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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE OBSTETRICIA “JUANA MIRANDA”
PREVALENCIA DE HEMORRAGIA POSPARTO EN PACIENTES DE 14 A 45 AÑOS ATENDIDAS EN EL ÁREA DE GINECO–
OBSTETRICIA DEL HOSPITAL BÁSICO DE MACHACHI, EN EL PERĺODO DE 01 DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2011.
PREVALENCE OF POSTPARTUM HAEMORRHAGE IN PATIENTS OF 14 TO 45 YEARS SERVED IN THE AREA HOSPITAL OB–GYN MACHACHI BASIC IN THE PERIOD JANUARY 01 TO DECEMBER
31 OF 2011.
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TĺTULO DE OBSTETRIZ
AUTORAS:
CASTELLANO, Benalcázar Geoconda Mónica [email protected] QUILUMBA, Guamán María Soledad mary‗[email protected] TUTOR: Dr. ARTURO POZO ÁVALOS
FECHA: QUITO, ABRIL 2012
ÍNDICE
ÍNDICE……………………………………………………………………….... .........I
TEMA…………………………………………………………………………………II
RESUMEN…………………………………………………………………………..III
SUMMARY………………………………………………………………….. ……..IV
PRESENTACIÓN…………………………………………………………………...V
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………......VI
JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………..VII
CAPÍTULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………………………........1
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA……………………………….......................1
OBJETIVOS………………………………………………………………………....2
CAPÍTULO II
2.1 MARCO TEÓRICO………………………………………………………..3 - 12
2.2 SISTEMA DE VARIABLES……………………………………………...13 - 15
CAPÍTULO III
3.1 METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓN………………………………...16
CAPÍTULO IV
4.1 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS……………………….17 - 27
CAPÍTULO V
5.1 RECURSOS………………………………………………………………….28
CAPÍTULO VI
6.1 CONCLUSIONES……………………………………………………………29
6.2 RECOMENDACIONES……………………………………………………...30
6.3 BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………….31 - 32
PREVALENCIA DE HEMORRAGIA POSPARTO, EN PACIENTES DE
14 A 45 AÑOS ATENDIDAS EN EL ÁREA DE GINECO-
OBSTETRICIA DEL HOSPITAL BÁSICO MACHACHI, EN EL
PERÍODO DE 01 DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2011.
PREVALENCE OF POSTPARTUM HAEMORRHAGE IN PATIENTS
OF 14 TO 45 YEARS SERVED IN THE AREA HOSPITAL OB-GYN
MACHACHI BASIC IN THE PERIOD JANUARY 01 TO DECEMBER
31, 2011.
RESUMEN
La hemorragia posparto es una de las complicaciones obstétricas más temidas y
es una de las tres primeras causas de mortalidad materna en el mundo.
Universalmente se define como la pérdida hemática superior a 500 ml tras un
parto vaginal o a 1.000 ml tras una cesárea.
Conocer la prevalencia y los factores de riesgo determinantes de la hemorragia
posparto en pacientes en el “Hospital Básico de Machachi” en el período de enero
a diciembre del 2011.
Estudio descriptivo, documental y retrospectivo.
La investigación fue realizada en el “Hospital Básico de Machachi” en el que se
atendieron un total de 598 partos de los cuales 61 casos presentaron hemorragia
posparto que representa una prevalencia del 10%.
El 64% son hemorragias posparto moderadas, 25% leves y 11% graves.
El tratamiento utilizado en la hemorragia posparto fue: 52% oxitócicos, 46%
masaje uterino y 2% transferencia por la gravedad.
Entre los factores de riesgo obstétrico que predominan son: Hipotonía uterina con
un 87%, el 8% corresponde a retención de restos placentarios y el 5% a
laceraciones del tracto genital.
Entre las características personales más destacadas en la población femenina
estudiada son: en cuanto a edad adulta 20 a 29 47%, multiparidad en un 57%,
instrucción secundaria incompleta 54%, residencia urbana en un 59%, quehaceres
domésticos 41%
Del total de 598 partos atendidos 61 partos terminaron en hemorragias posparto
con una prevalencia de 10%, y su principal factor de riesgo es la hipotonía uterina
con 87%.
PALABRAS CLAVE: Alumbramiento, Hemorragia posparto, hipotonía uterina,
Uterotónico.
SUMMARY
Pospartum hemorrhage is one of the most feared obstetric complications and is
one of the three leading causes of maternal mortality in the world. Universally
defined as blood loss greater than 500 ml after vaginal delivery or 1000 ml after
cesarean section.
To determine the prevalence and determinants of risk factors for postpartum
hemorrhage in patients in the "Basic Machachi Hospital" in the period from January
to December 2011.
A descriptive, retrospective documentary.
The research was conducted in the "Basic Hospital Machachi" which treated a total
of 598 deliveries of which 61 cases had pospartum hemorrhage represents a
prevalence of 10%.
64% are moderate pospartum hemorrhage, 25% mild and 11% severe.
The treatment used in pospartum hemorrhage was 52% oxytocin, uterine massage
46% and 2% transfer by gravity. Among the obstetric risk factors that predominate
are: uterine hypotonia with 87%, 8% are retained products of placental and 5% to
genital tract lacerations. Among the most important personal characteristics in the
female population studied are adult in age from 20 to 29 47% 57% multiparous,
54% completed secondary education, urban residence 59%, 41% housework.
