PLACENTA PREVIA

Aunque existen diferentes definiciones, en general usamos el termino placenta previa (PP) a la insercin de la placenta en la parte inferior del utero, cubriendo total o parcialmente el orificio cervical interno o quedando muy cerca de el. Generalmente parte de la masa placentaria se situa por delante de la presentacin fetal en el canal de parto.La prevalencia es del 0,25-0,5% en las gestaciones nicas. El riesgo es superior en caso de cesrea previa y aumenta proporcionalmente al nmero de cesreas.

REVISION HISTORICALa primera descripcin de la placenta revia fue de la Guillemeau en 1685, el cual aconsejo a los cirujanos que, en los partos, definiron que se presentaba primero, si el feto o la placenta. En 1730 Giffart describi como la hemorragia en el parto se deba a la separacin entre el OCI y la placenta inserta en el. Fueron Levret (1750) en Francia y Smellie (1751) en Londres, quienes establecieron el concepto de placenta previa.Desde entonces, su manejo clnico es controvertido. Durante los siglos XVIII y XIX se practicaban tcnicas como el taponamiento vaginal, las rupturas de las membranas (puzo), la rotura de la memrbana y versin gran extraccin, la metreuresis (dilatacin cervial con una bolsa de agua), el frceps de Willet (traccin de la cabeza fetal hasta el OCI) y la cesarea vaginal.La primera cesarea abdominal por placenta previa se realizo en 1892, extendindose rpidamente su uso, el tratamiento conservador hasta la diabilidad fetal fue introduci por Johnson en 1945, y el uso de los ultrasonidos para el diagnostico de la localizacin de la placenta en 1966 por Gottesfeld.

CLASIFICACIONLas diferentes variedades se definen segn se situe el borde inferior de la placenta con respecto al orificio cervical interno. Son las siguientes: Placenta de insercin baja:El margen inferior de la placenta se situa cerca del orifico cervical interno y se distancia del menos de cinco centmetros. La placenta est implantada en el segmento uterino inferior de modo que el borde de la placenta no llega al orificio interno pero se encuentra en estrecha proximidad Placenta marginal:El margen inferior de la placenta llega hasta el orifico interno, pero no lo sobrepasa. El borde de la placenta esta en el margen del orifcio interno. Placenta Previa Total:El orificio cervicouterino interno est cubierto por completo por la placenta, aun con dilatacin avanzada. Placenta Previa Parcial:La placenta cubre el orificio cervical interno cuando el cuello se encuentra cerrado, pero cuando hay una dilatacin igual o mayor a 3 cm solo cubre parcialmente el orifico cervical interno.

ETIOPATOGENIACausasLa etiopatogenia de la placenta previa no es del todo conocida .Generalmente se admiten dos posibilidades etiolgicas; la primera estara vinculada al propio huevo cigoto, la segunda , al terreno sobre el cual se realiza la implantacin.Causas ovulares:Al exponer el embarazo tubrico, sealamos que una de las causas etiolgicas posibles era el desarrollo precoz de la actividad histoltica del trofoblasto.Un retardo en dicha funcin podra , por la misma razn , ser la causa de la anidacin en el segmento inferior , e incluso , en muy raros casos , en el cerviz ( embarazo ectpico cervical).Una variedad de naturaleza ovular seria la placenta capsular .La zona del trofoblastos, que habitualmente se pone en contacto con al decidua capsular transformndose en corion liso, no realiza esta transformacin , pro lo que el corion frondoso se extiende recubriendo gran parte del saco amnitico. Para que aquella zona del corion se desarrolle, es necesaria una buena vascularizacin de la decidua capsular.Como causas ovulares tambin podran considerarse las derivadas de un desarrollo anormalmente grande de la placenta por aumento de las necesidades fetales ( gemelos ) o por procesos especficos que afectan a los vasos vellositarios , interfiriendo en la nutricin fetal(diabetes ,etc.).Causas maternasSon prcticamente causas uterinas y probablemente los ms frecuentes factores etiolgicos de la placenta previa .El huevo cigoto , al llegar ala cavidad uterina , no encuentra zona de implantacin apropiada de la decidua y siguiendo su descenso , terminara pro anidar en el segmento inferior ( implantacin primitiva ) ; en otros casos , las dificultades de nutricin posteriores a la implantacin ortotpica haran extenderse en su superficie a la placenta ( implantacin secundaria ).Entre otras posibles causas de la placenta previa se incluyen: Un endometrio cicatrizado (el forro del tero) placentas macrosmicas. Un tero anormal. Mujeres con cicatrizacin en la pared uterina producidas en embarazos anteriores. Mujeres con fibromas u otras anomalas del tero. Una formacin anormal de la placenta.

