Caso clnico

Caso clnicoDengue con Signos de alarma Republica Bolivariana de VenezuelaLa Universidad del Zulia Facultad de Medicina Escuela de EnfermeraPrograma Especial para Tcnicos Superiores en Enfermera (PETSE)Unidad Curricular Prctica Profesional IV Santa Brbara del Zulia

Participante:Pertuz Jorge

JUNIO, 2015Escuela de Enfermeria. LUZ. Concentracion clinica II y Practica Profesiona IIII.- IDENTIFICACIN DEL PACIENTE/CLIENTEApellidos y Nombres : R. T. S.Sexo: FLugar y FN: Santa Brbara, 21/08/1995Nacionalidad: VenezolanaEdo. civil: SolteraReligin: CatlicaOcupacin: Oficios del HogarNivel Socio Econmico: Medio Nivel Educativo: BachillerII.- INFORMACIN RELACIONADA CON EL INGRESOFecha de ingreso: 11/06/15Motivo de Admisin: Dolor Abdominal Fiebre y Vomito Diagnstico ingreso: Dengue a DescartarDiagnostico definitivo: Dengue con Signos de AlarmaN de das de estada hospitalaria: 7 das Motivo de Egreso: Pruebas diagnosticas dentro de lo NormalVisitas domiciliarias realizadas: Ninguna Conclusin de la visita Resumen del formulario D: (patrones funcionales alterados observados en el grupo familiar, apgar familiar, diagnostico de enfermera familiar , intervencin de enfermera realizada.) III.- ANTECEDENTES DE SALUDPersonales: Niega Enfermedades padecidas, Esquema de Vacuna completo, Su condicin de vida actual es dedicar tiempo a su familia (Hija de 9 meses y esposo de 25 aos)Hbitos de vida: Refiere alimentacin balanceada 3 veces al da (desayuno, almuerzo y cena), defeca diariamente de cantidad y consistencia normal. No tiene Hbitos de ejercicios fsicos, habitualmente descansa solo en sus horas de sueo nocturno, No se recrea ni frecuenta fiestas no fuma ni ingiere bebidas alcohlicas Datos psicosociales: Se nota confortable con un grado de autonoma alto nivel de comunicacin aceptable y armnico.Familiares: No refiere antecedentes hereditarios, ni enfermedades anteriores, Es la Primognita de 2 hijos de la Familia, Niega intervenciones quirrgicas, accidentes entre otras. Su grupo sanguneo es Rh, A + No tiene deficiencias sensoriales o motrices, Niega alergias.Fisiopatologa Valoracin clnicaApgar Familiar .Planes de cuidadosPresentacin de los patrones alterados: Patrn 2: Nutricional-metablico; Patrn 8: Rol-relacionesSOPORTE FAMILIARNC/NA/VC/SSEst satisfecha con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema?3Discute con su pareja los problemas que tienen en el hogar?2Las decisiones importantes las toman en conjunto?

1Est satisfecha con el tiempo que permanecen juntos?

2Siente que su familia le quiere?

4Genograma Grupo Familiar: Snchez RomeroConclusiones: El grupo familiar Snchez Romero se clasifica dentro de la categora Disfuncin moderada con 12 puntos. La paciente presenta una relacin estresante relacionada con la ansiedad de ver a su hija de nueve meses. Y deterioro en el mantenimiento del hogar.

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5R. T.SnchezS.RRomero S.M.Escuela de Enfermeria. LUZ. Concentracion clinica II y Practica Profesiona IIIValoracin fsica EXAMEN CEFALOCAUDALPIEL: con eritema generalizado. Caliente al tacto, CABEZA CARA: Normo-cefalo, ojos simtricos con dolor retro-ocular, cejas de apariencia normal sin modificar, ni presencia de alopecia. Nariz de Forma y configuracin normal, con membranas de color rosado. Boca con labios resecos con presencia agrietamiento. CUELLO: corto de volumen normal, flexible a la movilidad con odinofagia al tragar, presencia de Latidos A. cartida, V. yugular externa, sin presencia de ganglios.TRAX: con expansibilidad normal, sin tirajes. ABDOMEN: Con contorno simtrico, movimientos respiratorios y piel enrojecida. GENITALES: Sin explorar. MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: Simtricos, sin presencia de edemas.Valoracin Fsica RESUMEN POR PATRONES FUNCIONALES.PACIENTE de 19 aos de edad, en condiciones clnicas de Vigilancia, Hemodinmica mente: febril con Temp.: 38.7C, T.A: 110 80 mmHg, FR: 20 x, FC: 84x. Neurolgicamente: Estable, consciente y orientada, pupilas isocricas normo-reactivas a la luz. Con ruidos Cardiorrespiratorios rtmicos sin soplo ni agregados presentes. Abdomen doloroso a la palpacin con estmulos nauseosos y ruidos hidroareos a la auscultacin. Genitales: Sin explorar. Miembros Superiores E Inferiores: Simtricos, con dolor generalizado, mialgias y artralgias en ambos miembros.Patrones alterados Caractersticas (hallazgos en el usuario)Nutricional-metablicoProblemas digestivos: Nauseas y vomito Alteraciones de la piel: Hipertermia, Erupcin cutneaActividad y EjercicioValoracin de la movilidad: Debilidad generalizada, grado de movilidad en articulaciones, tono muscularExamen de LaboratorioFecha Resul.FechaResul. FechaResul. Hemoglobina15/06/1511,516/06/1511,517/06/1512Hematocritos 16/06/1545,517/06/1541,818/06/1537,0%Linfocito 16/06/154,017/06/156,018/06/152,5 Plaquetas 16/06/1538,00017/06/1580,00018/06/15262,000Medidas Diagnsticas Planificacin de los cuidados de enfermera Patrn funcional alterado Nutricional-metablicoActividad y EjercicioDiagnsticos de Enfermera Deterioro Nutricional R/C perdida de lquidos y eletrlitos E/P VmitosObjetivo o metas establecidasEl Paciente recuperar lquidos y eletrlitos en 6 horas. Planificacin de los cuidados de enfermera actividadesAjustada al diagnostico planteadoSi tolera la va oral, mantener alimentacin adecuada que aporte la cantidad necesaria de protenas y caloras, ofrecer alimentos de fcil digestin; De lo contrario mantener va permeable con solucin Ringer Lactato o Solucin al 0,9% (3000 ml/da) Monitorear plaquetas, hemoglobina y hematocrito regularmente.Evaluacin de EnfermeraSegn el logro de las metas del usuario Al evitar perdida de lquidos y electrlitos por vmitos se disminuy el deterioro nutricional.PLAN DE ALTA Nombre _S.R__ Edad:___19____ Direccin : Santa Brbara Fecha de ingreso _11/06/15 Fecha de egreso: 18/06/15 Unidad clnica: M/I Dx Medico: Dengue con Signos de Alarma Visita Domiciliaria (seguimiento): Si__ No X fecha:__/__/___ Inquietudes o dudas del usuario:Necesidades:NutricionalesActividad y ejercicio: Cuidados en el hogar:Administracin de lquidos por va oral, incluyendo sales de rehidratacin oralReposo en cama con cambios postulares c/2 horasMedicamentos:Acetaminofn Cuidados importantes :No ingerir licor durante la enfermedad ni con el medicamentoZona de lesin: . Tipo / Tamao. Tratamiento / Frecuencia. FechaTipo de sonda NFecha Cuidados Consultas de seguimiento /especialidad: Fecha : 26/06/2015 Acudir al mdico en caso de SangramientoCentros asistenciales cercanos /horarios de atencin: Amb. II Manuel Alvarado Boscan

Gracias Por su atencin