JUAN JAVIER VARGAS POLANIAGINECOOBSTETRA SSDH

DIPLOMADO UCI OBSTETRICAENDOSCOPIA GINECOLOGICA

Neiva noviembre del 2012

Estadísticas en el mundo:• 536 mil mujeres mueren al año por causas

relacionadas con el embarazo y el parto. De estos casos, el 99.34% ocurren en los países en vías de desarrollo.• Desde 1990 hasta la fecha se ha logrado disminuir solo el 1% anual.• Uno de los Objetivos de desarrollo del Milenio es “reducir en tres cuartas partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad materna”.

MORTALIDAD MATERNA EN COLOMBIA: UN GRAVE PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA

97% de los partos son atendidos en instituciones de salud 

75,6 muertes por cien mil nacidos vivos (año 2007)

Desigualdad social: Antioquia mueren cerca de 42 mujeres por cada cien mil nacidos vivos, en Chocó mueren cerca de 200 mujeres.

MORBILIDAD MATERNA EXTREMA

Evento de interés en Salud Pública

Código INS 549Circular 268 SSDH

TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS

DURANTE EL EMBARAZO

Walker JJ. Pre-eclampsia. Lancet 2000;356:1260–1265 (Level III)

Mortalidad por Preeclampsia Eclampsia

DEFINICION: National Working Group on Research on Hypertension during Pregnancy

ACOGOMS-OPS

Un aumento sostenido (al menos dos tomas) de la presión arterial de 140/90 mm Hg durante la Gestación.  

Múltiples estudios han demostrado que hasta el 73% de los pacientes primíparas tienen aumentos  presión diastólica de 15 mmHg en algún momento durante el embarazo .

Sin embargo, se recomienda que cualquier mujer embarazada con un aumento de la presión sistólicade 30 mm Hg o una presión arterial diastólica de 15 mm Hg deben ser estrechamente monitorizados

Diagnóstico y Clasificación

Clasificación en base a:

Hipertensión Proteinuria

Medición de la PAMujeres en reposo sentadas por 5 min.

Korotkoff fase V utilizado: PD (reemplazó IV)

Brazalete adecuado Pequeño: sobreestimación PS: 7-13 y PD: 5-10

Diferencias PA brazo-brazo: con PA mayor siempre

Mediciones: esfingomanómetros de mercurio, dispositivos automáticos,

Diagnóstico de HipertensiónHipertensión en embarazo: TAD ≥ 90 mmHG

-PRESION ARTERIAL DIASTÓLICA:> 90 mmHg: morbilidad perinatal en pacientes no proteinúricasMejor predictor de resultado perinatal adverso que PAS

-PRESION ARTERIAL SISTÓLICA:Por que es mas susceptible de variación por respuesta adrenérgicaUsualmente se eleva cuando se eleva la PAD

-30-70% mujeres con HTA bata blanca ≥ 140/90 tendrán registros posteriores normales

Medición de Proteinuria Toda mujer embarazada se la debe realizar

test para proteinuria

Test: Tiras reactivas Recolección orina 24 horas

PROTEINURIA CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVALímite Normal en orina 24 horas: 300 mg500 mg / día: predictor de resultado perinatal

adverso• Tiras reactivas: 2+ (60 mg/dl…12% falsos

negativos en comparación con la de recolección de 24 horas)

Radio proteinuria urinaria / creatinina sérica30 mg/mmol (sensibilidad y especificidad: 85 – 76%)

CLASIFICACION:American College of Obstetrics and Gynecology and the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy (Cardiology in Review 2010;18: 178–189)

I. HIPERTENSION CRONICAII. HIPERTENSION GESTACIONALIII.SINDROME PREECLAMPSIA –

ECLAMPSIAIV.HIPERTENSION ARTERIAL

CRONICA + PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA

I. HIPERTENSION CRONICAGestante con cifras tensiónales elevadas

desde el inicio de la gestación o que persiste después de la semana 6 del posparto o diagnosticada por cambios en la fundoscopia durante la gestación.

