David Nazaeth Faz Muñoz
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Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud Prevalencia del síndrome de fragilidad en pacientes con enfermedades reumáticas presentada por David Nazaeth Faz Muñoz para obtener el grado de Especialidad en Medicina Interna Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud - Secretaría de Salud del Estado de Nuevo León San Pedro Garza García a 8 de Octubre 2019
Transcript of David Nazaeth Faz Muñoz
Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
Prevalencia del síndrome de fragilidad en pacientes con enfermedades
reumáticas
presentada por
David Nazaeth Faz Muñoz
para obtener el grado de
Especialidad en Medicina Interna
Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud - Secretaría de Salud del Estado de
Nuevo León
San Pedro Garza García a 8 de Octubre 2019
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Dedicatoria
A mis padres por siempre incentivarme a mejorar y permitirme llegar ahora a terminar un
posgrado a pesar de que el camino que elegí fue probablemente el más largo que podía tomar,
pero ha sido más que satisfactorio.
A mi esposa Alejandra por ser el sesgo que prevaleció para tener la idea de este trabajo, me
haces ser mejor todos los días, espero que te enorgullezcas de mi trabajo.
4
Agradecimientos
Agradezco infinitamente a los servicios de reumatología y geriatría de la UMAE 25 del IMSS
por permitirme incluir pacientes de su servicio y estar en sus instalaciones para completar mi
idea de tesis. Pero principalmente a la dra. Ariana Becerra quien fue quien creyó en mi idea
inicialmente y abogo con sus colegas por permitirme visitar la consulta tantos días como fue
necesario.
Gracias a la dra. Emma Peschard que nos ayudó con la recolección de pacientes y me permitió
utilizar su consultorio como caja fuerte para el dinamómetro que nos había prestado el Dr.
Eder Aguilar y Méndez, a quien agradezco de igual manera.
Agradezco a mis compañeros por estimularme a mejorar como generación, me alegra que me
tocaran ustedes, fueron excelentes compañeros y amigos seguiremos siendo.
Gracias a mis profesores por sus enseñanzas y por la independencia que nos dan en nuestra
formación, es por ustedes y los pacientes que me siento como médico por fin.
5
Índice
Resumen 6
1. Marco teórico 7
2. Planteamiento del problema 19
3. Metodología 24
4. Resultados 29
5. Análisis y discusión de resultados 37
6. Conclusión 42
7. Bibliografía 43
8. CV autor 46
6
Resumen
El síndrome de fragilidad es un estado de vulnerabilidad a estresores. Ha sido
descrito en adultos mayores, se correlaciona directamente con la mortalidad. Existen pocos
estudios que hayan buscado la relación de enfermedades autoinmunes con la fragilidad.
Nuestro objetivo principal fue conocer la prevalencia del síndrome de fragilidad
utilizando los criterios de Ensrud en una población de consulta de externa de reumatología
que tuvieran AR o LES y se recabaron variables asociadas.
Diseñamos un estudio transversal, observacional y analítico.
En el grupo de pacientes con AR se analizaron 137 pacientes, 90% mujeres con
edad de 57 años (RIQ 50-64), con una prevalencia de síndrome de fragilidad de 24%. El
IMC, los años de diagnóstico de AR y la cantidad de comorbilidades guardaban una
relación de riesgo independiente, donde tener 1 comorbilidad arrojó una RM 2.12 (IC 95%
1.18-3.81) de tener el síndrome. Mientras que el ser portador de prótesis articulares se
relacionó con no riesgo con una RM 0.78 (IC 95% 0.014-0.451).
En el grupo de pacientes con LES, se incluyeron 33 pacientes en el análisis,
únicamente con una prevalencia de fragilidad del 10% (n=3). Se requieren estudios con
una mayor muestra de pacientes frágiles para un análisis adecuado.
En conclusión, los pacientes con AR y comorbilidades son una población de riesgo
para desarrollo de síndrome de fragilidad, dichos pacientes deberían tener una atención
integral. La relación de no riesgo con las prótesis articulares puede estar relacionada con la
recuperación de la movilidad la cual esta inversamente relacionada con el síndrome de
fragilidad.
7
1. Marco teórico
Antecedentes del síndrome fragilidad
Antes de la década de los 90 el termino frágil se usaba para describir personas
mayores que estaban discapacitados, que habían fallado para alcanzar su potencial, estaban
institucionalizados o que estaban cerca del final de su vida. No había un consenso que
definiera fragilidad. Rockwood y colegas propusieron que la fragilidad se definiera como
un estado en el que había dependencia de otros para desarrollar las actividades de la vida
diaria. Strawbridge y sus asociados en el mismo período aproximadamente, propusieron
que la fragilidad se podía diagnosticar si 2 o más de algunas discapacidades se notaban en
4 áreas: funcionalidad física, nutrición adecuada, cognición y habilidad sensorial(1).
Posteriormente la fragilidad se distinguió, en la década de los 2000, de la
discapacidad franca, ya que la fragilidad es un predecesor de esta, además de que se
describe un evento estresor que culminaba en la discapacidad franca. (2)
La fragilidad ha sido correlacionada con la presencia de condiciones patológicas en
el adulto mayor. Estas patologías incluyen anemia, ortostatismo, pérdida de peso,
sarcopenia, anorexia, polifarmacia, insuficiencia cardíaca congestiva, baja ingesta de
proteína, inflamación con aumento de producción de citocinas, péptidos reguladores
disminuidos, entre otros.
