DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

La separacin de la placenta de su sitio de implantacin antes del parto se ha llamado desprendimiento prematuro de placenta y, en Gran Bretaa, hemorragia accidental. Proviene del trmino del latn abruptio placentae que significa desgarro de la placenta a pedazos, y denota un accidente repentino, una caracterstica clnica de la mayor parte de los casos de esta complicacin. El trmino ms largo separacin prematura de la placenta normoinserta es ms descriptivo.Distingue entre la placenta que se separa de manera prematura pero est implantada a una distancia que rebasa el orificio cervicouterino interno y la que est implantada sobre dicho orificio (es decir, placenta previa).En general, la hemorragia propia del desprendimiento prematuro de placenta se filtra entre las membranas y el tero, y luego escapa por el cuello uterino y causa hemorragia externa. Con menor frecuencia, la sangre no sale al exterior, sino que queda retenida entre la placenta desprendida y el tero, lo que da pie a hemorragia oculta.La hemorragia oculta conlleva mucho ms peligro para la madre y el feto. Esto no slo se debe a la posibilidad de coagulopata de consumo, sino tambin a que no se aprecia con facilidad la magnitud de la hemorragia y el diagnstico casi siempre se retrasa.

RELEVANCIA Y FRECUENCIALa gravedad del desprendimiento a menudo depende del tiempo que transcurre entre el inicio de los sntomas y la administracin de atencin. Si se retrasa, aumenta de manera notoria la probabilidad de separacin extensa que cause la muerte del feto. La frecuencia con la cual se diagnostica desprendimiento prematuro de placenta vara debido a criterios diferentes, pero la frecuencia informada de desprendimiento prematuro de placenta promedia casi uno en 200 partos.CAUSAS Y FACTORES ASOCIADOSSe desconoce la causa primaria del desprendimiento prematuro de placenta.

DIAGNSTICO CLNICOLos signos y sntomas de desprendimiento prematuro de placenta pueden variar mucho. Por ejemplo, la hemorragia externa puede ser profusa, aunque la separacin de la placenta quiz no sea tan extensa como para que altere al feto de manera directa. Rara vez, es posible que no haya hemorragia externa pero que la placenta se desprenda por completo y el feto muera como consecuencia directa..La ecografa pocas veces confirma el diagnstico de desprendimiento prematuro de placenta, al menos en la etapa aguda, ya que la placenta y el cogulo fresco tienen un aspecto similar en la ecografa.En un primer estudio, Sholl (1987) us la ecografa y confirm el diagnstico clnico slo en 25% de las mujeres. En un estudio ulterior, Glantz y Purnell (2002) informaron una sensibilidad de 24% en 149 mujeres consecutivas en quienes se practic ecografa para excluir desprendimiento prematuro de placenta. Es importante sealar que los datos negativos en la ecografa no excluyen desprendimiento prematuro de placenta.

DIAGNSTICO DIFERENCIALCon el desprendimiento prematuro de placenta grave, el diagnstico por lo general es evidente. Las formas ms leves y las ms frecuentes de desprendimiento prematuro de placenta son difciles de reconocer con certeza, y el diagnstico suele establecerse por exclusin. Por desgracia, no se dispone de pruebas de laboratorio ni de mtodos diagnsticos para detectar con precisin grados menores de separacin de placenta. Por ende, con una hemorragia transvaginal en un embarazo con feto vivo, a menudo se hace necesario excluir placenta previa y otras causas de hemorragia mediante inspeccin clnica y ecografa.

COMPLICACIONESChoque. Alguna vez se sostuvo que el choque que a veces se observa con desprendimiento prematuro de placenta no guardaba proporcin con la cantidad de la hemorragia. Supuestamente, la tromboplastina placentaria entra a la circulacin materna e incita coagulacin intravascular y otras caractersticas del sndrome de embolia delquido amnitico.Esto ocurre muy pocas veces, y ms bien el choque hipovolmico es consecuencia directa de la hemorragia materna. Por el contrario, ni la hipotensin ni la anemia son obligadas, incluso con hemorragia extrema oculta. La oliguria por hipoperfusin renal que se observa en estas circunstancias responde a la administracin enrgica de lquidos intravenosos y sangre.Coagulopata de consumo. El desprendimiento prematuro de placenta es una de las causas ms frecuentes de coagulopata de consumo con importancia clnica en obstetricia. En casi un tercio de las mujeres con desprendimiento prematuro lo bastante grave como para matar al feto, hay cambios mensurables en los factores de coagulacin.En particular, se observa hipofibrinogenemia de importancia clnica, con concentraciones plasmticas menores de 150 mg/dl.Esto se acompaa de incremento de los productos de degradacin de fibringeno-fibrina o dmeros d, que son productos especficos de la degradacin de la fibrina. Otros factores de la coagulacin tambin disminuyen en forma variable. La coagulopata de consumo es msprobable cuando hay un desprendimiento oculto porque la presin intrauterina es ms alta, lo que empuja una mayor cantidad de tromboplastina al interior del sistema venoso materno. En los casos en los que el feto sobrevive, es menos frecuente que haya defectos graves en la coagulacin. La experiencia de los autores ha sido que si hay coagulopata grave, casi siempre es evidente para cuando aparecen los sntomas de desprendimiento prematuro de placenta.El principal mecanismo es la activacin de la coagulacin intravascular con grados variables de desfibrinacin. Al principio, la hipofibrinogenemia grave no siempre se acompaa de trombocitopenia evidente, pero sta se vuelve frecuente despus de las transfusiones sanguneas repetidas.tero de Couvelaire. Puede haber extravasacin diseminada de sangre hacia la musculatura uterina y por debajo de la serosa del tero. Descrita por vez primera por Couvelaire a principios dela dcada de 1900 como apopleja uteroplacentaria, ahora se denomina tero de Couvelaire. Esos derrames de sangre tambin se observan en ocasiones por debajo de la serosa de las trompas, entre las hojas de los ligamentos anchos, en el tejido ovrico y libre en la cavidad peritoneal. Se desconoce su incidencia precisa porque slo puede demostrarse de manera concluyente por medio de laparotoma. Estas hemorragias miometriales rara vez interfieren en la contraccin miometrial para causar atona y no son indicacin para histerectoma.

TRATAMIENTOEl tratamiento para el desprendimiento prematuro de placenta vara con la edad gestacional y el estado de la madre y del feto. Con un feto de edad viable, y si el parto vaginal no es inminente, la mayora de los mdicos elige cesrea urgente. Con la hemorragia externa intensa, la reanimacin intensiva con sangre ms solucin cristaloide y parto expedito para controlar la hemorragia salvan la vida de la madre y, con suerte, la del feto. Si hay dudas respecto del diagnstico y el feto est vivo sin datos de afectacin, puede practicarse la observacin cercana en centros con posibilidades de intervenir en forma inmediata.

BIBLIO: Hemorragia obsttrica. Williams OBSTETRICIA 2 3 E D I C I N http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000901.htm http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/162_GPC_HEMORRAGIA_OBSTETRICA/Imss_162RR.pdf