De los Signos y Sintomas al Diagnóstico y Tratamiento en Patologia Digestiva

Prlogo

Primeras "Signos y Sntomas" 16/7/03 13:58 Pgina 5

Ha sido para mi un honor haber presidido la Junta Directiva de la Sociedad Espaolade Patologa Digestiva (SEPD) durante los dos ltimos aos. A lo largo de dicho pe-riodo, todos los miembros de la Junta han trabajado unidos, demostrando poseer unos

estrechos lazos de amor por nuestra sociedad, a la que han tratado de hacer cada da un

poco ms grande.

Una de las metas que se propuso la Junta que ahora termina su mandato fue la de elabo-

rar un libro sobre nuestra especialidad, desde la ptica de la sencillez y practicidad. Estoy

seguro que dicho libro, que ahora tienes en tus manos,De los Signos y Sntomas al Diag-

nstico y Tratamiento en Patologa Digestiva, escrito por un nmero importante y varia-

do de especialistas en Aparato Digestivo y socios de la SEPD, a los que personalmente agra-

dezco desde estas lneas su colaboracin, ser una gua mdica til y de uso habitual en

el trabajo diario.

Este libro se ocupa de los diferentes aspectos de la etiopatogenia, la fisiopatologa y la te-

raputica de las enfermedades del Aparato Digestivo, llevndonos de la mano desde los

conceptos ms fundamentales y habituales hasta los ms complejos o excepcionales que

podemos encontrar en nuestro ejercicio profesional. Espero y deseo que el contenido sir-

va a los ms jvenes para iniciarse en el largo camino de nuestra especialidad, ayude a

continuarlo a aquellos profesionales que estn a mitad del trayecto, y, en fin, sea como

una inyeccin de savia fresca para los que ya han llegado a la meta.

Por ltimo, creo que este libro es el mejor regalo que la Junta Directiva que yo he presi-

dido puede hacerle al colectivo de socios, al fin y al cabo la esencia de nuestra querida

SEPD, cuando la misma va a cumplir 70 aos de vida.

Jos Luis Vzquez-IglesiasPresidente de la Sociedad Espaola de Patologa DigestivaLa Corua, 31 de Diciembre de 2002

Primeras "Signos y Sntomas" 16/7/03 13:58 Pgina 7

1003

Albertos Rubio, S. ................................................ 21Servicio de Aparato Digestivo. Hospital ClnicoUniversitario de San Carlos. Madrid

1.1.1.- LA HISTORIA CLNICA EN PATOLOGA DIGESTIVA

Albillos Martnez, A. ........................................... 201Servicio de Gastroenterologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid

1.2.12.- ICTERICIA

Alonso Aguirre, P. ............................................... 399Servicio de Aparato Digestivo. Complexo Hospitalario-UniversitarioJuan Canalejo. A Corua

2.6.- EXPLORACIONES DE MOTILIDAD DIGESTIVA

Andrade, R.J. ...................................................... 689Unidad de Hepatologa. Servicio de Aparato Digestivo.Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga

3.4.4.- HEPATITIS TXICAS

Arenas Mirav, J.I. .............................................. 639Servicio de Aparato Digestivo. Hospital de Donostia. San Sebastin

3.3.9.- INTESTINO DELGADO Y GRUESO.TUMORES MALIGNOS

Argelles Arias, F. ............................................... 917Seccin de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica.Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

4.6.- MANIFESTACIONES DIGESTIVAS EN EL NIO

Argelles Martn, F. ............................................ 917Seccin de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica.Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla


Armengol Mir, J.R. ........................................... 755Servicio de Digestivo-Endoscopia. Hospital General UniversitarioVall dHebrn. Barcelona

3.5.1.- LITIASIS BILIAR

Arnal Monreal, F.M. ........................................... 417Servicio de Anatoma Patolgica. Complexo Hospitalario-UniversitarioJuan Canalejo. A Corua

2.7.- ESTUDIOS ANATOMOPATOLGICOS

Arroyo Prez,V. .................................................. 215Institut de Malalties Digestives. Hospital Clnic. Barcelona

1.2.13.- ASCITIS

Azpiroz Vidaur, F. ............................................... 153Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General UniversitarioVall dHebrn. Barcelona

1.2.9.- DOLOR ABDOMINAL Y METEORISMO

Balanz, J. .......................................................... 507Servicio de Patologa Digestiva. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.Barcelona

3.2.3.- LCERA PPTICA

Baares Caizares, R. ......................................... 869Servicio de Aparato Digestivo. Hospital GeneralUniversitario Gregorio Maran. Madrid

4.2.- MANIFESTACIONES ARTICULARES EN ENFERMEDADES DIGESTIVAS

Barreiro Morandeira, F. ...................................... 517Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario.Santiago de Compostela

3.2.4.- TUMORES DE ESTMAGO

Barrio Antoranz, J. .............................................. 869Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General UniversitarioGregorio Maran. Madrid


Barroso Relinque, N. .................................. 267, 949Servicio de Aparato Digestivo. Hospital UniversitarioVirgen Macarena. Sevilla

2.1.- LABORATORIO EN GASTROENTEROLOGA

4.8.- NUTRICIN ENTERAL Y PARENTERAL

Berenguer Lapuerta, J. ........................................ 775Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitario La Fe.Valencia

3.5.2.- TUMORES

Boix Valverde, J. .................................................. 755Servicio de Endoscopia. Hospital Universitario Germans Tras i Pujol.Badalona


Bouhmidi, A. ...................................................... 969Servicio de Aparato Digestivo. Hospital UniversitarioSan Cecilio. Granada

4.9.- ESTRS Y APARATO DIGESTIVO

Caballera, J. ....................................................... 679Unidad de Hepatologa. Hospital Clnic. Barcelona

3.4.3.- HEPATOPATAS ALCOHLICAS

Caballero Plasencia, A.M. .................................. 599Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Granada

3.3.6.- ENFERMEDAD DIVERTICULAR

ndice de Autores

ndice de Autores_OK DAVID 16/07/2003 16:10 Pgina 1003

1004

NDICE DE AUTORES

Cadahia,V. ............................................................ 35Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Central de Asturias. Oviedo

1.2.1.- ALTERACIONES DE LA CAVIDAD ORAL

Calvo Hernn, F. ................................................ 775Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitario La Fe.Valencia

3.5.2.- TUMORES

Cardea, C. ......................................................... 969Servicio de Aparato Digestivo. Hospital UniversitarioSan Cecilio. Granada


Catalina Rodrguez, M.V. ................................... 869Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General UniversitarioGregorio Maran. Madrid


Caunedo lvarez, . .................................. 267, 949Servicio de Aparato Digestivo. Hospital UniversitarioVirgen Macarena. Sevilla



Cerdn Miguel, J. ............................................... 251Seccin de Ciruga General y del Aparato Digestivo.Hospital Clnico Universitario de San Carlos. Madrid

1.2.15.- ALTERACIONES DE LA REGIN ANAL

Da Riba Casaux, M. ............................................ 327Servicio de Radiodiagnstico. Complexo Hospitalario-UniversitarioJuan Canalejo. A Corua

2.4.- TCNICAS RADIOGRFICAS Y AFINES

De Cuenca Morn, B. ......................................... 357Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Getafe. Madrid

2.5.- ECOGRAFA

Del Castillo Ura, J.M. .......................................... 75Servicio de Aparato Digestivo. Hospital de Basurto. Bilbao

1.2.4.- PIROSIS

Daz-Rubio, M. ..................................................... 21Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitariode San Carlos. Madrid

1.1.1.- LA HISTORIA CLNICA EN PATOLOGA DIGESTIVA

Dez Valladares, L.I. ............................................. 837Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo.Hospital Clnico Universitario de San Carlos. Madrid

3.7.1.- MESENTERIO, PERITONEO Y RETROPERITONEO

Diz-Lois Palomares, M.T. ................................... 327Servicio de Aparato Digestivo. Complexo Hospitalario-UniveritarioJuan Canalejo. A Corua


Domnguez Muoz, J.E. ............................. 785, 797Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario.Santiago de Compostela

3.6.1.- PANCREATITIS AGUDA

3.6.2.- PANCREATITIS CRNICA

Dot Bach, J. ........................................................ 755Servicio de Digestivo-Endoscopia. Hospital GeneralUniversitario Vall dHebrn. Barcelona


Durn Lpez, M.D. ............................................. 879Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz

4.3.- MANIFESTACIONES DIGESTIVAS EN ENFERMEDADES SISTMICAS

Espinosa Aguilar, M.D. ........................................ 725Servicio de Aparato Digestivo. Hospital UniversitarioVirgen de las Nieves. Granada

3.4.7.- TUMORES Y QUISTES DE HGADO

Esteban Carretero, J. ........................................... 587Seccin de Aparato Digestivo. Hospital Torrecrdenas. Almera

3.3.5.- ENTEROCOLITIS INFECCIOSAS Y PARASITARIAS

Fernndez Gmez, J. .......................................... 215Institut de Malalties Digestives. Hospital Clnic. Barcelona

1.2.13.- ASCITIS

Fernndez Hernndez, J.A. ................................. 815Servicio de Ciruga. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia

3.6.3.- TUMORES Y QUISTES DE PNCREAS

Fernndez Seara, J. ............................................... 89Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Santa Mara Nai. Orense

1.2.5.- NUSEAS Y VMITOS

Ferrando, I. ........................................................ 471Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario.Valencia

3.1.3.- TUMORES DE ESFAGO

Ferrando, J. ........................................................ 471Unidad Central de Endoscopia Digestiva. Hospital Clnico Universitario.Valencia


Fuentes, D. ........................................................... 35Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Central de Asturias. Oviedo



1005

NDICE DE AUTORES

Glvez Caldern, C. ............................................ 189Unidad Clnica de Aparato Digestivo. Hospital UniversitarioReina Sofa. Crdoba

1.2.11.- HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Gana Osta, J. ....................................................... 627Servicio de Endoscopia Digestiva. Clnica Sagrada Familia. Barcelona

3.3.8.- PLIPOS

Garca lvarez, J. ................................................ 357Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Getafe. Madrid

2.5.- ECOGRAFA

Garca Armengol, J. ............................................ 611Servicio de Ciruga General y Digestiva. Hospital Clnico Universitario.Valencia

3.3.7.- ENFERMEDADES PROCTOCOLGICAS

Garca Buey, M.L. ............................................... 291Unidad de Hepatologa. Hospital de la Princesa. Madrid

