Deterioro CognitivoDeterioro CognitivoValoración ClínicaValoración ClínicaTestTest de de tamizajetamizaje

Dra. Ana Kmaid

Profesora Adjunta de Geriatría

Coordinadora de la Policlínica de Memoria

Departamento de Geriatría

Dra. Ana Kmaid

Profesora Adjunta de Geriatría

Coordinadora de la Policlínica de Memoria

Departamento de Geriatría

Educación Médica Continua

Hospital Pasteur

2009

Educación Médica Continua

Hospital Pasteur

2009

Concepto de deterioro cognitivoConcepto de deterioro cognitivo

►► Toda alteración de las capacidades mentales superioresToda alteración de las capacidades mentales superiores►► No es un diagnóstico nosológico, es la constatación de No es un diagnóstico nosológico, es la constatación de

un problema un problema ►► Se manifiesta por :Se manifiesta por :

Trastorno de las capacidades mentales superiores Trastorno de las capacidades mentales superiores Alteración en las AVDAlteración en las AVDCambio Cambio sicoconductualsicoconductual

►► No debe asumirse que forma parte del envejecimiento No debe asumirse que forma parte del envejecimiento normalnormal

►► No todo deterioro cognitivo es una demencia:No todo deterioro cognitivo es una demencia:Depresión Depresión DeliriumDelirium

Diagnóstico de DemenciaDiagnóstico de DemenciaImportanciaImportancia

►► Diagnóstico precoz y correctoDiagnóstico precoz y correcto►► Tratamiento específicoTratamiento específico►► Proteger al paciente y su entornoProteger al paciente y su entorno►► Cuidar al cuidadorCuidar al cuidador►► Directivas anticipadasDirectivas anticipadas►► Ubicación del paciente y tipo de cuidadosUbicación del paciente y tipo de cuidados

Proceso DiagnósticoProceso Diagnóstico

►► Historia ClínicaHistoria ClínicaAntecedentes familiares y personalesAntecedentes familiares y personalesEnfermedad actualEnfermedad actual

Cronología: inicio, curso y evoluciónCronología: inicio, curso y evoluciónSíntomas cognitivosSíntomas cognitivosSíntomas no cognitivosSíntomas no cognitivos

Historia farmacológicaHistoria farmacológicaSituación socialSituación social

►► Examen físico y neurológicoExamen físico y neurológico►► Examen del estado mental y valoración Examen del estado mental y valoración

funcionalfuncionalEscalas breves cognitivasEscalas breves cognitivasEscala de AVD Escala de AVD

►► QUEJAS SUBJETIVAS QUEJAS SUBJETIVAS

►► QUEJAS OBJETIVAS: quejas confirmadas QUEJAS OBJETIVAS: quejas confirmadas por un informante válidopor un informante válido

MEMORIA EPISÓDICAOlvida nombres, pierde objetosEstá reiterativoQuién es el presidente, el intendenteDía de casamiento, año que se jubiló

MEMORIA PROSPECTIVAOlvida citasOlvida pagar las cuentasOlvida tomar la medicación

MEMORIA SEMANTICAOlvida recetas de cocinaOlvida el funcionamiento de su trabajoOlvida conocimientos generales

MemoriaMemoria

Mente en blanco.. A qué venía yo?

Lagunas en las conversaciones

Trayecto mnésico

Actos automáticos

Falla atencionalFalla atencional

Otras funcionesOtras funciones

►► LenguajeLenguajeEvocar palabras: anomias Evocar palabras: anomias ComprensiónComprensiónExpresiónExpresión

►► PraxiasPraxiasDificultad habilidades constructivas gráficas: apraxia constructDificultad habilidades constructivas gráficas: apraxia constructivaivaDificultad para realizar gestos o indicar gestualmente el uso deDificultad para realizar gestos o indicar gestualmente el uso de un un objetoobjetoDificultad vestidoDificultad vestido

►► GnosiasGnosiasAnosognosiaAnosognosiaDificultad para el reconocimiento del espacioDificultad para el reconocimiento del espacioDificultad para el reconocimiento de objetos comunes, caras, Dificultad para el reconocimiento de objetos comunes, caras, imágenesimágenes

►► Funciones Ejecutivas Funciones Ejecutivas Capacidad de juicio y abstracciónCapacidad de juicio y abstracciónOrganizar, planificar, secuenciarOrganizar, planificar, secuenciar

►► ¿cómo maneja el dinero?¿cómo maneja el dinero?

