Depresión e Insuficiencia Cardíaca
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DEPRESION
Carolina García Camacho
Dana Esmeralda Valle Galindo
Unidad de Rehabilitación CardíacaHospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”
Generalidades
Definición
Comorbilidad
Prevalencia
La depresión mayor
Es un trastorno del
humor, constituido por un
conjunto de síntomas,
entre los que predominan
los de tipo afectivo y se
pueden presentar
también síntomas de tipo
cognitivo, volitivo y
físicos.
Tristeza patológica
desesperanza
apatía Irritabilidad
Sensación subjetiva de
malestaranhedonia
CIE 10 (1992)
Afectación global del funcionamiento personal
Afectiva
Social/laboral
Cognitiva
Pena, F., Amorim, A., Fassbender, C., de Freitas, R., Cardozo, C. (2011)
Prevalencia en pacientes con enfermedades
coronarias: 15-45%
Aumento de 3 a 4 veces en la mortalidad
cardiaca
Fuerte predictor de mala evolución
sintomática, psicológica, social y
funcional a 3-12 meses
Tienen un riesgo 5 veces mayor de no
completar RC
(Consejo de Salubridad General, 2010).
Comorbilidad
Ansiedad FobiasPreocupaciones
por la salud física
Pensamientos obsesivos
Problemas maritales,
ocupaciones y/o académicos
Abuso de sustancias
(Nezu, A., Nezu, C., Lombardo, E., 2006).
Prevalencia de depresión en portadores de IC
36%
30.20%
77%
21%
69%
46%
Freedland y col (2003)
Rumsfeld y col (2003)
Vaccarino y col (2001)
Havranek y col (1999)
Pena y col (2010)
Sherwood y col (2007)
Depresion significativa
Depresion significativa
Pena, F., Amorim, A., Fassbender, C., de Freitas, R., Cardozo, C. (2011)
De acuerdo con Sherwood y col. (2007)
Resultados Clínicos
La presencia de síntomas depresivos puede tener un efecto significativo sobre el resultado, con un aumento de
riesgo de cerca del 56% para muerte u hospitalización.
Uso de antidepresivos > riesgo de muerte u
hospitalización por causas cardiovasculares.
Los pacientes con antidepresivos presentaron
peores resultados.
Pena, F., Amorim, A., Fassbender, C., de Freitas, R., Cardozo, C. (2011)
(Álvarez, M., Walter, S., Darío, O., 2007).
Calidad de vida
• Tiene un impactonegativo en laevolución de laenfermedad cardiacacomprometiendo lacalidad de vida.
Pronóstico en adherencia
• Los enfermos infartadosy deprimidos presentanmenor adherencia altratamiento que losque no lo están, lo cualimplica que elcumplimiento de suterapia se verá afectadalo que comprometerá elpronóstico de estospacientes.
Diagnóstico
SíntomasAnímicos• Tristeza
• Irritabilidad
• Ansiedad
• Sensación de vacío
Conductuales• Lentitud, agitación
• Apatía
• Indiferencia
Cognitivos
• Disminución de la concentración y atención
• Distorsiones cognitivas de la valoración de si mismo y del entorno
• Pensamientos de desesperanza, culpa, muerte
Síntomas interpersonales
• Aislamiento
• Disminución del interés por los otros
Físicos
• Alteración del sueño
• Alteración del apetito
• Fatiga
• Disminución de deseo sexual
• Dolores de cabeza, estreñimiento, náuseas
• Inestabilidad, mareos
F32 Episodios depresivos
Humor depresivo
Pérdida de la capacidad de interesarse y
disfrutar
Disminución de la vitalidad
↓Actividad y cansancio exagerado
Dificultad para concentrarse y
pensar
↓ Sueño
(Despertar 2+ hrsantes de lo habitual)
Pérdida de confianza y
sentimientos de inferioridad
Sentimiento de culpa,
desesperanza y vacío.
↓Apetito y perdida de peso.
