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Puntos Sobresalientesde tus BENEFICIOS

Cubierta de Beneficios por 12 meses

Centro de BeneficiosTu nuevo Centro de Beneficios te proveerá asistencia rápida y efectiva apoyándote a dirigir tus necesidades.

Selección de ProveedoresPuedes utilizar cualquier proveedor participante dentro de la red de proveedores sin la necesidad de un referido médico. Si visitas un proveedor fuera de la red deproveedores, tendrás la oportunidad de someter el mismo a evaluación para reembolso.

PreautorizaciónAlgunos de los procedimientos de tu cubierta requieren preautorización, por lo quedeberás comunicarte con el Departamento de Preautorizaciones.

Línea de Consulta Médica Libre de Costos El Plan provee una línea de consulta médica, las 24 horas, 7 días de la semana,donde recibirás consulta sobre: síntomas o condiciones, medicamentos (usos,dosis, efectos secundarios) resultados de laboratorio, orientación nutricional sobredietas y alimentos; información sobre enfermedades y/o información general. El personal de enfermería profesional evaluará la sintomatología descrita por el asegurado, aclarará tus dudas a través del teléfono y te ofrecerá orientación.

Programa de Ayuda al Empleado Este Programa te ofrece servicios de profesionales de la conducta humana (por ejemplo,psicólogos, trabajadores sociales o psiquiatras). El servicio está disponible las 24 horas del día,los 7 días de la semana. Este programa te ayudará a identificar y resolver los problemas personales antes de que éstos afecten tu salud o tus relaciones con otras personas. Tendráshasta 10 visitas libres de costo a profesionales a través del Programa.

Programa de Medicamentos de Mantenimiento a 90 díasBajo el programa puedes comprar un suplido de 90 días para medicamentos de mantenimiento.Este programa te brinda ahorros en tus copagos de farmacias y además te evita el tener que visitar la farmacia cada 30 días para buscar este medicamento de mantenimiento. Cuando tumédico te recete, la receta debe indicar la siguiente información:

� Nombre del medicamento � 90 días de suplido� Dosis diaria � 1 repetición

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Resumen de Beneficios Plan de Salud

ASPECTOS IMPORTANTES DE TUS BENEFICIOS EN SERVICIOS CONTRATADOS PAGARÁS

Visita médica fuera del hospital

� Generalista $5 copago por visita

� Especialista $10 copago por visita

� Subespecialista $12 copago por visita

Pruebas diagnósticas

� Laboratorios y Rayos X 20% de la tarifa contratada

� Sonogramas 20% de la tarifa contratada

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Cuidado de la maternidad

� Visitas prenatales y postnatales $10 copago por visita al especialista

� Vacunas (itinerario de vacunación para niños y $5 copago por visita adolescentes 2009)

Hospital

� Hospitalización regular $50 copago por ocurrencia

� Cirugía ambulatoria $25 copago por ocurrencia

Procedimientos quirúrgicos

� Anestesia Cubierto al 100% de las tarifas contratadas

� Cirujano Cubierto al 100% de las tarifas contratadas

� Segunda opinión Aplica el copago de acuerdo a la especialidad

� Asistente quirúrgico Cubierto al 100% de las tarifas contratadas, sujeto a necesidad médica y requiere pre-autorización

� Litotricia 20% coaseguro, uno (1) por año póliza, requiere pre-autorización

Sala de emergencias o Centro de trauma

� Enfermedad $35 copago por ocurrencia

� Accidente $0 copago

Terapia de rehabilitación

� Podiatra $12 copago por visita

� Terapia respiratoria ambulatoria $5 copago

� Terapia física $5 copago, hasta un máximo de 30 terapias, por condición, por año póliza

Visión

� Examen de refracción $10 copago, una (1) visita anual

� Cubierto a través de reembolso hasta un máximo de $100 por persona asegurada por año póliza

Programa de Asistencia al Empleado (PAE )

� Visitas al psicólogo o trabajador social Cubierto al 100% hasta un máximo de 10 visitasparticipante


“MRI”/“MRA”

“CT Scan”

Espejuelos y Lentes de contacto

20% de la tarifa contratada, uno (1) por año póliza 20% de la tarifa contratada










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Hospital
















Visión





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“MRI”/“MRA”

“CT Scan”












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Hospital
















Visión






“MRI”/“MRA”

“CT Scan”












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Hospital
















Visión






“MRI”/“MRA”

“CT Scan”












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Hospital
















Visión






“MRI”/“MRA”

“CT Scan”




Salud mental

� Visitas al psicólogo, psiquiatra $10 copago

� Hospitalización regular $50 copago

� Hospitalización parcial $50 copago

Alcoholismo y abuso de substancias

� Visitas al psiquiatra, psicólogo $10 copago, hasta un máximo de 20 visitas

� Terapias de grupo $5 copago, hasta un máximo de 20 visitas

� $50 copago por admisión

Transplante de Órganos Cubierto hasta un máximo de $1,000,000 por vida, requiere pre-certificación.

