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1. TITULO: PROTOCOLO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE DESNUTRIDO

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La malnutrición, y más concretamente la desnutrición, constituye globalmente el grupomás importante de enfermedades ambientales. Aunque existen muchas formas demalnutrición (por ejemplo; obesidad por consumo excesivo de calorías; y avitaminosis poruna dieta inadecuada o por malabsorción), el problema dominante al que se enfrenta lahumanidad es la desnutrición proteico-calórica (DPC), es decir la inanición (falta dealimento).

La desnutrición una enfermedad que se origina como resultado del consumo inadecuadode alimentos, tanto en cantidad como en calidad, ocasionando deterioro de los tejidos,desequilibrio de nutrientes, trastornos fisiológicos y retraso en el desarrollo mental, enrealidad no es una enfermedad en sí, sino un síndrome con diversas causas y dediferente grado de severidad, sujeto a múltiples factores ambientales e individuales.

Las causas que determinan la desnutrición pueden ser directas o indirectas.Causas directas son cuando:- El organismo no recibe alimentos en cantidad y calidad suficiente.- Por presencia de enfermedades que impiden que el organismo aproveche

adecuadamente los alimentos ingeridos.Causas indirectas son cuando:- La situación económica de la familia limita el poder adquisitivo de los alimentos.- Condiciones ambientales deficientes (servicio de acueducto y alcantarillado

inadecuado o inexistente; eliminación de basuras deficiente, que favorecen la apariciónde enfermedades, que a su vez afectan el estado nutricional de la persona).

- Falta de conocimientos acerca de conceptos básicos sobre alimentación e higiene.- Prácticas y creencias equívocas sobre la alimentación.

El consumo inadecuado de proteínas y calorías provocan una pérdida tanto de masamuscular como de tejido adiposo, aunque cada una de esas pérdidas puede predominarsobre la otra en un determinado individuo. La DPC se manifiesta principalmente de dosformas: en los países en vías de desarrollo, en donde puede presentarse en formaendémica y en situaciones de hambre. Este proceso patológico aparece cuando factoressocioeconómicos limitan la cantidad y la calidad de los alimentos y adquiere una entidadespecial cuando las proteínas de origen vegetal, que son de bajo valor biológicoconstituyen el ingrediente principal de la dieta y cuando la incidencia de las enfermedadesinfecciosas aumenta.

La desnutrición infantil es un problema grave en los países en vía de desarrollo y conmayor frecuencia se debe a la incapacidad económica y cultural para la alimentaciónadecuada del niño. La desnutrición repercute principalmente en los niños menores de 6años, quienes debido a su velocidad acelerada de crecimiento tienen requerimientos de



calorías y nutrientes muy elevados y además dependen de otros para su subsistencia,estando en situación desventajosa si la disponibilidad de alimentos es limitada.

La DPC es la más común de todas las enfermedades nutricionales y describe un amplioespectro de desordenes clínicos:

1. Marasmo: es considerado como la desnutrición proteico-energética, producida pordeficiencia de calorías y proteínas. Puede clasificarse aquí los niños que sin edema,tengan pesos por debajo del 60% del esperado para la edad. Es más común en losniños en sus primeros 2 años de vida. Generalmente se desencadena por destetetemprano, fórmulas diluidas, infecciones a repetición y por condiciones sanitariasinadecuadas. Se caracteriza por:- Disminución o detención del crecimiento lineal.- Pérdida de peso marcada con alteraciones en la composición corporal (grasa y

músculo).- Retardo en la maduración ósea.- Disminución de la relación peso/talla.- Irritabilidad, mal humor o apatía.- Diarrea acuosa o semisólida, voluminosa, materia fecal ácida (no siempre)- Anorexia (pero algunos pacientes son hambrientos).- Músculos débiles y atróficos.

2. Kwashiorkor: es considerada como la desnutrición producida por la deficienciacualitativa y cuantitativa de proteínas con consumo de calorías adecuadas a partir decarbohidratos. Se puede clasificar a un niño con kwashiorkor con peso mínimo nomenor al 60% del peso esperado para la edad, con edema, dermatitis y hepatomegalia.Esta desnutrición se caracteriza por:- Retardo en el crecimiento.- Aumento del tejido grasos subcutáneo (apariencia de cara de luna llena)- La hepatomegalia, es algunas veces marcada. Hígado graso- hipoalbuminemia- Edema. El cual puede ser leve o total. es atribuido a la hipoalbuminemia y a la

retención de sodio- Anorexia y apatía.- Diarrea acuosa o semisólida y ácida.- Dermatitis en muslos, nalgas y perineo.- Cambio en la piel, cabellos y membranas mucosas. El cabello toma una textura

fina, con raíz laxa y tinte rojizo pálido, con bandas depigmentadas ohiperpigmentadas.

