DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA SERVICIO DE ... - · PDF filefluxograma de cuidados enfermeria en...

HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA

1

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

SERVICIO DE CIRUGIA

GUÍAS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

LIMA – PERÚ

2012


2


3


4

ENFERMERA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA: Lic.: Berna GONZALES MEZA. ENFERMERA SUPERVISORA ENCARGADA DE LA REVISION DE GUIAS: Dra. Nancy HUAMAN SALAZAR. ENFERMERA JEFE DEL SERVICIO DE CIRUGIA: Lic.Esp: Mónica YANET RÍOS TORRES ENFERMEROS PARTICIPANTES: Lic. Agustina ALARCÓN ARENAS Lic. Gloria ALEJOS SANDOVAL Lic. GardeniaALIAGA VELÁSQUEZ Lic. DeysiALGUIAR TIRADO Lic. SoniaBARRIGA GUILLEN Lic. MarleneCORRALES FARFÁN Lic. RosarioFANOLA TORRES Lic. CristinaGUERRERO AGUINAGA Lic.Herrera Ore Marissa Lic.MaritaHUARANCA LOO Lic. Elizabeth HUÁNUCO MOLINA Lic. MirianHUAMÁN QUISPE Lic. EdithHUAMÁN VILLA Lic. SilviaLLAIQUI QUISPE Lic. Guadalupe MALDONADO SÁENZ Lic. NormaMÉNDEZ CORCINO Lic. RossabelOCHOA MITACC Lic. Guillermina PACHECO BERNAL Lic. VilmaALOMINO ROJAS Lic. Giovanna SALAZAR BLAS Lic. Juana SUICA ROJAS Lic. María SARATE CÓNDOR Lic. Zaldívar Palomino Esperanza


5

INTRODUCCION Las Guías deCuidados de Enfermería, son instrumentos que describen el

quehacer profesional de enfermería, así mismo, la información se organiza y está basado

en el proceso de atención de enfermería, es inherente a la función independiente de la

enfermera. Estas guías, han sido elaboradascomo una necesidad para modificar la

situación existente y para facilitar el trabajo del profesional de enfermería, considerando

además, las primeras causas de morbilidad del Servicio de Cirugía del Hospital María

Auxiliadora.

Estas Guías de los cuidados de enfermería fueron desarrolladas con criterios de

validez, confiabilidad, uso práctico, flexibilidad, claridad; para lo cual se establecieron

sesiones de discusión entre todas las enfermeras del Servicio. Finalmentefueron

revisadas y aprobadas por el Departamento de Enfermería.

Cada Guía en su contenido considera las etapas del Proceso de Atención de

Enfermería, como son la valoración que se evidenciada en los datos objetivos: el

diagnóstico de enfermería, las intervenciones y finalmente la evaluación.

Por ello, el Departamento de Enfermería a través de su área de capacitación y en

coordinación con la enfermera Jefe del Servicio de Cirugía y su Comité Científico, ha

creído conveniente estandarizar y unificar criterios de cuidados en enfermería que

permitan calidad en la atención del paciente sobre todo de las patologías con mayor

incidencia como son: Apendicitis aguda,colecistitis, traumatismo encéfalo craneano,

hemorragia subaracnoidea,traumatismo vertebro medular.


6

ÍNDICE

Pg.

Guía de cuidados de Enfermería en Pacientes con Apendicitis

Aguda……………………………………………………… 05

Guía de cuidados de Enfermería en Pacientes con Colecistitis

……………………………………………………… 11

Guía de cuidados de Enfermería en Pacientes con

Traumatismoencéfalo craneano…………………………………………………16


Hemorragia subaracnoidea……………………………………………………… 22


Traumatismo vertebro medular ……………………………………………….…28


7

GUIA Nº 1

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA

NOMBRE

Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Apendicitis Aguda

GENERALIDADES Definición:

Es la intervención de enfermería frente a un paciente con inflamación del apéndice

vermiforme, que puede ser agudo, necesita diagnóstico precoz, caso contrario

evoluciona rápidamente hacia la perforación llegando inclusive a una complicación

grave. El agente etiológico se relaciona con el bloqueo por acumulo de heces

(fecaloma), retención fecal del colon derecho y prolongación en el tiempo del tránsito

fecal.Además los parásitos pueden ocluir la luz del apéndice.

Se debe identificar que existe una clasificación de la apendicitis, como:

Congestiva, flemonosa, gangrenosa o necrótica y perforada.

Datos Objetivos y subjetivos Dolor punzante y sensibilidad abdominal

Fiebre 38° a 38.5°C y escalofríos

En ancianos- no hay fiebre y presentan hipotermia,

Pérdida de apetito

Náuseas y vómitos

Estreñimiento

POBLACIÓN OBJETIVO Niños, adolescentes, adultosjóvenes, adultosmaduros y adultos mayores que acuden al servicio. OBJETIVO Identificar las complicaciones de la apendicetomía su prevención y tratamiento. PERSONAL RESPONSABLE: Licenciada en enfermería


8

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICACIONES RESULTADOS

ESPERADOS

PRE OPERATORIO

Alteración del bienestar general relacionado a dolor agudo evidenciado por Informe verbal y gesticular del dolor, posiciónantálgica para evitarlo. Escala Numérica (EN)= 8/10 Escala Gestual (EG) en niños.

Paciente manifestará disminución del dolor con intervención bifocal de enfermería.

MANEJO DEL DOLOR:

Valore el dolor: localización, características (duración, frecuencia, intensidad)

Valore signos vitales

Canalice vía periférica.

Administre líquidos IV 100 C/h según orden médica.

COMODIDAD Y CONFORT:

Proporcione un ambiente tranquilo

Brinde comodidad y confort.