►► ¿cómo cocina o administra las finanzas?¿cómo cocina o administra las finanzas?

►► ¿se orienta bien en su domicilio, en el barrio?¿se orienta bien en su domicilio, en el barrio?

►► ¿en lugares poco conocidos?¿en lugares poco conocidos?

►► ¿hace trámites?¿hace trámites?

►► Todo lo anterior ¿lo hace tan bien y con el mismo Todo lo anterior ¿lo hace tan bien y con el mismo esfuerzo que hace unos años?esfuerzo que hace unos años?

Desempeño en actividades complejasDesempeño en actividades complejasDesempeño en actividades complejas

►► Actividades de la vida diariaActividades de la vida diariaAvanzadasAvanzadasInstrumentales Instrumentales BásicasBásicas

Valoración funcionalValoración funcional

¿Se relaciona su pérdida con el deterioro cognitivo?¿Se relaciona su pérdida con el deterioro cognitivo?

TestTest de de TamizajeTamizaje

►► El diagnóstico de Deterioro Cognitivo & El diagnóstico de Deterioro Cognitivo & Demencia es clínico e integrador Demencia es clínico e integrador

►► Los Los testtest o escalas cognitivas breves o escalas cognitivas breves no no hacen diagnósticohacen diagnóstico

►► Sirven para Sirven para detectardetectar, evaluar severidad y , evaluar severidad y monitorizar cambiosmonitorizar cambios

►► Orientación, cálculo, memoria reciente y lejana, Orientación, cálculo, memoria reciente y lejana, información sobre hechos cotidianos información sobre hechos cotidianos

►► Analfabetos, bajo nivel cultural, déficit sensorialAnalfabetos, bajo nivel cultural, déficit sensorial►► Sensibilidad 85 % Sensibilidad 85 % -- Especificidad 79 %Especificidad 79 %►► ScoreScore

Corregir según escolaridad Corregir según escolaridad 00--2 normal2 normal33--4 alteración intelectual leve4 alteración intelectual leve55--7 alteración intelectual moderada7 alteración intelectual moderada88--10 alteración intelectual severa10 alteración intelectual severa

Pfeiffer E. A shortable portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficit in elderly patients J Am Geriatr Soc. 1975; 23.

Cuestionario abreviado de PfeifferCuestionario abreviado de Pfeiffer

Fecha de hoy (D, M, A)Fecha de hoy (D, M, A) 1 1 –– 00

Día de la semanaDía de la semana 1 1 –– 00

Nombre del lugarNombre del lugar 1 1 –– 00

Número de teléfonoNúmero de teléfonoDirección (si no tiene TEL.)Dirección (si no tiene TEL.)

1 1 –– 00

EdadEdad 1 1 –– 00

Fecha de nacimientoFecha de nacimiento 1 1 -- 00

Nombre del presidente actualNombre del presidente actual 1 1 -- 00

Nombre del presidente anteriorNombre del presidente anterior 1 1 -- 00

Nombre de la madreNombre de la madre 1 1 -- 0 0

Restar 3 a 20 sucesivamenteRestar 3 a 20 sucesivamente 1 1 -- 00

Cuestionario abreviado de PfeifferCuestionario abreviado de Pfeiffer

►► TestTest más nombrado en la literaturamás nombrado en la literatura►► Explora 5 áreas cognitivasExplora 5 áreas cognitivas

Memoria de fijación (registro) y reciente Memoria de fijación (registro) y reciente (evocación)(evocación)AtenciónAtenciónHabilidades constructivasHabilidades constructivasLenguaje (denominación, repetición, lectura, Lenguaje (denominación, repetición, lectura, escritura)escritura)Orientación Orientación témporotémporo espacialespacial

►► Alta dependencia del lenguajeAlta dependencia del lenguaje►► Punto de corte 26Punto de corte 26

Folstein MF, Mini Mental State. A practical method for grading tFolstein MF, Mini Mental State. A practical method for grading the cognitive state he cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research,1of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research,1975;12(3):189975;12(3):189--198198

Mini Mental State Examination - MMSE

ObjetivosObjetivos

►► Detección del deterioro cognitivoDetección del deterioro cognitivo►► Evaluar severidad de la demenciaEvaluar severidad de la demencia

00--10 deterioro grave10 deterioro grave1111--17 deterioro moderado17 deterioro moderado1818--25 deterioro leve25 deterioro leve

