DESRDENES TEMPOROMANDIBULARES Y DOLOR FACIAL CRNICOHOME > EDICIONES > VOLUMEN 36 N 3 / 1998 >

Dr. Miguel Hirschhaut, Ortodoncista, Profesor Colaborador Post-grado de Ortodoncia, Universidad Central de Venezue Direccin del autor: E-mail : mighirsc@ven.net

Resumen : esenta un esquema sencillo para poder diferenciar los principales desrdenes que afectan la articulacin temporomandibul mo una forma lgica de efectuar el examen integral de pacientes que presentan estas afecciones, con el fin de lograr distin claramente la patologa clnica e instaurar el plan de tratamiento apropiado para cada caso.

tar de diferenciar entre los problemas musculares, articulares y el complejo grupo de pacientes, donde ambos problemas presentan simultneamente, lo que representa una serie limitacin diagnstica y teraputica. Palabras Clave: Desrdenes Temporomandibulares - Desarreglos Discales - Dolor Miofacial-Diagnstico Diferencial

Summary : le scheme will be presented to organize the disorders that affect the Temporomandibular Joint. Also a complete exam for atients will be explained, in order to make the apropiate diferential diagnosis and establish the required treatment plan. l diferentiate between muscular, articular and combined problems that afect the TMJ, which often is a dificult diagnostical therapeutical task.

Introduccin : cuente encontrar en nuestras clnicas pacientes que vienen a consultar por dolor facial, en el cual pueden estar involucrad ones musculares, articulares ambas. Es nuestro deber diagnosticar y tratar estos problemas para solucionarle al pacient sodio doloroso, que puede estar interfiriendo con el desempeo normal de sus actividades diarias y que le pueden impedir interactuar normalmente en su vida social.

importante es entender cul es el problema que tenemos por delante, para poderlo atacar lo ms temprano posible, evita uente error de tratar todas las entidades clnicas con la misma terapia, por lo cual muchas veces an cuando implementem una terapia conservadora o agresiva no obtendremos resultados favorables.

agnstico clnico adecuado que obtendremos nos permitir establecer un plan teraputico, que luego de una reevaluacin s convertir en un plan de tratamiento definitivo.

ecesita un equipo multidisciplinario, en el cual se involucran psiclogos clnicos, especialistas en terapia fsica, odontlogo restauradores, ortodoncistas, cirujanos bucales, entre otros.

sario entender que cuando estos desrdenes adquieren una naturaleza crnica los factores psicolgicos afectan la evoluci enfermedad, pues forman una parte integral del ciclo en el cual el paciente retroalimenta su problema con sentimientos de presin y frustracin por la no resolucin del mismo, por lo cual es recomendable que nos ayude un psiclogo psiquiatra.

Dolor en la regin de la Articulacin Temporomandibular : ulacin Temporomandibular puede presentar episodios dolorosos de tres orgenes: ligamentos colaterales, tejido retrodisc psula articular, todas estas estructuras estn densamente inervadas por lo cual es fcil entender el origen del dolor (3).

xisten factores que aumentan el riesgo de desarrollar desrdenes temporomandibulares las cuales llamaremos, Factores

isponentes, y a su vez existen otros que desencadenan el inicio del dolor a los cuales denominaremos Factores Iniciadores s veces el paciente funciona en equilibrio con los Factores Predisponentes y no sufre dolor pues el balance entre los eleme -esquletales lo impiden (2) . Incluso se ha evidenciado remodelado seo en pacientes con el fin de acomodar cargas exce en el sistema articular con el fin de proteger al paciente del inicio de un proceso doloroso (9).

ullinger y Selligman (1), slo el 72 % de pacientes que acuden a consulta por presentar dolor facial, reporta un traumatis xterna conocida asociado al inicio del dolor, lo que nos indica que debemos pensar en todas las estructuras del complejo f osibles iniciadoras del dolor, es decir tomar en cuenta los msculos, los trayectos nerviosos (en la actualidad se sabe que s dolores faciales estn en ntima relacin con trastornos nerviosos), factores anatmicos propios de la articulacin (camb ciones de forma sea que impidan funcionar a la articulacin como un elemento ortopdicamente estable), factores oclusa que no permitan la estabilidad ortopdica articular, factores psicolgicos del paciente (2).

