29 AMF 2010;6(8):439-447 439Mujer de 55 aos que acude a la consulta por pre-sentar desde hace un mes sntomas de tristeza, anhe-donia, insomnio y prdida de apetito. Refiere estar pa-sando una mala racha: han muerto varios familiares ytiene que cuidar de su madre de 80 aos, que vive conella en casa. Inicia tratamiento antidepresivo, pero alno encontrar mejora tras un mes, se le realiza un an-lisis de sangre y una determinacin de hormonas tiroi-deas. El anlisis slo muestra una neutrofilia del 78%pero en la exploracin fsica destaca la presencia deadenopatas supraclaviculares por lo que se deriva a lapaciente al servicio de Medicina Interna para estudio.Finalmente es diagnosticada de linfoma de Hodgkin.PUNTOS CLAVELadepresinesunadelasconsultasmdicasmsfre-cuentes en atencin primaria, con una prevalencia del 8 al10%10.Aproximadamenteentreun10-15%delospacientescrnicosambulatoriospadecendepresinsecundaria(DS)11.La DS es una patologa infradiagnosticada e infratratadaenatencinprimaria, segnvariosestudioseuropeosyestadounidenses1-3,12.Ladepresinasociadaapatologamdicaempeoralamorbimortalidad de ambos problemas de salud.En algunos casos, la depresin puede manifestarse comoel primer sntoma de una enfermedad somtica y en otroscasos se presenta a lo largo de su curso.Sus causas son muy diversas: farmacolgica, infecciosa,tumoral, enfermedades neurolgicas, alteraciones meta-blicas y endocrinolgicas, etc.La depresin asociada a enfermedades neurolgicas tieneundoblecomponentepsicolgico-reactivoybiolgico-estructural que modula la aparicin, gravedad y duracindel proceso depresivo.En algunos casos, iniciar el tratamiento de la enfermedadsomtica ser suficiente para que remitan los sntomasdepresivos, pero en otros, por la intensidad de los snto-mas, por la imposibilidad de tratar el problema primario opor la no remisin de los sntomas, ser necesario iniciarun tratamiento psiquitrico.El tratamiento de la depresin secundaria es similar al dela primaria, tanto en su faceta farmacolgica como psico-teraputica.QU ES LA DEPRESIN SECUNDARIA?Ladepresinsecundaria(DS)esuncuadrocaracterizadopor una alteracin de la afectividad (tristeza patolgica, anhe-donia, decaimiento, irritabilidad, sensacin subjetiva de mal-estar e impotencia frente a las exigencias de la vida), que seacompaa frecuentemente de otros sntomas cognitivos, so-mticos o volitivos (figura 1)1-3, y que puede ser motivado por:La presencia de una enfermedad mdica.El consumo de alguna sustancia txica o frmaco.Esta relacin debe objetivarse mediante la historia clnica,la exploracin fsica y/o las pruebas complementarias6.Se deber diferenciar de reacciones psicolgicas normalescon sntomas similares (p. ej., duelo) o de trastornos adaptati-vos asociados al padecimiento y al afrontamiento tanto de laslimitaciones como del pronstico de una enfermedad orgni-ca. Lo que marcar el diagnstico ser la persistencia de la cl-nica en el tiempo, su gravedad (cunto afecta al paciente), lapresencia de otros sntomas y, sobre todo, el grado de deterio-ro funcional y social5-8.Esdecir, ladepresinsecundariasedebeconsiderarunaconsecuencia fisiopatolgica de la enfermedad orgnica.Para apoyar el diagnstico se utilizan, tanto en la prcticaclnica como en estudios de investigacin, las clasificacionesA propsito de un casoTenemos en cuentala depresin secundaria?Jorge Olmedo GalindoEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria.CAP Paseo Imperial, rea 11. Madrid.Irmina Saldaa AlonsoEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria.CAP Las Calesas, rea 11. Madrid.DSM-IV-TR (Cuarta revisin del Manual Diagnstico de Enfer-medades Mentales) y CIE-10 (Dcima revisin de la Clasifica-cinInternacional deEnfermedades), habindoseelegidolaprimera para este artculo. En ambas debe darse alguno de lossntomas considerados tpicos de la depresin (nimo depresi-vo y disminucin del inters o placer), durante al menos 2 se-manas y demostrarse su relacin fisiolgica directa con unaenfermedadmdicaoconelconsumodealgunasustancia6(tabla 1).IMPORTANCIA DE LA DEPRESIN SECUNDARIALa prevalencia anual de depresin en la poblacin espaolaes del 3,9% y afectar aproximadamente a 1 de cada 10 perso-nas a lo largo de su vida9. En nuestro medio, es un motivo deconsultabastantefrecuenteyaqueconstituyeun8-10%de las visitas de atencin