Depresión

Dr. Daniel Strozzi Scala

Dra Diana Domenech

Medicina Familiar y Comunitaria

CiCliPa II – Junio 2010

Importancia del Tema

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la depresión afecta en el mundo a unos 121 millones de personas, una de cada cinco personas llegará a desarrollar un cuadro depresivo en su vida, 1.

Prevé que para el año 2020, la depresión pase a convertirse en la segunda causa más común de discapacidad, después de las enfermedades cardiovasculares2.

1- World Health Organization. Depression. Geneva: World Health Organization, 2007citado 1 octubre 2007 ; Disponible en: http://www. who.int/mental_health/management/ depression/ definition/en/ 2- Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997;349(9064):1498-504.

Importancia del Tema

El episodio depresivo mayor es el trastorno mental más frecuente, con una prevalencia-vida del 10,5% *

en los pacientes hospitalizados la prevalencia de depresión varia entre 20-40%**

Suicidio

* Haro JM, Palacin C, Vilagut G, Martinez M, Bernal M, Luque I, et al. Prevalencia de los trastornos mentales y factores asociados: resultados del estudio ESEMeD-Espana. Med Clin (Barc) 2006;126(12):445-51. ** Crespo D, Gil A, Porras Chavarino A, Grupo De Investigación en Depresión y Psiquiatría de Enlace.Prevalencia de los trastornos depresivos en psiquiatría de enlace. Actas Esp Psiquiatr 2001;29(2):75-83. ** Barro Lugo S,Saus Arús M,Barro Lugo A,M.FM.Depresión y ansiedad en inmigrantes no regularizados. . Aten Primaria 2004;34(9):504.

Importancia del Tema

un importante porcentaje de pacientes con depresión no son conocidos y muchos de los conocidos no reciben el tratamiento adecuado*

hasta un 26,5% de los pacientes diagnosticados de depresión por el médico de familia no reúnen criterios formales para este diagnóstico**

* Aragonés Benaiges E, Gutierrez Perez M, Pino Fortuny M, Lucena Luque C, Cervera Virgili J, I GE. Prevalencia y características de la depresión mayor y la distimia en atención primaria. Aten Primaria 2001;27(9):623-8. * Aragonés E, Pinol JL, Labad A, Folch S, Melich N. Detection and management of depressive disorders in primary care in Spain. Int J Psychiatry Med 2004;34(4):331-43. * Davidson JR, Meltzer-Brody SE. The underrecognition and undertreatment of depression: what is the breadth and depth of the problem? J Clin Psychiatry 1999;60 Suppl 7:4-9; discussion 10-1.

** Aragonés E, Pinol JL, Labad A. The overdiagnosis of depression in non-depressed patients in primary care. Fam Pract 2006;23(3):363-8.

Como sospechamos una depresión?

Motivos de consulta que hacen sospechar una depresión Problemas de memoria Problemas de pareja Violencia domestica Disfunciones sexuales Hiperfrecuentación Problemas de relación medico-paciente

Formas de presentación

Apatía, irritabilidad, ansiedad o tristeza prolongada

perdida de interés / motivación Hiperfrecuentación con múltiples síntomas

vagos: Cefalea, dolor abdominal, algias musculares, Trastornos del equilibrio, síntomas

gastrointestinales

Formas de presentación (II)

Dificultad para pensar, concentrarse y tomar decisiones

Alteraciones del sueño, apetito y sexualidad Alteraciones en la actividad laboral y social Abuso de alcohol / drogas o conducta

violenta Pseudo-demencia en ancianos Falta de adherencia al tratamiento Sentimientos de frustración y culpa Suicidio: ideas, planes, intentos

Como debe ser la entrevista?

Costos al sistema – hiperconsultas

Peligro de Iatrogenia

Poca eficacia – no resolvemos el problema

Como debe ser la entrevista

Tratar de que se sienta cómodo Saludar y empezar a hablar una vez

sentados Hacer preguntas abiertas Mantener una postura abierta, mirandole

mientras habla (evitar escribir en la HC o leerla)

Clarificar el motivo de consulta

Como debe ser la entrevista (II)

No interrumpir antes que acabe de explicarse No hacer preguntas cerradas Interesarse por sus conflictos emocionales Demostrar que reconocemos lo que siente Legitimar las emociones del paciente

Como hacemos el diagnostico?

