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Preparación EUNACOM Sección Traumatología

Dra. Bárbara Galleguillos G -‐ 2015

Temario

Generalidades: 1 – Fracturas, luxaciones y esguinces. Urgencias: 2-‐ Fracturas expuestas. 3 – PolitraumaFzados. 4 -‐ Fractura de Pelvis. 5 -‐ TraumaFsmos Raquimedulares. 6 -‐ Infecciones en Traumatología.

Temario

Ortopedia: 7 -‐ Dolor lumbar. 8 – Escoliosis. 9 -‐ Displasia de cadera. 10 -‐ Pie Plano. 11-‐ Sd. del túnel carpiano. Trauma: 12-‐ Lesiones traumáFcas de cadera (fx y luxación). 13-‐ Lesiones traumáFcas de hombro. 14-‐ Lesiones traumáFcas de codo, muñeca y mano. 15 -‐ Lesiones traumáFcas de rodilla, tobillo y pie.

Fracturas, luxaciones y esguinces

¿Qué se ha preguntado? ¿Qué podría preguntarse?

DiagnósGco Específico •  Signos y síntomas. •  Dg. Diferencial entre ellas. •  Confirmación Dg (dg por

imágenes). •  Fracturas en tallo verde.

Tratamiento Inicial •  Manejo inicial.

Seguimiento Derivación •  Complicaciones.

Fracturas Conceptos claves

Def àsolución de conFnuidad en el hueso a través de la corFcal o la superficie arFcular. 1.  Dolor “exquisito”. 2.  Impotencia funcional. 3.  Deformación. 4.  Pérdida de los ejes. 5.  Equímosis. 6.   Crépitos. 7.  Movilidad anormal.


•  Fx. Tobillo (maleolos) à equimosis de aparición temprana.

•  Fx. Pelvis à equimosis perineal tardía.

•  Fx. Base de cráneoàequímosis retro-‐auriculares, faríngeas o peri-‐oculares.

•  Fx.cuello del húmeroà descienden por la cara interna del brazo hasta el codo o por la cara lateral del tórax.


•  Confirmación Dg à Rx. Al menos en 2 proyecciones.

•  Ttoà Integridad de la piel y de los tejidos blandos (es decir fractura abierta o cerrada), la localización concreta de la fractura en el hueso y el grado de desplazamiento de las partes lesionadas.


•  Complicaciones inmediatas: shock, lesiones neurológicas, lesiones vasculares, exposición ósea.

•  Complicaciones tempranas y tardías: TVP, TEP, Sd. comparFmental, atrofia ósea de Súdeck, necrosis avascular, síndrome de dolor complejo regional.

•  Alteraciones de la consolidación: retardo, pseudoartrosis.


•  “Fracturas en tallo verde” corresponden a l Fpo de fractura más frecuente en menores de edad debido a que el tejido óseo presenta mayor flexibilidad que el de los adultos; se producen en la diáfisis del hueso con rotura de la corFcal en el lado convexo, mientras la corFcal en el lado cóncavo permanece intacta; este Fpo de fractura es idénFco a la forma como se rompe una rama verde cuando se dobla.

Luxaciones Conceptos claves

•  Luxación à desplazamiento completo y persistente de las superficies arFculares de los huesos que consFtuyen una arFculación, con la rotura parcial o total de la cápsula arFcular y de algunos de sus ligamentos.

•  Clínicaà espasmo muscular bloquea en posición anormal los dos extremos óseos desplazados, provocando generalmente una deformidad importante y evidente, además de un dolor intenso e imposibilidad funcional total.

Luxaciones Conceptos claves

Si no son tratadas a 9empo las luxaciones producen inestabilidad

además de un daño irreparable en el car<lago ar9cular, es por esto que la luxación se considera una urgencia en traumatología y debe ser tratada y reducida por un especialista a la

brevedad.

Esguinces Conceptos claves

•  Generalmente 2ºs a torsión. •  Clínicaà No producen graves deformidades excepto por

la tumefacción. El movimiento de la ar9culación se halla limitado sólo por dolor y no por incongruencia ar9cular.

•  Clasificaciónà Iº distención de ligamentos, IIº rotura parcial, IIIº rotura total (inestabilidad ar9cular).

•  Aines, reposo, inmovilización, frio calor.

Fracturas expuestas ¿Qué se ha preguntado? ¿Qué podría preguntarse?

DiagnósGco Específico •  Factores pronósFcos o factores de riesgo de infección (principal complicación).

•  Clasificación (hecha según el pronósFco y riesgo de infección).

Tratamiento Inicial •  Manejo inicial.

Seguimiento Derivación •  Traslado seguro.

Fracturas expuestas Conceptos claves

Se definen por la presencia de una comunicación desde el foco de

fractura hacia el exterior.

Riesgo de infección (factor determinante del pronósFco)


Factores pronósGcos: •  Magnitud de la herida. •  Mecanismo de lesión à alta o baja energía. •  Tiempo transcurrido hasta el inicio del tratamiento. •  Contaminación del foco de fractura. •  Lesiones asociadas à neurovasculares.

El 30% de estos pacientes presentan lesiones de otros órganos (ojo con politraumaGzados).


•  Grado I: fracturas con una herida de menos de 1 cm, habitualmente limpias y ocasionadas desde dentro hacia afuera. Sin conminución ósea.

•  Grado II: herida mayor de 1 cm, con mínimo a moderado aplastamiento y moderada extensión de avulsión, colgajo y daño de partes blandas. Mínima conminución ósea.

•  Grado III: extenso daño de partes blandas y conminución ósea. Corresponde a lesiones por alta energía, con daño severo de piel, músculo o estructuras neurovasculares.


Existe una subdivisión de las fracturas grado III, en base a evidencia de que no todas se comportaban de modo similar, presentando diferencias en su evolución.

–  Grado IIIA: extenso daño de partes blandas, pero con adecuada cobertura por ella de la estructura ósea. Se incluye las fracturas segmentarias, independientemente del tamaño de la herida, las fracturas por bala, las que llevan más de 6 horas de exposición y las heridas altamente contaminadas (ejs: accidentes agrícolas o desastres naturales).

–  Grado IIIB: extenso daño de partes blandas que requiere colgajos para la cobertura del plano óseo. Por lo general hay contaminación masiva.

–  Grado IIIC: lesiones con daño vascular que requieren reparación para la conservación de la extremidad. Se incluyen también las amputaciones traumáFcas.

Esta clasificación es de Fpo quirúrgica (se realiza en pabellón una vez explorada completamente la lesión) y no se uFliza en manos ni pies.


Tratamiento à Urgencia. El manejo inicial debe considerar: •  Resucitación y estabilización inicial (ABCDE –

politraumaFzados). •  Tratamiento de las lesiones que pueden comprometer la vida. •  AnFbioFcoterapia. •  Toxoide anFtetánico o inmunoglubulina tetánica. •  Aseo quirúrgico precoz. •  Estabilización ósea (definiFva o transitoria mediante fijadores

externos). •  Cobertura cutánea (cuando sea posible en un primer

momento). •  Movilización precoz.

PolitraumaFzado ¿Qué se ha preguntado? ¿Qué podría preguntarse?

DiagnósGco Específico •  IdenFficación de lesiones de riesgo vital inminente.

•  Riesgo de asfixia. •  Riesgo de shock hipovolémico.

Tratamiento Inicial •  Protocolo ABCDE. •  Resucitación. •  Estudio inicial (laboratorio,

imágenes).

Seguimiento Derivación •  Traslado seguro

PolitraumaFzado

Se define como politraumaFzado a la persona que sufre más de una lesión traumáGca grave, alguna o varias de las cuales supone, aunque se potencialmente, un riesgo vital

para el accidentado.

