Sintetizan calcitonina, hormona queparticipa en la homeostasis del calcio.

Figura 2: Folículo TiroideoFuente: www.monografias.com/trabajos58/histologia-gla...11

3.3 FORMACION DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

3.3.1 Metabolismo y transporte del yodo

Para la síntesis de hormonas tiroideas se requiere de yodo. La fuente de yodo delorganismo depende exclusivamente de la ingesta de yodo en la dieta.

El yodo es absorbido en el intestino delgado proximal tanto en forma orgánicacomo inorgánica. La liberación del yoduro tras hidrólisis enzimatica se completaposteriormente en el hígado y riñón.

De este modo, el yoduro forma parte del denominado pool del yoduro del fluidoextracelular. Este yoduro a su paso por el torrente circulatorio se une a proteínasséricas, en especial a la albúmina; es captado por el riñón, la tiroides, las célulasgástricas, las glándulas salivales y la glándula mamaria lactante. 7, 12

La eliminación del yodo se realiza fundamentalmente por el riñón en forma deyoduro y, en menor cantidad por las heces sobre todo en forma de yodo orgánico.

3.3.2 Captación y concentración de yoduros inorgánicos

La concentración de yodo en el plasma es baja, por tal razón las células deltiroides disponen de un mecanismo para concentrar las cantidades necesarias deeste elemento; transportando los yoduros desde la sangre hasta el interior de lacélula. Este proceso se denomina atrapamiento del yodo, se consigue por laacción de una proteína de la membrana llamada proteína transportadora deyoduro sodico (NIS). 7, 12

El transporte de yodo es un proceso activo que depende de un gradiente de sodioa través de la membrana basal de la célula tiroidea, de modo que el transporte de2 iones Na+ provoca la entrada de un átomo de yodo contra un gradienteelectroquímico. 7, 12

Niveles bajos de yodo aumentan la cantidad de NIS y estimulan lacaptación.

Niveles elevados suprimen la expresión del NIS y la captación.

Otro transportador de yodo es la pendrina, este se localiza sobre la superficieapical de las células foliculares de la tiroides y se encarga de la salida de yodohacia la luz (coloide). 7

3.3.3 Síntesis de Tiroglobulina

Mientras las células foliculares captan yoduro, también sintetizan tiroglobulina(TGB) una glucoproteina de gran tamaño, de aproximadamente 660 Kd.

La síntesis de la tiroglobulina se da en el retículo endoplasmático rugoso de lacélula folicular, es modificada en el aparato de golgi y almacenada en vesículassecretoras, luego estas sufren un proceso de exocitosis y liberan tiroglobulina a laluz del folículo, El material que se acumula en la luz recibe el nombre de coloide.

Cada molécula de tiroglobulina contiene al menos 135 unidades de tirosina, queconstituye el principal sustrato que se combina con el yodo para formar lashormonas tiroideas, las cuales se forman dentro de la tiroglobulina durante lasíntesis de las hormonas tiroideas, e incluso después, como hormonasalmacenadas en el coloide folicular. 7, 13, 14,15

Figura 3: Síntesis de TiroglobulinaFuente: http://ocw.um.es/clase/bloque-3-cap-8-tema-4.-hormonas-tiroideas-metabolicas.pdf 16

3.3.4 Oxidación del yoduro

La oxidación del yoduro es un paso esencial es la conversión de los iones yodurocon carga negativa 2I- en una forma oxidada de yodo I2, que posteriormente escapaz de combinarse directamente con el aminoácido tirosina. Esta oxidación delyodo esta estimulada por la enzima Peroxidasa Tiroidea (TPO) y su peroxido dehidrogeno (H2O2); localizada en la membrana apical de la célula tiroidea. Estosproporcionan un potente sistema capaz de oxidar los yoduros. 13, 14, 15

Figura 4: Oxidación de los yoduros, yodación de la tirosinaFuente: http://ocw.um.es/clase/bloque-3-cap-8-tema-4.-hormonas-tiroideas-metabolicas.pdf 16

3.3.5 Yodación de la Tirosina

La unión del yodo con la molécula de la tiroglobulina se denomina organificaciónde la tiroglobulina. El yodo oxidado, se une directamente, pero con lentitud alaminoácido tirosina; pero en las células tiroideas el yodo oxidado se asocia a unaenzima yodasa, lo que hace que el proceso se produzca en segundos o minutos;por tanto, casi con tanta rapidez como se libera la molécula de tiroglobulina delaparato de Golgi o como es secretada a través de la membrana apical de la célulahasta el folículo, el yodo se une con una sexta parte aproximadamente de losaminoácidos tirosina en el interior de la molécula de tiroglobulina. 13, 14, 15

3.3.6 Acoplamiento de los yodotirosilos

Las yodotirosinas MIT (monoyodotirosina) y DIT (diyodotirosina) formadasmediante la oxidación y la fijación orgánica de yodo son los precursores de T4(tetrayodotironina o tiroxina) y T3 (triyodotironina) que son las yodotironinashormonalmente activas.

La síntesis de T4 se da apartir de la fusión de dos DIT, de modo que se forme unaestructura con dos anillos diyodados y unidos por un enlace tipo éter que acontinuación es catalizada por la peroxidasa tiroidea.

La triyodotironina se forma por la fusión de una MIT con una DIT. La glándulatiroides secreta al menos 20 veces más T4 que T3. 13, 14, 15

Figura 5: Acoplamiento de los yodotirosilosFuente:http://ocw.um.es/clase/bloque-3-cap-8-tema-4.-hormonas-tiroideas-metabolicas.pdf 16

3.3.7 Pinocitosis y Digestión del coloide

Se desprenden primeramente tiroxina y triyodotironina de la molécula detiroglobulina, y después se liberan estas hormonas libres.

La superficie apical de las células tiroideas envía extensiones en forma depseudopodos que engloban pequeñas porciones del coloide para formar lasvesículas pinocitarias que se unen a los lisosomas. Las enzimas digestivas de loslisosomas digieren las moléculas de tiroglobulina y liberan la tiroxina ytriyodotironina. También se liberan T1 y T2 que sufren un proceso de desyodación(enzima desyodasa), es decir, eliminación del yoduro, el cual vuelve a utilizarse enla síntesis de más T4 y T3. Dado que las hormonas T3 y T4 son liposolubles,atraviesan la membrana plasmática y alcanzan la sangre. 7, 13,

La TSH juega un papel importante, ya que una estimulación de la misma produceun incremento de la secreción hormonal.

La TSH se enlaza con receptores específicos del lado basal de la membranacelular tiroidea y activa la ciclasa de adenilo, que cataliza la formación de AMPcíclico (cAMP). Este provoca la fosforilación de proteínas, las cuales medianmuchas respuestas celulares. Uno de los cambios es la formación de vesículas enla superficie de la membrana apical, a través de la cual la tiroglobulinaexperimenta exocitosis hacia el lumen del coloide y en un solo proceso. 7, 13

Figura 6: Secreción de Hormonas TiroideasFuente: http://ocw.um.es/clase/bloque-3-cap-8-tema-4.-hormonas-tiroideas-metabolicas.pdf 16

3.3.8 Transporte y Distribución Tisular

Las hormonas tiroideas circulan en sangre unidas a proteínas transportadoras: Albúmina Globulina de unión a la tiroxina (TBG) Transtirretina (TTR).

Estas tres proteínas se producen en el hígado y las oscilaciones en su síntesis ydegradación, así como, alteraciones en su estructura, producen cambios en lasconcentraciones de hormonas tiroideas en plasma. La producción de TBG, porejemplo, está bajo el control de los estrógenos, por lo que hay aumentos de TBG yde las concentraciones de T4 y T3 en mujeres que reciben anticonceptivos oralesy en el embarazo. 7, 12

La T4 se une a TBG en un 70%, a la albúmina en un 20% y a TTR en un10%.

La T3 se une principalmente a TBG (80%), y el resto a albúmina y TTR.

La hormona unida a proteínas está en equilibrio reversible con una pequeñafracción no unida o "libre". Solo la hormona libre esta biológicamente disponiblepara los tejidos. Por consiguiente, los mecanismos homeostáticos que regulan eleje tiroideo están dirigidos al mantenimiento de las concentraciones normales dehormonas libres.

3.3.9 Metabolismo de las Hormonas Tiroideas

Las hormonas tiroideas pueden ser metabolizadas por distintas vías: desyodación,sulfatación, conjugación con ácido glucurónico, descarboxilación y desaminación.

La desyodación es la transformación metabólica más importante de las hormonastiroideas, está catalizada por enzimas denominadas desyodasas. Estas enzimastiene la particularidad de que son selenoproteínas, es decir, que su secuenciacontiene el aminoácido selenocisteína (Se-Cis), que está presente en el sitio activode la enzima. 7, 12

Hasta la fecha se han descrito 3 desyodasas: tipo I (D1), II (D2) y III (D3). Cadauna de ellas presenta diferente acción y distribución tisular: 7, 12

a) D1 cataliza el paso de T4 en T3. También puede catalizar la inactivacion de T4convirtiéndola en T3 reversa (rT3), aunque no es lo habitual. Además puedeinactivar T3 convirtiéndola en T2. Se expresa fundamentalmente en hígado, riñóny en menor medida en tiroides. Su acción contribuye a generar lasconcentraciones plasmáticas de T3.

b) D2 cataliza la conversión de T4 en T3. También puede convertir rT3 en T2. Esresponsable de la producción intracelular de T3 en los tejidos periféricos a partirde T4 circulante y se expresa especialmente en cerebro e hipófisis. No obstantetambién contribuye a elevar los valores plasmáticos de T3.

c) D3 cataliza la desyodación de T4 convirtiéndola en rT3, y T3 en T2. Por tanto,tiene una acción inhibitoria de la función tiroidea. Se encuentra principalmente enla placenta, cerebro y piel.