Agitación psicomotriz

Ansiedad.

Irritabilidad.

Paciente manifiesta disminución del dolor:

EN =3 puntos

(Escala Numérica),

Escala gestual según realidad.


9

Desequilibrio hidroelectrolítico relacionado a pérdida activa de líquidos (vómitos). Evidenciado por debilidad, Sed, sequedad de la piel y mucosas, Disminución de la diuresis

Paciente mantendrá el equilibro hidro electrolítico

Controle peso diario

Valore los signos de deshidratación y diuresis horaria.

Verifique una vía permeable,

Reponer líquidos y electrolitos

Realice balance hídrico estricto.

Observe perdida de líquidos (hemorragia, vómito, diarrea, )

Valore los resultados de electrolitos séricos.

Valore características de piel y mucosas.

Deshidratación

Desequilibrio de líquidos y electrolitos.

Paciente con equilibrio de líquidos y electrolitos.

Paciente presenta piel y mucosas húmedas.

Niños:

Flujo urinario adecuado >10kg de 12-80 ml/SC/hora

Adultos:

Diuresis >30cc/hora

Ansiedad R/C temor a procedimiento quirúrgico evidenciado por Inquietud, incertidumbre, angustia, preocupación

Paciente disminuirá ansiedad y estrés.

COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA

Realice una relación terapéutica conel Paciente.

Explique al pacienteelprocedimiento

Temor

Intranquilidad

Paciente se comunica espontáneamente y muestra actitud positiva.


10

creciente.

que se le realiza.

APOYO EMOCIONAL

Valore el nivel de ansiedad.

Anime al paciente a queexprese sus emociones.

Escuche las expresiones de sentimientos y creencias

POST OPERATORIO

Dolor agudo relacionado a procedimiento quirúrgico (apendicetomía) evidenciado por fasciesde dolor, Informe verbal del paciente.

Paciente manifestará disminución del dolor con intervención bifocal de enfermería.

MANEJO DEL DOLOR

Valore la intensidad de dolor según la EN y EG en niños.

Valore signos vitales

Verifique la permeabilidad del catéter.

Revalúe la intensidad del dolor

Administre analgésicos según prescripción médica.

Brindar comodidad y confort.

Ansiedad.

Irritabilidad.

Paciente manifiesta alivio del dolor, EN= 3/10 y EG niños.


11

Deterioro de la integridad tisular relacionado a extirpación del apéndice (Apendicetomía) evidenciado por alteración dela superficie de la piel (epidermis).

Paciente mejorará integridad tisular

Controle de los signos vitales Realice lavado de manos y demás técnicas asépticas.

Inspeccione el sitio de incisióndeherida quirúrgica en busca de signos de infección.

Curación de la herida quirúrgica con Suero salino 0.9%.

Registre y notificar cualquier cambio producido en la herida.

Administre antibióticos según prescripción médica.

Brinde una dieta hiperproteica, y Vitamina C.

Realice caminatas diarias y pasivas

Infección.

Sepsis.

Paciente con integridad tisular en proceso de cicatrización


12

FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA VALORACION DX. DE ENFERMERÍA INTERVENCION DE ENFERMERÍA

Paciente Hospitalizado

-Dolor

punzante y

sensibilidad

abdominal

-Fiebre 38° a

38.5°C y

escalofríos

-En ancianos:

no hay fiebre y

presentan

hipotermia.

-Pérdida de

apetito

-Nauseas y

vómitos

-Estreñimiento

PREOPERATORIO

Alteración del bienestar general r/a dolor agudo e/ p facies de dolor y posición

antálgica.

Valore el dolor: localización, características (duración, frecuencia, intensidad) Controle signos vitales Canalice vía periférica. Administre tratamiento analgésico indicado. Proporcione un ambiente tranquilo

f

Desequilibrio hidro electrolítico r/c pérdida activa de líquidos (vómitos). E/p

debilidad, Sed, sequedad de piel y mucosas, Disminución de la diuresis

Ansiedad R/C temor a procedimiento quirúrgico e/p Inquietud,

incertidumbre, angustia, preocupación creciente.

Controle peso diario Valore signos de deshidratación y diuresis horaria. Verificar una vía permeable, Reponer líquidos y electrolitos Realizar balance hídrico estricto. Observar perdida de líquidos (hemorragia, vómito, diarrea, ) Valore los resultados de electrolitos séricos. Valorar características de piel y mucosas

Realice relación terapéutica con el paciente Explique al paciente el procedimiento que realiza. Valorar el nivel de ansiedad. Anime al paciente a expresar emociones. Escuche expresiones de sentimientos y creencias

Dolor agudo r/c agente lesivo físico e/p facies de dolor, respuesta verbal

POSTOPERATORIO

Valore nivel de intensidad del dolor según la EN Y EG en niños. Valorar signos vitales Verificar la permeabilidad del catéter. Revalúe la intensidad del dolor Administrar tratamiento analgésicos según prescripción médica. Brindar comodidad y confort.

Controle de los signos vitales Realice lavado de manos y demás técnicas asépticas. Inspeccione el sitio de incisión de herida quirúrgica en busca de signos de infección. Curación de la herida quirúrgica con Suero salino 0.9%. Registre y notificar cualquier cambio producido en la herida. Administre antibióticos según prescripción médica. Brinde una dieta hiperproteica, y Vitamina C. Realice caminatas diarias y pasivas

Deterioro de la integridad tisular r/a extirpación del apéndice

(Apendicetomía) e/p alteración del a superficie de la piel (epidermis).

