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procesos en ambas requerido psiquiátricos, trastorno una atenc.nm

El interconsultor ha sido más y trata la enfermedad

psicológicos que afectan

tiene raíces en las consultas por salud mental que hacia 1920 en Clínicas de Orientación a Niños. En ~q~el. ~iempo se consideró como blanco de la Coasulta a diversos grupos de profesionales e md1v1du.os oue estaban en contacto directo con problemas de salud mental. Estos a veces

enfermeras, educadores, médicos generales, asistentes legal y Aunque conceptualmente similar, el

enlace surgió algo más tarde y como un área separada de los especialistas en mental. trabajo de enlace se abocó a la tarea de acercar dos

separadas con el objetivo de incrementar el conocimiento de cuestiones del área La distinción entre Consulta y Enlace existió por varíos años y fue

incluso tem:a artículos científicos. La interconsulta psiquiátrica floreció en el contexto del marco conceptual de la

medicina psicosomática y se expandió con aplicación del paradigma biopsicosocial de Engel (1 37). Hacia 1929 la práctica de la Consulta psiquiátrica fue finamente descripta George Henry (20) y en 1934 la Rockefeller garantizó los fondos para departamentos de Psiquiatría en hospitales generales (20). Por consiguiente, la interconsulta psiquiátrica una larga tradición de ser la conexión

psiquiátrica más directa y activa con el resto de El entrenamiento formal en interconsulta creció en los 1970s y 1980s gracias al

Nacional de Salud, que garantizó fondos y revitalizó el contacto entre la psiquiatría y la medicina general a través de, ejemplo, entrenar a los médicos de atención primaria en temas psicosociales Qtr,;ic: ::íreas de la Salud Mental tales como la

enfermería, la asistencia social y la psicología _ de entrenamiento. Más recientemente, la IPE ha evolucionado, estableciendo su propia organización profesional y con la proliferación de becas en IPE. A pesar del inicial fracaso respecto a la obtención del status oficial como subespecialidad, el movimiento profesional de IPE continúa intentando conseguir w1 certificado de especialidad para aquellos que

finalizan esas becas.

4 En inglés consultation es la palabra utilizada para la consulta entre especialistas. Liason work designa en

inglés al trabaio de enlace.

2

'"

a la atención primaria la Asociación Psiquiátrica A -A~:~n-~

cuu101ívmn Primaria) la conexión ha prestado poca atención a

'"'"'"'"''"" en consultorios externos. La !PE hacia la arena de los consmmr

ambulatorios ofrece muchas ser una táctica efectiva para sobrevivir en esta era de

ó~.:~;~rt en los sistemas de salud gerencia.dos. contribuyeron a dar forma al desarrollo del

meseme organización y prestación de servicios de !PE general de los sistemas, que examina tanto ser aplicada en forma práctica dado que el

on~aJ:JllZftr servicios tanto por la integración como por la erización de una parte de los servicios).

propusieron 6 modelos de vinculación entre mental basados en 3 elementos principales de

y se compone de la naturaleza y contenido de 2 áreas. El segundo elemento es funcional. El

la relación que establece y refuerza el un prestador de atención primaria. Estos

según el grado de participación Por ejemplo, en un extremo del espectro

i'.11,.;Lr;;fiza por un vínculo contractual entre dos en foffila independiente. Otro modelo,

w.uM::;tt;;; en un equipo integrado de atención descripto tres elementos de conexión y puede incluir a un

rrn;;maJ. como permanente. Para elegir un modelo deberá blación que se atiende; 2) la situación geográfica; 3) el control

5) la filosofía de atención~ 6) los encuadres y

Funcional Educacional + +/-++ +/-++ +

+++ ++ ++ +++

+++

-=ausente

3

Historia sistema gerenciado de y la

compañías de gestión de salud han proliferado en los últimos años en niveles de penetrac.ión en rápida díforenciaci.ón, sus raíces se remontan a la

ñnes siglo :xrx y a crganizacior1es de mantenimiento de la salud sus siglas en inglés) que :rrgieron a de este siglo.