Definición clínica
Existen diferentes definiciones clínicas y aspectos involucrados en la fragilidad,
involucra pérdida de peso, agotamiento, debilidad, lentitud e inactividad, pero excluye
déficit para realizar actividades de la vida diaria.
8
Fragilidad se define como una desregulación de los sistemas de respuesta al estrés
responsable de la resiliencia, llevando a la perdida de capacidades homeostáticas,
vulnerabilidad a estresores y la emergencia de distintos fenotipos sindrómicos que
predicen una amplia gama de resultados clínicos adversos. (3) En esta definición un
estresor puede ser un evento, estimulo o cambio en el cual hay una respuesta, negativa por
definición. (4)
La sarcopenia es un componente fundamental del síndrome de fragilidad.
Sarcopenia se define como la pérdida de masa magra relacionada con la edad. La pérdida
muscular se considera parte normal del proceso de envejecimiento, sin embargo, la pérdida
muscular se exagera cuando hay poca actividad física. En adultos mayores sarcopenia se
cumple cuando hay menos de 2 desviaciones estándar de la media de masa magra en un
adulto joven del mismo género. (5)
Fisiopatología del síndrome de fragilidad
La fragilidad es un fenómeno sinérgico, multifactorial y complejo que aun requiere
de estudios para dilucidar su mecanismo de desarrollo.
Existen puntos descritos como probables etiologías:
1. Inflamación como causa primaria
2. Respuesta a un insulto o infección
3. Subrogado de otros procesos fisiopatológicos asociados con desregulación
celular o mecanismos de control homeostático. (6)
Cohen y colaboradores incluyeron pacientes del Duke Established Populations for
Epidemiologic Studies of the Elderly donde se incluyeron 2569 sujetos mayores de 71
9
años y se analizaron los niveles de interleucina 6 (IL-6) y dinero D con mortalidad y
funcionalidad en un período de 5 años, los pacientes fueron divididos en quintiles y
aquellos en el quintil máximo de dímero D tuvieron un riesgo relativo (RR) para
mortalidad de 1.53 (p=0.001 y un intervalo de confianza (IC) 95% 1.18-1.97), por si solos
los niveles altos de IL-6 no tuvieron significancia estadística, sin embargo cuando se
tuvieron ambos niveles en el quintil máximo el RR subía a 2.00 de manera
estadísticamente significativa. (7)
En una revisión por Velissaris, con alrededor de 29 trabajos distintos, todos en
adultos mayores de 60 años, en los cuales se incluyeron trabajos donde se evaluó los
niveles de proteína C reactiva (PCR) e IL-6, reportan de manera sistemática una tendencia
a la correlación de niveles elevados de PCR con mortalidad y con fragilidad. (8)
Se han encontrado niveles elevados de IL-6, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-
a), proteína C reactiva y FDD consistentemente relacionados con fragilidad y mortalidad
en el adulto mayor. También con cuentas elevadas de leucocitos, particularmente
neutrófilos (OR= 6.2. IC 95% 2.6-14.8), monocitos (OR=2.8, IC 95% 1.3-5.9), linfocitos T
como CD8 y CD28 (OR= 3.61, IC 95% 1.6-5), denotando una respuesta inmune anormal
involucrada. (9,10)
Marcadores relacionados de estrés oxidativo como 8OHdG sérico se ha relacionado
con fragilidad (OR= 1.9 IC 95% 1.1-3.5) y PCR (OR=1.9 ICR 95% 1.2-3.3) en una
cohorte grande de adultos mayores en China (11). El tabaquismo además genera
considerable estrés oxidativo que a largo plazo se ha visto incrementa déficit, fragilidad,
discapacidad y mortalidad. (12)
10
Debido a la forma multifactorial en que se desarrolla, no se ha distinguido si esta
inflamación crónica es la causante por si misma o por su relación con el desarrollo de
enfermedades cardiovasculares las cuales están fuertemente relacionadas con la fragilidad.
Desde 2003, en la revista Circulation se mencionan recomendaciones para evaluar
pacientes con enfermedad cardiovascular y riesgo intermedio o mayor, los cuales al tener
niveles elevados de PCR tenían aun más riesgo de mortalidad al ser un factor
independiente de pronóstico, muerte, infarto agudo al miocardio (IM) y reestenosis en
pacientes con stent. Recomendaciones con un nivel IIa por evidencia conflictiva. (13)
Existen estudios grandes que ya han encontrado fuertes relaciones entre el estatus
de fragilidad y enfermedades crónicas como: anemia, hipertensión arterial sistémica,
enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, osteopenia,
fracturas y caídas, cáncer, infección por VIH, salud oral, enfermedad ocular, déficit
cognitivo, enfermedad de Parkinson, depresión y enfermedades del sueño. (4)
Epidemiología del síndrome de fragilidad
La prevalencia del síndrome de fragilidad varía dependiendo el país o región del
que se reporte, además de la herramienta que se utilizó para su detección.
Existen cifras en EE. UU. donde se calcula alrededor de 22 millones de personas
mayores de 65 años que experimentan dificultades para caminar.