2.2.- LABORATORIO EN HEPATOLOGA

Garca Gonzlez, N. ............................................ 715Unidad de Hepatologa. Clnica Universitaria. Navarra

3.4.6.- CBP, COLANGITIS ESCLEROSANTE Y AFINES

Garca Paredes, J. ........................................ 557, 573Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario de San Carlos. Madrid

3.3.3.- ENFERMEDAD DE CROHN

3.3.4.- COLITIS ULCEROSA

Garca-Corts, M. ............................................... 689Unidad de Hepatologa. Servicio de Aparato Digestivo. HospitalUniversitario Virgen de la Victoria. Mlaga


Gmez Gutirrez, M. ......................................... 739Unidad de Trasplante Heptico. Complexo Hospitalario-UniversitarioJuan Canalejo. A Corua

3.4.8.- TRASPLANTE HEPTICO

Gmez Rubio, M. ............................................... 357Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Getafe. Madrid

2.5.- ECOGRAFA

Gonzlez Conde, B. ........................... 305, 327, 399Servicio de Aparato Digestivo. Complexo Hospitalario-UniversitarioJuan Canalejo. A Corua

2.3.- ENDOSCOPIA DIGESTIVA


2.6.- EXPLORACIONES DE MOTILIDAD DIGESTIVA

Gonzlez Galilea, A. ............................................ 189Unidad Clnica de Aparato Digestivo. Hospital UniversitarioReina Sofa. Crdoba


Graus Morales, J. ................................................ 139Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la Torre. Madrid

1.2.8.- ESTREIMIENTO

Herreras Gutirrez, J.M. ........... 223, 267, 453, 949Servicio de Aparato Digestivo. Hospital UniversitarioVirgen Macarena. Sevilla

1.2.14.- HIPERTENSIN PORTAL


3.1.2.- ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO


Iborra Herrera, J. ................................................ 201Unidad de Gastroenterologa. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid

1.2.12.- ICTERICIA

Iglesias Garca, J. ................................................ 797Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario.Santiago de Compostela

3.6.2.- PANCREATITIS CRNICA

Jimnez Senz, M. ..................................... 223, 665Servicio de Aparato Digestivo. Hospital UniversitarioVirgen Macarena. Sevilla


3.4.2.- HEPATITIS VIRALES CRNICAS

Jordn Madrid,T. ............................................... 587Seccin de Aparato Digestivo. Hospital Torrecrdenas. Almera


Lled Matoses, S. ................................................ 611Servicio de Ciruga General y Digestiva. Hospital Clnico Universitario.Valencia

3.3.7.- ENFERMEDADES PROCTOCOLGICAS

Lorente, R. ......................................................... 969Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario San Cecilio. Granada


Lorenzo Patio, M.J. ........................................... 417Servicio de Anatoma Patolgica. Complexo Hospitalario-UniversitarioJuan Canalejo. A Corua


Lucena, M.I. ....................................................... 689Servicio de Farmacologa Clnica. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga



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NDICE DE AUTORES

Macenlle Garca, R. .............................................. 89Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Santa Mara Nai. Orense

1.2.5.- NUSEAS Y VMITOS

Malagelada Benaprs, J.R. ................................... 153Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General UniversitarioVall dHebrn. Barcelona

1.2.9.- DOLOR ABDOMINAL Y METEORISMO

Marc Landeta, L. ................................................. 75Servicio de Aparato Digestivo. Hospital de Basurto. Bilbao

1.2.4.- PIROSIS

Martn Arranz, M.D. ........................................... 891Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario La Paz. Madrid

4.4.- MANIFESTACIONES DIGESTIVAS DE LAS ENFERMEDADES INMUNES

Martn Antona, E. ............................................... 837Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo. Hospital ClnicoUniversitario de San Carlos. Madrid


Martn Herrera, L. .............................................. 305Servicio de Aparato Digestivo. Complexo Hospitalario-UniversitarioJuan Canalejo. A Corua


Martnez Potenciano, J.L. ...................................... 51Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la Salud.Toledo

1.2.2.- DISFAGIA

Martn-Vivaldi Martnez, R. ............................... 725Servicio de Aparato Digestivo. Hospital UniversitarioVirgen de las Nieves. Granada


Mearn Manrique, F. ........................................... 483Servicio de Aparato Digestivo. Centro Mdico Teknon. Barcelona

3.2.1.- DISPEPSIA

Mendoza Hernndez, J.L. ........................... 557, 573Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario de San Carlos. Madrid



Menduia Guilln, M. ........................................ 495Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Granada

3.2.2.- GASTRITIS

Mons Xiol, J. ....................................................... 61Unidad de Gastroenterologa. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.Barcelona

1.2.3.- DOLOR TORCICO DE CAUSA NO CARDACA

Montalvo Ollobarren, I.I. ................................... 639Servicio de Aparato Digestivo. Hospital de Donostia. San Sebastin

3.3.9.- INTESTINO DELGADO Y GRUESO.TUMORES MALIGNOS

Montero Fernndez, N. ...................................... 931Servicio de Geriatra. Hospital Clnico Universitario de San Carlos. Madrid

4.7.- MANIFESTACIONES DIGESTIVAS EN EL ANCIANO

Montfort, D. ....................................................... 507Servicio de Patologa Digestiva. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.Barcelona


Moreno Monteagudo, J.A. .................................. 291Unidad de Hepatologa. Hospital de la Princesa. Madrid


Moreno-Otero, R. ............................................... 291Unidad de Hepatologa. Hospital de la Princesa. Madrid


Muoz Navas, M. ............................................... 849Servicio de Aparato Digestivo. Clnica Universitaria. Navarra

4.1.- MANIFESTACIONES CUTNEAS EN ENFERMEDADES DIGESTIVAS

Muoz Rosas, C. ................................................... 51Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la Salud.Toledo

1.2.2.- DISFAGIA

Muoz Yage, M.T. ............................................. 701Servicio de Medicina de Aparato Digestivo. Hospital Universitario12 de Octubre. Madrid

3.4.5.- HEPATOPATAS METABLICAS

Naranjo Rodrguez, A. ........................................ 189Unidad Clnica de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba


Nogueras Lpez, F. ............................................. 725Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada


Orive Cura,V.M. ................................................... 75Servicio de Aparato Digestivo. Hospital de Basurto. Bilbao

1.2.4.- PIROSIS

Otero Ferreiro, A. ....................................... 739, 903Unidad de Trasplante Heptico. Complexo Hospitalario-UniversitarioJuan Canalejo. A Corua


4.5.- EMBARAZO Y APARATO DIGESTIVO


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NDICE DE AUTORES

Pajares Garca, J.M. ............................................. 117Hospitales Universitarios de la Paz y Princesa. Madrid

1.2.7.- DIARREA

Pajares Villarroya, R. ........................................... 117Hospitales Universitarios de la Paz y Princesa. Madrid

1.2.7.- DIARREA

Paredes Contor, J. ............................................. 517Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario.Santiago de Compostela


Pars, A. .............................................................. 679Unidad de Hepatologa. Hospital Clnic. Barcelona

3.4.3.- HEPATOPATAS ALCOHLICAS

Parrilla Paricio, P. ............................................... 815Servicio de Ciruga. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia

3.6.3.- TUMORES Y QUISTES DE PNCREAS

Payeras, G. .......................................................... 105Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Central de la Defensa. Madrid

1.2.6.- ANOREXIA Y PRDIDA DE PESO

Pelez Daz, G. .................................................... 587Seccin de Aparato Digestivo. Hospital Torrecrdenas. Almera


Pea Ramrez, A.S. .............................................. 557Departamento de Gastroenterologa y Laboratorio de Inmunogentica.Centro Mdico de la Vrije Universiteit. msterdam


Pea, A. .............................................................. 471Servicio de Gastroenterologa. Hospital Clnico Universitario.Valencia


Pea, A.S. ............................................................ 573Departamento de Gastroenterologa y Laboratorio de Inmunogentica.Centro Mdico de la Vrije Universiteit. msterdam


Prez de la Serna, J. ............................................ 439Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitariode San Carlos. Madrid

3.1.1.- TRASTORNOS MOTORES DEL ESFAGO

Prez Mota, A. .................................................... 139Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la Torre. Madrid

1.2.8.- ESTREIMIENTO

Prez Piqueras, J. ................................................ 105Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Central de la Defensa. Madrid

1.2.6.- ANOREXIA Y PRDIDA DE PESO

Prez-Pozo, J.M. ................................................. 453Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla


Piqueras, M. ....................................................... 507Servicio de Patologa Digestiva. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.Barcelona


Polanco Allu, I. ................................................. 545Servicio de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica. Hospital InfantilUniversitario La Paz. Madrid

3.3.2.- ENFERMEDAD CELACA

Potel Lesquereux, J. ............................................ 517Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario.Santiago de Compostela


Pou Fernndez, J.M. ........................................... 627Servicio de Endoscopia Digestiva. Clnica Sagrada Familia. Barcelona

3.3.8.- PLIPOS

Prieto Valtuea, J. ............................................... 715Unidad de Hepatologa. Clnica Universitaria. Navarra

3.4.6.- CBP, COLANGITIS ESCLEROSANTE Y AFINES

Quero Acosta, L. ................................................. 917Departamento de Farmacologa, Pediatra y Radiologa.Facultad de Medicina. Sevilla


Rey Daz-Rubio, E. ............................................. 535Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario de San Carlos. Madrid

3.3.1.- SNDROME DE INTESTINO IRRITABLE

Ribera Casado, J.M. ............................................ 931Servicio de Geriatra. Hospital Clnico Universitario de San Carlos. Madrid

4.7.- MANIFESTACIONES DIGESTIVAS EN EL ANCIANO

Rodrigo, L. ........................................................... 35Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Central de Asturias. Oviedo


Rodrguez Agull, J.L. ........................................ 655Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario de San Carlos. Madrid

3.4.1.- HEPATITIS VIRALES AGUDAS


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NDICE DE AUTORES

Rodrguez Tllez, M. .......................................... 453Servicio de Aparato Digestivo. Hospital UniversitarioVirgen Macarena. Sevilla


Romero Castro, R. .............................................. 223Servicio de Aparato Digestivo. Hospital UniversitarioVirgen Macarena. Sevilla


Ruiz de Len, A. ................................................. 439Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitariode San Carlos. Madrid


Segura Cabral, J.M. ............................................. 891Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario La Paz. Madrid


Sevilla Mantilla, M.C. ........................................ 439Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitariode San Carlos. Madrid