Las definiciones operacionales los sis·~emas gestión de salud se hacen de acuerdo con el que el paciente tiene c11ando obtiene servicios de salud. En un . gestión están los planes honorarios-por-servicio (FFS, según sus

siglas en con un componente .de gestión, come el contralor de utilización, pero los ª?"eglos básicos todavíatienen deducibles tradicionales de y pagos en efectivo (porcentuales)6

. En el otro extremo se encuentra el s;ervicio de salud de cobertura total, que al sistema prototípico de gestión de la salud: todos los servicios denotados son por una prima anual., aunque pueden haber pequeños coseguros por visitas. 1992, del 50% de los empleados en compañías medianas o grandes

de cobertura. el nacimiento del sistema gestión de salud, la salud mental ha sido """'w ... ,vu. prepaga de diversos modos. El tipo de cobertura más he.bitual era a

prepagos limitados y claramente definidos, centrados en la intervención a subespecialistas y la (inter)consulta especializada. A mediados de

lns '80 medicina prepaga y la salud mi::ntal se convirtieron en una industria en siendo testigo de la industrialización de los servicios psiquiátricos, con el

agresivo de hospitales con fines de lucro y luego compañías que trataron de capitalizar el alegado exceso de gasto en el sector FFS.

La privatización y el crecimiento de los hospitales psiquiatricos privados derivaron en la maximización de las ganancias, el incremento en la eficiencia y el uso agresivo de la publicidad y el marketing, lo que incrementó y estiu:uló la demanda de servicios grupales

crecimiento de las ,-,ompañías y el 1livd c.;; rarticípación de las empresas en servicios de salud mental transfonnaron una industna casera en un pujante

millones de dólares. Esta t:::ndencia generó creciente ::;ompetencia no sólo entre las y los planes de cobertura total, sino también entre los planes de cobertma7, aseguradoras y prestador~s de sr.lud, una competencia que no se había visto ni siquiera con la sanción de las leyes referidas a las HMCs. En virtud de estos cambios, es importante que los profesionales de la 1PE tengan un conocimiento cabal de los planes de sistemas de gestión de la salud y qué problemas pli'intean, a los fines de poder enfrentar el desafio planteado por Durham en el sentido dt: que 'puedan gestionar la atención de personas con necesidades en salud menta! y resistir la rent:1ción de gestionar sólo el riesgo financiero. Las organizaciones que enfrenten exitos2mente este desafío cosecharán beneficios el conjunto de sus sistemas ~'Drestaciones y podrán hacer suya la ventaja

gestión de

5 Estados Unidos (N. del T.) 6 Habitualmente líamados coseguros en Argentina del T) 7 Equivalentes a nuestra medicina prepaga (N. del T)

4

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5

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"""""'''"'"..,"' (con o

una red de

a

, que

le paga al 1

1

prestador en un marco FFS (pago-por-servicio).

L ____ . Adaptado de M.; Mays, H.; Katzoff, J. et al (1995) 'Managed health care: implications for the physícian workforce and medica! education'. JAA1A 274-712 y Moore, G.T. 'The Impact of Managed Care on the Medica! Education Environment', Rockville, Council on Graduate Medica! Education. American Medica! Association, con permiso.

distintos modelos organ¡zacionales de planes de salud según los tipos de arreglos y contractuales (cuadro 2). Por ej.;mplo, un modelo de HMO es aquel que cuenta con su propio edificio, en el que trabajan prestadores que son empleados asalariados que atienden únicamente a las personas afiliadas a ese plan.

organización de este tipo, mny conocida y con muchos años de existencia, es er-Permanente, que es propietaria de muchos de los edificios destinados a consultorios

externos. obstante, la HMO puede reallzar contratos con hospitales comunitarios o con otros centros específicos a los fines de proveer cierto típo de atención (por ejemplo, la atención especializada)

Dos modelos comunes, las asociaciones de atención independiente8 o las organizaciones de prestador preferido9 están proliferando y haciendo marketing directo con los aseguradores. En el primero, un grupo de gestión hace el marketing de los planes de beneficios, los aranceles y reembolsa a prestadores. Este es un grupo en el que el administrador intermedíario gerencia los beneficios para el asegurador y contrata a

1na•e:rnmaren1 Practice Association, IP As, según su sigla en 9 Preferred Provider Organizations, PPOs, según su sigla en inglés

~

del del

6

"

la utilización de servicios, los aranceles y 19s costos, con información sobre el segmento de marketing y análisis de los competidores. También requiere estar en condiciones proveer un amplio espectro de servicios de salud mental; si ciertos servicios no están disponibles se hace necesario subcontratar a otros prestadores.