En el estudio Precipitating Events Project, donde se incluyeron 754 personas
mayores de 70 años, se encontró que las personas frágiles fallecen entre 13-20% en 1.5
años. (14)
11
En particular en México, se ha reportado prevalencia con el fenotipo de fragilidad
de 14.1-37.2%. Con el índice de fragilidad hay un reporte que encontró 27% de
prevalencia. En un estudio en 2012 (Mexican Health and Aging Study MHAS), un estudio
prospectivo donde se incluyeron 18465 personas adultos mayores y se evaluó
antropometría, velocidad de la marcha, fuerza prensión en mano y se clasificó fragilidad
en un análisis secundario de 1108 individuos con los criterios de Fried y el índice de
fragilidad; tuvieron una media de edad de 69.8 años y obtuvieron con Fried una
prevalencia de 24.9% y con el índice 27.5% con un índice de concordancia kappa 0.37 con
p <0.001. (15)
También la estadística reportada en la guía de práctica clínica del síndrome de
fragilidad 2014 es de 39%, hombres 30% contra mujeres 45% de prevalencia. (16)
La fragilidad es más común conforme avanza la edad. Estudios fuera de nuestro
país colocan la prevalencia en 4 a 59.1%. Otro trabajo ha descrito la prevalencia en grupos
etarios de 5 años, desde 15.3% en personas de 65-69 años, 18.6% 70-74 años, 23.5% 75-
79 años, 22.4% en 80-84 años y 20.2% en mayores de 85 años. El estado de prefragilidad
siendo aún más elevado, con 47% de prevalencia en adultos mayores. (17)
En el estudio Women´s Health and aging observational study, se siguieron 420
pacientes femeninos en EE. UU. por más de 8 años. La incidencia de desarrollo de
fragilidad fue de 9%, la debilidad basal en fragilidad se encontró en el 76% de los sujetos
de estudio. Aquellas que reportaron pérdida de peso y agotamiento tenían
aproximadamente 4 veces más probabilidad de desarrollar todos los criterios de fragilidad
clínica. El RR para debilidad (RR=3.7 IC 95% 2.5-5.5), marcha lenta (RR= 1.7 IC 95%
1.1-2.5) y baja actividad (RR=1.9, IC 1.3-2.9) en aquellos que no tenían signos basales
12
demostró que el desarrollo del síndrome es heterogéneo con diferentes puntos de entrada
en el ciclo de fragilidad entre las mujeres. (18)
Herramientas diagnósticas del síndrome de fragilidad
Dentro de la definición de fragilidad existen distintas corrientes, aquella definida
por Fried et al en la cual el paciente acumula déficits para cumplir con los criterios de
fragilidad (19). El índice de fragilidad descrita por el grupo de Rockwood, la define como
la acumulación de comorbilidades (20). Es a causa de esta variabilidad en las corrientes de
fragilidad que existen diferentes sets de criterios descritos para definir fragilidad.
Un intento de estandarizar los criterios lo realizaron Fried y cols. propusieron un
modelo de 5 dominios donde se valora pérdida de peso, baja energía, debilidad con la
fuerza prensil de mano, caminata de baja velocidad y baja actividad física (medida en Kcal
gastadas), dicho modelo correlacionó con hospitalizaciones a 3 años [HR 2.25 (IC 1.94-
2.62) sin ajustar, HR 1.29 (IC 1.09- 1.54) ajustado a comorbilidades] a 5 años [HR 2.14
(IC 1.89- 2.42) sin ajustar, HR 1.27 (IC 1.11- 1.46) ajustado] y con mortalidad a 3 años
[HR 6.47 (IC 4.63- 9.03) sin ajustar, HR 2.24 (IC ) ajustado]. Sin embargo, estos criterios
tienen la desventaja de requerir un tiempo prolongado para su aplicación, así como de
pruebas especializadas y válidos para la evaluación en diferentes idiomas. (19)
En un esfuerzo por simplificar la detección del síndrome de fragilidad otro trabajo
comparó baterías de criterios para establecer su correlación, criterios de Ensrud vs Fried.
Los criterios de Ensrud son positivos para fragilidad con 2 de los siguientes: pérdida de
peso de más de 5% entre 2 tomas (en un periodo de 3.4 +/- 0.5 años), incapacidad para
levantarse de una silla 5 veces sin utilizar los brazos, pobre energía definida como una
13
respuesta negativa a la pregunta “¿Te sientes lleno de energía?”; en caso de tener sólo un
criterio positivo, se considera prefrágil. Ambas escalas tuvieron un área bajo la curva
(AUC) idéntica (p=0.97 comparativa) 0.63 para riesgo de caídas, 0.68 para discapacidad y
0.71 (Ensrud) vs. 0.72 (Fried) para mortalidad, por lo que se concluyó que el modelo de
Ensrud es útil para predecir mortalidad adecuadamente. (21)
Han sido pocos los trabajos que comparen una herramienta contra otra, por lo que
la recomendación es utilizar una herramienta validada con la cual se este familiarizado.
(15)
Sarcopenia y fuerza disminuida en fragilidad
La sarcopenia es una parte fundamental dentro del proceso de detección de
fragilidad, por lo que la medición de esta también tiene diferentes herramientas descritas.
El grupo de trabajo europeo en sarcopenia en adultos mayores (EWGSOP por sus siglas en
inglés) define la misma con 3 criterios, donde es sinecuanón baja masa magra en
asociación con baja fuerza muscular o baja actividad física. (22)
Existen diferentes mecanismos para el desarrollo de sarcopenia, los cuales se
encuentran entrelazados con la fragilidad, entre ellos se encuentran: síntesis proteica,
proteólisis, integridad neuromuscular, contenido graso muscular.