primaria10.Aproximadamente entre un 10-15% de los pacientes crni-cos ambulatorios padecen un cuadro de depresin secunda-ria11, elevndose esta prevalencia en algunos estudios hasta el40%, como en el caso de la insuficiencia cardaca12,13y en al-gunas enfermedades concretas hasta el 50%, como en el lupuseritematososistmico11,14. Sinembargo, muchos deestosenfermos no reciben un adecuado diagnstico (entre un 30 a50%)11ni tratamiento (un 20%)12.Por tanto, a pesar de la magnitud del problema, tanto ladepresin primaria como la secundaria estn infradiagnosti-cadas. Esto conlleva una duracin ms prolongada del cuadro,un mayor nmero de sntomas somticos inexplicables, unasobreutilizacin de recursos asistenciales (visitas mdi-cas, repeticindepruebascomplementarias, tratamientossintomticosinnecesarios) con el consecuenteaumentodelcoste sanitario y un peor pronstico y calidad de vida de lospacientes2,12.Una posible explicacin de esta deficiencia en el diagnsti-co y tratamiento podra ser, en parte, el solapamiento de ml-tiples sntomas (cambios en el apetito o peso, alteraciones delsueo,prdida de energa,dificultad de concentracin,etc.)que pueden darse tanto en la DS como en las enfermedadessomticas, lo que genera un factor de confusin.Jorge Olmedo Galindo Tenemos en cuenta la depresin secundaria?Irmina Saldaa Alonso440 AMF 2010;6(8):439-447 30AFECTIVOSTristeza patolgicaPrdida de disfrute (anhedonia)Falta de ilusinDesesperanza-pesimismoLabilidad-incontinencia emocionalCOGNITIVOSPensamiento lentoNegatividadPrdida de confianzaSentimiento de inutilidadSentimiento de inferioridadIdeas autolticasIdeas delirantesVOLITIVOSInhibicinApataPrdida de iniciativaAbandono del cuidado personalAislamientoSOMTICOSInquietud/lentitud psicomotoraAnergiaAlteraciones del sueoAlteraciones del apetitoPrdida de pesoDolores inespecficosDEPRESINFigura 1Sntomas y signos de depresin mayorEsta superposicin de sntomas habituales de la enferme-dad orgnica con los sntomas somticos de la depresin tam-bin podra explicar la variabilidad en la prevalencia de DS en-trelosdistintosestudios. Eninvestigacinserecomiendaemplear criterios ms restrictivos para su diagnstico, es decir,rechazar los sntomas solapados o presentes en ambas enfer-medades, para evitar su sobrediagnstico. Sin embargo, en laprcticaclnicadebemosserinclusivos, paraas aumentarnuestra sensibilidad. Se seguirn todos los posibles sntomasque nos orienten a un caso de DS y que puedan estar relacio-nados con una determinada enfermedad somtica15.Por ejemplo, en un enfermo de Parkinson, dependiendo desi se decide incluir o excluir sntomas como la inhibicin mo-tora o la anergia (tpicos de esta enfermedad) en el diagnsti-co de una posible DS, se podra estar sobredimensionndola(hasta un 70% de los enfermos de Parkinson padeceran de-presin) o infradiagnosticndola (lo que correspondera a un25% de ellos)11.En cuanto al sexo, la DS afecta igual a hombres que a muje-res, frente a la depresin primaria en la que se ven afectadas eldoble de mujeres que de hombres.CMO SOSPECHAR ORGANICIDAD: CLNICAEn funcin de cundo se establezca la depresin en relacincon la enfermedad somtica, debern valorarse dos posibilida-des clnicas:La depresin antes de la enfermedad somticaLa depresin puede constituirse como un conjunto de sn-tomas prodrmicos a la aparicin de una enfermedad somti-ca y, por tanto, se deber poner atencin ante los siguientesdatos, que aunque no son definitorios, pueden ayudar a la sos-pecha clnica de una enfermedad de base orgnica tras los sn-tomas depresivos:Desproporcin entre la intensidad de la sintomatologa so-mticaylapsicolgicaoafectiva(p. ej., prdidadepesomuy rpida para el grado de pesimismo o tristeza).Edad de inicio del trastorno afectivo atpica.Ausencia de antecedentes personales o familiares.Presenciadesntomasatpicosoinhabituales(p. ej., des-orientacintemporoespacial mantenida, alteracionesdememoria objetivable por el clnico).Cambios de carcter o de personalidad asociados.Malarespuestaoaparicindedeteriorocognitivotraslaimplantacin del tratamiento antidepresivo6,8.En la tabla 2 se muestran aquellas patologas que, de formams frecuente, manifiestan sntomas depresivos como primer sn-toma. Entre ellas, destacan las endocrinopatas, los tumores delsistema nervioso central y las enfermedades neurodegenerativas.La