De medicamento a droga de abuso - Biblioteca de la ... · registraron 51.946 admisiones a...

Sara Fernández Herreros

Lucía Antón Vicente

Escuela Universitaria de Enfermería

Grado en Enfermería

2015-2016

Título

Director/es

Facultad

Titulación

Departamento

TRABAJO FIN DE GRADO

Curso Académico

Estudio sobre el papel de enfermería en la dependencia aopioides

Autor/es

© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2016

publicaciones.unirioja.esE-mail: [email protected]

Estudio sobre el papel de enfermería en la dependencia a opioides, trabajo fin degrado

de Sara Fernández Herreros, dirigido por Lucía Antón Vicente (publicado por laUniversidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia

Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported. Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden solicitarse a los

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ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA

TRABAJO FIN DE GRADO

ESTUDIO SOBRE EL PAPEL DE ENFERMERÍA EN

LA DEPENDENCIA A OPIOIDES

Autora: Sara Fernández Herreros

Tutora: Lucía Antón Vicente

Logroño a 16 de Junio de 2016

CURSO ACADÉMICO 2015-2016

CONVOCATORIA JUNIO 2016

Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides

1

ÍNDICE DE CONTENIDO

RESUMEN .................................................................................................................... 3

ABSTRACT .................................................................................................................. 3

1. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................... 4

1.2. JUSTIFICACIÓN ........................................................................................ 5

2. OBJETIVOS .............................................................................................................. 6

3. METODOLOGÍA ....................................................................................................... 7

4. DESARROLLO ......................................................................................................... 9

4.1. HISTORIA .................................................................................................. 9

4.2. ¿QUÉ SON LOS OPIOIDES? .................................................................. 10

4.3. MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS OPIOIDES ....................................... 12

4.4. ACCIONES FARMACOLÓGICAS DE LOS OPIOIDES ............................ 13

4.5. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LOS OPIOIDES .................................... 17

4.6. OPIOIDES MÁS UTILIZADOS ACTUALMENTE ..................................... 18

4.7. BENEFICIOS Y RIESGOS DEL TRATAMIENTO A LARGO PLAZO CON

OPIOIDES ....................................................................................................... 20

4.8. TIPOS DE PACIENTES QUE PUEDEN PRESENTAR ADICCIÓN A

OPIOIDES ....................................................................................................... 22

4.9. INTOXICACIÓN AGUDA POR OPIOIDES ............................................... 23

4.10. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DE ADICCIÓN..... 26

4.11. DIAGNÓSTICO PRECOZ PARA LA ADICCIÓN A OPIOIDES ............... 31

4.12. PAPEL DE ENFERMERÍA EN LA DEPENDENCIA A OPIOIDES ........... 35

4.12.1. Acogida del paciente ............................................................... 36

4.12.2. Tratamiento de la adicción a opioides ...................................... 37

4.12.3. Abordaje psicoterapéutico de la adicción a opioides ................ 44

4.12.4. Recogida de muestras biológicas ............................................. 45

4.12.5. Programas de reducción de daños ........................................... 46

4.12.6. Prevención adicciones a opioides ............................................ 49

5. CONCLUSIONES ................................................................................................... 56

6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................ 59

7. ANEXOS ................................................................................................................. 69

Anexo 1: Contrato Terapéutico para pacientes en Programas de Mantenimiento

con Metadona .................................................................................................. 69

Anexo 2: Proceso de tratamiento y atención al paciente adicto a opioides ...... 72


2

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1. Planta del opio ............................................................................................ 9

Figura 2. Estructura de la morfina ........................................................................... 11

Figura 3. Curva dosis- respuesta según los tipos de opioides ................................. 12

Figura 4. Mecanismo de acción de los opioides .............................................................. 13

Figura 5. Interdependencia entre el estado de ánimo, la tolerancia/ adicción y el

dolor ........................................................................................................................ 16

Figura 6. Estructura de la naloxona ......................................................................... 25

Figura 7. Factores que influyen en la adicción ......................................................... 26

Figura 8. Estructura de la metadona ........................................................................ 42

Figura 9. Kit de material estéril para administración de opioides ............................. 46

Figura 10. Sala de consumo de drogas supervisado ............................................... 47

Figura 11. Inyección para prevención de sobredosis adictos heroína ..................... 49

Figura 12. Kit naloxona para prevención de sobredosis para familiares y amigos de

consumidores de opioides ...................................................................................... 49

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Receptores opioides y sus efectos ..................................................................... 12

Tabla 2. Dosis de algunos opioides por vía oral .............................................................. 17

Tabla 3. Profilaxis y manejo de los riesgos de la terapia con opioides ........................ 22

Tabla 4. Determinación de drogas en orina ..................................................................... 32

Tabla 5. Entrevistas diagnósticas o de screening ........................................................... 33

Tabla 6. Escalas de gravedad clínica de la adicción ...................................................... 33

Tabla 7. Criterios diagnóstico para adicción según DSM-V .......................................... 35

Tabla 8. Criterios de inclusión y exclusión del tratamiento dependencia .................... 37

Tabla 9. Objetivos de los programas de mantenimiento con metadona ...................... 43


3

RESUMEN

Aproximadamente en el mundo existen 15 millones de personas que presentan

adicción a opioides, por consumo tanto con fines lúdicos como terapéuticos. El objetivo

de esta revisión bibliográfica es estudiar cuál es el papel de enfermería en el

tratamiento de la dependencia a opioides para ello, se estudiará también cómo

diagnosticarla precozmente e incluso cómo prevenirla. Los opioides han sido fármacos

muy utilizados para el tratamiento del dolor moderado-agudo. A pesar de sus

beneficios, pueden generar una serie de riesgos cuando se consumen de forma

continua, como el desarrollo de tolerancia y de adicción. Una vez se diagnostica la

adicción se indagará sobre su etiología para iniciar la terapia adecuada. El tratamiento

farmacológico se combinará con el psicológico para lograr una mayor efectividad,

evitando así el abandono de los pacientes. Los enfermeros son los encargados de

suministrar las dosis de mantenimiento pautadas por el médico, de prestar apoyo

psicológico, de recoger muestras de orina e incluso de realizar estrategias de

prevención para evitar el desarrollo de esta adicción.

Palabras clave: opioides, adicción, tratamiento, paciente, enfermería, riesgos,

beneficios, diagnóstico, prevención.

ABSTRACT

There are approximately 15 million people around the world who have opioid addiction,

for use as therapeutic or recreational purposes. The objective of this bibliographical

review is to study the role of nursing in the treatment of opioid dependency and for it, it

will be also studied how to diagnose precociously and even how to prevent it. Opioids

have been widely medicine used for the treatment of moderate to severe pain. In

despite of its benefits, they can generate a number of risks when they are consumed

continuously, as the development of addiction. Once the addiction is diagnosed, could

be possible to investigate about its etiology to initiate the suitable therapy.

Pharmacological and psychological treatments will be combined to achieve a greater

effectiveness. Nurses are the responsible people in charge of provide the maintenance

doses patterned by the doctor, give psychological support, collecting urine samples

and even to perform prevention strategies to avoid the development of this addiction.

Keywords: opioids, addiction, treatment, patient, nursing, risks, benefits, diagnostic,

prevention.


4

1. INTRODUCCIÓN

La capacidad del opio para el alivio del dolor y la inducción del sueño se conoce desde

tiempos muy remotos y ha sido empleada por diferentes culturas para conseguir gran

cantidad de fines. Hoy en día la aplicación de éstos, va dirigida sobre todo al control

del dolor crónico tanto oncológico como no oncológico (1).

Con el incremento de la preinscripción de fármacos analgésicos opioides, se ha

producido un aumento de las tasas de abuso y las consecuencias negativas asociadas

a su uso inadecuado.

Cuando el dolor se trata médicamente, a menudo se eligen medicamentos adictivos

como los opioides, por su gran eficacia para la disminución de los estímulos dolorosos.

Cuanto más se usan estos medicamentos, más adicciones surgen, especialmente en

el caso del tratamiento a largo plazo de los síntomas del dolor (2).

Aunque estos fármacos tienen indicaciones clínicas, también son consumidos fuera

del ámbito médico por sujetos fármaco-dependientes. La finalidad de este consumo es

obtener cambios agradables en el estado de ánimo, descritos como un estado de

tranquilidad, desaparición de miedo, ansiedad y aprehensión, desinhibición, elevación

del tono vital, placer profundo e intenso ímpetu, seguidos de un periodo de relajación,

sedación o somnolencia y un síndrome de abstinencia que obliga de nuevo al

consumo.

Los cuadros de intoxicación aguda por opioides producidos tanto en el contexto

terapéutico como en el de la adicción; deben ser considerados una emergencia

médica dado el riesgo letal que implican (3).

Según la OMS, aproximadamente hay 15 millones de personas en el mundo que

presentan dependencia a opioides. La mayoría de esas personas consume heroína

producida y fabricada de forma ilícita, aunque hay un porcentaje cada vez mayor que

consume opioides sujetos a prescripción médica (4). Según el informe del año 2015

del Observatorio Español de las Drogas y las Toxicomanías en el año 2013 se

registraron 51.946 admisiones a tratamiento por abuso o dependencia de drogas

ilegales. Siendo la tercera que causa un mayor número de admisiones, el 25% el

consumo de opioides.


5

En el 2013 se produjeron 489 defunciones por reacción aguda tras el consumo de

drogas, de las cuales el 77% se identificaron por opioides, siendo los opioides la droga

ilegal que produjo un mayor número de fallecimientos en este año (5).

Por todo esto, el uso correcto y monitorizado de opiáceos es un reto para todos los

profesionales de la salud.

1.2. JUSTIFICACIÓN

El consumo de drogas es uno de los mayores problemas presentes en la sociedad, sin

embargo no es un hecho reciente sino que, desde tiempos muy remotos, el ser

humano ha estado estrechamente vinculado con el consumo de drogas con el objetivo

de experimentar sensaciones diferentes, modificar la mente y el comportamiento.

Incluso diferentes culturas le han dado uso por motivos religiosos, medicinales y

lúdicos.

El abuso y consumo de medicamentos sin prescripción es un grave problema de salud

comunitaria. La causa más relevante de este abuso a parte del aumento del número

de recetas, es la actual moda de la “automedicación” ya que se piensa que los

medicamentos de prescripción son menos dañinos que las drogas conocidas como

tales. Aunque existen muchos medicamentos que son utilizados como objeto de

abuso, los opioides u opiáceos, que normalmente se prescriben para el tratamiento del

dolor severo o crónico, son uno de los medicamentos de los que más se abusa. Este

tipo de sustancias son altamente adictivas y su consumo continuado puede llegar a

generar un grave riesgo para la salud e incluso provocar la muerte de aquellos que los

consumen.

Al considerar la drogadicción como cualquier otra enfermedad, la enfermería va a

tener un papel fundamental en el tratamiento de la dependencia a opiáceos y la

selección de la alternativa más eficaz para su “cura”, además de en la prevención y

promoción de la salud para mejorar la calidad de vida de los pacientes tanto reales

como potenciales.


6

2. OBJETIVOS

General:

o Estudiar el papel de enfermería en el tratamiento de la dependencia a

opioides

Específicos:

o Establecer la importancia del diagnóstico precoz de adictos a opioides.

o Investigar la importancia de la función enfermera en la prevención de la

adicción a opioides

o Proporcionar las pautas a seguir por el personal de enfermería para el

tratamiento de la dependencia a opiáceos.


7

3. METODOLOGÍA

Esta investigación es una revisión bibliográfica, cuyo objetivo principal es estudiar el

papel de enfermería en el tratamiento de la dependencia a opioides, utilizando

información procedente de estudios previos realizados sobre los tipos de pacientes

que pueden presentar adicción, sobre el tratamiento de la dependencia y sobre cómo

evitar los casos de adicción.

Este estudio está dirigido, al personal enfermero para proporcionar suficiente

información acerca de la dependencia a opioides.

La búsqueda de información para realizar el presente trabajo comenzó a principios de

febrero del año 2016. Las fuentes de información empleadas para recoger toda la

información necesaria son:

Guías clínicas que contienen información sobre el uso correcto de opioides y

sobre los tratamientos farmacológicos y psicológicos necesarios para tratar la

dependencia a opiáceos. Así como sobre el uso racional de medicamentos.

Consulta de la página oficial de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos

(SECPAL), de la Sociedad Española del Dolor (SED) y de Proyecto Hombre.

Información procedente del Informe del Observatorio Vasco de

Drogodependencias y del Informe Europeo sobre Drogas y Toxicomanías del

año 2014.

Página Web de la Organización Mundial de la Salud (OMS) con información

actualizada.

Información extraída del protocolo de intervención de enfermería en los

Centros de Atención a las Drogodependencias (Instituto de adicciones de la

Ciudad de Madrid).

Libros: Opioides en la práctica médica (3), Manual de dependencias para

enfermería (8), Farmacología humana 3ª edición (11) y Manual de Trastornos

adictivos 2ª edición (41).

Artículos de diferentes revistas científicas.