El grupo europeo además describe estados clínicos conceptuales donde coloca un
estado de presarcopenia donde sólo se encuentra masa magra disminuida sin la asociación
a la limitación de la fuerza o actividad física.
Dentro de las herramientas para detectar la baja de masa muscular se encuentra la
bioimpedancia, absorciómetro con rayos X de energía dual (DXA), resonancia magnética
14
y antropometría. La fuerza se puede medir con flujo espiratorio pico (FEV) pero en la
practica el único instrumento realmente utilizado en la fuerza de prensión en la mano
dominante. La actividad física se puede medir con la medición de la marcha o con la
herramienta validada “get up and go”. (22)
A la hora de hacer estudios de investigación el grupo describe puntos de corte para
la definición de sarcopenia, donde llega a incluir la medición de la fuerza de prensión
como diagnóstico de sarcopenia ya que va de la mano con la cantidad de masa magra que
tiene el paciente. El grupo europeo propone considerar con sarcopenia a todos los hombres
con fuerza de prensión menor a 30kg y en mujeres una fuerza menor a 20kg; también
puede dividirse por IMC y por género.
Existe ya un grupo que utiliza esta información y describe la epidemiología de la
fuerza de prensión en población mexicana, encontrando algunas variantes.
Dicho trabajo fue realizado por Rodríguez-García y colaboradores en la Ciudad de
México, ellos diseñaron un estudio transversal con 902 sujetos aparentemente sanos, 478
mujeres y 424 hombres, mayores de 20 años y originarios de la ciudad. Se encontró el
máximo de fuerza alcanza a los 30 años y con decremento constante con el
envejecimiento. La fuerza fue medida con un dinamómetro mecánico de mano ajustado al
ancho de la mano de los sujetos, se les pedía que con el brazo extendido y paralelo al
tronco aplicara la máxima fuerza sin apoyo. De los valores a destacar del trabajo
encontramos que en media+/- DE en hombres: 20-29 años 44kg+/- 8, 30-39 años 44+/-8,
40-49 años 43+/-6, 50-59 años 42+/-5, 60-69 años 38+/- 5 y mayores de 70 años 33+/- 5;
en mujeres: 20-29 años 28+/-4, 30-39 años 28+/-4, 40-49 años 27+/-5, 50-59 años 25+/-4,
60-69 años 22+/-5 y mayores de 70 años 22+/-4. (23)
15
Fragilidad e infección por virus de la inmunodeficiencia humana
El mecanismo de desarrollo de fragilidad es sinergista, multifactorial y complejo.
Existen muchos factores que están involucrados y aún deben ser estudiados.
Es interesante la fragilidad como predictor de mal pronóstico ya que existen
enfermedades que pudieran acelerar su desarrollo. Mientras que la incidencia de la
fragilidad aumenta con la edad, existe asociación con enfermedades crónicas, mejor
descrita la cardiovascular, que sugiere que puede haber una fragilidad primaria asociada a
la edad y una secundaria que es causada conjuntamente por las comorbilidades crónicas
(3). En 2007, se incluyó a la cohorte MACS en un estudio de fragilidad, una cohorte que
sigue corriendo, donde se estudiaron a hombres homosexuales con VIH en su historia
natural y ahora con tratamiento. A la cohorte se le fue aplicada una forma modificada de
los criterios de Fried, tanto a hombres seronegativos como seropositivos, encontrando en el
análisis multivariado una RM de 10.97 (IC 6.37-18.88) en el grupo seropositivo
comparándolo con su contraparte. Además de no encontrar una asociación directa con
edad ni con el tiempo de la infección (p= 0.07). La prevalencia de fragilidad en hombres
de 55 años con menos de 4 años de infección (3.4%; IC 95%, 1.3-8.6%) fue similar a
aquella en hombres no infectados mayores de 65 años (3.4%; IC 95%, 1.5-7.6%). (24)
Por lo que existe un probable “adelanto de la fragilidad” en el grupo de pacientes
con VIH.
16
Impacto en funcionalidad de la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico
La prevalencia global de artritis reumatoide (AR) en 2010 se estimó en 0.24%,
siendo 2 veces mayor en mujeres que en hombres. Se posicionó como el 42° contribuidor
de discapacidad global en el mundo. Comparado con el estudio del mismo grupo en 2000,
disminuyo la mortalidad en un 9.9% siendo la principal causa cardiovascular. (25)
Estudios de mortalidad han comprobado una diferencia significativa entre quienes
sufren un infarto agudo al miocardio y falla cardiaca con y sin AR. Los costos indirectos
de la AR están en función de la prevalencia de discapacidad para el trabajo, las tasas
varían de 34-59%. Un estudio reporto que la duración del diagnóstico al retiro del empleo
va de 10% el primer año hasta que 90% deja de trabajar antes de la edad de retiro usual.
(26)
La prevalencia del LES varía enormemente en el mundo, existen diferentes
estudios de diferentes países reportando cifras diferentes, por lo que no existe una cifra
mundial, en México se reporta una incidencia de 60 por cada 100,000 habitantes, sin una
mortalidad reportada directamente atribuida al LES. Los costos indirectos son altos en el
lupus eritematoso sistémico (LES) por las altas tasas de pérdida de empleo; la prevalencia
de este entre aquellos que conservaban trabajo al diagnóstico se estima de 15% dentro de
los primeros 5 años y 63% dentro de las primeras 2 décadas. (27)
Síndrome de fragilidad y enfermedades reumáticas
Al momento del diseño de este trabajo existen solamente 3 estudios publicados que
indagan en el síndrome de fragilidad en pacientes con AR.
