Presentacin de PowerPoint

ANATOMIA DE PERINEO,MANIOBRA DE RITGEN Y DESGARROS PERINEALES

Dr. Martnez Lpez RIGO

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Es la regin del troco situada por debajo del diafragma plviano, que se encuentra encima del estecho inferior de la pelvis

TIPO ROMBOIDEA

Ant: monte del pubis Lat: caras mediales de los muslos Post: pliegues glteos y extremo superior de la hendidura gltea. ANATOMIAAnatoma Humana Latarjet Ruiz Liard. Editorial: Panamericana. Edicin: 3era. Volumen II. ISBN986-7157-80-1 Tomo 2

Estructuras osteofibrosas que forman sus lmites:

ANATOMIAAnatoma Humana Latarjet Ruiz Liard. Editorial: Panamericana. Edicin: 3era. Volumen II. ISBN986-7157-80-1 Tomo 2

Una lnea transversal une los extremos anterior de las tuberosidades isquiticas dividiendo el perin en dos tringulos:

ANATOMIA

Anatoma Humana Latarjet Ruiz Liard. Editorial: Panamericana. Edicin: 3era. Volumen II. ISBN986-7157-80-1 Tomo 2

Membrana perineal Entre lados der e izq del pubis.Uretra y vagina .Ramas isquiopubianas.ANATOMIA

Anatoma Humana Latarjet Ruiz Liard. Editorial: Panamericana. Edicin: 3era. Volumen II. ISBN986-7157-80-1 Tomo 2

ANATOMIAConvergen fibras de:Bulboesponjoso.Esfnter externo del ano.Msculos perineales transversos.Haces de msculo liso y voluntario del esfnter externo de la uretra, elevador del ano y capas musculares del recto.Anatoma Humana Latarjet Ruiz Liard. Editorial: Panamericana. Edicin: 3era. Volumen II. ISBN986-7157-80-1 Tomo 2

M. isquiocavernoso

M. Transverso superfical del perin

M. Bulbocavernoso

7Musc perineales superficiales

M. isquiocavernoso

Origen: tuberosidad isquiaticaInsercin: hueso isquiopbicoAccin: comprime los pilares del cltoris

Origen: cuerpo perinealInsercin: superficie posterior del cltorisAccin: comprime vena dorsal del clitorisM. Bulbocavernoso

M. Transverso superficial del perin

Origen: Tuberosidad isquiticaInsercin: Tendon perineal centralAccin: fija cuerpo perineal

Paquete Vascular Perineo

Provenientes del N. Pudendo interno que penetra en la escotadura citica menor. S 3 y 4N. Rectal inferior y N. Perineal.Estos nervios penetran en el perineo anterior y terminan en el borde inferior de la snfisis pubiana.Anatoma Humana Latarjet Ruiz Liard. Editorial: Panamericana. Edicin: 3era. Volumen II. ISBN986-7157-80-1 Tomo 2ANATOMIA

Paquete Vascular Perineo

Arterias: rectal inferior, uretral, perineal superficial y profunda; provenientes de las ramas colaterales perineales.Venas: V. Pudendas internas y v. SatlitesLinfticos: siguen el transcurso de las venas, tributarios de los nodos inguinales y pelvianos.Anatoma Humana Latarjet Ruiz Liard. Editorial: Panamericana. Edicin: 3era. Volumen II. ISBN986-7157-80-1 Tomo 2ANATOMIA

Consideraciones clnicas

EpisiotomaIncisin quirrgica en el cuerpo perineal que se realiza con la finalidad de facilitar el proceso real del parto o prevenir desgarros y laceraciones. Jonh A Rock, Te Linde. Ginecologa Quirrgica 8va edicin editorial panamericana p.889Consideraciones clnicas

Episiotoma JustificacinPermite sustituir los desgarros espontneos e irregulares por incisiones qx, rectilneas y con la extensin que se requiera.Evita la compresin prolongada de la vagina, de la vulva y del perin por la presentacin fetal.

Mndez cervantes, francisco ginecologa y obstetricia A.M.H.G.O. No 3 Imss 143-149Consideraciones clnicas

Episiotoma Justificacin

Evita prolapso genital al hiperdistenderse y daarse irremediablemente msculos, y aponeurosis.

Facilita la deflexin de la cabeza y as salida al exterior ms rpida.Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edicin.Ed. Panamericana.pp 215-281.Consideraciones clnicas

Indicaciones

Primigestas o nulparas.Episiotomas previas.Aplicacin de frceps.Parto plvico.Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edicin.Ed. Panamericana.pp 215-281.