Consulta en bases de datos bibliográficas relacionadas con las Ciencias de la

Salud: PubMed, Cochrane Plus, Scielo y Dialnet, usando los operadores

boleanos “and” y “or” y las siguientes palabras clave: “opioids”, “addiction”,

“dependence”, “treatment”, “benefit”, “risk”, “prevention”, “nursing”, “patient”,


8

“diagnostic” (“opioides”, “adicción”, “dependencia”, “tratamiento”, “beneficio”,

“riesgo”, “prevención”, “enfermería”, “paciente”, “diagnóstico”).

Google académico.

Información proporcionada por personal de enfermería del Servicio de

Metadona del Centro de Salud de Calahorra.

Información proporcionada por las doctoras de la Unidad de Paliativos del

Hospital Provincial de la Rioja de Logroño.


9

4. DESARROLLO

4. 1. HISTORIA

La planta del opio ha sido utilizada durante miles de años con fines sociales y

medicinales, tanto como agente productor de euforia, analgesia y sueño así como para

prevenir la aparición de diarrea.

Figura 1. Planta del opio. Fuente: Uso de opioides en farmacoterapia: desde el pueblo sumerio hasta

nuestros días. Actualidad en Farmacología y Terapéutica. 2010; 9 (1) 28-34 (6).

Existen pruebas de que muchos pueblos antiguos entre los que encontramos

sumerios, árabes, romanos, chinos e indios, conocían el efecto de esta planta y la

consumían con diferentes fines, de hecho, se han encontrado semillas de opio en

diferentes yacimientos y notas escritas sobre su uso.

A partir del siglo XVII, los médicos comenzaron a mostrar gran entusiasmo por el opio

y empezaron a estudiar su toxicidad y su capacidad para ocasionar dependencia

física. El conocimiento de ambos efectos secundarios indeseables, y la ausencia de

analgésicos potentes, estimularon la investigación para descubrir opiáceos sintéticos

que presentaran las propiedades positivas de este fármaco natural sin la aparición de

sus características negativas.

Los dos hitos más relevantes fueron el descubrimiento de la morfina y de la heroína.

En 1806, Friedrich Wilhelm Sertürner obtuvo un alcaloide del opio, la morfina. A partir

de 1818, la morfina ingresó por la puerta grande en la farmacia, llegando a conseguir

el título de «el más notable medicamento descubierto por el hombre, de utilización más


10

segura que el opio y con una virtud analgésica bastante superior». Durante las guerras

de este periodo, la morfina inyectada fue ampliamente usada para ayudar a los

soldados a soportar el dolor causado por heridas y quemaduras así como para

ayudarles a relajarse, sin embargo, cuando los soldados eran dados de alta en los

hospitales, referían fuertes cefaleas, escalofríos, nauseas, vómitos y calambres. En

principio se llegó a pensar que era una enfermedad propia de los soldados, sin

embargo, se descubrió posteriormente que se debía al síndrome de abstinencia

generado por la sustancia.

En 1883, el químico alemán Heinrich Dreseraisló obtuvo un nuevo opiáceo a través de

la acetilización del clorhidrato de morfina, la diacetilmorfina. La acción de esta nueva

droga sobre las vías respiratorias era muy enérgica, por lo que se llegó a creer que la

tuberculosis había sido erradicada definitivamente. Ésta fue la razón por la cual la

diacetilmorfina pasó a ser conocida con el nombre de heroína. Pronto se demostró que

su efecto anestésico no era mayor que el de la morfina, si bien podía utilizarse en

dosis menores logrando el mismo efecto. Durante muchos años se recomendó este

fármaco para evitar la dependencia producida por la morfina. Más adelante se

demostró que la adicción generada por utilizar este compuesto era mucho más intensa

que la de la morfina (6).

4. 2. ¿QUÉ SON LOS OPIODES?

El opio es un producto natural obtenido de un tipo de amapola llamada Papaver

somniferum. Esta planta aparece sobretodo en zonas de Medio y Extremo Oriente y

más limitadamente, en algunos territorios americanos. Para su extracción se realiza

una incisión en la cápsula presente bajo los pétalos de la planta (7).

Los opiáceos (morfina, noscapina, codeína) son alcaloides naturales derivados

directamente de esta planta, sin embargo el término opioide es aún más amplio y en él

se incluyen tanto opiáceos como otras sustancias semisintéticas (heroína, oxicodona,

hidrocodona, buprenorfina, dextrometorfano), sintéticas (metadona, meperidina,

fentanilo, tramadol, propoxifeno) y opioides endógenos (encefalinas, dinorfinas,

endorfinas).

La estructura química de la morfina fue la base para el desarrollo de otras moléculas:

modificando las cadenas laterales de la molécula se logra cambiar la interacción con

los receptores opioides y su potencia.


11

Figura 2. Estructura de la Morfina. Fuente: Farmacología de los agonistas y antagonistas de los

receptores opioides. Educación e Investigación Clínica. 2000; 1 (2): 106-137 (9).

Estas sustancias producen una analgesia fisiológica ya que simulan la acción de las

endorfinas del cuerpo, por su unión a receptores opioides del Sistema Nervioso

Central (SNC). Su principal efecto es la disminución del componente sensorial y de la

respuesta al dolor. Muchas de ellas son utilizadas en medicina principalmente por su

potente efecto analgésico, sin embargo, tienen gran potencial de abuso, debido a sus

propiedades psicoactivas.

Una de las distintas clasificaciones existentes sobre los opioides es la referida a los

receptores a los que se unen. De esta forma distinguimos (3):

Agonistas puros: Desencadenan una respuesta biológica máxima. Actúan

sobre el receptor μ. Encontramos por ejemplo morfina, heroína, petidina,

metadona, meperidina, tramadol, tapentadol, dihidrocodeína, fentanilo,

oximorfona, oxicodona, levorfanol, dextropropoxifeno y codeína.

Agonistas parciales: Desencadenan una respuesta biológica

independientemente de la concentración alcanzada. Ejercen una actividad

intrínseca menor que los agonistas puros pero pueden comportarse como

antagonistas en presencia de ellos. Un ejemplo de ello es la buprenorfina.

Agonistas-antagonistas: Simultáneamente, activan un receptor y bloquean otro.

Son agonistas sobre los receptores kappa pero ejercen un efecto agonista

parcial o incluso antagonista sobre los receptores μ. Encontramos por ejemplo

dezocina, butorfanol, nalorfina, pentazocina y nalbufina.

Antagonistas: Presentan mayor afinidad por los receptores μ pero también en

menor medida por el resto. Por ejemplo naloxona y naltrexona.


12

Figura 3: Curva dosis-respuesta según los tipos de opioides. Fuente: Opioides en la práctica médica.

2009 (3).

4. 3. MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS OPIOIDES

Los opioides producen analgesia fisiológica ya que simulan la acción de las endorfinas

del cuerpo, uniéndose a sitios específicos llamados receptores opioides, localizados

dentro y fuera del SNC (3). Ejercen su acción por la ocupación de receptores pre y

post sinápticos específicos extendidos a lo largo del SNC. A nivel presináptico inhiben

la liberación de la sustancia P, de la dopamina, de la noradrenalina y la acetilcolina del

SNC. Mientras que a nivel postsináptico disminuyen la actividad de la adenilciclasa,

inhiben la descarga eléctrica espontánea, reducen la velocidad de la descarga

neuronal e inhiben la despolarización postsináptica (9). Actúan sobre receptores Mu,

Delta y Kappa, produciendo una serie de acciones analgésicas plenamente

significativas para el alivio del dolor nociceptivo. A la vez generan una serie de efectos

secundarios como estreñimiento, náusea, vómito, prurito, euforia, somnolencia y

depresión respiratoria (10).

Receptor Localización Efectos

Mu Corteza cerebral, tálamo, sustancia gris periacueductal

Mu-1: analgesia, Mu-2: depresión respiratoria, dependencia física

Delta Corteza frontal, sistema límbico, tubérculo olfatorio

Analgesia, depresión respiratoria, euforia, dependencia

Kappa Médula espinal Analgesia espinal, sedación, baja dependencia física

Sigma Psicomiméticos, alucinaciones, disforia. Taquicardia, hipertensión, estimulación respiratoria y vasomotora

Tabla 1. Receptores opioides y sus efectos. Fuente: Manual de drogodependencias para enfermería.

2002 (8).


13

El efecto analgésico se consigue gracias a dos mecanismos de acción (3):

Bloqueo de la transmisión sináptica: los opioides inhiben la liberación

presináptica de neurotransmisores excitatorios como la sustancia P.

Estabilización de las membranas: los opioides producen estabilización de las

membranas neuronales provocando hiperpolarización neuronal, modulando la

entrada de potasio y de calcio a la célula, lo que produce una desensibilización

de la membrana postsináptica a la acción de la sustancia P. Con esto se

consigue una disminución de la transmisión neuronal, con la consecución por

tanto de un efecto analgésico.

Figura 4. Mecanismo de acción de los opioides. Fuente: Opioides en la práctica médica. 2009 (3).

4. 4. ACCIONES FARMACOLÓGICAS DE LOS OPIOIDES

Para conocer las acciones farmacológicas de este grupo se toman como modelo las

acciones de la morfina, ya que es el prototipo de los opioides (11):

Efectos generales

Pueden provocar sedación y estupor o bien síntomas de bienestar o euforia. El

resultado dependerá de otros factores como: situación previa de dolor e insomnio,

experiencias anteriores (con o sin adicción), etc. La euforia puede ir seguida de

indiferencia y reducción de los impulsos y apetitos internos. Las dosis crecientes

pueden provocar sueño profundo y coma. Altera el ECG: reduce el ritmo α e

incrementa el ritmo lento. Con dosis muy elevadas puede llegar a producir episodios

críticos, con aparición de ritmos rápidos de alto voltaje y paroxísticos, acompañados

de convulsiones.


14

Analgesia

Es la propiedad terapéutica más importante y está relacionada con la dosis. Sirve para

aliviar o suprimir dolores de gran intensidad, tanto agudos como crónicos, cualquiera

que sea su localización. La analgesia es consecuencia de la acción de la morfina

sobre los receptores situados en diversos puntos del SNC. El opioide no sólo suprime

o reduce la sensibilidad dolorosa sino que también reduce la percepción del tono

desagradable o angustioso del dolor, sustituyéndolo incluso en ocasiones por una

sensación de bienestar o de agrado.

Depresión respiratoria

La morfina deprime la respiración en relación a la dosis. Deprime el volumen minuto

respiratorio ya que afecta más a la frecuencia que a la amplitud; con dosis altas puede

llegar a provocar ritmos anormales y apnea. Provoca una reducción de la sensibilidad

del centro respiratorio al CO2 y a la hipoxia. La acción de la morfina sobre el ritmo

respiratorio es ejercida sobre la protuberancia, mientras que la reducción de la

amplitud y de la respuesta al CO2 lo es sobre el bulbo. Como consecuencia de la

disminución de la ventilación alveolar, aumenta la presión de CO2 y se reducen el pH

arterial y la presión del O2, apareciendo acidosis respiratoria.

En determinadas enfermedades que requieren un mayor esfuerzo respiratorio de los

músculos intercostales, incrementa el riesgo de insuficiencia respiratoria grave. El

grado de depresión dependerá además de la vía de administración y de la velocidad

de acceso al SNC (es máxima por vía IV e intraventricular, y mínima por vía oral y

epidural). Como la mayoría de los opioides, la morfina deprime la tos ya que afecta al

conjunto de neuronas respiratorias que integran y dirigen los movimientos convulsivos

de la tos. Incluso puede producir cierto grado de broncoconstricción.

Efectos neuroendocrinos

La morfina puede modificar la secreción hipofisaria ya que actúa tanto sobre el

hipotálamo como sobre la hipófisis. Estimula la secreción de ACTH, somatotropina,

prolactina, b-MSH y hormona antidiurética, e inhibe la secreción de TSH, LH y FSH;

pero a las dosis empleadas comúnmente en clínica, estas acciones no suelen ser

relevantes.

Otras acciones centrales


15

La morfina en humanos suele producir hipotermia de origen hipotalámico. Produce

miosis de gran intensidad por acción desinhibidora sobre el núcleo de Edinger-

Westphal. En casos de hipoxia grave, la miosis se convierte en midriasis paralítica.

Provoca con frecuencia náuseas y vómitos, sobre todo tras la primera administración,

por la activación de la zona quimiorreceptora del bulbo. En ocasiones y en función de

la dosis puede producir hipertonía muscular de origen central.

Efectos cardiovasculares

Dependen de muchos factores (neurógenos, cardiacos, vasculares, estado fisiológico,

la ventilación). Puede producir bradicardia de origen vagal, más apreciable si la

administración es IV. Provoca hipotensión por acción sobre el centro vasomotor, así

como por vasodilatación, que afecta a la reducción de la postcarga y la precarga,

respectivamente. Parte de su acción vascular puede ser debida a la liberación de

histamina. En la circulación cerebral causa vasodilatación por el aumento de la presión

del CO2 con elevación de la tensión intracraneal. Sólo a dosis muy elevadas o en

situaciones de shock puede perjudicar seriamente la función cardiovascular.

Efectos gastrointestinales y urinarios

Además de las náuseas y los vómitos, produce un aumento del tono miógeno del

tracto gastrointestinal, incluyendo esfínteres, y una inhibición de la actividad

neurógena que repercute en la depresión de la motilidad gastrointestinal. Por ello,

aparece un retraso en el vaciamiento gástrico, estreñimiento y aumenta la presión en

las vías biliares. Provoca con frecuencia retención urinaria.

