Evidencias en relación coste-eficacia

del FEMTO/FACO I N É S H E R N A N Z R O D R I G U E Z

H . U . F U N D A C I Ó N J I M É N E Z D Í A Z

Esquema

 1.LáserdeFemtosegundo

 2.FLACS:VentajasyLimitaciones

◦  Nuevascomplicaciones

 3.Porpasos

◦  Capsulotomia

◦  Incisionescorneales

◦  Facografmentación

4.Coste-EfecIvidad

1. Láser de Femtosegundo

 AprobadoporlaFDAen2001paraFlapsencirugíarefracIva.◦  Ventajas:seguridad,precisión,reproducibilidad

2008:1ªaplicaciónparacirugíadecatarata:FLACS(FemtoLaserAssistedCataractSurgery)-  Nagyetal,Budapest:nuevatécnicaparallevaracabolospasosdecirugíadecatarataincluyendoincisionescorneales,capsulotomiaanterior,fragmentaciondelcristalino

 -Pulso10^-15seg.◦  Máscortoquefotocoagulación(Argon),fotoablación(Excimer)yfotodisrupción(YAG):10^-9.

◦  AmenorIempodepulso,menoreslaenergíageneradaparaelmismoefecto(potencia=energiaxuddeIempo)

 -Neodymium(Nd).Longonda1053nm,próximoaespectroInfrarrojo(IR).3mmtamañodelspot.

 -Laenergíaláseresabsorbidaporeltejidogenerandoplasmaquerápidamenteseexpandedandoburbujasdecavitación.Lafuerzadeestasburbujasseparaeltejido.

 -ElprocesodetransformacióndeenergíadeláserenmecánicasedenominaFOTODISRUPCIÓN.LospuntosdecavitacióncoalescendandodisIntosplanosdeseparación.

 -5IposdeFLACS:◦  LenSxLaserSystem(Alcon,FortWorth,TX)◦  CATALYSPrecisionLaserSystem(AbbohMedicalOpIcs,AbbohPark,IL)◦  LENSAR(LENSARinc,Orlando,FL)◦  VictusFemtosecondLaserPlajorm(BauschandLomb,Rochester,NY)◦  FemtoLDVplajorm(ZiemerOphthalmicSystems,Port,Switzerland).

1. Láser de Femtosegundo

 -DisponedeimagenintraoperatoriabasadaentomografiadecoherenciaópIca(OCT)oScheimpflug-like(LensAR)◦  Ayudaadeterminardistancias,dimensionesdelasestructurasatratarconelláser.

 -Necesitaefectodesucción◦  Estabilizaciónocular◦  MenorelevacióndelaPIOasociadaqueenFemtoLASIK.Buenatoleranciaenojossanos.

 -AprobadocomoradiacionessegurasparalareInasegúnelInsItutoAmericanodeEstandarización.◦  Nosenecesitangafasprotectoras.

1. Láser de Femtosegundo

 *Contraindicacionesabsolutas  -Ansiedad,malacolaboración:fracasoen“docking”

  -Fisurapalpebralestrecha,orbitashundidas,belfarospasmo,conjunIvocalasia:.fracasoensucciónopérdidafácildelamisma.Narrowpalpebralfissure,

  -Leucomascornealescentrales,edemacorneal

 *ContraindicacionesrelaIvas  -EnfermedadvascularreIniana,dañoennervioópIco(segúnlaelevacióndePIOduranteelprocedimiento)

  -Cifosis,obesidad:dificultadparaposicionamiento

1. Láser de Femtosegundo

 2.1Ventajas -Capsulorexismásprecisa

 -Mayorprecisiónenincisiónentamañoyforma

 -MayorprecisiónenincisionesarcuatasparaasIgmaIsmo

 -Reduccióndelaenergíadurantelaphacoemulsificación

 -Permitefragmentacióndelnúcleoindependientementedelgradodelacatarata,encataratasderuInayenbrunescentes.

 -Residentes:perfildeseguridadyresultadosrefracIvossimilarcomparadocontécnicamanual.