II. HIPERTENSION GESTACIONAL

Elevación de las cifras de tensión arterial durante la gestación sin proteinuria patológica, que suele desaparecer posterior al parto

III. SINDROME PREECLAMPSIA –ECLAMPSIA

PREECLAMPSIA LEVE: Aumento de las cifras tensiónales después de la semana 20 de la gestación con TA diastólica mayor a 90 pero menor de 110 mmhg, o sistólica entre 140 y 160 mmhg, con proteinuria patológica mayor de 300 mg día pero menor de 2 gramos día, AUSENCIA de síntomas o signos indicativos de vasoespasmo en SNC (cefalea, amaurosis,tinitus,fosfenos,agitación,hiperreflexia, etc) y ausencia de compromiso de órgano blanco, incluyendo normalidad paraclínica o sintomatología que indique disfunción de órgano.

III.SINDROME PREECLAMPSIA –ECLAMPSIA

PREECLAMPSIA SEVERA: Aumento de las cifras tensiónales después de la semana 20 de la gestación con TA diastólica mayor a 110 mmhg, o sistólica mayor a 160 mmhg, con proteinuria patológica mayor de 300 mg día.

Sin importar las cifras tensiónales: Proteinuria mayor de 2 gramos día, presencia de síntomas o signos indicativos de vasoespasmo en SNC (cefalea, amaurosis, tinitus, fosfenos, agitación, hiperreflexia etc.), compromiso de órgano blanco, incluyendo anormalidad paraclínica o sintomatología que indique disfunción de órgano por ejemplo: creatinina mayor a 1,2 mg/dl, plaquetas menor a 100.000 ml, elevación de TGO-TGP, oliguria, epigastralgia, etc y RCIU, oligohidramnios, alteraciones hemodinámicas en el feto (alteraciones Doppler).

III. SINDROME PREECLAMPSIA –ECLAMPSIA

ECLAMPSIA: Presentación de convulsiones después de la semana 20 de la gestación o hasta la primera semana del puerperio donde no se conozca previamente una causa, este o no asociada a hipertensión.

Además pacientes que presenten coma súbito, amaurosis por más de 24 horas.

IV. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA + PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA

Paciente gestante hipertensa crónica que presente elevación de las cifras tensiónales después de la semana 20 con cifras previamente controladas, asociada a proteinuria patológica mayor de 300 mg día, o sintomatología ya referida.

TRATAMIENTO ANTENATAL DE HTA EN EMBARAZO

Ejercicio, reducción del trabajo, reducción del Stress : Hipertensión gestacional sin PE: el reposo en Hospital puede ser útil en comparación con estar en casa sin restricción de la actividadPacientes con preeclampsia no conveniente reposo absoluto (hipercoagulabilidad)Reposo en cama para todas ??

REST DURING PREGNANCY FOR PREVENTING PRE-ECLAMPSIA AND ITS COMPLICATIONS IN WOMEN WITH NORMAL BLOOD PRESSUREMeher Shireen, Duley Lelia

Daily rest, with or without nutrient supplementation, may reduce the risk of pre-eclampsia for women with normal blood pressure, although the reported effect may reflect bias and/or random error rather than a true effect. There is no information about outcomes such as perinatal mortality and morbidity, maternal morbidity, women's views, adverse effects, and costs. Current evidence is insufficient to support recommending rest or reduced activity to women for preventing pre-eclampsia and its complications. Whether women rest during pregnancy should therefore be a matter of personal choice.