depresin tras la enfermedad somticaComo ya se ha comentado, en determinadas enfermedadessomticas, algunas manifestaciones clnicas pueden enmasca-rar una depresin secundaria larvada y, adems, en algunas deellasesmuyfrecuenteeldesarrollodedepresinalolargodel curso de la enfermedad. Pueden alertarnos de la presen-cia de un cuadro depresivo:Sntomasafectivos: disforiapersistente, sentimientosdeirritabilidad o desesperanza, prdida de autoestima, senti-mientos de desprecio o deseos de muerte16.Quejas somticas nuevas (problemas para conciliar el sueo,anorexia o fatiga), no explicables por la enfermedad de base.Jorge Olmedo Galindo Tenemos en cuenta la depresin secundaria?Irmina Saldaa Alonso31 AMF 2010;6(8):439-447 441Tabla 1Modificada del DSM-IV6F06.3x Trastorno del estado de nimo debido a...(indicar la enfermedad mdica) (293.83)A. En el cuadro clnico predomina una notable y persistentealteracin del estado de nimo en forma de nimo depresivocon disminucin de intereses y placer por actividades,acompaados de otros sntomas (ver ms abajo)B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o las pruebasde laboratorio, hay pruebas de que la alteracin es unaconsecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdicaC. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otrotrastorno mental (p. ej., un trastorno adaptativo con estadode nimo depresivo en respuesta al estrs de tener unaenfermedad mdica)D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcursode un deliriumE. Los sntomas provocan malestar clnico significativoo deterioro social o laboral.Los sntomas que se pueden dar son:1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada dasegn lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco)o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). En los niosy adolescentes el estado de nimo puede ser irritable2. Disminucin acusada del inters o anhedonia en todaso casi todas las actividades3. Prdida importante de peso o apetito (p. ej., un cambiode ms del 5% del peso corporal en 1 mes)4. Insomnio o hipersomnia casi cada da5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da(observable por los dems)6. Fatiga o prdida de energa casi cada da7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivoso inapropiados8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse9. Pensamientos recurrentes de muerteComo conclusin,es importante no asumir que todos lospacientes con enfermedad somtica grave tienen que estardeprimidos, por lo que una vez que se sospecha y, ms tarde, seestablece el diagnstico de DS, no se deber retrasar el trata-miento de manera injustificada.QU ENFERMEDADES PUEDEN PROVOCARDEPRESIN SECUNDARIA?Son mltiples y diversas las potenciales patologas que pue-den manifestarse con sntomas depresivos2,12. Se pueden con-siderar dos amplias categoras dentro del diagnstico diferen-cial: las causas mdicas y el consumo de sustancias.Entre las causas mdicas se encuentran las de tipo tumoral,neurolgico, endocrino, metablico, infeccioso, cardiovas-cular, nutricional y autoinmunitario (tabla 3).Existen tres posibilidades de depresin por consumo de sus-tancias (tabla 4): Consumo de medicamentos/drogas como tratamiento deuna enfermedad no psiquitrica. Se denominan depresio-nes yatrgenas8. Paciente expuesto accidentalmente a una sustancia t-xica. Consumo de una sustancia para uso recreativo o depen-dencia de dicha sustancia.PROFUNDIZANDO EN LO MS FRECUENTE(v. tabla 3)Enfermedades neurolgicasNumerosos estudios demuestran que en las patologas neu-rolgicas existen factores biolgico-cerebrales que motivan laJorge Olmedo Galindo Tenemos en cuenta la depresin secundaria?Irmina Saldaa Alonso442 AMF 2010;6(8):439-447 32Tabla 2Enfermedades con depresin como primer sntoma2,8TumoresCarcinoma de pncreasTumores del sistema nervioso centralEndocrinopatasPatologa tiroidea: hipotiroidismo e hipertiroidismoEnfermedad de CushingHiperparatiroidismoEnfermedades neurodegenerativasEnfermedad de ParkinsonDemencia de AlzheimerEnfermedad de WilsonEnfermedad de HuntingtonEsclerosis mltipleEnfermedades metablicasPorfiria aguda intermitenteEnfermedades autoinmunitariasLupus eritematoso autoinmunitarioTabla 3Causas mdicas de depresin secundaria2,8TumoralesTumores cerebralesTumores sistmicos (cncer de pncreas)NeurolgicasNeurodegenerativas: enfermedad de Alzheimer, demenciavascular y mixtasEnfermedades extrapiramidales: enfermedad de Parkinson,enfermedad de Huntington, parlisis supranuclear progresivaCerebrovascular: ictus, hemorragiasTCE: contusin cerebral, hematoma subduralEpilepsiaEsclerosis mltipleOtras: cefalea, narcolepsia, hidrocefalia normotensiva,miastenia graveEndocrinasAlteraciones tiroideas y paratiroideasAlteraciones adrenales: sndrome de Cushing y enfermedadde AddisonSndrome de KlinefelterEnfermedades pituitaria: sndrome de Sheeham,hiperprolactinemiaMetablicasHipoxemia, alteraciones hidroelectrolticas, fallo renal oheptico, hipoglucemia-hiperglucemiaPorfirias, enfermedad de WilsonInfecciosasCerebral: meningitis, encefalitis, VIH, sfilis, enfermedad prinicaSistmica: sepsis, infeccin urinaria, neumona, enfermedadde LymeCardiovascularCardiovascular: insuficiencia cardacaNutricionalDficit de vitamina B12, cido flico, niacina (pelagra)AutoinmunitariaArtritis reumatoide, lupus eritematoso, arteritis de la temporalOtrasApnea obstructiva del sueo, anemia, uremiaTCE: traumatismo craneoenceflico.aparicin de DS, independientemente de que existan factorespsicolgico-reactivos derivados de las limitaciones de la propiaenfermedad (temblor, paresia, dificultad del habla, etc.)3,15.DemenciaLa enfermedad de Alzheimer se asocia de manera muy fre-cuente a cuadros depresivos y sus manifestaciones y manejono difieren demasiado de los de otros tipos de demencias.Podemos encontrar tres situaciones posibles:1. Cuadros de depresin en pacientes con diagnstico ya esta-blecido de demencia. Sospecharemos DS ante una instaura-cin y evolucin rpidas del cuadro (semanas en lugar demeses), aparicindedeterminadossntomassomticosde depresin (variacin diurna del humor, despertar precoz,retardo psicomotor y anorexia con prdida de peso)4o sn-tomas afectivos infrecuentes en las demencias puras (disfo-ria o tristeza, sentimientos de culpabilidad con autocrticay pensamientos negativos de futuro, que contrastan con laindiferencia o falta de preocupacin ante el proceso queafecta a los enfermos con demencia)17.2. Depresin como primer sntoma de un cuadro demencial.Se recomienda realizar revisiones a pacientes mayores conreciente diagnstico de depresin, sobre todo en aquelloscon antecedentes familiares de demencia7.3. Todo lo anterior se deber diferenciar siempre de la de-presin primaria con sntomas cognitivos (o antes llama-daseudodemenciadepresiva). steesuncuadrodepre-sivoquemanifiestaundeteriorocognitivoreversible(similar a la demencia) en pacientes, en general, ancianos,y que suelen responder bien al tratamiento antidepresivo(tabla 5).Enfermedad de ParkinsonLa DS puede ser una de las primeras manifestaciones en estaenfermedad, precediendoalossntomasmotores(bradipsi-quia, apata, enlentecimiento motor) hasta en un 25% de loscasos. Su prevalencia se dar en el 40% de estos enfermos, sinexistir relacin con su edad, tiempo de evolucin de la enfer-medad, grado de incapacidad o de gravedad de los sntomas3,15.Clnicamente, sern frecuentes la disforia, el pesimismo, lairritabilidad, los sntomas ansiosos y las ideas de suicidio, de-bindose estar alerta ante la aparicin de estos sntomas en unenfermo de Parkinson. Los sntomas psicticos son raros y antesu existencia se debe pensar en efectos secundarios del trata-miento antiparkinsoniano15.Accidente cerebrovascular agudoUn 50% de los pacientes que sufren un ictus experimen-tanDS5. Losfactorespredisponentesparalaaparicindedepresin mayor son una lesin anterior izquierda, disfasia yvida solitaria. La localizacin de la lesin slo parece tenerrelevancia si la depresin aparece durante las primeras sema-nas del ictus19.Tumores cerebralesLa DS puede ser la primera manifestacin clnica en un 18%de los tumores cerebrales y hasta un 50% de estos pacientespadecen en algn momento alteraciones psiquitricas3,15, so-bre todo cuando el tumor est localizado en la zona frontal olmbica. Clnicamente, el delirio puede ser un indicador de granamplitud tumoral, rpido crecimiento o tumores metastticos.Traumatismo craneoenceflicoPueden presentar DS aproximadamente en un 25% de loscasos. La aparicin de depresin depende de la gravedad y deltiempo de evolucin de la lesin, adems de su localizacin,siendo ms frecuente cuando existen lesiones en el rea