Sols Herruzo, J.A. .............................................. 701Servicio de Medicina de Aparato Digestivo. Hospital Universitario12 de Octubre. Madrid

3.4.5.- HEPATOPATAS METABLICAS

Souto Ruzo, J. ............................................ 165, 903Servicio de Aparato Digestivo. Complexo Hospitalario-UniversitarioJuan Canalejo. A Corua

1.2.10.- HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)


Surez Lpez, F. .................................................. 903Servicio de Aparato Digestivo. Complexo Hospitalario-UniversitarioJuan Canalejo. A Corua


Surez Lpez, F.J. ................................................ 739Unidad de Trasplante Heptico. Complexo Hospitalario-UniversitarioJuan Canalejo. A Corua


Surez Parga, J.M. ............................................... 891Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario La Paz. Madrid


Sbtil Iigo, J.C. ................................................. 849Servicio de Aparato Digestivo. Clnica Universitaria. Navarra

4.1.- MANIFESTACIONES CUTNEAS EN ENFERMEDADES DIGESTIVAS

Tejada Calabia, A.M. ........................................... 639Servicio de Aparato Digestivo. Hospital de Donostia. San Sebastin3.3.9.- INTESTINO DELGADO Y GRUESO.TUMORES MALIGNOS

Torres Garca, A.J. ............................................... 837Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo. Hospital ClnicoUniversitario de San Carlos. Madrid


Trapero Marugn, M. ......................................... 291Unidad de Hepatologa. Hospital de la Princesa. Madrid


Valenzuela Barranco, M. ..................................... 495Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Granada

3.2.2.- GASTRITIS

Valle Muoz, J. ..................................................... 51Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la Salud.Toledo

1.2.2.- DISFAGIA

Vzquez-Iglesias, J.L. .................................. 165, 305Servicio de Aparato Digestivo. Complexo Hospitalario-UniversitarioJuan Canalejo. A Corua



Veiga Barreiro, A. ............................................... 417Servicio de Anatoma Patolgica. Complexo Hospitalario-UniversitarioJuan Canalejo. A Corua


Villanueva Rodrguez, A. .................................... 785Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario.Santiago de Compostela

3.6.1.- PANCREATITIS AGUDA

Yez Lpez, J. ................................................... 165Servicio de Aparato Digestivo. Complexo Hospitalario-UniversitarioJuan Canalejo. A Corua



LA HISTORIA CLNICAEN PATOLOGA DIGESTIVA

S. Albertos Rubio; M. Daz-Rubio

1.1.1

21

APROXIMACIN CLNICA AL DIAGNSTICO

1

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1.1.1

LA HISTORIA CLNICA EN PATOLOGA DIGESTIVA

La historia clnica ha sido siempre en medicina un elemento bsico y necesario para acometer unproceso de relacin con el paciente que nos llevar a establecer un correcto diagnstico del proceso res-ponsable de las causas de su consulta. Realizado ste, aunque en ocasiones ello no es posible, se establecenen la historia las bases para el tratamiento de su enfermedad, el seguimiento y un largo etctera, que sonimprescindibles para buscar el xito en la relacin mdico-paciente y en el manejo de su enfermedad.

Clsicamente, cuando la tecnologa brillaba por su ausencia y las exploraciones complementariaseran escasas y de poco valor, la historia clnica era especialmente cuidada y pormenorizada casi como ni-ca fuente de datos para poder realizar un diagnstico. En las ltimas dcadas, y ms concretamente en losltimos aos, existe una tendencia manifiesta a la simplificacin de la historia clnica, obviando no ya da-tos que podran pensarse como secundarios, sino lo que es mas grave, no apareciendo en ellas datos es-trictamente relacionados con la enfermedad actual que hubieran sido mas que suficientes para realizar uncorrecto diagnstico.

El mdico actual confa en demasa en las pruebas complementarias y piensa que el diagnstico noes posible sin ellas. Sin duda el aporte de las nuevas tecnologas aplicadas al diagnstico y tratamiento enmedicina estn cambiando, y cambiarn ms, nuestra metodologa de trabajo, pero no es menos verdadque el proceso intelectual debe tener un orden, una sistemtica, que nos llevar a una propuesta concreta.Por ello la historia clnica, con sus partes de anamnesis y exploracin, es el elemento bsico con el quenuestra mente debe abordar los problemas de un en enfermo, y ella de forma natural nos llevar a deman-dar aquellas pruebas que sean necesarias, tanto las ms elementales como las mas complejas. Insistimosque es un orden lgico que el mdico no debe saltarse jams salvo situaciones excepcionales.

Datos generalesEn toda historia clnica deben constar una serie de datos generales que son de gran inters para co-

nocer al paciente (Tabla 1). Entre ellos, que pueden ser multitud segn cada mdico u hospital, no debenfaltar algunos que son de obligado cumplimiento. Entre estos estn la edad, el sexo, el estado civil, el lu-gar de residencia, la profesin y hbitos higinico-dietticos. En la actualidad y dado el carcter cada vezms cosmopolita de nuestro pas es necesario que conste adems la raza o el pas de procedencia. Todosestos datos pueden ser muy indicativos de posibles enfermedades o alteraciones. Hoy sabemos por los es-tudios epidemiolgicos como determinadas enfermedades son mas frecuentes en pacientes de determi-nadas edades, sexo o profesiones por ejemplo. Un hecho importante es la cada vez mas frecuente presen-tacin de enfermedades funcionales, las cuales son como sabemos excepcionales en los nios o adultosmuy jvenes. Por el contrario en las edades jvenes algunas patologas como la enfermedad inflamatoriaintestinal crnica son mas frecuentes que en edades mas avanzadas. En cuanto al sexo, ste debe hacerpensar en determinadas patologas propias de la mujer y que pueden producir sntomas no solo mecni-cos sino tambin funcionales del aparato digestivo. La profesin puede ser igualmente indicativa en algu-nos casos como es el de determinadas enfermedades profesionales y todas aquellas que producen un es-trs mantenido y que puede ser origen de patologa funcional. Los hbitos higinico-dietticos deben sersiempre investigados ya que en ocasiones las molestias motivo de consulta estn relacionados con elloscon independencia de los acontecimientos debidos a intoxicacin por alimentos en males condiciones.Estos hbitos alimenticios deben detallarse tanto cuantitativa como cualitativamente, consultando por la


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24


1.1.1

velocidad de la ingesta, masticacin, consumo de chicles, estimulantes como el caf o el t, tabaco, etc.Con respecto a la raza o pas de procedencia del paciente cabe decir que no pocas veces nos encontramoscon patologas no propias de nuestro pas y que no es fcil pensar en ellas.

La enfermedad actualLa historia clnica debe construirse a partir del sntoma principal o conjunto de sntomas que refie-

re el paciente al acudir a la consulta. La historia clnica, puesta en marcha en base al sntoma principal, de-be abarcar toda suerte de sntomas y datos contados espontneamente por el propio paciente o bien cons-truida como consecuencia de un dirigido y detenido interrogatorio.

En general el paciente acude a la consulta por un determinado sntoma o conjunto de ellos que sue-le expresar de forma clara orientando de entrada no pocas veces al mdico. Sin embargo, ste debe pro-fundizar no solo en l sino inquirir sobre otros sntomas bien relacionados con el anterior o no tanto denaturaleza digestiva como debido a otros aparatos o sistemas. Cuando se trata de una enfermedad orgni-ca los sntomas son en general bien descritos, pero sin embargo cuando el paciente es portador de trastor-nos funcionales los sntomas son referidos de forma ms vaga o confusa, a veces con poca relacin unoscon otros, confundiendo no pocas veces al mdico. En ocasiones, y en esto hay que estar siempre atento,determinados sntomas que pueden ser interpretados como debidos a enfermedad funcional se debe auna enfermedad orgnica bien del aparato digestivo o de otro rgano o sistema. La mentalidad pues delmdico al abordar la historia clnica debe ser muy abierta contemplando al paciente como un todo y elmdico comportndose como un autntico internista.

En la construccin de la historia clnica debe tenerse presente, primero lo que expone espontnea-mente el paciente y a continuacin todo aquello que el paciente responde a un interrogatorio dirigido. Elpaso de un momento a otro es extremadamente importante y en el se puede producir el acierto o fracaso

TABLA 1. RECOGIDA DE DATOS GENERALES EN LA HISTORIA CLNICA.

DEMOGRFICOS

EdadSexoEstado civil /partosProfesinRaza

HBITOS HIGINICO-DIETTICOS

CuantitativosKcal /daCantidad de lquidos /da

CualitativosTipo de alimentos (fibra, grasas, etc)Estimulantes (caf, cola, t)Chicles /bebidas gaseosasIngesta rpidaNmero de tomas diarias

Tabaco (aos de consumo y cigarrillos/da)Alcohol:

Cuantificar gradosTipo de bebidaTiempo de consumo

Drogas (va, tipo y frecuencia de consumo)Actividad fsica / deportes

EPIDEMIOLGICOS

Ambiente rural o urbano.Pas de procedencia.Tiempode estancia.ViajesVacunaciones Contacto con animales

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1.1.1

de una buena historia clnica. Una mala interpretacin de lo que cuenta el paciente nos puede llevar a uninterrogatorio dirigido que nos aparte del diagnstico de la enfermedad motivo de consulta o a la inversa.

El xito o fracaso de una buena anamnesis hay que buscarlo en factores muy diversos, unos inheren-tes al paciente, otros al mdico y otros ajenos a ambos. En relacin al paciente hay que tener presente queno todos se expresan igual y que incluso algunos son incapaces de contar que les pasa realmente. En estoscasos es el mdico con un buenhacer el que a travs del interrogatorio dirigido consiga centrar la histo-ria. En otras ocasiones el paciente no es un buen colaborador, siendo en estos casos la relacin mdico-pa-ciente que se inicia el remedio a este problema. Los factores dependientes del mdico pueden ser muchospero los mas importantes en general estn relacionados con su propia formacin y experiencia. Un factorsobre el que debe realizarse una reflexin es sobre la necesidad de creer al paciente. Me refiero a esto enrelacin a los pacientes con enfermedades funcionales que cuentan un conjunto de sntomas que encajanmal con la mentalidad organicista que impera en la medicina actual. No creer al paciente puede resultarcmodo en ocasiones, ya que en general coincide con la postura de la familia que no pocas veces consi-dera que al paciente no le ocurre nada. Insisto en que ello ocurre muy frecuentemente en el caso de lasenfermedades funcionales. En cuanto a los ltimos debe considerarse que las condiciones de trabajo sonimportantes de cara al rendimiento en la historia clnica. Quizs el elemento mas llamativo entre otrosmuchos sea el factor tiempo. Una historia hecha con premura adolece de defectos importantes algunos degran calado que inciden en su calidad. Por ello el mdico debe rechazar su realizacin si no rene las con-diciones necesarias para ello.