Paciente verbaliza alivio del dolor en escala de 10/10 en 5/10,

mantiene hidratado, BH 0 ó ( ),expresa planes de futuro positivo a familiares y equipo de salud ,piel

en proceso de cicatrización.


13

GUIA Nº 2

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON COLECISTITIS

NOMBRE Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Colecistitis GENERALIDADES Definición: Esla intervención de enfermeríafrente a la inflamación aguda de la vesícula biliar, se acompaña de dolor y síntomas digestivos, se produce por la impactación de cálculos en la vesícula provocando la obstrucción del conducto colédoco y/o cístico reteniendo la bilis y por ende la distensión de la vesícula. El dolor abdominal; es agudo, tipo cólico o sordo aparece y desaparece.

Datos Objetivos y subjetivos Dolor grave y constante en la región epigastrio tipo cólico se irradia hombro Pérdida de peso Anorexia Nauseas, vómitos. Ictericia Evacuaciones intestinales pálidas Orina concentrada, oscura Sudoración y escalofríos Fiebre>38°C Taquicardia Taquipnea Distensión abdominal Heces de color arcilla

POBLACION OBJETIVO Niños, adolescentes, adultos jóvenes, adultos maduros y adultos mayores que acuden al servicio. OBJETIVO Disminuir las complicaciones en el paciente adulto y pediátrico previniendo complicaciones y mejorando su calidad de vida. PERSONA RESPONSABLE

Licenciada en enfermería.


14

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

OBJETIVO INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICACIONES RESULTADOS ESPERADOS

Alteración en el bienestar por Dolor relacionado a proceso infeccioso secundario a inflamación de la vesícula biliar evidenciado fascie de dolor.

El paciente manifestará disminución del dolor

Mantener reposo en cama en posición cómoda; levantar la cabecera 30 a 45 grados

Valorar la localización, intensidad y tipo de dolor; según escala numérica (EN), escala gestual en niños.

Administrar analgésicos, anti colinérgicos según indicación.

Instruya sobre las medidas alternativas de alivio del dolor ,técnicas de relajación

Cambio de postura frecuente

Cuidados cutáneos para aliviar el prurito y la incomodidad

Hipertensión

Ansiedad

Paciente manifiesta reducción de la intensidad del dolor, EN = 3/10 y EG niños.

Riesgo de déficit de líquidos y electrolitos relacionado a pérdidasorgánicas evidenciado por

Paciente mantendrá adecuada hidratación

Monitoree los signos vitales cada 4horas

Evalúe presencia de signos de deshidratación.

Administre líquidos y electrolitos parenterales

Deshidratación

Desequilibrio hidroelectrolítico

Pacientehidratado.

Ausencia de signos de


15

vómitos, aspiración gástrica.

según indicación medica

Coloque sondanaso gástrica Nº 14 o16 dejar a gravedad y evaluar las características de secreciones gástricas.

Ausculte los ruidos intestinales 3 veces al día

Mida la eliminación de drenaje de sonda naso gástrica (SNG)

Realice higiene oral según necesidad

Monitorice electrolitos séricos

Observe si hay ictericia, prurito y el color de las deposiciones.

Administre antieméticos

Realice un balance hídrico estricto

Evalué el estado de hidratación.

Coloque al paciente de decúbito lateral

Ictericia deshidratación, Electrolitos en límites normales

Balance hídrico cero o positivo

Flujo urinario niños adecuado:

< 10 kg. 0.5 -5 ml/kg/ h

> 10 kg.12-80 ml/sc /h

Diuresis >30cc/h

Densidad urinaria 10110- 1012

Alteración de la nutrición por defecto

El paciente presentara

Valore el estado nutricional y nivel de conciencia.

Desnutrición

Paciente tolera la dieta prescrita,


16

relacionado con ingesta nutricional disminuida por dolor, náuseas y/o vómitos

adecuado aporte nutricional.

Controle y valore el peso diario

Valore tolerancia oral

Monitorice los ruidos intestinales observe presencia de distención abdominal

Promover la actividad y de ambulación

Proporcione un ambiente tranquilo a la hora de las comidas

Promueva la actividad y la de ambulación

mantiene peso deseado.

Ansiedad / temor relacionado desconocimiento de estado actual de salud evidenciado por caminatas frecuentes de un lado a otro.

Paciente manifestará disminución de la ansiedad

Oriente sobre el proceso de su enfermedad al paciente y familia

Enseñe técnicas de relajamiento

Permita que el paciente exprese todas sus angustias, temores con apoyo emocional

Crisis reactiva situacional

Depresión

Paciente se comunica espontáneamente y muestra actitud positiva.

Alteración del patrón del sueño relacionado con ruidos externos

Paciente logrará retomar el sueño.

Brinde acompañamiento al paciente

Realice Terapia de relajación

Ansiedad

Paciente logra recuperar sueño

Duerme en su


17

evidenciado por fascie cansada, movimientos en cama.

Realice masajes simples

Cambie de posición.

Brinde comodidad y confort

Prepare un ambiente libre de ruidos externos.

unidad


18

FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON COLECISTITIS

VALORACION DX. DE ENFERMERÍA INTERVENCION DE ENFERMERÍA

Monitoree los signos vitales Evalúe presencia de signos de deshidratación. Administre líquidos y electrolitos parenterales según indicación medica Coloque sonda naso gástrica Nº 14 o 16 dejar a gravedad y evaluar las características de secreciones gástricas. Ausculte los ruidos intestinales 3 veces al día Medir la eliminación de drenaje de sonda nasogástrica (SNG) Monitorice electrolitos séricos Observe si hay ictericia, prurito y el color de las deposiciones. Administre antieméticos Realice un balance hídrico estricto Evalué el estado de hidratación.