dor-solateral frontal izquierda y en ganglios basales izquierdos3,20.Jorge Olmedo Galindo Tenemos en cuenta la depresin secundaria?Irmina Saldaa Alonso33 AMF 2010;6(8):439-447 443Tabla 4Causas por sustancias de depresin secundaria2,3FarmacolgicasAntihipertensivos Metildopa, propranolol, digital,y cardiolgicos tiazidas, lidocanaNeurolgicos Amantadina, bromocriptina, levodopa,fenitoina, carbamazepina, sumatriptnAntibacterianos Clotrimazol, tetraciclina, metronidazol,y fungicidas nitrofurantona, sulfamidas,ciprofloxacinoSedantes, hipnticos, Etanol, barbitricos, benzodiazepinas,psicotrpicos anfetaminas, fenotiazidaAINE y otros Ibuprofeno, opiceos, indometacina,analgsicos pentazocina, fenilbutazonaEsteroides y hormonas Corticosteroides, anticonceptivosorales, prednisona, triamcinolona,danazol, anabolizantesAntineoplsicos Vincristina, bleomicina, trimetoprim,zidovudina, aureomicina, ciclosporinaOtros Anticolinestersicos, cimetidina,ranitidina, disulfirn, interfern,salbutamol, metoclopramidaTxicosManganeso, arsnico, mercurio, plomoAINE: Antiinflamatorios no esteroideos.EpilepsiaLa frecuencia de depresin mayor entre los epilpticos esdel 40-50%, llegando a casi el 80% si evaluamos slo algunossntomas depresivos. El riesgo de suicidio en estos pacientes escinco veces mayor que en la poblacin general8.La sintomatologa a veces cursa de manera atpica con fon-do distmico crnico, mayor irritabilidad y emotividad.Como ya se ha descrito, determinados frmacos antiepilp-ticospuedenfavorecerlaaparicindecuadrosdepresivos(v. tabla 4).Esclerosis mltiple (EM)La depresin constituye el trastorno mental ms frecuentede la EM, conformando entre el 27 y el 54 % de los casos y pu-diendo ser su primera manifestacin en un 20%. Clnicamente,estospacientespresentanunaltogradodesuicidio, siendofactores de riesgo ser hombre, el comienzo de EM antes de los30 aos y una EM recin diagnosticada11.CefaleaExiste una relacin estrecha entre cefaleas y depresin. Lamigraa es el cuadro que ms frecuentemente se asocia a laDS, conunaprevalenciadel 20%7,8. Algunosestudiosreco-miendan valorar la depresin en pacientes que acuden a con-sultar por esta causa ya que se han encontrado sntomas de-presivos hasta en un 75% de stos21.InfecciosasVirus de la inmunodeficiencia humana (VIH)Puede producir mltiple sintomatologa psiquitrica, desdealteracin neurocognitiva leve, ansiedad y alteraciones psic-ticas, hasta alteraciones ms graves como encefalopata, deli-rio e intento de suicidio. Entre un 4 y un 40% de las personasinfectadas con VIH presentan DS22.AutoinmunitariasLupus eritematoso sistmico (LES) autoinmunitarioLa depresin mayor es el diagnstico psiquitrico ms fe-cuente en enfermos con LES, con una prevalencia aproximadadel 47%14. El tratamiento para el lupus, que en ocasiones pre-cisacorticoides, puedeinducircomplicacionespsiquitricascomo mana o psicosis2,3.EndocrinasHipertiroidismo8,23En un 14% de los casos las manifestaciones psquicas pre-ceden a las fsicas8. Algunos autores describen la DS como suJorge Olmedo Galindo Tenemos en cuenta la depresin secundaria?Irmina Saldaa Alonso444 AMF 2010;6(8):439-447 34Tabla 5Diferencias entre depresin con sntomas cognitivos y demencia18Depresin primaria con Demenciasntomas cognitivosMomento de inicio Preciso ImprecisoInstauracin y progresin de los sntomas Rpida LentaAntecedentes personales o familiares de trastornos afectivos S NoHumor Depresivo Indiferente o irritableFluctuaciones clnicas S NoQuejas de dificultades cognitivas Mltiples EscasasTipo de quejas Detalladas VagasEsfuerzo para realizar tareas Pequeo GrandePrdida de memoria reciente frente a remota Similar Ms de la recienteAutorreproches S NoVariacin circadiana S NoMejora con privacin del sueo S NoSntomas neurolgicos No o raramente Smanifestacin psiquitrica ms frecuente (28%)23. Sobre todoen ancianos, su comienzo puede ser insidioso, manifestandosntomas como apata, astenia y sntomas cognitivos difusos.Debemos tener en cuenta este diagnstico en todos aquellospacientes depresivos con antecedentes personales o familiaresde alteraciones tiroideas, mujeres posmenopusicas, purperasy en depresiones resistentes a tratamiento.Hipotiroidismo7,8,23Los sntomas de esta enfermedad no son muy sensibles niespecficos, y adems pueden manifestarse de forma eviden-te o larvada. La