Of the 598 births attended 61 deliveries ended in postpartum hemorrhage with a
prevalence of 10%, and its main risk factor for uterine hypotonia is 87%.
KEYWORDS: Lighting, pospartum hemorrhage, uterine hypotony, uterotonic.
PRESENTACIÓN
La hemorragia masiva puede ocasionar la muerte de la paciente de manera
catastrófica. Una de cada 6 muertes maternas se debe a ella. Si incluimos los tres
meses posteriores al parto la mortalidad aumenta en un 15%.1
Es de especial importancia considerar que el estado general de la paciente y la
evolución del parto influyen tanto o más que el volumen de sangre perdido. Una
mujer que tiene una hemoglobina masiva, pero que está en buenas condiciones
generales puede soportar bien pérdidas incluso superiores a 1.500 mililitros si es
manejada correctamente; por otra parte, una paciente debilitada por anemia
preexistente o enfermedades intercurrentes presentará un nivel de riesgo mucho
más elevado, con una mayor tendencia o complicaciones tardías, tales como
defectos en la coagulación y sepsis.1
La muerte como consecuencia del embarazo sigue siendo una causa importante
de mortalidad prematura en todo el mundo. Dentro del contexto de la hemorragia
obstétrica, la hemorragia posparto es la complicación más frecuente,
presentándose en un 75% de los casos del puerperio patológico. Este período es
de gran riesgo, debido a la cantidad y rapidez con la que se presenta la
hemorragia, siendo en ocasiones insuficientes los recursos para contrarrestar este
evento urgente, como son: soluciones parenterales, sangre y sus derivados.3
INTRODUCCIÓN
La hemorragia obstétrica y sus complicaciones constituyen una de las causas de
mortalidad materna en nuestro país.
Las causas más frecuentes de la hemorragia obstétrica son: la hipotonía uterina,
placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, acretismo
placentario, trauma obstétrico, retención de restos placentarios, inversión uterina y
las coagulopatías, por lo que la atención prenatal debe enfatizar acciones de tipo
preventivo, a través de la detección temprana de síntomas y signos de embarazo
de riesgo, en equilibrio con acciones de intervención incluyendo el diagnóstico
oportuno de circunstancias patológicas y su manejo adecuado.3
También se ha podido encontrar múltiples factores de riesgo para que exista
hemorragia postparto por hipotonía uterina entre las que se encuentran: trabajo de
parto prolongado, miomatosis uterina, macrosomia fetal, polihidramios,
multiparidad, uso de oxitocina, antecedentes de hemorragia posparto, uso de
sulfato de magnesio, trabajo de parto precipitado. 3
Datos de la Organización Mundial de la Salud muestran que la hemorragia
obstétrica es la causa del 25% de las muertes maternas que ocurren en todo el
mundo. Aproximadamente el 80% de las muertes maternas por hemorragia son
por causas obstétricas directas; es decir, por complicaciones del embarazo,
trabajo de parto, puerperio, así como por diagnósticos y tratamientos erróneos de
enfermedades que se presentan durante la gestación.4
JUSTIFICACIÓN
La incidencia de la hemorragia posparto oscila entre 5% al 8%, 4% posparto
vaginal y 6.5% pos cesárea. Es la causa más frecuente de sangrados y por ende
de transfusiones sanguíneas durante el embarazo.1
La hipotonía uterina es la causa más frecuente (70%) dentro de la bibliografía
revisada, es cuando el útero no se contrae después del alumbramiento, originando
una pérdida sanguínea anormal. Sus factores de riesgo son la sobre distensión
uterina por gestación múltiple, hidramnios o macrosomía fetal; el agotamiento
muscular por parto prolongado, rápido y/o gran multiparidad; y corioamnionitis por
rotura prematura de membrana.4
En algunos estudios se ha comunicado en el 50% de los partos vaginales la
hemorragia es igual o supera los 500 mililitros y en el 5% supera los 1.000
mililitros.6
En España las hemorragias son ahora la segunda causa de muerte materna,
representando el 20% de ellas, las más importantes son las del alumbramiento.2
CAPÍTULO I
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
CONOCER LA PREVALENCIA DE HEMORRAGIA POSPARTO EN PACIENTES
DE 14 A 45 AÑOS ATENDIDAS EN EL ÁREA DE GINECO-OBSTETRICIA DEL
HOSPITAL BÁSICO MACHACHI, EN EL PERÍODO DE 01 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL 2011.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La hemorragia del alumbramiento constituye un cuadro clínico que se presenta
con frecuencia diversa, dependiendo del límite que se establezca para la
consideración de hemorragia normal en este período.3
La hemorragia posparto, que se define como la pérdida de más de 500 ml de
sangre después del parto, ocurre en hasta el 18 por ciento de los nacimientos. La
pérdida de sangre superior a 1.000 ml se considera fisiológicamente importante y
puede dar lugar a inestabilidad hemodinámica. Incluso con una gestión adecuada,
aproximadamente el 3 por ciento de los partos vaginales se traducirá en grave
hemorragia postparto. Se trata de la morbilidad materna más común en los países
desarrollados y una de las principales causas de muerte en el mundo.5
La hipotonía uterina es responsable de la mayoría de los casos y pueden ser
manejados con masaje uterino junto con la oxitocina, prostaglandinas y
misoprostol.5
OBJETIVO GENERAL:
IDENTIFICAR PREVALENCIA DE HEMORRAGIA POSPARTO EN PACIENTES
DE 14 A 45 AÑOS ATENDIDAS EN EL ÁREA DE GINECO-OBSTETRICIA DEL
HOSPITAL BÁSICO MACHACHI, EN EL PERÍODO DE 01 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL 2011.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
CONOCER LOS FACTORES DE RIESGO QUE PRODUCEN UNA
HEMORRAGIA POSPARTO POR HIPOTONÍA UTERINA
IDENTIFICAR LAS CARACTERÍSTICAS SOCIO ECONÓMICAS,
EDUCATIVAS, DE RESIDENCIA, RAZA, EDAD, PARIDAD Y OCUPACIÓN
DE LAS PACIENTES QUE PRESENTARON HEMORRAGIA POSPARTO
POR HIPOTONÍA UTERINA.