17
En E.E.U.U. el primero, realizado por Andrews y cols., estudia la correlación del
síndrome de fragilidad con la funcionalidad física reportada por los pacientes con AR, se
incluyeron a 124 pacientes. Se utilizaron los criterios de Fried para determinar fragilidad y
el cuestionario internacional de actividad física, el cuestionario de evaluación de salud
(HAQ por sus siglas en inglés) y la escala de valoración de dificultad para las actividades
de la vida (VLA siglas en ingles) encontrando una correlación estadísticamente
significativa. (28)
El segundo estudio hecho en Taiwán, Chen y colaboradores buscaron en pacientes
con AR los síndromes geriátricos que más afectaban a esta población, se incluyeron 65
pacientes mayores a 65 años y 25 menores, todos con diagnóstico confirmado de AR y se
les aplicaron los diferentes test de síndromes geriátricos validados para su población, sin
embargo sólo incluyeron deterioro cognitivo, depresión, caídas, incontinencia y
malnutrición, dando por hecho que los pacientes positivos a estos test eran frágiles,
encontrando una mayor incidencia dichos síndromes en los pacientes mayores que tenían
mayor duración de la enfermedad, un mayor DAS28 (índice de actividad de la enfermedad
con 28 articulaciones) y con menores niveles de hemoglobina.(29)
Por último, en nuestro país en la ciudad de México, la dra. Barile-Fabris y cols. en
un estudio observacional y estadístico, incluyendo a toda su población de pacientes de la
consulta de reumatología con diagnóstico confirmado de AR se les aplico el test de Fried
de fragilidad, encontrando en una población de 453 pacientes un 23.4% de pacientes
cumpliendo los criterios de fragilidad, sin análisis de correlación. (30)
En pacientes con LES, un trabajo de la Universidad de California en San Francisco
sí hizo un análisis a fondo, encontrando en una muestra de 152 mujeres con lupus, una
18
prevalencia de 20% y con un franco aumento en la mortalidad en el año que tuvieron de
seguimiento. (28)
19
2. Planteamiento del problema
Antecedentes
Antes de la década de los 90 el término frágil se utilizaba para describir a personas
mayores que estaban discapacitadas, que habían fallado para alcanzar su potencial, que
estaban institucionalizados o que estaban cerca del final de su vida.
Diversos autores desarrollan definiciones de lo que distingue a un sujeto “frágil”,
dichas definiciones incluyen términos como: dependencia de otros para desarrollar
actividades, suma de discapacidades, desnutrición, deterioro cognitivo y habilidad
sensorial.
Posteriormente, en tiempos recientes, comienza una corriente en la que se separa la
fragilidad de la discapacidad franca, reconociendo a la fragilidad como un predecesor de la
segunda, siendo mejor definido como un estado de vulnerabilidad que en el adulto mayor,
posterior a un evento estresor, puede culminar en la discapacidad franca.
Con este panorama se hace correlación de la fragilidad de manera directa con la
mortalidad en los pacientes que la sufren, se describe un trasfondo inflamatorio, con
reactantes de fase aguda elevados, como parte de la fisiopatología y se encuentra más
prevalente en aquellos pacientes con padecimientos crónicos como la insuficiencia
cardíaca, el infarto agudo al miocardio, la anemia, entre otros.
Sin embargo, de manera interesante, en un padecimiento crónico como lo es ahora
la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), no considerado
clásicamente entre los asociados a fragilidad, se encuentra una mayor prevalencia del
síndrome en adultos jóvenes.
20
Es notable que en los padecimientos clásicamente descritos asociados a la
fragilidad no se encuentra alguna de las enfermedades vistas en reumatología, las cuales
tienen una causa de inflamación propia, aunado a los hallazgos en la infección por VIH, es
de preguntarse cuál es el impacto de las enfermedades autoinmunes en el síndrome de
fragilidad.
Planteamiento del problema
¿Existe una mayor prevalencia del síndrome de fragilidad en los pacientes con
enfermedades como la artritis reumatoide (AR) y el lupus eritematoso sistémico (LES)?
La artritis reumatoide es una enfermedad que se estima con una prevalencia
mundial de hasta el 1%, más prevalente en mujeres y que se ha logrado disminuir la
mortalidad, sin embargo, aún hay tasas altas de discapacidad y pérdida de trabajo en el
mundo.
Por otra parte, el lupus eritematoso generalizado tiene diversas estadísticas
reportadas, en las estadísticas nacionales se estima una prevalencia de 60/100000
habitantes, sin una mortalidad reportada, pero si una tasa de pérdida de trabajo de 15%
dentro de los primeros 5 años de diagnóstico.
Además, se conoce la mayor incidencia que tienen estos pacientes del desarrollo de
enfermedades cardiovasculares ya que dichos diagnósticos se acompañan de
ateroesclerosis acelerada.
21
Es posible que los pacientes con AR o LES desarrollen síndrome de fragilidad lo
cual los pondría en un estado de vulnerabilidad a estresores y podría estar contribuyendo a
la discapacidad y costos indirectos que ambas generan.
Considerando la fisiopatología de la AR y el LES ¿es posible que los pacientes
desarrollen síndrome de fragilidad antes de ser considerados adultos mayores?
Debido al antecedente del aumento de prevalencia del síndrome de fragilidad en
pacientes jóvenes con infección de VIH, cabe preguntarse si los pacientes sujetos de
nuestro trabajo también pudieran cumplir criterios de fragilidad a pesar de no ser adultos
mayores.
