DEFINICIONES

Diarreaprolongada:mayora14días

Diarreacrónica:mayora1mes

Síndromedemalabsorción:malabsorcióndenutrientessecundariosadiarrea,puedenser

hidratosdecarbono,grasas,proteínasonutrientesespecíficos(vitaminas).

ETIOLOGÍAYFISIOPATOLOGÍA

DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO SEGUIMIENTOEspecífico Inicial Derivar

Tipos Fisiopatologíaoenfermedadrepresentativa

Diarreaosmótica Producida por un soluto distal no absorbido, que aumenta la carga osmótica(glucosaosacarosa),poralteraciónenel transporteopordéficit transitoriodedisacaridasas(intoleranciaalalactosasecundaria).

Diarreasecretora Mayor secreción de aguao electrolitos, que supera la capacidadde absorción.EstimuladoporAMPc(E.colienterotoxigénicaytoxinas).

Hipermotilidad Notienemalabsorción(diarreacrónicainespecífica).

Hipomotilidad Se produce diarrea por sobrecrecimiento bacteriano (enfermedad deHirschprungopseudobstrucciónidiopática).

Inflamatoria Infecciones bacterianas o parasitarias y autoinmunes (enfermedad inflamatoriaintestinal).

Postenteritis Infección genera malabsorción de azúcares por lesión de mucosa ysobrecrecimiento bacteriano. Se produce desconjugación de sales biliares ydiarreaseperpetúa.

CLASIFICACIÓN

CAUSASMASFRECUENTESPOREDAD

Lactantes Niños1a3años Escolaresyadolescentes

Intolerancia2.aalalactosaIntoleranciaaproteínasFibrosisQuísticaErroresdietéticos

DiarreacrónicainespecíficaGiardiasisEnfermedadceliacaInfecciónintestinal

GiardiasisEnfermedadcelíacaIntolerancialactosa(1.a)Enfermedadinflamatoriaintestinal(EII)

INTOLERANCIAALALACTOSA

Tipo de reacción adversa a alimentos, no inmunológica. Causa más frecuente de intolerancia a

hidratosdecarbono.

Clasificación:

Deficiencia primaria de lactosa: ausencia absoluta o relaCva de lactosa, más frecuente

desdelos5a7añosyprogresiva.

Deficienciasecundariade lactosa:más frecuenteen lactantes,producidoporcuadroscon

atrofia vellositaria como infecciones (rotavirus y giardiasis), enfermedades (enfermedad

celíaca y enfermedad de Crohn) y desnutrición severa. El sobrecrecimiento bacteriano

tambiénpuedecausarloyesmásfrecuenteenadolescentes.

Deficienciacongénitadelactosa(autosómicorecesivo):MUYRARO

Clínica:dolorabdominal,diarrea,náuseas,flatulenciaymeteorismoconingestaleche.

ALERGIAALAPROTEÍNADELECHEDEVACA

Reacciónadversaaproteínasdelechedevaca(beta-lactoglobulina,alfa-lactoalbúmina).

PrevalenciadesconocidaenChile(2a5%enelmundo).

Principalalergiaalimentariaeninfanciayseasociaa30a50%conotrasalergiasalimentarias(soya).

Inicio30%enelprimermesdeviday60%antesdelos3meses.Autolimitado(recuperacióndespués

delañodevida).

Clínica:LasmanifestacionespuedenserIgEynoIgEmediadas.

IgEmediadas:anafilaxia,síndromealergiaoral,diarreainmediata,urCcaria,etc.

NoIgEmediadas:dermaCCs,reflujogastroesofágicoyproctocoliCs(hemorragia).

DIARREACRÓNICAINESPECÍFICA

Deposicioneslíquidasosemilíquidas3a7vecesaldía,lientéricas,diurnas,sinalt.ponderal(única

sinmalabsorción),sindolorabdominal,enpacientede6-36meses.

Sinvómitosnidistensiónabdominal.SecundarioahipermoClidadporconsumoexcesivodebebidas

ygolosinas.

DiagnósNco:clínico,dedescarte.

ENFERMEDADCELÍACA

Intolerancia a la proteínadel gluten, inicio enmayores 6meses (cuandoempieza a ingerir comida

sólida).

Cursaconatrofiaseverade lamucosadel intesCnodelgado,permanentequese resuelve luegode

suspensióndeglutendeladieta.

Patogenia:

MedioambientalygenéCca.Coneldañodelamucosaseexponelatransglutaminasapararepararla

mucosa.Estaseuneconlagliadina(proteínadelgluten)yseformauncomplejoquesepresentaalas

célulasT.Se formananCcuerpos IgAe IgGanCtransglutaminasa,anCendomisioyanCgliadina.Sino

haygliadina,nohayanCcuerpos(noesautoinmune).

Clínica:

Diarreaconmalabsorción,vómitos,cambiosdecarácter,inapetencia.

Tallabajayanemiaferroprivarefractariaatratamiento.

Abdomenprominenteynalgasaplanadas.

Formasdepresentación:

AsintomáCcas(conestudioposiCvocompletooparcial,sinsíntomas)ysintomáCcas(estudio

posiCvomássíntomas).

GIARDIASIS

UsualmentepacienteasintomáCcoocondiarreaintermitente,dolorabdominalasociadoaingestade

alimentos,alteraciónpondoestaturalyapeCtoconservado.PuedeasociarseaurCcaria recurrentey

asma.Sineosinofilia.