Dolor grave y

constante en la

región derecha del

abdomen, se irradia

hombro derecho o

entre omoplatos

Nauseas, vómitos.

Ictericia

Evacuaciones

intestinales pálidas

Orina oscura

Fiebre>38°C

Sudoración y

escalofríos

Disminución del

apetito

Distensión

abdominal

Heces de color

arcilla

Dolor R/ A proceso infeccioso s/ a inflamación de la vesícula biliar

Mantener reposo en cama en posición cómoda; levantar la cabecera 30 a 45 grados Valorar la localización, intensidad y tipo de dolor; según escala numérica (EN), escala gestual en niños. Administrar analgésicos, anti colinérgicos según indicación. Instruya sobre las medidas alternativas de alivio del dolor ,técnicas de relajación Cambio de postura frecuente Cuidados cutáneos para aliviar el prurito y la incomodidad

Alteración de la nutrición por defecto R/C ingesta nutricional disminuida por

dolor, náuseas y/o vómitos

Oriente sobre el proceso de su enfermedad al paciente y familia Enseñe técnicas de relajamiento Permita que el paciente exprese todas sus angustias, temores con apoyo emocional

Brinde acompañamiento al paciente Realice Terapia de relajación Realice masajes simples Cambie de posición. Brinde comodidad y confort Prepare un ambiente libre de ruidos externos.

Valore el estado nutricional y nivel de conciencia. Controle y valore el peso diario Valore tolerancia oral Monitorice los ruidos intestinales, observe presencia de distención abdominal Promover la actividad y de ambulación Proporcione un ambiente tranquilo a la hora de las comidas Promueva la actividad y la de ambulación

Ansiedad / temor r/a desconocimiento de estado actual de salud e/p

caminatas frecuentes de un lado a otro

Riesgo de déficit de líquidos y electrolitos relacionado a pérdidas

de líquidos orgánicos: vómitos.

Alteración del patrón del sueño relacionado con ruidos externos.

Paciente manifiesta reducción del dolor, en

escala de 10/10 a 5/10, tolera dieta, logra

dormir más de 6 Hs,

Paciente Hospitaliz

ado


19

GUIA N° 3

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON PROBLEMAS QUIRÚRGICOS TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO (TEC)

NOMBRE Guía de Cuidados De Enfermería en pacientes con problemas Quirúrgicos Traumatismo Encéfalo Craneano (TEC) GENERALIDADES Definición: Es una intervención de enfermería frente a una lesión traumática producida en el cuero cabelludo, bóveda craneal y/o su contenido; produciendo lesión cerebral primaria inmediata y no modificable por el tratamiento, causada por impacto directo (fracturas, hematoma epidural, confusión cerebral, hemorragia infra parenquimatosa) o por un mecanismo de aceleración-desaceleración ( hematoma subdural daño axial difuso, lesiones por contragolpe). Datos Objetivos y subjetivos: Alteración en el nivel de conciencia: pupilas anisocóricas Asimetría facial, cefalea, mareo, vértigo Lesiones en cuero cabelludo y cara, Hematomas palpebrales (Signo apache) Otorragia Rigidez de decorticación y descerebración. Alteraciones en el patrón respiratorio POBLACION OBJETIVO: Pacientes, adolescentes, adultos jóvenes, adultos maduros y adultos mayores que acuden al servicio de Cirugía. OBJETIVO: Disminuir las complicaciones en el paciente adulto y pediátrico previniendo secuelas, complicacionesy mejorando su calidad de vida.

PERSONA RESPONSABLE: Licenciada e


20

DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA

META

INTERVENCION DEENFERMERIA

COMPLICACIONES

RESULTADOS ESPERADOS

Perfusión tisular cerebral inefectiva relacionada con interrupción del flujo sanguíneo al cerebro evidenciado por confusión, agitación motriz, parálisis parcial, cefalea.

El paciente mantendrá una adecuada perfusión tisular cerebral

Valore el estado de conciencia del paciente.

Controle funciones vitales, monitoreo de la PAM.

Coloque cabecera del paciente 30°

Examine pupilas: tamaño, simetría y reacción pupilar y reflejos.

Realice monitoreo respiratorio.

Realice monitorización cardiaca.

Coloque tubo oro faríngeo

Administre oxigenoterapia y tratamiento según indicación médica

Verifique permeabilidad de vía periférica

Realice monitorización cardiaca.

Coordine para la toma de muestras.

Hipertensión

Intracraneana.

Isquemia cerebral.

Paciente mantiene indicadores:

Glasgow de 12 a 14 puntos.

Pupilas foto reactivas a la luz

Presión Arterial Media: 70ml/Hg

Glicemia>90Mg/dl

Frecuencia Cardiaca: 60-80x’


21

Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionada con la función neurológicaafectadaevidenciada por roncus.

Paciente mantendrá vías aéreas permeables.

Coloque al paciente con la cabecera 30°

Valore y vigile la función respiratoria y las secreciones cada 30a 60 minutos

Controle saturación de oxigeno

Obtenga y vigile los gases arteriales.

Ausculte ambos campos pulmonares.

Asegurar la permeabilidad de vías aéreas.

Nebulice al paciente con suero salino.

Realice aspiración de secreciones oro faringe, nasofaringe y endo traqueales.

Registre las características de las secreciones.

Bronco aspiración.

Hipoxia.

Neumoníaaspirativa.

Paro respiratorio

El paciente conFrecuencia Respiratoria (FR) 12 – 20 por min. Se Ausculta pasaje de aire en ambos campos pulmonares (ACP). No ron cantes. Cavidad oral libre de secreciones. .