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
CONCEPTO DE HEMORRAGIA POSPARTO:
La hemorragia puerperal es la pérdida de sangre durante el parto superior a 500
mililitros, que puede ocurrir antes, durante o después de la expulsión placentaria.
Una medición muy estricta de la pérdida hemática en un parto y un alumbramiento
normales usualmente excede los 700 mililitros y no tiene ninguna significación
clínica.1
La hemorragia posparto severa se caracteriza por presentar: hipotensión arterial,
una baja de la presión sistólica o diastólica igual o mayor a 30 milímetros de
mercurio, sangrado vaginal igual o superior a 1000 mililitros; disminución de los
valores de la hemoglobina de 3 gramos/ decilitro o más sin haber recibido
transfusión sanguínea o de 2 gramos/decilitro luego de una transfusión sanguínea
de al menos 500 mililitros.1
La pérdida de sangre en las primeras 24 horas se denomina temprana, mientras
que la que ocurre entre 24 horas y 6 semanas posparto se llama tardía.1
Es posible que exista un aumento de la incidencia de hemorragias del
alumbramiento y consecuentemente de la mortalidad materna por el alto
porcentaje que alcanzan las cesáreas, el uso exagerado de oxitócicos y el
incremento de técnicas de reproducción asistida con mayor prevalencia de
gestaciones multifetales.2
Una vez producida la expulsión de la placenta se observa una hemorragia genital
que por maniobras externas, se revela debida a falta de contracción del útero, el
cual está blando, flácido y sin tono.2
El cuadro clínico se manifiesta por una hemorragia de importancia variable, que
puede ser intensa y de aparición brusca, además de la hemorragia externa, hay
retención de grandes coágulos intrauterinos. Por palpación se observa la
existencia de un útero voluminoso y blando que se vacía por maniobras externas y
vuelve a llenarse a continuación. El pronóstico depende de la intensidad de la
hemorragia, pero puede ser muy grave. Después de un tiempo puede asociarse a
trastornos de coagulación.2
Se caracteriza por la incapacidad del útero para contraerse y mantener la
contracción durante el puerperio inmediato, ocasionando una pérdida continua de
sangre desde el lugar donde estaba implantada la placenta.3
Al examen físico, la palpación abdominal arroja un útero blando que no se contrae
y aumentado de tamaño. Al examinar el canal del parto, éste no presenta
laceraciones, el cuello uterino está dilatado, y los signos vitales se alteran
dependiendo de la cuantía de la pérdidahemática.3
La hipotonía uterina es la causa más frecuente (70%) dentro de la bibliografía
revisada, es cuando el útero no se contrae después del alumbramiento, originando
una pérdida sanguíneaanormal.4
El fallo del miometrio para contraerse adecuadamente, antes o después de la
salida de la placenta, constituye la causa más frecuente de hemorragia posparto.4
La pérdida de sangre puede ser muy abundante y masiva, pero en ocasiones no
es llamativamente importante, aunque se mantiene constante. Debe tenerse en
cuenta que el útero distendido puede contener más de 1.000 ml de sangre.4
Sin embargo, la hemorragia posparto también ocurre en mujeres sin factores de
riesgo, por lo que los médicos deben estar preparados para manejar esta
condición en cada situación. Estrategias para minimizar los efectos de la
hemorragia posparto incluyen la identificación y corrección de la anemia antes del
parto, siendo conscientes de las creencias de la madre acerca de las
transfusiones de sangre, y la eliminación de la episiotomía de rutina.5
Las hemorragias del posparto son una de las principales causas de muerte
materna tanto en países desarrollados como en países en vías de desarrollo; en el
Reino Unido presentan el 5% de las muertes maternas; en Estados Unidos el
29% y en Ghana el 27%.6
También se ha definido la hemorragia posparto como aquella que produce un
descenso del hematocrito igual o superior al 10% o cuando hay necesidad de
realizar una trasfusión de sangre lo que ocurre en el 4% de los partos y en el 6%
de las cesáreas.6
Es importante destacar que el volumen del plasma, en el tercer trimestre del
embarazo normal, se incrementa en el 42% y el volumen de las células rojas
sanguíneas aumenta el 24%.6
En 80 a 90% de los casos de los casos de hemorragia en el posparto inmediato la
causa, es la hipotonía uterina que resulta de una cantidad de factores
predisponentes o del alumbramiento incompleto, es decir fragmentos placentarios
o cotiledones retenidos. Esto último es la causa de hemorragia tardío.7
FACTORES PREDISPONENTES
La hipotonía uterina y la posibilidad de hemorragia en el posparto inmediato en
mujeres en esencia normales pueden preverse antes del parto. Las siguientes
situaciones deben alertar al personal de salud acerca de la posibilidad de
hemorragia debida a hipotonía uterina:7
1) Útero distendido en exceso (gestación múltiple, polihidramnios, macrosomia
fetal).