PolitraumaFzado Conceptos claves

Existen 7 lesiones que implican riesgo vital inminente si éstas no son resueltas a la brevedad, éstas son: •  Obstrucción de la vía aérea superior. •  Neumotórax hipertensivo. •  Hemotórax masivo. •  Taponamiento cardíaco. •  Neumotórax abierto. •  Tórax volante. •  Hemorragia exanguinante.


La aproximación inicial de un paciente traumaFzado implica las siguientes etapas: 1) Revisión primaria, 2) Resucitación, 3) Revisión secundaria y 4) Estudio de imágenes en trauma cerrado. •  Revisión primaria: es importante seguir el algoritmo

ABCDE del trauma que implica: •  A: Vía aérea (airway) •  B: VenFlación o Respiración (Breathing) •  C: Circulación (Circulatory system) •  D: Déficit Neurológico •  E: Exposición


A-‐ Vía aérea: mantenga la columna cervical en posición neutra, mediante inmovilización manual. Establezca una vía aérea permeable: •  Eleve el mentón o los ángulos de la mandíbula. •  Aspire la orofaringe y reFre cuerpos extraños, si

procede. •  Si el paciente está inconciente, inserte cánula de mayo. •  Administre oxígeno 12 litros por minuto (o al máximo de

concentración) mediante máscara de recirculación. •  Si el paciente está hipovenFlando o en apnea, venFle

con Ambú.


Intube la tráquea en presencia de à Riesgo inminente de asfixia: 1.  Apnea 2.  Puntaje en la Escala de Coma de Glasgow igual o menor a 8. 3.  Incapacidad de mantener la vía aérea permeable con las técnicas básicas

(señaladas previamente). 4.  Necesidad de protección de la vía aérea de la aspiración de sangre o

vómitos. 5.  Compromiso inminente o potencial de la vía aérea (ej: lesión térmica,

hematoma cervical expansivo, riesgo de aspiración de sangre o vómitos). 6.  Imposibilidad de mantener una adecuada oxigenación por medio de una

máscara facial. 7.  Trauma grave maxilofacial, con hemorragia orofaríngea, fracturas faciales

desplazadas o fractura bilateral de mandíbula.


B-‐ Ven4lación: •  Descubra el cuello y tórax (manteniendo la

inmovilización de la cabeza y cuello). •  Observe tráquea y yugulares a nivel de cuello

(reFre momentáneamente la parte anterior del collar cervical).

•  Observe movimientos respiratorios: frecuencia y profundida.

•  Palpe, ausculte y percuta ambos hemitórax. •  Ausculte tonos cardíacos.


•  Schock + yugulares ingurgitadas + disminución del MP con Fmpanismoà neumotórax a tensión àinserte una bránula en el 2º EIC a nivel de la LMC e inmediatamente después efectúe pleurostomía a nivel del 5º EIC entre la línea axilar media y la línea axilar anterior.

•  Schock+ ingurgitación yugular + tonos cardíacos apagados (especialmente en pacientes con trauma penetrante torácico) à taponamiento cardíaco à avise al cirujano y traslade el paciente a pabellón.


•  Schock + MP + maFdez del hemitórax à hemotórax masivo à pleurostomía en el 5º EIC entre la línea axilar anterior y la línea axilar media.

•  Disminución del MP + herida aspirante de tóraxà neumotórax abierto à séllela por tres de sus cuatro lados y efectúe inmediatamente después una pleurostomía.

•  Respiración paradojal (doble fractura de 2 o + cosFllas) à tórax volante à intubar y tratar lesiones asociadas.


C-‐ Circulación à volumen + “cerrar la llave” •  Evalúe pulso periférico, calidad y frecuencia, color, temperatura de la

piel y llene capilar. •  Cohiba hemorragias externas visibles mediante compresión directa.

No aplique torniquetes. •  Inserte dos bránulas gruesas Nº 14 o 16. •  Si no existe otra alternaFva coloque una vía venosa central. •  Tome muestra de sangre para clasificación de grupo y Rh,

alcoholemia y exámenes (hematocrito, protrombinemia, glicemia y gases en sangre arterial).

•  Infunda Ringer Lactato o suero fisiológico Fbios, en el menor Fempo posible. Solicite unidades de sangre y plasma de ser necesario.


•  D-‐ Déficit neurológico: Evalúe el estado de conciencia (Escala de Coma de Glasgow) y pupilas (tamaño, simetría y respuesta a esnmulos luminosos).

•  E -‐ E x p o s i c i ó n : D e s v i s t a completamente a l pac iente. Cúbralo lo más precozmente posible, para evitar hipotermia.


2) Resucitación: •  Evalúe respuesta a la administración de fluidos, observando color, temperatura de la piel, llene capilar, frecuencia y calidad del pulso, estado de conciencia.

•  Si la respuesta es nula, conFnúe con la infusión de Ringer Lactato. Avise a cirujano y traslade a pabellón ya que esta pérdida sanguínea no puede ser reemplazada por medidas de reanimación habituales


3) Revisión secundaria: incluye el examen completo de cabeza a pies. •  No pretenda alcanzar un diagnósFco de daño específico si hay lesiones de tratamiento quirúrgico que amenazan la vida.


4) Estudio de imágenes en trauma cerrado: si el paciente requiere estudio de imágenes NO lo envíe al servicio de rayos si: •  La PA al final de la reanimación es <90/60 o bien

persisten signos clínicos de shock. •  No tuvo éxito en permeabilizar la vía aérea o

persiste mecánica venFlatoria deficiente. •  Existe hemorragia externa no cohibida.

Esta situación es válida también para su traslado.


Solicitar: •  Rx. Lateral cervical •  Tórax AP •  Pelvis AP •  Eco FAST si dispone de él.

Fracturas de pelvis ¿Qué se ha preguntado? ¿Qué podría preguntarse?

DiagnósGco Sospecha •  Fracturas de pelvis INESTABLES (Dg. Clínico y radiológico).

Tratamiento Inicial •  Estabilización del paciente. •  IdenFficación de posibles lesiones

asociadas (ejs. Trauma genitourinario).

Seguimiento Derivación •  Traslado seguro.

Fracturas de pelvis Conceptos claves

Fracturas estables, comprenden las siguientes lesiones: •  Fracturas que no comprometen el anillo pelviano (fracturas del ala ilíaca, fracturas aisladas de rama pubiana o isquiáFca, fractura del sacro)

•  Fracturas del anillo pelviano con mínimo desplazamiento.

•  Fracturas transversas de sacro.


Fracturas inestables, comprenden las siguientes lesiones à POLITRAUMATIZADO!!!! •  Fracturas rotacionalmente inestables y verFcalmente estables (lesiones en libro abierto o por compresión).

•  Fracturas rotacional y verFcalmente inestables (unilateral, bilateral, asociadas a fractura acetabular).

Fracturas de pelvis Conceptos claves (diagnósFco por imagen).


Fractura en “libro abierto”


•  Anamnesis à mecanismo de lesión. •  Evaluación qsica à ATLS (ABCDE del trauma). •  Evaluación secundaria à hematomas y equimosis en región

pelviana y perineal. –  Palpar sínfisis pubiana, ramas púbicas, crestas iliacas, sacro y tuberosidades isquiáFcas en busca de dolor, deformidad o crépito óseo.

–  Dismetrías de extremidades, la tracción manual de extremidades puede ayudar a determinar inestabilidad verFcal.