22

Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con cambios en la perfusión y membrana alveolar, oclusión de la vía aérea por caída de la lengua evidenciado por cianosis peri oral y lecho unguial.

Paciente mantendrá adecuado Intercambio gaseoso.

Eleve la cabecera del paciente (30 a 40 grados)

Mantenga una vía aérea permeable.

Realice aspiración de secreciones a demanda.

Coloque tubo oro faríngeo.

Administre oxigenoterapia, y tratamiento según indicación médica.

Coordine para la toma de gasometría

Valore los resultados de laboratorio

Prepare el equipo en pacientes que no responden.

Monitorice la saturación de oxígeno.

Paro Cardiorrespiratorio.

Shock

Paciente evidencia:

F.R. 16-20 por min.

Sat.de oxígeno (O2): 95%

AGA:PH =7.4

PO2 =80- 100mmHg.

PCO2=35- 45mmHg.

HCO3=22-26meq/lt


23

Dolor, relacionado con proceso y evolución de la enfermedad evidenciada por fascie de dolor.

Paciente manifestara alivio del dolor

Valore intensidad, características del dolor utilizando la valoración numérica (0-10) escala gestual en niños.

Enseñe al paciente a solicitar apoyo analgésico.

Prepare un ambiente agradable para el descanso del paciente.

Administre analgésicos u opiáceos

Observe reacciones y efectos del fármaco Aplique técnicas de relajación, masajes, baño caliente y posiciones antálgica si no existe contraindicación.

Shock Neurogénico.

Arritmia cardiaca.

Paciente refiere alivio del dolor. Escala numérica:6-7

Riesgo de infección intrahospitalario relacionado con la inserción de líneas intravenosas, dispositivos terapéuticos y de vigilancia, evidenciado por presencia de catéter

Paciente disminuirá el riesgo de infección.

Realice técnicas asépticas: como el lavado de manos, uso de mandilones, mascarillas.

Indique y verifique si se lleven a cabo el uso de estas medidas de bioseguridad tanto del personal de salud, como delos visitantes.

Realice el cambio de líneas, sondas y catéteres de acuerdo a las normas de

Infección intrahospitalaria

Neumonía.

Shock.

Flebitis.

Paciente evidencia:: Temperatura normal

No signos de infección durante su hospitalización.

Hemocultivos negativos


24

control de infecciones del hospital.

Monitorice los valores del laboratorio del paciente: elevación del recuento leucocitario, análisis de orinay observar los cultivos de secreciones, material drenado y muestras de catéteres que se envían al laboratorio según indicaciones sanitarias.

Valore los puntos de presión, según necesidades.

ITU


25

FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON TEC


Alteración en el nivel de

conciencia: pupilas

anisocóricas

Asimetría facial.

Lesiones en cuero

cabelludo y cara, Hematomas

palpebrales (Signo

apache)

Otorragia

Posturas de

decorticación y

descerebración.

Alteraciones en el

patrón respiratorio

Perfusión tisular cerebral inefectiva R/C interrupción del flujo sanguíneo al cerebro

evidenciado por confusión, agitación motriz, parálisis parcial, cefalea

Valore el estado de conciencia del paciente. Controle funciones vitales, monitoreo de la PAM. Coloque cabecera del paciente 30° Examine pupilas: tamaño, simetría y reacción pupilar y reflejos. Realice monitoreo respiratorio. Realice monitorización cardiaca. Coloque tubo oro faríngeo Administre oxigenoterapia y tratamiento según indicación médica Verifique permeabilidad de vía periférica Realice monitorización cardiaca. Coordine para la toma de muestras.

Limpieza ineficaz de vías aéreas r/c la función neurológica alterada evidenciado por roncus.

Coloque al paciente con la cabecera 30° Valore y vigile la función respiratoria y las secreciones cada 30a 60 minutos Controle saturación de oxigeno Obtenga y vigile los gases arteriales. Ausculte ambos campos pulmonares. Asegurar la permeabilidad de vías aéreas. Nebulice al paciente con suero salino. Realice aspiración de secreciones oro faringe, nasofaringe y endo traqueales. Registre las características de las secreciones.

Deterioro del intercambio gaseoso R/C

cambios en la perfusión y membrana alveolar,

oclusión de la vía aérea por caída de la lengua

E/P cianosis peri oral y lecho ungueal.

Eleve la cabecera del paciente (30 a 40 grados) Mantenga una vía aérea permeable. Realice aspiración de secreciones a demanda. Coloque tubo oro faríngeo. Administre oxigenoterapia, y tratamiento según indicación médica. Coordine para la toma de gasometría Valore los resultados de laboratorio Prepare el equipo en pacientes que no responden Monitorice la saturación de oxigeno.

Dolor, R/C proceso y evolución de la enfermedad evidenciada por fascie de dolor

Riesgo de infección intrahospitalario R/C con la inserción de líneas intravenosas, dispositivos terapéuticos y de vigilancia, evidenciado por

presencia de catéter

Valore intensidad, características del dolor utilizando la valoración numérica (0-10) escala gestual en niños. Enseñe al paciente a solicitar apoyo analgésico. Prepare un ambiente agradable para el descanso del paciente. Administre analgésicos u opiáceos Observe reacciones y efectos del fármaco Aplique técnicas

Realice técnicas asépticas: como el lavado de manos, uso de mandilones, mascarillas. Indique y verifique si se lleven a cabo el uso de estas medidas de bioseguridad tanto del personal de salud, como de los visitantes. Realice el cambio de líneas, sondas y catéteres de acuerdo a las normas de control de infecciones del hospital. Monitorice los valores del laboratorio del paciente: elevación del recuento leucocitario, análisis de orina, observar los cultivos de secreciones, material drenado y muestras de catéteres que se envían al laboratorio según indicaciones sanitarias. Valore los puntos de presión, según necesidades

Paciente mantiene Glasgow mayor 13puntos,pupilas simétricas

reactivas ,PAM 70mmhg,retorno a la normalidad de valores de AGA ,ausencia cianosis, ,verbaliza

disminución del dolor, normo termia , hemocultvo ( ),puntos de inserción

catéteres limpios sin secreciones.