Desarrollo de tolerancia

Al consumir opioides de manera continuada, es necesario aumentar las dosis del

opioide para alcanzar el mismo efecto clínico observado inicialmente, es decir, el

efecto del opiáceo disminuye a lo largo del tiempo, lo que obliga a tener que aumentar

la dosis inicial. La rapidez con que aparece la tolerancia es mayor cuanto más

intensamente actúa el opioide. La velocidad con que se desarrolla no es homogénea,

sino que varía en función del efecto que provoque.

La naturaleza de esta tolerancia es farmacodinámica y depende del tipo de receptor

opioide activado. Existe tolerancia cruzada entre los opioides que activan un mismo

receptor opioide; por lo tanto, si una acción es provocada por la activación de


16

cualquiera de dos receptores, y se desarrolla tolerancia al agonista de uno de ellos,

aún se podrá obtener el efecto mediante el uso del agonista del otro tipo de receptor

(3).

Desarrollo de dependencia

La dependencia física provocada por el consumo prolongado de opioides aparece

inevitablemente cuando el organismo metaboliza esta sustancia durante un tiempo

prolongado, por lo que se necesita una reducción paulatina y un tiempo para

acostumbrar al organismo a la falta de los opioides. Si no se hiciera de esta manera

podría desarrollarse el llamado síndrome de abstinencia, un conjunto de síntomas que

aparecen al suspender o reducir de forma repentina una sustancia que se ha

consumido durante un tiempo extenso, de manera repetida y a altas dosis.

Sin embargo la dependencia psicológica o adicción, es una enfermedad

neurobiológica primaria y crónica con factores genéticos, psicosociales y ambientales

que influyen en su desarrollo y manifestaciones. Se caracteriza por comportamientos

que incluyen uno o más de los siguientes: a. deterioro del control sobre el uso de la

droga; b. uso compulsivo; c. uso a pesar del daño conocido y evidente; d. ansiedad

vehemente por adquirir la sustancia (3).

Los dos últimos efectos (dependencia y tolerancia) van a tener una especial

importancia en la realización de éste trabajo.

Figura 5: Interdependencia entre el estado de ánimo, la tolerancia/ adicción y el dolor. Fuente: Nuevos

criterios de adicción: persisten los desafíos de diagnostico en el tratamiento del dolor con opioides. Pain:

clinical updates. 2013; 21 (5):1-7 (2).


17

4.5. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LOS OPIOIDES

Las diferentes vías por las que se pueden administrar estos fármacos son (3):

Intravenosa

Es la vía de administración de elección tras una cirugía mayor, tanto en bolos como en

perfusión continua. Es necesaria una monitorización especial y existe un riesgo

significante de depresión respiratoria por una dosificación inadecuada.

Epidural e Intratecal

Cuando es posible este tipo de administración producen una buena analgesia, aunque

existe riesgo de aparición de depresión respiratoria. Es necesaria una monitorización

cuidadosa. Se pueden emplear bombas de infusión.

Intramuscular

Las inyecciones son dolorosas y la absorción es impredecible. Siempre que sea

posible evitaremos esta vía de administración.

Oral

Igual de efectiva que la vía parenteral, en dosis adecuadas. Es una de las vías de

elección. Las formas “retard” son eficaces para el manejo del dolor crónico.

Tabla 2: Dosis de algunos opioides por vía oral. Fuente: Opioides en la práctica médica. 2009 (3).

PCA (perfusión controlada por el paciente)

Se recomienda sobre todo la vía intravenosa o subcutánea. Produce un nivel estable

de analgesia. Necesita de bombas de infusión y entrenamiento

Subcutánea

Se debe usar cando es necesario aplicar un volumen bajo en infusión continua y la vía

intravenosa es difícil de mantener.


18

Transdérmica

Esta vía es útil para el manejo del dolor crónico estable, cuando no es posible utilizar

la vía oral y en pacientes polimedicados. Produce niveles plasmáticos estables y

períodos largos de efectividad. Evita el paso por el tracto gastrointestinal y el efecto

metabólico de primer paso (paso por el hígado). Facilita la adherencia al tratamiento.

Desventajas: no es adecuado para manejar el dolor agudo y existe posibilidad de

irritación local en el sitio de aplicación.

Intranasal

Es una vía de administración transmucosa cuya ventaja es la facilidad de

administración y evita el paso a nivel hepático. La mucosa nasal cuenta con una

superficie extensa muy vascularizada cubierta por epitelio ciliar pseudoestratificado. Es

una alternativa a la vía intravenosa. Los opioides más utilizados en esta vía son

fentanilo, meperidina, butorfanol y diamorfina (12).

4.6. OPIOIDES MÁS UTILIZADOS ACTUALMENTE

Durante la última década, el uso de opiáceos ha dejado de ser tan restringido,

produciéndose un aumento de su consumo en la práctica médica. Aproximadamente

ha aumentado un 20% en los últimos cinco años (13).

Urgencias

Según una encuesta a nivel nacional sobre el dolor en las urgencias hospitalarias, el

25,4 % de los pacientes que presentan dolor, son tratados con opioides débiles y el

16,9% con opioides mayores, el resto son tratados con otros analgésicos.

Los opioides más utilizados fueron, primero el tramadol (55,2%), seguido de la

morfina (22,4%), petidina (11,9%) y fentanilo (10,4%); pero cuando se preguntó por los

tres opioides más usados en cada centro, la morfina se citó en el 86,6 %, seguida del

tramadol (80,6 %), petidina (73,1 %), fentanilo (53,7 %) y codeína (4,5 %) (14).

Pediatría

Los opioides son usados para tratar el dolor agudo y crónico en infantes y niños, en

casos de dolor moderado y severo como el del postoperatorio, el de la crisis de

anemia por células falciformes y el del cáncer. Normalmente los niños son

subdosificados por el miedo de presentar efectos adversos respiratorios (15).


19

La morfina es el opioide de elección principal en dolor severo. La codeína y la

oxicodona pueden ser usadas para el dolor moderado en algunos niños. Los opioides

como la hidromorfona, la metadona y el fentanilo pueden ser preferibles cuando los

efectos secundarios no puedan ser fácilmente controlados. El uso de meperidina debe

ser exclusivo en circunstancias excepcionales como hipersensibilidad a la morfina e

hidromorfona (16).

Oncología y Paliativos

La primera opción para el tratamiento del dolor oncológico, son los analgésicos no

opioides. Pero si ese dolor no cesa, se tratará con opioides, primero los menores y por

último los mayores. Entre los opioides menores encontramos: la codeína cuyo efecto

es débil y suele provocar estreñimiento, y el tramadol. Los opioides mayores más

utilizados son la morfina, el fentanilo transdérmico o transmucosa, metadona oral,

buprenorfina transdérmica y la oxicodona vía oral. Estos no tienen techo analgésico

pero la dosis máxima viene determinada por la aparición de efectos adversos graves

(17).

Unidad de Cuidados Intensivos

Sólo una serie de opioides tienen utilidad en la terapia intensiva, ya que es necesario

que tengan una acción rápida, que tengan un uso sencillo, que sean baratos y que no

tengan efecto acumulativo. Los más usados actualmente son: la morfina ya que

permite la administración de dosis intermitentes, el fentanilo y el remifentanil utilizados

para la intubación del paciente, la hidromorfona, y aunque menos utilizada la

meperidina (3).

Cirugía

Los opioides son los fármacos más efectivos para controlar el dolor postoperatorio

sobre todo de aquellas intervenciones que producen un dolor moderado o grave. El

más potente para la analgesia terapéutica es la morfina en infusión continua, en bolos

o en PCA. La meperidina se utiliza para aquellos pacientes a los que no se les puede

administrar morfina. La meperidina no debe administrarse en pacientes con función

renal comprometida ya que su metabolito, la normeperidina puede provocar

neurotoxicidad.


20

El fentanilo también produce una buena analgesia postoperatoria, pero su duración es

corta. Se debe controlar su perfusión continua por el riesgo de sobredosificación (18).

Aparte de los opioides empleados con fines médicos y terapéuticos, existen una serie

de opioides muy consumidos por los drogodependientes. Estos son (8):

La heroína es el opioide ilegal mas consumido en Occidente.

La metadona que suele utilizarse en los programas de mantenimiento para

dependientes a la heroína.

El propoxifeno y la buprenorfina muy utilizados como sustitutivos por

heroinómanos.

Existe un opioide de abuso, cada vez más consumido por los adictos a la heroína por

su bajo coste, llamado Krokodil. Éste es un opioide casero tóxico, que puede

sintetizarse a través de la codeína. Está compuesto por su principio activo la

desomorfina y un conjunto de productos contaminantes. Su administración es

intravenosa. Consumiendo esta sustancia durante un periodo de tiempo se produce

una destrucción de los tejidos corporales, produciéndose necrosis (19).

Actualmente además, existe una moda entre jóvenes de consumir un jarabe

antitusígeno, cuyo principio activo es el dextrometorfano. Cuando el consumo es bajo

las dosis terapéuticas son bien toleradas, pero cuando se abusa de éste, aparecen

efectos psicotrópicos por la acumulación de su metabolito. Los síntomas son

estimulantes, llegando a generar ilusiones e incluso alucinaciones (20).

4.7. BENEFICIOS Y RIESGOS DEL TRATAMIENTO A LARGO PLAZO CON

OPIOIDES

Los opioides presentan una relación de riesgo/beneficio muy estrecha que debe

valorarse antes del comienzo del tratamiento, individualmente para cada paciente, por

lo que estos fármacos sólo deben ser prescritos por facultativos que puedan realizar

un seguimiento atento de pacientes a quienes no se pueda pautar otro tipo de

tratamiento, y a los que habremos informado ampliamente sobre la correcta utilización

y posibles efectos secundarios (21).

La terapia con opioides se realizará cuando los beneficios del tratamiento superen

claramente a los riesgos que puedan aparecer. Para elegir un opioide u otro se debe


21

tener en cuenta además de la potencia de éste, su inicio de acción, y su vida media,

así como condiciones comórbidas y medicaciones concurrentes (22).

Las personas en tratamiento con opioides pueden presentar una serie de efectos

indeseables durante los primeros días de tratamiento, que suelen desaparecer

espontáneamente o con tratamiento específico. Entre los efectos no deseados más

frecuentes encontramos las náuseas y los vómitos, que en general desaparecen a los

pocos días. El estreñimiento suele durar un periodo más largo de tiempo y es

importante prevenirlo con la toma de laxantes y otras medidas. Otros de los efectos no

deseados que pueden aparecer son: boca seca, somnolencia, confusión mental,

alucinaciones, temblores, deterioro cognitivo, cansancio, inestabilidad, sudoración,

picor y retención de orina.

Entre los riesgos de estos fármacos administrados de manera crónica encontramos

un aumento del riesgo de aparición de (21, 23):

Adicción.

Conductas aberrantes.

Posible incremento en el tiempo de incapacidad laboral.

Efectos secundarios, como la hiperalgesia o el estreñimiento.

Abandono de tratamiento.

Efectos adversos, citados anteriormente.

El consumo por su acción sobre el sistema nervioso, podría provocar (24):

Disminución de reflejos, concentración o atención.

Aumento del riesgo de accidentes al conducir vehículos (este riesgo aumenta si

se consume alcohol o se toman otros medicamentos o sustancias tóxicas).

Toxicidad o falta de eficacia analgésica.

Su consumo durante un periodo largo de tiempo, está estrechamente relacionado con

la aparición de una serie de problemas de cierta consideración como son: el desarrollo

de tolerancia, incremento de la sensibilidad dolorosa, la dependencia y la adicción, las

alteraciones cognoscitivas, además de producirse cambios en el sistema hormonal e

inmunológico (25).


22

Tabla 3: Profilaxis y manejo de los riesgos de la terapia con opioides. Fuente: Opioides en la práctica

médica. 2009 (3).

Entre los beneficios del tratamiento a largo plazo encontramos el alivio considerable

del dolor. Esta disminución del dolor a su vez produce un aumento del estado de

ánimo, de la movilidad y por tanto de la calidad de vida. Por tanto, los opioides van a

aumentar o prevenir la pérdida de capacidad personal y autonomía en el desempeño

de las actividades diarias (24).

4.8. TIPOS DE PACIENTES QUE PUEDEN PRESENTAR ADICCIÓN A OPIOIDES

Entre los pacientes que pueden desarrollar adicción diferenciamos, en primer lugar,

aquellos que de manera voluntaria deciden consumir opioides para fines lúdicos y

recreativos y en segundo y último lugar aquellos que desarrollan adicción tras su uso

debido a fines médicos y terapéuticos. La forma de actuación dependerá del motivo de

consumo.

Hoy en día se estima que aproximadamente 15 millones de personas en todo el

mundo, presentan dependencia a los opioides. La mayoría de ellos son consumidores

de heroína o sustitutivos, aunque la cifra de adictos sujetos a prescripción médica es

cada vez mayor (26).

Pacientes adictos por consumo con fines médicos y terapéuticos

Los opioides requieren especial atención debido a su poder adictivo. En los últimos

años se ha producido un aumento de la prescripción de dichos fármacos. Según

algunos de los estudios existentes, las tasas de abuso de los consumidores bajo

tratamiento estarían en torno al 20-24%. Con este abuso aumentarían las

consecuencias negativas, entre las que encontramos la dependencia y la

sobredosificación (27).