Figura 7: Síntesis de Hormonas TiroideasFuente: http://www.scielo.cl/fbpe/img/amv/v35n1/img01.gif 17

3.3.10 Acción de las Hormonas Tiroideas

Las hormonas tiroideas penetran en las células pasivamente, por medio detransportadores, que median su paso a través de la membrana plasmática. Unavez en el citoplasma migran hacia el núcleo y allí se unen a su receptor (TR). Elcomplejo ligando-receptor se acopla a elementos de respuesta de hormonatiroidea (TRE) ubicados por encima del promotor de los genes diana, sobre losque ejerce tanto una regulación positiva o negativa. El receptor pertenece a lasuperfamilia de los receptores nucleares. También se han descrito que otrasproteínas nucleares distintas de hormonas tiroideas interactúan con TREejerciendo una acción reguladora, que bien puede ser negativa (correpresores) opositiva (coactivadores). Estos complejos ejercen su acción a través de laregulación de la acetilación local de las histonas e interaccionan con la maquinariatranscripcional basal. 12

Cuadro 1: Isoformas de los receptores de las hormonas tiroideasFuente: http://med.unne.edu.ar/catedras/bioquimica/pdf/tiroideas.pdf 12

3.3.11 Mecanismo de acción de las Hormonas Tiroideas en el organismo

Las hormonas tiroideas intervienen prácticamente en la totalidad de las funcionesorgánicas activándolas y manteniendo el ritmo vital. 12

Son necesarias para un correcto crecimiento y desarrollo. Tienen acción calorígena y termorreguladora. Aumentan el consumo de oxigeno. Estimulan la síntesis y degradación de las proteínas. Regulan las mucoproteinas y el agua extracelular. Actúan en la síntesis y degradación de las grasas. Intervienen en la síntesis el glucógeno y en la utilización de la glucosa. Necesarias para la formación de la vitamina A, a partir de los carotenos. Estimulan el crecimiento y la diferenciación. Imprescindibles para el desarrollo del sistema nervioso, central y periférico.

Intervienen en los procesos de la contracción muscular y motilidad intestinal.

Receptor Localización FunciónTR α 1 Cerebro, músculo, hueso, corazón, y

tejido adiposo.Une las hormonas tiroideas

TR α 2 Ubicua Puede bloquear la acción de lasotras isoformas

TR β 1 Cerebro, cerebelo, hígado, corazón,tejido adiposo y riñón

Une las HT

TR β 2 Adenohipofisis e hipotálamo, cerebroen desarrollo y oído interno

Une las HT, control del ejetiroideo.

3.4 REGULACIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS

La secreción de hormona tiroidea se controla por retroalimentación negativa oretroalimentación inhibitoria y sigue la vía del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides.

El mecanismo de control se inicia en el hipotálamo, ubicado en el cerebro, quesecreta hormona liberadora de tirotropina (TRH). A su vez, la TRH estimula lahipófisis anterior para que secrete TSH. Esta última actúa directamente en lascélulas foliculares de la tiroides, incrementando la liberación y producción dehormona tiroidea. 7, 13, 14

La hormona tiroidea que se produce en mayor cantidad es T4 total y essignificativamente más abundante que T3 total.

La mayor parte de la hormona que se secreta se enlaza con proteínas enparticular con TBG pero solo las formas libres de T3 y T4 tienen actividad biológicay retroalimentación regulatoria.

Por ello el incremento de las cantidades de T3 libre retrasa la secreción de TSH yademás altera en forma secundaria la síntesis de TSH.

En consecuencia la T3 libre es la que participa principalmente en laretroalimentación de la hipófisis y el hipotálamo, reduciendo la secreción de TSH yla liberación posterior de hormona tiroidea. 13, 14

El incremento de los niveles de somatostatina, hormona del crecimiento,dopamina, glucocorticoides y opiáceos inhibe la respuesta de TSH a la TRH.

Factores que reducen la producción de TSH y la secreción tiroidea incluyeninanición o desnutrición grave, lesiones físicas e infecciones.

Factores que incrementan en último término la producción de hormona tiroideaincluyen estrógenos, tensión psíquica, noradrenalina y sueño. 13, 14

Figura 8: Regulación de Hormonas TiroideasFuente: http://med.unne.edu.ar/catedras/bioquimica/pdf/tiroideas.pdf 18

3.5 EVALUACION DE LABORATORIO DE LA FUNCION TIROIDEA

El eje tiroideo esta conformado por diferentes hormonas: la T4 total, T3 total, T4libre, T3 libre, TSH, Tiroglobulina, proteína transportadora de la Tiroxina (TBG) yAnticuerpos anti-tiroglobulina (Anti-TG), Anticuerpos anti-peroxidasa (Anti-TPO).

Las cuales se pueden medir por diferentes métodos como ser: RIA, IRMA,ensayos Inmunometricos, Quimioluminiscencia y otros.

A continuación detallaremos algunas de las pruebas del funcionamiento de latiroides utilizadas en el laboratorio:

3.5.1 Determinación de la Hormona tiroestimulante (TSH)

La hormona estimulante del tiroides (tirotropina, TSH) es una hormona de lahipófisis que, por su acción sobre la glándula tiroides, juega un papel importanteen el mantenimiento de los niveles circulantes normales de las yodotironinas, T3 yT4. La TSH muestra un ritmo circadiano con un ligero aumento de concentraciónde 11 p.m. a 1 a.m. y este aumento se inicia antes de la inducción del sueño. Laconcentración mas baja de TSH se produce aproximadamente a las 11 a.m. 13

Para la determinación de TSH se utilizaba el método de radioinmunoanalisis(RIA), que luego han sido suplantados por ensayos inmunometricos (IMA) que sonmas sensibles y especificas que el RIA; puesto que permiten medirconcentraciones muy bajas de TSH en suero. 13

En este ensayo se emplean dos anticuerpos y por lo menos uno de ellos se dirigecontra la subunidad beta de la TSH, normalmente el primer anticuerpo seinmoviliza en una superficie sólida, como un tubo de ensayo. Se agrega la muestrade TSH seguida por un segundo anticuerpo para formar un “emparedado”. Elsegundo anticuerpo se marca con un radioisótopo, una enzima o un marcadorfluorescente o quimioluminiscente que permite medir la TSH. 13

El rango de referencia ultrasensible es variable de 0.5 a 4.0 µUI/mL, porque estosvalores dependen tanto de la metodología como de la población de referencia. Porlo cual cada laboratorio debe establecer sus propios rangos de referencia.

Diversos estudios han encontrado que los pacientes aparentemente sanos convalores de TSH >2,0 μUI/mL tienen un riesgo incrementado de desarrollarenfermedades tiroideas.

Se ha sugerido que es probable que el límite superior del rango de referenciaeutiroideo de TSH en suero sea reducido a 2,5 μUI/mL porque > 95% de losvoluntarios eutiroideos normales cribados rigurosamente tienen valores de TSH ensuero entre 0,4 y 2,5 μIU/mL. 7

La medida de la TSH circulante se ha utilizado como un test primario paradiagnóstico diferencial del hipotiroidismo y como ayuda en el seguimiento de laeficacia de la terapia sustitutiva con hormona tiroidea.

En el hipotiroidismo primario, donde existe una disminución de producción dehormonas tiroideas, el nivel de TSH está generalmente elevado. En elhipertiroidismo, el nivel de TSH está típicamente deprimido a niveles inferiores alos normales. Ambas se deben correlacionar con las manifestaciones clínicas yuna ecografía de la tiroides. 7

3.5.2 Determinación de la Hormona T4 Libre

Aunque la T4 libre esta presente como una fracción muy baja de la T4 total (solo0.02 % del total), es un indicador mucho mejor del estado de la tiroides que la T4total, porque la T4 libre es la que penetra a las células y experimenta unatransformación para convertirse en la metabolicamente potente T3. 7

La diálisis de equilibrio fue el primer método que se desarrollo para medir la T4libre, luego se utilizo el método de RIA. También se han desarrollado ensayosinmunometricos (que utilizan anticuerpos monoclonales marcados con sustanciasquimioluminiscentes; se produce competencia entre la T4 libre de la muestra y unconjugado de T4; por los sitios de enlace con los anticuerpos marcados). Laquimioluminiscencia, que se detecta como recuento de fotones con unluminometro, es inversamente proporcional a la concentración de T4 libre). 13

El rango normal que se maneja para la T4 libre es de 0.8 a 2 ng/dL, auque estavaria según la metodogia utilizada.

El Test de T4 libre en circulación es de utilidad en las disfunciones tiroideas; se haencontrado concentraciones de T4 libre elevadas en un 95% de los pacienteshipertiroideos ambulatorios. En el caso de un hipertiroidismo se puede presentaruna elevación de T4 libre y disminución de TSH. 13

Tomando en cuenta los valores de TSH y T4 libre podemos hablar de:

Esquema 1: Diagnóstico de la Patología Tiroidea partiendo de la TSH.Fuente:http://clientes.spainconsulting.com/sefh/manuales/manualterapeutico/hipotiroidismo.html. 19

3.5.3 Determinación de la Hormona Tiroxina (T4 total)

La Tiroxina (T4), la principal hormona tiroidea, normalmente circula a niveles deaproximadamente 4,5 a 12,5 μg/dL, la mayoría unida a proteínas transportadoras,especialmente la TBG. A valores normales de proteínas transportadoras detiroides, el hipertiroidismo se caracteriza por un incremento en los valores séricosde T4 y el hipotiroidismo por una disminución de los mismos. Pero existen casosen los cuales los valores de las proteínas se elevan, por ejemplo en el embarazoaumenta TBG por influencia de los estrógenos, mujeres que estén tomandoanticonceptivos. 13

La metodología para determinar T4 total incluye RIA, ensayo inmunológicofluorimetrico y ensayo inmunológico de polarizacion de fluorescencia.

En el método de RIA en fase sólida se emplea T4 marcada con I 125, la cualcompite con T4 en la muestra del paciente por los sitios de enlace con unanticuerpo de T4 inmovilizado en la pared de tubos de polipropileno. Laconcentración, se relaciona inversamente con la cantidad de radiactividad, esta sedetermina a través de una curva estándar. 13, 15

El rango normal que se maneja para la T4 total es de 4.5 a 12.5 μg/dL, perodepende de la metodología utilizada.

3.5.4 Determinación de la Hormona Triyodotironina (T3 total)

A pesar de estar presente en menor concentración, la T3 total tiene una mayoractividad metabólica, es más rápida y tiene mayor volumen de distribución que laT4 total circulante. La determinación de T3 total es una herramienta importantepara la monitorización de pacientes hipotiroideos que reciben terapia. 7, 13

Existen diferentes métodos para medir la T3 total: RIA, ensayo inmunológico demicroparticulas, ensayo inmunológico enzimático fluorimetrico yquimioluminiscencia. 13

En el método de RIA en fase sólida, la T3 esta marcada con I125 y compite con laT3 del paciente por el anticuerpo inmovilizado en la pared de un tubo depolipropileno. Se utilizan agentes bloqueadores para liberar la T3 enlazada de lostransportadores proteicos, lo que permite medir la T3 libre y enlazada. Tras laradiactividad, la decantación es inversamente proporcional a la concentración deT3 en la muestra. Los recuentos por minuto se comparan con los de una curvaestándar. 13

El rango de referencia para la T3 oscila de 80 a 180 ng/ dL, la cual depende de lametodología a utilizarse. Existen numerosas condiciones no relacionadas conenfermedades tiroideas que pueden dar lugar a valores anormales de T3.Consecuentemente, los valores de T3 total no deberían usarse por sí solos paraestablecer el estado tiroideo de un individuo.