►► Monitorizar cambios Monitorizar cambios

LimitacionesLimitaciones

►► AnalfabetosAnalfabetos►► Déficit sensorio Déficit sensorio -- motormotor►► AfasiaAfasia►► Baja sensibilidad en deterioro leve DCLBaja sensibilidad en deterioro leve DCL►► Falsos negativos alto nivel educativoFalsos negativos alto nivel educativo►► Falsos positivos bajo nivel educativoFalsos positivos bajo nivel educativo►► No evalúa funciones ejecutivas No evalúa funciones ejecutivas

Factores que influencian el resultadoFactores que influencian el resultado

►► EdadEdad►► EscolaridadEscolaridad►► Nivel socioeconómicoNivel socioeconómico

ValidezValidez

►► Sensibilidad 71 % Sensibilidad 71 % -- 92 %92 %►► Especificidad 56% Especificidad 56% -- 96%96%►► Sensibilidad y especificidadSensibilidad y especificidad

Punto de cortePunto de cortePerfil del deterioro cognitivoPerfil del deterioro cognitivoSeveridad de la enfermedadSeveridad de la enfermedadCaracterísticas del sujetoCaracterísticas del sujeto

►► Mayor sensibilidad y Mayor sensibilidad y especifidadespecifidadDemencia moderadaDemencia moderadaDéficit relacionado con lenguaje y memoriaDéficit relacionado con lenguaje y memoria

Correlación con la funciónCorrelación con la función

SCORESCORE AVDAVD COMUNICACIÓNCOMUNICACIÓN MEMORIAMEMORIA

30 30 –– 2626 NormalNormal NormalNormal NormalNormal

25 25 –– 2020 AIVDAIVDManejoManejoFinanzasFinanzasComprasCompras

Encontrar Encontrar palabraspalabrasRepetirRepetirIrse del temaIrse del tema

Evocación 3 Evocación 3 palabraspalabrasDesorientación Desorientación tiempo tiempo --espacioespacio

19 19 –– 1010 ABVDABVDVestidoVestidoBañoBañoRetreteRetrete

Frases cortasFrases cortasAnomiasAnomias

Deletreo Deletreo inversoinversoLenguajeLenguajeOrden 3 Orden 3 comandoscomandos

9 9 -- 00 ABVDABVDAlimentaciónAlimentaciónDeambulaciónDeambulación

Disturbios Disturbios severos severos lenguaje oral lenguaje oral

DéficitsDéficits en en todas las áreas todas las áreas

Orientación

Día Fecha Mes Año Estación ..............

Lugar Calle Piso Ciudad País ..............Fijación

PELOTA BANDERA ARBOL

(Nº de intentos: .........) ..............Atención

100 – 93 – 86 – 79 – 72 – 65 ..............

Mundo O – D – N – U – M ..............Recuerdo

( ) ( ) ( ) ..............

Orientación

Día Fecha Mes Año Estación ..............

Lugar Calle Piso Ciudad País ..............Fijación

PELOTA BANDERA ARBOL

(Nº de intentos: .........) ..............Atención

100 – 93 – 86 – 79 – 72 – 65 ..............

Mundo O – D – N – U – M ..............Recuerdo

( ) ( ) ( ) ..............

Mini Mental State Examination - MMSEMini Mental State Examination - MMSE

Lenguaje

Repetición: El flan tiene frutillas y frambuesas ..............

Comprensión

a) tome el papel con la mano izquierda ..............

b) dóblelo por la mitad ..............

c) póngalo en el suelo ..............

Lectura Cierre los ojos ..............

Escritura Frase con sujeto, verbo y predicado ..............

Denominación lápiz, reloj ..............

Copia de dibujo ……Puntaje total ..............

Lenguaje

Repetición: El flan tiene frutillas y frambuesas ..............

Comprensión

a) tome el papel con la mano izquierda ..............

b) dóblelo por la mitad ..............

c) póngalo en el suelo ..............

Lectura Cierre los ojos ..............

Escritura Frase con sujeto, verbo y predicado ..............

Denominación lápiz, reloj ..............

Copia de dibujo ……Puntaje total ..............

Mini Mental State Examination - MMSEMini Mental State Examination - MMSE

TEST DEL RELOJ

Valoración cognitiva global Evalúa habilidades visuoespaciales, visuoconstructivas y funciones ejecutivas Varios sistemas de realización y puntuación Score de Rouleau:

Presencia y secuencia de los números 5 puntosPresencia y ubicación de las agujas 5 puntos

9-10 normal8 déficit limite6-7 déficit leve4-5 déficit moderado0-3 déficit severo

Quantitative and qualitative analyses of clock drawings in Alzheimer's and Huntington's disease.Brain Cogn. 1992 Jan;18(1):70-87.