26

GUIA N° 4 GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON PROBLEMAS QUIRÚRGICOS - HEMORRAGIA SUB ARACNOIDEA.

NOMBRE Guía de Cuidados de Enfermería En Pacientes con Problemas Quirúrgicos - Hemorragia Sub Aracnoidea. GENERALIDADES Definición: Es la intervención de enfermeríafrente a una hemorragia subaracnoidea por un derrame de sangre que se produce de repente en el espacio comprendido entre el cerebro y la capa que lo rodea (espacio subaracnoideo); Es la rotura súbita de un vaso o debilitado (bien sea por una malformación aterió venosa o un aneurisma). Datos Objetivos y subjetivos: Cefalea súbita severa. Mareos, fatiga. Diplopía, fotofobia Rigidez de nuca, Dolor en el cuello y espalda Anomalías del campo visual Parálisis oculomotoras Hemiparesias Confusión, agitación y Coma Hipertensión arterial Náuseas y vómitos. . POBLACION OBJETIVO: Adultos jóvenes, adultos maduros y adultos mayores y niños que acuden al servicio de Cirugía.

OBJETIVO: Disminuir las complicaciones en el paciente, previniendo las secuelas y mejorando su calidad de vida. PERSONA RESPONSABLE: Licenciado en enfermería.


27

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

META INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICACIONES RESULTADOS ESPERADOS

Alteración en la perfusión tisular cerebral relacionado a la ruptura de un vaso sanguíneo intracraneal e interrupción del flujo venoso. Evidenciado por cefalea intensa rigidez de nuca, hipertensión arterial, vómitos y confusión.

Paciente mejorará la perfusión tisular cerebral.

Realice monitoreo neurológico de enfermería

Controle de funciones vitales.

Administre anti hipertensivos según prescripción médica.

Eleve la cabecera de la cama a 30°.

Mantenga vías aéreas permeables.

Valore los resultados de gases arteriales.

Mantenga la normo termiaen el paciente.

Evite maniobras de val salva.

Administre anti convulsivantes en caso sea necesario.

Administre benzodiacepinas o haloperidol según indicación médica.

Vaso espasmo

Hidrocefalia

Hipertensión endocraneana.

Convulsiones e isquemia cerebral

Paciente mejora perfusión cerebral:

Glasgow de 14 puntos.

Pupilas foto reactivas a la luz.

Presión arterial (PA) : 120/80mmHg

Presión Intracraneana (PIC) menor a 20mmHg

SAT O2 mayor 98 %

No convulsiones.

FLUXOGRAMA DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN

PACIENTESCON COLESCISTITIS


28

Mantenga al paciente en reposo físico y psíquico.

Mantenga la Presión Intracraneana por debajo de 25mmhg y la presión de perfusión cerebral (PPC) de 80mmHg.

Control de electrolitos, glicemia y AGA. Dolor agudo relacionado con irritación meníngea. Evidenciado por: dolor cefálico, diaforesis, cambios de la presión arterial, respiración, pulso y cambios del tamaño pupilar.

Paciente manifestara disminución del dolor.

Enseñe al paciente a describir el dolor con escala numérica (0-10) y escala gestual en niños.

Coloque al paciente con la cabecera de 30°.

Proporcione un ambiente tranquilo.

Brinde comodidad y confort.

Mantenga la unidad con baja iluminación.

Administre analgésicos según prescripción médica.

Observe presencia de sangrado.

Hipertensión arterial.

Hipertensión endocraneana

Aumento del edema cerebral.

Paciente con escala numérica = 3 y escala gestual según realidad.

Ansiedad y /o temor relacionado con

Paciente disminuirá el

Acompañe al paciente.

Coordine con servicio social.

Depresión.

Paciente manifiesta satisfacción por información recibida


29

desconocimiento en cambio de su estado de salud evidenciado por aprensión e irritabilidad.

estado de ansiedad y temor.

Oriente al paciente sobre su evolución, tratamiento, procedimientos al que va ser sometido y los cambios de ambiente.

Escuche dudas y temores del paciente.

Aislamiento. Colabora con los procedimientos de enfermería.

Déficit del auto cuidado: baño/higiene, alimentación y eliminación relacionada con trastorno neurológico evidenciado por piel sudorosa.

Paciente satisfacerá necesidades básicas.

Aplique la técnica aséptica de lavado de manos.

Prepare el equipo a utilizar.

Respete la individualidad del paciente.

Realice baño de esponja.

Realice higiene perineal.

Realice higiene de cavidad oral.

Cambie la ropa de cama diario.

Cumpla con las medidas de bioseguridad.

Administre dieta indicada.

Controle y ayude en las necesidades de eliminación (orina, heces)

Proceso dermatológico

Dermatitis.

Lesiones en piel

Paciente se mantiene en buen estado de higiene

Paciente recibe dieta indicada.

Paciente satisface necesidades de eliminación.


30

Riesgo de aspiración relacionado con disminución del nivel de conciencia.

Paciente disminuirá riesgo de aspiración durante su hospitalización.

Monitoreo neurológico de enfermería.

Mantener la cabeza elevada a 30°.

Mantenga el equipo de aspiración completo y funcionable.

Mantenga el manguito insuflado en pacientes con tubo orotraqueal (TOT).