La determinación de las hormonas tiroideas, manifestaciones clínicas y otros sonimportantes para ver el estado tiroideo de las personas, ya que alguna disfuncióntiroidea como ser el hipotiroidismo y el hipertiroidismo trae complicaciones oconsecuencias insatisfactorias para la persona. Tal es el caso de las mujeresembarazadas en las cuales existen cambios fisiológicos y un aumento de lademanda de hormonas tiroideas.

3.6 HORMONAS TIROIDEAS EN EL EMBARAZO

En el curso de un embarazo ocurren cambios hormonales que tienen efectoscomplejos en la función tiroidea y alteran los parámetros tiroideos maternos.

La glándula tiroides en la mujer embarazada puede aumentar su tamaño en un18%, por un agrandamiento de los folículos y a una mayor cantidad de coloide yde volumen sanguíneo. 7

Recordemos que a las tres semanas de la concepción, comienza a formarse elesbozo de lo que ha de ser el tiroides del niño y a la octava semana empieza areconocerse el tejido glandular y la glándula tiroides fetal se detecta alrededor delprimer mes de la concepción y las células foliculares adquieren la capacidad deconcentrar yoduro y sintetizar tiroxina (T4) aproximadamente a las 11 a 12semanas de gestación. Por lo tanto el feto en esta etapa depende de lashormonas tiroideas de la madre. 20

Hormonas Tiroideas en el embarazoPrimer Trimestre Segundo Trimestre Tercer Trimestre

TSH Normal o baja Normal NormalT4 Libre Normal Normal NormalT4 Total Alta Alta AltaT3 Total Alta Alta Alta

Cuadro 2: Hormonas Tiroideas en un embarazo normalFuente:http://www.thyroid.org/patients/brochures/Spanish/enfermedad_thyroid_

embarazo.pdf 21

3.6.1 Cambios en la función Tiroidea Materna

Los cambios que ocurren durante el embarazo en el funcionalismo glandularmaterno pueden dividirse en tres grupos:

3.6.1.1 Eventos secundarios al aumento de estrógenos

Este cambio es el resultado del aumento en la concentración de la globulinatransportadora de hormonas tiroidea (TBG) por influencia de los estrógenos.El aumento de TBG comienza en las primeras semanas de gestación, laconcentración llega a duplicarse, alcanza un valor máximo alrededor de las 20semanas y sigue alta hasta el final de la gestación; después del parto laconcentración en sangre materna disminuye y retorna al valor pre-embarazoaproximadamente a las 4 a 6 semanas post-nacimiento. 20, 21, 22

Esta elevación de la TBG plantea la necesidad de más hormonas tiroideas parasaturar los sitios de unión, provocando una ligera disminución de tiroxina libre(FT4), activación del eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo y mayor secreción de TSHque estimula la síntesis y secreción de hormonas tiroideas totales T4 y T3 ensangre materna. 20

Por lo tanto: la creciente capacidad de transporte requiere aumentada síntesis ysecreción hormonal; es decir aumenta la actividad tiroidea materna.

3.6.1.2 Eventos secundarios al aumento de hCG

Estos eventos ocurren durante el primer trimestre y resultan de un estímulo directode la glándula por la acción de la hormona gonadotrofina coriónica humana (hCG),una hormona propia del embarazo que tiene una acción agonista débil de TSH(por la homología estructural entre ambas hormonas y sus respectivosreceptores). 20, 21, 22

En el embarazo normal la hCG alcanza su valor máximo en circulación al final delprimer trimestre de gestación, estimulando la secreción tiroidea lo cuál determinaun aumento de T4 libre y una disminución de TSH circulante dando lugar a un(Falso hipertiroidismo). 20, 21, 22

La acción de hCG aseguraría una provisión adecuada de hormonas tiroideasmaternas al feto; cuando el desarrollo fetal y particularmente la organogénesiscerebral dependen exclusivamente de las hormonas tiroideas de la madre.

Por lo tanto; la hCG interviene en el sostén de la función tiroidea materna duranteel primer trimestre de embarazo, es un regulador tiroideo alternativo del embarazotemprano pudiendo cumplir un rol protector para asegurar la provisión dehormonas tiroideas en este período.

3.6.1.3 Cambios en el metabolismo periférico de las hormonas tiroideas

La tercera serie de eventos se relaciona a la modificación del metabolismoperiférico de las hormonas tiroideas maternas que ocurre a todo lo largo delembarazo pero es más marcado en la segunda mitad del mismo y esta dada porla desyodasa 3 placentaria anteriormente mencionada. 20

Es así que los cambios en el metabolismo periférico de las hormonas tiroideasdeterminan un incrementado recambio de T4 y T3 maternas presumiblemente porinfluencia mayormente de la elevada actividad de la desyodasa 3 placentaria. 20

En el embarazo también hay un aumento en el flujo sanguíneo renal y filtraciónglomerular que lleva a un aumento en el clearance renal de yoduro del plasma ymayor pérdida renal de yodo.

Cambios ConsecuenciasAumento de TBG Aumento en las hormonas

tiroideas circulantes. Aumentadaactividadtiroidea.Efecto tirotropico de la

hormona GonadotropinaCorionica Humana (hCG)

Aumenta la producción dehormonas tiroideas. DisminuyeTSH circulante.

Modificación del metabolismode las hormonas tiroideas.

Aumenta la producción dehormonas tiroideas

Aumento de la actividad tiroidea materna. Aumentadorequerimiento

de yodoAumento de la depuración renal de Ioduro.Provisión de sustrato para la síntesis hormonal fetal.

Cuadro 3: Cambios de la función tiroidea materna durante el embarazoFuente: http://www.redaccionmedica.com/formacion/tiroides_2.pdf 20

3.6.2 Interacciones maternofetales

El eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo fetal funciona como una unidad esencialmenteindependiente de la materna.El pasaje transplacentario de TSH de la madre al feto es despreciable, no ocurrelo mismo con las hormonas tiroideas. La transferencia de T4 de la madre al feto hasido documentada por distintos medios, por ejemplo se ha demostrado lapresencia de T4 en el líquido amniótico antes del comienzo de la función tiroideafetal. 20, 21

Entonces, cuando el gradiente de concentración materno-fetal es alto pasaría unasignificante cantidad de T4 de circulación materna a circulación fetal.

Pero existe un factor limitante del transporte de T4 y T3 de la madre al feto, quees la desyodasa 3 expresada en la placenta; ya que el aumento del tamaño de laplacenta provoca un incremento progresivo del contenido total de desyodasa 3durante todo el embarazo, la presencia de esta alta actividad llega a inactivar T4 yT3 promoviendo el pasaje de T4 a T3 reversa y de T3 a T2. 20

Es así que la madre en este periodo debe consumir el yodo necesario para elpasaje transplacentario para la síntesis de yodotironinas fetales.

3.7 DESORDENES POR DEFICIT DE YODO

El yodo es un nutriente esencial, que debe estar presente en la dieta, ya quecumple un papel fundamental en el funcionamiento del tiroides, para poderproducir las hormonas, que son las encargadas de regular el metabolismo, elcrecimiento mental y físico y el funcionamiento de los tejidos nerviosos ymusculares. Estas hormonas tienen una gran influencia en el crecimiento y eldesarrollo del organismo, sobre todo, durante la etapa fetal y los primeros años devida. 23

3.7.1 Fuentes de yodo

Las fuentes principales de yodo son: El pescado de mar, el marisco y las algas son los que aportan más cantidad

de yodo. La sal yodada es muy rica en yodo. Los productos lácteos, la carne, los huevos, las frutas y los vegetales tienen

un contenido de yodo más bajo. Los cambios en los hábitos alimenticios, la utilización en las grandes

ciudades de alimentos precocinados, la costumbre de "comida rápida" estáocasionando en muchos países Europeos una disminución de laeliminación de yodo por orina, lo que indica que está disminuyendo tambiénsu ingestión.

3.7.2 Necesidades de yodo en el Embarazo

Todos los seres humanos requerimos de yodo. Sin embargo los grupos másvulnerables son las mujeres embarazadas y los niños.Según revisiones bibliograficas, las mujeres embarazadas requieren un aporte deyodo superior al del resto de la población, del orden de 250-300 µg/día,aproximadamente. 23 La OMS recomienda una ingesta de yodo para la mujerembarazada de 200 µg de yodo por día. 24

Grupo Recomendación DiariaInfantes de 1 a 2 meses 50 µg/dLNiños de 2 a 6 años 90 µg/dLNiños de 7 a 12 años 120 µg/dLAdultos 150 µg/dLMujeres embarazadas 200 µg/dL

Cuadro 4: Ingesta diaria de Yodo según la OMSFuente: http://www.paho.org/Spanish/HPP/HPN/yodofolleto.pdf 24

El Informe de la OMS de 1999 que titula "La Organización Mundial de la Saluddecide eliminar la enfermedad por deficiencia de Yodo" dice textualmente: "Elproblema de las enfermedades por Deficiencia en Yodo afecta en el mundo a 740millones de personas, el 15.8 % de la población mundial tiene bocio y 26 millonesde personas presentan algún grado de afectación neurológica. Causa Alteracionescerebrales, abortos y bocio”. 23

Dentro de las principales alteraciones por deficiencia de Yodo tenemos 24, 25:

El retraso mental (con bajo rendimiento escolar, cociente intelectual menor) Cretinismo (deficiencia mental severa, sordomudez y enanismo) Mortalidad infantil (asociada a una mayor incidencia de muerte fetal,

abortos y defectos congénitos) Bocio (aumento del volumen de la glándula tiroides).

Cuadro 5: Trastornos por déficit de YodoFuente: http://www.congresoaep.org/2008/agenda/docs/14506.pdf 23

En dos estudios realizados en la ciudad de La Paz - Bolivia, se evaluó el volumende la glándula tiroides durante el embarazo y grupo control (mujeres noembarazadas) relacionada a una disminución del contenido de yodo en la sal y seencontró que existe un incremento significativo del volumen tiroideo en mujeresembarazadas que esta relacionado a un grado moderado de deficiencia de yodoen la alimentación. 26, 27

Por lo tanto en mujeres embarazadas con ingesta de yodo suficiente, el desafío ala tiroides materna que le representa el embarazo, se reduce a ajustar laproducción hormonal para responder a una mayor demanda, alcanzando nuevosy sucesivos estados de equilibrio hasta el término.