5 = Realización sin alteraciones

4 = Todos los números están presentes. Puede aceptarse un error mínimo en la disposición espacial

3 = Todos los números están presentes. Errores en la disposición espacial

2 = Algunas de las siguientes:Números faltantes o adicionales aunque sin distorsiones groseras de los números restantes

Los números están ubicados en sentido antihorario

Los números están presentes pero hay una grosera alteración en la disposición general (ejemplo: heminegligencia)

1 = Números faltantes o adicionales y errores espaciales groseros

0 = Ausencia o pobre representación de los números

5 = Realización sin alteraciones

4 = Todos los números están presentes. Puede aceptarse un error mínimo en la disposición espacial

3 = Todos los números están presentes. Errores en la disposición espacial

2 = Algunas de las siguientes:Números faltantes o adicionales aunque sin distorsiones groseras de los números restantes

Los números están ubicados en sentido antihorario

Los números están presentes pero hay una grosera alteración en la disposición general (ejemplo: heminegligencia)

1 = Números faltantes o adicionales y errores espaciales groseros

0 = Ausencia o pobre representación de los números

Presencia y secuencia de los númerosPresencia y secuencia de los números

5 = Realización sin alteraciones

4 = Las agujas están en la posición correcta y la diferencia en tamaño está respetada

3 = Errores discretos en la representación de las agujas o la diferencia de tamaño entre las agujas

2 = Errores mayores en la ubicación de las agujas (de manera significativa, incluyendo 10 a 11)

1 = Se dibuja solamente UNA aguja o el dibujo de ambas manos es notoriamente pobre

0 = No se dibujan las agujas o se dibujan varias de manera perseverativa

Presencia y ubicación de las agujasPresencia y ubicación de las agujas

►► Pida al paciente que repita 3 palabras no relacionadasPida al paciente que repita 3 palabras no relacionadas►► Pida al paciente que dibuje un reloj con las agujas Pida al paciente que dibuje un reloj con las agujas

marcando 11 y 10marcando 11 y 10►► Pida al paciente que repita las 3 palabras presentadas Pida al paciente que repita las 3 palabras presentadas

previamentepreviamente►► ScoringScoring

Palabras 0 Palabras 0 –– 33RelojReloj

Normal Normal –– si todos los números están presentes en la correcta si todos los números están presentes en la correcta

secuencia y posición y las agujas marcando 11 y 10secuencia y posición y las agujas marcando 11 y 10Anormal si no cumple con alguna de estas Anormal si no cumple con alguna de estas condicionescondiciones

Mini CogMini Cog

The Mini Cog “Vital Signs “ measure for dementia screening in multi-lingual elderly, S. Borson, J. Scanlan, M. Brush, Int. J. Geriatr. Psychiatry 15, 2000.The Mini Cog “Vital Signs “ measure for dementia screening in multi-lingual elderly, S. Borson, J. Scanlan, M. Brush, Int. J. Geriatr. Psychiatry 15, 2000.

Mini CogMini Cog

► Sensibilidad: 99% ► Especificidad: 96% ► en 249 sujetos de la comunidad► Poca influencia de la escolaridad ► Tiempo: 3 minutos

Mini CogMini Cog

Addenbrooke's Cognitive Examination ACE

► Incorpora el MMSE y profundiza memoria, lenguaje, habilidades visuoespacialesy adiciona test de fluencia verbal

► Evalúavalúa seisseis áreasáreas cognitivascognitivas: la : la orientaciónorientación, la , la atenciónatención, la , la memoriamemoria, el , el lenguajelenguaje, , la la fluidezfluidez verbal y verbal y laslas funcionesfunciones visuovisuo--perceptivasperceptivas

►► Desarrollada y validada en inglés por Desarrollada y validada en inglés por MathuranathMathuranath et al. para detectar demencia et al. para detectar demencia

► Validado en castellano en poblaciones de alta y baja educaciónEn AM con alta escolaridad el punto de corte es 86/100 con una sensibilidad del 92% y especificidad del 96,2% para discriminar entre grupo control y demencia

La mediana de escolaridad en este grupo fue de 12 añosEn AM de baja escolaridad el punto de corte es 68/100. La sensibilidad 92 % y la especificidad 86 %