La historia clnica debe gozar de un gran dinamismo y por tanto incorporar a ella el cuando y deque forma comienza el sntoma motivo de consulta, si ste est presente de forma continua o aparece deforma intermitente y en su caso si su presencia est relacionada con algo, cual es su duracin En gene-ral no podemos olvidar que en la historia clnica gastroenterolgica adems de los sntomas tpicos diges-tivos (Tabla 2), existen unas manifestaciones extraintestinales de la enfermedad (Tabla 3). Este dinamismodel que debe gozar una historia clnica nos hace comprender la imposibilidad real de las historias clnicasinformatizadas, aunque no hay que menospreciar esta ayuda en lo referente a la recogida de datos y la evi-tacin de olvidar preguntar algunos que pueden ser de gran importancia para realizar el diagnstico, es-tablecer un pronstico o programar un tratamiento.

Enfermedades anterioresEste es un aspecto que no debe ser descuidado. En no pocas ocasiones la enfermedad actual est liga-

da a enfermedades anteriores que padeci el paciente y que aparentemente estn curadas.Al margen de laspreguntas de rigor dirigidas a las enfermedades de la infancia e intervenciones quirrgicas de cualquier na-turaleza debe solicitarse al paciente su colaboracin ya que a travs de esta parte de la historia podemos co-nocer las causas de lo que ahora es motivo de consulta. Un ejemplo llamativo de ello es el haber padecidoo no hepatitis, si ha recibido transfusiones o las ya mencionadas intervenciones quirrgicas.

TABLA 2. SNTOMAS DIGESTIVOS.

Disfagia y odinofagiaRegurgitacinPirosisNauseas y vmitosHematemesis

Gases y digestiones pesadasDolor abdominalMasas abdominalesIctericia y colostasis (coluria, acolia)

EstreimientoDiarreaMelenas y rectorragiasDolor anal

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1.1.1

Enfermedades familiares Este es igualmente un aspecto de inters ya que en ocasiones algunas enfermedades tienen una agrupa-

cin familiar sobre todo en aquellas en las que existe una base gentica como es el caso de la hemocromato-sis o poliposis intestinal por ejemplo. Igualmente, ante la sospecha de una etiologa infecciosa, no podemosolvidarnos preguntar sobre la existencia de algn otro miembro de la familia o del entorno social afecto.

TABLA 3. MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS.

DERMATOLGICASPrurito

Hepatopatas con colostasisHiperpigmentacin

Hemocromatosis Cirrosis biliar primaria

Hemangiomas E. Osler Weber Rendu Cirrosis (telangiectasias)

Xantomas Cirrosis biliar primaria

Fotosensibilidad Porfirias

Hipertricosis Porfiria cutanea tarda

Neoplasias dermatolgicas Poliposis intestinales

Eflides labiales S. Peutz-Jeghers

Aftas orales E. Crohn

Prpura Vasculitis

Acantosis nigricans Adenocarcinoma gstrico

Eritema nodoso E. Inflamatoria intestinal

Pioderma gangrenoso E. Inflamatoria intestinal

Equimosis abdominal(Sg.Turner/ Sg. Cullen)

Pancreatitis severaEsclerodermia

Transtorno motor esofgicoQueratosis palmoplantar

Neoplasia esofgicaDermatitis herpetiforme

E Celiaca Linfoma intestinal

OFTALMOLGICASAnillo de Kayser-Fleischer

E.Wilson

ENDOCRINASDiabetes Mellitus

Pancreatitis

NEUROLGICASEncefalopata

Hepatopatas severas S. Reye Pancreatitis severas E Whipple

Parkinsonismo E.Wilson

Neuropata Porfria Anemia perniciosa

HEMATOLGICASFerropenia

Malabsorcin Sangrado digestivo crnico Alcoholismo Postgastrectoma

Poliglobulia Hemocromatosis

Pancitopenia Hiperesplenismo (cirrosis) Malabsorcin Pancreatitis severa Sangrado digestivo agudo E. Osler Weber Rendu

CARDIOVASCULARESCardiopata isqumica

Isquemia intestinalDolor torcico

Transtornos esofgicos Pancreatitis

Edemas Cirrosis Enteropata pierde proteinas Malnutricin

PULMONARESDerrame pleural

Pancreatitis aguda (izquierdo) Hepatopatas descompensadas

Asma / Broncoespasmo Reflujo gastroesofgico

Neumonas Reflujo gastroesofgico Ascairis Lumbricoides

Distress Respiratorio del adulto Pancreatitis aguda

Hipoxemia Sd. Hepato-pulmonar Pancreatitis aguda

Fibrosis qusticaDficit de a1-antitripsina

OTORRINOLARINGOLGICASFaringitis posterior

Reflujo gastroesofgico

REUMATOLGICAS E. Inflamatoria intestinal E. Celiaca Cirrosis biliar primaria Acalasia, etc.

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1.1.1

EXPLORACIN

La exploracin fsica del paciente es siempre irrenunciable. Esta debe ser reglada y minuciosa sin de-jar de explorar absolutamente nada. Es desgraciadamente frecuente que el especialista fije su atencin enla exploracin nica del aparato digestivo renunciando a una exploracin completa del paciente.

La exploracin debe ser pues integral y no dar por supuesto que otros aparatos o sistemas sern ex-plorados por su mdico de cabecera u otro especialista. Sin pretender realizar una exploracin exhaustivainsistimos en que debe ser completa con la sistemtica de explorar todos los rganos y sistemas.Tras ellonos centraremos en una exploracin mas detallada del aparato digestivo siguiendo una sistemtica que deser alterada puede dar lugar a olvidos que pueden repercutir en una correcta valoracin del paciente.

La exploracin fsica debe contemplar el estado general del paciente y tras realizar un examen de lapiel que contemple, por ejemplo, la existencia de cambios de coloracin o determinadas lesiones, pasar arealizar una exploracin de la cabeza y cuello. Esta debe de incluir un examen completo de la boca o bs-queda de adenopatas en el cuello. La exploracin torcica debe ser completa incluyendo la auscultacincardiopulmonar.

La exploracin abdominal debe abarcar la inspeccin, percusin, auscultacin y palpacin. Sin en-trar en detalles que los posibles datos que puede aportar cada una de ellas debe siempre completarse la sis-temtica con independencia de los hallazgos realizados en una primera exploracin muy dirigida o en ba-se a la sugerencia que se desprenden de sus sntomas. En ocasiones, y no rara vez, en un paciente puedendetectarse en la exploracin datos que fueron sugeridos por el interrogatorio.

La exploracin fsica del aparato digestivo debe completarse cuando proceda con el tacto rectal y noobviarlo en base a que se harn posteriormente determinadas exploraciones endoscpicas.

ORIENTACIN CLNICA EN ALGUNOS DE LOS SNTOMAS DIGESTIVOSMS FRECUENTES

De todos los sntomas digestivos que aparecen en la Tabla 2, algunos se presentan con mayor fre-cuencia en la consulta mdica. Como henos comentado, una historia clnica detallada puede ahorrarnosexploraciones complementarias innecesarias, siendo fundamental algunas preguntas claves de cada sinto-matologa que un buen clnico nunca debe olvidar.

Dolor abdominal. Duracin. El determinar la causa de un dolor de corta duracin (das u horas), en general es

ms fcil que determinar la causa de dolores crnicos en los que el paciente nos viene con-tando frases como lo tengo de siempre o desde hace por lo menos 20 aos, lo que nosorienta a una patologa funcional.

Modo de comienzo. Hay que diferenciar claramente los dolores de comienzo brusco de losdolores de comienzo gradual. En los primeros, el paciente puede precisar con mayor exac-titud el origen del problema. Sin embargo, en aquellos casos en los que el dolor comienzade forma gradual, al paciente le suele resultar difcil definir exactamente dnde comenz eldolor o reconocer la transicin entre incomodidad y el dolor actual.

Periodicidad. Los dolores sostenidos, continuos y persistentes orientan a patologa de vsce-ras slidas. Los dolores clicos, aquellos en los que se alterna remisin del dolor con su re-

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1.1.1

aparicin, son indicativos de patologa en vscera hueca. En este tipo de dolores clicos elintervalo entre la aparicin del dolor nos puede orientar al origen de la patologa. De mane-ra que es de minutos en la obstruccin de leon y tiene un ritmo ms rpido en la obstruc-cin de duodeno, va biliar o va pancretica. El cese brusco del dolor abdominal sugiere ladesaparicin de la causa. Sin embargo, puede quedar durante algn tiempo una molestia va-ga, representativa del edema o inflamacin residual.

Intensidad. No debemos de olvidar que la intensidad del dolor es una percepcin del pa-ciente, difcil de valorar por el clnico y sujeta a la subjetividad individual. Una posibilidadde medicin burda del dolor podra ser el pedir al paciente que cuantifique el dolor en unaescala de 1 a 10.Sin embargo, en la valoracin de la intensidad del dolor es fundamental la impresin clnica queobtenemos al ver la repercusin que tiene sobre el paciente. No es lo mismo, que un pacientenos diga tengo un dolor insoportable y que le veamos poco afectado, que aquel que se en-cuentra plido y sudoroso y que habla de manera entrecortada.

Localizacin. Hay que consultar dnde se localiza el dolor y su irradiacin. En la Tabla 4 apa-recen a modo de orientacin, las correlaciones anatmicas segn la localizacin del dolor.No podemos olvidar que el dolor abdominal no slo es indicativo de patologas de la cavi-dad peritoneal (Tabla 5). As por ejemplo, ante un dolor en epigastrio hay que descartar pa-tologa cardaca. Igualmente no todas las vsceras abdominales tienen porqu manifestarsecomo dolor abdominal. Clsicamente las lesiones pancreticas se manifiestan como dolorde espalda.

TABLA 4. CORRELACIONES ANATMICAS SEGN LA LOCALIZACIN DEL DOLOR ABDOMINAL.