23

Pacientes adictos por consumo con fines lúdicos y recreativos

En este grupo encontramos a los drogodependientes que consumen opioides para

conseguir la sensación de euforia. La heroína es el opioide ilegal más consumido. Las

vías de administración de elección para los drogodependientes son la inyectada, la

cual conlleva bastantes riesgos y la fumada, por su rápida acción en el organismo (8).

4. 9. INTOXICACIÓN AGUDA POR OPIOIDES

Aunque los opioides sean considerados agentes terapéuticos seguros y efectivos, una

dosis elevada de éstos puede llegar a provocar una intoxicación, situación que

compromete la vida de su consumidor (3). De las urgencias por sobredosis de

medicamentos, el 40% correspondería a opioides (27).

Las causas de las intoxicaciones agudas por opioides pueden presentarse en

cuatro grandes escenarios: la sobredosificación clínica, la sobredosis accidental en

adictos, la exposición accidental y la sobredosis intencionada en tentativas suicidas u

homicidas (3, 27, 28):

Causas de la sobredosificación clínica:

Errores en la prescripción, administración o dosificación de los medicamentos.

Uso de medicamentos con características farmacocinéticas variables o

impredecibles. La metadona se caracteriza por una vida media larga y

altamente divergente, entre 15-55 horas, con una gran variabilidad individual y

múltiples interacciones medicamentosas que la convierten en un medicamento

con riesgo de acumulación y sobredosificación.

Administración de dosis secundarias sin haberse completado el proceso de

absorción y distribución de la dosis inicial. Puede darse en pacientes

hipotensos, con superficies cutáneas enfriadas o pacientes en shock, en

situaciones en las que puede absorberse una cantidad mayor de medicamento

al restablecerse la circulación normal.

Desconocimiento o incumplimiento de las precauciones requeridas para el uso

adecuado de los analgésicos.

Puede ocurrir depresión respiratoria cuando el dolor es aliviado de repente y

los efectos sedantes de los opioides no son contrarrestados por el dolor.


24

La sobredosificación accidental puede producirse por: errores en el cálculo de la dosis

consumida, inyección de productos de mayor pureza, inyección de la dosis habitual

tras un tratamiento de deshabituación, y sensibilidad al opioide tras las primeras

administraciones.

La exposición accidental debe tener una importante consideración en niños y

ancianos, evitando así la ingesta indebida de los opioides (así como del resto de

fármacos).

Y el último grupo de causas sería el de los casos de sobredosis intencionada. En este

grupo encontramos a aquellas personas que buscan intencionadamente esta

intoxicación.

Presentación clínica de la intoxicación

Las manifestaciones más comunes de la intoxicación son la depresión del estado

mental, la depresión respiratoria y la miosis, aunque son muchos los sistemas

orgánicos que pueden verse afectados. Entre los síntomas aparecen (3, 4):

Depresión respiratoria

Depresión del estado mental

Miosis

Edema pulmonar

Efectos cardiovasculares

Otras manifestaciones:

Náuseas y vómitos

Convulsiones

Flacidez muscular

Hipotermia

Rigidez

Diagnóstico

Como la intoxicación por opioides es un diagnóstico clínico, toda la información

proporcionada por el paciente, su familia o acompañantes, su historia clínica, la

historia situacional y los hallazgos del examen físico van a ser fundamentales para su


25

detección. El diagnóstico normalmente está caracterizado por la triada clínica

(depresión respiratoria, pupilas mióticas y depresión del nivel de conciencia). Aunque

las pruebas analíticas no son fundamentales en el manejo inicial del cuadro tóxico,

pueden ser útiles para evaluar la existencia de posibles complicaciones a posteriori. La

prueba de detección de drogas en orina pueden confirmar el uso reciente de opioides,

aunque algunos de ellos pueden no ser detectados en pruebas usuales (29).

Tratamiento

En el manejo del paciente intoxicado, lo fundamental va a ser conseguir la

estabilización inicial, el soporte vital básico y el manejo específico del cuadro tóxico,

como cualquier situación que ponga en peligro la vida del paciente.

En pacientes con sospecha de intoxicación por opioides, el antagonista de elección es

la naloxona. Ésta compite por los receptores opioides, con los que presenta una mayor

afinidad. La administración intravenosa restablece de forma inmediata la depresión del

nivel de conciencia y la depresión respiratoria. La dosis recomendada para la

intoxicación es de 0.2-0.4 mg IV. Su efecto se produce a los 2-3 minutos y, en caso de

que no se revirtiera, aumentaríamos la dosis cada 3 o 5 min hasta llegar a los 10 mg.

La dosis de naloxona dependerá de la dosis del opioide causante de la intoxicación.

Como el efecto de la naloxona dura 20-90 min siempre debemos vigilar el estado

respiratorio, y si fuera necesario se administrarían dosis adicionales e incluso una

perfusión de ésta (29).

Figura 6: Estructura de la naloxona. Fuente: Fármacos analgésicos opioides. 1997 (11).

Si la intoxicación se produce por el consumo a través de vía oral, el médico debe

valorar la descontaminación gastrointestinal con carbón activado a 1gr por cada kilo

del paciente disuelto en 100-200 cc de agua o solución salina. El lavado gástrico,

aunque normalmente se recomienda en la primera hora tras la ingestión del tóxico, con


26

los opioides puede realizarse más tarde ya que producen una disminución de la

motilidad intestinal (3).

4.10. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DE ADICCIÓN

Según las investigaciones, la adicción a las drogas es una enfermedad neurobiológica

crónica provocada por la exposición continua a una sustancia adictiva, en este caso a

opioides, que se caracteriza sobre todo por una pérdida de control sobre su uso (3).

El trastorno por dependencia de opioides, es un fenómeno complejo en el que

intervienen factores de diversa índole: factores ambientales, propiedades de la

sustancia, entre otros (30).

Figura 7. Factores que influyen en la adicción. Fuente: Nuevos criterios de adicción: persisten los desafíos

de diagnóstico en el tratamiento del dolor con opioides. Pain: clinical updates. 2013; 21 (5): 1-7 (2).

Del consumo por fines lúdicos y recreativos

Factores farmacológicos

Sus efectos reforzantes y su capacidad para provocar neuroadaptación y/o tolerancia,

juegan un papel fundamental en la aparición de la adicción. Los opioides actúan como


27

reforzadores naturales. Una vez se produce el consumo, aparece una sensación de

euforia, disminución de la ansiedad, aumento de autoestima y mayor capacidad para

enfrentarse a los problemas. De manera intravenosa, produce una sensación

placentera en el abdomen que muchos refieren mejor que la del orgasmo. Cuando el

consumo dura varias semanas, se produce una tolerancia a los efectos y aparecen

disforia y ansiedad. La causa del consumo continuado es evitar los efectos negativos y

notar levemente los positivos (8).

Factores neurobiológicos

Las vías neuronales relacionadas con la aparición de la adicción pertenecen al sistema

mesolímbico dopaminérgico, llamado sistema de recompensa. Este sistema se

encarga de la regulación de las respuestas de la conducta frente a estímulos de

gratificación emocional y motivación, es decir, el mecanismo que se encarga de la

recompensa. El consumo de cualquier sustancia adictiva produce una sensibilización

del sistema a la sustancia y a la situación relacionada con este consumo. Esto provoca

una disminución del funcionamiento del sistema y una gran activación con la sustancia

y los estímulos relacionados con el consumo.

La corteza orbito-frontal, es decir, la zona que controla la toma de decisiones, está

deteriorada en los adictos, se produce una alteración de las facultades de aprendizaje

y, seguramente, favorece la aparición de conductas compulsivas de consumo (3, 31).

Factores sociales y ambientales

El ambiente social, el nivel de desaprobación de una droga, la presión del grupo y la

disponibilidad de una sustancia son los determinantes más relevantes que hacen que

el individuo muestre interés en experimentar con la droga. Normalmente el consumo

de sustancias como el tabaco, el alcohol y el cannabis precede al consumo de otras

drogas como los opioides.

En determinadas situaciones sociales, el uso de la droga puede ser una forma de

aumentar el estatus social entre amigos. Este refuerzo social puede hacer que el

consumo continúe hasta que actúen los efectos farmacológicos, jugando un papel

fundamental en la aparición de recaídas y siendo los síntomas del síndrome de

abstinencia un efecto asociado al ambiente de consumo (8).


28

Las personas que consumen drogas desaprobadas por la sociedad suelen proceder

de familias desestructuradas, muestran relaciones familiares conflictivas y presentan

baja autoestima. Una gran cantidad de heroinómanos presenta trastorno de

personalidad antisocial antes de comenzar a consumir. Además, la presencia de un

número importante de heroinómanos crea una subcultura que favorece la

experimentación y el uso continuo (32).

Factores psicológicos

La psicodinámica determina que existen algunas personas que parecen presentar una

incapacidad para enfrentarse a emociones dolorosas como culpa, ira o ansiedad,

siendo el consumo de drogas un tratamiento para estos problemas (3, 31). Algunos

adictos presentan alexitimia, es decir, incapacidad para describir y distinguir sus

sentimientos. Según diversos estudios, los opioides ayudarían a la persona a controlar

sus sentimientos, convirtiendo a la droga en una manera de automedicación.

Desde la perspectiva conductual, los opioides son reforzadores positivos del refuerzo

operante, es decir, la forma de aprendizaje por el que la persona tiene más

posibilidades de repetir conductas. Los consumidores de opioides son personas que

valoran mucho la independencia, son más tolerantes con las conductas alejadas de la

norma y tienen antecedentes de conductas antisociales. Además existen evidencias

sobre que el consumo de opioides aumenta la probabilidad de padecer trastornos

mentales (8).

Factores familiares

Dentro de éstos podemos encontrar los conflictos familiares, la presencia de

antecedentes familiares de trastornos psiquiátricos y los factores hereditarios (8).

La existencia de una persona dependiente en la familia genera relaciones que

promueven el consumo en otros miembros.

Es importante señalar que más del 50 % de los consumidores de heroína han sufrido

la pérdida de uno de los padres, lo cual produce una sobreprotección del otro

progenitor (3). Por este motivo, a pesar de que los adictos sean rebeldes e

independientes, son emocionalmente dependientes y, a pesar de presentar esta

dependencia emocional familiar, suelen ser incapaces de entablar relaciones íntimas y

estables con otras personas (8).


29

En muchas ocasiones aparece una aceptación de la situación por parte de la familia,

con la facilitación de recursos para proteger al adicto, evitando así el abandono

familiar, la agresión o la auto-agresión del adicto, pero produciéndose una negación

del problema (3).

La existencia de trastornos mentales en las familias de consumidores es mayor que la

de la población general. Según ciertos estudios, el 40% tenían antecedentes de

alcoholismo o consumo de otras drogas, el 25% antecedentes de trastornos

depresivos, el 14% antecedentes de trastornos de personalidad y 3% antecedentes de

trastornos alimenticios (8).

Factores genéticos

Este tipo de factores deben entenderse de forma multicausal, lo que significa que la

aparición de la adicción no depende de una única causa (3, 32):

Vulnerabilidad genética: los descendientes de consumidores de alcohol

tienen más posibilidades de generar adicción al alcohol u a otro tipo de

drogas. Esto no es un factor exclusivo de origen genético ya que los

factores ambientales también juegan un papel importante.

Factores relacionados con el inicio del consumo de la droga: se han

identificado dos rasgos de personalidad que podrían estar relacionados con

el inicio del consumo: conductas de búsqueda de novedades y de riesgo e

impulsividad.

Factores relacionados con el paso del uso ocasional al continuado: parece

que existen variantes genéticas relacionadas con la biodisponibilidad de la

sustancia y sus efectos pueden generar un mayor o menor riesgo de

dependencia.

Factores relacionados con el establecimiento de adicción y sus recaídas: la

presencia de trastornos psiquiátricos aumenta el riesgo de padecer

adicción.

Del consumo por fines médicos y terapéuticos

Predecir qué pacientes van a desarrollar una adicción a los opioides es muy

complicado. La presencia de varios de estos factores aumenta el riesgo de que se


30

produzca una adicción. Sin embargo la existencia de una patología psiquiátrica

anterior puede ser un fuerte predictor de este abuso (33).

Trastornos en el uso de sustancias

El abuso de otras drogas como alcohol, tabaco o cannabis, son indicadores del

desarrollo de adicción a opioides bajo prescripción médica. El tratamiento con dosis

elevadas y opioides de corta duración aumenta el riesgo.

Intensidad del dolor

La existencia de dolor a pesar de la toma de medicación, está relacionada con un

mayor riesgo de abuso de opioides.

Factores demográficos

Existe una asociación importante de la edad joven, el sexo masculino y la raza blanca,

con este abuso de medicamentos.

Factores psicológicos

La presencia de trastornos del estado de ánimo, problemas psicológicos y motivos de

estrés psicosocial aumentan la probabilidad. También la depresión y la ansiedad

guardan relación con esta aparición. La existencia de antecedentes familiares de estas

enfermedades influye así mismo en su desarrollo. Las expectativas del paciente sobre

la medicación para modificar el estado mental serán fundamentales.