Objetivo general y específico de la investigación
Conocer la prevalencia del síndrome de fragilidad en pacientes de 40 años de edad
o mayores de una consulta externa de reumatología con diagnósticos confirmados de LES
o AR.
Objetivos secundarios
Determinar la correlación del síndrome de fragilidad con:
Tiempo de enfermedad (años con el diagnóstico)
Actividad de la enfermedad (DAS28 y MEX-SLEDAI)
Frecuencia de hospitalización, comorbilidades y fuerza muscular
Determinar la distribución poblacional de aquellos pacientes más propensos a
cumplir los criterios de fragilidad
22
Valorar si la prevalencia del síndrome de fragilidad en pacientes con AR o LES
que aún son menores de 65 años
Hipótesis
Sin hipótesis a confirmar.
Al ser este un estudio observacional de prevalencia como objetivo principal, se
justifica este manejo del diseño.
Justificación
En base a los antecedentes, la justificación de este estudio se da por la necesidad de
conocimiento de nuestra población con enfermedades reumáticas, se ha hecho la AR el
centro de estudio, sin embargo, enfermedades como el LES también son prevalentes en
nuestro país y sólo existe 1 estudio donde se reporte una prevalencia, por lo que conocer el
espectro de fragilidad que tenemos facilitaría la identificación futura rápida de pacientes
vulnerables.
El conocimiento generado se podría utilizar tanto local como nacionalmente, este
equipo de trabajo tiene la idea de que será útil incluso para todos los pacientes con
enfermedades reumáticas, ya que el hecho de conocer o identificar a los pacientes
vulnerables a estresores nos puede ayudar a tomar decisiones terapéuticas tempranas y
teóricamente evitar hospitalizaciones o enfermedades severas.
23
Alcance del estudio
Nuestro estudio será útil para indagar sobre la prevalencia del síndrome de
fragilidad en pacientes con AR o LES, sobre la relación que tendría el mismo con la edad
de los pacientes, además de ver el efecto que otras variables tienen en el riesgo del
desarrollo del síndrome, el más importante, la actividad de la enfermedad, por lo que la
información obtenida nos parece de utilidad tanto para reumatólogos como para internistas
o geriatras.
Existen limitaciones en nuestro trabajo, en primera nuestro diseño transversal nos
permite establecer prevalencia y relaciones con otras variables, sin embargo, la causalidad
es algo que no podemos distinguir, no sabemos si en estos pacientes es el hecho de no estar
en remisión completa lo que los hace frágiles o no. Otro punto importante es distinguir, si
en las poblaciones donde se desarrollan los criterios de fragilidad se utiliza la mortalidad
como estándar de oro para su validación, en una persona joven “frágil” no discerniremos si
es la misma correlación, se requeriría un estudio prospectivo con años de seguimiento para
conocer este impacto.
Por último, es una muestra de un solo centro, lo cual hace difícil que se pueda
extrapolar esta evidencia a lugares dentro de nuestro mismo país ya que el acceso a
servicios como el IMSS es muy distinto en diferentes estados de la república.
24
3. Metodología
Diseño y lugar del estudio
Se desarrolló un estudio transversal, analítico y observacional. Se llevó a cabo en la
consulta externa de reumatología de la UMAE Hospital No 25 de especialidades,
Monterrey NL con inclusión y aplicación de la prueba de Ensrud por parte del alumno y la
geriatra del equipo.
Criterios de selección:
- Criterios de inclusión
Se incluirá a aquellos pacientes que cumplan con:
Criterios de la 2010 para artritis reumatoide o criterios de la ACR de 1987 (31)
Criterios de la SLICC 2012 para lupus eritematoso sistémico (32)
Mayores de 40 años de edad
Pacientes que aprobaran su inclusión al estudio firmando el consentimiento informado.
- Criterios de exclusión
Aquellos que se nieguen a participar en el estudio
Aquellos que no tengan expediente completo o a los que no se tenga acceso a sus
resultados de laboratorio
Aquellos que padezcan más de una enfermedad autoinmune
25
Tamaño de la muestra
Para el cálculo de la muestra, se empleó la fórmula para proporciones
poblacionales. Se definió N= 117, tomando en cuenta como universo el estudio del
hospital siglo XXI del IMSS (30).
Se consideró un margen de error del 5%, con un intervalo de confianza del 95% y
una N=117. Se obtuvo n= 90 pacientes.
En el grupo de pacientes con lupus se consideró una N=31 en base al estudio de
prevalencia del LES (28), por lo que igualmente considerando margen de error de 5% y un
IC 95% se obtuvo una n=29.
Técnica de muestreo
Se incluyeron a los pacientes de manera consecutiva, conforme a su cita en reumatología
durante los meses de inclusión (agosto-noviembre 2018).
Análisis estadístico
Para variables cuantitativas continuas y discretas se emplearon medias y
desviaciones estándar, para variables categóricas frecuencias o porcentajes
Comparación de las medias de las variables continuas paramétricas: T de student
para muestras no pareadas; comparación de las medianas de las variables continuas no
26
paramétricas: U de Mann Withney. Se utilizó la prueba de chi cuadrada para la
comparación de proporciones
Se realizaron análisis por variable y multivariada (regresión logística) entre los
pacientes frágiles y no frágiles para encontrar variables que correlacionaran de manera
independiente con el síndrome.