La yodación de la sal en Bolivia es una estrategia principal en el control de ladeficiencia de yodo, en donde el consumo de sal yodada esta siendo vigiladomediante encuestas nacionales, aplicando pruebas de campo con un reactivoespecial que cambia de color a la sal que contiene yodo. 28

En la encuesta realizada en el 2008 el consumo de sal yodada asciende al 91%,en donde la ciudad de La Paz representa el nivel mas bajo con el 88% en relacióna los demás departamentos. 28

3.8 DESORDENES TIROIDEOS EN EL EMBARAZO

Dentro de los desordenes tiroideos en el embarazo las mas comunes son elHipotiroidismo y el Hipertiroidismo.

3.8.1 HIPOTIROIDISMO

Se define como un síndrome clínico y bioquímico, que resulta de una disminuciónde las hormonas tiroideas.

El Hipotiroidismo en el embarazo se da con una prevalencia del 2.5–3 % de todoslos embarazos y entre el 5-9% de las pacientes desarrolla enfermedad tiroideaposparto y esto varía en los diferentes países. 29 Otros señalan un hipotiroidismocon una frecuencia del 0.5 al 2.5 %.30

Muchos de los síntomas del hipotiroidismo están ocultos por los síntomas deembarazo tales como fatiga, aumento de peso y menstruación anormal, y comoconsecuencia la enfermedad ni se diagnostica ni se trata. Además, el riesgo dedesarrollar hipotiroidismo aumenta con la edad, porque más y más mujeresretrasan sus embarazos hasta que son mayores.

Hipotiroidismo (Signos y Síntomas) Aburrimiento. Confusión. Voz ronca o áspera. Lentitud al hablar. Párpados caídos. Cara hinchada y abultada. Aumento de peso. Estreñimiento. Pelo seco, grueso y disperso.

Piel seca, gruesa y áspera Síndrome del túnel carpiano

(adormecimiento de la mano). Pulso lento. Calambres musculares. Plantas de los pies y palmas de

las manos de color anaranjado. Lados de las cejas adelgazados

o faltantes.

Cuadro 6: Signos y síntomas del HipotiroidismoFuente: Susan T,.. Secretos de la Endocrinología. 30

Dentro de las causas de un hipotiroidismo durante el embarazo: se encuentra ladeficiencia de yodo, anteriormente mencionada y otras de las causas es eltrastorno autoinmune conocido como tiroiditis de Hashimoto producido poranticuerpos anti-peroxidasa (anti-TPO) y anticuerpos anti-tiroglobulina (anti-TG).

El hipotiroidismo puede ocurrir durante el embarazo debido a la presentacióninicial de la tiroiditis de Hashimoto, tratamiento inadecuado de una mujer conhistoria previa de hipotiroidismo, por sobretratamiento de una mujer hipertiroideacon drogas antitiroideas y por una ingesta inadecuada de yodo en la dieta. 29, 30

Son efectos frecuentes del hipotiroidismo materno sobre el curso de la gestacion:aumento mortalidad perinatal (abrupción de placenta), anomalías congénitas, bajopeso al nacer, alteraciones en el desarrollo neurológico fetal, por lo tanto esnecesario un diagnóstico y tratamiento precoz para disminuir drásticamente lamorbimortalidad fetal.29, 30

En este momento no hay un acuerdo de opinión general acerca de la necesidadde hacer un examen para la detección de hipotiroidismo en todas las mujeresembarazadas. Sin embargo, algunos grupos de médicos recomiendan medir losniveles de TSH, o bien antes de quedar embarazada (consejo pre-embarazo), otan pronto como se confirme el embarazo (primer trimestre).

El tratamiento del hipotiroidismo en una mujer embarazada es el mismo que paraun hombre o una mujer no embarazada, reemplazo adecuado de hormona tiroideaen la forma de levotiroxina sodica sintética. 32

Es importante también reconocer que las vitaminas prenatales contienen hierro,que puede impedir la absorción de la hormona tiroidea desde el tractogastrointestinal. En consecuencia, la levotiroxina y las vitaminas prenatales nodeben tomarse al mismo tiempo y deben estar separadas por los menos por 2-3horas.

3.8.2 HIPERTIROIDISMO

El hipertiroidismo se presenta con un prevalencia del 0,2% de las mujeresembarazadas y esto varia en los diferentes países. 29, 30

La causa más común (80%-85%) de hipertiroidismo materno durante el embarazoes la enfermedad de Graves, (con la producción de anticuerpos contra el receptorde la TSH) y ocurre en 1 de cada 500 mujeres embarazadas. Además niveles muyaltos de hCG, pueden dar lugar a un hipertiroidismo transitorio. 33

Hipertiroidismo Signos y SíntomasNerviosismoTemblorPerdida de PesoIntolerancia al calorSudoración

TaquicardiaPiel tibia, suave y húmedaTemblorDebilidad Muscular

Cuadro 7: Signos y síntomas del HipertiroidismoFuente: Susan T,.. Secretos de la Endocrinología. 31

La enfermedad de Graves se puede presentar inicialmente durante el primertrimestre, mejorar durante el tercer trimestre y puede empeorar en el período delpost-parto. Además de los síntomas clásicos del hipertiroidismo, el hipertiroidismomaterno tratado de forma inadecuada puede resultar en parto prematuro y en unacomplicación conocida como preclampsia. 33

El hipertiroidismo materno no controlado se ha asociado con taquicardia fetal,bebés pequeños para la edad gestacional, prematuridad, nacimientos de bebésmuertos y posiblemente malformaciones congénitas. 33

El tratamiento para el hipertiroidismo en la mujer embarazada puede ser realizadocon Tiaminas: el propiltiouracilo o metimazol que inhiben la yodación de latiroglobulina y su síntesis. Además el propiltiouracilo inhibe la conversión periféricade T4 en T3.

4. JUSTIFICACIÓN

Las alteraciones tiroideas como ser el hipotiroidismo a nivel mundial se da entre el2.5 a 3% de las mujeres embarazadas y el hipertiroidismo se da en un 0.2 % anivel mundial y esta varia en los diferentes países.

A nivel Nacional las alteraciones tiroideas, como ser el hipotiroidismo sonfrecuentes en la población, debido a un déficit de yodo en la ingesta de alimentos,las cuales muchas veces pasan desapercibidas y no son detectadas ni tratadas atiempo, ocasionando serias complicaciones en un futuro.

Según estudios realizados por Bejarano R., en la Ciudad de La Paz en el 2005,sobre el aumento del volumen de la glándula tiroides en mujeres embarazadas, seencontró que existe un incremento significativo del volumen tiroideo en mujeresembarazadas respecto al grupo control (mujeres no embarazadas en edad fértil),relacionado con una deficiencia de yodo en la alimentación. 26

Según otro estudio realizado por Barragán Derek en el 2003, sobre el aumento deVolumen de la Glándula Tiroides en Mujeres Embarazadas de la Ciudad de LaPaz. Existe un aumento del volumen de la glándula tiroides en la mujerembarazada que se debería a una deficiencia de yodo en la alimentación. 27

Se tiene conocimiento que los laboratorios efectúan como control obstétrico: lasdeterminaciones de un Hemograma completo, perfil lipidico, glucosa, VDRL,examen general de orina y electrolitos. No incluyendo a las pruebas de funcióntiroidea como importantes; siendo esta de gran interés durante el embarazo paraevitar complicaciones serias que repercutirían en el recién nacido.

Durante las primeras 10 a 12 semanas del embarazo, el bebé dependecompletamente de la madre para la producción de hormonas tiroideas. Al final delprimer trimestre, la glándula tiroidea del bebé comienza a producir hormonastiroideas por sí sola. El bebé, sin embargo, sigue dependiendo de que la madreingiera suficiente cantidad de yodo, el cual es esencial para la producción dehormonas tiroideas. La Organización Mundial de la Salud recomienda un consumode yodo de 200 microgramos al día durante el embarazo para mantener unaproducción adecuada de hormonas tiroideas.

Una ingesta deficiente de yodo conlleva a una disminución en la producción dehormonas tiroideas, que durante el embarazo puede ocasionar seriascomplicaciones como ser: Abruptio de la placenta, hipertensión gestacional, partospretermino, aborto espontáneo y en relación al bebé: deterioros en desarrollo delfeto siendo más evidente el neurológico (cretinismo), Hipotiroidismo, Muerte fetal,peso bajo para la edad gestacional, pobre desarrollo cognoscitivo e índice bajo deinteligencia.

Ya que las hormonas tiroideas maternas desempeñan un rol crucial en eldesarrollo del sistema nervioso central del feto, particularmente durante el primertrimestre debido a la imposibilidad del tiroides fetal de secretar yodotironinas antesde la décimo segunda semana (tercer mes) de gestación.

Por ello creemos necesaria la determinación de los marcadores tiroideos:Hormona estimulante del Tiroides (TSH), T4 Libre, Tiroxina (T4 total),Triyodotironina (T3 Total); en mujeres embarazadas que cursen el primer trimestrede gestación.

5. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

Existen diferencias en las concentraciones de hormonas tiroideas que exponganalteraciones tiroideas a nivel laboratorial en mujeres embarazadas que cursen elprimer trimestre de gestacion.

6. OBJETIVOS

6.1 OBJETIVO GENERAL

Determinar el perfil tiroideo (TSH, T3 total, T4 total, T4 libre), en mujeresembarazadas que cursan el primer trimestre de gestación y mujeres noembarazadas en edad fértil.

6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Determinar los niveles de concentración de Hormonas Tiroideas (TSH,T3 total, T4 total, T4 libre), en mujeres embarazadas mediante elmétodo de Quimioluminiscencia.

Determinar los niveles de concentración de Hormonas Tiroideas (TSH,T3 total, T4 total, T4 libre), en mujeres no embarazadas en edad fértilmediante el método de Quimioluminiscencia.

Establecer los cambios de concentración de Hormonas Tiroideas tantoen el grupo de mujeres embarazadas como en el grupo de mujeres noembarazadas según el rango de normalidad.

Comparar las concentraciones de hormonas tiroideas (TSH, T3 total, T4total, T4 libre) de las mujeres embarazadas frente a las mujeres noembarazadas en edad fértil como grupo control.

7. DISEÑO METODOLÓGICO

7.1 TIPO DE ESTUDIO:

Es retrospectivo, comparativo, longitudinal y analítico; entre mujeres embarazadas(que cursan el primer trimestre de gestacion) y mujeres no embarazadas enedad fértil.

7.2 POBLACIÓN ESTUDIADA

Estuvo comprendida por dos grupos:

Grupo Nº 1 conformada por mujeres embarazadas que cursaban el primertrimestre de gestacion, sin antecedentes de enfermedad tiroidea.