–  Tacto vaginal y/o rectal. –  Pulsos periféricos


•  Rx anteroposterior de pelvis. •  Rx de entrada de pelvis (inlet) para evaluar

desplazamientos posteriores en pacientes con mecanismos o clínica sugerente de compromiso del complejo sacroilíaco posterior.

•  Rx de salida de pelvis (outlet) para evaluar desplazamientos superiores o inferiores de la hemipelvis, en pacientes con mecanismo o clínica sugerentes de lesión de ramas isquiopubianas, desplazamiento en el senFdo verFcal y/o fracturas del sacro.

•  La tomograha axial computada es úFl en la evaluación del complejo sacroilíaco posterior y fracturas ocultas. Es necesaria para el manejo definiFvo de las fracturas acetabulares y del anillo pelviano.


•  ABCDE •  Control de la hemorragia. •  Tratamiento de lesiones de tejidos blandos cuando la hay y la prevención y tratamiento de la sepsis subsecuente.

•  Reconocimiento y tratamiento de las lesiones asociadas parFcularmente del tracto genitourinario.

•  El tratamiento de la fractura de pelvis propiamente tal (fijación interna o externa).


Fractura de pelvis inestable

ABCDE

Control de hemorragia

Estabilización de la fractura

TraumaFsmos raquimedulares

¿Qué se ha preguntado? ¿Qué podría preguntarse?

DiagnósGco Sospecha •  Mecanismo de lesiones asociados. •  Lesiones asociadas. •  Signos y síntomas.

Tratamiento Inicial •  ¿politraumaFzado? •  Inmovilización y traslado.

Seguimiento Derivación •  Complicaciones 2ª.

TraumaFsmos raquimedulares Conceptos claves

•  Def: Lesión de columna vertebral asociada a una lesión neurológica que puede comprometer a la médula espinal, raíces o cauda equina.

•  Reversible o irreversible.


Zonas + vulnerables à + movilidad à columna cervical baja y toracolumbar. Ex. Físico à Neurológico. •  Motricidad: fuerza m0 – m5. •  Sensibilidad: tacto, dolor, discriminación propiocepción à

dermátomas. •  Reflejos : OTD arreflexiaà hiperreflexia. •  Función autonómica: control de esqnteres, circulación

periférica.


•  Ojo con las parestesias en “silla de montar”. •  Hipotensión + bradicardia à shock neurogénicoà

atropina o fenilefrina. •  Tratamiento: conservar la vida, mejorar la lesión

neurológica, reducir, estabilizar y rehabilitar precozmente.

•  3 -‐ 25% de las lesiones medulares ocurren después del accidente à INMOVILIZAR!!! (collar + tabla).

•  Antes de las 8 hrs. à corFcoides sistémicos.

ArtriFs sépFca ¿Qué se ha preguntado? ¿Qué podría preguntarse?

DiagnósGco Específico •  Cuadro clínico caracterísFco. •  Dg. Diferencial.

Tratamiento Inicial •  Urgencia. •  Toma de exámenes (1º). •  Drenaje e inicio de tratamiento de

amplio espectro.

Seguimiento Derivar •  Recidivas.

ArtriFs sépFca Conceptos claves

•  Generalmente se trata de un niño o adolescente. Es más frecuente en extremos de la vida.

•  El cuadro es de comienzo agudo, se instala en horas o pocos días, con síndrome febril: temperatura alta, calofríos, postración e inapetencia.

•  Compromiso arFcular con dolor espontáneo, especialmente intenso al movilizar la arFculación, aumento de volumen, enrojecimiento cutáneo, aumento de calor local, impotencia funcional total y posición anFálgica.

•  Puede o no haber una clara puerta de entrada. •  Staphylo coco principal agente.

ArtriFs sépFca Conceptos claves

•  Urgencia à hospitalizar. •  Estudio de líquido sinovial (gram, culFvo y anFbiograma) e imagenológico.

•  LS: turbidez del líquido, debido al aumento de células. >100 leucocitos por milímetro cúbico. Proteínas aumentadas y glucosa disminuída.

•  Tto: ATB (de amplio espectro inicialmente y post culFvo específico) y drenaje (aseo qx).

Lumbago mecánico ¿Qué se ha preguntado? ¿Qué podría preguntarse?

DiagnósGco Específico •  Signos y síntomas. •  Dg. Diferencial (banderas rojas).

Tratamiento Completo •  SintomáFco.

Seguimiento Completo •  Recidivas.

Lumbago mecánico Conceptos claves

•  Causa de lumbago más frecuente à 2ª a sobreesfuerzo.

“Síndrome de dolor lumbar no irradiado, de inicio brusco, de curso

breve y que cura en unos cuantos días sin dejar secuelas”.


Historia clínica: •  Paciente sin otras patologías aparentes. •  20 y 50 años de edad, de ambos sexos. •  Con o sin dolor lumbar previo •  De forma brusca y normalmente en relación con

movimientos del tronco y ante acFvidades de la vida diaria nota dolor que se localiza en la zona lumbar, sin irradiación o con representación a glúteos sin descender del pliegue glúteo-‐muslo.

•  No presenta antecedentes de compromiso del estado general.

•  Dolor caracterísFcamente es intermitente y desencadenado por movimientos, desapareciendo o disminuyendo muy significaFvamente con el reposo.


Exámen hsico: •  Dolor en una franja transversa en la zona lumbar à

paralumbar, línea media y sacroilíaca. •  Empeora con los movimientos especialmente la flexión. •  Rigidez de tronco y/o inflexión lateral con contractura

muscular paraespinal asimétrica. •  No hay signos de irritación radicular. •  Fuerza, sensibilidad y reflejos sin alteraciones. •  El resto del examen qsico es normal.


Signos de alarma o “banderas rojas”

•  Baja de peso. •  Fiebre. •  Antecedentes de trauma de alta energía. •  Antecedentes de cáncer. •  Uso de corFcoides sistémicos o drogas. •  Inmunosupresión. •  Edad bajo 20 años. •  Historia de dolor constante o presentación nocturna.


•  Estudio complementario à innecesario (en ausencia de banderas rojas).

•  Tto à sintomáFco (reposo, analgesia, calor local, KNT).

•  Seguimiento à Más de la mitad de los pacientes presenta una recidiva antes de un año.

LumbociáFca ¿Qué se ha preguntado? ¿Qué podría preguntarse?

DiagnósGco Sospecha •  Sintomas caracterísFcos. •  Nivel de lesión radicular.

Tratamiento Inicial •  Analgesia, reposo.

Seguimiento Derivación •  Posible resolución quirúrgica.

LumbociáFca Conceptos claves

•  Causa más frecuente à hernia del núcleo pulposo de un disco intervertebral (por orden de frecuencia: L5-‐S1, L4-‐L5 y L3-‐L4).

•  Clínica à Dolor irradiado por la extremidad inferior, acompañado o no de dolor lumbar, el cual es habitual, aunque no necesariamente puede precederlo. El dolor suele ser constante y con intensificación con los movimientos. Es caracterísFca la presentación o acentuación del dolor con la maniobra de Valsalva.


Ex. Físico: •  Rigidez lumbar. •  Dolor empeora con movimientos

lumbares.

Compresión radicular: •  TEPE, Lasegue o O´Connell (+), •  Disminución o abolición de

reflejo rotuliano o aquiliano, •  Disminución de potencia

muscular y déficit sensiFvo metamérico.


Raíz L4 Sensibilidad Fuerza Reflejos

Alteración en cara interna de la pierna, tobillo y ortejo mayor. Debilidad del cuádriceps. Hipo o arreflexia rotuliana.

Raíz L5 Sensibilidad Fuerza Reflejos

Alteración en cara superior de pie y ortejos 1º a 4º. Debilidad extensor de ortejo mayor. Tibial anterior.

