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Desarrollo e

implementación de un

protocolo de sedación,

analgesia y control de

delirio en UCI.

Algoritmos de decisión y

tratamiento

Autoras:

Grupo de Trabajo de Analgesia, Sedación y Delirio

Carrilero López, Carmen

Castillo Lag, Dolores

García Vitoria, Juana

López Sánchez, Isabel

Prado Mira, Ángela

Rojano Ibañez, Verónica

Ruiz-Escribano Taravilla, Elena

Tornero Sánchez, Lucía

Protocolo realizado: ENERO 2014 Próxima revisión: 2017

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Algoritmo general.

¿Nivel de sedación objetivo?

RASS -3/ -5

Objetivo diario de sedación

Sedación Dinámica/ Sedación Secuencial

RASS -1/ -2 CAM-ICU

ANALGESIA

SEDACIÓN DELIRIO

Aproximación diaria al paciente crítico

¿Nivel de analgesia conseguido <4?

consciente inconsciente/ VMI

EVA ESCID

NO

Intensificar

analgesia

negativa positiva

Tratamiento

farmacológico

y no

farmacológico

del delirio

Reevaluación

Diaria y

Detección

factores de

riesgo

SI

SINO

ajuste

*BNM si precisa

3

1. Analgesia.

- El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable

relacionada con daño a los tejidos, ya sea real, potencial o descrita por el

paciente como relacionada con dicho daño.

- Valoración: a través de las escalas al menos una vez por turno, antes y

después de cada uno de los procedimientos, de todos los pacientes mediante

preguntas a la familia, al cuidador o al propio paciente sobre la presencia de

dolor, molestias o malestar. Grado de recomendación C .

- Los siguientes parámetros se incluyen en las valoraciones periódicas del dolor.

Grado de recomendación = C

o Intensidad del dolor actual, calidad y localización.

o Grado de alivio del dolor conseguido – respuesta (disminución según la

escala de intensidad del dolor).

o Los efectos adversos de la medicación para el tratamiento del dolor

(náuseas, estreñimiento).

o El nivel de sedación.

- Se debe valorar de forma inmediata todo dolor intenso e inesperado,

especialmente si se trata de un dolor repentino o asociado con alteraciones de las

constantes vitales, tales como la hipotensión, la taquicardia o la fiebre Grado de

recomendación = C

- Escalas: herramienta sistemática y validada para valorar la intensidad del dolor,

usando la escala EVA y la escala ESCID. Grado de recomendación = A

Escala visual analógica (EVA): paciente despierto y comunicativo

- Comunicación al equipo interdisciplinar de los resultados de la valoración del

dolor, el alivio o la ausencia de éste, obtenido con el tratamiento, los objetivos

que el paciente espera alcanzar con dicho tratamiento y los efectos que el dolor

causa en el enfermo, mediante la descripción de los parámetros obtenidos con

una herramienta de valoración estructurada. Grado de recomendación C

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Escala conductual (ESCID): paciente sedados/ intubados en ventilación mecánica

invasiva, no comunicativos.

0 1 2 Puntuación

parcial

Musculatura

facial Relajada

En tensión, ceño

fruncido/gesto de dolor

Ceño fruncido de

forma

habitual/dientes

apretados

“Tranquilidad”

Tranquilo,

relajado,

movimientos

normales

Movimientos

ocasionales de inquietud

y/o posición

Movimientos

frecuentes,

incluyendo cabeza o

extremidades

Tono Muscular Normal Aumentado. Flexión de

dedos de manos y/o pies Rígido

Adaptación a

VM

Tolerando

VM Tose, pero tolera VM

Lucha con el

respirador

Confortabilidad Confortable,

tranquilo

Se tranquiliza al tacto

y/o a la voz. Fácil de

distraer

Difícil de confortar al

tacto o hablándole

Puntuación

total: 10

0: No dolor

1-3:

dolor leve-

moderado

4-6:

dolor moderado-grave

>6:

dolor muy intenso

Considerar otras posibles causas

- Hay que asegurarse de que la elección de analgésicos se adapta a cada persona,

teniendo en cuenta el tipo de dolor (agudo o crónico, irruptivo, nociceptivo,

neuropático,…), la intensidad del dolor, los factores que influyen en la toxicidad

del analgésico (la edad, enfermedad…), el estado general de salud, los

problemas concomitantes de salud, la respuesta a la medicación previa o actual,

los costes para el paciente, la familia y el lugar donde se realizan los cuidados.