(5%+ en el último mes)
Varía escasamente de un día para otro
No responde a cambios ambientales
Presentación clínica distinta en
cada individuo y episodio
Síntomas enmascarados (irritabilidad, consumo de alcohol,
síntomas obsesivos, comportamie3nto histriónico)
F32.0 Episodio depresivo leve
Síntomas
• Ánimo depresivo, pérdida de interés, fatigabilidad. (2 de 3)
• Al menos 2 de los otros síntomas mencionados
Intensidad
• Leve
Duración
• Dos semanas
F32.1 Episodio depresivo moderado
• Ánimo depresivo, pérdida de interés, fatigabilidad. (2 de 3)
• Al menos 3-4 de los otros síntomas mencionadosSíntomas
• Algunos síntomas en grado intenso
• Varios síntomas en grado leveIntensidad
• Mínimo 2 semanasDuración
Dificultades en vida social, laboral y domestica
F32.2 Episodio depresivo grave sin síntomas
psicóticos
Síntomas
Angustia
Agitación
Pérdida de estimación a si
mismo
Sentimientos de inutilidad
Riesgo de suicidio
Síntomas somáticos
Intensidad
Grave
Duración
Al menos 2 semanas
Incapacidad para
continuar con su vida laboral, social y
doméstica
F32.3 Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos
F32.8 Otros episodios depresivos
F32.9 Episodio depresivo sin especificación
F33 Trastorno depresivo recurrente
Episodios de 3 a 12
meses
Episodios repetidos de
depresión
+ Frecuente en mujeres
Mínimo 2 semanas
por episodio e intervalo de meses
F33.0 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve
F33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado
F33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin síntomas psicóticos
F33.3 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con síntomas psicóticos
F33.4 Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisión
Evaluación
Sintomatologí
a
Factores
causales y de
mantenimiento
(Estresores
ambientales,
apoyo social)
Instrumentos
Cuestionarios, inventarios, escalas
Observación
Indicadores biológicos
Autorregistros
Entrevista
Entrevista
Estado de ánimo
Interés por las cosas
Cambios en el apetito
Cambios en el sueño
Sentimientos respecto a si mismo
Pensamientos de muerte
Problemáticas actuales
Escalas
Inventario de Depresión de Beck (BDI), Beck et al. (1961)
Escala de Hamilton para la Depresión (HRSD), Hamilton (1960)
Escala de Autoevaluación para la Depresión de Zung (SDS), Zung (1965)
Escala D del MMPI, Hathaway y McKinley(1951)
Inventario de Depresión de Beck
BDI-II
Detectar y evaluar la gravedad
Ítems describen síntomas
21 ítems tipo Likert
(0-3)
A partir de los 13 años
Forma individual o colectiva
Marco temporal: Últimas 2 semanas
Puntuación Interpretación
1-10 Altibajos considerados normales
11-16 Leve perturbación del estado de
ánimo
17-20 Estados de depresión intermitentes
21-30 Depresión moderada
31-40 Depresión grave
+40 Depresión extrema
Hipótesis de relación entre IC y
depresión
Tx. Farmacológico
Diuréticos
Espironolactona
Beta bloqueantes
Anticoagulante
Aislamiento
Cambios en imagen corporal
Tx. Relacionados con el sueño
Evitar act. Físicas
Disfunción erectil
Estilo de vida diferente
Dieta
Ejercicio
Cambio de prioridades
↓ Autoestima
Dependencia
Exclusión social
Carga financiera
IC y Tx.
Crónica, incapacitante, pronóstico no favorable
Mecanismos psicosociales
Factores de conducta
Factores sociales
Depresión
Factores de conducta
Depresión
Menor adherencia
+ Riesgo de recaer
20-64% de
hospitalizaciones por
descompensaciones
debido a NO adherencia.
Plan terapéutico complejo,
pacientes de edad
avanzada
Factores sociales
Apoyo
social
*Aumento de
internaciones
*Aumento de
mortalidad
*Riesgo de
sufrir otro
evento
*Bajos
niveles de
depresión
*Menor
índice de
mortalidad
Mecanismos fisiopatológicos
• ↑act. Simpática
• ↓act. Parasimpática
• ↓FC
Activación neuro-
hormonal
• Hiperactividad simpática
• Acelera IC
Trastornos de la conducción
Citoquina pro-inflamatorias
• ↑citoquinas
• Desarrollo de IC
Hipercoagulabilidad
• Facilitar ocurrencia de eventos trombóticos.