Raíz S1 Sensibilidad Fuerza Reflejos

Alteración en borde externo de pierna, tobillo y pie. Flexores plantares de tobillo y ortejo mayor. Hipo o arreflexia aquiliana.

(Memorizar tabla)


•  Tto inicialà analgesia y reposo.

•  Persistencia o síntomas intensos à derivar (posible Qx.).

•  Estudio complementarioà Rx, TAC o RM con evaluación de especialista.

Escoliosis ¿Qué se ha preguntado? ¿Qué podría preguntarse?

DiagnósGco Sospecha •  Signos clínicos.

Tratamiento Inicial •  Solicitar radiograqa inicial.

Seguimiento Derivación •  Tratamiento y seguimiento por especialista.

Escoliosis Conceptos claves Definición:

Desviación lateral de la columna vertebral, asociada a rotación de los cuerpos vertebrales y alteración estructural de ellos. La desviación debe tener una magnitud mínima de 10°.

•  5% de la población Fene 5° de desviación lateral, lo que se considera normal.

Escoliosis Conceptos claves

Epidemiología: •  > frecuencia entre los 10 y 14 años. •  Se inicia después de los 8 años. •  Frecuencia en mujeres (6:1).

Clínica: •  El inicio y evolución son silenciosos. •  Casi nunca existe dolor. •  MoFvo de consulta más habitual es la deformidad del tórax y la

asimetría. •  A veces hay historia familiar de escoliosis. No está comprobado

que esta afección sea hereditaria, pero sí existe un fuerte componente familiar.


Exámen hsico: •  Simetría de ojos, orejas,

hombros, escápula, tronco, glúteos, CI, EEII.

•  Columna: paciente parado y sentado. Test de Adams (presencia de giba costal), desviación de vértebras.


Confirmación Dg: Rx. frontal y lateral, de pie y sin calzado, desde C3 a sacro.

Tratamiento: •  DiagnósFco à precoz. •  Singos clínicos à Rxà derivar a especialista.

•  Tto ortopédico o Qx.

Displasia de cadera ¿Qué se ha preguntado? ¿Qué podría preguntarse?

DiagnósGco Específico Factores de riesgo. Signos clínicos Hallazgos radiológicos.

Tratamiento Inicial •  DiagnósFco precoz y derivación con exámen.

Seguimiento Derivación •  Derivación oportuna.

Displasia de cadera Conceptos claves

•  Displasia de cadera, luxación c o n g é n i t a d e c a d e r a o enfermedad luxante de cadera.

•  Alteración en la relación entre el cóFlo y la cabeza femoral.

•  Displasia à subluxación à luxación.


•  + Frecuente en mujeres (4:1) à Uni o bilateral. •  Con nacimiento en podálica. •  Limitación en la abducción (< 45º). •  “Chasquido” à Barlow – Ortalani +. •  Palpación de cabeza femoral en posición anormal. •  Dismetría de EEII. •  Claudicación.


•  < 3 meses à signos clínicos à ecograqa de cadera.

•  3 meses à Rx pelvis AP (screening) a TODOS los niños.

•  > 3 meses à signos clínicos à Rx pelvis AP.

•  Tto à principalmente ortopédico (correas de Pablic.

3 Meses

Ángulo < 30º

Cabeza fémur cuadrante inferomedial

1/3 – 1/2 de fémur cuadrante

inferomedial

Arco de shenton

conservado

Pie plano en el niño ¿Qué se ha preguntado? ¿Qué podría preguntarse?

DiagnósGco Específico •  Desarrollo normal del pie del níño.

•  Síntomas y signos. •  Pie plano flexible y no flexible.

Tratamiento Inicial •  Tratamiento del pie plano flexible.

Seguimiento Derivación •  Signos de alarma que sugieran necesidad de estudio complementario y derivación.

Pie plano en el niño Conceptos claves

•  Definición: deformación en la cual el arco interno del pie ha disminuido su altura o ha desaparecido.

•  Causa: tejidos que sosFenen las arFculaciones en el pie están laxos / desequilibrio entre la magnitud de la carga del peso corporal y la resistencia muscular-‐ligamentosa.


Clínica: •  Aparición a parFr de los 4 años (antes es normal)

•  Marcha tardía, cansancio precoz (quiere que lo lleven en brazos), deformación del calzado, desgastado el borde interno del taco, dolores en las pantorrillas y cara anterior de las piernas y calambres nocturnos.


Ex. Físico: •  Inspección y observación

de la marcha, se le debe pedir al niño que se pare en los dedos de los pies. Si se forma un arco, el pie plano se llama flexible y no se necesitan más exámenes ni tratamiento salvo medidas generales.

•  Si ésto no ocurre realizar

exámenes complementarios (Rx, TAC, RM).


Tratamiento: tranquilizar a los padres + medidas generales. •  Calzado con realce interno de suela y taco. •  Calzado con caña (bonn). •  Ejercicios de reeducación de los músculos de la

pantorrila, Fbial anterior e intrínsecos del pie. •  Baja de peso en los niños obesos. •  En niños mayores y adultos, los pies planos flexibles que

son indoloros y no causan problemas para caminar no necesitan tratamiento posterior.

El uso de planFllas es de Fpo sintomáFco y no influye en el desarrollo del pie en el niño.

Síndrome del túnel carpiano ¿Qué se ha preguntado? ¿Qué podría preguntarse?

DiagnósGco Específico •  Factores de riesgo y causas. •  Síntomas y signos clínicos. •  Confirmación diagnósFca.

Tratamiento Inicial •  Tratamiento inicial e indicaciones de cirugía.

Seguimiento Derivación •  Diferenciar causas reversibles de las que no lo son.

Síndrome del túnel carpiano Conceptos claves

•  Principal neuropana por atrapamiento.

•  Epidemiología: más común en mujeres en edad media.

•  Causa: invasión del túnel del carpo y compresión del nervio mediano.


Causas: •  IdiopáFco (causa más frecuente). •  2ºa condiciones que produzcan acumulación de líquido

(embarazo, síndrome premenstrual, insuficiencia renal o mixedema) .

•  2º a enfermedades reumatológicas (sinoviFs por cristales, amiloidosis, artriFs reumatoidea, lupus eritematoso sistémico o artropana psoriáFca)

•  Por estructuras adyacentes que produzcan compresión: tumores, acromegalia, fracturas.

•  Microtraumas: (sobreuso à inflamación de vainas tendíneas)

•  Otras (diabetes mellitus).


Clínica: •  Dolor y parestesia en los cuatro primeros

dedos de la mano. •  Generalmente es bilateral. •  Empeora con las acFvidades, y en la noche. •  Sensación de mano hinchada. •  Puede haber dolor retrógrado al antebrazo o

incluso hasta el hombro o cuello.


DiagnósGco: •  Atrofia de la eminencia tenar y

debilidad de la fuerza del oponente del pulgar.

•  Tinel +: percusión del canal. •  Phalen +: flexión forzada por un

minuto. •  El diagnósFco es fundamentalmente

clínico. Se uFliza la electromiograqa para corroborar el diagnósFco.

•  Ecograqa es úFl para descartar causas de compresión (tu, tendiniFs etc)


Tratamiento: •  Corregir el factor desencadenante (si es que lo hay), se

pueden uFlizar férulas de reposo nocturno, administrar anFinflamatorios o infiltrar la zona con esteroides en casos de tendinosinoviFs (beneficio temporal).

Seguimiento: •  Una vez corregido los posibles factores

desencadenantes y ante la persistencia de síntomas se debe derivar al paciente con el propósito de efectuar una cirugía para liberar el ligamento transverso.