Diagnostico DSM IV-TR

Diagnostico DSM - IV

Factores de riesgo

Multifactorial: la pobreza enfermedades crónicas, tanto físicas como

mentales consumo de alcohol y tabaco circunstancias laborales (DESEMPLEADOS, etc)

estrés crónico falta de apoyo social Antecedentes Familiares

Niveles de Prevención

Prevención Primaria Vacunas, fluoración de aguas, utilización de

casco.

Prevención Secundaria fenilcetonuria e hipotiroidisrno congénito PAP Mamografía

Prevención Terciaria Fisioterapia AVE, EPOC, etc

Prevención secundaria.

Criterios de Frame y Carlson

• Causa común de morbimortalidad.

• Detectable y tratable en etapa presintomática.

• Los tests para diagnosticarla deben ser efectivos y eficaces.

• El tratamiento temprano debe ser mejor que el tratamiento en la etapa sintomática o de diagnóstico habitual.

• El daño potencial de la intervención debe ser menor que el del tratamiento no precoz.

Cribado - Guías NICE (UK)

El cribado rutinario de la depresión puede ser efectivo en la identificación de un importante número de casos, si bien los datos son limitados sobre si tiene algún efecto beneficioso sobre la sintomatología depresiva, aún disponiendo de un programa de tratamiento accesible.

En un cribado, un cuestionario de dos preguntas es tan efectivo como un cuestionario más elaborado y se adapta mejor a las características de la Atención Primaria.

Cribado – Cochrane – guías españolas

Cribado Cochrane – guías españolas

Riesgo de suicidio…

No todos los suicidios se dan en personas con depresión…

Recomendaciones – riesgo de suicidio

En toda Depresión Mayor debe interrogarse ideación suicida

Interconsulta al especialista en Salud Mental

Hospitalización en pacientes de alto riesgo

Estudio del paciente con depresión

Sistemática de estudio

Diagnostico No se explica por:

Duelo Trastorno mixto Hipotiroidismo Otras enfermedades (cáncer, HIV, DMT1) Farmacos

Descartar Maniaco-depresivos

Sistemática de estudio (II)

Preferentemente solicitar nada o poca paraclínica y que sea orientada.

Hemograma (anemia, infecciones) TSH, cortisol sérico (tiroides y suprarrenales) Análisis de orina Neuroimagen (tumores)

Pensar en Depresión Vs Demencia

El inicio es agudo Hay antecedentes de episodios depresivos No existen fallos de memoria previos Se aprecia mayor malestar del paciente El cuadro revierte si se trata adecuadamente

Situaciones clínicas Viñeta1 M.B. Sexo femenino, 59 años, Maestra pre escolar hasta hace 9 años,

actualmente ama de casa , no percibe ingresos económicos. Casada desde hace 39 años. Antecedentes personales de HTA (hipertensión arterial) de 9 años de evolución, en tto con enalapril y atenolol. Pirosis y RGE (reflujo gastro esofágico) en tto con antiácidos , no estudiada. No fumadora, no alcohol.

AGO: menarca 13 años, Ciclos regulares 4/28. menopausia hace 4 años. No TRH, PAP 2001 s/p. Mamografía en 2001 s/p. 3 gestas, 3 partos vaginales.

AF: madre fallecida a los 72 años portadora de demencia senil; padre fallecido a los 50 años de Cáncer bronco pulmonar. 2 hermanos sanos.

Consulta por cefalea holocraneana de aparición insidiosa desde hace un mes. No elementos acompañantes, no vómitos, no nauseas, calma con analgésicos comunes. Relata astenia, anorexia y adinamia desde hace 2 años que se mudo la hija para España con su nieta, que la crió ella. Refiere extrañarla mucho, llora espontáneamente durante el relato. Perdida de interés por actividades que antes le ocasionaban placer (tejía para manos del Uruguay), Dificultad para conciliar el sueño y dificultad para mantenerlo durante toda la noche. Pedida de la libido. No tiene amigos, los dejo de verlos cuando se jubiló y no tiene los teléfonos. No realiza ninguna actividad recreativa y no tiene interés en integrase si las hubiera. El examen físico sin elementos a destacar. Peso 60 kg, Altura 165, PA: 130/85