IndicacionesJonh A Rock, Te Linde. Ginecologa Quirrgica 8va edicin editorial panamericana p.889Riesgo significativo de laceracin perineal importanteParto plvicoParto gemelarMacrosomia fetalDistocia de hombroParto PretrminoParto vaginal quirrgicoAplicacin de frceps

Consideraciones clnicas

Orientacin

Media: En lnea media, siguiendo el raf ano vulvar hasta la proximidad del ano, pero sin interesar el esfnter.

Media lateralParte de la lnea media, en la comisura de la vulva y se dirige oblicuamente hacia uno de los lados del raf medio en un ngulo aprox. 45 grados.

Lateral: menos recomendable.

Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edicin.Ed. Panamericana.pp 215-281.

Consideraciones clnicas

VariedadesNombreCaractersticasMichaelisMedia, involucra rafe perinealTarnierMedio lateral o diagonal. Inicia en la horquilla vulvar en lnea recta y termina al lado del anoEichelberg- ScanzoniLateral se origina en la horquilla vulvar y se dirige a la tuberosidad isquitica, rectaEichelbergVersin curva Bayoneta de BrindeauRecta en el rafe perineal pero contornea al anoWaldsteinEn T invertida inicia en la lnea media y se prolonga en su extremo inferior mediante 2 incisiones hacia el isquionTarnier y ChantreulliEn Y inicia recta y en el extremo inferior se bifurca

Consideraciones clnicas

Media MichaelisLateral Tarnier

Episiotoma medio lateral vs episiotoma medio lateralCunningham ,Williams Obstetrician, Edit Mc Graw Hill. p 402

Tcnica

Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edicin.Ed. Panamericana.pp 215-281.

Momento de la episiotomaCuando es visible un dimetro de 3 a 4 cm de la cabeza durante su contraccin

Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edicin.Ed. Panamericana.pp 401.

Tcnica en episiotoma medio lateralFlix Bez, Carlos, Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia Edit Mc Graw Hill, P199-202Con tijera roma se corta desde la horquilla vulvar y se dirige a la tuberosidad isquitica ipsilateralAngulo de 45-60 y longitud de 3-4cm

MANIOBRAS DE RITGEN cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo para abrir el introito vaginal hasta un dimetro de 5 cms o mas se puede usar una mano enguantada y cubierta por alguna compresa para ejercer presin sobre el mentn fetal a travs del perineo apenas frente al cccix. Concomitantemente, la otra mano ejerce presin superior contrae el occipucio

EpisiorrafiaReparacin de la episiotoma por medio de sutura

Se clasifica en:Precoz: inmediatamente despus del partoTarda: entre 12 y 24 hrs despus del partoSecundaria: se trata de una restauracin cuando no hubo una cicatrizacin adecuada.

TcnicaPrimer tiempoPrevia revisin del crvix y canal del parto con ayuda de 2 valvas vaginales. Sutura de mucosa vaginal con Catgut crmico de 0 o 00Inicio de la sutura por detrs del Angulo de la mucosa (1cm)Srgete continuo hasta la horquilla vulvar 1cm antes de llegar a las carnculasRealizacin de nudo

TcnicaSegundo tiempoSe afronta con puntos simplesSe afronta el elevador del ano y sus fasciasComprobar que se ha tomado este musculo al observar como se elevaTercer tiempoDe preferencia puntos separadosSe suturan los msculos bulbocavernoso y las fascias superficialesCuarto tiempoSe sutura piel: con puntos invertidos separados y despus con subdermico continuo

Episiotoma Mediolateral reparacin

ComplicacionesDesgarros perinealesInfeccinDehiscencia de heridaHematomafistulasMayor perdida sanguneaDolorDispareunaDolor crnico

DesgarrosDesgarroCaractersticaPrimer gradoLaceracin superficial que incluye la mucosa vaginal, la piel del perineo o ambasSegundo gradoSe extiende para afecta la fascia y los msculos que circundan la vaginaTercer gradoAtraviesa el musculo del esfnter externo del anoCuarto gradoSe extiende a la luz anorrectal e implica tanto la rotura de los esfnteres externos e internos del ano.

Desgarros

Postoperatorios al desgarroLa paciente permanecer internada 24 hrsA su egreso se le dan indicaciones sobre datos de alarma:SangradoAumento de dolorSensacin de cuerpo extraoFiebre

Se egresa con analgsicos, antibiticos y algn laxante suaveSe revalora en 7 dasCita abierta a urgencias.GPC IMSS 608-13 Prevencion Diagnostico y Tratamiento de la epsiotomia complicada