• Niveles elevados
• Incremento de presión arterial y supresión inmunológica
Cortisol y colesterol
• Deficiencia en sistemas serotoninérgico y noradrenérgico.Hipótesis
monoaminérgica
• Niveles bajos de ácido fólico y vitamina B12
Vitaminas
Cambios anatómicos
Hipocampo
• Disminución de la sustancia blanca
Amígdala
• Aumento de volumen en personas medicadas
Corteza cerebral
• Corteza orbitofrontal32% menor
• Reducción de densidad glial en cíngulo anterior.
TRATAMIENTOS
Terapia psicosocial
Tratamiento farmacológico
Tratamiento en conjunto (multidisciplinario)
Psicoterapia Individual (Cognitiva-Conductual)
Terapia CC En enfermedad coronaria
Asume que los patrones
de pensamiento mal
adaptativos o erróneos
causan un
comportamiento
desadaptativo y
emociones “negativas”.
Variabilidad de la FC en corto plazo
Ritmo cardiaco
Pena, F., Amorim, A., Fassbender, C., de Freitas, R., Cardozo, C. (2011)
Triada cognitiva
Vis
ión n
egativa s
obre
si m
ism
o • Atribuye susexperienciasdesagradables aun defecto suyo,de tipo psíquico,moral o físico.
• Autoconceptonegativo.
Inte
rpre
tar
experiencia
s d
e form
a
ne
ga
tiva • Hace demandas
exageradas y/ole presentaobstáculosinsuperables.
• Interpreta susinteraccionescomo signo dederrota yfrustración.
Vis
ión n
egativa a
cerc
a d
el fu
turo • Cuando hace
proyectos degran alcance,anticipa que susdificultades osufrimientosactualescontinuaranindefinidamente.
Beck, A., Rush, J., Shaw, B., Emery, G. (2008)
Esquemas
Explican el mantenimientode actitudes que le hacensufrir y soncontraproducentes,incluso en contra deevidencia de factorespositivos en su vida.
Operan para organizar lainformación pertinentepara una situación encurso a partir deexperiencias pasadas ydeterminar la maneracomo se percibe,almacena y después serecuerda la información.Beck, A., Rush, J., Shaw, B., Emery, G. (2008)
Errores Cognitivos
Inferencia arbitraria
Abstracción selectiva
Generalización excesiva
Maximización y
minimización
Personalización
Pensamiento
absolutista, dicotómico.
Beck, A., Rush, J., Shaw, B., Emery, G. (2008)
Sus contenidos de pensamiento tienen una gran
probabilidad de ser extremos, negativos,
categóricos, absolutistas, etc.
La respuesta emocional, tiende a ser negativa y
extrema.
Beck, A., Rush, J., Shaw, B., Emery, G. (2008)
Metas
Disminución de ideación suicida
• Disminuir el pensamiento disfuncional.
• Optimizar la capacidad de resolución de
problemas.
• Incrementar las habilidades de
autocontrol.
• Mejorar las tasas de reforzamiento positivo.
• Aumentar las habilidades
sociales/interpersonales.
(Nezu, A., Nezu, C., Lombardo, E., 2006).
INTERVENCIONES
Técnicas
Restructuración Cognitiva
Ayudar al paciente a
identificar mejor y después
alterar los pensamientos
desadaptativos.
(Nezu, A., Nezu, C., Lombardo, E., 2006).
Terapia de Resolución de Problemas
Aumentar la capacidadde afrontamiento delindividuo al tratarsituaciones estresantes.
Cambiar factorescognitivos que afectan demanera negativa en lavisión general deproblemas
Autoevaluación enrelación con lashabilidades propias pararesolverlos.
(Nezu, A., Nezu, C., Lombardo, E., 2006).
a) ayudar a identificar situaciones cotidianas previas
y actuales que constituyan antecedentes de un
episodio depresivo.
b) minimizar el grado en el que los síntomas
depresivos afectan de manera negativa los intentos de
afrontamiento presentes y futuros.
c) aumentar la eficacia de sus esfuerzos de
resolución de problemas.
d) enseñar habilidades generales que les permitan
abordar de modo más eficaz problemas futuros.