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VII. FACTORES DE RIESGOUn factor de riesgo es aquello que aumenta la probabilidad de adquirir una enfermedad o afeccin. Los factores de riesgo incluyen:1) Mujeres multparas, en las que la zona de insercin placentaria de las sucesivas gestaciones va siendo substituida por tejido cicatricial, restando terreno apto para la implantacin de la zona habitual.2) Edad materna avanzada3) Cicatrices uterinas, producidas por operaciones anteriores (miomectoma, cesreas anteriores, operaciones plsticas por malformaciones uterinas).4) Abortos de repeticin o legrados uterinos enrgicos que impiden la regeneracin del endometrio en zonas de cavidad uterina.5) Gestacin mltiple (dos o ms fetos)6) Miomas submucosos y plipos endometriales .Alteraciones funcionales de la mucosa, sinequias intrauterinas o endometriales residuales localizadas.Otros factores de riesgoTabaquismo, cocana, razas negras y asitica, sexo masculino del feto e historia previa de desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta. Al analizar los datos del Collaborative Perinatal Project of nacional Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke sobre mas de 55 000 nacimientos, observ quer la placenta de las fumadoras presentaba una mayor frecuencia de necrosis e inflamacin as como el desprendimiento de placenta y la placenta previa figuran entre las complicaciones mas frecuentes del embarazo relacionado con el consumo de tabaco.Frecuencia de los trastornos placentarios por 1000 nacimientos entre fumadoras y no fumadoras y fumadoras que se abstuvieron de fumar durante el embarazoNunca fumaronDejaron de fumarFumaron durante el embarazo

Desprendimiento de placenta16.918.724.2

Placenta previa55.58.2

Segn los estudios realizados se ha sealado que la incidencia de la placenta previa, se increment en un 143 por 100, en la madres que fumaron.

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Qu es la placenta previa?Si tienes placenta previa eso significa que la placenta est ubicada en una posicin ms baja de lo normal en el tero, al lado del cuello uterino (el canal que comunica el tero con la vagina) o cubrindolo.

La placenta es el rgano en forma de panqueque normalmente ubicado cerca de la parte de arriba del tero que nutre al beb a travs del cordn umbilical.

En general, la placenta previa no es un problema al principio del embarazo. Pero si la placenta est an cerca del tero ms adelante en el embarazo, puede causar hemorragia, as como otras complicaciones, lo cual puede requerir que se adelante el parto. Si tienes placenta previa cuando va a nacer tu beb, necesitars una cesrea.

Si la placenta cubre completamente el cuello uterino, se le denomina placenta previa completa o total. Si se encuentra justo sobre el borde del cuello uterino, se le denomina placenta previa marginal. (Es posible que tambin oigas el trmino "placenta previa parcial", que se refiere a una placenta que cubre parte del orificio cervical una vez que el cuello uterino comienza a dilatarse).

Si el borde de la placenta se encuentra a unos 2 centmetros del cuello uterino pero no lo toca, se le denomina placenta baja. La ubicacin de la placenta se ver en el ultrasonido (ecografa) que te harn a mediados del embarazo (usualmente entre la semana 16 y 20), y despus, de ser necesario.

Qu suceder si me diagnostican placenta previa?Depende de lo avanzado que est el embarazo. No te asustes si el ultrasonido del segundo trimestre muestra una placenta previa. A medida que progrese tu embarazo, es probable que la placenta "emigre" alejndose del cuello uterino y deje de ser un problema.

Dado que la placenta se implanta en el tero, en realidad no se mueve, pero puede terminar ms lejos del cuello uterino a medida que el tero se expande. Adems, a medida que la placenta crece, es probable que lo haga hacia la parte superior del tero, donde el flujo de sangre es ms rico.

Si te detectaron placenta previa durante el segundo trimestre, se te har un ultrasonido de seguimiento a principios del tercer trimestre para controlar la ubicacin de la placenta. Si mientras tanto tienes alguna hemorragia vaginal, se har una ecografa para ver qu est sucediendo.

Solo un pequeo porcentaje de las mujeres a las que se les detecta placenta previa, en el ultrasonido que se realiza antes de las semana 20 de embarazo, an la tienen cuando dan a luz.