La mediana de escolaridad de los AM en este estudio fue de 6 – 7 años

Validation of the Spanish version of the Addenbrooke’s Cognitive Examination in a rural community in Spain Int J Geriatr Psychiatry 2006; 21: 239–245Validation of the Spanish version of the Addenbrooke’s Cognitive Examination in a rural community in Spain Int J Geriatr Psychiatry 2006; 21: 239–245

Utilidad del Addenbrooke’s Cognitive Examination en Español para el Diagnóstico deDemencia y para la diferenciación entre la Enfermedad de Alzheimer y la Demencia Frontotemporal. Revista Argentina de Neuropsicología 4, 1-11 (2004)

Utilidad del Addenbrooke’s Cognitive Examination en Español para el Diagnóstico deDemencia y para la diferenciación entre la Enfermedad de Alzheimer y la Demencia Frontotemporal. Revista Argentina de Neuropsicología 4, 1-11 (2004)

GRACIAS

77 años Sexo masculinoMilitar de alto grado, retirado. DiestroCasado, dos hijos, uno fallecido. Convive con su esposa. Cuidadora principal su esposa.MC olvidosAnamnesis obtenida del paciente y familiaEl paciente consulta a instancia de su familia. Relatan olvidos de hechos recientes y remotos, y a futuro, de nombres y de vocablos. Lenguaje marcadamente reiterativo. Perdida de objetos de uso frecuente y de objetos de valor. Dificultad en la planificación de actividades simples, que le generan angustia al constatar su limitación para realizarlas. Episodios de desorientación en espacios abiertos aunque conocidos. No reconoce a veces personas amigas, ´´se desdibujan las caras´´Relata dificultades en el manejo del dinero. Los síntomas han sido de carácter progresivo desde hace 3 años.Mantiene adecuadamente su cuidado personal. Katz A. Mantiene actividades instrumentales pero es supervisado en las finanzas y en su medicación por errores en su manejo.Maneja su automóvil, no ha tenido accidentes pero conduce con su esposa como copiloto pues ha tenido algún episodio de desorientación, no conduce de noche y solo en trayectos conocidos.Parcial conciencia de su enfermedadAP Hipoacusia leve Ambliopía de un ojo Ex fumador HTA leve con buen control de cifras tensionales con ttoEl examen físico es básicamente normal y en el examen neurológico los pares craneanos y el sector espinal son normales salvo déficit sensorial consignadoACE 80 EN 100MMSE 24 EN 30

77 años Sexo masculinoMilitar de alto grado, retirado. DiestroCasado, dos hijos, uno fallecido. Convive con su esposa. Cuidadora principal su esposa.MC olvidosAnamnesis obtenida del paciente y familiaEl paciente consulta a instancia de su familia. Relatan olvidos de hechos recientes y remotos, y a futuro, de nombres y de vocablos. Lenguaje marcadamente reiterativo. Perdida de objetos de uso frecuente y de objetos de valor. Dificultad en la planificación de actividades simples, que le generan angustia al constatar su limitación para realizarlas. Episodios de desorientación en espacios abiertos aunque conocidos. No reconoce a veces personas amigas, ´´se desdibujan las caras´´Relata dificultades en el manejo del dinero. Los síntomas han sido de carácter progresivo desde hace 3 años.Mantiene adecuadamente su cuidado personal. Katz A. Mantiene actividades instrumentales pero es supervisado en las finanzas y en su medicación por errores en su manejo.Maneja su automóvil, no ha tenido accidentes pero conduce con su esposa como copiloto pues ha tenido algún episodio de desorientación, no conduce de noche y solo en trayectos conocidos.Parcial conciencia de su enfermedadAP Hipoacusia leve Ambliopía de un ojo Ex fumador HTA leve con buen control de cifras tensionales con ttoEl examen físico es básicamente normal y en el examen neurológico los pares craneanos y el sector espinal son normales salvo déficit sensorial consignadoACE 80 EN 100MMSE 24 EN 30

ENS Deterioro cognitivo global, progresivo, donde sobresale un síndrome amnésico a patrón meso temporal acompañándose de elementos disejecutivos, lexicos, visuoconstructivos y conceptuales de menor entidad. Es compatible con una encefalopatía degenerativa de tipo Alzheimer probable. Se encuentra en una etapa según GDS estadio 4

ENS Deterioro cognitivo global, progresivo, donde sobresale un síndrome amnésico a patrón meso temporal acompañándose de elementos disejecutivos, lexicos, visuoconstructivos y conceptuales de menor entidad. Es compatible con una encefalopatía degenerativa de tipo Alzheimer probable. Se encuentra en una etapa según GDS estadio 4