HIPOCONDRIO DERECHODuodenoLbulo heptico derechoVescula y va biliarngulo heptico del colonSuprarrenal y rin derechos

EPIGASTRIOParte pilrica del estmagoDuodenoLbulo heptico izquierdoPncreas

HIPOCONDRIO IZQUIERDOEstmagoCola de pncreasBazongulo esplnico del colonSuprarrenal y rin izquierdos

FLANCO DERECHODuodeno y yeyunoColon ascendentePolo inferior del rin derecho

MESOGASTRIO Porcin inferior de duodenoYeyuno e leonEpiplon y mesenterio

FLANCO IZQUIERDOParte de yeyuno e leonColon descendentePolo inferior del rin izquierdo

FOSA ILACA DERECHAleon distalApndiceCiegoUrter derechoCordn espermtico derechoTrompa y ovario derechos

HIPOGASTRIOleonVejigatero

FOSA ILACA IZQUIERDAColon sigmoideUrter izquierdoCordn espermtico izquierdoTrompa y ovario izquierdos

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1.1.1

En la prctica clnica es muy til que el paciente seale con su mano la localizacin e irra-diacin del dolor, ya que no slo nos indicar su situacin sino tambin su extensin. No eslo mismo que el paciente seale una zona de forma difusa con la palma de la mano, que lolocalice a punta de dedo.

Carcter. El paciente nos va a describir con sus propias palabras su sensacin del dolor. Porlo tanto, al igual que suceda con la intensidad del dolor, se trata de una informacin subje-tiva que sirve de orientacin al clnico. Podemos encontrarnos frases como: quemaznpara referirse a la pirosis, como un nudo en el caso de un dolor opresivo, como un do-lor de muelas en el caso de dolor lancinante, como un parto en el dolor tipo clico, etc.Las caractersticas del dolor son muy tiles en aquellos casos en los que el paciente ya ha su-frido una sintomatologa similar, para ello es fundamental preguntar al paciente si ha teni-do un dolor parecido en alguna otra ocasin.

Relacin con la alimentacin. La relacin temporal del dolor con la alimentacin puede serde suma importancia par determinar la causa del dolor abdominal. Es el caso de la patologapptica, donde el dolor desaparece con la comida y empeora a las dos horas de ayuno. Sinembargo, en la patologa del tracto biliar el dolor se suele exacerbar con la ingesta, especial-mente de alimentos grasos.El tipo de alimentos ingeridos nos puede orientar a alergias alimentarias o parsitos intes-tinales, como ocurre en los tan de moda anisakis en relacin con la ingestin de pescadofresco.

Relacin con eventos extra-alimentarios, como la defecacin, la posicin, el ciclo circadia-no, la toma de medicacin, el ciclo menstrual femenino, la estacin del ao, ansiedad o de-presin, hbitos txicos (alcohol, tabaco, drogas), etc.

TABLA 5. CAUSAS EXTRAABDOMINALES DE DOLOR ABDOMINAL.

TORCICAS Pulmonares:

NeumonaNeumotraxDerrame pleuralTromboembolismo pulmonar

Cardacas:PericarditisIsquemia (infarto o angina)

Grandes VasosDiseccin de Aorta

Esofgicas:rgnicas:Tumores, cuerpoextraoMotoras: acalasia, espasmosesofgicos

NEURGENAS

Lesiones de columna:espondilitis, artrosis

Lesiones medulares: herniadiscal, tabes dorsal

Radiculopatas y neuropatas:herpes zster,

TXICO/METABLICAS

Drogas: furosemida, tiazidas,clavulnico, eritromicina

Reacciones de hipersensibilidad.A picaduras, alimentos,frmacos

Enfermedades generales: diabetes,uremia, insuficiencia suprarrenalaguda

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30


1.1.1

Disfagia o dificultad en la deglucin.Es importante diferenciarla del globo esofgico o sensacin permanente de nudo en la garganta, que

es independientemente de la deglucin.Al recoger la historia clnica debemos aclarar dos aspectos fundamentales: su localizacin y el tipo

de alimento con el que aparece. Por supuesto, volveremos a interrogar sobre el tiempo de duracin, otrossntomas asociados como prdida de peso, pirosis, etc.

Localizacin. En la anamnesis de la disfagia es fundamental su localizacin, aunque no siem-pre se correlaciona con la etiologa. Podemos dividir la disfagia en: Orofarngea (alta) o eso-fgica (baja). La primera, afecta al msculo estriado y suele tratarse de desrdenes neuro-musculares o mecnicos que afectan la lengua y/o los msculos farngeos. Cuando se afectaa la musculatura lisa del esfago hablamos de disfagia esofgica.

Tipo de alimento. Nos va a orientar en la etiologa de la disfagia. En general, podemos decirque una disfagia es mecnica si presenta dificultad progresiva en la deglucin de alimentos,primero para slidos y finalmente para lquidos. El encontrar una disfagia a lquidos o mix-ta desde el comienzo sugiere un desorden neuromuscular.

Los sntomas asociados nos orientaran a aclarar la etiologa. Entre otros podemos nombrar: Pirosis y regurgitacin:Trastorno motor por reflujo gastroesofgico. Odinofagia: Esofagitis inducida por medicacin o infecciosa. Dolor torcico: Espasmos esofgicos, acalasia vigorosa. Regurgitacin de alimentos no digeridos. Acalasia. Sndrome constitucional o ronquera: Cncer. Anemia ferropnica: anillo Schatzki.

Nuseas y vmitosLas nuseas y los vmitos son sntomas comunes a diversas enfermedades, por lo que quizs en un

primer momento debemos orientar la historia clnica en establecer si son de etiologa abdominal o ex-traabdominal. Para ello hay que preguntar por los sntomas asociados. Si existe algn otro sntoma diges-tivo, como dolor abdominal, diarrea, ictericia, etc., podemos pensar en un origen abdominal. Mientrasque si los sntomas acompaantes son extradigestivos (cefalea, vrtigo, etc.) nos orientan hacia una pato-loga extraabdominal.

Tambin podemos decir que los vmitos que no van precedidos de nauseas, suelen indicar una ele-vacin de la presin intracraneal y por lo tanto deben orientarnos a buscar causas neurolgicas.

Ante la sospecha de un vmito de origen abdominal, es fundamental no olvidar una serie de cuestiones. Duracin. Diferenciando entre agudo o crnico, segn sea menor o mayor a 2 semanas, ya

que su manejo es muy diferente. Contenido. La naturaleza del vmito nos orienta en su procedencia: El alimento no digeri-

do, procede del esfago (divertculos, acalasia); el bilioso de ploro permeable; y el fecaloi-deo de obstruccin intestinal. Adems siempre debemos preguntar sobre la existencia desangre fresca o digerida (posos de caf) y su cuanta. No olvidemos que vmitos repeti-dos originan un Sndrome de Mallory-Weiss, caracterizado por escasos restos hemticos enel contenido del vmito.

Relacin con la alimentacin. Si el vmito se produce inmediatamente o poco despus de la

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31


1.1.1

ingesta sugiere obstruccin gstrica o esofgica o causas psquicas; si sucede en el postpan-drial tardo orienta a trastornos de la motilidad intestinal.

Sntomas asociados como dolor, ictericia, fiebre, diarrea, etc. son siempre de gran ayuda enel diagnstico del vmito.

Diarrea y estreimientoLas alteraciones en el ritmo intestinal tienen un interrogatorio clnico similar, profundizando en al-

gunas cuestiones que nos enfoquen desde el punto de vista diagnstico y terapetico. Ritmo intestinal previo. Es fundamental conocer si ha existido un cambio en el hbito intes-

tinal del paciente o se trata de una situacin habitual en l. Recordemos que el ritmo intes-tinal normal de un adulto es de 3 a 20 deposiciones semanales.

Hbitos higinico-dietticos. Es fundamental consultar por la ingesta de lquidos, actividadfsica, tipo de alimentos (fibra, sorbitol, etc.), estimulantes (t, caf), etc. No olvidar nuncasi el paciente toma algn tipo de medicacin o si dedica un tiempo a ir al servicio. En oca-siones el estreimiento viene provocado por algo tan sencillo como un difcil acceso alcuarto de bao.

Tiempo de evolucin. Nos permite diferenciar en el caso de las diarreas que sea aguda (< 3semanas) donde su etiologa suele ser txica o infecciosa; o crnica donde hay que descar-tar una patologa orgnica o funcional. En el caso del estreimiento ocurre algo similar, pu-diendo atribuir un estreimiento agudo a un cambio higinico-diettico.

Caractersticas organolpticas de las heces. La diarrea con heces ftidas y abundante conteni-do gaseoso, en ocasiones con restos de alimentos sin digerir sugieren una afectacin del in-testino delgado. Existen sntomas slo se pueden atribuir a organicidad como son la presen-cia de sangre o pus en las heces o la fiebre. Clsicamente se habla de heces en forma decintas o pequeas bolas en las neoplasias de colon.

Sndrome constitucional. La astenia, la anorexia y la prdida de peso (siempre cuantificada)nos orienta a organicidad, como neoplasias, enfermedad inflamatoria, etc.

Otros sntomas asociados. Existen infinidad de sntomas que nos ayudarn a una mejoraproximacin diagnstica, entre otros podemos nombrar: Fiebre: Infecciosa (vrica o bacteriana). Viaje reciente: Diarrea del viajero. Prurito anal: Oxiuros. Dolor anal: Fisuras, fstulas anales, hemorroides. Factores emocionales: Intestino irritable, enfermedad inflamatoria intestinal. Tenesmo rectal: Neoplasias rectales, proctitis.

BIBLIOGRAFA Bockus, Gastroenterology. 5th ed. ed, ed. F.S.M. William S Haubrich. Vol. Vol I. 1995, Philadelphia (Pensylvania):

W.B. Saunders Company.

Imprescindible su lectura en esta o cualquier otra edicin. Se profundiza en todos y en cada uno de los aspectos que deben constar en la historia cl-

nica en el enfermo digestivo y en exploracin clnica que debe realizarse en cada paciente. Se profundiza en todos los sntomas y signos que mas fre-

cuentemente se presentan.

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1.1.1

Caones Garzn PJ, E.S.A., Semitica del aparato digestivo. El Mdico, 2002: p. 29-56.

Revisin muy completa y detallada en la que se comentan todos y cada uno de los sntomas que mas frecuentemente se dan en las enfermedades di-

gestivas.

Donald W Novey, Gua de exploracin clnica. 1988, Mxico: Interamericana McGraw-Hill.

Clsica gua de exploracin clnica en la que se seala la metodologa de la exploracin ante cualquier paciente con independencia de la especialidad.