Fractura de cadera ¿Qué se ha preguntado? ¿Qué podría preguntarse?

DiagnósGco Sospecha •  Hallazgos clínicos. •  Imágenes.

Tratamiento Inicial y derivación.

•  Jóvenes OTS, ancianos OTS en las laterales y reemplazo arFcular en las mediales.

Seguimiento Seguimiento y control.

•  Complicaciones de las fracturas (adulto mayor).

Fractura de cadera Conceptos claves

Epidemiología: •  El 87% ocurre sobre los 65 años. •  El 75% son mujeres. Mecanismo de lesión: •  Más del 90% de los casos se produce por caídas a nivel (mecanismos de baja energía), pero en presencia de hueso osteoporóFco.


Clínica: •  Impotencia funcional •  Acortamiento •  Rotación externa •  Abducción •  Dolor a la movilización. •  En caso de no haber desplazamiento puede haber solo dolor en zona inguinocrural, irradiado a la cara interna del muslo y hasta la rodilla.

Mantener la sospecha clínica hasta que se

demuestre lo contrario


•  Si la lesión es intraarGcular (medial o de cuello) puede no haber aumento de volumen ni equimosis, cuando los hay generalmente se presentan de forma tardía.

•  En las fracturas laterales (inter o trocantéricas) la equimosis se produce por lo general en el triángulo femoral lateral ya que esta porción está consFtuida por hueso esponjoso bien vascularizado.

•  El acortamiento y RE en ambos Fpos está dado por el grado de desplazamiento.


Imágenes: Rx de pelvis (AP) y de cadera (proyecciones AP y axial). Tratamiento: Objà devolver al paciente su nivel de funcionalidad previo y aliviar su dolor. •  Qx + movilización precoz. •  La postración en estos pacientes aumenta la mortalidad.


•  En jóvenes se privilegia la osteosíntesis.

•  En ancianos la OTS en las fx laterales y el reemplazo arFcular en las mediales (hemiartroplasna o artroplasna total). Esto, según el riesgo de compromiso de circulación de la cabeza.


Durante los primeros días es importante mantener la alta sospecha clínica de cualquier complicación de

las fracturas (trombosis venosa profunda, infecciones, etc) o de descompensación de

comorbilidades ya que ésta es una lesión que afecta principalmente a ancianos.

20% de los pacientes con fractura de cadera fallece

durante el 1er año (1era causaà infecciones).

Luxación de cadera •  90% luxación posterior. •  ATLS -‐ 95% Fene lesiones asociadas. •  Clinica: flexión, aducción y rotación interna. •  Tratamiento: reducción. •  Complicaciones: artrosis, NAV, lesión de N. ciáFco

(verificar dorsi flexión del pie).

Lesiones de hombro

Clavícula: •  Fx, esguince o disyunción A-‐C à caída sobre EESS.

•  Deformidad, signo de la tecla.

•  Rara vez se asocian a lesiones de plexo braquial (RN en partos complicados).

Lesiones de hombro

Luxación de hombro: •  Anterior + frecuente. •  Abducción y rotación

externas fijas. •  Deformidad en

“charretera”. •  Rx. Hombro AP y axial

escápula. •  Lesión nervio axilar -‐

circunflejo. •  Ttoà reducción e

inmovilización.

Lesiones de hombro

Escápula: •  Poco frecuentes.

•  Mecanismos de alta energía.

•  Asociadas a lesiones pulmonares y costales.

Lesiones de hombro

•  Cabeza de húmero: •  Frecuentes •  Pacientes añosos. •  Dolor… equimosis borde medial de ES.

•  Riesgo de necrosis a vascular y lesión de nervio circunflejo.

Lesiones de EESS

Húmero: •  Pueden asociarse a lesiones de nervio radial, sobre todo si son del 1/3 distal.

Lesiones de EESS

Fracturas de la cabeza del radio à •  Caidas con apoyo de EESS.

•  Limitación de la flexo-‐extensión o pronosupinación.

•  Inestabilidad del codo y/o antebrazo.

Lesiones de EESS

Fx. De olécranonà •  Caídas con apoyo de EESS.

•  Imposibilidad de extender el codo.

Lesiones de EESS

Fx. Radio distalà •  Caídas con apoyo de

mano. •  Pacientes añososà

conminución. •  Generalmente

metafisiarias. •  Desplazamiento

posteriorà Fx colles. •  Posible lesión de nervio

mediano à descartar sd del tunel carpiano agudo.

Lesiones de EESS •  Fx. De escafoideà •  Caídas con apoyo de

mano y extensión de muñeca.

•  Dolor sobre tabaquera anatómica.

•  Riesgo no consolidación y necrosis avascular.

•  La lesión puede no verse en la radiograqa.

Lesiones de EEII

•  Fx. Diafisiarias de fémurà

•  Por lo general en contexto de PTM.

•  Su consolidación produce alargamiento de la extremidad en niños.

•  Se asocian a embolia grasa.

Lesiones de EEII

Rodillaà •  Derrame arFcular à “signo de témpano”. •  Causa más frecuente de hemartrosis en la rodilla traumáFca aguda àlesión del

ligamento cruzado anterior. o Cajón posterior à Lesión LCP. •  Gotas de grasa en líquidoà Fx.

Lesiones de EEII

•  Rodillaà •  Test de Apley o Mc Murray + à Obs. lesión de meniscos (deporFstas).

•  Lesión de LCMà torsión en valgo, bostezo medial./LCLà viceversa.

•  Lesión de LCAà hiperextensión o valgo + rotación.

Lesiones de EEII

•  Fx. Diáfisis de Gbiaà •  Fx expuesta más

frecuente. Generalmente se tratan con fijador externo (inicialmente).

•  Zona de Sd. comparFmental más frecuente.

•  Riesgo de infección, mala consolidación o en mala posición.

Lesiones de EEII

•  Esguince de tobillo: LPAA + frecuente. Se asocian a Fx. 5to MTT, Fx maleolos, lesión del tendón peroné proximal.

•  Fx tobillo à bimaleoloar son + inestables y se asocian a luxación.

Lesiones de EEII

•  Fx. Calcáneoà •  + frecuentes del tarso •  + frecuentemente

asociadas a caídas desde altura, por lo que se asocian afracturas de hueso esponjoso a otro nivel (meseta Fbial y columna vertebral fundamentalmente)

Pacientes caídos de altura

Buscar dirigídamente fracturas: •  Calcáneo •  Pilón Fbial •  PlaFllos Fbiales •  Cuello femoral •  Acetábulo •  Columna Toraco-‐lumbares o lumbo sacra (unión de segmentos móviles y rígidos).

Lesiones de EEII Rotura del tendón de Aquiles: •  40 años o más •  Realizando algún deporte o al subir

un escalón •  El paciente siente «que alguien le

lanzó una piedra al talón», quedando con incapacidad funcional y dolor moderado.

•  Al examen, se palpa una depresión a nivel del tendón y un aumento de volumen difuso moderado y no puede pararse en la punta. Hay pérdida del tono flexor plantar y no se contraen los músculos de la pierna por desincersión distal (signo de Thompson).