Grado de recomendación = A

- Debemos anticiparnos al dolor que pueda aparecer durante ciertos

procedimientos y combinar las estrategias farmacológicas y no farmacológicas

como medida preventiva. Grado de recomendación = C

- Tratamientos propuestos:

1. ANALGESIA PREVENTIVA O ANTICIPADA:

2. ANALGESIA EN EL PACIENTE CRÍTICO SIN INTUBACIÓN

OROTRAQUEAL NI VMI.

3. ANALGESIA EN PACIENTE SEDADO, INTUBADO EN

VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA.

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1. ANALGESIA PREVENTIVA O ANTICIPADA:

PREMEDICACIÓN ANTES DE LOS PROCEDIMIENTOS NO QUIRÚRGICOS

HABITUALES DEL CUIDADO DEL PACIENTE CRÍTICO (limpieza cavidad

oral, retirada/recolocación del TOT y aspiraciones, aseo, cura diaria, cambios

posturales, movilización al sillón)

Evaluar el nivel de dolor previo al procedimiento (Escalas validadas)

Seleccionar el opioide a utilizar:

Cloruro mórfico, en bolo de 2-4 mg sc o iv, incrementando según respuesta

Fentanilo, en bolo de 25-50 ug (0,5 a 1 ml) iv

Sevoflurano tópico: irrigación directa sobre heridas en el momento de la

limpieza y cura. Efecto inmediato analgésico potente además de antimicrobiano

in vitro.

Remifentanilo, no se administran bolos; uso en perfusión continua (p.c.) 1,5-6

mcg/Kg/h iv, con dosis de mantenimiento desde 0,1-0,15 mcg/Kg/min iv. (por

ejemplo en curas de heridas quirúrgicas amplias, con necesidad de arrastre y

desbridamiento diario, ajuste cada 2-5´con dosis máxima 0,74 ug/Kg/min).

Esperar el tiempo necesario de inicio de acción antes de comenzar (1 a 5´)

Evaluar el nivel de analgesia posterior a la manipulación/procedimiento.

2. ANALGESIA EN EL PACIENTE CRÍTICO SIN INTUBACIÓN

OROTRAQUEAL NI VMI:

Evaluar el nivel de dolor previo

Tratamiento analgésico no farmacológico: técnicas de relajación, musicoterapia,

-Si el paciente presenta ansiedad o está combativo, trataremos las causas

potencialmente reversibles y evaluación del nivel de conciencia y escala del delirio.

-Utilizaremos fármacos analgésicos, sedantes y neurolépticos con bajo riesgo de

producir depresión respiratoria y efectos adversos hemodinámicamente graves (1C),

evitando las sujeciones en lo posible.

Tratamiento farmacológico, seleccionando el fármaco a utilizar:

Opioides: Cloruro mórfico (en bolo de 2-4 mg sc o iv) o Fentanilo, (en bolo de

25-50 ug (0,5 a 1 ml) iv) si la intensidad del dolor es elevada. Tramadol o

codeína vo.

Paracetamol (oral/ iv), ibuprofeno iv/ oral), metamizol (iv) en asociación con los

opioides para disminuir la necesidad de éstos cuando el dolor se controle

adecuadamente, evitando efectos adversos.

Para el dolor neuropático, asociar Gabapentina o Carbamazepina.

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Evaluar el nivel de analgesia en las siguientes horas.

3. ANALGESIA EN PACIENTE SEDADO, INTUBADO EN

VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA:

Estimar la duración prevista de la ventilación mecánica:

Ventilación mecánica estimada de corta duración (< 72 horas):

Fentanilo iv en bolos 50-100 mcg (1-2ml) repetidos cada 2-4 horas o si

existe dolor intermitente

Morfina en bolos 3-5mg sc o iv repetidos cada 3-4 horas, si no existe

insuficiencia renal.

Nolotil cada 6-8h ó en p.c. hasta 8g en 250 SSF 0,9% para 24 horas (10

ml/h)

Dexmedetomidina: Asociado a otros analgésicos. Dosis de 0.7-1.4

mcg/Kg/h, con inicio de acción sedante a los 15 min y pico a la hora,

obteniendo un fácil despertar a la estimulación (sedación cooperativa)

Ventilación mecánica prolongada (> 72 horas):

Fentanilo en p.c. a 1-2 ml/h (50 – 100ug/h)

Morfina 40 mg en 100 ml Suero salino 0,9% p.c como alternativa si no

existe insuficiencia renal

PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS Y DOSIS A UTILIZAR EN

ANALGÉSICOS OPIOIDES, NO OPIOIDES O FÁRMACOS COADYUVANTES

PARA EL CONTROL DEL DOLOR.