- Estomatitis angular, queilosis y lengua atrófica.- Es típica la presencia de anemia moderada o severa.



3. Marasmo-Kwashiorkor: se clasifican aquí los niños con peso menor de 60% delesperado para la edad, con edema u otros signos carenciales; es decir, presentan unamezcla de las características de ambos.

? Alteraciones Metabólicas: la desnutrición es un estado hipometabólico, la bajaingesta de alimentos disminuye la producción de insulina, aumentando así laproducción de glucagón y catecolaminas.Las alteraciones más importantes en un paciente desnutrido son las que se producenen el intestino, ya que la estructura morfológica de este se altera porque lasvellosidades se aplanan, las criptas de Liberhud se alargan y disminuye el grosor de lacapa mucosa. Todo lo anterior trae como consecuencia la malabsorción de nutrientes,vitaminas y minerales. Como consecuencia de esta malabsorción los pacientespresentan vómito, distensión abdominal y diarrea acuosa o semilíquida con pH bajo;las heces pueden contener exceso de ácido láctico y de azúcares sin absorber debidoa la deficiencia de disacaridasas; en algunos la diarrea es producida pormicroorganismos patógenos o parásitos.

? Malabsorción de carbohidratos: su absorción es deficiente especialmente de lalactosa por disminución de la producción de lactasa. También puede afectarse laabsorción de sacarosa y algunas veces de monosacáridos (glucosa, galactosa,fructosa); por daño en el mecanismo de transporte y absorción de azúcares.Los carbohidratos no absorbidos, al permanecer en la luz intestinal, producen unasobrecarga osmótica que puede ocasionar diarrea. A medida que el paciente varecuperando su estado nutricional, mejora la tolerancia a los carbohidratos.

? Malabsorción de proteínas: la digestión de las proteínas depende de la tripsina,quimotripsina y carboxipeptidasa; estas enzimas son las menos comprometidas y porlo tanto la digestión y absorción de proteínas es la menos afectada y se mejorarápidamente con el tratamiento.

? Malabsorción de grasas: se presenta por:- Disminución de la secreción de la lipasa pancreática por atrofia de las células

productoras.- Disminución del deposito de ácidos biliares a nivel intestinal, debido a la reducción

en la síntesis hepática; la diarrea, además, incrementa las pérdidas fecales de talesácidos.

- Disminución en la formación micelar por insuficiente cantidad de sales biliaresconjugadas en la luz intestinal.

- Composición anormal de ácidos biliares; mayor contenido de conjugados de glicinay de ácidos biliares no conjugados primarios y secundarios.

- Reducción de la superficie del área de absorción.

? Manifestaciones clínicas: las manifestaciones clínicas dependen del grado deseveridad de la desnutrición:



- Leve o moderada: los niños dejan de ganar peso y talla, los adultos generalmentepierden peso, aunque el edema puede enmascarar esta pérdida. Si la persona esobesa, la perdida de protoplasma celular puede quedar oculta por la grasa residual. Seobserva disminución del espesor de los pliegues cutáneos a nivel de tríceps y del áreamuscular braquial. Si no existen enfermedades renales, el cociente creatinina/talla esun indicador sensible de la malnutrición de proteínas y debe medirse con intervalossemanales.Puede haber niveles bajos de albúmina, transferrina y prealbúmina. La triyodotironinadesciende, la triyodotironina inversa aumenta y el metabolismo basal es bajo. A veceshay linfopenia periférica, y la tolerancia a la glucosa puede estar disminuida.

- Grave: a la exploración física es evidente la disminución de la masa muscular y ladisminución o ausencia del tejido adiposo subcutáneo. Con frecuencia hay apatía,fatigabilidad frecuente, sensación de frialdad, piel seca y agrietada, cara demacrada, ydespigmentación de la piel y cabello. La presión arterial es baja, el pulso es lento y latemperatura puede ser baja. Aparece un deterioro global de la función de los órganos yaparatos.A nivel cardiovascular, renal y pulmonar se produce una respuesta amortiguadora a lahipoxia. El corazón y los riñones pierden masa proporcionalmente a la perdida de masacorporal magra y a la disminución del metabolismo basal. Se puede presentar ICC alefectuarse una reposición energética de líquidos y nutrientes, cuando surge unainfección o cuando existen otros stress físicos.Están disminuidos: el volumen sanguíneo, hematocrito, seroalbúmina, transferrina yrecuento de linfocitos. La anemia es normocitica y normocromica y suele deberse a lamenor producción de hematíes, lo que indica una disminución general de la biosíntesisde proteínas. Los déficit de hierro, ácido fólico y piridoxina pueden contribuir a laanemia.Se presenta una depresión de la inmunidad celular lo cual hace más susceptible alpaciente a las infecciones.