2) Inducción o aumento de oxitocina durante el trabajo de parto.
3) Trabajo de parto rápido o precipitado.
4) Primera y segunda etapas del trabajo de parto prolongadas.
5) Gran multiparidad.
6) Antecedentes de hemorragia en el posparto o hipotonía uterina en partos
anteriores.
7) Uso de agentes relajantes uterinos como sulfato de magnesio.
Las estadísticas, son sin embargo, difíciles de interpretar, debido a que la pérdida
sanguínea durante la mayoría de los partos se encuentra subestimada. La pérdida
media de sangre durante el parto vaginal es de 500 mililitro y durante la cesárea 1
litro.8
La hipotonía uterina tiene lugar en el 90% de los casos de hemorragia posparto. El
sangrado uterino posparto se detiene habitualmente por la compresión de los
vasos al contraerse el útero por lo que la hipotonía uterina puede conducir a una
pérdida sanguínea importante muy pápida.8
Una buena regla nemotécnica para recordarlas son las 4 “T”:9
Tono (hipotonía uterina), Tejido (retención de productos de la concepción),
Trauma (lesiones del canal genital), Trombina (alteraciones de la coagulación.
1. Hipotonía uterina: es la causa más frecuente, siendo responsable del 80-90%
de las hemorragias posparto. Factores de riesgo: sobredistensión uterina (por
gestación múltiple, hidramnios o feto macrosómico), agotamiento muscular (por
parto excesivamente prolongado, rápido y/o gran multiparidad), corioamnionitis
(fiebre, ruptura de membranas prolongada). Conviene recordar la premisa: “Un
útero vacío y contraído no sangra” 9
2. Tejido: Retención de tejido placentario y/o coágulos: la salida de la placenta
tiene lugar en los primeros 30 minutos tras el parto. De no ser así, podría
tratarse de una placenta adherente por una implantación anormal dela misma,
como pueden ser las placentas ácreta, íncreta o pércreta. El acretismo
placentario es poco frecuente (1/2.500 partos) aunque en los últimos años se
está registrando una incidencia ascendente. El riesgo aumenta a medida que lo
hace el número de cicatrices uterinas. Si a pesar del control ecográfico hay
dudas sobre la localización de la placenta, debería realizarse una Revisión con
el fin de descartar la existencia de una placenta pércreta. También está
relacionado con la existencia de placentaprevia.9
3. Traumas: hacen referencia a desgarros del canal genital, rotura uterina o
inversión uterina.
Desgarros/laceraciones. Suponen la segunda causa más frecuente de
hemorragia posparto después de la hipotonía uterina. Normalmente se
manifiestan como un sangrado vaginal activo propio de partos instrumentados
o con episiotomía que hay que proceder a reparar mediante sutura. En
ocasiones también pueden hacerlo como hematomas. 9
Los hematomas vulvares y vaginales auto limitados pueden tratarse de forma
conservadora, en caso contrario deben ser evacuados. Si la paciente presenta
dolor en flanco y signos de hipovolemia hay que sospechar un hematoma
retroperitoneal, en cuyo caso convendrá monitorizar estrictamente por si fuese
necesaria una exploración quirúrgica para identificar los vasos sangrantes.10
Rotura uterina: se define como la pérdida de integridad de la pared del útero. El
factor de riego más comúnmente implicado es la existencia de una cirugía
uterina previa, siendo la cesárea con histerotomía transversa segmentaria baja
la más frecuente. Otros factores relacionados son los partos traumáticos
(instrumentales, grandes extracciones, distocias) y la hiperdinamia /
hiperestimulación uterinas. Las roturas asociadas a traumatismos externos
(incluyendo la versión cefálica externa) sonexcepcionales.10
Dehiscencia uterina: a diferencia de la rotura uterina propiamente dicha, la
dehiscencia se define como la separación de la capa miometrial que asienta
sobre una cicatriz uterina previa. Raramente son responsables de hemorragia
posparto moderadas-graves.10
Inversión uterina: se trata de una complicación obstétrica muy poco frecuente
que se atribuye a una excesiva tracción de cordón y presión sobre fondo
uterino (Maniobra de Credé), provocando la salida del fondo uterino en la
cavidad endometrial. Los principales factores de riesgo son el acretismo
placentario y el alumbramiento manual. El prolapso es tan obvio que no son
necesarias pruebas de imagen confirmatorias, salvo en casos de inversiones
incompletas con estabilidad hemodinámica dela paciente y mínimo sangrado.10
4. Alteraciones de la coagulación: Coagulopatías congénitas o adquiridas durante
el embarazo.
Congénitas: enfermedad de Von Willebrand, Hemofilia tipo A.