Fármaco Inicio de

acción Dosis intermitente Dosis de perfusión iv Efectos adversos y Contraindicaciones

Opiodes

Fentanilo

(Fentanest®)

(150ug=3ml)

1-2 min 25-50 ug/ 0,5-1h

(0,35-0,5ug/Kg iv

cada 0,5-1 h)

0,7-10 ug/Kg/h -Hipotensión (menos que con morfina)

-Acumulación en el fallo hepático

-Parada respiratoria

Morfina

(10mg=1ml)

5-10 min 2-4 mg iv cada 1-2 h 0,5-3 mg/h -Acumulación con fallo hepático o renal

-Contraindicado BAV 2º/3º grado, hipotensión,

asmáticos

Remifentanilo

(Ultiva®)

(5mg/50ml)

1-3 min NO BOLOS

0,1-0,15 ug/Kg/min

3-6 ug/Kg/h iv

0,05-0,1 ug/Kg/min iv

-Usar IMC si obesidad para ajustar dosis

-Vigilar apneas en respiración espontánea

Codeína 15-20 min 30mg/4-6h NO -Estreñimiento, somnolencia, depresión resp

-No usar en fallo renal o hepático

Tramadol 15-20 min 50-100mg/6-8h NO -Efectos adversos GI menores que con morfina

Meperidina

(Dolantina®)

5 min 1-1,5 mg/Kg/h /3-4h 0,5-1 mg/Kg/h -Acumulación-> Neurotoxicidad.

-Hipotensión

-Efecto anticolinérgico

NO recomendado en el crítico

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No opiodes

Ketamina

(50mg por ml)

30-40 seg 0,1-0,5 mg/Kg iv 0,5-1 mg/Kg/h -Alucinaciones y otros trastornos psiquiátricos

Paracetamol

oral

IV

30-60 min

5-10 min

325mg-1 g c/ 4-6 h

500mg cada 4h

1000mg cada 6h

500mg-1g cada 4-6h

máximo 4 g al día

-contraindicado en pacientes con disfunción hepática

Ketorolaco 10 min 30 mg iv/im 15-30 mg cada 6h

máximo 120mg/d

x 5 días

-contraindicadas en perioperatorio de cirugía

coronaria

-Evitar en: disfunción renal, HDA/HDB, trombopenia,

ICC, cirrosis, asma, tto IECAs

Ibuprofeno

iv

oral

N/A

25 min

400-800mg cada 6h

400 mg cada 4h

máxima dosis 3,2 g/d

máxima dosis 2,4 g/d

Fármacos coadyuvantes

Gabapentina

(Neurontin®)

N/A

Vida media

5-9 horas

Inicio:300mg vo/8h vo

Mantenimiento:

900-3600 mg/d en tres dosis

-sedación, confusión, temblores, ataxia, convulsiones,

vértigos

-Precisa ajuste de dosis a función renal

Carbamazepina

(Tegretol®)

4-5h 100-200 mg/24h vo Mantenimiento: 100-200mg

cada 4-6h

Max dosis 1200mg/d

-nistagmos, sedación, diplopía, letargia, anemia

aplásica,

-Inducción por enzimas hepáticas...> interacciones

farmacológicas

Pregabalina

(Lyrica®)

4h 150mg/24h vo 300-600/24h en 2-3 dosis -Disminuir dosis en insuficiencia renal

Neurolépticos:

-Clorpromazina

(Largactil®)

-Haloperidol

5-10 min

5-10 min

25mg/8-24h vo/iv

5 cada 6-8h iv

0,5-1mg/12-24h vo/iv

50-150mg/8h vo/iv

1-3mg/8-12h vo/iv

-Evitar en insuficiencia hepática

-Depresión del SNC, síntomas anticolinérgicos.

-Más potente antipsicótico

-Efectos extrapirammidales

-Precaución en insuficiencia hepática

- Se deben combinar los métodos farmacológicos y no farmacológicos para

conseguir un manejo eficaz del dolor.