? Tratamiento: el tratamiento del niño desnutrido debe ser integral, ya que el médicoserá quien se encargue del reestablecimiento del equilibrio hidroelectrolítico, eltratamiento de la infección si es que la tiene, y será quien prescriba la terapia dietética.El Nutricionista Dietista es el responsable de la atención nutricional del niño,proporcionándole una alimentación balanceada y adecuada que le permita continuarcon su crecimiento, recuperar el peso perdido y contribuir a curar sus deficiencias.

3. EVALUACIÓN NUTRICIONAL

La evaluación del estado nutricional debe contemplar los siguientes aspectos:

a. Datos personales y familiares: como ocupación de los padres, estratosocioeconómico, número de hermanos, hábitos y costumbres alimentarias,antecedentes personales y familiares de enfermedades; para así identificar los posibles



factores que pueden estar ayudando a que se presente la desnutrición. Observación delos signos físicos que puedan llevar al diagnóstico del grado de desnutrición.

b. Datos alimentarios: gustos, rechazos, número de comidas al día y cantidad.

c. Datos antropométricos: para determinar el estado nutricional de un niño, esnecesario tener en cuenta los 3 indicadores de estado nutricional (P/E, T/E y P/T). latalla/edad determina cronicidad y el peso/talla estado actual del paciente

EstadoNutricional

P/E%

T/E%

P/T%

Normal 90-110 95-105 92-108DN leve 80-90 90-95 84-92DN moderada 70-80 85-90 76-84DN severa < 70 < 85 < 76

Tabla 1. Porcentaje estándar para evaluación nutricional.(clasificación deWaterlow)

Además hay que tener en cuenta, para el adecuado diagnóstico nutricional elpliegue del tríceps y la circunferencia braquial.

d. Datos Bioquímicos: se deben tener en cuenta los niveles de albúmina, hierro,hematocrito. Glicemia, ionograma (para definir el nivel de deshidratación),transaminasas (TGO o TGP)

4. MANEJO NUTRICIONAL

Estas son las pautas para el tratamiento nutricional niño desnutrido hospitalizado, estastambién se pueden aplicar para el paciente ambulatorio.Cuando se da tratamiento al niño desnutrido se debe tener en cuenta algunasconsideraciones importantes para poder ofrecerle adecuada y oportunamente lo quenecesita para recuperarse:- Tiene alterada la distribución de agua y electrolitos.- Tiene defectos en su termorregulación.- Padece de múltiples deficiencias nutricionales.- Ha llegado a su estado actual mediante mecanismos adaptativos que de alguna

manera implican alteraciones en la función de diversos órganos, llevarlo a un plano dela normalidad implica sacarlo de su adaptación.

- Es inmunodeficiente.- Tiene alteraciones sicológicas- Provienen de una familia de alto riesgo social y sanitario y vive en un medio

ambiente físico y sicológico inadecuado.- Una vez recuperado, volverá a ese ambiente con todos los riesgos que esto

implica.



El manejo del niño desnutrido se puede dividir en 3 fases:a. Fase urgente: él propósito de esta fase es salvar la vida del paciente. Generalmente

el niño ingresa con diarrea, deshidratación e infección. Lo más importante es hidratarloy tratar la infección, la recuperación nutricional juega un papel secundario y se puedeesperar hasta la segunda fase del tratamiento.La diarrea se define como el aumento en el número y frecuencia de las evacuacionescon disminución en la consistencia. La diarrea se puede clasificar según:

* Tiempo de evolución:- Aguda: menos de 7 días.- Crónica: más de 1 mes.- Persistente: entre 7 días y un mes.

* Intensidad:- Leve: menos de 5 deposiciones/día.- Moderada: entre 5 y 10 deposiciones/día, también se presenta vómito y fiebre, ya

se presenta algún grado de deshidratación.- Severa: más de 10 deposiciones/día.

* El agente infeccioso: bacteriana, virus o protozoos

* El mecanismo fisiopatológicos como actúe:- Osmótica: se produce normalmente por exceso en el consumo de carbohidratos,

los cuales aumentan la osmolaridad del lumen.- Secretora: son secundarias a enfermedades intestinales.- Por aumento en la motilidad: peristaltismo acelerado.