•  Signo de Thompson

PREGUNTAS

Dra. Bárbara Galleguillos

Las fracturas dobles del cuerpo mandibular deben diagnosFcarse precozmente, porque:

a)  producen asfixia b)  dejan secuelas estéFcas c)  dejan alteraciones oclusales d)  producen gran edema e)  producen lesiones del trigémino

Paciente de 70 años someFdo hace 10 días a un recambio total de cadera derecha por fractura, sin complicaciones hasta el alta. Consulta por aumento de volumen y dolor de la extremidad inferior derecha. ¿Cual es el diagnósFco más probable?

a) Luxación de la prótesis b) Hematoma de herida operatoria c) Infección profunda d) Trombosis venosa profunda e) Fractura periprotésica

Paciente de 25 años atendido en el servicio de urgencia por una fractura de pierna derecha. Se indicó yeso bota larga y reposo con pierna en alto en su domicilio. El paciente vuelve a consultar a las 12 horas por dolor intenso y progresivo de la pierna afectada. ¿Cuál es el diagnósFco más probable?

a) Desplazamiento de la fractura b) Trombosis venosa profunda c) Compresión neurológica d) Síndrome comparFmental e) Necrosis muscular

Paciente de 25 años atendido en el servicio de urgencia por una fractura de pierna derecha. Se indicó yeso bota larga y reposo con pierna en alto en su domicilio. El paciente vuelve a consultar a las 12 horas por dolor intenso y progresivo de la pierna afectada. ¿Cuál es el diagnósFco más probable?

a) Desplazamiento de la fractura b) Trombosis venosa profunda c) Compresión neurológica d) Síndrome comparGmental e) Necrosis muscular

Un niño de 9 años se cae de la bicicleta golpeando su cabeza contra el pavimento. No pierde el conocimiento, pero vomita varias veces luego del accidente. Está alerta y su comportamiento es normal, pero refiere cefalea. Manifiesta que no oye con el oído izquierdo. Al examen se encuentra un hematoma en la región lateral izquierda del cráneo y otorragia ipsilateral. ¿Cuál es el diagnósFco más probable?

a) Fractura del temporal. b) Hematoma epidural. c) Hemorragia subaracnoidea. d) Laceración del conducto audiFvo externo. e) Perforación traumáFca de la membrana Fmpánica.

La fractura del escafoides carpiano se caracteriza por presentar:

a) parestesia del pulgar. b) dolor en la tabaquera anatómica. c) deformidad del carpo. d) equímosis en la base del primer metacarpiano. e) chasquido caracterísFco al flectar la muñeca.

¿Cuál de estos signos clínicos es inequívoco en el diagnósFco de una escoliosis?

a) Asimetría escapular b) Desnivel de hombros c) Giba costal d) Desnivel pelviano e) Vicio postural

Niña de 3 meses, con antecedentes de parto en podálica y madre con displasia de cadera tratada. Al examen qsico destaca limitación a la abducción de cadera derecha. ¿Cual es la conducta más adecuada?

a) Solicitar radiograqa de cadera derecha b) Solicitar radiograqa de pelvis antero posterior c) Indicar uso de doble pañal d) Indicar uso de correas de Pavlik e) Observar y controlar en un mes

Niña de 3 meses, con antecedentes de parto en podálica y madre con displasia de cadera tratada. Al examen qsico destaca limitación a la abducción de cadera derecha. ¿Cual es la conducta más adecuada?

a) Solicitar radiograqa de cadera derecha b) Solicitar radiograha de pelvis antero posterior c) Indicar uso de doble pañal d) Indicar uso de correas de Pavlik e) Observar y controlar en un mes

Paciente con dolor lumbar irradiado desde la cara lateral del muslo y la pierna hasta el hallux. Al examen qsico presenta reflejos osteotendinosos normales, signo de Laségue posiFvo y claudicación al caminar sobre los talones. ¿Cuál es la raíz nerviosa compromeFda? a) L2 b) L3 c) L4 d) L5 e) S1

En la evaluación inicial de las fracturas expuestas, ¿cuáles de

los siguientes factores se relacionan mejor con el pronósFco?

a) Ubicación, magnitud de la conminución y grado de desplazamiento b) Mecanismo de fractura, magnitud de la conminución y siFo del accidente c) Magnitud del daño de partes blandas, condición neurovascular y Fempo de evolución d) Ubicación, edad del paciente y patolología asociada e) Magnitud del daño de partes blandas y mecanismo de fractura

En la evaluación inicial de las fracturas expuestas, ¿cuáles de

los siguientes factores se relacionan mejor con el pronósFco?

a) Ubicación, magnitud de la conminución y grado de desplazamiento b) Mecanismo de fractura, magnitud de la conminución y siFo del accidente c) Magnitud del daño de partes blandas, condición neurovascular y Gempo de evolución d) Ubicación, edad del paciente y patolología asociada e) Magnitud del daño de partes blandas y mecanismo de fractura

¿Cuál de las siguientes fracturas es más frecuente en pacientes con osteoporosis?

a) Del calcáneo b) Diafisiaria de fémur c) Proximal de húmero d) De clavícula e) De vértebras toracolumbares

Paciente con fractura de pierna inmovilizada con bota larga de yeso, recibiendo anFinflamatorios no esteroidales por vía oral. Horas después de la inmovilización presenta aumento del dolor y de volumen de la pierna que no cede al abrir el yeso. Presenta además dolor a la movilización de los dedos del pié. ¿Cuál es la

causa más probable de este cuadro?

a) Trombosis venosa profunda b) Desplazamiento de la fractura c) Síndrome compartamental d) Yeso compresivo e) Dosis y vía inadecuada de anFinflamatorios

¿Qué fracturas hay que buscar dirigidamente en un paciente que cae de pie sobre el suelo, desde una altura de 4 metros?

a) Tobillo, columna cervical y pelvis b) Pelvis y columna toracolumbar c) Calcaneo, fémur y cadera d) Columna toracolumbar y calcaneo e) Columna lumbar, tobillo y cadera

Un paciente relata que mientras corría sinFó un dolor agudo en la parte inferior de la pierna, similar a un piedrazo. Al examen se comprueba claudicación franca, aumento de volumen, equímosis y signo de Thompson. ¿Cuál es el diagnósFco más probable? a) Esguince grave de tobillo b) Luxación de tendones peroneos c) Rotura del gemelo interno d) Rotura del tendón de Aquiles e) Rotura del tendón Fbial posterior

¿Cuál de las siguientes situaciones requiere ser resuelta en primer lugar en un paciente politraumaFzado

grave?

a) Neumotórax a tensión b) Contusión cerebral c) Perforación de víscera hueca abdominal d) Fractura expuesta de fémur e) Luxofractura vertebral tóracolumbar

Una paciente de 40 años, hipoFroídea, portadora de una artriFs reumatoídea acFva se queja de parestesias nocturnas en una mano. ¿Cuál es el diagnósFco más probable?

a) Agudización de su artriFs reumatoídea b) Radiculopana cervical c) Atrapamiento del nervio mediano en la muñeca d) Síndrome miofascial e) Síndrome comparFmental de antebrazo

Paciente de 22 años, sufre caída sobre la mano con el codo en extensión. Presenta dolor, leve aumento de volumen e impotencia funcional del codo, con imposibilidad de pronosupinar en

forma acFva. El diagnósFco más probable es una fractura: a) de epitróclea. b) marginal de capitelum. c) supracondílea d) de cúpula radial. e) de olécranon.

La pseudoartrosis del foco de fractura es una complicaicón npica de las fracturas proximales de fémur:

a) Extracapsulares pertrocantéreas. b) Extracapsulares basicervicales. c) Intracapsulares tratadas medianteosteosínteses. d) Intracapsulares tratadas mediante artroplasFade cadera. e) Diafisarias proximales.

24 horas después de un enclavado cerrojado por una fractura cerrada de Fbia, aparece un dolor muy intenso en la pierna, resistente a los analgésicos habituales; se acompaña de ligero aumento de volumen y de dificultad para mover los dedos del pie. Deberá pensar que el paciente presenta:

a) Una trombosis venosa profunda. b) Una lesión del ciáFco común. c) Un síndrome comparFmental. d) Una infección precoz de la osteosíntesis. e) Una fractura asociada del pie que pasó desapercibida.