Los tratamientos no farmacológicos no se deben utilizar como sustituto del

tratamiento farmacológico adecuado.

La selección de los métodos no farmacológicos debe basarse en las

preferencias del paciente así como en los objetivos del tratamiento.

Antes de aplicar cualquier método no farmacológico, hay que tener en cuenta

las contraindicaciones potenciales del mismo. Grado de recomendación = C

- Se deben establecer estrategias específicas con una eficacia reconocida para

ciertos tipos de dolor como son la aplicación superficial de calor o frío, masajes,

relajación, visualización, y presión o vibración, salvo contraindicaciones. Grado

de recomendación = C.

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ALGORITMO DE DECISIÓN:

Inicio de acción de los diferentes analgésicos propuestos:

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2. Agitación y sedación

- Objetivo: Sedación Dinámica, adaptado a las necesidades del paciente a lo

largo del día.

- Evaluación del nivel de sedación por turno.

- Utilización de la escala validada para el nivel de sedación: Escala RASS

Útil tanto para todos los pacientes, tanto sedados en ventilación mecánica como no

sedados.

Escala RASS (Richmonn Agitation Sedation Scale):

+4 Combativo. Ansioso, violento

+3 Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el tubo orotraqueal, etc...

+2 Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador

+1 Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos

0 Alerta y tranquilo

-1 Adormilado. Despierta con la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 segundos

-2 Sedación ligera. Despierta con la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10

segundos

-3 Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada

-4 Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física

-5 Sedación muy profunda. No hay respuesta a la estimulación física

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PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE LOS SEDANTES A UTILIZAR,

MECANISMO DE ACCIÓN, DOSIS Y EFECTOS ADVERSOS MÁS

FRECUENTES.

Fármaco Mecanismo de acción Efectos clínicos Efectos secundarios

BDZ:

Midazolam

(Dormicum®)

Acción sobre el receptor

GABAA

-Duración de acción corta

-Potencia terapéutica elevada

-Semivida eliminación breve

-Rápida redistribución.

-Atraviesa BHE

-Metabolismo hepático

(cit P450)

-Eliminación urinaria

-Antídoto: Flumazenilo

-Hipnótico

-Amnesia anterógrada

-Relajante muscular

-Antiemético

-Anticonvulsivante

-Conducta agresiva por

desinhibición

-Hipotensión

-Depresión respiratoria

-Acumulación en infusión

prolongada (ICC, FRC, …)

-Tolerancia

-Deprivación en retirada

Dosis máx. 0,25 mg/Kg/h

Propofol

(Diprivan®)

Interacción con lugar alostérico

para anestésicos generales en

GABAA

-Inicio rápido

-Semivida eliminación breve

-No acumulación

-Metabolismo Hepático y

Extrahepático*

-Vehiculizado en emulsión

lipídica (1,1 Kcal/ml)

-Hipnótico

-Antiemético

-Asociado a morfina

buen control de PIC

-Anticonvulsivante

-Depresión respiratoria

-Hipotensión

-Bradicardia

-Pancreatitis

-Acumulación en obesos

-Incremento de lípidos

-”Sdr. de infusión del

Propofol”

Dosis max 4,5 mg/Kg/h

Remifentanilo

(Ultiva®)

-Opioide derivado de la clase

de las anilidopiperidina

-Fuerte afinidad por los

receptores de opioides

µ, menos por los δ ó κ

-Pequeño vol. distribución

-Pasa BHE

-Metabolizada por esterasas de

los tejidos y plasmáticas

-Antídoto: Naloxona iv

-Hipnótico en

asociación con otros

anestésicos volátiles y

sinergismo con

Propofol

-Analgésico durante la

inducción y/o

mantenimiento de la

anestesia general.

-Analgesia en

pacientes críticos con

ventilación mecánica.

-Rigidez muscular

-Depresión respiratoria

-Hipotensión

-Bradicardia

-Dependencia.

Dosis 0,1μg/kg/min,

incrementando o

disminuyendo a intervalos

de 0,025 μg/kg/min cada 5´

Dosis max 6-12 μg/kg/h

Tiopental

(Penthotal®)

-Derivados del ácido

barbitúrico

-Deprime de manera reversible

todos los tejidos excitables,

particularmente el tejido

nervioso

-Alta liposolubilidad

-Metabolismo hepático

-Sedante

-Anticonvulsivante

-Control de HTIC

refractaria

-Hipotensión (en bolo)

-Depresión miocárdica

-Broncoespasmo

-Predispone a la infección

Contraindicado en crisis

asmática y porfiria.