ntomas presentes ms frecuentemente son: dolor localizado en el rea preauricular o de los msculos de masticacin que a al masticar, muchas veces existe un movimiento mandibular limitado o asimtrico, pueden presentarse clicks, chasquido crepitus dependiendo de cada entidad clnica presentes en afecciones de origen intra-articular (2).

sos de problemas intra-articulares, si se quiere verificar la condicin en la cual se encuentra el disco articular, recurrimos a ncia Magntica, que es la nica ayuda de imagenologa que nos indica exactamente el estado en que se encuentra, si est ado, para determinar el curso de nuestra terapia sobre todo en los casos ms severos que involucran dao o desgarro dis que pueden prolongarse por mucho tiempo (10).

rtante estudiar y ubicar los episodios dolorosos de la articulacin temporomandibular dentro de todo el contexto de los do iales, que como sabemos tienen mltiples orgenes y por ende, debemos diferenciar si el tratamiento estar enfocado a la cin, a componentes musculares, a estructuras nerviosas faciales, etc. Esto nos indica que lo primero, es establecer cual e fuente del dolor facial.

Identificacin de la Fuente del Dolor Facial: importante identificar la fuente del dolor, pues es el rea hacia la cual queremos orientar nuestro tratamiento, y debemos enciarla del sitio donde se presenta el dolor, al cual llamaremos punto del dolor. Cuando ambos coinciden (fuente del dolor nto del dolor) lo llamaremos dolor primario. En cambio aquellos pacientes en los cuales no coinciden, presentan un dolor pico, en el cual la fuente es distinta al punto del dolor. Este concepto nos genera el fenmeno del dolor referido, en el cua un rea especfica pero la fuente del dolor se encuentra distante. Podemos diferenciar un dolor primario de un dolor referi mediante la palpacin clnica y una anestesia local siempre en la fuente del dolor (2). Examen Clnico: Historia Clnica: Preguntas al Paciente: 1. Tiene dificultad y/o dolor para abrir su boca? 2. Se tranca, bloquea o se sale de su posicin su mandbula? 3. Tiene dificultad o dolor al masticar, hablar, o usar su mandbula? 4. Tiene dolor en sus odos, rea temporal o mejillas? 5. Ha escuchado ruidos en su articulacin al masticar o abrir la boca? 6. Tiene frecuentes dolores de cabeza? 7. Ha sufrido recientemente una lesin en su cabeza, cuello o mandbula?

8. Ha recibido tratamiento previo por esta condicin? Si es afirmativo, cuando? Examen Fsico del Paciente : Esquema General 1. Examen de los nervios: a. Nervio Olfatorio b. Nervio Oculomotor c. Nervio Trigmino d. Nervio Facial e. Otros Nervios

2. Examen del odo 3. Examen del rea cervical 4. Palpacin Muscular a. Temporal b. Masetero c. Esternocleidomastoideo d. Msculos cervicales posteriores e. Ptegoideo lateral inferior f. Pterigoideo lateral superior g. Pterigoideo medial

5. Examen ATM: a. Sonidos articulares b. Restricciones articulares c. Movimientos d. Distancia interincisal

6. Examen Oclusal: a. Relacin Cntrica b. Desgaste dentario c. Posicin Intercuspidea Vs Estabilidad Articular d. Excursiones laterales: d.1 Contactos de trabajo d.2 Contactos en balance e. Protrusiva

7. Exmenes Complementarios : a. Modelos montados en articulador Examen Esttico y Funcional b. imagenologa de ATM : b.1 Transcraneal Lateral b.2 Transfarngea b.3 Tomografa Computarizada b.4 Resonancia Magntica: para determinar posicin del disco c. Electromiografa, Sonografa, Termografa, Rastreadores de Movimiento Mandibular Resumen de la Clasificacin Esquemtica de los Desrdenes Temporo-mandibulares : (Limitada a problemas musculares e intra-articulares ms frecuentes) 1. Alteraciones Musculares : 1.1 Co-Contraccin Protectora 1.2 Dolor Muscular localizado 1.3 Dolor Miofacial 1.4 Mioespasmo 1.5 Miositis

2. Alteraciones Articulares : 2.1. Desarreglos del complejo cndilo-disco a. Desplazamiento de disco b. Dislocacin de disco con reduccin c. Dislocacin de disco sin reduccin

2.2. Adhesiones: 2.2.1. Disco a Cndilo 2.2.2. Disco a Fosa

2.3 Sublujacin 2.4 Condiciones Inflamatorias 2.4.1 Sinovitis 2.4.2 Capsulitis

2.5 Artritis 2.6 Anquilosis Definicin Clnica de las Alteraciones Musculares ms frecuentes:

ontraccin Protectora: es una respuesta inducida por el sistema nervioso central para proteger al msculo en caso de da scular o sospecha del mismo. Existe un aumento de la tonicidad muscular secundario a una respuesta del sistema central.

