La deliberación ética, entendida como un método desarrollado para resolver problemas ético-clínicos, es un método muy útil en la práctica clínica. Los clínicos en su día a día se ven envueltos en una serie de dilemas éticos, que sin un método que establezca la forma de resolverlos, su resolución seria sólo un conjunto de opiniones dispares, influenciadas excesivamente por las vivencias previas y prejuicios del clínico, lo que le restaría validez pública y legal. El clínico no sería capaz, o muy dificultosamente, de poder defender su opción, su visión de la resolución del caso. Es por eso que la deliberación ética aparece como una herramienta sumamente útil en la resolución de casos clínicos, ya que brinda al clínico la posibilidad de seguir un método estandarizado por la comunidad científica, el cual le brinda validez a la interpretación y resolución del caso.

Este método consiste en una serie de pasos, comunes a toda la comunidad clínica, el cual al estar estandarizados, reduce la incertidumbre y ayudan a ordenar las ideas presentes en la resolución del caso. Esto no quiere decir que el método de deliberación moral, de cierta manera, intente homogeneizar las opiniones referidas a al caso clínico, es más, al estandarizar los criterios fomenta una discusión de mayor valor, ya que las opiniones de los clínicos deben haber superado la deliberación ética. Esto hace posible una serie de opiniones creadas con la misma herramienta, que discutirlas, hace más fácil y enriquecedor su análisis.

Uno al comenzar a estudiar bioética puede caer en el error de pensar que los principios de la bioética son máximas irrenunciables, leyes a las cuales todos los problemas éticos deben subordinarse. Al contrario de lo que se pensaría, estos principios de bioética pueden ser vulnerados en determinadas situaciones contempladas por el método de deliberación moral. Para ejemplificar esto imaginemos una situación clínica en donde una persona nacida enferma mental se somete a un tratamiento para una enfermedad de alto riesgo. En este caso, esa persona no tiene autonomía, nunca la ha tenido, y en estos caso se otra persona cercana puede tomar las decisiones por él en lo que se llama Juicio de Sustitución, siempre pensando en lo mejor para el paciente. Otro error común es pensar que todos los problemas éticos contemplan los cuatro principios de la bioética, cosa que no es así. Ejemplificando, es frecuente encontrarnos con problemas en donde la Justicia no está presente, problemas en donde la distribución de recursos no es un aspecto de la historia.

Para llevar a cabo la deliberación ética a la práctica clínica fueron creados los comités de ética intrahospitalarios, con múltiples funciones llamadas a facilitar el proceso de deliberación. Para esto el comité cuenta con miembros especializados en temas de bioética, los cuales pueden ser consultados cuando el clínico tenga alguna duda en su actuar. Los comités de bioética también tienen una labor educadora, ya que organizan cursos con el fin de educar en temas de bioética, nuevamente para facilitar el proceso de deliberación de los clínicos. Una de las funciones mas importantes de los comités es la creación de pautas cuando los dilemas éticos sean muy frecuentes. Estas pautas posibilitaran la toma de decisiones rápidamente y con ello el ahorro en tiempo, que muchas veces para el clínico resulta vital.

Es un poco difícil intentar comprender lo anteriormente expuesto, por lo cual pensamos que la mejor manera de entenderlo es a través de la ejemplificación de un caso clínico con un fuerte dilema ético:

“Mujer de 28 años previamente sana, deportista, se acostó con sensación febril, odinofagia y lumbalgia, y se despertó con intenso malestar general y aparición de manchas en la piel de la cara y el resto del cuerpo. Cuando llegó al hospital poco después, presentaba un rash purpúrico extenso con isquemia de las cuatro extremidades, hipotensión y oliguria. En la analítica destacaban trombopenia, prolongación de los tiempos de protrombina y aPTT, y cifras en descenso de fibrinógeno, así como acidosis metabólica y elevación de urea y creatinina. A pesar de iniciarse precozmente resucitación agresiva con líquidos, reposición de plaquetas y plasma fresco congelado, infusión de proteína C activada (según el protocolo de un ensayo clínico abierto y multicéntrico), tratamiento antibiótico con cefotaxima y dosis sustitutivas de hidrocortisona, en pocas horas la enferma había desarrollado un fracaso multiorgánico grave, precisando ventilación mecánica, drogas vasoactivas a dosis altas, y hemodiálisis veno-venosa continua.