Variables
Variable dependiente
Fragilidad:
Definición conceptual: Síndrome de vulnerabilidad a estresores que pone en peligro la
homeostasis de quien la padece
Definición operativa: Puntaje de 2 o más puntos en el test de Ensrud, consiste en 3 rubros
- Responder negativamente a la pregunta: ¿se siente usted lleno de energía?
- Pérdida de peso de 5% o más en los últimos 3 años
- No lograr pasar de la sedestación neutra a la bipedestación sin apoyo de los brazos en
5 ocasiones continuas.
Categoría: cualitativa.
Escala de medición: Robusto, prefrágil y frágil.
Fuente de obtención: test de Ensrud.
27
Tabla 1. Resumen de variables
Variable Definición conceptual Definición operativa Fuente de obtención
Estadística
Edad
Tiempo transcurrido desde el nacimiento de un individuo
hasta el tiempo actual, expresado en años.
Tiempo que ha vivido una persona
Interrogatorio
T Student
Género
Conjunto de características físicas, biológicas,
anatómicas, fisiológicas de los seres humanos que los definen como hombre o
mujer.
Condición orgánica que distingue a los
machos de las hembras.
Interrogatorio
Χ2
Peso Medida de esta propiedad de los cuerpos. Referida como
kilogramos
Fuerza con la que es atraída un cuerpo por
la gravedad
Antropometría U de Mann-
Withney
Índice de masa corporal
Relación del peso con la estatura de una persona. Se utiliza para clasificar a los pacientes con como bajo
peso, normal y sobrepeso en diferentes grados
Relación entre el peso y la talla de una
persona
Antroprometría
t Student
Diagnóstico (AR o LES)
Diagnóstico de enfermedad reumatológica la cual para fines de investigación debe cumplir con los criterios de
clasificación vigentes
Sujeto con diagnóstico de artritis
reumatoide o lupus eritematoso sistémico
en base al ACR/EULAR 2010 o
SLICC 2012 respectivamente
ACR/EULAR 2010 o SLICC
2012
Χ2
Tiempo con la enfermedad
Número de años que han transcurrido desde que el
paciente tiene el diagnostico de LES o AR.
Tiempo desde el diagnóstico de su
enfermedad reumática a la fecha
Interrogatorio U de Mann-
Withney
Comorbilidades Enfermedades con tratamiento establecido
acompañantes al diagnóstico en investigación
Comorbilidades con afección a otros
órganos
Interrogatorio U de Mann Withney
Escala de fragilidad de
Ensrud
Síndrome de vulnerabilidad a estresores que pone en peligro la homeostasis de
quien la padece - Responder
negativamente a la pregunta:
1. Frágil 2. Pre frágil 3. Robusto
Ensrud Χ2
28
¿se siente usted lleno de energía?
- Pérdida de peso de 5% o más en los últimos 3
años - No lograr pasar de
la sedestación neutra a la bipedestación sin apoyo de los brazos en 5 ocasiones
continuas.
Pérdida de peso último año
Cantidad de kilogramos perdido durante el año previo a la inclusión al
estudio
Cantidad de kilogramos perdido
durante el año previo a la inclusión al
estudio
Antropometría y expediente
U de Mann-
Withney
Limitación a la movilidad
Se define como la incapacidad de completar 5
sedestaciones continuas, parte de los criterios de
Ensrud
1 tiene limitación al movimiento
2 no tiene limitación al movimiento
Ensrud Χ2
Fuerza de prensión en
mano
Se define como una fuerza medida con dinamómetro menor a 2 DE de la media descrita por edad y genero
Se define como una fuerza medida con
dinamómetro menor a 2 DE de la media
descrita por edad y genero
Dinamometría U de Mann Whitney y
Χ2
Actividad de AR presencia de evidencia clínica y/o bioquímica de
daño inflamatorio debido a la artritis.
Índice de actividad descrito para la
artritis reumatoide por DAS 28
DAS 28 Χ2
Actividad de LES
Presencia de evidencia clínica y/o bioquímica de
daño orgánico inflamatorio secundario a lupus
eritematoso sistémico.