prevalencia de DS en pacientes hipotiroideoses del 33 al 43%, y de hasta un 56% en aquellos con enfer-medad subclnica (TSH elevada con T4 normal),siendo fre-cuenteencontrarenstasntomaspsquicoscomoprimersntoma.En el anciano hay que sospechar un hipotiroidismo en casodedeteriorodelestadogeneralinespecfico, apata, dificul-tad de movilidad y sntomas depresivos.Estos pacientes, en general, responden en ms de un 60% afrmacos sustitutivos.Sindrome de Cushing o hipercortisolismo8,23Los sntomas ms frecuentes son obesidad centrpeta concara de luna llena, hipertensin arterial, alteraciones mens-truales, hirsutismo, acn, disminucin de la libido, intoleran-cia a la glucosa, debilidad muscular, equimosis y estras cut-neasrojizas. Lasalteracionespsiquitricasestnpresentesentre el 50 y el 62% de los casos, siendo la prevalencia de DSdel 35%. La gravedad del cuadro depresivo tiene relacin conlos niveles de cortisol y, en general, responde adecuadamenteal reducirlos.Hiperparatiroidismo8Los sntomas somticos ms llamativos son polidipsia, po-liuria, sensibilidad o dolor seo, astenia, anorexia y dolor ab-dominal. La depresin, el deterioro cognitivo y las alteracionesde la personalidad son sus sntomas psiquitricos ms preva-lentes, y la evolucin e intensidad de stos se asocian a la hi-percalcemia secundaria a esta enfermedad.PRUEBAS QUE APOYAN EL DIAGNSTICOUna buena anamnesis (antecedentes personales y familiaresde enfermedades psiquitricas, consumo de frmacos o dro-gas, enfermedades o problemas de salud conocidos o en estu-dio, sintomatologafsicaypsquica, entrevistaalafamiliasobrecambiosdecomportamiento)yunaexploracinfsicacompleta son fundamentales.AlhacereldiagnsticodeDSinducidoporsustanciassedebe establecer: la sustancia implicada y la cantidad consumi-da (sobredosis, abandono de medicacin), el tipo de sntomas yla cronologa de stos (durante el consumo, semanas ms tar-de). ElDSM-IV-TRestableceunmximodeunmesentreeluso/suspensin de la sustancia y la aparicin de los sntomaspara poder justificar una relacin causal, aunque normalmen-te stos aparecen mucho antes.Normalmentelossntomas, alcorregirelproblema, sonde intensidad decreciente, aunque es posible observar fluc-tuaciones del nivel de conciencia hasta su resolucin com-pleta.Engeneral, unavezestablecidalasospechadiagnstica,ser necesario recurrir a las pruebas complementarias accesi-bles en nuestro medio y, si es preciso, derivar a Atencin Espe-cializada para continuar el estudio (tabla 6).TRATAMIENTO5,8Se deber usar el mismo tratamiento que en la depresinprimaria, tantoenlafacetafarmacolgicacomopsicotera-putica. Adems, se incidir en los aspectos educativos con elobjetivo de transmitir a los pacientes y sus familias la relacinentre su patologa de base y el cuadro depresivo.En la depresin leve slo se recomienda el empleo de fr-macos en pacientes en caso de que coexistan otras enferme-Jorge Olmedo Galindo Tenemos en cuenta la depresin secundaria?Irmina Saldaa Alonso35 AMF 2010;6(8):439-447 445Tabla 6Pruebas complementarias para el diagnsticode depresin secundaria2,8Pruebas generalesHemogramaBioqumica con glucemia, creatinina, ureaPerfil hepticoElectrolitosCalcio y fsforoSistemtico de orinaHormonas tiroideasVitaminas como cido flico y B12Serologas: sfilis, VIH, BorreliaOtras hormonas: cortisol, hormonas adrenales, paratiroidesVitamina DCeruloplasmina, cupremiaNiveles de frmacos en sangre/orinaNiveles de drogas en sangre/orinadades mdicas, comorbilidad asociada, antecedentes de episo-dios depresivos moderados-graves y por expreso deseo del pa-ciente (grado de recomendacin C).Cuando la alteracin del estado de nimo sea secundaria asustancias, lo ms importante es la identificacin de sta. Nor-malmente basta con suspender su consumo para que la altera-cin se corrija.Se precisar tratamiento psiquitrico si:El cuadro persiste o es de intensidad moderada-grave.Esa intervencin no es posible (p. ej., interrupcin de trata-miento inmunosupresor en un paciente trasplantado de rin).Es importante valorar y hacer un seguimiento de los posi-bles efectos depresgenos del tratamiento de la enfermedadmdica de base. Si un paciente comienza con sntomas depre-sivos o stos empeoran al comenzar el tratamiento, siempreque sea posible deber suspenderse y sustituir el frmaco cau-sante por otro.Se recomiendan