Factores genéticos

Parece que las variantes del gen receptor opioide µ y el receptor δ- opioide están

relacionadas con un mayor factor de riesgo. Se han identificado también una serie de

genes relacionados con la aparición de abuso de opioides.

Otros factores

En la adicción por consumo bajo prescripción médica, existen varias patologías

crónicas asociadas a un abuso de consumo (arterioesclerosis, hipertensión,

enfermedades cardiovasculares y artritis).


31

4.11. DIAGNÓSTICO PRECOZ PARA LA ADICCIÓN A OPIOIDES

La adicción es una enfermedad, y como tal, el diagnóstico precoz de ésta va a ser

fundamental para prevenir los efectos negativos que se producen a la larga con su

presencia. Cuanto antes se detecte, antes se podrán revertir las consecuencias

negativas para el consumidor. Predecir que pacientes van a desarrollar una adicción

cuando se les prescriben opioides, es muy complicado. Por ello, antes de empezar

una terapia opioide se debe considerar el riesgo de abuso existente (33).

La mayor parte de los pacientes adictos a los opioides no buscan un tratamiento para

este problema e incluso no muestran una manifestación de la adicción, por lo que una

identificación temprana va a ser fundamental. La no expresión del problema por parte

del paciente y la ausencia de signos y síntomas acentúan la necesidad del personal

sanitario de identificar el abuso del paciente para así comenzar un abordaje adecuado

para cada caso (31).

Para el diagnóstico de los trastornos relacionados con el abuso de drogas y/o

comportamientos de riesgo adictivo es necesario disponer de la historia del consumo

proporcionada por el propio paciente y de al menos otra fuente de información (34).

Casi todas las herramientas para la detección, se centran en el análisis de los factores

de riesgo y el análisis de comportamientos extraños. El uso de fuentes de información,

tanto interna como externa, examen físico, exámenes de orina y pruebas analíticas,

entrevista al entorno familiar, revisión de la historia clínica del paciente, realización de

test psicológicos y neurocognitivos y los programas de registro de prescripción médica,

nos ayudan a recoger toda lºa información posible y mejorar la evaluación y el

tratamiento del paciente. Una vez se ha descubierto que existe un abuso de consumo

de opioides, se indagará sobre cuál es el opioide, la dosis, la vía de administración y la

situación de consumo, para conocer el problema real (31).

Entrevista clínica

Es el principal instrumento para conocer la existencia de un problema de adicción,

para así realizar un adecuado diagnóstico y tratamiento. En este punto debe

considerarse el contexto y características del entrevistador, el manejo en las formas de

relación entre el paciente y el profesional, el estudio de signos y síntomas, la

valoración del estado mental y la técnica de entrevista (35).


32

Pruebas de laboratorio

A día de hoy no existe ninguna prueba diagnóstica que proporcione suficiente

información para diagnosticar una dependencia. Los laboratorios realizan dos tipos de

pruebas: las de detección y las de confirmación, estas últimas son más específicas y

sirven para verificar el resultado de las anteriores. Las determinaciones analíticas que

se realizan son: hemograma, bioquímica básica, serología luética de screening y

confirmatoria, detección de anticuerpos anti VIH, radiografía de tórax, test de

embarazo (que pueden dar falsos positivos en mujeres consumidoras de heroína y

metadona) y test cutáneo de tuberculina. La detección de drogas en fluidos corporales

hoy en día es la herramienta más eficaz para comprobar el consumo del paciente.

Siendo el fluido biológico más usado la orina (35).

Tabla 4. Determinación de drogas en orina. Fuente: Introducción a las guías de tratamiento de las

adicciones. Guías CAPyN. 2008 (35).

Instrumentos de evaluación

Existen una serie de cuestionarios en el ámbito de las drogodependencias tanto

genéricos como específicos a una sustancia, destinados a detectar un posible abuso y

la gravedad (36). Existen una serie de cuestionarios específicos enfocados a los

pacientes dependientes de opioides que abordan aspectos relevantes de esta

patología y de la gravedad de ésta. Es muy importante saber que ninguno de ellos

sustituye a una adecuada anamnesis y exploración clínica para la realización del

diagnóstico, su función es complementar al resto de datos (30).

Entrevistas diagnósticas generales o de screening

Son entrevistas estructuradas o semiestructuradas de exploración psiquiátrica que

incluyen ítems para evaluar la adicción. Este tipo de instrumentos deben ser

empleados por personal especializado (30).


33

Tabla 5. Entrevistas diagnósticas o de screening. Fuente: Introducción a las guías de tratamiento de las


Escalas de gravedad clínica de la adicción

La gravedad puede determinarse desde un punto de vista clínico, a partir de la

existencia de síntomas descritos y las repercusiones que provoca (30).

Tabla 6. Escalas de gravedad clínica de la adicción. Fuente: Introducción a las guías de tratamiento de las


Diagnóstico de comorbilidad (patología dual)

Estudios en pacientes con un trastorno de consumo de opioides muestran que casi el

75% de estos pacientes cumplen criterios de por lo menos un trastorno psiquiátrico


34

distinto del abuso de sustancias. Los más frecuentes son los afectivos y los de

personalidad. Por tanto, siempre se evaluarán estos criterios para descartar o no la

existencia de un trastorno psiquiátrico (30).

Instrumentos de intensidad o gravedad psicopatológica (Eje I):

o Trastornos afectivos: Hamilton Depression Scale (HAM-D),

Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS), Beck

Depression Inventory (BDI), la Zung Self-Rating Depresión Scale (Zung-

SDS) o la Bech-Rafaelsen Melancholia Scale (MES).

o Trastornos de ansiedad: Hamilton Anxiety Scale (HAS) y State Trait

Anxiety Inventory de Spielberger (STAI).

o Trastornos esquizofrénicos: Positive and Negative Syndrom Scale

(PANSS), Scales for the Assessment of Positive and Negative

Symptoms (SAPS, SANS) y la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS).

Instrumentos de evaluación de personalidad (Eje II):

o International Personality Disorder Examination (IPDE)

o Structured Clinical Interview for DSMIV Axis II Disorders (SCID-II)

o Cuestionario Salamanca de Trastornos de la Personalidad.

Criterios diagnósticos de adicción según el DSM-V:

El DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación

Americana de Psiquiatría) contiene descripciones, síntomas y otros criterios para

diagnosticar trastornos mentales. Estos criterios diagnósticos ayudan a los

profesionales a establecer un diagnóstico preciso (37).


35

Tabla 7. Criterios diagnósticos para adicción según el DSM V. Fuente: Avances en la evaluación de las

adicciones. Papeles del psicólogo. 2016; 37 (1): 25-61 (36).

La selección de la alternativa más eficaz para cada paciente dependerá del tiempo

disponible para el análisis del problema, los conocimientos de los profesionales y la

situación médica del paciente (33).

4.12. PAPEL DE ENFERMERÍA EN LA DEPENDENCIA A OPIOIDES

La enfermería ocupa un lugar fundamental en la atención a los usuarios dependientes

de sustancias por sus conocimientos, por la naturaleza de la profesión y por la

cercanía a la persona y su entorno (38). Los profesionales de enfermería desarrollan

sus funciones dentro del proceso de atención integral, que debe ser dinámico, flexible

y personalizado, e incluso ser capaz de acomodarse a las necesidades de cada

individuo y de cada momento mediante un sistema de evaluación continua del

paciente (39).

Las funciones de enfermería en la asistencia para las conductas adictivas en atención

primaria son: consejos para pacientes y familiares, entrevista de acogida, apertura de

historia con motivo de la demanda, acogida en programas de atención, educación

sanitaria, educación de la salud en prevención de riesgos y reducción de daños,

atención socio-sanitaria y preventiva, registro, recogida de muestras y control de orina,

programas de mantenimiento con metadona y programas de dispensación y control de

medicación.


36

El lugar donde se van a realizar todas estas actividades será en los centros de

conductas adictivas o centros de atención a las drogodependencias, donde se realiza

la asistencia a personas con problemas de consumo (40).

4.12.1. Acogida del paciente

Este proceso normalmente lo realizan los profesionales de enfermería y en él se

establece el primer contacto con el sujeto dependiente y/o familia. La acogida

comienza con la solicitud del paciente o su familia para ser atendido por los centros de

atención a las drogodependencias. Además el apoyo familiar con respecto al proceso

terapéutico va a jugar un papel importante en la recuperación de estas personas.

Como en todo proceso terapéutico será necesaria la firma del consentimiento para

realizar el proceso (42).

Será entonces cuando se lleve a cabo la primera entrevista, siendo el momento más

importante del proceso terapéutico (41). Se abrirá una historia de salud, incidiendo en

el inicio del consumo, tiempo de éste, la vía de administración, el contexto de

consumo, obtención de la droga, consumo de otras drogas, etc (42). Los objetivos de

este encuentro serán: recoger toda la información disponible, valorar la demanda,

comprobar si existe algún motivo de prioridad, dar información y orientar sobre las

actuaciones a realizar, clarificar las dudas, valorar el estado del paciente, generar

empatía para el proceso terapéutico, motivar al paciente y asignar un programa

específico (39).

Una vez evaluada la naturaleza y gravedad del problema que presenta la persona

dependiente, estableceremos un plan de cuidados en función de sus necesidades

médicas, psicológicas y sociales. Debemos tener en cuenta que estos pacientes son

propensos a abandonar el tratamiento por lo que debemos empezar desde un principio

la educación sanitaria (8).


37

Tabla 8. Criterios de inclusión y exclusión del tratamiento dependencia. Fuente: Guía para el tratamiento

de la dependencia de opiáceos. Guías clínicas Socidrogalcohol. 2007 (43).

Los problemas terapéuticos a los que nos podemos enfrentar habitualmente entre

usuarios dependientes de sustancias son la interrupción prematura del proceso

terapéutico, las recaídas, la resistencia al tratamiento, la violencia e incluso en

determinados casos el suicidio (34).

4.12.2. Tratamiento de la adicción a opioides

El tratamiento no va a ser únicamente farmacológico, ya que el conductual va a ser

fundamental para la rehabilitación de estos pacientes (44, 45). En estos programas

están incluidos tanto la toma del fármaco como el seguimiento de pacientes adictos

por parte de todo el equipo multidisciplinar (39). Aunque sea el médico el que

diagnostique la patología y prescriba el tratamiento que debe seguir de manera

individual, enfermería es la encargada de la dispensación de ésta y la derivación del

paciente a su médico en el caso de detectar alguna incidencia (40).

Como la mayor parte de las veces enfermería se encarga del primer contacto con los

pacientes, es necesario conocer los tratamientos existentes para tratar el abuso de

sustancias (46). En todo momento, el personal de enfermería informará al paciente


38

sobre el tratamiento que el médico ha seleccionado para él y los posibles efectos y

consecuencias que pueden aparecer, así como le proporcionará recomendaciones y

apoyo emocional (39).

Vamos a diferenciar dos tipos de tratamiento farmacológico: el de desintoxicación y el

de mantenimiento (31).

Tratamiento de desintoxicación de los opioides

El objetivo principal del tratamiento de desintoxicación es permitir la interrupción

brusca o gradual del consumo de opioides sin la aparición de un síndrome de

abstinencia agudo (35). La desintoxicación es el primer paso en el tratamiento de las

adicciones, aunque no es el definitivo, ya que pueden aparecer recaídas a mediano y

largo plazo.

Durante el proceso de desintoxicación es muy importante además el acompañamiento

psicoterapéutico y la motivación para continuar la terapia a largo plazo. Para este fin

se recomienda la remisión a institución o equipo terapéutico especializado en el

manejo de adicciones (3). La desintoxicación puede realizarse de manera tanto

ambulatoria como hospitalaria dependiendo de la dosis diaria consumida, la severidad

del síndrome de abstinencia, la presencia de comorbilidad médica y la intensidad de la

ansiedad del consumo (3,31).

El síndrome de abstinencia agudo por opioides es definido como un conjunto de

signos y síntomas orgánicos y psíquicos, que aparecen después de la interrupción o

disminución del consumo de éstos cuando el organismo ya ha generado una

dependencia física (26, 47). La intensidad y gravedad de este síndrome va a depender

del tipo y cantidad del opioide consumido. Los opioides que más producen éste

síndrome son: morfina, meperidina, codeína, oxicodona, tramadol, hidromorfona y

heroína (3, 47).

El tiempo de aparición de los síntomas dependerá de la sustancia, de su vida media y

de la intensidad de la dependencia. Los síntomas clínicos del síndrome de abstinencia

son parecidos con todos los opioides, y se distinguen tres fases (8, 47):

Fase inicial: aparece rinorrea, epifora, bostezo, ansiedad y sudoración. Suele

aparecer 8-12 horas después de la última dosis de opioide.


39

Fase intermedia: el síndrome de abstinencia llega a su máxima intensidad.

Aparece midriasis, piloerección, mialgia, artralgia, contracciones musculares,

dolor óseo, diaforesis, hipertensión, aumento de la frecuencia cardiaca,

temblor, agitación motora, irritabilidad, anorexia e incapacidad para dormir.

Fase tardía: aparecen parestesias, fiebre, dolor abdominal como el de un

cólico, nauseas, vómitos, diarrea e hiperglucemia.

Sin la administración del correcto tratamiento el síndrome de abstinencia agudo dura

aproximadamente 7-10 días.