(Nezu, A., Nezu, C., Lombardo, E., 2006).
Terapia de Autocontrol
Se enseña a:
a)mantener un registro
diario de experiencias
positivas y su estado de
ánimo
b)establecer metas
específicas, explícitas y
asequibles relacionadas
con actividades positivas
c)identificar reforzadores,
así como a administrarse
estas recompensas tras
alcanzar una meta.
Automonitoreo
Autoevaluación
Autorefuerzo
(Nezu, A., Nezu, C., Lombardo, E., 2006).
Afrontamiento de la depresión
Técnicas de relajación
Automanejo cognitivo
Habilidades para manejar el estrés
RetroalimentaciónReducir sucesos
aversivos
Incrementar actividades placenteras
(Nezu, A., Nezu, C., Lombardo, E., 2006).
Activación Conductual
Aumentar comportamiento gratificante y productivo
Planeación de recompensas y actividades placenteras
Alcanzar metas
(Nezu, A., Nezu, C., Lombardo, E., 2006).
Entrenamiento en Habilidades Sociales
comunicaciónProductividad
conductual
Interacción social
Asertividad
Toma de decisiones
Evitar recaídas
(Nezu, A., Nezu, C., Lombardo, E., 2006).
Metas adicionalesReducción de la ideación suicida
• El riesgo de suicidio +50 veces en aquellos con un episodio en curso de depresióncomparados con la población general
• Evaluar la presencia de creencias suicidas y priorizarlos como objetivos del tratamiento.
Mejorar la relación marital
• Eficacia de la terapia de conducta marital como tratamiento para la depresión.
Mejorar la salud física general
• Puede tener un significativo efecto negativo en la salud, tanto en lo conductual como en lofisiológico
• Reduce motivación y adherencia a tratamiento
Disminución de recaídas
• Alta probabilidad de manifestar otro episodio depresivo
• Agregar un componente de inoculación a un plan de tratamiento general con el fin deminimizar la probabilidad de futuras recaídas.
(Nezu, A., Nezu, C., Lombardo, E., 2006).
Tratamiento farmacológico
La clase de los
antidepresivos
selectivos de la
recaptacion de
serotonina (ISRS) se
considera el + seguro
en pacientes con
enfermedad
cardiovascular.
En contraste con los
antidepresivos
triciclicos, que pueden
alterar la frecuencia y el
ritmo cardiaco.Pena, F., Amorim, A., Fassbender, C., de Freitas, R., Cardozo, C. (2011)
Tratamiento en conjunto (Multidisciplinario)
Ejercicio aeróbico
Rehabilitación cardiaca
Reducir los síntomas
depresivos y producir mejoras
en el
sistema cardiovascular
Pena, F., Amorim, A., Fassbender, C., de Freitas, R., Cardozo, C. (2011)
Bibliografía Organización Mundial de la Salud. (1992) CIE 10. Décima Revisión
de la Clasificación Internacional de Las Enfermedades. TrastornosMentales y del Comportamiento: Descripciones Clínicas y pautaspara el Diagnóstico. Madrid: Meditor.
Pena, F., Amorim, A., Fassbender, C., de Freitas, R., Cardozo, C.(2011) Insuficiencia Cardiaca y Depresión: una asociación conresultados negativos. Insuficiencia Cardiaca. 6 (4) pp. 179-187
Álvarez, M., Walter, S., Darío, O. (2007) “Depresión como factor deriesgo en el Post Infarto”. Revista de posgrado de la Vía Cátedra deMedicina. 165.
Beck, A., Rush, J., Shaw, B., Emery, G. (2008) “Terapia Cognitiva dela depresión”. España. Desclee de Brouwer.
Consejo de Salubridad General. (2010) “Abordaje de larehabilitación Cardiaca en Cardiopatía Isquémica, Valvulopatias yGrupos Especiales”. México. Gobierno Federal.
Nezu, A., Nezu, C., Lombardo, E. (2006) “Formulación de casos ydiseño de tratamientos Cognitivo – Conductuales”. Un enfoquebasado en problemas. México. Manual Moderno.