los ISRS (inhibidores selectivos de recapta-cin de serotonina) como medicamentos de primera eleccinen la depresin mayor (grado de recomendacin A). Los ADT(antidepresivos tricclicos) sern la alternativa cuando el pa-ciente sea alrgico a aqullos o no tolere al menos dos fr-macos de este grupo (grado de recomendacin C). La venla-faxina(inhibidorselectivoderecaptacindeserotoninaynoradrenalina) se considera un frmaco de segunda lnea en ladepresinmayor(gradoderecomendacinA). Laterapiaelectroconvulsiva (TEC) puede llegar a ser necesaria para aque-llos que no responden a la medicacin en caso de depresinmayor grave (grado de recomendacin A).En cuanto a las dosis, se debe valorar iniciar el tratamientocon la menor dosis por las posibles interacciones medicamen-tosas con los otros frmacos y las posibles variaciones de lafarmacocintica del frmaco debidas a la enfermedad mdicade base8.Al igual que en la depresin primaria,si no se encuentramejora a la tercera o cuarta semana de tratamiento, se segui-r alguna de las siguientes estrategias (grado de recomenda-cin B):Cambiar de antidepresivo a cualquier familia, incluso otroserotoninrgico.Combinar antidepresivos.Potenciar el tratamiento iniciado, con litio o triyodotironina.Debe mantenerse al menos 6 meses tras la remisin com-pleta (grado de recomendacin A).En pacientes con episodios previos o sntomas residuales,debe mantenerse al menos 12 meses tras la remisin (grado derecomendacin B).Frmacos y situaciones especialesAncianos, enfermedades cardiovascular y del sistema ner-vioso central: en general, evitar los frmacos anticolinrgi-cos (ADT).VIH: Bupropin, benzodiazepinas e ISRS pueden interaccio-nar por la va del citocromo P450 con algunos antirretrovi-rales (inhibidores de la proteasa). Si estas medicaciones de-ben pautarse, se har a menores dosis de lo habitual.SEGUIMIENTO EN ATENCIN PRIMARIA,CRITERIOS DE DERIVACINEl seguimiento5de los pacientes con DS depender de lagravedad del cuadro y del inicio o no de tratamiento farmaco-lgico:En cuadros leves y sin tratamiento farmacolgico antide-presivo se realizar un control en los primeros 15 das y, sitienen tratamiento antidepresivo tras 4 semanas.En depresin mayor moderada y con tratamiento farmaco-lgico debern ser valorados nuevamente antes de 15 dastras la instauracin del mismo.En depresin mayor grave tratados ambulatoriamente de-bern ser valorados antes de 8 das.Los criterios de derivacin24son:Cuadrosdepresivosconcomorbilidadpsiquitricaimpor-tantequehagadifcilelmanejodesdeatencinprimaria(AP) (p. ej., trastornos de la personalidad acompaantes, en-fermedad bipolar, sntomas psicticos).Depresin grave que requiera ingreso (ideas autolticas ela-boradas, ideas delirantes).Mala relacin teraputica mdico-paciente o a peticin deste.Cuadrosresistentespeseatratamientoantidepresivoco-rrecto en duracin y posologa.Cuadros que requieran tratamientos alternativos (psicotera-pia, terapias cognitivo-conductuales) no accesibles desde AP.Cuando se precisen pruebas complementarias no accesiblesdesde AP para el diagnstico de la enfermedad somtica.Ante enfermedades que, por su complejidad diagnstica oteraputica, sean seguidas habitualmente en Atencin Espe-cializada (hipertiroidismo,sndrome de Cushing,VIH,etc.).CURSO Y PRONSTICOEn cuanto al curso del cuadro depresivo, una vez que ste seproduce, en ocasiones puede evolucionar de manera indepen-diente a la enfermedad que lo ha generado, aunque sta sehaya solucionado1.Jorge Olmedo Galindo Tenemos en cuenta la depresin secundaria?Irmina Saldaa Alonso446 AMF 2010;6(8):439-447 36Las tasas de respuestas frente a antidepresivos en pacientescon DS son del 40%-59% frente al 70% de los pacientes condepresin primaria. Esta disminucin en la eficacia puede de-berse a su comorbilidad y a una mayor tasa de incumplidoresdel tratamiento, principalmente por la coexistencia de efec-tos secundarios. El perfil de estos pacientes podra aconsejardiferentes frmacos, primando aquellos con menores efectosadversos (grado de recomendacin B)5.En general, la comorbilidad de ambos cuadros clnicos en-traar un peor pronstico para la evolucin de ambas patolo-gas. Aunque el pronstico es mejor cuando el tipo de enfer-medadmdicaoel problemaconciertassustanciasesmsfcil de corregir (p. ej., hipotiroidismo u alcohol).Es importante