Para diagnosticar un síndrome de abstinencia como tal, es necesario realizar un

conjunto de pruebas que indiquen la existencia de éste para descartar otras causas.

Entre las pruebas necesarias encontramos, el ECG, hemograma, ionograma, gases

arteriales, CPK total y tóxicos en orina (47).

Las técnicas de desintoxicación dependen del tiempo que se quiera emplear en ella

(35, 43):

Clásica o progresiva: Esta técnica se realiza con dosis de metadona

decrecientes. Su duración aproximada es de 2-3 semanas. En general, los

pacientes son estabilizados durante las primeras 24-48 horas y posteriormente

se reduce la dosis de medicación hasta la total supresión del tratamiento

farmacológico. Se realiza con agonistas opioides, alfa-2-adrénergicos o la

combinación de ambos.

Corta: Es una técnica rápida de desintoxicación cuya duración es de 3-5 días.

Para aquellos pacientes que no desean tener que pasar largos períodos con

sintomatología de abstinencia. Se realiza con agonistas adrenérgicos

combinados con naltrexona a dosis creciente.

Ultracorta: Es el tratamiento de desintoxicación que dura más o menos 24

horas. En esta técnica se provoca la abstinencia mediante la administración de

antagonistas opioides en condiciones de sedación.

El tratamiento de este síndrome dependerá de la dosis de consumo del opioide. Si la

cantidad diaria es mínima y el síndrome de abstinencia es leve a moderado, puede

reducirse el medicamento del 10-25% cada semana. Si la cantidad es moderada a

alta, se puede sustituir por otro opioide cuya vida media sea larga o de liberación


40

prolongada como la metadona o buprenorfina, y reducir gradualmente la dosis 10%

semanal o quincenal. Para síndromes de abstinencia severos se puede emplear el

manejo combinado de sustitución por metadona y uso de clonidina, siempre a nivel

hospitalario. Además de la reducción del tratamiento o administración de algún opioide

se pueden añadir otros medicamentos para el control de diversos síntomas (3, 31).

Los dos tratamientos para realizar la desintoxicación que pueden combinarse

simultáneamente son:

Tratamiento Sustitutivo (para control de síndrome de abstinencia):

Se caracteriza por el uso de agonistas opioides, como la metadona y la

buprenorfina, y su objetivo principal es suprimir los síntomas de la abstinencia.

La metadona es un opiáceo sintético, sustitutivo de la heroína, que puede

administrarse por vía oral (26). Cuando se comienza un tratamiento con

metadona puede administrarse una vez al día y no debe durar más de 21 días

ya que a partir de ese momento debe realizarse la terapia de mantenimiento.

También puede realizarse el tratamiento con buprenorfina. Las ventajas de

este tratamiento son: menor probabilidad de sobredosis y un potencial de

abuso menor. Su principal inconveniente es el coste a largo plazo (47).

En algunos casos también se realiza el tratamiento con dextropropoxifeno,

codeína y tramadol (35).

No sustitutivo (para control de síntomas) (35, 43, 47):

o Benzodiacepinas: para el control de la ansiedad y el insomnio

generados por el síndrome.

o Antipsicóticos: en pacientes con patología psicótica como coadyuvante

o alternativa a las benzodiacepinas.

o Clonidina: es un agonista alfa-2-adrenérgico por lo que produce una

reducción de la hiperactividad noradrenérgica del síndrome. Pero

genera efectos secundarios como hipotensión, bradicardia y sequedad

bucal. Se debe monitorizar la presión arterial y no administrarse en

situaciones de hipotensión.

o AINES: para el manejo y control de mialgias y artralgias.

o Antiespasmódicos: para el dolor abdominal tipo cólico.


41

o Antagonistas opiáceos: naloxona y naltrexona, para revertir el efecto del

opioide.

Tratamiento farmacológico de mantenimiento

Los pacientes que consiguen la abstinencia a opioides a través de la desintoxicación

normalmente necesitan de tratamientos a largo plazo para evitar las recaídas. Se

pueden realizar terapias de mantenimiento tanto con agonistas opioides (metadona y

buprenorfina) como con antagonistas opioides (como la naltrexona). Además, será

fundamental acompañar la terapia farmacológica con el tratamiento psicosocial (26).

Según la OMS, la terapia de mantenimiento está destinada no a la desintoxicación

sino a la administración de un opioide u otro fármaco a dosis estable durante un

periodo prolongado de tiempo. En función del tiempo de duración denominaremos: de

corto plazo aquellos que duran menos de 6 meses y de largo plazo los que duran más

de 6 meses (35).

El tratamiento con agonistas opioides evita los síntomas de la abstinencia y bloquea

los efectos agudos de otros opioides (26). Actualmente los agonistas opioides usados

en Europa para el tratamiento de mantenimiento son: la metadona, la morfina de

liberación retardada, la codeína, la diamorfina y la buprenorfina (35). Hoy en día en el

Instituto de Adicciones de la Ciudad de Madrid se utilizan: el hidrocloruro de metadona

(metadona) y el clorhidrato de buprenorfina/naloxona (suboxone) (39).

La dosis se establecerá en función de la cantidad de fármaco que permita al paciente

volver a un estilo de vida productivo, un comportamiento social adecuado y una

capacidad de resolución de problemas.

Este tratamiento es ideal para aquellos pacientes que les resulta complicado el

abandono del consumo y el mantenimiento de la abstinencia. Esta terapia ayudará al

paciente a evitar la exposición a conductas de riesgo, a romper los vínculos delictivos

y va a favorecer el cambio del estilo de vida (35).

Aunque estas sustancias también sean opioides y por tanto también generan una

dependencia evitan la aparición de problemas de comportamiento asociados a la

heroína y opioides farmacológicos, ya que se administran de manera controlada y

terapéutica (26).


42

Para valorar el seguimiento del programa de mantenimiento se realizarán pruebas de

control de tóxicos en orina. Las intervenciones de este tratamiento van a estar dirigidas

a conseguir la continuidad del paciente en esta terapia para alcanzar así los efectos

beneficiosos (35).

La metadona es un agonista opioide de acción larga, que se une y ocupa el receptor

Mu previniendo así los síntomas del síndrome de abstinencia durante 24 horas. Tiene

una buena biodisponibilidad (80-95%) y su semivida de eliminación está en torno a las

24-36 horas. Manteniendo los niveles altos de tolerancia a opioides se reducen los

efectos de euforia. Este fármaco es el más utilizado como tratamiento de

mantenimiento para los dependientes a la heroína hoy en día (26, 35).

Figura 8: Estructura de la metadona. Fuente: Fármacos analgésicos opioides. 1997 (11).

La toma de metadona suele pautarse en dosis únicas cada 24h, pero en ocasiones

puede ser fraccionada (39). La dosis de administración varía de manera individual.

Una dosis baja puede atenuar la abstinencia pero rara vez la insidia y el bloqueo de

los efectos (26). Para el tratamiento de mantenimiento suelen usarse las

preparaciones líquidas (solución o jarabe) o sólidas (comprimidos o cápsulas).

Los efectos adversos que presenta son: mayor y traspiración, estreñimiento, trastornos

del sueño, alteraciones sexuales y de la concentración, catarros, edemas periféricos,

aumento de peso e incluso trastornos en el complejo QT (35).

En pacientes que únicamente presentan dependencia física a opioides existen una

serie de beneficios para la deshabituación a corto plazo. Una vez se ha conseguido

estabilizar el síndrome de supresión del consumo, se reduce gradualmente 2,5mg de

este opioide cada semana y se administra el tratamiento no sustitutivo para evitar la

aparición de ansiedad, insomnio, etc. Si la adicción es potente para prevenir las


43

recaídas, el tratamiento con metadona puede durar hasta 3 años ya que las recaídas

son comunes en pacientes tratados menos de 2 años (26).

OBJETIVOS DE LOS PROGRAMAS DE MANTENIMIENTO CON METADONA

1) Disminuir la morbilidad y la mortalidad del drogodependiente

2) Aumentar la calidad de vida del drogodependiente

3) Fomentar el contacto del paciente con los servicios normalizados y los equipos terapéuticos

4) Evitar o disminuir el uso de la vía parenteral

5) Evitar el efecto euforizante en caso de que el paciente se autoadministre heroína en base a la tolerancia farmacológica inducida por el opiáceo sustituto

6) Disminuir el riesgo de contagio de enfermedades infecto-contagiosas

7) Disminuir los costes sociosanitarios que generan las patologías asociadas al consumo de drogas

Tabla 9: Objetivos de los Programas de Mantenimiento con Metadona. Fuente: Elaboración propia a partir

de Programas de mantenimiento con metadona. Revista del plan sobre drogas para Asturias nº 10, Enero

2009.

El uso de buprenorfina permite recibir una terapia a aquellos pacientes que no

acceden a los programas de mantenimiento con metadona. La buprenorfina es un

agonista parcial que reduce el uso de opioide usada a largo plazo. Se comercializa

como tabletas sublinguales que pueden contener o no naloxona. La asociación con

naloxona (Suboxone) es más recomendable ya que, sin reducir la eficacia del

programa de mantenimiento, evita un uso indebido de buprenorfina. La dosis de inicio

más frecuente de buprenorfina/naloxona es de 4mg/1mg vía sublingual.

Entre los efectos adversos más frecuentes se encuentran sedación, cefalea, náusea,

constipación e insomnio (26, 48). Para comenzar este tratamiento se debe informar al

paciente de que es necesario haber pasado 20 horas desde el último consumo del

opioide y 36 horas desde el consumo de metadona si se ha cambiado el tratamiento

de mantenimiento (39).

El tratamiento con antagonistas opioides previene la intoxicación por opioides y la

dependencia fisiológica con su consumo y por tanto la fuerza de la abstinencia. La

naltrexona es un antagonista opioide que no debe usarse antes de que el paciente

haya completado una desintoxicación médica supervisada. ya que puede generar

síntomas de abstinencia inmediatos en personas con dependencia física activa (26,

41). La administración es subcutánea.


44

El último consumo de opioides debe haberse realizado como mínimo 72 horas en caso

de los opioides de vida corta/media y 5 días en caso de los de vida larga. Antes de su

administración debemos realizar pruebas de tiras de orina para comprobar que el

paciente no ha consumido opioides (39).

4.12.3. Abordaje psicoterapéutico de la adicción opioides

Cualquier enfermedad tiene variables biopsicosocial o bioconductuales, el consumo de

drogas comienza y se mantiene por interacciones del la vulnerabilidad del paciente, el

contexto, la conduzca y sus consecuencias (35).

Los dependientes de opioides piensan que el único tratamiento válido es el

farmacológico, por lo que presionan al personal para que les administre las dosis de

su medicación de mantenimiento. Si desde el principio establecemos una relación

empática, de respeto y confianza, conseguiremos ayudarles a afrontar los cambios

emocionales que experimentan a lo largo de este proceso (8).

Es necesario evaluar el problema adecuadamente, ya que cada paciente debe contar

un tratamiento individualizado. La duración del tratamiento, si no aparecen

complicaciones, será de aproximadamente 16-20 sesiones en 4-6 meses. Entre las

estrategias más utilizadas encontramos (43):

Entrevistas motivacionales

El tratamiento para mejorar la motivación hace que el paciente sea más responsable y

además hace que modifique su conducta, consiguiendo así emplear los recursos

interiores que posee para resolver el problema (39). La escasa motivación es uno de

los factores que contribuye al abandono de tratamiento por lo que fomentarla ayudará

a conseguir el éxito del tratamiento (49).

Las entrevistas motivacionales son muy útiles en el tratamiento de cualquier adicción.

Es fundamental comprobar la motivación del paciente con respecto al tratamiento.

Además se pueden fomentar las expresiones de automotivación: realizar un balance

de cambio y no cambio, pensar y reflexionar en lo planteado, llevar el problema al

extremo, pensar en el futuro, pensar en las metas personales e incluso usar la ironía o

sarcasmo.


45

Esta estrategia será útil siempre que exista un vínculo entre el adicto y el terapeuta

(43).

Terapia grupal

Gracias a los grupos se consigue abarcar el tema de las adicciones como un problema

compartido y establecer de esa forma un punto de partida para incluir otra serie de

problemas comunes. La eficacia de la terapia grupal para las drogodependencias está

demostrada.

La terapia grupal aumenta las probabilidades de éxito ya que ayuda a los pacientes a

resolver los problemas y les hace ver que existen otras personas que tienen

problemas similares (39). Con ésta conseguimos: un afrontamiento de condiciones

emocionales, aumentar la capacidad de reconocer, anticipar y encontrar alternativas a

situaciones de recaída, sentirse aceptados y disminuir la tendencia al abandono de

terapias (43).

El personal de enfermería tiene un papel fundamental en la terapia grupal ya que

fomenta la asistencia de los pacientes contribuye a la alternancia de palabra y ayuda a

conservar el orden del grupo (50).

4.12.4. Recogida de muestras biológicas

Cuando el paciente firma el consentimiento informado, está de acuerdo con la

recogida de muestras biológicas para comprobar si se está realizando el seguimiento

de la terapia de manera adecuada (42).

Enfermería es la encargada de la recogida de estas muestras. La recogida de

analíticas de orina es fundamental para verificar que el paciente se abstiene del

consumo del opioide al que presenta adicción y verificar que el tratamiento es efectivo

tanto en los programas libres de drogas, en los programas de mantenimiento de

metadona como en los servicios de urgencias (41).