Se aisló en hemocultivos y cultivo de LCR Neisseria meningitidis serogrupo B. En pocos días la situación se había estabilizado, manteniéndose analgesia y sedación en infusión continua, realizándose curas diarias de las cuatro extremidades, que presentaban una necrosis extensa. En interconsulta con los servicios de cirugía vascular y traumatología se llegó a la conclusión de que era necesaria la amputación de las cuatro extremidades, por encima de los codos y de las rodillas, medida a la que los padres se opusieron de forma decidida. Su principal argumento fue que ella no querría vivir en esas condiciones, y que ellos no querrían verla sufrir el resto de su vida.

Pasaron varios días sin que se produjera ningún cambio en su situación clínica ni en la actitud de los familiares, sin que por otra parte hubiera ningún tipo de enfrentamiento. Finalmente, se pidió la opinión del comité de ética asistencial, constituido por miembros de los distintos estamentos profesionales del hospital y personas sin vinculación laboral ni profesional con el centro.”

Para comenzar a analizar el caso con la metodología de la deliberación moral, debemos seguir el siguiente esquema.

Lo primero a realizar es una breve presentación del caso, con relevancia en los aspectos donde hay divergencia en el actuar ético. Posteriormente discutimos los aspectos médicos de la historia, que en este caso seria el diagnóstico de Sepsis Meningocócica y que al realizar la amputación tenemos una mejoría del pronostico. Luego identificamos los problemas morales, aca tenemos una paciente insconsciente que no decide por si misma, tenemos una única alternativa terapéutica, una sobrevida independiente de la amputación, no sabemos si hay una red de apoyo en la rehabilitación y la negativa de los padres a la amputación. A continuación procedemos a elegir el problema principal, en este caso, si se realiza o no la amputación. Terminado esto, proseguimos a identificar los cursos de acción posible, se recomienda indentificar cinco cursos de acción. En este caso seria si se realiza la amputación, si no se realiza, si se espera una mejoría clínica con el fin de que la propia enferma decida su destino, intentar convencer a los padres o seguir el curso natural de la enfermedad.

A continuación y con todo lo anteriormente expuesto, comenzamos a deliberar. Recomendamos para esto seleccionar algunos cursos de acción y luego analizar el cumplimiento de cada principio

de bioética. En el caso expuesto seleccionamos como cursos de acción la no realización de la amputación y la realización de esta.

En el primer curso de accion, o sea no realizar la amputación, consideramos que la autonomía no se cumple debido a la falta de conciencia de la paciente, en cuyo caso la familia deberá representar lo mejor para el enfermo en un juicio sustitutivo, en base a su personalidad o a una opción de vida que haya dicho la paciente. La beneficencia, consideramos que no se cumple debido a que al no saber la decisión de vida de la paciente, lo mejor para ella, lo mas “beneficente” seria la opinión clínica de los expertos, que en este caso es realizar la amputación. En el caso de la no maleficencia, reflexionamos que el hecho de no realizar la amputación llevaría necesariamente a la muerte, por lo tanto, no realizarla es maleficente.

En el segundo curso, referido a realizar la amputación, no se cumple la autonomía por el mismo motivo del curso de acción anterior, sin embargo, en este caso si se cumple la beneficiencia ya que se estaría haciendo lo que el grupo de expertos cree lo mejor para el paciente. Por lo mismo, ahora al haber una mejor sobrevida y un mejor pronostico se esta cumpliendo la no maleficencia del paciente. Cabe señalar que en el caso clínico no se involucra el principio de justicia (entendido como una correcta distribución de recursos), por lo cual no se analiza en los cursos de acción.

Un punto que es bueno recalcar es que si la paciente tuvo una opinión de vida referente al caso, en donde haya explicitado su opción, lo único que se puede hacer es respetar la autonomía del paciente.

Posterior a la deliberación queda la decisión final, la cual debe ser defendida con argumentos a favor, luego debe ser refutada con argumentos en contra, y debe sobrevivir a las tres defensas, la pública, la legal y la defensa en el tiempo. En este caso se decidió finalmente la amputación de la paciente, argumentando a favor la mayor sobrevida al amputarla. Al contrario, argumentamos en contra ya que no conocemos la opinión de vida de la mujer, de la cual depende todo el proceso. Nuestra decisión supera la defensa pública ya que “se defiende la vida”, legalmente no incurrimos en ninguna ilegalidad para llevar a cabo nuestra decisión ética y temporalmente depende de la evolución de la enfermedad.