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-Eliminación renal IV: 3-5 mg/kg , seguida de

una perfusión continua a

0,1-0,5 mg/kg/min

Dexmede-

tomidina

(Dexdor®)

-α 2 agonista

acción sedante sobre el locus

ceruleus.

-Acción analgésica por

activación α 2 medular

-Metabolismo hepático

-No precisa ajuste a función

renal

-Hipnótico (sedación

para RASS 0 a -3)

-Analgésico

-Simpaticolítica,

disminuye al respuesta

al estrés

-Preserva la función

neutrofílica

-Mejor calidad de

sueño

-No produce

depresión

respiratoria

-Bolus inical efecto

vasoconstrictor, con

hipertensión.

-Bradicardia, hipotensión

-En infusión continua,

hipotensión

Dosis desde 0.2 ug/Kg/h

Dosis max 1.4ug/Kg/h

Ketamina

(Ketolar®)

-Derivado de la fenciclidina

-Anestésico general de acción

rápida, con conservación del

reflejo faríngeo-laríngeo y

estímulo cardiorrespiratorio.

-Anestesia disociativa

-Broncodilatador

-Vasodilatación

coronaria

-Aumento de PIC

-Alucinaciones

Dosis:

2 mg/kg IV produce

anestesia quirúrgica en 30

seg y el efecto dura 5-10

min;

- Como único agente

anestésico, para

intervenciones diagnóstico

y quirúrgicas.

Inducción: 1-4,5 mg/kg IV

lenta en 60 seg,

o bien 6,5-13 mg/kg IM.

Mantenimiento: administrar

dosis adicionales de ½ a

una inducción completa

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- Profundidad de la sedación en función de los objetivos clínicos:

SEDACIÓN SUPERFICIAL

SEDACIÓN PROFUNDA

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- Se recomienda usar monitorización biespectral (BIS) para mediciones de la

función cerebral para valorar la sedación subjetiva en pacientes críticos con

bloqueo neuromuscular o coma profundo inducido (2B).

ALGORITMO DE SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR

ELECCIÓN DEL BLOQUEANTE NEUROMUSCULAR ADECUADO

Paciente en VM

¿Necesidad de BNM?

Dosis aisladas (aspiraciones, transporte, procedimientos,

pruebas diagnósticas…)

Perfusión continua

Sedación óptimaEscala RASS -4, -5

BIS 40-60

Monitorización clínica y TOF

Neurológico Estatus asmático

Fallo renal, hepatíco

RocuronioCisatracurio

RocuronioCisatracurio

AtracurioCisatracurio

Neurológico Fallo renal, hepáticoReintubación

Rocuronio AtracurioCisatracurio

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3. Delirio

- Definición: alteración de la conciencia con inatención, acompañada de

alteraciones cognitivas y/o de percepción que se desarrollan en un corto periodo

de tiempo (horas o días) y fluctúan con el mismo.

- Factores predisponentes para desarrollar el delirio:

Vulnerabilidad previa de sujeto

Factores ambientales y relacionados con la hospitalización

Gravedad de la enfermedad y alteraciones fisiopatológicas

- Hay 4 factores al ingreso que son determinantes para el desarrollo del Delirio:

o la existencia de demencia previa

o historia de hipertensión

o alcoholismo previo

o la gravedad elevada al ingreso

El coma es un factor de riesgo independiente para el desarrollo del delirio (B).

- Detección y monitorización del delirio: Evaluar al ingreso del paciente siempre

la presencia de factores de riesgo para desarrollo del delirio

- Se recomienda monitorización rutinaria por turno del delirio en el paciente

crítico.

- Algoritmo para valoración de delirio:

1º Criterio: Inicio agudo de la alteración del estado mental o curso fluctuante

+

2º Criterio: Inatención

+

Criterio 3: Pensamiento desorganizado ó Criterio 4: Nivel de conciencia

alterado

= DELIRIO

- Para su valoración se utiliza principalmente la escala CAM-ICU:

1. Inicio agudo o curso fluctuante:

1A. Existe evidencia de un cambio agudo en el estado mental en relación con el

estado basal?