La pérdida sanguínea excesiva suele producirse cuando el útero no es capaz de
contraerse tras le expulsión de su contenido. La hemostasia eficaz tras la
separación de la placenta depende de la contracción del miometrio para comprimir
los vasos seccionados, el fracaso en la contracción del útero suele atribuirse a
disfunción miometrial y retención de fragmentos placentarios.11
En el embarazo a término el flujo sanguíneo es de unos 600ml/min a través del
lecho placentario; no obstante, la pérdida sanguínea en una hipotonía severa
puede fácilmente, sobrepasar esta cifra, pues se pierde sangre por toda la
superficie intrauterina cuando el útero no es capaz de contraerse.11
La Organización Mundial de la Salud estima aproximadamente 500.000 muertes
maternas anuales, 50% debidas a hemorragias posparto y deja complicaciones
secundarias en más de 20 millones de mujeres anualmente. En nuestro país
representa una incidencia del 13% y es la segunda causa de mortalidad materna y
primera de causa obstétrica directa en países en vías de desarrollo.12
Sus causas son diversas, y muchas evitables. La mayoría de los casos ocurren en
el período posparto inmediato (dentro de las 24 horas del parto) y se deben a una
hipotonía uterina. Muchas de las causas de la mortalidad materna son fácilmente
previsibles a un costo bajo.13
CLASIFICACIÓN DE LAS HEMORRAGIAS POSPARTO:
HEMORRAGIA POSPARTO INMEDIATA.-Perdida sanguínea de 500ml o
más originada en el canal de parto dentro de las 24 horas posteriores al parto.13
HEMORRAGIA POSPARTO TARDÍA.-Sangrado anormal o excesivo
originado en el canal del parto que se presenta entre las 24 horas posteriores al
parto y al final del puerperio (42 días).13
La tasa de mortalidad maternal en Ecuador continúa a un nivel inaceptablemente
alto. A pesar de que las cifras de mortalidad materna varían grandemente según
su procedencia y son altamente polémicas, los mejores cálculos obtenidos para
Ecuador indican que aproximadamente entre unas 500 y 700 mujeres y niñas
mueren cada año a causa de complicaciones relacionadas con el embarazo.14
Además, cada año, de unas 10.000 a 21.000 mujeres y niñas ecuatorianas
sufrirán trastornos a consecuencia de las complicaciones del embarazo y el
parto.14
Entre algunas de las causas médicas directas de mortalidad materna se
encuentran la hemorragia o sangrado, infección, aborto en condiciones de riesgo,
trastornos por hipertensión, y parto obstruido.14
Los esfuerzos para reducir la mortalidad y morbilidad maternas también deben
abordar los factores sociales y culturales que influyen en la salud de la mujer y su
acceso a los servicios. La baja posición social de una mujer, la falta de acceso a
recursos y control de los mismos, la escasez de oportunidades de educación,
deficiente nutrición, y la falta de poder decisorio contribuyen de manera
significativa a los resultados adversos del embarazo.14
La práctica convencional para prevenir la hemorragia posparto consiste en un
procedimiento denominado “manejo activo de la tercera etapa del trabajo de
parto”. Realizado inmediatamente después del parto, este procedimiento conlleva
una serie de intervenciones clínicas para acelerar la expulsión de la placenta y
prevenir la hipotonía uterina. El manejo activo incluye los siguientes componentes
básicos: la administración de un medicamento uterotónico para la contracción del
útero (generalmente oxitocina); la tracción controlada del cordón umbilical; y la
aplicación de masajes uterinos luego de la expulsión de la placenta, según sea
apropiado.15
ATENCIÓN DESPUÉS DEL ALUMBRAMIENTO
Después del alumbramiento siempre se debe palpar el fondo a fin de asegurarse
de que el útero está bien contraído. Si no está firme está indicado, el masaje
vigoroso del fondo. Con mayor frecuencia, 20 unidades de oxitocina en 1000
mililitros de solución de lactato de Ringer, o solución salina normal resultan
eficaces cuando se administran por vía intravenosa a unos 10 mililitros/minuto de
manera simultánea con masaje eficaz del útero. La oxitocina nunca debe
administrarse como una dosis rápida no diluida por que puede haber hipotensión o
arritmias cardiacas graves.15
La hemorragia intraparto o durante el período posparto temprano, grave, en raras
ocasiones va seguida de insuficiencia hipofisaria o síndrome de Sheehan. El
caso clásico se caracteriza por fracaso de la lactación, amenorrea, atrofia
mamaria, pérdida del vello púbico y axilar, hipotiroidismo e insuficiencia de la
corteza suprarrenal. No se entiende bien la patogenia exacta porque esas
anormalidades endócrinas no aparecen en la mayoría de las mujeres que
presentan hemorragia grave.15
USO DEL MISOPROSTOL PARA LA HEMORRAGIA POSPARTO
Dada su capacidad de estimular las contracciones uterinas, el misoprostol ha sido
utilizado durante más de una década para varias indicaciones de salud
reproductiva (como la maduración cervical o la inducción del parto). El misoprostol
también ha demostrado su potencial para prevenir y tratar hemorragia posparto
ocasionadas por hipotonía uterina. Distintos estudios han evaluado el misoprostol
como terapia alternativa, puesto que ofrece una serie de ventajas en comparación
con el tratamiento convencional.16
El misoprostol: 16
Puede ser administrado por diferentes vías (oral, rectal, sublingual, vaginal);
No requiere refrigeración;
Permanece en buenas condiciones por tiempo prolongado;
Permanece estable en altas temperaturas; y
Sus efectos secundarios son relativamente escasos.
Dadas estas características, el misoprostol resulta especialmente adecuado para
ser empleado en países en desarrollo para el manejo de la hemorragia posparto.