24 horas después de un enclavado cerrojado por una fractura cerrada de Fbia, aparece un dolor muy intenso en la pierna, resistente a los analgésicos habituales; se acompaña de ligero aumento de volumen y de dificultad para mover los dedos del pie. Deberá pensar que el paciente presenta:

a) Una trombosis venosa profunda. b) Una lesión del ciáFco común. c) Un síndrome comparGmental. d) Una infección precoz de la osteosíntesis. e) Una fractura asociada del pie que pasó desapercibida.

Mujer de 78 años de edad con buen estado general, presenta una fractura desplazada de cuello femoral que se produjo 10 días antes de su ingreso. ¿Qué tratamiento es el más correcto?:

a)  Dado el Fempo transcurrido, reposo y deambulación al

ceder el dolor. b)  Prótesis de cadera. c)  Tracción connnua durante 3 semanas y posterior

tratamiento de rehabilitación. d)  Vendaje de yeso. e)  Clavo intramedular.

La fractura diafisaria del húmero se asocia concierta frecuencia a lesiones del nervio:

a) Cincunflejo. b) Musculocutáneo. c) Radial. d) Mediano. e) Cubital.

Hombre de 25 años de edad presenta, tras caída casual sobre la mano derecha en hiperextensión de la muñeca, dolor selecFvo a nivel de la tabaquera anatómica de la muñeca. ¿Qué Fpo de lesión hay que sospechar?:

a) Fractura de Colles. b) Fractura de esFloides cubital. c) Luxación perilunar del carpo. d) Fractura de escafoides de la muñeca. e) Fractura del primer metacarpiano

Varón de 30 años de edad con fractura cerrada transversal de tercio medio de fémur, tras sufrir un accidente de tráfico, sin otras lesiones asociadas. ¿Cuál es la conducta a seguir?:

a) Tracción transesqueléFca. b) Clavo intramedular. c) Placa y tornillos. d) Fijador externo e) Yeso.

Una anciana de 80 años ingresa en el Servicio de Urgencias después de haber sufrido un caída casual. En la exploración se aprecia dolor e impotencia funcional en la cadera derecha, con acortamiento de 2 cm y en posición de abducción y rotación externa marcada, contactando el borde externo del pie con la cama. Igualmente es visible unas horas después una equimosis en la cara externa dela región de la cadera. El diagnósFco más probable es:

a)Fractura del reborde acetabular. b) Fractura de la región cervical de la cadera. c) Luxación anterior de la cadera. d) Fractura de las ramas ilio e isquiopubiana derechas. e) Fractura de la región trocantérica

Un paciente de 24 años, trasladado desde 400km, hace 48 horas, a nuestro hospital, diagnosFcado de fractura bilateral de fémures y Fbias, ingresado con inmovilizaciones provisionales hasta ser intervenido, inicia bruscamente un cuadro de disnea intensa, petequias generalizadas, estupor y obnubilación. Debemos sospechar:

a)  Neumonía nosocomial con sepsis generalizada secundaria. b)  Coagulación intravascular diseminada por coagulopana de consumo. c)  Tromboembolismo pulmonar masivo. d)  Shock neurogénico por dolor. e)  Síndrome de embolia grasa.

Paciente de 25 años que presenta, tras sufrir un accidente deporFvo, una fractura en la diáfisis humeral de su brazo izquierdo, con incapacidad para realizar la extensión de la muñeca y de los dedos de su mano izquierda, al igual que imposibilidad de separar el primer dedo de la mencionada mano. Señale cuál delos siguientes mecanismos explica estos signos:

a) Retracción isquémica de Volkmann. b) Lesión del plexo braquial. c) Lesión de la arteria humeral. d) Parálisis del nervio radial. e) Parálisis del nervio cubita

Una paciente de 44 años, muy reivindicaFva, nos consulta tras haber sido tratada hace 3meses en otro Centro de una fractura de muñeca. La mano y muñeca afectas muestran piel tumefacta, enrojecida y con sudor frío y se queja de dolor al contacto, que aumenta con los intentos de movilización acFva o pasiva. La Rx muestra osteoporosis moteada. ¿Cuál delas siguientes causas debe sospecharse en primer lugar?: a)Síndrome comparFmental evolucionado (contractura isquémica de

Volkmann). b) Distrofia simpáFca refleja (atrofia ósea de Sudeck). c) Rigidez arFcular dolorosa secundaria a exceso de inmovilización. d) Consolidación en mala posición de la fractura con defectuosa rehabilitación

posterior. e) Cuadro de simulación y poca colaboración para retrasar incorporación

laboral.

Una paciente de 44 años, muy reivindicaFva, nos consulta tras haber sido tratada hace 3meses en otro Centro de una fractura de muñeca. La mano y muñeca afectas muestran piel tumefacta, enrojecida y con sudor frío y se queja de dolor al contacto, que aumenta con los intentos de movilización acFva o pasiva. La Rx muestra osteoporosis moteada. ¿Cuál delas siguientes causas debe sospecharse en primer lugar?: a)Síndrome comparFmental evolucionado (contractura isquémica de

Volkmann). b) Distrofia simpáGca refleja (atrofia ósea de Sudeck). c) Rigidez arFcular dolorosa secundaria a exceso de inmovilización. d) Consolidación en mala posición de la fractura con defectuosa rehabilitación

posterior. e) Cuadro de simulación y poca colaboración para retrasar incorporación

laboral.

Un muchacho de 7 años sufre un traumaFsmo al caerse de una bicicleta, produciéndose una fractura diafisaria espiroidea del fémur derecho. ¿Cuál de los siguientes tratamientos es en principio el más indicado?: a)  Tracción conFnua con el miembro en posición90º-‐90º. b)  Tracción al cénit. c)  Osteosíntesis con placa y tornillos. d)  Enclavijamiento endomedular. e)  Reposo en cama.

Una mujer de 60 años acude por dolor e impotencia funcional en el brazo derecho, tras una caída en su domicilio. La paciente acude sosteniendo el brazo afecto por el codo con la mano contralateral, observándose a la inspección equimosis en la cara interna del brazo. Indique el diagnósFco más probable: a)  Luxación de la cabeza humeral. b)  Lesión del manguito de los rotadores. c)  Fractura de la porción proximal del húmero. d)  Luxación de codo. e)  Fractura del omóplato.

Durante una susFtución veraniega de pediatría una madre de 41 años nos consulta que a su hija primogénita de 9 meses cada vez resulta más diqcil colocarle el pañal. El parto fue por cesárea y la niña ha seguido controles ruFnarios del recién nacido sano. Al explorar la apreciamos una marcada dificultad para la separación de los muslos del bebé y una cierta resistencia a la movilidad acFva de las caderas, así como asimetría de los pliegues inguinales y glúteos. Nuestra acFtud diagnósFca deberá ser: a)Radiograqa de caderas. b) Ecograqa de caderas. c) Exploración neurológica exhausFva. d) Punción lumbar y análisis de líquidocefalorraquídeo. e) Resonancia magnéFca y lumbar

Durante una susFtución veraniega de pediatría una madre de 41 años nos consulta que a su hija primogénita de 9 meses cada vez resulta más diqcil colocarle el pañal. El parto fue por cesárea y la niña ha seguido controles ruFnarios del recién nacido sano. Al explorar la apreciamos una marcada dificultad para la separación de los muslos del bebé y una cierta resistencia a la movilidad acFva de las caderas, así como asimetría de los pliegues inguinales y glúteos. Nuestra acFtud diagnósFca deberá ser: a)Radiograha de caderas. b) Ecograqa de caderas. c) Exploración neurológica exhausFva. d) Punción lumbar y análisis de líquidocefalorraquídeo. e) Resonancia magnéFca y lumbar

Una mujer de 56 años presenta, tras caída casual al suelo, dolor, deformidad y aumento de volumen en el brazo izquierdo, con imposibilidad para la flexión dorsal de la mano. ¿Cuál es el diagnósFco más probable?

a)  Fractura de troquiter en el húmero izquierdo. b)  Fractura diafisaria de húmero izquierdo con lesión del nervio radial. c)  Fractura supraintercondílea de paleta humeral con lesión del nervio

mediano. d)  Fractura de cuello anatómico de húmero con lesión del nervio radial. e)  Fractura de epitróclea desplazada con lesión del nervio cubital.