Es ms probable que la placenta que cubre completamente el cuello uterino permanezca en esa posicin comparada con una placenta que lo bordea (marginal) o est cerca (baja). En general, los casos de placenta previa se dan en uno de cada 200 partos.

Qu suceder si persiste la placenta previa?Si el ultrasonido de seguimiento revela que la placenta sigue cubriendo o est demasiado cerca del cuello uterino, te pondrn en "reposo plvico", lo cual significa que no debes tener relaciones sexuales o exmenes vaginales durante el resto del embarazo.

Adems te recomendarn que te tomes las cosas con calma y evites actividades que podran provocar una hemorragia, tales como ejercicios vigorosos o actividades extenuantes.

Si tienes placenta previa en el momento de dar a luz necesitars una cesrea. Una placenta previa completa bloquea la salida del beb, pero incluso si apenas bordea el cuello uterino, necesitars una cesrea en la mayora de los casos, ya que la placenta podra sangrar mucho al dilatarse el cuello uterino.

Es posible que tengas sangrado vaginal (sin dolor) durante el tercer trimestre. Si comienzas a sangrar o a tener contracciones, tendrn que hospitalizarte. La hemorragia por placenta previa se presenta cuando el cuello uterino comienza a acortarse o dilatarse (aunque sea un poco) y rompe los vasos sanguneos de esa rea.

Lo que suceda despus depender de lo avanzado que est el embarazo y de la intensidad de la hemorragia. Tambin depender del estado en que se encuentran t y el beb. (Ten en cuenta que si tienes hemorragia y eres Rh negativo, necesitars una dosis de inmunoglobulina Rh, a menos que el padre del beb sea tambin Rh negativo).

Si el embarazo llega a trmino, te harn una cesrea de inmediato. Pero si el beb an es prematuro, harn una cesrea solo en caso de que su condicin lo justifique o si tienes una hemorragia severa que no se detiene.

De lo contrario, estars en observacin en el hospital hasta que se detenga la hemorragia. Si tienes menos de 34 semanas de embarazo, quizs te administren corticosteroides para acelerar el desarrollo pulmonar del beb y prevenir otras complicaciones en caso de que tenga que nacer de forma prematura.

Si la hemorragia se detiene, y tanto t como tu beb estn en buen estado de salud, probablemente puedas irte a casa. Pero tendrs que regresar al hospital de inmediato si tienes otra hemorragia. Si t y el beb siguen bien y no es necesario que nazca de inmediato, se programar una cesrea para cuando cumplas las 37 semanas.

Al hacer esa decisin, tus doctores y especialistas sopesarn los beneficios de dejar al beb ms tiempo dentro de tu vientre contra los riesgos que eso podra generar, aunado a la posibilidad de un sangrado excesivo y la necesidad de una cesrea de emergencia.

Qu otras complicaciones puede causar la placenta previa?Tener placenta previa aumenta el riesgo de hemorragias severas, no solo durante el embarazo, sino adems durante y despus del parto. Estos son los motivos:

Despus de que el beb nace por cesrea, el obstetra extrae la placenta y la madre recibe Pitocina (y posiblemente otros medicamentos). Esto hace que el tero se contraiga, lo cual ayuda a detener la hemorragia del rea donde estaba implantada la placenta.

Pero cuando tienes placenta previa, la placenta se implanta en la parte de abajo del tero, la cual no se contrae tanto como la parte superior, de modo que las contracciones no son tan eficaces para detener la hemorragia.

Las mujeres que tienen placenta previa tambin tienen ms probabilidades de tener una placenta que se implanta profundamente, y no se desprende con facilidad durante el parto. Esto se conoce como placenta acreta.

La placenta acreta puede causar hemorragia severa, y mltiples transfusiones de sangre durante el parto. Esta condicin puede poner en riesgo tu vida y es probable que se requiera una histerectoma (extirpar el tero) para controlar la hemorragia.

Los casos de placenta accreta van en aumento, al mismo tiempo que los partos con cesrea. Y es que una mujer que tiene placenta previa es ms propensa a desarrollar placenta accreta, cuando ya tiene una cesrea.

Finalmente, es posible que debas dar a luz de forma prematura y que tu beb tenga bajo peso al nacer y sufra de problemas respiratorios.

Quin tiene un mayor riesgo de placenta previa?La mayora de las mujeres que desarrollan placenta previa no presentan factores de riesgo aparentes. Pero si alguna de las siguientes caractersticas coincide con las tuyas, tendrs mayor probabilidad de tener esta complicacin: Has tenido placenta previa en un embarazo previo. Has tenido cesreas antes (mientras ms cesreas hayas tenido, mayor ser el riesgo). Has tenido alguna otra ciruga uterina (como legrado o un raspado o extraccin de fibromas). Fumas. Consumes cocana.