Puede ser utilizado por diferentes prestadores de salud en zonas de bajos
recursos y administrarse eficazmente a nivel comunitario.16
Si el sangrado continúa a pesar del manejo arriba mencionado se debe realizar
masaje bimanual.
COMPRESIÓN BIMANUAL DEL ÚTERO
Se lo debe realizar con guantes quirúrgicos esterilizados o sometidos a
desinfección a alto nivel. Se debe realizar una limpieza de la vulva y el perineo de
la paciente. Introduzca una mano en la vagina y forme un puño, coloque el puño
en el fondo de saco anterior y aplique presión contra la pared anterior de útero.
Coloque la otra mano sobre el abdomen, detrás del útero, con esta mano presione
profundamente en el abdomen por detrás del útero y aplique presión contra la
pared posterior del útero. Mantenga la compresión hasta lograr el control del
sangrado y la contracción del útero.17
Si el sangrado no se detiene, como alternativa, comprima la aorta abdominal;
aplicando presión hacia abajo con un puño cerrado sobre la aorta abdominal a
través de la pared abdominal que queda justo por encima del ombligo y
ligeramente a la izquierda, las pulsaciones aórticas pueden sentirse fácilmente a
través de la pared abdominal anterior en el período del posparto inmediata. Con la
otra mano palpe el pulso femoral pata verificar que la compresión sea adecuada,
si el pulso es palpable durante la compresión la presión ejercida por el puño es
inadecuada pero si no es palpable quiere decir que la presión ejercida es la
correcta, mantenga la compresión hasta lograr el control del sangrado.17
Pero si a pesar de haber realizado todo lo anterior el sangrado continúa se debe
considerar la necesidad de una intervención quirúrgica inmediata para compresión
manual directa del útero o para sacar el útero (histerectomía obstétrica). 17
PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
El conocimiento de la existencia de factores de riesgo es de gran ayuda a la hora
de prevenir una hemorragia posparto pero hay que recordar que 2/3 de los casos
se dan en mujeres sin ninguno de estos factores. Es por ello que debemos actuar
de forma sistemática y universal en la fase de alumbramiento de todos los partos
mediante una conducta activa, que puede resumirse en los siguientes pasos: 18
Administración de un uterotónico, siendo de elección la oxitocina.
Ligadura y sección precoz del cordón umbilical.
Tracción suave y mantenida del mismo.
Masaje uterino tras alumbramiento.
SISTEMA DE VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE:
VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADOR TIPO ESCALA
Factores de Riesgo
Característica Biológica, ambiental o social que cuando está presente aumenta la probabilidad de sufrir daño la madre
Factores Obstétricos
Factores
Maternos
Retención de Restos placentarios. Extracción forzada de la placenta. Trauma en el tracto genital: ruptura uterina, desgarros cervicales. Útero sobre distendido: Polihidramnios, gestación múltiple, macrosomía.
Trastornos de la Coagulación
Cualitativa
Ausente
Presente
VARIABLE DEPENDIENTE:
VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADOR TIPO ESCALA
Hipotonía Uterina
Incompetencia de las fibras miometriales de contraerse adecuadamente después del parto o cesárea.
Leve
Grave
Disminución acentuada del tono y aumento del sangrado transvaginal.
Cuantitativa
Cantidad de sangrado mayor a 500cc. Leve Moderada Grave
VARIABLES INTERVINIENTES:
VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADOR TIPO ESCALA
LUGAR DE RESIDENCIA
Sitio donde una persona convive con las demás personas y son afines por ocupación etc.
URBANA
RURAL
Cualitativa
Cualitativa
URBANA
RURAL
EDAD
Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo.
EDAD
Adolescencia Joven Joven Adulto Joven Mayor
Cuantitativa
13-19 a 20-29 a 30-39 a 40-45 a
PARIDAD Proceso por medio del cual se clasifica a una mujer según el número de hijos que ha procreado.
P. VAGINAL
Nulípara Primípara Multípara Gran Multípara
Cualitativa
No hijos. 1 hijo. De 1a 3 hijos. Más de 3 hijos.
INSTRUCCIÓN
Nivel de estudios que obtiene una persona a lo largo de su vida.
TIPO DE INSTRUCCIÓN
Analfabeta Primaria Secundaria Superior
Cualitativa
Analfabeta Primaria Secundaria Superior
ETNIA
Raza o linaje de donde proviene una persona.
CLASE DE
ETNIA
Mestiza Indígena Afro ecuatoriana
Cualitativa
Costumbre Vivienda Vestimenta
OCUPACIÓN Empleo o quehacer al que se dedica una persona.
TIPO DE OCUPACIÓN
Agricultora Comerciante Quehaceres Domésticos Profesional
Cualitativa
Agricultora Comerciante Quehaceres Domésticos Profesional
NIVEL SOCIO ECONÓMICO
Estatus económico en el que se desenvuelve una persona.
NIVEL SOCIAL
Nivel Cultural
Cualitativa
Baja Media Alta
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
3.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
La presente investigación es documental, retrospectiva y descriptiva realizada en
el Hospital Básico Machachi, de la ciudad de Quito, con la finalidad de conocer la
prevalencia y los principales factores de riesgo que desencadenan la hemorragia
posparto. Mediante la revisión de las historias clínicas que se encuentran en el
servicio de estadística en el período de enero a diciembre del 2011, a fin de
obtener los datos de las características personales, educativas, sociales,
económicas, residencia, edad, paridad y los principales factores de riesgo
asociados a la patología a estudiarse.