Grupo Nº 2 conformada por mujeres no embarazadas, sin antecedentes deenfermedad tiroidea en edad fértil.

7.2.1 Criterios de Inclusión en mujeres embarazadas y no embarazadas

Criterios de Inclusión:Se incluyeron a mujeres embarazadas y no embarazadas con las siguientescaracteristicas:

Mujeres embarazadas que cursen el primer trimestre de gestacion (entre lasemana 6 a 8 de gestacion).

Edad fértil entre 19 a 40 años de edad. Sin antecedentes de enfermedad tiroidea o que sigan tratamiento contra

alguna enfermedad tiroidea.

7.2.2 Criterios de Exclusión en mujeres embarazadas y no embarazadas

Criterios de Exclusión:Se excluyeron a mujeres embarazadas y no embarazadas con las siguientescaracteristicas:

Mujeres embarazadas que no cursen el primer trimestre de gestacion. Menores a 19 años y mayores de 40 años de edad Con antecedentes de enfermedad tiroidea, o que sigan tratamiento contra

alguna enfermedad tiroidea.

7.3 TAMAÑO MUESTRAL

Para el cálculo del tamaño muestral se aplico la formula siguiente:

n = Tamaño deseado de la muestraZ = 1.96 (Valor de distribución normal estándar dos colas, para un nivel deconfianza del 95 %).

p = Proporción de mujeres que sufren el riesgo de alteración tiroidea (16%)q = 1 – p (84 %)E = Error del 5 % (0.05)

n = Z2 x p x qE2

n = (1.96)2 x 0.16 x 0.84(0.05)2

n = 206.52 mujeres

La determinación de hormonas tiroideas en 206 mujeres, demanda un costoelevado, por lo que se redujo el número de muestras.

En este estudio se determinaron las concentraciones de Hormonas Tiroideas(TSH, T4 libre, T4 total y T3 total) en 30 mujeres embarazadas que cursaban elprimer trimestre de gestacion y 30 mujeres no embarazadas en edad fértil.

7.4 LUGAR Y TIEMPO

El estudio se realizo en el periodo de junio a diciembre del 2008 en el Laboratoriode Endocrinología y Biomarcadores del Instituto SELADIS, dependiente de laFacultad de Ciencias Farmacéuticas y Bioquimicas.

7.5 MATERIAL Y METODOS

7.5.1 Materiales Tubos Colectores Tubos de Hemólisis Tubos Eppendorf Gradillas porta Muestra Cubetas porta muestra INMULITE Micropipetas y Tips Marcador Indeleble

7.5.2 Equipos

Analizador INMULITE 1000 “Equipo de Quimioluminiscencia” Centrifugadora

7.5.3 Reactivos

Substrato quimioluminiscente Unidades de Análisis con códigos de barras para: TSH, T4 libre, T4 total, y

T3 total. Ajustadores Altos y Bajos Controles Bajo, Medio y Alto Probe Wash Probe Cleaning INMULITE 1000 T4 Total (TT4) INMULITE 1000 T3 Total (T3) INMULITE 1000 T4 Libre (FT4) INMULITE 1000 TSH (TSH)

7.6 METODOS

7.6.1 Quimioluminiscencia.

Fundamento

La luminiscencia es definida como la emisión de luz asociada con la disipación deenergía con una sustancia electrónicamente excitada. Si los electrones de uncomponente luminiscente son estimulados por una luz en estado normal, estosdan energía en forma de luz cuando ellos regresan al estado basal. La emisión deluz es causada por los productos de una reacción química específica, según elsistema automatizado estas pueden ser: éster de acridina, peróxido-ácido,hidróxido de sodio, fosfatasa alcalina.

El método de Quimioluminiscencia se basa en una reacción anfígeno-anticuerpo,en la cual se emplea una enzima la Fosfatasa Alcalina, que cataliza la hidrólisisdel ester de fosfato del substrato adamantil dioxetano (un compuesto estable) paraformar una unión inestable, el cual produce una emisión de luz expresada encuentas por segundo (cps).

Los resultados en cuentas por segundo se interpolan directamente en la curvamadre (realizado con los ajustadores) del equipo automatizado DPC, que luegoemiten los resultados en unidades de concentración.

La conversión de la cps en unidades de concentración se la realiza por medio deuna formula; aunque el equipo lo realiza de manera automática:

Master curve = cps desconocido x Slope + Intercepto

Ejemplo: DatosMuestra T4 libre = 12,456 cps; concentración de la muestra en ng/dLAjustador bajo = 5,250 cps; concentración T4 libre = 5 ng/dLSlope: 1,027 Intercept: - 2,000 cps

Master curve = 12,456 x 1,027 + (-2,000) = 10,792 cps

5,250 cps ----------- 5 mg/dL10,792 cps ------------ X ng/dL

Concentración de la Muestra = 10.3 ng/dL

Tenemos dos tipos de ensayos:

Ensayo Competitivo

Cuando la muestra del paciente contiene menor cantidad del analito a determinar,el analito marcado con fosfatasa alcalina (Reactivo) ocupara los espacios(anticuerpos contra el analito). Entonces cuanto mas cps se detecten, mas analitomarcado se ha fijado, lo que significa que esa muestra tiene menor cantidad deanalito, es decir, que es inversamente proporcional.

El criterio que existe para aceptar un ajuste de un ensayo tipo competitivo es elsiguiente:

El valor absoluto del intercepto, debe ser menor que el 2% del parámetro (CurveParameter 1), que se encuentra en información del Kit.

Por ejemplo un ajuste de T4 da los siguientes resultados:Slope = 1.057702Intercepto = -363274.5Intercepto aceptable = 61500000 (P1) x 0.02 = 1230000

Como – 363274 es menor que 1230000 el intercepto es aceptable

Ensayo Inmunométrico

Cuando la muestra del paciente contenga bajas cantidades del analito adeterminar; las cps serán directamente proporcional a estos valores; es decir,niveles bajos de TSH, menor numero de cps, niveles altos de TSH en la muestra,mayor numero de cps.

El criterio que existe para aceptar un ajuste de un ensayo tipo inmunométrico es elsiguiente:

Por ejemplo un ajuste de TSH da los siguientes resultados:Slope = 1.219Intercepto = - 10417Cps ajustador = 84.356Intercepto aceptable = 84356 x 0.3 = 25307

Como – 10417 es menor que 25307 el intercepto es aceptable

Prueba Reactivo Método QuimioluminiscenciaTSH TerceraGeneración

Test TSH, códigode color rojo.

Inmunométrico en fase sólida

T4 Libre Test FT4, códigode color gris claro.

Inmunoensayo enzimático competitivoen fase sólida.

T4 Total Test TT4, códigode color azul claro.

Inmunoensayo enzimático competitivoen fase sólida.

T3 Total Test T3, código decolor Violeta.

Inmunoensayo enzimático competitivoen fase sólida.

7.6.2 Procedimiento

Atemperar los sueros conservados a -20 °C (refrigerador) Preparar las unidades de análisis TSH, T4 libre, T4 total, T3 total y las

unidades de muestra para la prueba Identificar las muestras con un número de 1 a 30 y registrarlos en un

cuaderno con el número y un código. Pipetear 400 µL de suero en la cubeta porta muestra Colocar en el carrusel de entrada: unidad de muestra seguida de su unidad

de análisis TSH, T4 libre, T4 total, T3 total. Iniciar el proceso de la prueba según el manual de usuario del IMMULITE. Una vez terminado el proceso, imprimir los resultados.

7.6.3 Control de Calidad

Existen tres controles (niveles de concentración serica): Bajo, Medio y Altodenominado (Con 6 bajo, Con 6 medio y Con 6 alto). Se tiene dos niveles deajustadores (ajustador bajo y ajustador alto), propios del Kit para el ajuste de lacurva madre; provisto por la casa DPC.

En el estudio se utilizo el control 6 alto (Con 6 alto) y ajustadores bajo y alto paracada analito (TSH, T4 libre, T4 total, T3 total).

Los resultados de los controles y ajustadores se exponen a continuación:

CON 6 ALTOLimite Menor de TSH Limite Mayor de TSH TSH en la prueba

LOW LIMITED HIGH LIMITED TSH µUI/mL16,1 23,1 17,6

Limite Menor de T3 total Limite Mayor de T3 total T3 total en la pruebaLOW LIMITED HIGH LIMITED T3 TOTAL ng/dL

302 414 406

Limite Menor de T4 total Limite Mayor de T4 total T4 total en la pruebaLOW LIMITED HIGH LIMITED T4 TOTAL µg/dL

11,8 15,6 15,1

Limite Menor de T4 libre Limite Mayor de T4 libre T4 libre en la pruebaLOW LIMITED HIGH LIMITED T4 LIBRE ng/dL

2,2 3 2,7

AJUSTES DE HORMONAS TIROIDEAS

AJUSTE DE TSH AJUSTE DE T4 TOTALLOTE 145 LOTE 118AJUSTADOR CPS 29011 AJUSTADOR CPS 20590470

LOW (BAJO) LOW (BAJO)CPS CPS

TSH 23778 T3 TOTAL 18202026TSH 24645 T3 TOTAL 17783108TSH 24438 T3 TOTAL 18020048TSH 25346 T3 TOTAL 17418230SLOPE 1,107825 SLOPE 0,9891387Intercept 1812,316 Intercept 60879,59

LOTE 145 LOTE 118AJUSTADOR CPS 2883288 AJUSTADOR CPS 6088509

HIGH (ALTO) HIGH (ALTO)CPS CPS

TSH 2567859 T3 TOTAL 5093346TSH 2617806 T3 TOTAL 5353110TSH 2568678 T3 TOTAL 5077584TSH 2649739 T3 TOTAL 5286582SLOPE 1,107825 SLOPE 0,9891387Intercept 1812,316 Intercept 60879,59

AJUSTE DE T4 TOTAL AJUSTE DE T4 LIBRELOTE 119 LOTE 126AJUSTADOR CPS 83090820 AJUSTADOR CPS 53593420

LOW (BAJO) LOW (BAJO)CPS CPS

T4 TOTAL 74332400 T4 LIBRE 44157680T4 TOTAL 73230296 T4 LIBRE 50569292T4 TOTAL 73269496 T4 LIBRE 48993612T4 TOTAL 71000296 T4 LIBRE 51629536SLOPE 1,028097 SLOPE 1,110913Intercept -3301956 Intercept -660826,2