Muy til para completar la historia clnica con la exploracin que debe realizar sobre otros aparatos o sistemas.

Jimnez Lpez A, Manual de exploracin, ed. L. Cervantes. 1989, Salamanca.

Manual realizado con gran esmero y acierto que nos recorre todo el camino de la exploracin clnica en cualquier paciente.

Wolf SG, History taking: the art of dialogue, in Gastrointestinal Symtoms: clinical interpretation, H.W. Berk JE, Edi-

tor. 1991, BC Decker: Philadelphia.

Nos introduce en el arte de la realizacin de la historia clnica a travs de un dilogo con el paciente en la bsqueda de los sntomas mas frecuente-

mente relacionado con las diversas enfermedades digestivas.

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ALTERACIONES DE LA CAVIDAD ORALL. Rodrigo;V. Cadahia; D. Fuentes

1.2.1

35

APROXIMACIN CLNICA AL DIAGNSTICO

1

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37

ALTERACIONES DE LA CAVIDAD ORAL

1.2.1


La cavidad oral y sus anejos participan frecuentemente de diversas enfermedades digestivas y hep-ticas. Para su mejor comprensin vamos a dividirlas en tres grandes apartados, a saber:

Lesiones de la mucosa bucal. Patologa de las glndulas salivares. Patologa regional de la boca.

LESIONES DE LA MUCOSA BUCAL

Son muy diversas y variadas, incluyendo: los procesos inflamatorios que afectan a las encas (glosi-tis) y periodontitis de diferentes etiologas; las lesiones blancas de la mucosa oral, entre las que se inclu-yen el liquen plano y la leucoplasia; las ulceraciones, que comprenden las aftas bucales y la estomatitis af-tosa recurrente; las alteraciones en el color de la mucosa o discromas; las infecciones secundarias; lahiperplasia gingival y las alteraciones linguales.Todas ellas sern tratadas brevemente, a continuacin.

GingivitisCon este trmino se engloban todos los procesos que cursan con inflamacin de las encas, indepen-

dientemente de su causa, pudiendo aparecer sola o con afectacin del resto de componentes del perio-dontio, en cuyo caso se denomina periodontitis (piorrea alveolar).

La causa ms frecuente de aparicin es la asociada con la presencia de la placa bacteriana, que estconstituida por un conjunto de materiales que se depositan y/o adhieren al diente. La presencia de clcu-lo (sarro) reviste un inters especial, pues guarda una relacin directa con la aparicin de gingivitis. Losmicroorganismos implicados en la aparicin de gingivitis, varan de acuerdo con la antigedad y localiza-cin de la placa bacteriana (estreptococos y actinomices al principio y luego gramnegativos)

El cuadro clnico que acompaa a la gingivitis aparece alrededor de dos semanas tras la presencia dela placa bacteriana y se expresa en forma de enrojecimiento o eritema de la enca marginal (la ms cerca-na al diente), que poco a poco se va haciendo ms intenso. Se acompaa de sensacin de tensin o picorgingival, con dolor, sangrado espontneo y/o durante la masticacin de alimentos y cepillado.

El tratamiento consiste en la aplicacin de medidas de higiene profesional, eliminando la placa bac-teriana y clculo, junto con enjuagues de clorhexidina al 012% durante unos das. Al mismo tiempo de-be instaurarse un programa de instruccin en normas de higiene bucal y tcnicas de cepillado, para con-trolar el depsito de placa

Formas especiales de gingivitisGingivitis hormonalSe asocia con un incremento en la secrecin de hormonas sexuales y tiene lugar en la pubertad, em-

barazo y durante la toma de anovulatorios. En estas condiciones existe un incremento en la colonizacindel surco gingival por bacteroides que lo justifica. La gingivitis del embarazo se manifiesta a partir del se-gundo mes y se hace mxima en el octavo, disminuyendo tras el parto.

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L. Rodrigo;V. Cadahia; D. Fuentes

1.2.1

Gingivitis hiperplsica asociada con la toma de frmacosSon varios los medicamentos que pueden inducir respuestas hiperplsicas a nivel gingival debido a

la accin inherente del medicamento (inducen proliferacin fibroblstica) y al refuerzo de ese efecto porla presencia de la placa bacteriana. Entre ellos cabe citar como ms frecuentes las hidantonas, la ciclospo-rina y los antagonistas del calcio.

Clnicamente la enca puede mostrar diversos grados de hiperplasia, en ocasiones muy llamativos.Hay que hacer profilaxis de la placa bacteriana y una vez instaurado el cuadro debe hacerse limpieza pro-fesional y en ocasiones, tcnicas de remodelacin quirrgica.

Gingivitis lcero-necrotizanteEsta condicin clnica se asocia con la presencia de placa bacteriana especfica (treponemas, espiro-

quetas y B. intermedius), se manifiesta de forma aguda y es tpica de personas jvenes con muy mala hi-giene y sometidas a estrs (principalmente en fumadores).

Clnicamente se caracteriza por enrojecimiento y necrosis de la enca marginal, apareciendo de for-ma tpica un ribete lineal blanquecino (necrtico) del margen gingival y de las papilas. Es un cuadro ex-tremadamente doloroso y se acompaa de dificultad para masticar alimentos, sangrado gingival profusoy halitosis marcada.

El tratamiento implica la eliminacin de la placa bacteriana y desbridamiento de las reas necrticas,generalmente bajo anestesia y en casos de afectacin severa pueden administrarse antibiticos del tipoamoxicilina-clavulnico o la asociacin metronidazol-espirimicina.

Infecciones de la mucosa bucalUna serie de microorganismos pueden ser causantes de infecciones en la mucosa bucal, condicio-

nando cuadros de estomatitis infecciosa. Los ms frecuentes son la gingivitis ulceronecrtica aguda (yadescrita), las infecciones herpticas y la candidiasis.

Infecciones por herpes simpleEn el territorio oral, las infecciones producidas por el virus herpes simple tipo I son las ms frecuen-

tes y responsables de dos cuadros clnicos bien diferenciados, la primoinfeccin herptica y la infeccinherptica recurrente (ms frecuente esta ltima)

- Primoinfeccin herptica. En la gran mayora de los casos, el primer contacto con el virus her-pes tiene lugar antes de los cinco aos y puede ser inaparente, no siendo infrecuente observarloincluso en jvenes menores de quince aos. La va de transmisin es directa, fundamentalmentea travs de la saliva y contacto directo con las lesiones.Clnicamente cursa con un cuadro de infeccin aguda con fiebre, astenia y malestar general.Inmediatamente comienzan a aparecer por toda la mucosa bucal lesiones vesiculares peque-as, de 1 a 3 mm. de dimetro, que rpidamente se rompen dando lugar a un cuadro erosivoo aftoso, con afectacin de toda la mucosa, pero fundamentalmente labios, mucosa yugal, len-gua y paladar. Se suele asociar con un cuadro de gingivitis aguda difusa. El diagnstico es b-sicamente clnico. La terapia antiviral con aciclovir debe utilizarse de forma tpica y por vaoral slo en casos severos, a la dosis de 200 mg. cuatro veces al da (Figura 1).

- Herpes recurrente. Es consecuencia del acantonamiento de los virus a nivel del ganglio de Ga-sser, con posterior reactivacin. Tpicamente afecta a los labios, condicionando un cuadro dequeilitis herptica, con aparicin de vesculas, erosiones y costras en la comisura labial. El trata-miento de las formas recidivantes incluye la limpieza del rea. El aciclovir en crema produce undiscreto acortamiento en la duracin de las lesiones. Su administracin por va oral est reco-

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39


1.2.1

mendada en pacientes inmunodeprimidos, (SIDA, cncer, corticoterapia, etc) porque existeriesgo de diseminacin (Figura 2).

CandidiasisLa aparicin de cuadros patolgicos asociados con este hongo, se acompaa siempre de situaciones

anormales subyacentes que favorecen su multiplicacin. Por otra parte, la existencia de varias enfermeda-des orales puede facilitar la presencia de candidiasis, que se manifiesta habitualmente como lesiones blan-cas pseudomembranosas. La evidencia citolgica de invasin tisular con la tcnica del PAS, coincidiendocon la presencia de sntomas/signos es la base para el diagnstico. El tratamiento consiste en la adminis-tracin de fluconazol por va oral a la dosis de 100 mg./da/14 das y nistatina 1 milln de UI/8horas encolutorios o grageas.

Lesiones blancas de la mucosa oralLiquen planoEs una enfermedad inflamatoria que afecta a piel y mucosas. Su etiologa es desconocida, y su aso-

ciacin con enfermedades de base autoinmune sugieren un mecanismo inmunolgico en su aparicin. La

Figura 1. Gingivitis herpetiforme. Lesiones vesiculares pequeas, de 1 a 3 mm. de dimetro, querpidamente se rompen, dando lugar a un cuadro erosivo o aftoso, con afectacin de

toda la mucosa gingival, especialmente a nivel periodontal.

Figura 2. Herpes recidivante. Afectacin del paladar y mucosa yugal, condicionando un cuadro deaparicin de vesculas y erosiones muy dolorosas, que posteriormente se transforman

en costras que se desprenden espontneamente.

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mayora de los pacientes se encuentran entre los 30 y 60 aos, siendo las mujeres ms afectadas que loshombres. La mucosa oral puede verse afectada, sin acompaarse de lesiones cutneas.

De las diversas formas clnicas, la ms frecuente es la llamada reticular, llamada as porque las lesio-nes forman lneas (estras de Wickham) y redes de lneas. Existen tambin otras variedades como las for-mas atrfica e hipertrfica, que son poco frecuentes. Las lesiones asientan sobre todo en mucosa yugal,lengua, encas, labios, paladar y suelo de la boca (Figura 3). El pronstico es bueno, pese a que se ha con-firmado la posibilidad de malignizacin. Aparecen frecuentemente en pacientes con hepatitis crnica porel virus C (Figura 4).

La pauta bsica de tratamiento consiste en la aplicacin tpica de corticoides mediante inyeccionessubmucosas con rpida mejora sintomtica o por va sistmica.

LeucoplasiaEs la lesin precancerosa ms frecuente de la mucosa oral. Clnicamente se caracteriza por la apari-

cin de una placa blanquecina nacarada que no se desprende con el raspado. Su prevalencia oscila entre el

Figura 3. Liquen plano. Lesiones planas, transversales, fisuradas y ulceradas,localizadas a nivel del dorso de la lengua.