Muscular Localizado:es una condicin muscular primaria no inflamatoria, que viene despus de un dao muscular o una C Contraccin Protectora .

iofascial : es un dolor regional, de suave intensidad, con presencia de puntos dolorosos (puntos de Gatillo), al anestesiar e dolorosos el dolor no continua (3), es importante entender el concepto de dolor referido para poder tratar estos pacientes e generalmente la fuente del dolor y el punto del dolor no coinciden. Se cree que una isquemia localizada puede causar la sensibilidad del punto de gatillo. (Figura No. 6)Figura 6: Dolor Miofacial Observese la distribucin de los puntos de Gatillo

(Tomado de J.P. Okeson. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion)

Mioespasmo: es un desorden agudo, con una contraccin involuntaria, repentina y tnica del msculo.

existe espasmo, existe un rango de movilidad limitado y la actividad muscular le resulta muy dolorosa al paciente. El espa contraccin muscular continua, la cual se identifica por una actividad electromiogrfica aumentada del msculo en estado reposo.

s : inflacin muscular, generalmente relacionada a trauma o infeccin, se observa un rango limitado de actividad muscular n ni punto de gatillo ni actividad electromiogrfica aumentada, por lo cual podemos hacer diagnstico diferencial con las ot alteraciones musculares. Definicin Clnica de las alteraciones articulares ms frecuentes :

lazamiento del Disco: es la afeccin intra-articular ms comn, y presenta una evolucin clnica de estadios, en el cual observar una progresin de la artropata, existe una relacin anormal del complejo disco-cndilo, generalmente se observa desplazamiento anterior y medial del disco articular (4,5,8).

cin del Disco con reduccin: se observa como desde la posicin de boca cerrada, el disco desalineado en forma transi uce" esta posicin inadecuada respecto al cndilo, al ocurrir la traslacin mandibular durante la apertura bucal. El pacient nta un ruido en cierre y uno en apertura, antiguamente descrito como "click recproco" que es un signo clnico clsico de e afeccin.

resultar doloroso al paciente el fenmeno de la "reduccin del disco", lo cual es un signo presente en algunos casos (4,5, (Figura No.2).Figura 2: Dislocacin de disco con Reduccin: Representacin Diagramtica

(Tomado de J.P. Okeson. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion)

cacin del Disco sin reduccin : es una relacin disco-cndilo alterada que se mantiene durante la traslacin, el disco e entemente desplazado y no "reduce".En sus estadios agudos es doloroso, y el paciente presenta una limitacin marcada e dad mandibular, se observa en apertura una desviacin de la linea media hacia el lado afectado, y una laterotrusin limita hacia el lado contrario.

us estadios crnicos no es dolorosa y simplemente existe una traba mecnica que impide la funcin. (4,5,8). (Figura No.3Figura 3: Dislocacin de disco sin Reduccin: Representacin Diagramtica

(Tomado de J.P. Okeson. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion)

Adhesiones: e una "unin" de las superficies articulares, puede producirse entre el cndilo y el disco (espacio articular inferior) entre

la fosa (espacio articular superior).Entre las causas clnicas que la producen se encuentran: carga esttica prolongada sob ATM, macrotrauma, ciruga, etc.

Sublujacin : movimiento anterior y repentino del cndilo que se produce durante la fase tarda de la apertura bucal, el fenmeno que e es un movimiento del cndilo que sobrepasa la cresta de la eminencia articular, se produce un salto anterior a la posici a mxima. Se presenta en condiciones normales en pacientes que tienen una alteracin anatmica de forma en la eminen rtunidades el paciente puede corregir la Sublujacin por si mismo, pero en caso de no poder hacerlo el clnico debe ayuda paciente.