LOTE 119 LOTE 126AJUSTADOR CPS 33161880 AJUSTADOR CPS 2346562

HIGH (ALTO) HIGH (ALTO)CPS CPS

T4 TOTAL 29249276 T4 LIBRE 2971835T4 TOTAL 29393486 T4 LIBRE 2534391T4 TOTAL 29783338 T4 LIBRE 2715653T4 TOTAL 28711222 T4 LIBRE 2606650SLOPE 1,028097 SLOPE 1,110913Intercept -3301956 Intercept -660826,2

7.6.4 Sensibilidad y Especificidad

TSH T 3 TOTAL T4 TOTAL T4 LIBRESensibilidad 0,004 μUI/mL 35 ng/dL 0,4 μg/dL 0,3 ng/dLEspecificidad Altamente

específicoAltamenteespecífico

Altamenteespecífico

Altamenteespecífico

7.6.5 Valores de Referencia

VALORES DE REFERENCIA DE HORMONAS TIROIDEASTSH µUI/mL Eutiroideos Embarazo 1ª, 2ª y 3ª trimestre Hipotiroideos

1,3(0,4-4,0) 1,1(0,2-3,5) 69(7,1-Mayor a 75)

T3 Total ng/dL Adultos Embarazo 1ª trimestre82-179 177(121-308)

T4 Total µg/dL Adultos Embarazo 1ª trimestre7,7(5,2-12,5) 11,5(7,8-16,2)

T4 Libre ng/dL Eutiroideos Embarazo 1ª trimestre Hipotiroideos1,3(0,8-1,9) 1,25(0,86-1,87) 0,3(ND-1,0)

7.7 ANALISIS ESTADISTICO

Los resultados fueron analizados con el Paquete estadístico STATA versión 0.2Se determinaron medidas de tendencia central (promedio y desviación estándar),y las comparaciones de los dos grupos se realizo mediante la t-Student.

8. RESULTADOS

8.1 HORMONAS TIROIDEAS EN MUJERES EMBARAZADAS QUE CURSAN ELPRIMER TRIMESTRE DE GESTACION.

Tabla Nº 1 Concentración de Hormonas Tiroideas de Mujeres Embarazadasque cursan el primer trimestre de gestación, que acudieron al Laboratorio de

Endocrinología del Instituto SELADIS, en el periodo deJunio a Diciembre del 2008

Nº EDADTSH

µUI/mLT3 TOTAL

ng/dLT4 TOTAL

µg/dLT4 LIBRE

ng/dL1 28 1,25 150 12,60 1,52 38 3,52 163 11,20 1,5 3 29 0,47 191 17,10 1,5 ☼4 19 1,42 161 13,00 1,45 25 1,66 148 11,90 1,26 24 2,01 159 10,20 1,37 30 3,54 163 11,50 1,3 8 29 2,79 214 14,20 1,29 35 1,30 145 10,90 1,2

10 24 2,34 121 11,80 1,211 38 2,48 176 10,10 1,312 28 1,24 155 9,40 1,013 31 15,00 234 14,00 0,92 14 40 9,32 141 8,3 1,0 15 28 2,73 133 11,4 1,416 23 3,96 141 24,0 1,2 17 22 3,09 151 12,4 1,518 27 2,48 149 13,7 1,519 31 3,29 157 9,6 1,220 21 2,51 163 10,7 1,521 27 0,98 169 14,6 1,522 29 2,17 146 9,10 1,223 39 4,49 241 13,1 1,3 24 33 2,22 152 11,7 1,525 19 1,12 148 12,1 1,726 28 3,34 130 9,8 1,327 40 0,61 203 15,7 1,6 ☼28 19 2,54 111 10,9 1,429 26 2,04 148 11,8 1,230 34 0,91 168 13,4 1,2

El grupo estudiado, en su mayoría, presenta niveles de concentración dehormonas tiroideas en el rango de la normalidad.

Pero se evidencian ciertos casos que muestran concentraciones fuera del rangonormal; particularmente existe un aumento de TSH con valores muy elevados yotros valores muy cercanos al límite superior; que sugieren un hipotiroidismo anivel laboratorial.

Estos casos son los siguientes:

- Las Muestras 2 y 7 presentan una TSH cerca del límite superior, conhormonas totales y T4 libre dentro del rango normal.

- La Muestra 13 presenta una TSH muy elevada, con hormonas totaleselevadas y T4 libre disminuida.

- La Muestra 14 presenta una TSH elevada, con hormonas totalesligeramente disminuidas y una T4 libre disminuida.

- La Muestra 16 presenta una TSH en el límite superior, con una T3 totalligeramente disminuida, T4 total elevada y una T4 libre normal.

- La Muestra 23 presenta una elevación de TSH y T3 total, con una T4 totalen el límite superior y una T4 libre normal.

☼ También se evidencian casos con niveles de TSH disminuidos y hormonastotales elevadas y una T4 libre casi en el límite superior que sugiere unhipertiroidismo laboratorial.Estos son los siguientes:

- La Muestra 3 y 27 presentan una TSH disminuida, con una elevación dehormonas totales y una T4 libre dentro del rango normal.

Sin embargo cabe mencionar que se requieren de otros datos complementariospara llegar a definir clínicamente a una persona como hipotiroidea e hipertiroidea.En nuestro estudio hubiera sido importante contar con más información acerca dela clínica del paciente.

Tabla Nº 2 Hormonas tiroideas en Mujeres Embarazadas que cursan el primertrimestre de gestacion que acuden al Laboratorio de Endocrinología del

Instituto SELADIS en el periodo de Junio a Diciembre del 2008

Edad TSH T3 TOTAL T4 TOTAL T4 LIBRE

Nº Casos 30 30 30 30 30Promedio 28.8 2.89 161.03 12.34 1.33DS 6.23 2.82 29.76 2.97 0.19

Grafica Nº 2 Hormonas Tiroideas en Mujeres Embarazadas que cursan elprimer trimestre de gestacion que acuden al Laboratorio de Endocrinologíadel Instituto SELADIS en el periodo de Junio a Diciembre del 2008

2,89

161,03

12,341,33

0

30

60

90

120

150

180

CO

NC

ENTR

AC

ION

TSH T3 TOTAL T4 TOTAL T4 LIBREHORMONAS TIROIDEAS

Fuente: ELABPROHormonas tiroideas en mujeres embarazadas que cursan el primer trimestre degestacion, según sus promedios.

8.2 HORMONAS TIROIDEAS EN MUJERES NO EMBARAZADAS EN EDADFERTIL.

Tabla Nº 3 Concentración de Hormonas Tiroideas de Mujeres noEmbarazadas en edad fértil, que acudieron al Laboratorio de Endocrinología

del Instituto SELADIS, en el periodo de Junio a Diciembre del 2008

Nº EDADTSH

µUI/mLT3 TOTAL

ng/dLT4 TOTAL

µg/dLT4 LIBRE

ng/dL1 27 2,06 182 10,9 1,42 20 1,39 182 13,9 1,23 27 1,28 156 10,3 1,14 36 3,28 152 10,9 1,55 29 1,45 148 10,2 1,46 19 3,07 136 8,4 1,37 28 1,76 83,6 8,4 1,48 28 2,9 136 9.7 1,29 24 3,25 86,9 6,7 1,5

10 24 2,63 121 8 1,311 32 1,62 115 5,6 1,312 40 2,23 164 7,5 1,213 27 1,19 113 6,8 1,314 20 1,7 137 8,5 1,415 23 0,9 127 6,7 1,516 29 1,85 147 8,5 1,617 31 1,09 153 8,8 1,718 22 2 107 7,4 1,419 39 1,02 131 5,5 1,220 29 1,19 140 8,3 1,721 28 2,87 170 9,8 1,222 26 1,6 158 9,5 1,223 31 1,94 166 12,5 1,324 19 2,27 165 6,3 1,125 40 1,18 100 7,2 1,426 29 2,84 179 10,8 1,627 24 1,3 137 7,5 1,328 35 1,2 135 9,1 1,129 29 1,8 153 9 1,530 30 3,42 155 10 1,1

Este grupo de mujeres no embarazadas; presenta valores de hormonas tiroideasen el rango de la normalidad. Grupo con el cual se realizan las comparaciones.

Tabla Nº 4 Hormonas Tiroídeas en Mujeres no Embarazadas en edad fértilque acuden al Laboratorio de Endocrinología del Instituto SELADIS en elperiodo de Junio a Diciembre del 2008

Edad TSH T3 TOTAL T4 TOTAL T4 LIBRENº Casos 30 30 30 30 30Promedio 28.2 1.94 141.18 8.76 1.35DS 5.92 0.76 26.20 1.95 0.17

Grafica Nº 4 Hormonas tiroideas en mujeres no embarazadas en edad fértilque acuden al Laboratorio de Endocrinología del Instituto SELADIS en el

periodo de Junio a Diciembre del 2008

1,94

141,18

8,76 1,35

0

30

60

90

120

150

180

CO

NC

ENTR

AC

ION

TSH T3 TOTAL T4 TOTAL T4 LIBREHORMONAS TIROIDEAS

Fuente: ELABPROHormonas tiroideas en mujeres no embarazadas en edad fértil, según suspromedios.

8.3 COMPARACION DE HORMONAS TIROIDEAS EN MUJERESEMBARAZADAS FRENTE A MUJERES NO EMBARAZADAS UTILIZANDO LAt – Student.

La t -Student es una prueba que ayuda a estimar los valores poblacionales a partirde los datos muéstrales.

La t-Student ayuda a pronosticar la probabilidad de que dos promediospertenezcan a una misma población (en el caso en que las diferencias no seansignificativas) o que provengan de distintas poblaciones (en el caso que lasdiferencias de promedios sean significativas).

Tabla Nº 5 Comparación de Hormonas Tiroideas en Mujeres Embarazadasfrente a mujeres no embarazadas, mediante la t-Student

Grupo 1Embarazadas

Grupo 2No Embarazadas t -Student

SignificancíaEstadísticap < 0.05%Promedio DS Promedio DS

TSH 2.89 2.82 1.94 0.76 1.78 p = 0.104 NS

T3 total 161.03 29.76 141.18 26.20 2.74 p = 0.010 AS *

T4 total 12.34 2.97 8.76 1.95 5.53 p = 0.000 AS *

T4 libre 1.33 0.19 1.35 0.17 0.43 p = 0.673 NS

Las concentraciones de TSH y T4 libre tienen un valor de p > 0.05, que no sonestadísticamente significativos.

* Las concentraciones de T3 total y T4 total tienen un valor de p < 0.05 que sonaltamente significativos.

Por lo tanto las concentraciones de hormonas tiroideas (T3 total y T4 total) sondiferentes en mujeres embarazadas frente a mujeres no embarazadas en edadfértil. Con un 5% de error y 95% de confiabilidad.