3.2. POBLACIÓN Y MUESTRA
El 100% de pacientes atendidas por parto en el periodo de enero a diciembre del
2011, el número total de partos fue 940, de los cuales 61 tuvieron hemorragia
posparto
3.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes que presenten sangrado posparto desde 500cc en adelante.
3.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes que presenten sangrado posparto inferior o menor a 500cc.
3.5. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS
TÉCNICAS: Análisis documental
INSTRUMENTOS
Historias clínicas Y Cuadros estadísticos
3.6. TABULACIÓN DE DATOS
La tabulación se basa en la presentación de los datos obtenidos en tablas estadísticas, las cuales las realizaremos en el programa Excel para gráficos de porcentajes de los datos.
CAPÍTULO IV
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
CUADRO Nº 1
ATENCIÓN DE PARTOS EN HOSPITAL BÁSICO DE MACHACHI
ATENCIÓN DE PARTOS CASOS PORCENTAJE
PARTO SIN COMPLICACIÓN 537 90%
HEMORRAGIA POSTPARTO 61 10%
TOTAL 598 100%
GRÁFICONº 1
El 90% sin complicación, el 10% corresponde a hemorragia posparto.
90%
10%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Atención de Partos
PARTO SINCOMPLICACIÓN
HEMORRAGIAPOSTPARTO
CUADRO Nº2
CLASIFICACIÓN DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
HEMORRAGIA POSPARTO CASOS PORCENTAJE
Leve 15 25%
Moderada 39 39%
Grave 7 7%
TOTAL 61 100%
GRÁFICO Nº2
La hemorragia posparto moderada 39%, 25% leve y 7% grave.
25%
39%
7%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Clasificación de Hemorragia Posparto
Leve
Moderada
Grave
CUADRO Nº3
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
TRATAMIENTO DE LA
HEMORRAGIA
CASOS
PORCENTAJE
Masaje Uterino 28 46%
Oxitócicos 32 52%
Transferencia 1 2%
TOTAL 61 100%
GRÁFICO Nº 3
El tratamiento de la hemorragia fue 52% oxitócicos, 46% masaje uterino el 2%
para transferencia por la gravedad a centros con mayor capacidad resolutiva.
46%
52%
2%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Masaje Uterino
Oxitócicos
Transferencia
CUADRO Nº4
FACTORES DE RIESGO QUE CAUSAN HEMORRAGIA POSPARTO
FACTORES DE RIESGO CASOS PORCENTAJE
Hipotonía Uterina 53 87%
Traumas del tracto Genital 3 5%
Retención de Restos Placentarios 5 8%
TOTAL 61 100%
GRÁFICO Nº 4
El 87% corresponde a hipotonía uterina, 8% retención de restos placentarios y 5%
trauma del tracto genital como laceraciones de cérvix, vagina etc.
87%
5% 8%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Factores de Riesgo
Hipotonía Uterina
Traumas del tractoGenital
Retención de RestosPlacentarios
CUADRO Nº5
EDAD DE LAS PACIENTES CON HEMORRAGIA POSPARTO
EDAD CASOS PORCENTAJE
13 - 19 años 15 25%
20 – 29 años 29 47%
30 – 39 años 17 28%
TOTAL 61 100%
GRÁFICO Nº 5
Según edad: de 20 a 29 años con un 47%, de 30 a 39 años 28% y de 13 a 19
años 25%, que corresponde a las adolescentes.
25%
47%
28%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Edad de Mujeres con Hemorragia Posparto
13 - 19 años
20 – 29 años
30 – 39 años
CUADRO Nº 6
PARIDAD DE PACIENTES CON HEMORRAGIA POSPARTO
PARIDAD CASOS PORCENTAJE
Primípara 22 36%
Multípara 35 57%
Gran Multípara 4 7%
TOTAL 61 100%
GRÁFICO Nº 6
.
El 57% de las pacientes son multíparas, 36% son primíparas y el 7% gran
multíparas.
36%
57%
7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Paridad de Mujeres con Hemorragia Posparto
Primípara
Multípara
Gran Multípara
CUADRO Nº7
INSTRUCCIÓN DE PACIENTES CON HEMORRAGIA POSPARTO
INSTRUCCIÓN CASOS PORCENTAJE
Ninguna 4 7%
Primaria 22 36%
Secundaria 33 54%
Superior 2 3%
TOTAL 61 100%
GRÁFICO Nº 7
El 54% de las pacientes tienen instrucción secundaria, el 36% tienen instrucción
primaria, el 7% ninguna instrucción y el 3% corresponden a instrucción superior.
7%
36%
54%
3%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Instrucción de Mujeres con Hemorragia Posparto
Ninguna
Primaria
Secundaria
Superior
CUADRO Nº 8
LUGAR DE RESIDENCIA DE PACIENTES CON HEMORRAGIA POSPARTO
LUGAR DE
RESIDENCIA
CASOS PORCENTAJE
Urbana 36 59%
Rural 25 41%
TOTAL 61 100%
GRÁFICO Nº 8
El 59% de las pacientes residen en áreas urbanas, y el 41% residen en áreas
rurales.