1B. Ha fluctuado el comportamiento (anormal) en las últimas 24h? Es decir,

tiende a aparecer y a desaparecer, o aumenta y disminuye en intensidad

evidenciado por la fluctuación en la escala de sedación (RASS), escala de

Glasgow o en la evaluación previa del delirio

Positivo si

hay

respuesta

afirmativa a

1A ó 1B

Negativo,

Ausente

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2.Inatención:

2A. Comience con el componente auditivo del ASE (Attention Screening

Examination “Examen para la Evaluación de la Atención”)

„„ABARATARAN‟‟ . (1)

*Si el paciente es capaz de hacer esta prueba, y la puntuación es clara, anote

esta puntuación y pase al punto 3.

2B. Si el paciente no es capaz de realizar la prueba auditiva o la puntuación no

es clara y existen dudas, proceda a aplicar la prueba visual (2).

Si se aplican las 2 pruebas, use el resultado del ASE visual para la puntuación.

Positivo: si

puntuación

para 2A o

2B es < 8

(total 10)

Negativo:

0 – 2

errores

3.Pensamiento desorganizado

3A: Preguntas de sí o no (usar grupo A o grupo B, alternar los grupos en días

consecutivos si lo considera necesario):

Grupo A Grupo B

+Puede flotar una piedra en el agua? +Puede flotar una hoja en el agua?

+Existen peces en el mar? +Existen jirafas en el mar?

+Pesa 1kg más que 2kg? +Pesan 2kg más que 1kg?

+Se puede usar un martillo para +Se puede usar un martillo para

clavar un clavo? cortar madera?

Puntuación: el paciente obtiene un punto por cada respuesta correcta.

Y

3B. Ordenes: Diga al paciente: "muéstreme cuántos dedos hay aquí".

Enseñe 2 dedos al colocarse delante del paciente;

Posteriormente dígale: “haga lo mismo con la otra mano‟’.

Si el paciente es incapaz de mover ambos brazos, para la segunda parte de la

orden dígale: „„agregue un dedo más‟‟

Puntuación: el paciente obtiene un punto si es capaz de obedecer

ambas órdenes

Positivo:

si la

puntuación

combinada

(3A+3B)

es < 4

(máximo 5)

Negativo:

4 ó 5

4.Nivel de consciencia alterado

Es positivo si la escala RASS es diferente a 0

Método para la evaluación de la confusión en la unidad de cuidados intensivos

Positivo: RASS ≠ 0

Negativo

RASS 0

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- PREVENCIÓN DEL DELIRIO:

Intervenciones específicas sobre:

Las Funciones cognitivas:

Estimular la orientación del paciente y su relación con el medio: horarios

flexibles y ampliados de visitas, reloj visible, luz natural (noche y día).

Mantener el mayor grado de comunicación con el paciente: todo el personal

en contacto con tarjeta identificativa y presentarse al paciente.

Explicar al paciente su enfermedad y todos los procedimientos e

intervenciones que se llevan a cabo.

Actividades terapéuticas programadas: conversación sobre cuestiones de

actualidad o interés.

Permitir dentadura postiza, audífonos, gafas, periódicos, libros, música, radio

y ordenador o televisión si es posible.

Fotos familiares y adornos

La Privación de sueño:

Intentar evitar la sedación farmacológica y favorecer sueño por medios

naturales; oscuridad y silencio nocturnos, música relajante, bebidas

nocturnas, ajuste de los horarios de medicación y toma de constantes

respetando sueño.

Promocionar el sueño optimizando las medidas ambientales, agrupar los

cuidados de enfermería, descender el nivel de estímulos durante la noche y

favorecer los ciclos de vigila-sueño.

La Inmovilidad:

Movilidad precoz, sesiones de ejercicios pasivos y ejercicios activos, limitar

el tiempo de encamamiento, limitación de dispositivos que reducen la

movilidad (sondas…), evitar en lo posible las sujeciones físicas….

Limitaciones visuales y auditivas:

Uso de gafas siempre que sea posible así como audífonos.

Intervenciones generales:

Tratamiento del dolor: reducir la dosis de opiáceos con otros analgésicos

no opiáceos.

Intentar evitar los fármacos productores de delirio: evitar BDZ

Prevención y tratamiento precoz del síndrome de abstinencia de

sustancias consumidas antes del ingreso como alcohol, nicotina, cocaína,

heroína, cannabis...todas ellas causantes del Síndrome Confusional Agudo

(SCA) de causa reversible.