De igual manera, será función de enfermería realizar análisis semanales de muestras

mediante las técnicas de detección de opiáceos y otras sustancias, e incluso se

realizaran pruebas de detención de sustancias mediante tiras reactivas (42).


46

4.12.5. Programas de reducción de daños

España fue uno de los primeros países que implantó los Programas de Reducción de

Daños por la gran prevalencia de infecciones por VIH y hepatitis, causadas por el

consumo de drogas a través de la vía intravenosa y las relaciones sexuales de riesgo

(51).

El objetivo de estos programas es reducir los daños fruto de la adicción para disminuir

las consecuencias sociales y los efectos perjudiciales para la salud, asociados a

actividades o conductas concretas (como pueden ser las prácticas sexuales de riesgo

o consumo indebido de sustancias), ya que en muchas ocasiones no es posible que

algunos pacientes logren la abstinencia (46, 52).

Los programas son complementarios y no evitan el consumo sino que pretenden

eliminar los problemas asociados al consumo (35).

Intercambio de jeringuillas (PIJs)

Cuando una persona no abandona el consumo por vía intravenosa, se pretende

reducir la aparición de problemas relacionados con el consumo (39). Estos programas

facilitan material estéril de inyección para evitar el contagio de enfermedades

infecciosas trasmisibles a través de la sangre (35).

Los PIJs pueden realizarse desde diferentes lugares: farmacias, equipos móviles con

educadores en la calle, centros de atención primaria, servicios de urgencia de

hospitales, centros penitenciarios, etc (53).

Figura 9. Kit de material estéril para administración de opioides. Dispensado por una ONG de Bogotá.


47

Dispensación de preservativos

El objetivo de este programa es evitar los embarazos y el contagio de infecciones de

trasmisión sexual (39). Las infecciones por VIH entre usuarios de drogas por vía

intravenosa han disminuido, siendo mayores las de trasmisión sexual. A través de

estos programas se consigue evitar la trasmisión de VIH y hepatitis a través de

relaciones sexuales de riesgo (35).

Campaña de vacunación contra Hepatitis B y Hepatitis A, y Tétanos

Para disminuir la incidencia de aparición de éstas enfermedades existen campañas de

vacunación a grupos de riesgo (35).

Salas de consumo de drogas o habitaciones de inyección

Están diseñadas para reducir los problemas de salud asociados a la inyección de

drogas. Estas salas permiten un consumo higiénico de drogas bajo supervisión

profesional y en un ambiente no fiscalizador. En ellas se ofrece al usuario un equipo

de inyección estéril, información sobre drogas y cuidados de salud y acceso al equipo

médico. Son zonas de acogida y contacto con los usuarios, de intervención sanitaria y

educación para la salud (35, 53).

Figura 10. Sala de consumo de drogas supervisado. Creada por Médicos del Mundo en Bilbao.

Suministro de la propia sustancia o alguna de acción similar

La administración de metadona de bajo umbral pretende atraer y retener a los adictos

dentro de la red sanitaria. La necesidad de poner en marcha programas de

prescripción de heroína se basa en el fracaso de algunos usuarios para permanecer


48

en los programas de mantenimiento disponibles incluso, aquellos que utilizan

inyectables de morfina y metadona, siendo en algunos casos la estrategia más eficaz

(53).

Talleres de consumo de Menos Riesgo

Están dirigidos a ofrecer educación sanitaria a los dependientes a sustancias

psicoactivas (53). Según la OMS, el objetivo principal debería ser prevenir o disminuir

la incidencia y severidad de los problemas asociados a un uso no médico de los

opioides (35).

Estos espacios permiten intervenir en los comportamientos que conllevan al consumo

de opioides y promueven las competencias sociales y recuperación de hábitos de

desarrollo personal (53).

Para reducir los riesgos asociados al consumo habrá que tener en cuenta

recomendaciones relacionadas con el empleo de la inyección y con el lugar donde se

realiza, para que las condiciones de consumo sean lo más higiénicas posibles (43).

Técnicas de prevención de sobredosis

Los talleres de detección y actuación frente a sobredosis son una manera de divulgar y

adiestrar a los drogodependientes sobre las técnicas de consumo más seguras y las

conductas para la prevención de sobredosis.

Se debe educar sobre qué es la sobredosis, cómo identificarla, cómo actuar y de qué

hay hacer para prevenirla. Es necesario adiestrar en técnicas de resucitación

cardiorrespiratoria por si en algún momento cualquier drogodependiente se ve

envuelto en una situación de parada.

Otra técnica sería la provisión de kits de naloxona para cada usuario, para así revertir

el efecto del opioide (35, 53).


49

Figura 11. Inyección para prevención de sobredosis adictos heroína. OMS.

Figura 12. Kit naloxona para prevención de sobredosis para familiares y amigos de consumidores de

opioides. Distribuido por Centros de California, EEUU.

4.12.6. Prevención adicciones por opioides

La drogadicción es una enfermedad que se puede evitar. La prevención primaria para

las drogadicciones consiste en un conjunto de estrategias destinadas a evitar,

disminuir o reducir el impacto y las consecuencias negativas de la drogadicción, tanto

a nivel individual como comunitario (54).

Investigaciones realizadas por el NIDA (National Institute on Drug Abuse) demuestran

que los programas que involucran a la familia, escuela, comunidad y medios de

comunicación son eficaces para disminuir el consumo de sustancias psicoactivas (55).

Papel enfermería en prevención en drogadicciones en adolescencia

La adolescencia es una etapa en la que se producen todo tipo de cambios, corporales

intelectuales y afectivos. Es en esta etapa donde aparece una necesidad de

experimentar cosas nuevas y donde se es más vulnerable a caer en las drogas. Por

ello el punto principal de actuación va a ser la escuela, a través de la trasmisión de

información tanto a padres como profesores, acerca de los riesgos del consumo de

drogas y sus efectos a corto, medio y largo plazo (56).


50

Aunque los opioides no estén hoy en día entre las drogas más consumidas por los

jóvenes según el Observatorio Europeo de Drogas y Toxicomanías (2014), debemos

educar a la población más vulnerable a no consumir ningún tipo de sustancia

psicoactiva por las consecuencias y problemas de salud que conllevan.

La edad media de comienzo con las drogas, tanto legales como ilegales, está entorno

a los 13,5 años. El consumo de unas drogas además puede llevar a la larga a

consumir otras como los opioides (57).

Los adolescentes deben recibir información acerca del consumo de drogas

acompañándose además de un proceso que fomente la reflexión y la responsabilidad

(58).

Entre las estrategias que enfermería puede realizar para disminuir el consumo de

drogas entre adolescentes encontramos: la educación y formación del profesorado y la

adopción de medidas para mejorar la participación de los estudiantes en actividades.

Otras de las estrategias tienen por objetivo aumentar el autocontrol y desarrollar

competencias sociales (59).

Las diferentes actividades que enfermería puede realizar para la prevención

encontramos (60):

Actividades educativas en centro docentes con estudiantes, padres y

profesores.

Actividades de información: campañas, charlas, distribución de folletos, etc.

Actividades educativas en centros de salud.

Educación en habilidades sociales y asertividad que mejore la seguridad del

adolescentes y aporten la seguridad para mantener la postura del no ante las

presiones grupales.

Papel enfermería educación sobre el uso racional de opioides

Según la OMS, el uso racional de medicamentos se produce cuando “los pacientes

reciben la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis

correspondientes a sus requisitos individuales, durante un período de tiempo

adecuado y al menor coste para ellos y la comunidad” (61).


51

La enfermera como parte de su función asistencial debe prestarle al paciente una serie

de recomendaciones sobre el uso racional de opioides para que siga el tratamiento

establecido por el médico, evite la automedicación y no se desarrolle una adicción.

El principal objetivo será promover el uso efectivo y seguro de medicamentos. Para

ello habrá que proporcionar información sobre los opioides e identificar actitudes

incorrectas, creencias erróneas y malos hábitos (62).

Al personal de enfermería le corresponde completar la información dada por el médico.

Es necesario trasmitir al paciente la información necesaria para el empleo de opioides:

qué son, para qué sirve ese medicamento, la cantidad que debe tomar, los riesgos que

conlleva su uso, los efectos secundarios que puede producir, contraindicaciones del

consumo, etc. Esta información se le dará siempre por escrito para evitar problemas

legales.

Por eso es tan importante adquirir habilidades comunicativas, para mejorar la

comunicación enfermera-paciente, para establecer una relación de confianza y para

que el paciente nos pregunte todas aquellas dudas que tenga sobre la medicación.

Además, la enseñanza de la administración de opioides con algún tipo de dispositivo

es propia de enfermería (62, 63).

Papel de enfermería en el control de la adherencia terapéutica

La falta de adherencia terapéutica es un problema de salud ya que es uno de las

causas responsables del aumento de complicaciones de salud, morbimortalidad,

ingresos hospitalarios, costes sanitarios e insatisfacción de pacientes y profesionales

de la salud (64).

Se debe controlar periódicamente la seguridad y la eficacia de la terapia crónica con

opioides para asegurarnos de que sigue siendo la adecuada para cada paciente.

Como no podemos saber que pacientes van a sufrir reacciones adversas o presentar

comportamientos extraños, es importante conocer las correctas prácticas de

seguimiento (22).


52

Por ello, el control del cumplimiento terapéutico de los pacientes en tratamiento con

opioides, será necesario para evitar un mayor número de pacientes con trastorno por

consumo de éstos.

La adherencia terapéutica es un fenómeno múltiple y complejo. Este fenómeno es

múltiple porque en él influye una gran diversidad de conductas como tomar la

medicación, acudir a las citas, evitar conductas de riesgo, etc. Y es complejo porque

puede presentarse en un momento sí pero no en otro, pudiendo afectar así a una parte

del tratamiento.

Esta adherencia lleva implícita una relación centrada en las necesidades de la

persona, en ella debemos explorar los valores y conocimientos del paciente, informarle

adecuadamente y respetar siempre su decisión (64).

Para evaluar la adherencia terapéutica existen una serie de autoinformes y

autorregistros para los pacientes, informes de personas próximas a estos, las

evaluaciones del médico y las mediciones bioquímicas y del consumo de

medicamentos (65). La correcta medición de las variables que influyen en la

adherencia es la base para la toma de decisiones (64).

Existe un conjunto de factores que influyen en la adherencia terapéutica del paciente

clasificados en: factores relacionados con la interacción del paciente y los

profesionales de salud, factores relacionados con la enfermedad, factores

socioeconómicos y factores relacionados con el tratamiento (64, 65)

Para que exista una adecuada adhesión es necesario que se observen los siguientes

aspectos (66):

Aceptación convenida del tratamiento. La relación entre el paciente y el

profesional debe ser entendida como una colaboración, siendo el objetivo de la

relación la elaboración de una estrategia comportamental que garantice el

cumplimiento y la aceptación de esta por ambos miembros.

Cumplimiento del tratamiento. Existirá cuando el paciente siga todas las

prescripciones médicas.

Participación activa en el cumplimiento. Es el grado de participación del

paciente en la búsqueda de estrategias para garantizar su cumplimiento.


53

La voluntariedad de las acciones para la adherencia, es decir, la medida en

que la persona participa en la realización de las acciones, a pesar de los

esfuerzos necesarios para garantizar el cumplimiento de las prescripciones.

La intervención de los enfermeros resulta de gran trascendencia para monitorizar el

cumplimiento terapéutico del paciente y ayudar a conseguir cotas satisfactorias de

adherencia a los tratamientos (63). Las enfermeras, por su proximidad al paciente,

pueden contribuir eficazmente a disminuir los errores en la medicación y la falta de

adherencia terapéutica (67).

Las intervenciones que pueden mejorar, la adherencia al tratamiento de los

consumidores de opioides son (64):

-Intervenciones cognitivas

Informar/ educar al paciente: La educación del paciente es una actividad

fundamental para enfermería. Existen muchos tipos de comunicación

individual y grupal, educación con apoyo audiovisual, verbal, información

escrita, refuerzos telefónicos y a través de correo electrónico, consulta de

enfermería, domicilios y educación comunitaria.

En todo momento se debe explicar al paciente que son los opioides, como

debe tomarlos, los efectos que producen, etc. Aunque el paciente debe

conocer todo lo relacionado con su patología para modificar su conducta, no es

suficiente, y el efecto de la adherencia con el tiempo puede disminuir. Para que

la educación sea efectiva, debe combinarse con otro tipo de estrategias.

Mejora de la comunicación paciente-profesional: La comunicación con el

paciente es fundamental para mejorar la adherencia terapéutica. Es en la

consulta de enfermería donde se desarrolla más este aspecto. A través de la

escucha activa, la consideración de miedos y creencias equivocadas y la

potenciación de la participación del paciente, conseguimos afianzar una

relación terapéutica de calidad. Una buena trasmisión de información entre

ambos miembros, es necesaria para modificar el comportamiento del paciente.

-Intervenciones conductuales: sobre el comportamiento y la motivación


54

El estilo de vida de cada persona está basado en comportamientos establecidos a lo

largo de su vida gracias a la interacción de factores genéticos y ambientales. Por ello,

existen diferentes comportamientos con respecto a la salud entre los distintos

individuos.