59%
41%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Lugar de Residencia de Mujeres con Hemorragia Posparto
Urbana
Rural
CUADRO Nº 9
ESTADO CIVIL DE PACIENTES CON HEMORRAGIA POSPARTO
ESTADO CIVIL CASOS PORCENTAJE
Soltera 3 5%
Casada 33 54%
Unión Libre 24 39%
Otro 1 2%
TOTAL 61 100%
GRÁFICO Nº 9
El 54% corresponde a mujeres casadas, el 39% unión libre, solteras 5% y viudas o
separadas con el 2%.
5%
54%
39%
2%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Estado Civil de Mujeres con Hemorragia Posparto
Soltera
Casada
Unión Libre
Otro
CUADRO Nº 10
ETNIA DE PACIENTES CON HEMORRAGIA POSPARTO
ETNIA CASOS PORCENTAJE
Mestiza 44 72%
Indígena 15 25%
Afro ecuatoriana 2 3%
TOTAL 61 100%
GRÁFICO Nº 10
La mujer mestiza 72%, indígena 25% y afro ecuatoriana 3%.
72%
25%
3%
0%
20%
40%
60%
80%
Etnia de Mujeres con Hemorragia Posparto
Mestiza
Indígena
Afroecuatoriana
CUADRO Nº 11
OCUPACIÓN DE PACIENTES CON HEMORRAGIA POSPARTO
OCUPACIÓN CASOS PORCENTAJE
Agricultura 20 33%
Comerciante 15 24%
Q. Domésticos 25 41%
Profesional 1 2%
TOTAL 61 100%
GRÁFICO Nº11
Los quehaceres domésticos 41%, agricultura el 33%, comerciantes 24% y
profesionales el 2%.
33%
24%
41%
2%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Ocupación de Mujeres con Hemorragia Posparto
Agricultura
Comerciante
Quehaceres Domésticos
Profesional
CAPÍTULO V
ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
4. RECURSOS
Se refiere a los elementos necesarios para facilitar la elaboración de la
investigación.
4.1.1. RECURSOS HUMANOS
Tutor de la tesis
Personal de estadística Pacientes en edad reproductiva de 14 a 45 años
Internas de Obstetricia
4.1.2. RECURSOS MATERIALES
Cuadros estadísticos
Historia clínicas
4.1.3. RECURSOS TECNOLÓGICOS
Computadoras
Memory flash
CAPÍTULO VI
CONCLUSIONES
1. En el período de enero a diciembre del 2011, en el cual fue realizada la
investigación el total de partos fue de 598 de los cuales 61 casos presentaron
hemorragia posparto que representa una prevalencia del 10%.
2. El 64% son hemorragias posparto moderadas, 25% leves y 11% graves.
3. El tratamiento utilizado en la hemorragia posparto fue: 52% oxitócicos, 46%
masaje uterino y 2% transferencia por la gravedad.
4. Entre los factores de riesgo para que una paciente presente hemorragia
posparto están: hipotonía uterina 87%, traumas del tracto genital 5% y
retención de restos placentarios 8%.
5. Entre las características personales de las pacientes que pueden ser factores
predisponentes tenemos edad (20-29 años) un 47%, multíparas un 57%,
casadas 54%, mestizas 72%, instrucción secundaria 54%, quehaceres
domésticos 41% y sector urbano 59%.
RECOMENDACIONES
Ante una Hemorragia Posparto es crucial una actuación inmediata y secuencial.
Se recomienda disponer de un plan de acción previamente establecido y que
resulte familiar al personal de la maternidad.
Después del alumbramiento de la placenta, ésta debe inspeccionarse
cuidadosamente para comprobar su integridad al mejorar la técnica de tracción
suave y controlada de la placenta de esta manera se puede reducir
hemorragias posparto.
Durante este período es muy importante que se tome en cuenta signos vitales
(tensión arterial, pulso,) los mismos que han de ser monitorizados cada 15
minutos.
La conducta inicial ha de centrarse en mantener y/o recuperar la estabilidad
hemodinámica de la paciente. Para ello ha de instaurarse fluidoterapia agresiva
con cristaloides como Lactato Ringer a razón 3:1 (Reposición tres veces sobre
la pérdida sanguínea).
La obstetriz o el obstetra ha de ser capaz de identificar si una determinada
maniobra para la corrección de la hemorragia es exitosa o por el contrario
insuficiente, de este modo se procura que la demora en la aplicación de
medidas sucesivas sea la mínima posible. Así mismo debe coordinarse ayuda
multidisciplinar (enfermería anestesia, gineco obstetricia) en caso de no poder
controlar la hemorragia con medidas generales.
BIBLIOGRAFÍA:
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del 2012).
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4ta Edición, Asistencia inmediata de la Hemorragia del Posparto, Capítulo
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9. Cabezas Cruz E. Vigilancia epidemiológica de la muerte materna. Rev.
Cubana Obstetricia yGinecología 1993; Pág. 19-83.
10. Benson R, C. Diagnóstico y Tratamiento Gineco-Obstétrico. 4 ed. México
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11. Gabbe Niebyl & Simpson Libro de Obstetricia, Tomo I, 2004.
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12. “Prevención y manejo de la Hemorragia Posparto”. Centro Latinoamericano
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16. http://www.familycareintl.org/UserFiles/File/pdfs/misopph_prjdes_sp.pdf(Abi
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2008, Hemorragia de la Tercera Etapa de la labor de parto, Pág.: 149-154.
18. Protocolo SEGO España. Hemorragia postparto precoz (actualizado en
2006). Disponible enhttp://www.sego.es/. (Abierto el 20 de febrero del
2012).