Condiciones Inflamatorias de la Articulacin Temporomandibular: ondiciones inflamatorias de la ATM son raras y se han relacionado con afecciones reumatolgicas generales (9), otras pued ntarse secundarias a trauma o infeccin de la articulacin (2).Entre las principales caractersticas clnicas podemos encontr dolor localizado que se exacerba con la funcin, movimientos mandibulares limitados, inflamacin localizada fluctuante.

Artritis : lmente cuando se presentan estas condiciones existe evidencia de cambios seos detectables mediante estudios radiogrf M (10), en los estadios avanzados se observa un cambio en la forma del cndilo, adems de la existencia de espculas se s asociadas a la prdida de tejido seo (1). Entre las caractersticas clnicas tenemos: presencia de crepitus, apertura limit con desviacin hacia el lado afectado (9).

Anquilosis : serva una restriccin del movimiento mandibular con desviacin al lado afectado, generalmente es secuela de un trauma cin a fractura de la regin condlea (10).Es una restriccin firme al movimiento debido a dos causas: una restriccin intra cular fibrosa o una "soldadura" verdadera de los elementos seos, de donde provienen los trminos de Anquilosis Fibrosa y Anquilosis Osea (9)

Progresin de los Trastornos Intra-articulares : n Boering citado por Okeson (1) los Trastornos Temporomandibulares tienen una progresin que puede evolucionar de u splazamiento de disco con reduccin a un desplazamiento de disco sin reduccin a condiciones degenerativas seas como rmedad deformante de la articulacin temporomandibular (10), por eso es muy importante monitorear estos pacientes co splazamiento discales, pues pueden evolucionar a patologias ms severas a medida que avanza el estadio de la patologia.

son, citado por Okeson (2), observ resultados similares a los que observ el Dr. Boering en Escandinavia, en su muestra tes del Sur de los Estados Unidos, los cuales una vez que llegaban a los estadios patolgicos ms avanzados, como es el c Enfermedad Osea Deformante y Degenerativa de la Articulacin Temporomandibular, los trataba con osteotomas verticale osiciones discales (esto ocurre en un porcentaje muy pequeo de casos y por ende esta terapia pocas veces es necesaria)

Evaluacin Vascular de la Regin de la ATM: be realizar examen de compresin de las arterias temporales y carotdea para ver si existe dolor provocado para descartar presencia de entidades como Carotidinia y Artertis de Clula Gigante. Evaluacin Neurolgica de la Regin de la ATM:

ropatas de los nervios craneales se manifiestan como alteraciones en los sentidos de olor, visin, audicin, equilibrio, gus as al tacto (9) .Alteraciones como parlisis, debilidad severa, atrofia, espasticidad, requiere de la intervencin de un Neur (2).

aluacin de Factores Psicolgicos y de Comportamiento en Pacientes con Desrdenes Temporomandibulares :

ebemos descartar cualquiera de estos sntomas para evitar tratar condiciones psicolgicas que no ameritan tratamientos odontolgicos, debemos estar pendientes de las siguientes conductas: 1. Reportes vagos e inconsistentes de dolor 2. Sntomas relacionados con cambios severos en la vida del paciente 3. Fracasos repetidos de diversas terapias para aliviar el dolor 4. Respuesta inconsistente a medicacin prescrita 5. Historia de enfermedades relacionados con el estrs nervioso 6. Evidencia clnica de ansiedad o depresin

Relacin entre Condiciones Oclusales y Desrdenes Intracapsulares : bilidad ortopdica de la articulacin se altera cuando los contactos oclusales no estn en equilibrio con el componente mus tal, lo que se traduce en una relacin inestable entre el complejo cndilo-disco y la fosa articular. Esto representa un prob o se producen cargas por parte de los msculos elevadores, pues si se presentan se pueden producir movimientos irregula es a recuperar el balance perdido, lo que produce un traslado entre el cndilo y el disco, lo que a su vez causa estiramien los ligamentos discales y adelgazamiento del disco (1,6,7).

Evolucin Cclica de los Desrdenes Temporomandibulares Crnicos: portante tratar estos casos en conjunto con terapistas y psiclogos clnicos, pus en estos pacientes se inicia un ciclo psic co por la no resolucin de un dolor crnico, que ha tenido mltiples tratamientos previos sin haber una respuesta positiva ante que el clnico tenga la confianza del paciente , y muchas veces una terapia Oclusal sencilla reversible mejora la condi especie de efecto placebo (1). Lo ms importante en estos casos es escuchar al paciente y saber canalizar su problema, c fin de eliminar un dolor que se ha prolongado por varios aos (5,6).