Grafica Nº 5 Comparación de Hormonas tiroideas en Mujeres Embarazadasfrente a Mujeres no Embarazadas en edad fértil, mediante la t-Student

2,89 1,94

161,03 *

141,18 *

12,34 *8,76 * 1,33 1,35

0

50

100

150

200

CO

NC

ENTR

AC

ION

TSH T3 TOTAL T4 TOTAL T4 LIBRE

MUJERES EMBARAZADAS MUJERES NO EMBARAZADAS

Fuente: ELABRO

Las hormonas tiroideas (TSH, T3 total, T4 total) son mayores en mujeresembarazadas que en mujeres no embarazadas, ello según sus promedios.

En relación a la T4 libre esta es ligeramente menor en mujeres embarazadasfrente a mujeres no embarazadas.

Pero solo las hormonas tiroideas totales (T3 total y T4 total) son estadísticamentesignificativos, con una p < 0.05 %.

9. DISCUSIÓN

La demanda de hormonas tiroideas aumenta en el curso del embarazo,principalmente en el primer trimestre de gestacion. Esta va acompañada decambios fisiológicos y hormonales en el organismo de la madre; que aumentan elrequerimiento del consumo de yodo en la alimentación, para la síntesis dehormonas tiroideas, que puedan cubrir las necesidades tanto de la Madre comodel bebé.

En el presente trabajo se ha visto que la mayoría de las mujeres embarazadaspresentan valores dentro del rango normal; pero existen algunos casos quemuestran cambios en la concentración de hormonas tiroideas; particularmenteexiste un aumento de TSH muy cerca al limite superior e incluso valores muyelevados como ser de 9.32 y de 15 µUI/mL, con una T4 libre ligeramentedisminuida. (Ver tabla N°1). Los valores hallados sugieren que a nivellaboratorial, se trataría de un hipotiroidismo (aunque hubiera sido importante tenerconocimiento de la parte clínica de los pacientes). También se evidencian ciertoscasos que presentan niveles de TSH disminuidos, con una T4 libre ligeramenteelevada, y hormonas totales elevadas. (Ver Tabla N°1 ☼). Estos datos sugierenque se trataría de un hipertiroidismo a nivel laboratorial.

El grupo de las mujeres no embarazadas en edad fértil, presentaban valores dehormonas tiroideas dentro del rango normal, se podría decir que son eutiroideos.

El hipotiroidismo en la mujer embarazada generalmente se puede dar por unaingesta baja de yodo en los alimentos. Según estudios realizados en la ciudad deLa Paz, se ha visto un aumento significativo del volumen de la glándula tiroides enmujeres embarazadas con un déficit de yodo. También existen otras causasautoinmunes; donde hay una producción de anticuerpos contra la glándulatiroides, una enfermedad conocida como Tiroiditis de Hashimoto.El hipertiroidismo en la mujer embarazada se da por los cambios hormonales queocurren durante el embarazo, a lo que se llama un falso hipertiroidismo. Otras delas causas son también autoinmunes, con la producción de anticuerpos contra losreceptores de TSH, llamada enfermedad de Graves.

Es así que la mujer embarazada, principalmente en el primer trimestre degestacion, debe aumentar el consumo de yodo en su alimentación. Según la OMS,la ingesta de yodo para la mujer embarazada debe ser de 200 ug/por día, aunqueotros sugieren una ingesta mayor de 250 a 300 ug de yodo por día.

Los resultados fueron analizados por la t-Student, encontrándose una p < 0.05para T3 total y T4 total que son altamente significativos (Ver Tabla N°5).

Este aumento de las hormonas totales en las mujeres embarazadas refleja loscambios hormonales que ocurren en el embarazo; como dijimos y segúnbibliografía en el primer trimestre del embarazo, existe un incremento de lahormona hCG, cuya homologia estructural con la TSH; hace que esta hormona seuna a los receptores de la TSH, aumentando así la síntesis de hormonas tiroideastotales (como ser T4 total y T3 total). Por otro lado; la creciente capacidad detransporte (aumento de TBG por influencia de los estrógenos) requiere unaumento de la síntesis y secreción hormonal; por lo cual aumenta la actividadtiroidea materna.

Los valores de TSH y T4 libre, mediante la t-Student no fueron significativos; ellopuede deberse a que la población en estudio fue pequeña que impide tener unpanorama más amplio acerca del estudio.

Según la bibliografía existe el riesgo de presentar alteraciones tiroideas conformeva aumentando la edad de las mujeres. En nuestro estudio estableciendo 5 rangosde edad; se observo, que de los 6 casos con hipotiroidismo laboratorial un casosuperaba los 20 años, 2 casos superaban los 30 años y 3 casos superaban los 35años. Lo cual indicaría que conforme va aumentando la edad, aumenta el riesgode presentar un hipotiroidismo (pero se requieren de otros estudios paraconfirmarlo). (Ver anexo 5).

Por lo tanto es relevante que se considere a la hora del embarazo el realizar ladeterminación de hormonas tiroideas particularmente en el primer trimestre,porque en esa etapa el feto depende de las hormonas tiroideas maternas, ya queno puede sintetizar sus propias hormonas hasta las 11 a 12 semanas degestacion. Un déficit de hormonas trae consecuencias para el bebe como ser, bajopeso al nacer, déficit a nivel neurológico, pobre desarrollo cognoscitivo, índice bajode inteligencia e incluso muerte fetal entre otros. Por tal motivo seria convenienteque en un futuro se incluyan estas pruebas en el control prenatal y de esta manerase eviten riesgos para el recién nacido.

Sin embargo recomendamos realizar un estudio mas amplio, para una mejor visiónde las alteraciones tiroideas que se puedan presentar en las mujeresembarazadas; con un numero mayor de muestras, medición de hormonastiroideas en los tres trimestres e incluso en el recién nacido; tomando también encuenta la parte clínica de las personas, el aumento del volumen de la glándulatiroides en el embarazo y el consumo de yodo. Otras pruebas como ser ladeterminación de hCG y TBG para una correlación de los resultados.

En este trabajo la determinación de hormonas tiroideas se limito al primertrimestre, ya que un estudio más amplio requiere de un financiamiento mayor.

10. CONCLUSIONES

10.1 CONCLUSIONES GENERALES

Se ha determinado el perfil tiroideo (TSH, T4 libre, T4 total, T3 total) en lasmujeres embarazadas que cursaban el primer trimestre de gestación y mujeres noembarazadas en edad fértil; mediante el método de quimioluminiscencia.Se observo que las concentraciones de hormonas tiroideas son diferentes enambos grupos. La TSH, T3 total y T4 total en las mujeres embarazadas fueronmayores en relación a las no embarazadas en edad fértil; siendo el aumento de T3total y T4 total estadísticamente significativos. Además en las mujeresembarazadas; se encontraron seis casos con niveles anormales de hormonastiroideas que sugieren un hipotiroidismo a nivel laboratorial y dos casos quesugieren un hipertiroidismo a nivel laboratorial.

10.2 CONCLUSIONES ESPECÍFICAS

Se realizo la determinación de hormonas tiroideas (TSH; T4 libre, T4 total, T3total) en mujeres embarazadas que cursaban el primer trimestre de gestacion, porel método de quimioluminiscencia. Con un promedio de edad de 28.8 años.Los valores de dichas hormonas se encontraron en su mayoría en el rango de lanormalidad. A excepción de seis casos que exponen niveles de hormonastiroideas anormales, con un aumento de TSH y una T4 libre normal o disminuida,que sugieren que se trataría de un hipotiroidismo laboratorial y dos casos conniveles de TSH disminuidos, hormonas totales elevadas y una T4 libre casi en ellímite superior, que sugieren un hipertiroidismo a nivel laboratorial.

También se realizo la determinación de las hormonas tiroideas (TSH, T4 libre, T4total, T3 total), por el método de quimioluminiscencia en mujeres no embarazadasen edad fértil. Con un promedio de edad de 28.2 años, que constituye el grupocontrol; con el cual se realizaron las comparaciones. Este grupo presento nivelesde hormonas tiroideas dentro del rango de la normalidad. Son mujeres eutiroideas.

Se compararon las concentraciones de hormonas tiroideas de mujeresembarazadas frente a mujeres no embarazadas en edad fértil, mediante lat-Student. Encontrándose una p < 0.05 para T3 total y T4 total, que es altamentesignificativo. Ello reflejaría los cambios hormonales que suceden en el embarazo;como es el incremento de la hCG, que aumenta la síntesis de hormonas tiroideastotales; siendo la T4 total la principal hormona que se produce en el organismo y apartir de ella se da la formación de T3 total y demás hormonas. En cuanto a laTSH y T4 libre se encontró una p > 0.05 que no es significativo

Los resultados obtenidos, nos permiten considerar los relevantes cambios quesuceden en la etapa gestacional; particularmente en el primer trimestre delembarazo. Aunque las determinaciones se realizaron en un grupo pequeño, esevidente que esta etapa es por demás crucial a la hora de determinar laimportancia de los niveles de las hormonas tiroideas en suero.

Por ello, seria importante que las pruebas de función tiroidea en la mujerembarazada, sean incluidas en el control prenatal y así evitar ciertascomplicaciones tanto para la madre como para el recién nacido. Sin embargo serecomienda realizar otros estudios, acerca del tema, que puedan dar una mejorperspectiva de las alteraciones tiroideas en la mujer embarazada. Además deotros estudios complementarios que coadyuven al diagnostico.

11. BIBLIOGRAFIA

1. Franco José. Hipotiroidismo y Embarazo: Actualización Clínica. MedicinaUniversitaria 2005; 7(27): 76 - 82.

2. Barranco Maria, López Alejandro, Gallard Franco, Fernández Silvana.Tratamiento del Hipotiroidismo durante el Embarazo. Posgrado Cátedra deMedicina 2007; 1(171): 24 - 28.

3. Vaidya B, Anthony S, Bilous M, Shelds B, Drury J, Hutchison S, et al.Detection of thyroid dysfunction in early pregnancy: Universal screening ortargeted high-risk case finding J. Clin Endocrinol Metab 2007;92:203-207.

4. Casey BM, Dashe JS, Wells CE, McIntire DD, Byrd W, Leveno KJ, et al.Subclinical hypothyroidism and preterm birth. Obstet Gynecol 2005;105(2): 239-245.

5. Sadowski AL., Viale F., Pozniak S., Santillan C., Zunino A., Virga M, et al.TSH y hormonas tiroideas libres en embarazadas eutiroideas conQuimioluminiscencia. XV congreso de la SAEM 2007; 44(46):112-120.