GASTOS MÉDICOS MAYORES

Deducible inicial $100 individual / $200 familiar

Máximo de desembolso $1,000 individual / $2,000 familiar

Coaseguro luego de cubrir el deducible inicial 20% coaseguro

Máximo de por vida $1,000,000

Servicios fuera de Puerto Rico

Emergencia = situaciones de salud inesperadas y Cubierto al 100% de las tarifas contratadas, luego de deducibles yque amenacen tu vida coaseguros de la cubierta de Gastos Médicos Mayores. Para servicios

no disponibles en Puerto Rico (requiere pre-autorización) o para casos de emergencia (requiere notificación dentro de las 72 horas).

CUBIERTA DE FARMACIA

Programa de medicamentos

� Medicamentos genéricos (primera opción) $5 copago por medicamento

� Medicamento de marca $20 copago por medicamento

� Medicamentos especializados 30% coaseguro; hasta un desembolso máximo de $200 por medicamento

� Medicamentos PPI’s y Antihistamínicos $0 copago por medicamento“Over The Counter” (OTC)

Programa de medicamentos de mantenimiento (Abastecimiento de 90 días)

� Medicamentos genéricos (primera opción) $10 copago por medicamento

� Medicamento de marca $40 copago por medicamento

Límite de despacho

� Condiciones agudas 15 días

� Medicamentos de mantenimiento 30 días/90 días


Hospitalización (hasta 30 días por admisión)

Versión 3 (04-08-09)

El propósito de esta información es solamente para uso de referencia. Para información completa y detallada, favor de referirse al Certificado de Cubierta de la asegurada. De ninguna manera está información sustituye la póliza delgrupo. Este resumen te provee una descripción de ciertos cambios al Plan Médico y se utiliza como un resumen demodificación de materiales. Debe mantener este resumen con sus documentos importantes del plan. Esta cubiertaestá sujeta a las exclusiones y limitaciones y todos los términos y condiciones de las pólizas aplicables y documentosoficiales del plan. En caso de conflicto entre este folleto y esas pólizas, incluyendo los certificados de póliza y los documentos oficiales del plan, las pólizas y documentos oficiales del plan prevalecerán.

Cubierta Extendida de NuevosBeneficiosBajo este programa se añaden a tu Plan deSalud cuatro cubiertas adicionales que te garantizan protección de ingreso para ti y laseguridad de los tuyos:

� Indemnización por diagnóstico de cáncer, te pagará $10,000

� Ingreso por motivo de hospitalización, te pagará $75 diarios

� Seguro por muerte accidental, pagará hasta $1,000

� Compensación por diagnóstico de enfermedades temidas, hasta $10,000

Reglas de Elegibilidad� Ex funcionario de cualquier rama del Estado

Libre Asociado de Puerto Rico y de susAgencias, Departamentos y/o Municipios.

� Dependientes directos

� Cónyuge legalmente casado.

� Hijos solteros, incluyendo adoptivos e incapacitados, menores de 19 años.

� Hijos mayores de 19 que no hayan cumplido los 25, siempre y cuando se presente evidencia de estudios.

� Hijastros para los cuales su cónyuge tenga custodia legal.

Se garantiza continuidad de cubierta para todoasegurado activo (que presente evidencia),aunque no reúna los requisitos previamenteexpuestos.

BENEFICIOS DENTALES CUBIERTA DENTAL

Máximo por año póliza $1,000

Cuidado diagnóstico y preventivo Cubierto al 100% de las tarifas contratadas

Cuidado restaurativo menor Cubierto al 80% de las tarifas contratadas

SEGURO DE VIDA BÁSICO

� Tu Plan de Beneficios contemplará una cubierta de Seguro de Vida Básico de $25,000 en caso de muerte natural, en caso de Muerte Accidental recibirán doble indemnización ($50,000).

Números Importantes� TeleConsulta 1-800-255-4375

� Triple-S Servicio al Cliente 787-749-4777

� Triple-S Bienestar 1-866-788-6770

� Programa de Ayuda al 787-753-9515/ Empleado (PAE) 787-753-9575

� Directorios de Proveedores en PRwww.ssspr.com


Cubierto al 50% de las tarifas contratadas Gastos de clase III-Cuidado restaurativo mayor

Versión 3 (04-08-09)




























Versión 3 (04-08-09)




























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