Figura 4. Liquen plano en VCH (+). Forma denominada reticular, porque las lesiones forman lneas(estras de Wickham) y redes de lneas, en paciente con infeccin crnica por el virus de la hepatitis C.

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0,1 y el 5% de la poblacin. La lesin parece ser ms frecuente en hombres que en mujeres, especialmen-te entre los 40 y 60 aos.

Su etiologa permanece an poco clara. Algunas leucoplasias estn directamente relacionadas con eltabaco, mientras que otras lo estn con agentes irritantes, como el alcohol y productos industriales. Clni-camente presenta varias formas como la homognea que es la ms frecuente en forma de placas. Otrasvariedades son la nodular la verrugosa y la vellosa, todas ellas haciendo un cierto relieve.

La leucoplasia puede aparecer en cualquier zona de la cavidad oral; sin embargo, es ms frecuente enla mucosa yugal y comisuras, seguida por la lengua, paladar, labio, mucosa alveolar, enca y suelo de la bo-ca. Entre el 10-20% de las leucoplasias orales muestran algn tipo de displasia o carcinoma in situ, enel momento de la biopsia. La biopsia es la prueba ms importante para definir su naturaleza.

En cuanto al tratamiento, es fundamental mantener una buena higiene oral y eliminar los factoresirritantes como tabaco, alcohol, etc

En los casos de displasia avanzada se proceder a extirpar la lesin mediante ciruga, criociruga o l-ser, con los mrgenes de seguridad necesarios.

Ulceraciones de la mucosa bucalLas lceras bucales constituyen una de las patologas ms frecuentes de este territorio. Con excep-

cin de las lceras traumticas, frecuentes por la accin de las prtesis, restauraciones dentarias, alimen-tos, etc de fcil diagnstico, el resto constituye un amplio grupo, en el que destacan por su frecuencialas aftas bucales.

- Aftas bucales. El afta es una entidad clnica caracterizada por la presencia de una ulceracin,generalmente de pequeo tamao, 3-10 mm., con rea central blanco-amarillenta superfi-cial, recubierta de exudado fibrinoide limpio y homogneo, aunque a veces puede ser seu-domembranosa, bordes planos o muy ligeramente sobreelevados, bien definidos, y halo pe-riulceroso intensamente eritematoso (Figura 5).

Pueden ser solitarias, aunque tambin pueden aparecer mltiples y tienen predileccin porlocalizaciones mucosas que no revisten hueso (labios, mucosa yugal, suelo de la boca, len-gua, pilares del velo)

- Estomatitis aftosa recurrente. Es una enfermedad bastante comn (18-30% de la poblacin),ligeramente ms frecuente en mujeres y con predominio por individuos jvenes, aunque pue-

Figura 5. Afta mayor. Presencia de una ulceracin, generalmente de pequeo tamao, de alrededorde unos 10 mm. de dimetro, con un rea central blanco-amarillenta superficial, recubierta

de exudado fibrinoide limpio y homogneo, con bordes limpios y bien definidos.

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den aparecer a cualquier edad. Su etiologa permanece oscura, aunque con factores desencade-nantes comprobados como los microtraumatismos (cepillado dental) en pacientes susceptibles,y con factores de riesgo como el estrs emocional, la menstruacin, alergias, dentaduras artifi-ciales y tabaco. De base se sugiere la participacin de un mecanismo autoinmune, como lo prue-ban las modificaciones linfocitarias encontradas, as como la presencia de anticuerpos antinu-cleares. Se asocia frecuentemente con la enfermedad inflamatoria intestinal, tanto con el Crohncomo con la colitis ulcerosa y suele coincidir con brotes de agudizacin del proceso digestivo.

El cuadro clnico se define por la aparicin de una sensacin extraa localizada (parestesia mucosa)e instauracin de un rea eritematosa que sufre rpidamente necrosis central, dando lugar al afta. Suelenser mltiples y muy dolorosas e ir apareciendo consecutivamente por toda la cavidad oral. Una vez instau-radas duran entre 7-12 das y curan para reaparecer posteriormente.

El diagnstico se basa en el cuadro clnico y el tratamiento es complejo pues no existe una medidateraputica eficaz en su manejo y prevencin.

Reacciones adversas a frmacosAlteraciones en el color de la mucosa. Discromas.Se pueden producir por contacto directo o por administracin sistmica. Destacan los depsitos en

forma de ribetes negro-azulados sobre las encas producidos por metales como el plomo (ribete de Bur-ton) y bismuto.

En mujeres de tez morena, es frecuente observar, tras la administracin de anticonceptivos orales, lapresencia de melanoplaquia gingival.

Los antipaldicos de sntesis, originan coloraciones azul-grisceas y amarillentas en la mucosa, fun-damentalmente en el paladar duro. Algo similar ocurre con las fenotiazinas.

La clorhexidina puede teir la superficie dentaria y lengua de color pardo.Las tetraciclinas producen tinciones en la estructura dentaria, de forma irreversible, de color gris-

ceo o pardo-amarillento, si son administradas en la infancia durante la dentinognesis.Reacciones liquenoidesSe desconoce el mecanismo por el cual numerosos medicamentos pueden originar lesiones simila-

res a las del liquen oral, tanto en su forma reticular como atrfico-erosiva. Generalmente desaparecen trasla retirada del frmaco responsable.

Alteraciones lingualesSe han observado glositis tras la administracin de antidepresivos tetracclicos como la mianserina.

El captopril parece tener relacin con algunos cuadros de glosopirosis (sensacin de escozor o picor en lalengua). Las sales de litio pueden dar lugar a la aparicin de lengua geogrfica. La metildopa, las penicili-nas de administracin oral y algunos antispticos como la clorhexidina y el perborato sdico, pueden ori-ginar la aparicin de lengua vellosa negra. Todos los cuadros citados, responden bien a la supresin delmedicamento causal.

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PATOLOGA DE LAS GLNDULAS SALIVARES

SialolitiasisSe entiende por tal, la formacin de clculos dentro del parnquima o del sistema ductal de las gln-

dulas salivares mayores o menoresRepresenta el 30% de la patologa salival, apareciendo en el 1% de las autopsias, localizndose con

mayor frecuencia en los conductos que en la glndula. Entre un 80-90% de los casos se localiza en la gln-dula submaxilar, siguindole en frecuencia la partida y excepcionalmente la sublingual y accesorias.

Su etiopatogenia es desconocida. Generalmente se trata de concreciones de color amarillento plido,aspecto poroso y consistencia dura. Suelen ser ovalados o alargados, pudindose encontrar algunos de for-ma cilndrica, que son los que se expulsan espontneamente.

La primera manifestacin clnica es la hernia salival, que consiste en la hinchazn de la glndula co-rrespondiente de forma brusca, indolora e intensa, de forma espontnea al ingerir o ver algn alimento.El episodio puede prolongarse un tiempo relativamente breve, no superior a dos horas, para ir desapare-ciendo espontneamente a lo largo del da. En muchos casos a la hernia se une el dolor, constituyendo asel cuadro de clico, que suele ser muy intenso, lacerante, localizado en el suelo de la boca, que se irradiahacia la zona lateral del cuello.

El diagnstico se realiza por la historia clnica, exmen fsico (palpacin bimanual) y radiologa(muy vlida la oclusal). La sialografa con contraste es un mtodo eficaz en el 100% de los casos, apare-ciendo un stop en el conducto, que nos permite identificar su forma y localizacin con gran precisin.

El tratamiento de eleccin es el quirrgico. En el caso de la glndula submaxilar hay un acuerdo ge-neral en que los clculos del tercio anterior y medio del conducto de Wharton, deben ser extirpados porva intraoral. En los otros casos, ha de procederse a la extirpacin de la glndula submaxilar. En la litiasisparotdea debe hacerse un tratamiento quirrgico conservador y en aqullos casos de infeccin recurren-te (18%), se realizar parotidectoma que no est libre de complicaciones.

SialoadenitisLa inflamacin de las glndulas salivares se caracteriza por una tumefaccin dolorosa de la glndula

afecta, con grados variables de alteracin funcional, segn la naturaleza y gravedad de la reaccin inflama-toria. Existen diversas causas que la producen tales como infecciones bacterianas, vricas, por radiacin,etc

- Sialoadenitis aguda purulenta. Suele afectar a la partida y raramente a la submandibular. Seproduce como consecuencia de infecciones agudas ascendentes generalmente producidas porestreptococos y/o estafilococo dorado. La disminucin o ausencia de saliva, parece ser el princi-pal factor predisponente para su aparicin.La clnica se caracteriza por la presencia de una inflamacin aguda fluctuante de la glndu-la, con formacin en ocasiones de fstulas de drenaje externas e internas. Es excepcional laafectacin del nervio facial.El diagnstico es clnico y el tratamiento antibitico, en cada caso por cultivo y antibiograma.

- Parotiditis crnica recurrente. Se distinguen dos tipos, la del nio y la del adulto. Se carac-teriza por la inflamacin recurrente de una o ambas partidas, que persiste das o semanas,con intervalos asintomticos de semanas, meses o aos. Cursa con hipersalivacin y aumen-to del sodio salival. La forma infantil suele ceder con la pubertad, no as la del adulto queevoluciona a la atrofia glandular.

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La sialografa es clave para el diagnstico, mostrando la tpica imagen arrosariada, alter-nando estenosis y dilataciones de los conductos glandulares. An as, el diagnstico de cer-teza lo da la biopsia, encontrndose desde ectasias ductales en los primeros estadios, hastaatrofia glandular en los ltimos. La radioterapia y la ciruga conservadora, son los procedi-mientos teraputicos ms empleados.

- Parotiditis epidmica. Causada por un paramixovirus, conocido habitualmente como el virusde las paperas. En la mayora de los casos, la glndula partida es la nica afectada, pero tam-bin otros rganos como el pncreas, las gnadas y el sistema nervioso central (SNC), puedenestar afectos.El virus se transmite por la saliva, produciendo un perodo catarral en el tracto respiratoriosuperior y ganglios linfticos regionales. Posteriormente se produce una viremia que con-duce a una colonizacin glandular.Aproximadamente el 50% de las parotiditis son subclnicas. En las dems, despus de un pe-rodo prodrmico variable, aparece la inflamacin glandular unilateral, seguida a las horaso das de afectacin bilateral (75%). La inflamacin dura una o dos semanas y est acompa-ada de fiebre moderada. La infeccin deja inmunidad de por vida.Como complicaciones se pueden presentar orquitis (10-30%), meningoencefalitis serosa,pancreatitis, etcEl tratamiento es sintomtico. En los adolescentes se emplea gammaglobulina para prevenirla aparicin de orquitis.