Entidades Clnicas que pueden confundirse con Desrdenes Temporo-mandibulares: cesario realizar diagnstico diferencial con las siguientes entidades clnicas (2), que producen dolores somticos profundos pueden confundirse con desordenes Temporo-mandibulares: 1. Dolores Odontognicos. 2. Artralgias de origen no masticatorio, como artritis reumatoidea. 3. Condiciones neoplsicas e inflamatorias. 4. Pseudoanquilosis y Sndrome de Eagle. 5. Dolores heterotpicos referidos a la ATM. 6. Neuralgias, especialmente neuralgias glosofarngeas. 7. Dolores heterotpicos de origen central. Agradecimiento :

Jeffrey P. Okeson, por facilitarme la informacin necesaria para la elaboracin de este artculo, as como por sus esquema dibujos para lograr una mejor explicacin del tema. Al equipo del Centro de Dolor Facial de la Universidad de Kentucky, por su asesoria.

Bibliografia : 1. Okeson Jeffrey P. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion, Third Edition, Mosby 1993. 2. Okeson Jeffrey P. Bells Orofacial Pains, Fifth Edition, Quintessence, 1995.

3. Okeson Jeffrey P.Conservative management of masticatory disorders.Proceedings American Equilibration Society, 32nd annual meeting, Chicago 1987. 4. Okeson Jeffrey P.The long-term treatment of disc-interference disorders.J of Prosthetic Dentistry 60:611, 1988.

Okeson Jeffrey P, Hayes DL. Long-term results of treatment for temporomandibular disorders: an evaluation by patients.J Dental Assoc 112:473, 1986. 6. Okeson Jeffrey P.Comunicacin Personal. 7. Nelson Stanley, Nowlin Thomas.Occlusion. Dental Clinics of North America, Vol 39, N 2, Abril 1995. 8. Dawson Peter.Evaluacin, diagnstico y tratamiento de los problemas oclusales.Salvat, 1991.

. McNeill Charles. Temporomandibular Disorders. Guidelines for Classification, Assessment and Management. Quintessenc 2nd Edition, 1993.10.

Bell Welden. Temporomandibular Disorders. 3rd Edition, Mosby , Chicago 1990.

HOME > EDICIONES > VOLUMEN 36 N 3 / 1998 > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 PRIVACIDAD | ACCESIBILIDAD

Ir al p

lo No.

Disfuncin de la articulacin temporomandibularndice de contenido

Qu son Cules son las causas Qu sntomas produce Qu tratamientos existen

Contenidos relacionadosCiruga Oral y MaxilofacialDolor facial y enf. de la ATM

ltima revisin: jueves, 04 agosto 2011Dr. Nstor Montesdeoca GarcaDepartamento de Ciruga Oral y Maxilofacial Clnica Universidad de Navarra

Son aquellas enfermedades que afectan al sistema masticatorio y todo lo que est relacionado con este.

Qu sonEstn provocadas por una alteracin de los elementos que componen dicho sistema. Cuando uno de esos elementos (dientes, encas, mandbula, maxilar, articulacin temporomandibular, msculos) no funciona correctamente, rompe el equilibrio y obliga a los otros a adaptarse al cambio. As mantienen la armona que necesita el sistema masticatorio. La mayora de las veces la disfuncin articular se produce por un problema en la oclusin dental. Se denomina oclusin dental a la forma en que los dientes encajan. Es importante saber que el territorio facial est ricamente inervado, por lo que los pacientes con problemas temporomandibulares pueden consultar por otros tipos de dolor que sin embargo tienen un mismo origen, la articulacin de la mandbula.

Dolor de odo. Dolor de cabeza. Dolor en el cuello. Dolor en la cara o en la mandbula. Dolor en los hombros e incluso en la espalda.

Cules son las causas

En la mayor parte de los casos, las enfermedades de la articulacin tmporomandibular estn producidas, por malos hbitos de masticacin, por defectos de nacimiento o traumatismos. Sin embargo, tambin es posible que estas enfermedades tengan su causa en el desgaste de alguna de los elementos del sistema masticatorio como los dientes o los cartlagos y huesos de la articulacin.