mencionar que la DS aumenta el riesgo detentativas de suicidio y de suicidio consumado, si bien las quecomportan mayor riesgo suicida son las enfermedades crni-cas, incurables y dolorosas6. Adems, pacientes ancianos conpatologa aguda o crnica y sntomas depresivos, tienen unamortalidad mayor que los que no estn deprimidos.LECTURAS RECOMENDADASGrupo de Trabajo sobre el Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto. Gua dePrctica Clnica sobre el Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto. Ma-drid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Axencia de Avaliacin de Tecno-loxas Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2008. Guas de Prctica Clnica en elSNS: avalia-t N. 2006/06. Ed. 2008.Completa revisin de las evidencias y grados de recomendaciones en elmanejo de la depresin mayor en adultos y su epidemiologa actualizadaen nuestro medio.Mental disorders due to a general medical condition. En: Kaplan&Sadocks.Synopsisofpsychiatry, Behavioral science/clinical Psychiatry. 10ed.LWW; 2007. p. 350-72.Texto clsico sobre psiquiatra con una muy buena explicacin generalsobre la depresin secundaria y todas las enfermedades mdicas que pue-den causarla.SerranoF. Depressionandmedical illness. AnalesSisSanNavarra. 2002;25(Supl.3):137-48.Resumen de la definicin y criterios diagnsticos de depresin secunda-ria, datos ms llamativos y epidemiologa de las patologas que puedenpresentarla.Cardoner N, Benlloch L. Depresin Orgnica en Trastornos Afectivos. En: Valle-jo Ruiloba J. y Gast Ferrer C., editores. Ansiedad y Depresin. 2. ed. Bar-celona: Masson S.A., 2000. p. 396-435.Libro donde se explican con bastante profundidad los posibles mecanis-mos fisiopatolgicos entre la depresin secundaria y cada una de las en-fermedades que la producen, as como su epidemiologa.BIBLIOGRAFA1. Louro A, lvarez M, Ferrer E, de las Heras E, Purrios MJ, Torrado VM. De-presin en el adulto. Fisterra.com. Guas clnicas. 2008;8(16). Disponibleen: http://www.fisterra.com/guias2/depresion.asp2. Mental disordersduetoageneral medical condition. En: Kaplan&Sa-docks. Synopsisofpsychiatry, Behavioral science/clinical Psychiatry.10 ed. LWW; 2007. p. 350-72.3. Other mood disorders, Secondary mood disorders. En: Kaplan&Sadocks.Synopsisofpsychiatry, Behavioral science/clinical Psychiatry. 10ed.LWW; 2007. p. 573-8.4. Katona CLE,Aldridge CR.The dexamethasone suppression test and de-pressive signs in dementia. J Affect Disord. 1985;8:83-9.5. Grupo de Trabajo sobre el Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto.Gua de Prctica Clnica sobre el Manejo de la Depresin Mayor en el Adul-to. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Axencia de Avaliacin deTecnoloxas Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2008. Guas de Prctica Clni-ca en el SNS: avalia-t N. 2006/06. Ed. 2008.6. Diagnostic Criteria for Mood disorder due to a General Medical Conditionand for Substance-Induced Mood Disorder. En: DSM IV-TR. Diagnosis andStatistical Manual of Mental Disorders, 4th text revision.7. Fernndez Rivas R, Soria Toms V. Diagnstico diferencial entre depresinprimaria y depresin secundaria a patologa mdica. Psiquiatra en Aten-cin Primaria. Jun 2006;7(1):1-30.8. Serrano F. Depression and medical illness. Anales Sis San Navarra. 2002;25(Supl.3):137-48.9. Haro JM, Palacn C, Vilagut G, Martnez M, Bernal M, Luque I, et al. Preva-lencia de los trastornos mentales y factores asociados: resultados del es-tudio ESEMeD-Espaa. Med Clin (Barc.). 2006;126(12):445-51.10. Aragons E, Piol JL, Labad A, Masdeu RM, Pino M, Cervera J. Prevalenceand determinants of depressive disorders in primary care practice in Spain.Int J Psychiatry Med. 2004;34(1):21-35.11. Cardoner N, Benlloch L. Depresin Orgnica en Trastornos Afectivos. En:Vallejo Ruiloba J. y Gast Ferrer C., editores. Ansiedad y Depresin. 2. ed.Barcelona: Masson S.A., 2000. p. 396-435.12. Consoli SM. Depression and associated organic pathologies, a still under-estimated comorbidity? Presse Med. 2003 Jan 11;32(1):10-21.13. Cully JA, Jimenez DE, Ledoux TA, Deswal A. Recognition and treatment ofdepression and anxiety symptoms in heart failure. Prim Care Companion JClin Psychiatry. 2009;11(3):103-9.14. Bachen EA, Chesney MA, Criswell LA. 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