Aspire según sea necesario.

Bronco aspiración

Neumonía aspirativa

Insuficiencia respiratoria.

Paro Respiratorio.

El paciente mantiene:

Vías aéreas permeables.

Buen pasaje de aire en ACP.

Cavidad oral libre de secreciones.


31

FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON HEMORRAGIA SUB ARACNOIDEA VALORACION DX. DE ENFERMERÍA INTERVENCION DE ENFERMERÍA

Cefalea súbita severa.

Mareos, fatiga.

Diplopía, fotofobia

Rigidez de nuca,

Dolor en el cuello y

espalda

Anomalías del campo

visual ,déficit motores

focales Parálisis

oculomotoras

Hemiparesias

Confusión, agitación y

Coma

Hipertensión arterial

Valore el estado de conciencia del paciente. Controle funciones vitales, monitoreo de la PAM. Coloque cabecera del paciente 30° Examine pupilas: tamaño, simetría y reacción pupilar y reflejos. Monitorice frecuencia respiratorio, cardiaca. Colque tubo oro faríngeo Mantenga vías aéreas permeables. Valore los resultados de gases arteriales. Mantenga la normo termia en el paciente. Evite maniobras de val salva. Administre anti convulsivantes en caso sea necesario. Administre benzodiacepinas o haloperidol según indicación médica. Mantenga al paciente en reposo físico y psíquico. Mantenga la Presión Intracraneana por debajo de 15mmhg y la presión de perfusión cerebral (PPC) de 80mmHg.

Dolor agudo R/C la irritación meníngea.

E/p dolor cefálico, diaforesis, cambios de la presión arterial, respiración, pulso y cambios

del tamaño pupilar.

Déficit del auto cuidado: baño/higiene, alimentación y eliminación r/c trastorno

neurológico.

Aplique la técnica aséptica de lavado de manos. Prepare el equipo a utilizar. Respete la individualidad del paciente. Realice baño de esponja. Realice higiene perineal. Realice higiene de cavidad oral. Cambie la ropa de cama diario. Cumpla con las medidas de bioseguridad. Administre dieta indicada.

Ansiedad y /o temor R/C desconocimiento en cambio de su estado de salud e/p aprensión

e irritabilidad.

Monitoreo neurológico de enfermería. Mantener la cabeza elevada a 30°. Mantenga el equipo de aspiración completo y funcionable. Mantenga el manguito insuflado en pacientes con tubo oro traqueal (TOT). Aspire según sea necesario.

Riesgo de aspiración R/C disminución del

nivel de conciencia.


Alteración en la perfusión tisular cerebral R/C con la ruptura de un vaso sanguíneo

intracraneal e interrupción del flujo venoso. e/p cefalea intensa rigidez de nuca,

hipertensión arterial, vómitos y confusión.

Enseñe al paciente a describir el dolor con escala numérica (0-10) y escala gestual en niños. Coloque al paciente con la cabecera de 30°. Proporcione un ambiente tranquilo. Brinde comodidad y confort. Mantenga la unidad con baja iluminación. Administre analgésicos según prescripción médica. Observe presencia de sangrado.

Acompañe al paciente. Coordine con servicio social. Oriente al paciente sobre su evolución, tratamiento, procedimientos al que va ser sometido y los cambios de ambiente. Escuche dudas y temores del paciente.

Paciente mantiene Glasgow mayor 13puntos ,pupilas simétricas reactivas ,PAM 70mmhg,verbaliza disminución del dolor, mantiene equilibrio ,satisface

necesidades básicas ,sonidos respiratorios normales, no presencia de

contenido gástrico en secreciones.


32

GUIA N°5 GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR NOMBRE: Guía de Intervención de Enfermería en Traumatismo Vertebro Medular GENERALIDADES Definición: Es una intervención de enfermería frente a un traumatismo vertebro medular, es una lesión ósea vertebral con lesión mielo radicular o viceversa, producida por aceleración o desaceleración generalmente de manera accidental. Datos objetivos y subjetivos Perdida de la conciencia Dolor Alteración respiratoria, Perdida de sensibilidad y nivel sensorial. Presencia de anisocoria o hiperreactividad de las mismas. Perdida de continuidad en la piel. Distensión abdominal y/o vesical. Presencia de algún otro tipo de alteración ( fracturas, heridas en la cabeza etc.). POBLACION OBJETIVO Niños, adolescentes, adultos jóvenes, adultos maduros y adultos mayores que acuden al servicio de Cirugía. OBJETIVO Disminuir las complicaciones en el paciente niño, adolescente, adulto y adulto mayor, previniendo las secuelas y mejorando su calidad de vida. PERSONAL RESPONSABLE Licenciado en enfermería.


33

DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA

META

INTERVENCION DE ENFERMERIA

COMPLICACIONES

RESULTADOS ESPERADO

Alteración de la movilidad física R/C proceso y evolución de la enfermedad evidenciado por disminución de fuerza muscular

Paciente disminuirá los riesgos de complicaciones por inmovilidad.

Valore respuesta y sensibilidad motora.

Coloque corsé

Realice movilización en bloque

Cambie de posición cada 4 horas

Valore el estado de la piel

Realice masajes en zonas de presión.

Coloque colchón neumático

Revalore la respuesta y sensibilidad motora.

Ulceras por decúbito

Deformidades musculo esqueléticas

Paciente manifiesta incremento en la fuerza y resistencia de sus músculos.

Déficit del auto cuidado higiene, alimentación, eliminación R/C inmovilidad física

Paciente satisfacerá sus necesidades básicas

Aplique la técnica aséptica de lavado de manos.

Prepare el equipo a utilizar.