Para alcanzar el segundo objetivo, reducir la variación en los patrones de tratamiento, abundan las operaciones de gestión de la información. En primer lugar, revisión de la utilización de servicios es común y se basa en el concepto 01ientador necesidad médica, aunque las definiciones operacionales de la necesidad varían para cada

salud específico. El cuadro tres presenta los componentes de un ideal. Otros métodos emergentes de gestión de la información son el

de casos, el diseño de perfil de prestador (en otras palabras, patrones de trabs.jo los estudios de resultado. •

La reducción la necesidad de los el tercer objetivo de los gestión de la salud, apunta a la prevención, a identificación temprana, la derivación a subespecialístas, a los programas de asistencia telefónica y a fuertes lazos con programas de asistencia al empleado10

. La reducción de la necesidad involucra esfuerzos de promoción de la salud mental y los pocos planes que cuentan con tales programas se en la participación voluntaria de los miembros. precisamente el grupo que necesita, pero que quizás no acceda al servicio, el que debería ser tomado como blanco de acción; sin embargo, es probable que sólo la gente más saludable participe en estos esfuerzos.

El último objetivo, la reducción de costos, es alcanzado con frecuencia rediseñando y reestructurando los planes de cobertura. Los beneficios de salud mental a menudo no han

paridad con otros beneficios médicos generales, pero han mostrado un uso creciente y una escalada en los costos, de aquí que se dedicado cierto esfuerzo al rediseño y reestructuración de estos servicios a los fines de controlar estos gastos. Uno de estos

ha sido apodado incomodar al afiliado (beneficiary inconvenience): consiste en el descenso en el consumo de servicios a partir de la utilización de complicados

términos confusos, comunicación desigual y administración lenta de consultas y solicitudes de reintegro.

Las compañías de gestión de la utilizan muchos otros mecanismos que "·'ª"""u los servícios. Uno de ellos es 1a llamada tercerización (carve-outs) de ciertos programas de cobertura, por ejemplo la salud mental, el cual un plan puede contratar a un grupo prestadores (por ejemplo, una PPO) para prestación de servicios médicos y ,.,,,;,.,;.,.rr

pero la vez utilizar otro grupo prestadores o compañia de cobertura de para la prestación y administración de los servicios de salud mental. El impulso

tercerización es el costo, pero esto a menudo genera obstáculos v.u ....... ,,,.,,.,

que a la larga son más caros para los afiliados a estos planes. Componentes del proceso clínico, tales como la continuidad y el alcance de la atención

la atención primaria) son ignorados por los programas tercerizados. tercerización de los servicios de salud mental en favor de hospita

o tercianos algunas cuestiones singulares a la psiquiatría de En lugar, los datos de investigación indican que los pacientes con comorbilídad entre

y mentales que son atendidos en instituciones terciarias muestran menos

10 Esto5 son programas de salud que se ofrecen a un empleado en su empresa, usualmente en forma gratuita

del

® 8

La tercerización de de salud mental plantea problemas de IPE, particularmente en la medida en que las borrosas fror,teras entre

trastornos médicos y los trastornos mentales son deliberadamente la responsabilidad fiscal de un sector de coberturn al otro (por ejemplo, de la a la salud mental). Un ejemplo en el terreno de los pacientes internados es el órganos, que con frecuencia demanda interconsulta psiquiátrica previa y tlene un riesgo de morbilidad psiquiátrica_ tal como el delirium. ¿Deberían facturarse servicios

a la parte médica del plan de salud del paciente otra compañía?. Un ejemple en el terreno

de

compañia de gestión de salud no autonza servicio sea realizado por que no pertenezcan a la red, a pesar de haber pasado por los obstáculos antes caso extremo es aquel en el que compañía de gestión de salud de biofeedback sea por. el médico que lo prescribe, a pesar sobradamente que el médico rara vez presta tal servicio ni tiene el para hacerlo.

trast01nos mentales orgánicos <<Huvi.vii

un paciente con demencia que es ·"h"'r+"r" pero 1,, +.~r·1"

el

ser una instítución de medicina general.