Sea cual sea la causa de la diarrea, se debe dar abundante líquido, no suspender laalimentación, no suministrar drogas para suspender la diarrea.

La deshidratación e la pérdida de líquidos corporales, esta puede ser:- Leve: hay sed, producción de lagrimas, mucosas húmedas.- Severa: no hay producción de lagrimas, oliguria, pliegue de piel persistente, ojos y

fontanelas hundidas, palidez, bradicardia.- Moderada: tiene características de las dos anteriores

El tratamiento es corregir el equilibrio hidroelectrolítico con suero, ya sea vía oral oparenteral. El suero se debe suministrar ½ onza por kg de peso actual cada 30minutos. La hidratación parenteral se ordena cuando si a las 6 horas de estarsuministrando sales orales no se ha hidratado.

b. Fase de recuperación nutricional: se debe iniciar con cantidades pequeñas decalorías, proteínas, grasas y líquidos, pues los cambios enzimáticos, hormonales ehistológicos que ocurren en el desnutrido no le permiten hacer una absorción óptima de



los nutrientes, además el niño generalmente presenta anorexia, vómito y diarrea, por lotanto dar grandes cantidades de nutrientes sólo conseguiría agravar las pérdidas yempeorar el estado clínico.La recuperación nutricional se debe hacer por etapas:

Etapas ProteínasGr/kg

Grasas%

KcalKg

LíquidosC.C./kg

I 2 15 80 80 – 100II 3 20 100 100 – 120III 4 25 120 120 – 150IV 4 30 140 150 ó más

Todos los cálculos de calorías y nutrientes se hacen con base en el peso actual quetenga el paciente. No se recomienda suministrar más de 4 gr/Kg de proteína, ya que seaumentaría la retención de cuerpos nitrogenados estresando al riñón.

En la fase I y II no hay recuperación de peso, hay es una adaptación del organismo a laalimentación. La permanencia del niño en cada etapa esta de 2 a 3 días, este tiempodepende de la tolerancia del paciente, esta se mide o se observa si el pacientepresenta: diarrea, vómito, náuseas, distensión. Otro factor de aceptación es laapetencia, para así poder pasar a otra fase.

Cuando el niño no tolera la vía oral se debe suministrar nutrición parenteral. Serecomienda iniciar con 0.8 a 1 gr de proteína/kg peso actual, 80 – 100 kcal/kg yaumentar proteínas y calorías en 2 o 3 etapas con intervalos de 2 días hasta alcanzar 4gr de proteínas/kg y 150 kcal/kg.

Días deTratamiento Kcal/kg Proteínas

Gr/kgGrasas

%1 80 1 153 120 2 205 135 3 257 150 4 30

Se sugiere que la grasa puede iniciarse con 2.5 gr/kg/día y aumentarse en cantidadessimilares cada 4 o 5 días, manteniendo este consumo aunque el niño presenteesteatorrea que no este acompañada de diarrea profusa.

c. Fase de rehabilitación nutricional o Catch up: el objetivo de esta fase esproporcionar las calorías y nutrientes en cantidades suficientes que permitan unaganancia de peso apropiada y lograr un crecimiento adecuado.



Se deben suministrar 175-200 kcal/kg/día sobre el peso actual.. los nutrientes debentener ciertas características:- Proteínas: máximo 4 gr/kg, con un 75 % de alto valor biológico para proporcionar

así los aminoácidos esenciales para el crecimiento y síntesis de nuevo tejido.- Grasas: se debe suministrar la cantidad que requiera en niño para su edad, la

grasa debe ser preferiblemente rica en ácidos grasos poliinsaturados pues son másfácil de digerir y absorber y suministrar el ácido linoleico, esencial para elcrecimiento.

- Si ya se supero la intolerancia a los carbohidratos, estos pueden provenir deazúcar, panela, frutas, cereales.



5. BIBLIOGRAFÍA

1. Documento: Malnutrición (Atención Nutricional). Ministerio de Salud, Plan NacionalPara la Supervivencia y el Desarrollo de la Infancia, Programa Nacional deCapacitación. Curso: Habilidades de supervisión y de servicio. OPS/OMS y UNICEF,1986

2. Temas sobre alimentación del niño. Abel Serrano Acosta, editor. Universidad deAntioquia 1988.

3. Krause. Nutrición y dietoterapia. 8ª edición. 1995.

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