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 10, 2012

TRATAMIENTO ANTENATAL DE HTA EN EMBARAZO

DIETA: Restricción de sal en HTA crónica y normosódica

en toxémicas Dieta para corazón saludable :sin grasas trans,

omegas 3-6. Restricción calórica en obesas

Arthur M. Baker • Sina Haeri, Estimating risk factors for development of preeclampsia in teen mothers. Arch Gynecol Obstet (2012) 286:1093–1096

Maternal obesity body mass index (>30 kg/m2, RR 1.6, 95 % CI 1.0–2.8) and excessive gestational weight gain (RR 2.6, 95 % CI 1.5–4.4) place the gravid teen at increased risk for preeclampsia

CALCIUM SUPPLEMENTATION (OTHER THAN FOR PREVENTING OR TREATING HYPERTENSION) FOR IMPROVING PREGNANCY AND INFANT OUTCOMESBuppasiri Pranom, Lumbiganon Pisake, Thinkhamrop Jadsada, Ngamjarus Chetta, Laopaiboon Malinee

Calcium supplementation is associated with a significant protective benefit in the prevention of pre-eclampsia, and should be used for this indication according to a previous review. This review indicates that there are no additional benefits for calcium supplementation in prevention of preterm birth or low infant birth weight. While there was a statistically significant difference of 80 g identified in mean infant birth weight, there was significant heterogeneity identified, and the clinical significance of this difference is uncertain.

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 10, 2012 

Vitamin C and E supplementation does not reduce the

risk of superimposed PE in pregnancy.Kalpdev A, Saha SC, Dhawan V

CONCLUSION: Vitamin C and E supplementation does not prevent development of superimposed preeclampsia in women with essential hypertension. 

Hypertension in pregnancy : official journal of the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy 2011, 30,pg 447-56

TRATAMIENTO

Toda paciente que se encuentre hipertensa durante la consulta de urgencias o que sea remitida de la consulta ambulatoria por la misma causa será hospitalizada al servicio de obstetricia de la clínica para afinamiento y estudio materno-fetal para llegar a un diagnostico preciso y definir el manejo ulterior.

TRATAMIENTO:Al ingreso 1. Hidratación por vía endovenosa.2. Reposo 3. Afinamiento de la Tensión arterial 4. Solicitud de Perfil toxémico: hemograma,

plaquetas, acido úrico, LDH, GO, TGP, creatinina, PT, PTT, proteinuria y depuración de creatinina en orina de 24 horas.

5. Valoración de Bienestar Fetal: monitoria fetal en gestaciones mayores a 30 semanas, Perfil biofísico ecográfico, Ecografía obstétrica, Doppler fetal y de arterias uterinas.

HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA E HIPERTENSION GESTACIONAL:

Manejo ambulatorio o por Hospitalización en casa según la presencia de factores de riesgo una vez se controlen la cifras tensiónales.

Uso de antihipertensivos: alfametildopa o nifedipina oral si presentan con TAD mayor a 90 mmhg

Inductores de maduración pulmonar fetal en gestaciones de 24 a 34 semanas: Betametasona 12mg IM cada 24 horas 2 dosis.

Control semanal con perfil toxémico básico y trisemanal con Proteinuria en orina de 24 horas

Control semanal de Pruebas de bienestar fetal hasta la semana 37 momento en que se hospitaliza nuevamente para desembarazar por la vía obstétricamente indicada.

PREECLAMPSIA –ECLAMPSIA: Su manejo siempre será hospitalario

COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIA

AGUDAS PARA LA MADRE:• Eclampsia / Paro cardiaco• Desprendimiento prematuro de placenta / CID• HELLP hemólisis, enzimas hepáticas

elevadas y bajo plaquetas / hemorragia hepática

• El edema pulmonar / aspiración / adultossíndrome de dificultad respiratoria

• La insuficiencia renal aguda• Muerte

COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIAA LARGO PLAZO: • Hipertensión crónica• Diabetes mellitus• Insuficiencia renal crónica• Enfermedad arterial coronaria• Muerte súbita por IAM• Muerte prematura

Current Opinion in Obstetrics & Gynecology:Diciembre 2011 - Volumen 23 - Número 6 - p 440-447

COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIA

Fetal: Agudo• Restricción del crecimiento fetal• El parto prematuro•Hipoxia / acidosis• Muerte perinatalNeonato a largo plazo• Enfermedad pulmonar crónica Retinopatía del prematuro• Parálisis cerebral• Retraso menta• Adultos enfermedad (cardiovascular, la preeclampsia,diabetes mellitus)

PREECLAMPSIA LEVEManejo conservador hasta la semana 37. Si

presenta estabilidad hemodinámica y excelente bienestar fetal seria posible candidata a hospitalización en casa.