LEGALES

,..,,.-"" ·?J,I 10

1

tareas: 1

seguro médico para. como algunos enfocan psicoterapia) es bastante controvcrt1

descripto previamente, muchos plan~s gerenciados de salud ofrecen una cobertura para servicios en consultorios externos, debiendo el paciente costear una pero dicha cobertura no prevé el "desarrollo personal". Los "problemas" en con tareas humanísticas no son trastornos psiquiátricos agudos o severos, mucha gente objeta el uso de seguros salud para pagar por esta asistencia.

sugerido que el que busca un desarrollo personal obligado a en un mayor porcent(\je del peso financiero lo que ~~,., .. ~..:do hasta el presente. El uso de psicoterapia en

dentro de estas medidas de coparticipación de gastos. concuerda en tareas médicas de apropiadamente por los seguros (a pesar

qué constituye un tratamiento apropiado y beneficios del seguro son, a

muchas

del cuando aumenta el número de visitas, es que tienen lugar en las activas discusiones acerca de la reforma de

µu\d:>La::i tratan aumentar los beneñcios para un especifico grado

serV1c1os (como en contener costos uti1iza11do

a incrementar el uso de

12 Nacional de Consultoría en Salud Mental de los Estados Unidos.

1~;o.:ll'i '"\C31 12

como "el trat!L-:niento alternativo menos costoso deterrnmado en un rnomento dado". Esto

..

el fin resultante son proveer el mejor tratamiento 1;;1w:::rn1edad específica. Los programas de las compañías

están muchas veces, como mínimo, en conflicto nT,VO?><'>T' atención óptima, él o ella misma debe o bien

al paciente, o bien pedir a ia institución

vitales

13

razones 1)

primaria de depresión

de reintegro. Las tres

2) problemas con reintegros por prestaciones en los casos de depresión 3) poner en peligro futura posibilidad paciente de obtener un seguro médico.

La pérdida de elección por parte del padente, y por consiguiente la perdida de autonomía, elimina aún más la posibilidad de una óptima reiación ética entre médico y paciente. A falta de reglamentacione~' bien establecidas que la selección de los "mejores , las compañías aseguradoras y las organizaciones gerenciadas de salud pueden seleccionar beneficiario::; ::;on menor probabilidad de padecer enfermedades, lo cual puede evitar que aiguna gente pueda elegir libremente a cual organización asociarse. Si no existen regiamentaciones que aseguren la transportabilidad de las coberturas, mucha gente se ve forzada a cambiar de médico cuando cambian de trabajo; siete millones de norteamericanos cambian sus puestos de trabajo o se emplean por primera vez cada mes. Además, muchos empleadores ahora ofrecen solamente un plan de seguro médico y sin duda, este plan puede cambiar frecuentemente, que las compañías de gestión se ven obligadas a competir entre sí por los precios o cerrar, por lo que los empleadores seleccionai< nuevos planes cuanao significan un ahorro de gastos (12). El pase a nueva organización gerenciada de salud .. obliga al beneficiario a pasar a atenderse con médicos incluidos en el nuevo elegido. El común a.:uerdo entre partes es importante en toda relación médico-paciente, pero es esencialmente significativo en tratamientos psiquiátricos, en los que la alianza terapéutica es central. Los cambios de prestador posiblemente comprometan el éxito del tratamiento.

13 literalmente "elegir las cerezas en mejo;es condiciones", del

con lo mejor, rechazar lo

:1ls'"0 14

..

a

el el deber de

y

tamoi.en pensamos hacer algunas

H11;;Yll~J.v"> WC\.UCaS dentro del sistemas de

.,,,,.,,,..,.,,,,, gerenciada de

colaboración tarifas de

basada que el

wa.u"""''"'" puedan hospital

ser derivados, atención

'"''"'"'"'" próxímo al articulaciones

mentales no tratados, tales de salud, en

16

1

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