6. Goel P, Radotra A, Devi K, Malhotra S, Aggarwal A, Huria A. Maternal andperinatal outcome in pregnancy whit hypothyroidism. Indian J Med Sci 2005;59(3):116- 117.

7. Reed L, Ferry F, Davies, Martín-Jean S. Fisiología del Tiroides y evaluacióndiagnóstica de los pacientes con trastornos tiroideos. Tratado deEndocrinología Vol 1.10° ed. Madrid: Elseiver; 2006. 363-403.

8. Jameson L, Anthony P, Weetman. Trastornos de la Glándula Tiroides.Principio de Medicina Interna (Harrison) Vol 2. 5° ed. México: Mc Graw-HillInteramericana; 2002. p. 2410-2438.

9. Tortora G, Reynolds G. El Sistema Endocrino. Principios de Anatomía yFisiología. 7° ed. España: Harcourt Brace; 1999. p. 534-541.

10. http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/2/24/Tiroides_anatomia_01.jpg.

11. www.monografias.com/trabajos58/histologia-gla...

12. Brandan N, Llanos I, Miño C, Ruiz D. Hormonas Tiroideas. Cátedra deBioquímica. Actualización 2007. p. 1-7. Disponible en:http://med.unne.edu.ar/catedras/bioquimica/pdf/tiroideas.pdf

13. Leise M, Sibilia R. Endocrinología de la Tiroides. Química Clínica. México:Mc Graw-Hill Interamericana S. A.; 1995. p. 497-523.

14. Daryl K, Granner MD. Hormonas Tiroideas. Bioquímica de Harper. 13° ed.México: El Manual Moderno S. A.; 1993. p. 601-607.

15. Orrego Arturo. Glándula Tiroides. Fundamentos de MedicinaEndocrinología. 4° ed. Colombia: Corporación para InvestigacionesBiológicas; 1991. p. 80-105.

16. http://ocw.um.es/cc.-de-la-salud/fisiologia/clase/bloque-3-cap-8-tema-4.-hormonas-tiroideas-metabolicas.pdf

17. http://www.scielo.cl/fbpe/img/amv/v35n1/img01.gif

18. http://med.unne.edu.ar/catedras/bioquimica/pdf/tiroideas.pdf

19. http://clientes.spainconsulting.com/sefh/manuales/manualterapeutico/hipotiroidismo.html

20. Rosillo Irene. Función Tiroidea durante el Embarazo, Archivos de Medicina,Disponible en: http://www.redaccionmedica.com/formacion/tiroides_2.pdf

21. American Thyroid Association. La enfermedad de la Tiroides y el Embarazo2006. Disponible en:www.thyroid.org/patients/brochures/Spanish/enfermedad_thyroid_embarazo.pdf

22. Infogen AC. Hipotiroidismo y embarazo 2009. Disponible en:http://www.infogen.org.mx/Infogen1/servlet/CtrlCreaPDF?clvart=9184.pdf

23. Ares S, Quero J. Deficiencia de yodo en el embarazo, el neonato y laprimera infancia. Madrid. Programa 432. Disponible en:http://www.congresoaep.org/2008/agenda/docs/14506.pdf

24. Freire w, León N. Los Desórdenes por Deficiencia de Yodo (DDI) y laYodación de la Sal. Guía para los trabajadores de salud. División dePromoción y Protección de la Salud, Programa de Alimentación y Nutrición,Organización Panamericana de la Salud. Disponible en:http://www.paho.org/Spanish/HPP/HPN/yodofolleto.pdf

25. D. A. De Luís, R. Aller, O. Izaola. Problemática de la deficiencia de yododurante la gestación. Anales de Medicina Interna Madrid 2005; 22(9):445-448

26. Bejarano de Urioste R. Aumento de Volumen de la Glándula Tiroides enMujeres Embarazadas de la Ciudad de La Paz – Bolivia: Signo dedeficiencia de Yodo. CIMEL 2005; 1(2): 43-52.

27. Barragán Derek, De Urioste Ramón. Aumento de Volumen de la GlándulaTiroides en Mujeres Embarazadas de la Ciudad de La Paz: Signo deDeficiencia Moderada de Yodo. Cuadernos del Hospital de Clínicas 2003;48(2): 125 -128.

28. Instituto Nacional de Estadística. Encuesta Nacional de Demografía y Salud2008. La Paz – Bolivia: Ministerio de Salud y Deportes, Proyecto de reformade Salud. INE; 2008. Informe preliminar.

29. Onocko Yanina, Onocko Mariela, Cremonte Mirta. Efecto de lasTiroideopatias durante el Embarazo. Posgrado Cátedra de Medicina2005; 1(149): 15 -17.

30. Macchia Carla, Sánchez Javier, Flores M.D. Hipotiroidismo en el Embarazo.Obstetricia y Ginecología 2007; 58(4): 316 - 321.

31. Susan T, Wingo MD, Bryan R, Haugen MD. Hipotiroidismo eHipertiroidismo. Secretos de la Endocrinología. 2° ed. México: McGraw-HillInteramericana S. A.; 1999. p. 233-241.

32. Barranco Maria, López Alejandro, Gallard Franco, Fernández Silvana.Tratamiento del Hipotiroidismo durante el Embarazo. Posgrado Cátedra deMedicina 2007; 1(171): 24 - 28.

33. Alloza Berdejo R. Función Tiroidea y Embarazo. Endocrinología Medica dela Gestacion Vol 1. 3° ed. Salvat S. A.; 1976. p. 43-53.

12. ANEXOS

Anexo Nº 1 Concentración de TSH en Mujeres Embarazadas yMujeres no Embarazadas

0 3,5 7 10,5 14 17,5

1

3

5

7

9

11

13

15

17

19

21

23

25

27

29

NU

ME

RO

DE

MU

JER

ES

CONCENTRACION

MujeresEmbarazadasMujeres NoEmbarazadas

Fuente: ELABPRO

En esta grafica se muestra la concentración de TSH, en ambos grupos: mujeresembarazadas y mujeres no embarazadas. Se observa los casos que presentanniveles de TSH elevados por encima de 3.5 uUI/mL.

Anexo Nº 2 Concentración de T4 libre en Mujeres Embarazadas yMujeres no Embarazadas

0 0,5 1 1,5 2

1

3

5

7

9

11

13

15

17

19

21

23

25

27

29

NU

ME

RO

DE

MU

JER

ES

CONCENTRACION

MujeresEmbarazadasMujeres NoEmbarazadas

Fuente: ELABPRO

En esta grafica se observa las concentraciones de T4 libre que son ligeramentemenores en las mujeres embarazadas frente a las mujeres no embarazadas.

Anexo Nº 3 Concentración de T4 total en Mujeres Embarazadas yMujeres no Embarazadas

0 6 12 18 24

1

3

5

7

9

11

13

15

17

19

21

23

25

27

29

NU

MER

O D

E M

UJE

RES

CONCENTRACION

MujeresEmbarazadasMujeres NoEmbarazadas

Fuente; ELABPRO

En esta grafica se muestra las concentraciones de T4 total, la cual es mayor enmujeres embarazadas en relación a las no embarazadas. Se observa las muestrasque presentan concentraciones elevadas por encima de 12.5 ug/dL.

Anexo Nº 4 Concentración de T3 total en Mujeres Embarazadas yMujeres no Embarazadas

0 90 180 270

1

3

5

7

9

11

13

15

17

19

21

23

25

27

29

NU

ME

RO

DE

MU

JER

ES

CONCENTRACION

MujeresEmbarazadasMujeres NoEmbarazadas

Fuente; ELABPRO

En esta grafica se observa la concentración de T3 total que es ligeramente mayoren mujeres embarazadas en relación a las mujeres no embarazadas. Se observalas muestras que presentan un nivel elevado por encima de 179 ng/dL.

Anexo Nº 5 Casos de Hipotiroidismo según rangos de edad

CASOS DE HIPOTIROIDISMO EN MUJERESEMBARAZADAS SEGUN RANGOS DE EDAD

0 casos

0 casos

1 caso

2 casos

3 casos

0 1 2 3 4

1

2

3

4

5

NU

MER

O D

E R

AN

GO

S D

E ED

AD

NUMERO DE CASOS

1: 19-23 años2: 24-27 años3: 28-32 años4: 33-36 años5: 37-40 años

Fuente; ELABPRO

En esta grafica se muestra el número de mujeres embarazadas (casos) que seencuentran en cada rango de edad. Un caso en el rango de 19-23 años y 2 casosen el rango de 28-32 años y 3 casos en el rango de edad de 37-40 años de edad.

Entonces de los 6 casos con hipotiroidismo laboratorial; un caso supera los 20años, 2 casos superan los 30 años y 3 casos superan los 35 años. Lo cualindicaría que conforme va aumentando la edad, aumentaría el riesgo de presentaralteraciones tiroideas (pero se requieren de otros estudios para confirmarlo).

Anexo Nº 6 Distribución de Frecuencias TSH

t214,0012,0010,008,006,004,002,000,00

Frec

uenc

ia

12,5

10,0

7,5

5,0

2,5

0,0

t2

Media =2,89Desviación típica =2,814

N =30

t13,503,002,502,001,501,000,50

Frec

uenc

ia

6

5

4

3

2

1

0

t1

Media =1,94Desviación típica =0,763

N =30

Mujeres Embarazadas Mujeres no Embarazadas

Anexo Nº 7 Distribución de Frecuencias T4 Libre

t4l21,81,61,41,21,00,8

Frec

uenc

ia

10

8

6

4

2

0

t4l2

Media =1,33Desviación típica =0,19

N =30

t4l11,81,61,41,21,0

Frec

uenc

ia

6

4

2

0

t4l1

Media =1,35Desviación típica =0,174

N =30

Mujeres Embarazadas Mujeres no Embarazadas

Anexo Nº 8 Distribución de Frecuencias T4 Total

t4225,020,015,010,05,0

Frec

uenc

ia

10

8

6

4

2

0

t42

Media =12,34Desviación típica =2,967

N =30

t4114,012,010,08,06,04,0

Frec

uenc

ia

6

4

2

0

t41

Media =8,76Desviación típica =1,948

N =30

Mujeres Embarazadas Mujeres no Embarazadas

Anexo Nº 9 Distribución de Frecuencias T3 Total

t32240220200180160140120100

Frec

uenc

ia

8

6

4

2

0

t32

Media =161,03Desviación típica =29,

762N =30

t3120018016014012010080

Frec

uenc

ia

6

5

4

3

2

1

0

t31

Media =141,18Desviación típica =26,

204N =30

Mujeres Embarazadas Mujeres no Embarazadas

Anexo Nº 10 Equipo de Quimioluminiscencia