Qu sntomas produceEl sistema masticatorio puede estar trabajando de forma irregular durante mucho tiempo sin que aparezca ningn sntoma. Sin embargo, cuando el equilibrio del sistema se rompe pueden aparecer los siguientes problemas:

Dificultad para abrir totalmente la boca, por un bloqueo articular. Dolor al abrir la boca, por inflamacin articular. Ruidos en forma de chasquidos al abrir o cerrar la boca, por una luxacin del menisco articular.

En estos casos los sntomas nos indican que lo que va mal es la articulacin temporomandibular. Eso es debido a que la ATM es la parte ms dbil del sistema masticatorio y la que primero puede comenzar a fallar. Para corregir esas molestias debemos saber que hay prestar atencin a todo el sistema.

Qu tratamientos existenSegn el diagnstico y la severidad del problema, el tratamiento ser distinto: 1. Medidas HIGINICO-DIETTICAS: En algunos casos, las disfunciones podrn ser solucionadas con una serie de consejos y de cuidados que el propio paciente podr realizar. 2. FERULAS OCLUSALES: La mayora de los casos tienen un problema oclusal, por lo que necesitamos realizar su correccin mediante ferulas que llevar el paciente ajustada a sus dientes.

3. CIRUGA: En los casos ms complejos, puede ser necesario la realizacin de diversos procedimientos quirrgicos para restablecer el equilibrio del sistema masticatorio y reparar sus alteraciones.

El bloqueo de la articulacin temporomandibular, en muchas ocasiones, se soluciona con una intervencin relativamente sencilla denominada artrocentesis. En algunos pacientes con problemas complejos puede ser necesario el abordaje quirrgico de la articulacin mediante artroscopia. Esta tcnica quirrgica, minimamente invasiva, est indicada cuando el paciente presenta limitacin de la apertura bucal y tiene un dolor que no cede con analgsicos o con la frula de descarga. A travs de una cmara, que se introduce en la articulacin, se observan las diferentes partes que la conforman y si existe alguna alteracin que pueda causar la molestias y corregirlas adecuadamente.

La patologa articular, es posiblemente, una de las ms complejas del territorio facial. Por ello puede ser necesario el tratamiento por diferentes especialistas de forma coordinada. Es una patologa crnica y los tratamientos pueden alargarse en el tiempo

Disfuncin de la articulacin temporomandibularndice de contenido

Qu son Cules son las causas Qu sntomas produce Qu tratamientos existen

Contenidos relacionadosCiruga Oral y MaxilofacialDolor facial y enf. de la ATM

ltima revisin: jueves, 04 agosto 2011Dr. Nstor Montesdeoca GarcaDepartamento de Ciruga Oral y Maxilofacial Clnica Universidad de Navarra

Son aquellas enfermedades que afectan al sistema masticatorio y todo lo que est relacionado con este.

Qu sonEstn provocadas por una alteracin de los elementos que componen dicho sistema. Cuando uno de esos elementos (dientes, encas, mandbula, maxilar, articulacin temporomandibular, msculos) no funciona correctamente, rompe el equilibrio y obliga a los otros a adaptarse al cambio. As mantienen la armona que necesita el sistema masticatorio. La mayora de las veces la disfuncin articular se produce por un problema en la oclusin dental. Se denomina oclusin dental a la forma en que los dientes encajan. Es importante saber que el territorio facial

est ricamente inervado, por lo que los pacientes con problemas temporomandibulares pueden consultar por otros tipos de dolor que sin embargo tienen un mismo origen, la articulacin de la mandbula.

Dolor de odo. Dolor de cabeza. Dolor en el cuello. Dolor en la cara o en la mandbula. Dolor en los hombros e incluso en la espalda.

Cules son las causasEn la mayor parte de los casos, las enfermedades de la articulacin tmporomandibular estn producidas, por malos hbitos de masticacin, por defectos de nacimiento o traumatismos. Sin embargo, tambin es posible que estas enfermedades tengan su causa en el desgaste de alguna de los elementos del sistema masticatorio como los dientes o los cartlagos y huesos de la articulacin.

Qu sntomas produceEl sistema masticatorio puede estar trabajando de forma irregular durante mucho tiempo sin que aparezca ningn sntoma. Sin embargo, cuando el equilibrio del sistema se rompe pueden aparecer los siguientes problemas:

Dificultad para abrir totalmente la boca, por un bloqueo articular. Dolor al abrir la boca, por inflamacin articular. Ruidos en forma de chasquidos al abrir o cerrar la boca, por una luxacin del menisco articular.