Adems, mientras ms bebs hayas tenido y ms edad tengas, mayor ser el riesgo.

http://espanol.babycenter.com/a700355/placenta-previa#ixzz3Uf4vYZXv

1.2. DIAGNSTICODebe determinarse la localizacin de la placenta en la ecografa de rutina de 2 y 3 trimestre.Si existe sospecha de placenta previa, en placentas bilobuladas y en gestaciones gemelaresrealizar una ecografa transvaginal (TV) para confirmar o no el diagnstico. La evaluacin deuna PP en la ecografa TV incluye:- Visualizar correctamente todo el segmento inferior: anterior, posterior y lateral (cortetransversal) rechazando, si es necesario, la presentacin fetal.- Aplicar Doppler color para descartar hematoma marginal o vasa previa.- Localizar la insercin cordn.- En caso de vejiga parcialmente llena: confirmar el diagnstico de PP tras la miccin.- Valorar signos de acretismo especialmente en PP con antecedente de cesrea previa.1.3. MANEJO DE LA PLACENTA PREVIAAnte el diagnstico ecogrfico de una PP oclusiva, marginal o de insercin baja a < 10mm,programar el control ecogrfico de 3er trimestre alrededor de las 32 semanas para confirmarel diagnstico y ajustar las recomendaciones (reposo relativo, evitar relaciones sexuales,prevencin de anemia materna, informar de la posible aparicin de sangrado). Es por tantorecomendable que en dichos casos se haga constar la localizacin de la placenta en elinforme ecogrfico.El control especfico de 3er trimestre no ser necesario en placentas de insercin baja entre10-20mm por la alta probabilidad de migracin (ms del 90%).1.3.1. PP asintomtica:Control ecogrfico a las 36 semanas para confirmar la PP y decidir la va del parto.1.3.2. PP sintomtica:Segn el grado de metrorragia y los antecedentes de la paciente, se decidir dejar a lapaciente en observacin (en rgimen de CMA) o ingreso:Paciente en observacin: Pacientes con sangrado leve-moderado y hemodinmicamenteestables sin factores de riesgo hemorrgico aadido:- Anamnesis y EF: evitar tactos vaginales; realizar siempre exploracin ecogrfica TV.- Venoclisis y analtica que incluya: Hemograma, coagulacin y bioqumica bsica.- Comprobacin de FCF y de ausencia de DU. Monitorizacin fetal (NST) > 24 semanas.- Ecografa obsttrica: evaluar presencia de hematoma placentario, longitud cervical e integridad de las membranas.- Reposo relativo.- Alta si tras unas horas en observacin, la paciente se encuentra clnicamente asintomticay la ecografa descarta complicaciones asociadas.- Control en 1-2 semanas con su gineclogo de referencia.Ingreso hospitalario: Pacientes que no cumplen criterios de ingreso en observacin. Ademsde las actuaciones que se realizaran en un ingreso en observacin, realizaremos- Reserva de sangre; valorar necesidad de transfusin.- Monitorizacin materna: constantes vitales, diuresis.- En gestantes RhD negativas, administrar gammaglobulina anti-D (300 mcg o 1500 UI).- Monitorizacin fetal diaria en gestaciones > 24 semanas: FCF y dinmica uterina.- Tocolisis: El tratamiento tocoltico se administrar a pesar de longitud cervical normal oausencia de dinmica uterina. La eleccin del frmaco se realizar segn el protocolo deAPP, teniendo en cuenta que debe evitarse el uso de indometacina por su efecto inhibidorsobre la funcin plaquetaria, as como de nifedipino en casos de hipotensin clnica.- Maduracin pulmonar: entre las 24.0 y las 34.6 semanas, segn protocolo especfico.- Neuroproteccin con sulfato de magnesio: entre las 24.0 y las 31.6 semanas, segnprotocolo especfico.- Reposo absoluto hasta conseguir la estabilizacin del cuadro.- La hemorragia grave que no cede tras tratamiento tocoltico, la inestabilidad hemodinmicao la sospecha de prdida de bienestar fetal sern criterios de finalizacin inmediata de lagestacin.- Tras la estabilizacin del cuadro:A) Si edad gestacional > 36 semanas: finalizaremos la gestacin mediante cesrea.B) Si edad gestacional