Situaciones clínicas J.E. 35 años, mujer, casada, sin hijos, sin antecedentes personales a

destacar, sin antecedentes familiares a destacar. Consulta por astenia importante. Refiere que comenzó hace unos 3

meses cansándose fácilmente , somnolencia diurna, falta de interés por hacer las cosas, teniendo que realizar un esfuerzo importante para hacer las tareas que antes disfrutaba. Refiere tener algunos calambres musculares en algunas oportunidades. Refiere episodios de cefalea en algunas oportunidades, de tipo opresivo, holocraneanas, que calman con dipirona. Aumento de peso de 10 kg aproximadamente en este periodo. No refiere aumento del apetito. Se queja de sentir un enlentecimiento diario en realizar las tareas, cosa que le hace notar su marido también. Dificultad para concentrarse.

Refiere que la sintomatología apareció luego que su marido perdiera el trabajo, actualmente los suegros son los que les pasan el dinero para mantenerlos. No alteraciones del transito digestivo ni urinario. Al examen se destaca paciente de 80kg, 168 cm altura, PA: 100/75, Eupneica, FC: 64 lpm PyM: normocoloreadas, piel seca. Resto examen clínico sin alteraciones.

Situaciones clínicas

F.A. 70 años, hombre, viudo desde hace 1 año, jubilado de cajero bancario, sin antecedentes a destacar. Consulta por lumbalgia. Comienza con dolor lumbar hace aproximadamente 3 días, moderada, de comienzo brusco cuando levantaba un balde con agua. Sin irradiaciones, sin fenómenos acompañantes, que calma con Orudis (ketoprofeno). Cuando se le interroga más profundamente refiere adelgazamiento desde que falleció la esposa, de unos 5 kg. Adinamia y anorexia de un año también de evolución. Niega otra sintomatología.

Examen clínico sin elementos a destacar.

Tratamiento

Objetivos del tratamiento

Tratar los síntomas y signos de depresión hasta su desaparición total mantenida

Minimizar el riesgo de suicidio Disminuir el riesgo de recaídas y recurrencias Restablecer el funcionamiento biopsicosocial

previo y adecuado Disminuir el impacto económico de la

depresión y sus complicaciones

Tratamiento

Tender y reforzar las redes sociales

Psicoterapia (cognitivo conductual)

Farmacológica

Tratamiento Farmacológico

Elección del Fármaco

Compartir la elección con el paciente

Considerar patologías concomitantes

Manejar unos pocos fármacos y conocerlos bien

ISRS

Triciclicos

Efectos adversos

Tratamiento Farmacológico

Iniciar fármaco, dosis baja y esperar 4-6 semanas para evaluar resultados

Se puede duplicar la dosis si no se obtuvieron resultados y re-evaluar 4-6 sem

Tener en cuenta los efectos adversos

Efectos Adversos ISRS

La mayoría son comunes y transitorios. Nerviosismo Insomnio Agitación Diarrea Cefalea

Iniciar media pastilla o cuarta y aumentar a los 4 días.

Se metaboliza por el citocromo P450

Tratamiento farmacologica

Al menos el 50% de los pacientes no toman la medicación como se les indica.

Minimizar este problema Retardo en el efecto Efectos secundarios Ideas sobre el tratamiento que tiene el pac.

Fases de Tratamiento

Fase aguda: Respuesta y remisión (6 a 12 semanas)

Fase de Continuación: Previene recaídas, entre 9 y 12 meses

Fase de Mantenimiento Mas allá de los 12 meses, evita recidivas

2-3 años en el simple Tras 3 o mas episodios en menos de 5 años Toda la vida

El 50% responde a los 3 meses La ¼ parte del restante responde a los 6 meses

El resto se cronifican

Retirada del tratamiento Siempre gradual Entre 3 a 8 semanas

Derivación al Psiquiatra

Depresión resistente a Antidepresivos Ausencia de mejoría a dosis altas del 2do

Cuando es Grave Alucinaciones, delirios, estupor depresivo

Riesgo de suicidio Cuando el paciente o los familiares lo

solicitan Cuando el medico lo considera