En estos casos los sntomas nos indican que lo que va mal es la articulacin temporomandibular. Eso es debido a que la ATM es la parte ms dbil del sistema masticatorio y la que primero puede comenzar a fallar. Para corregir esas molestias debemos saber que hay prestar atencin a todo el sistema.

Qu tratamientos existenSegn el diagnstico y la severidad del problema, el tratamiento ser distinto: 1. Medidas HIGINICO-DIETTICAS: En algunos casos, las disfunciones podrn ser solucionadas con una serie de consejos y de cuidados que el propio paciente podr realizar. 2. FERULAS OCLUSALES: La mayora de los casos tienen un problema oclusal, por lo que necesitamos realizar su correccin mediante ferulas que llevar el paciente ajustada a sus dientes.

3. CIRUGA: En los casos ms complejos, puede ser necesario la realizacin de diversos procedimientos quirrgicos para restablecer el equilibrio del sistema masticatorio y reparar sus alteraciones.

El bloqueo de la articulacin temporomandibular, en muchas ocasiones, se soluciona con una intervencin relativamente sencilla denominada artrocentesis. En algunos pacientes con problemas complejos puede ser necesario el abordaje quirrgico de la articulacin mediante artroscopia. Esta tcnica quirrgica, minimamente invasiva, est indicada cuando el paciente presenta limitacin de la apertura bucal y tiene un dolor que no cede con analgsicos o con la frula de descarga. A travs de una cmara, que se introduce en la articulacin, se observan las diferentes partes que la conforman y si existe alguna alteracin que pueda causar la molestias y corregirlas adecuadamente.

La patologa articular, es posiblemente, una de las ms complejas del territorio facial. Por ello puede ser necesario el tratamiento por diferentes especialistas de forma coordinada. Es una patologa crnica y los tratamientos pueden alargarse en el tiempo

NOMENCLATURA 1901 - Karolyi , neuralgia traumtica o Beobachtungen ber Pyorrhea Alveolaris, Osterrr.-ungar. Vrtljschr. Zahnh., 17: 279, 1901. 1907 - Marie y Ptietkieviez , bruxomana o Fils: La bruxomanie. Rev. De Stomat., 14:107 1907. 1931 - Frohman , bruxismo o The aplication of psycoterapy to dental problems. Dent. Cosmos, 73:1117, 1931. 1962 - Drum , parafuncin o Die praktische Bedentung der Parafunktionen Zahnrtzl. Prax. 13:238 ,1962 o Parafunktionen und Autodestruktionsprozese Die Quintessenz, Berlin ,1969. 1971 - Ramfjord y Ash , bruxismo cntrico y excntrico o Oclusin 2 Ed. Saunders. Philadelphia, 1971.

DEFINICIN Hbito de apretamiento o frotamiento de dientes, diurno o nocturno, con distintos grados de intensidad y persistencia en el tiempo, inconsciente y fuera de los movimientos funcionales (parafuncin). Transtorno neurofisiolgico de los movimientos mandibulares que, de forma progresiva, destruye los tejidos dentarios. Sus repercusiones clnicas pueden ir ms all del desgaste dentario y afectar estructuras de soporte dentario, musculatura crvico-craneal y ATM Afecta a ambos sexos, jvenes y adultos (aunque estos quizs empezaron de jvenes) e incluso a los nios (no confundir con la atriccin fisiolgica en piezas deciduas).

ETIOLOGIA El origen del bruxismo no est aclarado totalmente. Parece que obecede a mltiples factores etiopatognicos Entre ellos,

hay dos que destacan sobre los dems: interferencias oclusales y factores psquicos. Las interferencias ms patognicas son: o Deslizamiento en cntrica lateral o Interferencias en balanceo Los factores psquicos actan como potenciadores del cuadro (factores contribuyentes). Son: o Ansiedad o Estrs Situaciones estresantes pueden potenciar el hbito de manera puntual Situaciones relajantes pueden disminuir el hbito de manera ocasional

DIAGNSTICO DIFERENCIAL ABRASIN: Prdida de sustancia dentaria por frotamiento (Bruxismo y cepillado enrgico) ATRICCIN: Prdida de sustancia dentaria por desgaste funcional (masticacin) EROSIN: Prdida de sustancia dentaria por sustancias qumicas (vinagre, limn, regurgitacin cida del estmago).