¿En cuál de las siguientes circunstancias NO se aconseja el tratamiento quirúrgico como opción inicial en el manejo de esta fractura? a) Paciente politraumaFzado. b) Fractura patológica. c) Lesión asociada de la arteria braquial. d) Angulación en el foco de fractura de 10 grados. e) Lesión asociada ipsilateral del cúbito y radio (codo flotante).

¿En cuál de las siguientes circunstancias NO se aconseja el tratamiento quirúrgico como opción inicial en el manejo de esta fractura? a) Paciente politraumaGzado. b) Fractura patológica. c) Lesión asociada de la arteria braquial. d) Angulación en el foco de fractura de 10 grados. e) Lesión asociada ipsilateral del cúbito y radio (codo flotante).

¿Cuál de las siguientes es una complicación caracterísFca de las fracturas de cuello

femoral?

a) ArFrits sépFca de cadera. b) Lesión de arteria femoral. c) Necrosis avascular de cabeza. d) Pinzamiento femoroacetabular. e) Neuroapraxia de nervio femorocutáneo.

¿Cuál de los siguientes no es una indicación de cirugía de hernia discal

lumbar?

a) Deterioro progresivo sensiFvo b) Síndrome de cola de caballo. c) Fracaso de tratamiento conservador de más de dos

semanas. d) Deterioro progresivo motor e) Cuadro de déficit motor asociado a alteración del esqnter.

La torsión del pie en posición de inversión y estando en una superficie irregular es una de las lesiones deporGvas más frecuentes. En esta torsión, suele producirse un sobre esGramiento o ruptura de un ligamento de la arGculación del tobillo ¿Cuál?

a)Colateral medio o deltoideo. b) Plantar largo. c) Calcáneo cuboideo plantar o plantar corto. d) Astrágalo-‐escafoides plantar e) Colateral lateral.

El síndrome comparFmental:

a) Se define como la presión mayor a 40 mmHg. b) El pulso arterial está siempre ausente. c) Luego de la fasciotomía debe cerrarse la piel. d) El síntoma cardinal es el dolor a la movilización pasiva. e) El principal síntoma es la parestesia.

La complicación más frecuente de la luxación anterior de cabeza

humeral es:

a) La lesión del nervio circunflejo b) La, fractura del troquiter c) La laceración de la arteria axilar d) La lesión del nervio musculocutáneo e) Lesión del nervio radial.

Trabajando como médico rural recibimos, en la urgencia de un centro de salud situado a 100 km del hospital, una fractura abierta de tobillo por caída en la montaña, presentando una contaminación grave por restos vegetales y Gerra. Nuestra acGtud terapéuGca debe ser:

a) Nula, evacuación inmediata solicitando transporte aéreo. b) AnFbioterapia, profilaxis anFtetánica, retarda de contaminación grosera, lavado inicial, cobertura y estabilización provisional para traslado inmediato. c) AnFbioterapia, profilaxis anFtetánica, reFrada de contaminación grosera, sutura de aproximación para cierre de la herida, inmovilización provisional y traslado inmediato. d) AnFbioterapia, profilaxis anFtetánica y traslado inmediato. e) ReFrada de contaminación grosera, lavado inicial y estabilización provisional para traslado inmediato.

Trabajando como médico rural recibimos, en la urgencia de un centro de salud situado a 100 km del hospital, una fractura abierta de tobillo por caída en la montaña, presentando una contaminación grave por restos vegetales y Gerra. Nuestra acGtud terapéuGca debe ser:

a) Nula, evacuación inmediata solicitando transporte aéreo. b) AnGbioterapia, profilaxis anGtetánica, retarda de contaminación grosera, lavado inicial, cobertura y estabilización provisional para traslado inmediato. c) AnFbioterapia, profilaxis anFtetánica, reFrada de contaminación grosera, sutura de aproximación para cierre de la herida, inmovilización provisional y traslado inmediato. d) AnFbioterapia, profilaxis anFtetánica y traslado inmediato. e) ReFrada de contaminación grosera, lavado inicial y estabilización provisional para traslado inmediato.

Un varón de 50 años atropellado respira adecuadamente, no presenta sintomatología torácica, presenta dolor en abdomen inferior, está consciente y orientado, y su TAC abdominal sólo demuestra una fractura de pelvis con inestabilidad “en libro abierto”. Progresivamente inicia frialdad, sudoración, palidez, hipotensión y taquicardia. La acGtud más correcta será:

a)  Arteriograqa urgente y embolización selecFva de vasos pélvicos con sangrado acFvo.

b) Inmovilización de fractura mediante tracciones y cesta pélvica en cama de arco. c) Perfusión inmediata de cristaloides y expansores del plasma, seguida de estabilización de la fractura pélvica mediante fijador externo.

d) Laparotomía exploradora con ligadura de grandes vasos pélvicos.

e) Perfusión inmediata de cristaliodes y expansores del plasma, y reposición con concentrados de hemanes en cuanto se disponga de ellos hasta conseguir reponer la volemia.

Niño de 9 años, traído a urgencias tras caída de un columpio. Presenta su antebrazo con intenso dolor espontáneo, impotencia funcional absoluta y gran deformidad de vérFce volar en tercio medio. ¿Cuál será el diagnósFco más probable?:

a) Fractura diafisaria de cúbito y radio. b) Epifisiolisis de muñeca. c) Fractura de Smith. d) Fractura-‐luxación de Monteggia. e) Fractura de Colles.

Un hombre de 30 años sufre en un accidente de tráfico fractura del tercio medio del fémur izquierdo, con rotura de

la arteria femoral. Una vez ingresado en el hospital, se procede a hacer la reducción y fijación de la fractura junto con la reparación arterial. Horas después se instaura un

edema en el miembro lesionado, dolor intenso de carácter pulsáGl y parestesias a nivel del pie. El pulso periférico es débil. ¿Cuál de los siguientes diagnósGcos debe plantearse

en primer lugar?

a) Gangrena isquémica. b) Síndrome comparFmental. c) Neuroapraxia del nervio ciáFco. d) Distrofia simpáFco-‐refleja. e) Embolismo graso.

Un hombre de 30 años sufre en un accidente de tráfico fractura del tercio medio del fémur izquierdo, con rotura de

la arteria femoral. Una vez ingresado en el hospital, se procede a hacer la reducción y fijación de la fractura junto con la reparación arterial. Horas después se instaura un

edema en el miembro lesionado, dolor intenso de carácter pulsáGl y parestesias a nivel del pie. El pulso periférico es débil. ¿Cuál de los siguientes diagnósGcos debe plantearse

en primer lugar?

a) Gangrena isquémica. b) Síndrome comparGmental. c) Neuroapraxia del nervio ciáFco. d) Distrofia simpáFco-‐refleja. e) Embolismo graso.

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