Si el paciente permanece intubado, plantearse la realización de

una traqueostomía precoz: reduce la necesidad de sedación y mejora la

comunicación del paciente.

Previsión y tratamiento precoz del síndrome de abstinencia tras

sedoanalgesias prolongadas en UCI: plantear reducción gradual de la

dosis, versus interrupción diario de la sedación.

Reintroducir lo antes posible tratamiento psiquiátrico habitual.

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- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DELIRIO:

No se recomienda el uso profiláctico del Haloperidol o antipsicóticos

atípicos, ni de dexmedetomidina porque no existe evidencia al respecto (2C).

Hay datos contradictorios entre el uso de opiodes y el desarrollo del delirio

Hay datos insuficientes para determinar la relación entre el uso de Propofol y

el desarrollo del delirio

En los pacientes críticos en ventilación mecánica con riesgo de desarrollar

delirio, el uso de dexmedetomidina como sedante se relaciona con baja

prevalencia de delirio en relación con el uso de BDZ.

ANTIPSICÓTICOS: de primera elección (salvo en el delirio secundario a la

abstinencia a alcohol o sedantes). Pueden ser fármacos efectivos contra el delirio

sin que existan diferencias significativas entre Haloperidol, Olanzapina y

Risperidona, eligiendo el fármaco adecuado según las características

farmacocinéticas.

1. Haloperidol: se recomienda como primera elección

Bolos: 2-10 mg iv cada 20-30 min

Perfusión contínua si fuera necesario (250mg en 250cc Salino 0.9%): 5-25 mg/h iv,

hasta 40 mg/h, vigilando efectos adversos*

- Ajuste de dosis en insuficiencia hepática

- Descenso gradual de dosis una vez controlado el cuadro

- Duración media del tratamiento: 3-7 días.

- *Efectos adversos: síntomas extrapiramidales (distonía, lar ingoespasmo en raras

ocasiones), Síndrome neuroléptico maligno (SNM), alteraciones cardiovasculares

(prolongación del QT y torsade de pointes)

Otros antipsicóticos:

2. Olanzapina (Zyprexa®):

2.5-15 mg/día (VO) en 1-2 tomas (4.5-10 mg/día tras 3-7 días de tratamiento)

-No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal.

-Monitorizar en caso de alteración hepática

-*Efectos adversos: menos efectos extrapiramidales, se asocia con más frecuencia a

sedación, también causa SNM, arritmias y prolongación del QT. Se ha descrito un

mayor riesgo de hiperglucemia y cetosis.

3. Risperidona (Risperdal®):

0,25-0,5 mg/12 h (VO) en caso de delirio leve o moderado

(máx. 6mg/día entre 2-4 tomas)

-Mejoría del delirio en el 80-90% de los pacientes con dosis medias entre 1.2-2.5 mg

con duración media de 7 días.

-Reducir dosis en caso de alteración hepática o renal

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4. Quetiapina (Seroquel®):

Dosis inicial 25-50 mg/día (VO) repartidos en dos tomas

Máximo de 400mg/día

-Ajuste de dosis en insuficiencia hepática

5. Levomepromazina (Sinogan®)

Dosis inicial 25mg VO, manteniendo 25-75 mg/día (VO/ IM/ IV)

Dosis de 100-200mg/día en pacientes psicóticos

-Neuroléptico de baja potencia con importante efecto sedante, por lo que puede

aumentar la confusión.

*Efectos secundarios: hipotensión, arritmias por prolongación del QT, efectos

anticolinérgicos.

Lo reservamos para casos de agitación psicótica.

ALFA2-AGONISTAS: efecto sedante y ansiolítico, sedación cooperativa.

1. Clonidina (Catapresan®):

Dosis inicial 0.15 mg (150 mcg)/ cada 12h (VO)

Existe la posibilidad de Fórmula magistral para administración iv

Clonidina 0,5 mcg / kg de bolo, seguido de infusión continua a 1-2 mcg / kg / h

-Actúa sobre el SNC reduciendo la descarga simpática, controlando HTA.

-Precaución en insuficiencia renal y hepática grave

2. Dexmedetomidina (Dexdor®):

Dilucción: 1mg en 240 cc Salino 0,9%

Velocidad de perfusión inicial de 0,7 microgramos/kg/h,

Ajuste gradual dentro del rango de dosis: 0,2 a 1,4 microgramos/kg/h.