- Sialoadenitis por radiacin. La radiacin directa de la partida provoca una disminucin del50% del flujo salival y del 40% de la protena de secrecin en unas pocas semanas y se mantieneas las 3-4 semanas posteriores.Aparecen alrededor del 50% de complicaciones, incluyendo disminucin del flujo salival,5 aos despus de una dosis de radiacin de 70 Gy. Sin embargo, con una dosis menor, sepuede provocar un sndrome seco permanente. Las clulas serosas son las ms radiosensi-bles y menos las mucosas.El tratamiento es paliativo mediante el empleo de saliva artificial, pilocarpina, etc paratratar de paliar la sequedad oral existente.

Sialoadenosis o sialosisEs un trmino propuesto para definir un grupo de enfermedades caracterizadas por producir altera-

ciones secretorias en las glndulas salivares.La alteracin bsica es un trastorno de la actividad metablica y secretoria del parnquima glandu-

lar, que suele manifestarse como una hinchazn bilateral, dolorosa y recurrente de las glndulas, especial-mente de las partidas. El aumento de volumen es casi siempre independiente de la ingesta y son proce-sos que sin predileccin por uno u otro sexo, sitan su pico de incidencia entre los 40-60 aos. Lasecrecin de las glndulas es siempre menor de lo normal y puede detectarse en ella un aumento del con-tenido de potasio y una disminucin del sodio. Este trastorno pasa con frecuencia desapercibido y el mo-tivo de consulta es puramente esttico, por la deformidad que algunos autores describen como cara dehmster.

Hay sialoadenosis asociadas a alteraciones endocrinas, especialmente la diabetes, distrfico-metab-licas, neurognicas y autoinmunes entre otras.

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Sndrome de SjgrenEs una exocrinopata autoinmune caracterizada por disminucin de las funciones salival y lacrimal.

Existen dos formas, una primaria con xerostoma y queratoconjuntivitis seca, y otra secundaria, que seasocia con otro proceso autoinmune como la artritis reumatoide, el lupues eritematosos, la cirrosis biliarprimaria, etc

El signo oral fundamental es la xerostoma, que produce a su vez varias secuelas: lengua depapiladacon aparicin de amplias y profundas fisuras, labios secos, queilitis angular, mucosa oral eritematosa ho-mognea o parcheada, a menudo relacionada con la sobreinfeccin por Cndidas, sndrome de boca que-mante, con intolerancia a las prtesis removibles. En cuanto a los dientes hay un incremento de las cariesy es posible una aceleracin de un proceso perodontal previamente existente.

La hipofuncin lacrimal provoca una intensa sequedad ocular responsable de la aparicin de inten-sa fotofobia, lceras corneales, conjuntivitis, etc

El diagnstico se puede realizar por la clnica de sequedad, aunque no es suficiente. La biopsia se lle-va a cabo en las glndulas salivares accesorias del labio inferior, para identificar el infiltrado mononuclearfocal periductal. La deteccin de la hipofuncin lacrimal la podemos realizar entre otras pruebas median-te el test de Schrimer, que nos cuantifica, de forma aproximada, la secrecin lacrimal.

El tratamiento es bastante insatisfactorio. Se suelen utilizar medidas paliativas como la fluoracin t-pica oral, a travs de colutorios. Son muy importantes las medidas de higiene dental y hay que tener encuenta ciertos factores dietticos, como el evitar comidas ricas en especies o ingerir alimentos muy froso calientes. Es importante el empleo de sustitutivos salivares, como agua, carboximetil celulosa (saliva ar-tificial), as como el empleo de sialogogos, como el sorbitol o la pilocarpina y lgrimas artificiales.

PATOLOGA REGIONAL DE LA BOCA

LenguaLengua vellosaConsiste en una hipertrofia de las papilas filiformes del dorso de la lengua que se alargan, dando la

falsa imagen de pelos cortos. Los agentes etiolgicos son la administracin de antibiticos de amplioespectro, los corticoides y la aplicacin tpica de agua oxigenada, perboratos y otros antispticos como laclorhexidina. El abuso del tabaco y los trastornos gastrointestinales tambin son agentes a considerar. Elcolor que presentan va desde el blanco amarillento hasta el negro, denominndose entonces lengua ne-gra vellosa. Es asintomtica y no precisa tratamiento.

Lengua dentadaEs la presencia de impresiones dentarias en los bordes y punta de la lengua. El motivo es la compre-

sin lingual (macroglsica o no) sobre los incisivos inferiores, fundamentalmente en personas nerviosas.Est favorecida por fenmenos de atricin dentaria que dan lugar a bordes dentarios cortantes. El roce conlos dientes incrementa las molestias, crendose un autntico crculo vicioso del que es bastante difcil sa-lir.

Hipertrofia de las papilas foliadas (papilitis foliada)Las papilas foliadas no se pueden visualizar y su tejido conectivo subepitelial contiene gran cantidad

de tejido linfoide. No suele provocar grandes molestias, todo lo ms escozor y a veces, forma parte de un

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cuadro de glosodinia.Glositis migratoria benigna (lengua geogrfica)Es una condicin benigna de causa desconocida, que se caracteriza por la presencia de zonas depa-

piladas de aspecto cambiante en el dorso y bordes laterales de la lengua. Se presenta con gran frecuenciaen la poblacin infantil y se ha relacionado con enfermedades infecciosas y factores hereditarios. Se ma-nifiesta como una o varias placas de color rojo, lisas, brillantes, que son reas de descamacin de las papi-las filiformes. Estn limitadas por una franja de color ms claro, amarillento y sobreelevada. Las placas seunen unas con otras, dando la sensacin de formar un mapa (Figura 6 ). El trmino de migratoria se de-be al aspecto cambiante de las placas de unos das a otros. El epitelio adelgazado no llega a ulcerarse. Enocasiones se asocia con lengua fisurada.

Glositis romboidal mediaEs una alteracin benigna, rara, que afecta ms a los varones. Se presenta en la lnea media del dor-

so de la lengua, por delante del foramen coecum, en forma de rea rojiza, romboidal, plana como unamcula, o a veces exoftica, en la que no se observan papilas filiformes. Entre las causas se barajan la per-sistencia del tubrculo impar y, por otra parte, la teora ms aceptada postula que sea la consecuencia deuna candidiasis crnica asociada a tabaco y pequeos traumatismos. Es totalmente asintomtica y no ne-cesita tratamiento (Figura 7).

Lengua fisurada escrotal o plegadaEste cuadro aparece cuando las grietas linguales son muy evidentes y numerosas. Existe una predis-

posicin gentica y su frecuencia aumenta en individuos con retraso mental, parlisis facial recidivante ymongolismo. Se asocia a veces con lengua geogrfica y es uno de los signos que componen el sndromede Melkersson-Rosenthal.

lceras y depapilacionesLa prdida de papilas del dorso de la lengua puede afectar a toda o a una parte de la superficie dor-

sal. La clnica es de una sensacin urente de la zona depapilada y lo ms importante es determinar el ori-gen de la misma. Algunas son secundarias a causas locales, como traumatismos (quemaduras, productosqumicos, etc), xerostoma, infecciones (candidiasis, sfilis), estomatitis alrgica (medicamentosa o decontacto), enfermedades propias de la lengua (glositis romboidal media o lengua geogrfica) o idiopti-

Figura 6. Lengua geogrfica. Se manifiesta como una o varias placas de color rojo, lisas, brillantes, queson reas de descamacin de las papilas filiformes. Estn limitadas por una franja de color

ms claro, amarillento y sobreelevada. Las placas se unen unas con otras, dandola sensacin de formar un mapa. Carece de significado clnico.

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ca. Otras veces son secundarias a procesos sistmicos, como en las anemias (ferropnica, perniciosa, sn-drome de Plummer-Vinson), alteraciones endocrino-metablicas (diabetes, hipotiroidismo, deficienciasvitamnicas) y enfermedades del colgeno (sndrome de Sjgren y otras sialoadenosis).

Lesiones exofticasEl papiloma es la neoplasia lingual epitelial benigna por excelencia. Se piensa en la existencia de un

factor vrico asociado y en ocasiones un origen irritativo. No siempre presentan el aspecto caractersticopapilomatoso y blanquecino, apareciendo como masas de color rojo y de consistencia blanda.

Los angiomas se asientan con frecuencia en la lengua. Suelen ser de tipo cavernoso, aumentando eltamao lingual. El diagnstico es clnico; color azulado-rojo oscuro, blando, se puede apreciar el pulsosanguneo y palidece su coloracin con la presin. Est formalmente contraindicado realizar una biopsiade estas formaciones; solamente se abordarn en quirfano y con el paciente intubado.

El tumor de clulas granulosas, tambin llamado mioblastoma, o tumor de Abrikosoff, es una lesinbenigna de tejido blando, con un origen y naturaleza confusos. El tamao vara de pocos milmetros a po-cos centmetros y la mucosa que lo recubre es de caractersticas normales. Es asintomtico y la confirma-cin diagnstica se obtiene con los hallazgos histopatolgicos. Se elimina quirrgica o endoscpicamen-te y no presenta recidivas.

GlosodiniaEl trmino glosodinia hace referencia a aquellos estados de dolor o quemazn lingual, sin que ten-

gan que existir lesiones asociadas. Casi siempre se acompaa de estomatodinia, cuando el dolor envuelvea toda la cavidad oral. Afecta sobre todo a mujeres, con una relacin 5/1. Aparece entre los 35 y 80 aos,con un pico entre los 60 y 65. A veces se determina un origen psicosomtico.

En el manejo de estos pacientes es indispensable realizar una buena anamnesis e historia clnicacompleta. Es fundamental la psicoterapia y eliminacin de la cancerofobia que existe. En ocasiones puedeser til un tratamiento con vitamina B-12 y antidepresivos.

Figura 7. Glositis romboidal media. Es una alteracin benigna, rara, que afecta ms a los varones.Se presenta en la lnea media del dorso de la lengua, por delante del foramen coecum, en formade rea rojiza, romboidal, plana como una mcula, o a veces exoftica, en la que no se observan

papilas filiformes. No tiene importancia.

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LabioQueilitisSe definen com

De los Signos y Sintomas al Diagnóstico y Tratamiento en Patologia Digestiva

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