Muchas intervenciones para la mejora de la adherencia están relacionadas con

modificaciones del comportamiento, con el fin de mejorar el cumplimiento en el manejo

del proceso. Entre estas intervenciones encontramos la vinculación de la toma del

opioide a actividades cotidianas, los refuerzos positivos y recompensas o los

recordatorios como llamadas telefónicas, por carta y alarmas horarias.

Aunque la entrevista motivacional, sea una intervención indirecta ya que no modifica el

comportamiento, influye positivamente en el seguimiento de la adherencia.

-Intervención sobre el tratamiento, reducción de la complejidad del tratamiento

Los pacientes suelen ser más cumplidores cuando el tratamiento es sencillo y solo

deben administrarse una única dosis diaria. Si el paciente consume varios tipos de

medicamentos a parte de los opioides, existe una mayor posibilidad de no cumplir una

adecuada adherencia, ya que haya más posibilidades de equivocación entre fármacos.

Incluso la vía de administración del opioide interviene en el cumplimiento terapéutico.

Las enfermeras son el pilar fundamental en todos los programas de apoyo al paciente

polimedicado ya que realizan una valoración integral, comprueban dosis, frecuencia y

pauta, averiguan el grado de información que tiene el paciente, exploran los efectos

secundarios, refuerzan la educación con información escrita, promueven informes de

continuidad de cuidados, ...

-Intervenciones de apoyo social y familiar

El cumplimiento de la adherencia es mayor en aquellos pacientes procedentes de

familias unidas. La complejidad y cronicidad del tratamiento, unidas al entorno social

que en muchas ocasiones se niega a los hábitos que han de adoptar, hacen que en

ocasiones se impida el correcto cumplimiento de la terapia con opioides. Por ello,

enfermería debe trabajar no sólo con el paciente sino también con su entorno.

-Técnicas combinadas o complejas


55

Todas las intervenciones efectivas a largo plazo son complejas y necesitan de

combinaciones de una atención más conveniente (información, recordatorios,

autovigilancia, terapia familiar, etc.). No obstante, aunque se combinen las diferentes

técnicas no podemos asegurar una adecuada adherencia.


56

5. CONCLUSIONES

Hoy en día uno de los tratamientos farmacológicos más utilizados para el alivio del

dolor de tipo moderado-agudo es el de los fármacos opioides. Cada vez existe un

mayor número de personas en tratamiento con estas sustancias, aunque a la larga,

este consumo puede generar una serie de efectos negativos si no se supervisa de la

manera adecuada. Es fundamental llevar un control adecuado de los pacientes

tratados con opioides dada la estrecha relación existente entre los beneficios y los

riesgos que conlleva su consumo a largo plazo. Entre los riesgos que supone esta

terapia, los más importantes son el desarrollo de tolerancia y aun más el desarrollo de

una dependencia o adicción a los opioides.

Cada vez existe una mayor cantidad de casos de adicción a opioides, no sólo por

aquellas personas drogodependientes que deciden experimentar de manera voluntaria

sus efectos placenteros, sino también por personas en tratamiento con esta

medicación bajo prescripción médica, cuyo consumo no está correctamente

controlado. Además de los casos de adicción otro problema grave que supone el

consumo de estas sustancias es el aumento de intoxicaciones agudas por su

consumo, tanto de aquellas personas consumidoras por pauta médica como de

drogodependientes.

La adicción a opioides debe ser entendida como una enfermedad y por tanto deben

ser los profesionales sanitarios los encargados de la resolución de este problema, ya

sea a través del tratamiento, o a través de la prevención y promoción de la salud.

Como bien sabemos, los profesionales de enfermería pasan mucho tiempo con los

pacientes. Aquí es donde reside la importancia del establecimiento de una buena

relación terapéutica entre el enfermero y el paciente basada en la empatía, la

confianza, la seguridad, la ausencia de prejuicios, etc.

Nosotros, como enfermeros, somos los encargados de concienciar y educar a la

comunidad para evitar una mayor prevalencia de casos de adicción. ¿Cómo vamos a

hacerlo?, por un lado debemos centrarnos en educar y concienciar a las personas en

la etapa en la cual son más vulnerables para adentrarse en el mundo de las drogas, es

decir, la adolescencia, para evitar futuras adicciones; y por el otro, debemos educar a

los pacientes sobre la peligrosidad del consumo de opioides de manera abusiva y no

controlada.


57

Según datos del Observatorio Riojano sobre Drogas en el año 2010, el coste de una

concentración de 2mg/ml de metadona por paciente al año ronda los 412,34 €, por lo

que es fundamental mejorar la prevención para conseguir reducir los gastos sanitarios

además de mejorar la calidad de vida de la comunidad.

El ser humano debe ser entendido desde una perspectiva biopsicosocial, por lo que un

correcto abordaje de cada uno de sus componentes va a asegurar de manera eficaz y

certera la solución del problema.

La enfermería juega un papel fundamental en el tratamiento de la dependencia a

opioides, como en cualquier enfermedad. El inicio del tratamiento comienza con la

acogida del personal de enfermería a los pacientes y la recogida de toda la

información posible sobre el consumo, para que sea el médico el que seleccione la

alternativa más eficaz.

Los pacientes que presentan adicción van a estar sujetos a dos tipos de tratamiento; el

primero farmacológico, para acostumbrar al organismo a estar sin la sustancia que le

genera la adicción y el segundo psicológico, que complementa al primero. Aunque el

tratamiento farmacológico es muy importante, el psicológico va a ser fundamental

para ayudar a estos pacientes a afrontar los cambios emocionales que van a

experimentar durante todo el proceso terapéutico.

El médico es el encargado de pautar las dosis correspondientes para cada paciente,

pero es el enfermero el encargado de suministrarlas y de detectar las incidencias

dentro del tratamiento para así derivarlo a su psiquiatra y modificar, si hiciera falta, el

tratamiento elegido de manera individual.

Otra de las funciones del enfermero en este proceso va a ser la recogida de muestras

de orina para verificar con certeza que el paciente sigue el tratamiento pautado.

Incluso aquellos individuos que han rechazado por cualquier motivo el tratamiento de

la dependencia van a recibir una atención especializada dirigida a reducir los efectos

negativos de la adicción, como puede ser la aparición de enfermedades infecciosas de

trasmisión sexual o parenteral, y va a ser sobre todo el personal de enfermería el

encargado de prestar esta ayuda a través de los programas de reducción de daños.


58

Debido al aumento considerable de adicciones a opioides, es necesario instruir a todo

el personal enfermero, no sólo a los enfermeros de salud mental, para saber detectar

los factores de riesgo que pueden conllevar a la aparición de una dependencia o

adicción, para saber cómo se debe actuar en cada una de las situaciones que pueden

presentarse y tener unos mínimos conocimientos sobre opioides y sobre su

tratamiento, ya que podemos encontrarnos con este tipo de pacientes no

exclusivamente en centros para drogodependientes, sino que también en instituciones

médicas y penitenciarias.

Todavía queda mucho por estudiar sobre este tipo de dependencia y aún creo que

deben establecerse las funciones de cada uno de los sanitarios para lograr realizar un

buen trabajo y coordinación del equipo multidisciplinar.


59

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69

ANEXO 1: CONTRATO TERAPÉUTICO PARA PACIENTES

EN PROGRAMAS DE MANTENIMIENTO CON METADONA

Centro dispensador: CENTRO AMBULATORIO DE ATENCIÓN A LAS

CONDUCTAS ADICTIVAS DE:

Nombre del Paciente: ....................................................................................................

C.I.P: .............................................................................................................................

Nº Seguridad Social: ......................................................................................................

DNI: ...............................................................................................................................

Fecha de Nacimiento: ....................................................................................................

Nombre del corresponsable (si existe): ..........................................................................

-Asumo que tengo un trastorno por dependencia de opiáceos.

-Por la presente, doy mi consentimiento voluntario a los profesionales del centro arriba

mencionado y/o a todo colaborador debidamente autorizado por él, para que se me

prescriba o dispense metadona como parte del proceso que voy a seguir para el

tratamiento de mi dependencia

-He sido informado de las características farmacológicas de la metadona y de los

riesgos que comporta su administración; entre ellos el de producir DEPENDENCIA

(mientras dure el tratamiento), así como el peligro de SOBREDOSIS Y/O

INTOXICACIÓN si consumo además otras drogas, (Alcohol, sedantes, hipnóticos,

alucinógenos, etc.).

También se me ha informado de que si consumo otros derivado OPIACEOS y en

concreto HEROÍNA; puedo sufrir una SOBREDOSIS y como consecuencia una

PARADA RESPIRATORIA.

-He recibido por parte de los profesionales del Centro una completa información sobre

otras alternativas de tratamiento y a pesar de los posibles riesgos y complicaciones;

deseo recibir VOLUNTARIAMENTE el tratamiento con Metadona.

-La dosis prescrita es exclusivamente para el paciente indicado, se administrará la

dosis indicada cada 24 horas, salvo otra indicación y a ser posible en presencia del

familiar o persona responsable del control externo de dicha medicación.

-De igual forma y como con cualquier otra medicación de estas características, tendré

precaución y SE ME HA ADVERTIDO, BAJO MI RESPONSABILIDAD, a la hora de

realizar actividades que requieran gran atención, como conducción de vehículos,

manejo de maquinaria o trabajos que entrañen cierto peligro.


70

En estos casos, el Centro no se hace responsable de las consecuencias del uso de la

Metadona.

Si se siente SOMNOLIENTO:

No conduzca.

No maneje maquinaria peligrosa.

No realice trabajos que entrañen peligro

Se me ha advertido repetidamente que LA METADONA NO DEBE DEJARSE

NUNCA AL ALCANCE DE LOS NIÑOS.

-He sido informado de las normas de funcionamiento interno y de las que rigen el

programa de mantenimiento del CENTRO AMBULATORIO DE ATENCIÓN A LAS

CONDUCTAS ADICTIVAS de , así como de las consecuencias que puede tener el

incumplimiento de las normas del Centro (entre ellas la expulsión).

-Se me explica que el tratamiento con metadona puede tener distintas metas:

Reducción de riesgo y daño para la salud y reducción de las dificultades con el

entorno social.

La rehabilitación, reinserción o recuperación funcional del paciente. La

abstinencia eventual de todo uso de drogas, incluyendo la metadona, puede

ser un objetivo terapéutico adecuado.

Entiendo que el tratamiento con metadona puede tener diferente duración

dependiendo de los objetivos que me plantee, pero usualmente será un

período de tiempo relativamente largo.

Entiendo que puedo retirarme en cualquier momento de este programa de

tratamiento y en este caso, interrumpir el uso de la metadona y tener derecho a

una desintoxicación bajo control médico.

-He sido informado de que el CENTRO AMBULATORIO DE ATENCIÓN A LAS

CONDUCTAS ADICTIVAS de no se hace responsable de la continuación del

tratamiento con Metadona en cualquiera de los siguientes supuestos:

Cambio de domicilio en otra Comunidad Autónoma.

Ingreso en un Centro Penitenciario

Ingreso en un Hospital

Ingreso en otros recursos que impidan la continuidad del programa en este

centro.

El CENTRO AMBULATORIO DE ATENCIÓN A LAS CONDUCTAS ADICTIVAS para

facilitarme la continuidad del Programa de Mantenimiento con Metadona informará al

recurso que yo indique.

En base a las anteriores informaciones y por decisión propia, voluntaria y sin estar

presionado:


71

ACEPTO:

Que se me prescriba metadona como parte de mi proceso terapéutico. Esta

aceptación lleva implícitos los siguientes compromisos:

Facilitar muestras de orina, bajo la supervisión de un profesional del Equipo, si

me encuentro en un PMM con objetivo de abstinencia u objetivos intermedios.

Asistir a las citas programadas con los diferentes profesionales del Centro.

Seguir las instrucciones e indicaciones del Equipo Terapéutico.

Acatar todas las normas del programa de metadona, así como, eventualmente,

las consecuencias que puede tener el incumplimiento de alguna de ellas.

Respetar las normas del centro que se me han explicado

Informar a cuantos médicos y otros sanitarios me asistan por diferentes

circunstancias sobre el tratamiento a que estoy siendo sometido; así como el

consumo de otras sustancias.

Además de estos compromisos generales y de común acuerdo con el Equipo

terapéutico, me comprometo a conseguir los siguientes objetivos pactados:

• …………………………………………………………………………………………….

• …………………………………………………………………………………………….

• …………………………………………………………………………………………….

• …………………………………………………………………………………………….

• …………………………………………………………………………………………….

• …………………………………………………………………………………………….

• …………………………………………………………………………………………….

• …………………………………………………………………………………………….

En………………, a…………..de…………de 20…….

Firma del paciente Firma del Familiar o corresponsable (si existiera)

Fdo.: Fdo.:

Fuente: Protocolo de intervención en los Programas de Mantenimiento con Metadona en los Centros

Ambulatorios de Atención a Conductas Adictivas de Extremadura, 2014.


72

ANEXO 2: PROCESO DE TRATAMIENTO Y ATENCIÓN AL

PACIENTE ADICTO A OPIOIDES

Fuente: Guía práctica de planificación y aplicación. Abuso de drogas: tratamiento y rehabilitación. Oficina

contra la droga y el delito. Naciones Unidas, 2003.

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