CLASIFICACINHay dos tipos de bruxismo: CNTRICO o Apretadores o Preferentemente diurno o Areas de desgaste limitadas a la cara oclusal o Menor desgaste dentario o Mayor afectacin muscular. EXCNTRICO o Frotadores o Nocturno o Areas de desgaste sobrepasan la cara oclusal o Gran desgaste dentario o Menor afectacin muscular

Bruxismo cntrico

Bruxismo excntrico

CLNICA Desgaste dentario: o En bruxismo cntrico: cspides invertidas y desgastes de cuello

o En bruxismo excntrico: desgastes fuera de las reas funcionales.

o o

En un estudio de Powell y Zender de 1965 se registraron los contactos dentales durante el sueo. Los registros standart no bruxistas constataron un promedio de 260 contactos dentarios en 8 horas de sueo En los bruxistas se registraron de 150 a 1500 contactos por hora (1200 a 12000 en 8 horas de sueo).

Trauma oclusal o En bruxismo cntrico o Puede ocasionar periodontitis y movilidad dentaria

Hipersensibilidad dentaria o En bruxismo cntrico por prdida de esmalte en el cuello de las piezas

Pulpitis y necrosis pulpares o Al fallar el mecanismo de retraccin pulpar (mecanismo de compensacin frente al desgaste) o En bruxismo excntrico

Fracturas dentarias o En el bruxismo cntrico Fracturas verticales

Afectacin sea o Bruxismo cntrico: Reabsorcin sea

o

Bruxismo excntrico: Condensacin sea y exostosis.

Afectacin muscular o Especialmente en bruxismo cntrico o Dolor y sensibilidad msculos elevadores (maseteros, temporales) o Limitacin funcional o Puede afectar a la musculatura del cuello

Afectacin de la ATM o Por prdida de sinergia muscular (especialmente del fascculo meniscal del Pterigoideo externo)

Prdida de dimensin vertical de oclusin o En bruxismo excntrico o Por desgaste dentario o Problema esttico

DIAGNSTICO Hallazgo de los desgastes dentarios por exploracin bucal Clnica asociada al hbito parafuncional

TRATAMIENTO La clave es el diagnstico precoz Estar en funcin del tiempo de instauracin del hbito, del desgaste dentario y de la clnica asociada

REVERSIBLE:1. Control factores contribuyentes Control de los factores psquicos que actuan como potenciador del cuadro: o Psicoterapia o Relajacin o Yoga En el apretador diurno: desprogramar hbito (ejercicios lenguapaladar)

2. Frmacos Ansiolticos: o Diazepam (Valium ) o Clorazepato dipotsico (Tranxilium ) o Clonazepam (Rivotril ) Relajantes musculares: o Tetrazepam (Myolastan) o Metocarbamol (Robaxisal )

3. Frulas oclusales Especialmente en bruxismo nocturno Tambin llamadas frulas o placas de descarga Construidas de acrlico, generalmente son superiores

Deben cubrir toda la superficie oclusal y los bordes incisales de incisivos y caninos El grosor de la frula ha de ser de unos 2 mm y su superficie plana Deben conseguirse los mximos contactos bilaterales entre cspides vestibulares inferiores y la placa Se construyen con gua canina para que en lateralidad slo contacten los caninos El objetivo de su uso es: o Evitar el desgaste dentario o Decontracturar la musculatura

IRREVERSIBLE:1. Ajuste oclusal Slo aplicable en fases iniciales de bruxismo (muy difcil de detectar) Consiste en la deteccin y eliminacin de las interferencias oclusales, potencialmente responsables de la instauracin del cuadro La eliminacin de las interferencias se practica mediante la tcnica del tallado selectivo El ajuste oclusal sera, ms bien, un mtodo de profilaxis que debera aplicarse en los tratamientos odontolgicos, a fin de evitar la gnesis de interferencias que potencialmente pudieran desencadenar en un bruxismo Una vez establecido el hbito, el ajuste oclusal es prcticamente irrelevante.

2. Rehabilitacin oral En casos de gran prdida de DV o afectacin de la ATM Deber basarse en parmetros fisiolgicos: eje de bisagra, RC, trayectorias condleas, movimiento de Bennett y tipo de oclusin Su realizacin es muy compleja y no garantiza la eliminacin del bruxismo.