2.FLACS

 2.2Limitaciones

 -Serequierendosfasesquirúrgicasseparadas(>Iempototalquirúrgico,>espacio)

 -Nuevascomplicaciones

 -NosehademostradobeneficiodelaAVMCpostcirugía

 -Curvadeaprendizaje:mayorexperiencia,menorenergíauIlizada.EnFLACSlatendenciaescirugiasinnecesidaddeUS.◦  DickandSchultz:200-400casos:59%necesitaronUS,700-900casos:38%nevesitaronUS,1200-1400casos:9%necesitaronUS,>1400casos:3%.

2. FLACS

 2.3Nuevascomplicaciones -Pérdidadesuccióndurantelacirugía◦  Retoenpacientesconmalacolaboraciónoconanatomíadiwcil.◦  ExistenmecanismosdeseguridadqueparalizanelláserperosueleexisIrunretrasodemilisegundossuficiente

 -Miosis:DañoinadverIdodeliris◦  1ºepinefrinaintracamerular,2ºviscoelásIco,3ºanillodeMalyugin.

 -Hiposfagma47% -Pulsosdelásercornealesdesviados -Desgarrosdecápsulaanterior(desgarrosposteriores,salidadevitreo,descentracióndelaLIO)◦  Dependedecurvadeaprendizaje:mejorcontroldeparámetrosyposicionamientodelpaciente

2. FLACS

3.1 Capsulotomia  -Dickatal:términocapsulotomíaanterior(Vscapsulorexis):nohaycorteconInuolineardelacapsulaanterior,sinoqueusamuchospulsosseparadosdefotodisrupcionquejuntosformasuncortecircularconInuo

 -AltaprecisiónencuantoageometríayexacItud.

 -EsposiblequeinhibalaproliferacionepiteliallenIculareimpidalaopacificacióndelsaco.Senecesitanmásestudios

 -InduceliberaciondePGs:◦  sehandetectadoaltosnivelesdePGsenhumoracuoso.

3.1 Capsulotomia

 -Mayorprecisión

 -MenorcontraccióndeaperturacapsularconFLACS◦  Dicketal:compara´cióndecontracciondesacocapsular3mesespostoptrasFLACSVsManual.EncontraronqueenelgrupoaestudioelsacoteníamenorencogimientosignificaIvoqueenelcontrol.

-Controldeltamañodelacapsulotomía:Permitemejorprediccióndelaposicióndelalente,cálculodeLIO,yresultadosrefracIvos.

3.1 Capsulotomia  -Estudiocomparando800ojosencadagrupo(FLACSVsmanual):aumentoderoturadecapsulaanteriorenFLACS(1.87%vs0.12%;P¼0.0002).

  -Perforacionesselladas,pulsosaberrantes:porrefijacióndemovimientosdelojodebidosamalasucciónoconjunIvalaxa.

  -Microscopíaelectrónica:◦  Bordesdelacapsulotomíamásirregulares,mayorsimayorenergiauIlizada.◦  Patronirregularconcélulasepitelialesalteradasalolargodeunalineadedemarcaciónenlacápsula.Estalineapuedeserdebidaalaexpansióndeburbujasdecavitaciónqueconllevaaldesplazamientodelascélulasyladestrucciondelosnucleoscelularespróximosalborde,condicionandolaresistenciacapsularaesenivel.

  -Lasignificaciónclinicadeestairregularidadaunsedesconoce

3.2 Incisiones corneales  -Estanqueidad:Noseencontródiferenciaambosgrupos,midiendolaPIOmediaalacualocurríaseidell.

 -MayorapoptosiscelularenlosbordesdelaincisionestrasFLACS(raIode1:5alas12h;1:6alas48h.p<0.02).SugierequeunaumentoenlaenergíaconllevaaunaumentoderespuestaapoptóIcacelular.