-No se debe exceder la dosis máxima de 1,4 microgramos/kg/h.

-Útil en el control de la agitación y la retirada de la ventilación mecánica

-No precisa ajuste en insuficiencia renal ni hepática.

-*Efectos secundarios: bradicardia, bloqueo cardíaco e hipotensión.

BENZODIAZEPINAS: como tratamiento del delirio hiperactivo secundario a

abstinencia a alcohol o sedantes, o para control rápido de la agitación cuando sea

necesario.

-Midazolam dosis bajas, 2-3mg/h iv

-Cloracepato dipotásico (Tranxilium®) 50-200mg al día en 4 tomas vo

Iv 50 – 100 mg al día

-Diazepam (Valium®) 10 mg im/iv repetidos hasta máx cada 4 h

-Ajuste en Insuficiencia renal y hepática

-Riesgo de depresión respiratoria

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PROPOFOL 2%: como alternativa al Midazolam en el delirio hiperactivo

secundario a abstinencia a alcohol o sedantes, en perfusión continua a dosis

bajas, por riesgo de depresión respiratoria.

-Perfusión contínua al 2% a dosis bajas, con vigilancia estrecha y precaución ya que

depresión respiratoria e hipotensión arterial, además el síndrome de infusión de

propofol. Si precisa dosis elevadas (máximas 4,5 mg/Kg/h) y no se controla la

agitación, valorar IOT y VMI, asociando BDZ.

ALGORITMO DE MANEJO DEL PACIENTE CRÍTICO CON DELIRIO

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4. Bloqueo Neuromuscular

o SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN (SRI):

1. Fase de planificación:

Circunstancias clínicas: antecedentes, analítica presencia de estómago

lleno,..

Seleccionar fármacos a utilizar

Preparar material, incluyendo alternativas por si existen complicaciones:

Determinar la necesidad o no de SRI, valorar si es prescindible la

preoxigenación*

2. Fase de Preinducción:

Preoxigenación*: aumentar flujo de oxígeno para optimizar Sat O2. Siempre que sea posible se evitará ventilación con balón autohinchable,

evitando distensión gástrica y riesgo de aspiración.

Premedicación:

Opiáceos: Fentanilo 1-2 mcg/Kg 3 minutos antes de la intubación

Hipnóticos (dosis de inducción): alternativas

-Propofol 1-2.5 mg/Kg iv

-Etomidato 0,2-0,4 mg/Kg , CONTRAINDICADO EN SÉPTICOS

-Ketamina 0,5-2 mg/Kg iv. Anestesia disociativa. Evitar en HTIC

-Midazolam 0,1-0,4 mg/Kg iv

Bloqueo neuromuscular:

o Rocuronio (Norcuron®):

Dosis 1,2 (SRI) mg/Kg iv

Inicio de acción rápido (30-60s) y duración de acción corta (<

de 10 minutos, a dosis altas hasta 2h).

NO libera histamina.

Reversible con 16mg/Kg de Sugammadex (Bridion®)

Dosis 1,2 (SRI) mg/Kg iv

o Succinilcolina (Anectine®):

Dosis: Adulto 1-1.5mg/kg por vía iv.

Inicio de acción rápido (30-60s) y duración de acción corta (<

de 10 minutos).

Efectos secundarios: fasciculaciones, efectos cronotrópicos

negativos a dosis bajas e hiperpotasemia, entre otros.

Elevadas contraindicaciones en UCI. Contraindicada en

hipertermia maligna. Aceptada para Embarazada.

3. Fase de apnea:

a. Inducción (hipnosis y parálisis simultáneas)

b. Posición de olfateo y presión cricoidea

c. Laringoscopia

d. Paso del tubo.

4. Comprobación del tubo orotraqueal (TOT): a. Capnorafía

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o Perfusión intravenosa contínua de bloqueo neuromuscular:

CISATRACURIO (Nimbex®):

El cisatracurio produce un buen estado para intubación después de una dosis de

0.1-0.15mg/kg durante el transcurso de 2min, y resulta en bloqueo muscular de

duración intermedia.

La velocidad de infusión varia de 1-2 mcg/kg/min, por tanto es equipotente al

vecuronio y más potente que el atracuronio.

Dilucción: 100 mg en 50 cc SSF iv

Se almacena bajo refrigeración (2-8ºC).