Inductores de maduración pulmonar fetal en gestaciones de 24 a 34 semanas: Betametasona 12 mg IM cada 24 horas 2 dosis.

Control semanal con perfil toxémico básico y trisemanal con Proteinuria en orina de 24 horas

Control semanal de Pruebas de bienestar fetal hasta la semana 37 momento en que se desembarazara por la vía obstétricamente indicada.

PREECLAMPSIA SEVERAHidratación vigorosa con control estricto de líquidos

administrados y eliminados Inductores de maduración pulmonar fetal en gestaciones de

24 a 34 semanas: Betametasona 12 mg IM cada 24 horas 2 dosis, siempre y cuanto haya estabilidad hemodinámica y el bienestar materno –fetal no se vea amenazado para esperar 24 horas de la segunda dosis del esteroide.

Terapia antihipertensiva si TADiastolico es mayor a 110 mmhg o la sistólica mayor a 160 mhg:

Si el estado neurológico de la paciente lo permite:Nifedipino vía oral de 30-120 mg díaProzosina 1-2 mg vo día.Si persiste cifras tensiónales severas se ubicará en UCI

para manejo con labetalol por vía endovenosa según protocolo.

PREECLAMPSIA SEVERASiempre se utilizara profilaxis

anticonvulsiva con Sulfato de Magnesio método de Zuspam: Bolo inicial de 4-6 gramos en 20 minutos y continuar en bomba de infusión a razón de 1 a 2 g horas por al menos 24 horas posterior al parto.

…DESEMBAZAR ..por la vía obstétricamente indicada

PREECLAMPSIA SEVERA: En el posparto:1.Control estricto de cifras tensiónales, estado

de consciencia, presencia de síntomas de vasosespasmo, diuresis, sangrado genital o cualquier signo de hipovolemia.

2.Control a las 24 horas de perfil toxemico básico y continuar según evolución.

3.Se egresara una vez se estabilice hemodinamicamente y haya normalidad hematológica y bioquímica en los paraclinicos.

4.Se mantendrá antihipertensivo oral hasta la consulta en Promoción y Prevención.

Manejo de crisis hipertensivas

ECLAMPSIA: Hidratación vigorosa.Proteger la vía aérea y dar Asistencia ventilatoria.Sulfato de Magnesio método de Zuspam: Bolo inicial

de 4-6 gramos en 20 minutos y continuar en bomba de infusión a razón de 1 a 2 g horas por al menos 24-48 horas posterior al parto.

Terapia antihipertensiva si amerita por via endovenosa y monitoriazada idealmente en UCI con vía arterial.

Desembarazar una vez se estabilice y posteriormente Ubicar en UCI de la institución o idealmente en UCI obstétrica del Hospital Departamental

INDICACIONES DE UBICAR EN UCI: ECLAMPSIASINDROME HELLPDISFUNCION RENALDISFUNCION HEMATOLOGIADISFUNCION CARDIACAINESTABILIDAD DE LAS CIFRAS

TENSIONALES.

Manejo de crisis hipertensivas

Una vez estabilizada la paciente REMITA

REMITIR CON MÉDICO•Vigilancia continua de signos vitales, sensorio y frecuencia cardiaca fetal•Reposo en decúbito lateral izquierdo•Oxigeno suplementario durante el transporte para mantener %satO2 >95 •Evaluar la presencia de síntomas premonitorios•Control y registro de diuresis horaria•Si TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg tratar con esquema de crisis •Episodio convulsivo (eclampsia): garantice ABC (vía aérea-ventilación-circulación), aplique nuevo bolo de sulfato de magnesio 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y continúe infusión o goteo de sulfato de magnesio pero con un incremento a 2g/h.

MUCHAS GRACIAS