Respete la individualidad del paciente.

Realice baño de esponja.

Enfermedades infecciosas

Desnutrición

Estreñimiento

Paciente logro satisfacer sus necesidades básicas con apoyo del personal y familiares


34

Realice higiene perineal.

Realice higiene de cavidad oral.

Cambiela ropa de cama diario.

Cumpla con las medidas de bioseguridad.

Administre dieta indicada.

Controle y ayude en las necesidades de eliminación (orina, heces).

Realice cambios posturales.

Valore fuerza y resistencia de las extremidades del paciente.

Presencia de globo vesical

Riesgo a un autoestima disminuido R/C imagen corporal funcional y cambios del rol social

Paciente será capaz de mejorar su autoestima

Facilite la expresión de sentimientos del paciente.

Identifique barreras de comunicación.

Analice aspectos positivos y negativos del proceso de su enfermedad.

Brinde apoyo emocional y mantenga informada la familia.

Rechazo

Pánico

Ansiedad

Depresión

Paciente verbaliza su auto aceptación.


35

Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.

Animarle a identificar sus virtudes. Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos evidenciado, Sonda vesical, vía periférica

Paciente disminuirá riesgo de Infección durante su hospitalización

Lavado de manos antes y después de cada procedimiento. Mantener medidas de bioseguridad (uso correcto de gorro, mandilones, mascarilla y guantes) Mantener asépticos los procedimientos invasivos (tubo de traqueotomía, SNG, vía periférica) Verificar permeabilidad y fechas de cada procedimiento invasivo.

Infección intrahospitalaria Sepsis generalizada

Paciente evidenciara: Temperatura normal No signos de infección durante su hospitalización.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización física

Paciente mantendrá piel integra durante estancia hospitalización.

Realizar higiene corporal del paciente. Realizar cambio de posición c/2hrs. Realizar masajes en zonas de presión. Administrar cremas hidratantes en área corporal o en zonas de mayor

Ulceras por presión Sepsis foco dérmico

Paciente mantuvo piel integra durante estancia hospitalaria con ausencia de UPP.


36

presión. Colocar materiales que eviten la aparición de UPP (guantes con agua).


37

FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR


Perdida de la conciencia

Dolor

Alteración respiratoria,

Perdida de sensibilidad

y nivel sensorial.

Presencia de anisocoria

o hiperreactividad de las

mismas.

Perdida de continuidad

en la piel.

Distensión abdominal

y/o vesical.

Presencia de algún

otro tipo de alteración

( fracturas, heridas en

la cabeza etc.).

Valore respuesta y sensibilidad motora. Coloque corsé Realice movilización en bloque Cambie de posición cada 4 horas Valore el estado de la piel Realice masajes en zonas de presión. Coloque colchón neumático Revalore la respuesta y sensibilidad motora.

Aplique la técnica aséptica de lavado de manos. Prepare el equipo a utilizar. Respete la individualidad del paciente. Realice baño de esponja. Realice higiene perineal. Realice higiene de cavidad oral. Cambie la ropa de cama diario. Cumpla con las medidas de bioseguridad. Administre dieta indicada. Controle y ayude en las necesidades de eliminación (orina heces)


Riesgo a un autoestima disminuido R/C imagen corporal funcional y cambios del rol

social

Alteración de la movilidad física R/C proceso y evolución de la enfermedad e/p disminución de

fuerza muscular.

Déficit del auto cuidado higiene, alimentación, eliminación R/C inmovilidad física

Facilite la expresión de sentimientos del paciente. Identifique barreras de comunicación. Analice aspectos positivos y negativos del proceso de su enfermedad. Brinde apoyo emocional y mantenga informada la familia. Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios. Animarle a identificar sus virtudes.

Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos evidenciado, Sonda vesical, vía

periférica

Lavado de manos antes y después de cada procedimiento. Mantener medidas de bioseguridad (uso correcto de gorro, mandilones, mascarilla y guantes) Mantener asépticos los procedimientos invasivos (tubo de traqueotomía, SNG, vía periférica)

Realizar higiene corporal del paciente. Realizar cambio de posición c/2hrs. Realizar masajes en zonas de presión. Administrar cremas hidratantes en área corporal o en zonas de mayor presión. Colocar materiales que eviten la aparición de UPP (guantes con agua).

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización física

Paciente incrementa fuerza y resistencia muscular ,satisface necesidades básicas, mantiene relación ( )con su entorno inmediato ,interés en su aspecto personal, normo térmico, puntos de inserción de catéteres limpios sin secreciones, piel integra


38


39

BIBLIOGRAFIA

1. DUGAS, Beverly. / Tratado de Enfermería Práctica. Ed México. Editorial Interamericana S.A. ESTEVE J. MITJANS J. / Técnicas Clínicas de Enfermería, Madrid. GRUPO OCEANO / Manual de Enfermería. KOSIER, Bufalino / Tratado de Enfermería LIPPINCOTT COMPANY / Manual de Enfermería MINSA / Manual de Bioseguridad PERRI ANNE, POTTER PATRICIA / Fundamentos de Enfermería POTTER/PERRY / Fundamentos de Enfermería 5TA. Ed. Océano. PACHECO, E. “Administración de los servicios de enfermería “Ed. Síntesis. Madrid. 1995. ISBN 84-7738-339-1 Asociación Nacional de Escuelas de enfermeras, Proceso de atención de enfermería. 2005 NANDA International, DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS, definiciones y clasificación 2012 - 2014

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA SERVICIO DE ... - · PDF filefluxograma de cuidados enfermeria en...

Documents

Transcript of DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA SERVICIO DE ... - · PDF filefluxograma de cuidados enfermeria en...