Esta hoja debe ser diligenciada y firmada nicamente por el SOLICITANTE de la afiliacin.

Esta hoja debe ser diligenciada y firmada nicamente por el EMPLEADOR, el cual acta en nombre del solicitante de la afiliacin.

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CDIGOASESOR

Nombre de la AFP

Salario base / Mesada pensin

Tipo de pensionado Fecha de retiro de la Empresa

Ingreso Laboral

Retiro Laboral

Autorizo a SURAMERICANA S.A para la recoleccin, almacenamiento y uso de mis datos personales con la finalidad de vincularme como cliente de EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A. Autorizo el tratamiento de mis datos, incluso biomtricos, que es un dato sensible para los fines que sean necesarios para la prestacin de los servicios encargados particularmente para ejecutar y cumplir el contrato. Autorizo a SURAMERICANA S.A a entregar o compartir mi informacin con: ACEMI; con la finalidad de adelantar actividades y proyectos del sector salud, con aliados estratgicos e Intermediarios de Seguros; Compaa matriz, filiales y subsidiarias; con el fin de ser contactado para el ofrecimiento de productos, envo de informacin, ofertas comerciales y publicitarias. Autorizo a SURAMERICANA S.A para consultar y obtener copia de mi historia clnica, que es un dato sensible, para auditar la prestacin del servicio de salud, cancelar las prestaciones asistenciales y econmicas a las que tenga derecho, adelantar los trmites de recobro, calificacin de origen y prdida de capacidad laboral y efectuar reportes a los entes de control. El tratamiento de la historia clnica deber sujetarse adems de lo regulado en la ley 1581 de 2012 a lo establecido en la Resolucin 1995 de 1999, 2346 de 2007 y normas que la adicionen o modifiquen. Las respuestas a las preguntas sobre el tratamiento de datos sensibles son facultativas. Como Titular de la informacin tiene derecho a conocer, actualizar y rectificar sus datos personales, solicitar prueba de la autorizacin otorgada para el tratamiento, informarse sobre el uso que se ha dado a los mismos, revocar la autorizacin y/o solicitar la supresin de sus datos cuando sea procedente y acceder en forma gratuita a los mismos. El responsable del tratamiento de la informacin es SURAMERICANA S.A, para ejercer los derechos sobre sus datos personales, comunicarse a la lnea de Atencin al 437 8888 desde Medelln, Bogot y Cali o al 01 8000518888 en el resto del pas. Para conocer nuestra poltica de privacidad visite www.sura.com.

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Si es contratista diligencie la siguiente informacin del contratanteRazon Social del Contratante

Nombre de la AFP Cotizacin mensual Fecha de Retiro del independiente o contratista

:

ARL

Si la anterior respuesta es afirmativa Actualmente se encuentra afiliado en alguna EPS?

Ha estado afiliado en los ltimos6 meses en alguna EPS?

1. Ingreso de beneficiario 2. Modificacin informacin general 3. Cambio de tipo/o No. documento 4. Cambio de IPS 5. Retiro de beneficiario 6. Retiro por fallecimiento

TipoDoc

E-mail

Cod

igo

Nov

edad

Nombre completo del cotizante y/o beneficiarios

Firma trabajador, documento de identidad Firma empleador / entidad pensionadora, sellos autorizados

Cobertura integral desde:

Urgencias desde:

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Cdigo IPS elegida

Usted es fumador habitual? (consumo regular de tabaco o cigarrillo en los ltimos 12 meses)1

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Ha tenido o tiene sobrepeso u obesidad?

Est en embarazo actualmente o presenta algn atraso en su perodo menstrual?

Ha tenido alguna enfermedad relacionada con su trabajo u ocupacin?

Sufre o ha sufrido de hipertensin arterial o presin arterial alta?

Sufre o ha sufrido enfermedades del corazn como: arritmias, infarto o ataque cardaco angina, soplos o enfermedades de las vlvulas, trombosis o derrames?

Sufre o ha sufrido diabetes mellitus o azcar en la sangre?

Sufre o ha sufrido de problemas renales como: insuficiencia renal crnica, falta de un rin, clculos renales, infecciones urinarias frecuentes o dilisis?

Sufre o ha sufrido depresin, crisis de pnico, enfermedad bipolar, esquizofrenia, locura?

Ha tenido epilepsia o ataques, prdida del conocimiento, convulsiones, otros problemas neurolgicos?

Ha recibido o sabe que requiere el trasplante de un rgano como: rin, mdula sea, crnea, corazn, hgado, otro?

Sufre o ha sufrido cncer?

Tiene o ha tenido problemas pulmonares como: asma o asfixia, enfermedad pulmonar obstructiva o EPOC, bronquitis crnica, otra?

Tuberculosis o tos con expectoracin por ms de 15 das en los ltimos 3 meses?

Sufre o ha sufrido de dolores articulares?

Sabe usted si sufre o ha sufrido Problemas con las plaquetas, la coagulacin de la sangre, de sangre delgadita, de Hemofilia, sangrados permanentes o ha recibido factores de coagulacin?

Sabe si necesita que le coloquen una prtesis o reemplazo articular de cadera, rodilla, otro?

Consume algn medicamento en forma crnica y/o permanente?

Alguno de sus padres, hermanos o abuelos ha sufrido de cncer, Diabetes, hipertensin o infarto?

23 Cul es su peso?

24 Cul es su estatura?

26 Usted realiza al menos 30 minutos diarios de actividad fsica?

25 Consume licor frecuentemente (una vez por semana)?

Algn familiar cercano (padres, hermanos, abuelos o primos ha sufrido Problemas con las plaquetas, en la coagulacin de la sangre, de sangre delgadita, de Hemofilia o ha recibido factores de coagulacin?

Si viene trasladado de otra EPS o del rgimen subsidiado, all le diagnosticaron o le iniciaron el tratamiento de alguna de las enfermedades por las que le hemos preguntado anteriormente?

Sabe si est infectado por el virus del VIH o tiene SIDA?

Docum

ento

Madre

Comuni

taria Autorizacin coordinadora operativa

Observaciones

Por favor contestar todas las preguntas para cada uno de los usuarios solicitantes (S: si es afirmativo o N: si es negativo o no aplica y valor numrico para las preguntas 23 y 24); toda respuesta afirmativa requiere la respectiva explicacin, de lo contrario el formulario se considera incorrectamente diligenciado. La informacin del Cotizante corresponde a la columna C. El nmero con que se identifica el beneficiario en el formulario de afiliacin, debe corresponder a cada una de las casillas de la columna Tipo de afiliado del presente formato.

Firma beneficiario 1 Firma beneficiario 2 Firma beneficiario 3 Firma beneficiario 4

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Cdigo IPS elegida

- AFILIADO -- EMPLEADOR - ENTIDAD PENSIONADORA -

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