FIBROSISQUÍSTICA(verresumenGlocalMedfibrosisquísNca)

ENFERMEDADESINFLAMATORIASINTESTINALES(verresumenGlocalMeddehemorragiadigesNva)

DIAGNÓSTICO

Estudiobásico:

Hemograma(evaluaranemia),perfilbioquímico(evaluaralbúmina),coagulación(evaluardéficit

devitaminaK).

Estudioinfeccioso:

CoproculCvo.

Parasitológicoseriadodeposiciones(diagnósCcodegiardiasis).

Rotavirus.

Intolerancialactosa:

PruebadehidrógenoespiradoposiNva

pHenhecesmenora5ypresenciadesustanciasreductorasenheces(++).

ParadiagnósCcodesobrecrecimientobacteriano:testdeaireespiradoconlactulosa.

Alergiaalaproteínadelechedevaca

DiagnósCcoclínico:pruebadeexclusión(mejoría)yreintroducción(recaída).

IgEespecíficaa lecheyprick test serviría solo si pacienteCene síntomas IgEmediados. Sirve

paraseguimientoparareintroducciónposteriora1añodetratamiento.

Enfermedadcelíaca:

Sospecha: solicitar IgA,anCtransglutaminasa (muysensible)yanCendomisio (muyespecífico).

Si la IgA Cene niveles bajos, no son confiables los resultados de anCcuerpos, ya que son

anCcuerposCpoIgA.

DiagnósNco:biopsia(conloscriteriosdeMarsh)yestudiodehistocompaCbilidad(HLA).

FibrosisquísNca:

Solicitartestdelsudor(TécnicaGibsonyCooke):diagnósCcosiesmayora60meq/ltdecloro

(enpacientesmayoresa1mes).

Elastasafecal(enmenoresde1mes).

EsteatocritootestdeSudanparamalabsorcióndegrasas.

EnfermedadinflamatoriaintesNnal:

Test de hemorragias ocultas para sospecha y anCcuerpos específicos más biopsia para

diagnósCco.

TRATAMIENTO(segúnlacausa)

Intolerancialactosa:

Primariaocongénita:exclusióndedieta.

•  LamantequillanoCenelactosa,elyogurthyquesoCenenpoca.Lalecheenteraes

mejortoleradaporquelagrasaretardalaabsorción.

Secundaria: tratamiento de la enfermedad de base (enfermedad celiaca, giardia, rotavirus,

etc.).

•  En casos asociados a rotavirus se puede dar leche sin lactosa por 1 semana y

reintroducciónprogresivaposterior.

•  Encasodesobrecrecimientobacteriano,tratarconmetronidazolpor7días.

Alergiaproteínalechedevaca:

Dietadeexclusión:

•  Si está alimentado con lactancia materna: dieta exclusión a madre y mantener

lactancia(prohibidocualquierlácteoyderivadodesoya).

•  Siestáalimentadocon lechearCficial: cambioa fórmulaextensamentehidrolizada

(pepCjunior) en casosmoderados y fórmulas aminoacídicas (Neocate, Elecare) en

casosseveros.

•  Reintroducirlalechenormalluegode6a8meseslibredeenfermedad(mayoresde

1año).

•  Noocuparlechesdesoyaporreaccióncruzada

Enfermedadcelíaca:

Supresiónenladietadeglutenyderivados(centeno,trigo,cebadayavena).

Puedencomer:carnes,lácteos,verduras,frutossecos,arroz,azúcaresygrasas.

Giardiasis:

Tratamientoconmetronidazol30mg/Kg/díapor7días.

Diarreacrónicainespecífica:dietaadecuada.

CONCEPTOSCLAVE

Lacausamásfrecuentedediarreacrónicaeslagiardiasis,perosedivideporedadtambién.

Es importantediferenciarsiesconosinmalabsorción(compromisopondoestatural).Laúnica

sinmalabsorciónesladiarreacrónicainespecífica.

Laintoleranciaalalactosasecundariaesfrecuenteyasociadaainfecciones,sedebesolicitarpH

ycuerposreductoresotestdehidrógenoylactulosaespirado.

LadiarreacrónicainespecíficaesdiagnósCcodeexclusión.Elmanejoescondietaadecuada.

LaenfermedadcelíacaCenediarreaconmalabsorción,anemiaferropriva,distensiónabdominal

y alteración pondoestatural. El diagnósCco es con biopsia y la sospecha con los anCcuerpos

específicosposiCvos.

La alergia a la proteína de la leche de vaca se ve en menores de3 meses con dermaCCs,

proctocoliCs o síndrome de alergia oral. El diagnósCco es con la prueba de exclusión y es

autolimitado.

PREGUNTAEJEMPLO

Pacientede5añosqueconsultapordiarreacrónica.MadrerefierequeesdecaracterísCcaslientéricas,

sinvómitosnidolorabdominalyafebril.Tieneunadietaconaltocontenidodebebidascarbonatadasy

golosinas.Alexamenhsicosinhallazgosysobrepeso.¿CuáleseldiagnósCcomásprobable?

a)Enfermedadceliaca

b)Giardiasis

c)Diarreacrónicainespecífica

d)Intoleranciaalalactosacongénita

e)SíndromepostenteriCs

Respuestacorrecta:letraC

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