 -Sinembargo,noseencontrarondiferenciasenlarespuestacelularinflamatoriaentreFLACSytécnicamanual

3.3 Facofragmentación  -ReduccióndelaenergiaUSnecesariaparatodoslosgradosdecatarata◦  Nagyetal.,2009,demostraronenunestudioporcinoquelatécnicaFLACSreducíalaenergiadefacoemulsificaciónnecesariaun43%yelIempoefecIvodefacoun51%.

◦  Tambiénsedetectóunadisminucióndel39%enlaenergíadispersada.◦  TodavíasedesconocesiestoIenesignificaciónclinica,yconllevaríaaunamenortasadecomplicacionesintraypostoperatorias.

◦  Otrosestudios:%dereduccióndeenergíavariasegnelIpodeaparatodefacoemulsificaciónyelgradodecatarata,peroes>al33%entodosloscasos.

◦  Takacs,2012:NodiferenciassignificaIvaentreFLACSymanual(divideandconquer)enedemacornealcentral/contajeendotelialcentralalmes

 -NodiferenciasignificaIvaeneldesarrollodeedemamacularpostquirúrgicoentreambastécnicas◦  Salvo1estudio:Shaun,2014

4. Coste-efecTvidad  -AbellyVote:estudiocomparaIvodecoste-efecIvidadentreFLACSymanual◦  Basaronsuestudioenelanálisisdelastasasdecomplicaciones.◦  Mejoríadel5%enlaAVMCencasosnocomplicadosdeFLACS(definidoscomoel95%delosojosconAV>a20/40)◦  AtribuidoamejorposicióndelaLIOgraciasacapsulotomiaprecisayreducciónenlatasadecomplicacionesintraoperatorias.

◦  Otrosestudios:nodiferenciassignificaIvasdeAVMCentreambosgrupos

◦  ConcluyenqueFLACSnoescoste-efecIvo◦  calculadoenunidadesdeDolaresgastados/QALY

4. Coste-efecTvidad  AnálisisdesensibilidadmulIvariablerevelaronqueparasercoste-efecIvolatécnicaFLACStendríaque:

 -Mejorarlosresultadosvisuales

 -Reducirlastasasdecomplicaciones

 -Reducirelcoste

 -Altocoste -Controversiasegúnestudios◦  UnosefectosadversossimilaresenFLACSyconvencional(posicióndeLIO,espesorcorneal,edemamacuar,defectorefracIvoresidual)

◦  Otros:FLACShademostradoventajassobrelacirugiaconvencionalencuantoacreacióndeincisionescorneales,capsulotomia,keratotomiaasIgmaIca,yreducciondeenergiadeUS.Lasventajasencasosdecataratacomplejastambienhansidodocumentadas.

◦  2016,revisiónsistemáIcaCochranecomparandoFLACSVsConvencional.◦  16RCTcon1638ojosde1245pacientesadultos◦  LosautoresconcluyenquelaevidencianopuededeterminarlaequivalenciaosuperioridaddeLACScomparadoconelconvencionalentodaslosresultadosanalizados,incluyendolaAV.

4. Coste-efecTvidad

 -FLACSnoconseguiríaunICERfavorable,alcanzandounamejoradecalidadde0.06años(o3semanas)enlosmejorescasos. -ElfuturodeFLACSesincierto.◦  Aunquelosactualesestudiosdenoinferioridadlodemuestrenn,comosugierMcNab,seríadificildejusIficarelaltocostedeFLACSalospacientesoalsistemadesalud.

 -Indicacionesactuales:◦  Limitada:<5%detodosloscasos,incluyendolascataratasmuymadurasoconcompromisocornealimportante.Peroinclusoenestoscasoselbeneficioseríasóloteórico.

◦  Paraelrestodepacientes,lamayoría,FLACSnohademostradosuficientecosteefecIvidadnibeneficioparagaranIzarsuuso.

 -Senecesitantodavíaensayosclinicosrandomizadosquecomparenlaincidenciadecomplicaciones(descompensacioncorneal,dependenciadegafasolosresultadosrefracIvos)enFLACSyfacoemulsificacionconvencional

4. Coste-efecTvidad

 GRACIAS