Índice de actividad descrito para el lupus eritematoso sistémico
MEX-SLEDAI
Χ2
Número de hospitalizaciones
Número de veces que estuvo hospitalizado el sujeto
durante el año previo a su inclusión en el protocolo
Número de veces que estuvo hospitalizado el sujeto durante el
año previo a su inclusión en el
protocolo
Interrogatorio U de Mann Whitney
Uso de esteroides Paciente actualmente se encuentra en tratamiento con
esteroides diarios
Paciente actualmente se encuentra en tratamiento con
esteroides diarios
Interrogatorio Χ2
Uso de FARMES sintéticos o biológicos
Paciente ha recibido durante su tiempo de enfermedad tratamiento con fármacos
biológicos
Paciente ha recibido durante su tiempo de
enfermedad tratamiento con
fármacos biológicos
Interrogatorio Χ2
29
4. Resultados
Pacientes con artritis reumatoide
Figura 1 Flujograma inclusión de pacientes con AR
Se incluyeron en el análisis 137 pacientes con artritis reumatoide que acudieron a
su consulta de control de reumatología, los cuales tuvieron las siguientes características:
30
Tabla 2 Análisis por variable pacientes con AR
n=137
No frágil n=100 Frágil n=37
n/M (%/RIQ) p
Género femenino 89 (89%) 35 (94%) 0.321
Edad (años) 55 (48-63) 61 (55-68) 0.004
Peso (kg) 68.5 (59-79) 64.5 (58-83.2) 0.927
IMC (kg/m2) 28.14 (24.7-31.7) 28.51 (23.9-35) 0.571
DAS 28 (puntos) 2.9 (1.95-3.62) 3.09 (2.34-4.44) 0.129
Tiempo diagnóstico (años) 8.5 (2-15.5) 15 (4-23) 0.007
No. Comorbilidades 1 (0-2) 1 (1-2) 0.008
Hipertensión arterial sistémica 33 (33%) 20 (54%) 0.025
Enfermedad renal crónica 0 (0%) 1 (2%) 0.099
DM2 12 (12%) 8 (21%) 0.157
Hipotiroidismo 15 (15%) 1 (2%) 0.047
IAM 2(2%) 8 (21%) 0.293
Anemia 14 (14%) 9 (24%) 0.183
Otra comorbilidad 26 (26%) 19 (51%) 0.005
Esteroides 51 (51%) 19 (51%) 0.971
Uso FARMES 92 (92%) 34 (91%) 0.984
Metotrexate (MTX) 65 (65%) 19 (51%) 0.172
Leflunomida (LFD) 36 (36%) 12 (32%) 0.698
Cloroquina (CLQ) 23 (23%) 10 (27%) 0.625
Uso FARMES biológico 18 (18%) 10 (27%) 0.245
No. Biológicos 0 (0-0) 0 (0-1) 0.237
Pérdida de peso (kg) 0 (0-1) 1 (0-7) 0.000
Fuerza presión (kg) 15 (7.5-17.5) 7.5 (3-15) 0.001
Fuerza disminuida 63 (63%) 31 (83%) 0.020
Prótesis articulares 6 (6%) 10 (27%) 0.001
Hospitalizaciones último año 8 (8%) 5 (13%) 0.328
Encontramos una prevalencia de síndrome de fragilidad de 24%, teniendo 100
pacientes no frágiles vs. 33 pacientes con el síndrome. El análisis por variables se realizó
con prueba de χ2 y las continuas con U de Mann-Whithney por la distribución de éstas. En
31
este análisis encontramos que los pacientes frágiles eran mayores, tenían más tiempo de
diagnóstico de AR, tenían estadísticamente un mayor número de comorbilidades (“no
frágiles” vs “frágiles” con una mediana (RIQ) 1 (0-1) vs 1 (1-2) respectivamente con una
p:0.008) Tuvimos una mayor proporción de pacientes frágiles con hipertensión arterial
sistémica y un mayor número de pacientes con hipotiroidismo en el grupo no frágil, con
diferencias significativas. En la variable “otras comorbilidades” se incluyeron las menos
prevalentes en nuestro grupo como cáncer o úlceras gástricas, sin embargo, aunque
presenta una diferencia estadística, al desglosar cada una de esas enfermedades, no se
encontró diferencia significativa.
Respecto al tratamiento, como se describe en la tabla, era homogéneo entre los
grupos, misma proporción de uso de FARMES sintéticos y biológicos, así como de
esteroides.
Los pacientes frágiles por dinamometría también presentaron en mayor proporción
fuerza disminuida y un aparente mayor número de prótesis articulares.
Tabla 3 Pacientes frágiles con AR por cuartiles de edad
Edad (cuartiles)
< 50 50 - 56 57 - 63 64+
n=34 n=33 n=34 n=36 Frágiles 4 (11%) 7 (21%) 10 (29%) 16 (44%)
También dividimos por cuartiles los grupos de pacientes, debido diferencia en
edades que presentan los grupos, vemos como hay una tendencia a aumentar la proporción
de pacientes frágiles con la edad.
32
Tabla 4 Pacientes frágiles con AR por grupo de actividad
Actividad AR
Remisión Baja Moderada alta
n=52 n=28 n=43 n=12 Frágil 11 (21%) 9 (32%) 12 (27%) 4 (50%)
Posteriormente, tomando en cuenta las variables de diferencia estadística,
realizamos un análisis de regresión logística binaria, con 5 diferentes bloques de variables
encontrando los resultados descritos en la tabla 5.
La edad dejo de ser una variable independiente y la actividad de la artritis no
mostro ser un factor que modificara el estatus de fragilidad de nuestros pacientes.
Vemos que por cada año con AR los pacientes presentaron una RM de 1.070 de
presentar fragilidad con una p significativa, por cada 1 comorbilidad acompañante a la AR
encontramos una RM de 2.1 de desarrollar el síndrome.
Contrario a lo que esperábamos, portar prótesis articular vs no portarla, fue una
variable de no riesgo para el desarrollo de fragilidad, por lo que realizamos el análisis en la
tabla 6, donde vemos que el 78% de los pacientes frágiles no pudieron completar la prueba
de sedestación, siendo la de mayor peso de los 3 criterios.
33
Tabla 5 Regresión logística pacientes con AR
p RM
I.C. 95%
Inferior Superior Edad .809 1.008 .947 1.073
Actividad AR .120 1.561 .891 2.733
Peso .121 .918 .824 1.023
IMC .033 1.353 1.025 1.787 Años con AR .015 1.070 1.013 1.130
No. comorbilidades .011 2.128 1.187 3.814
HAS .192 .427 .119 1.535
Uso esteroides .757 .839 .274 2.562
Uso FARMES .109 .106 .007 1.647
Uso FARMES biológicos .873 1.272 .067 23.974 Anemia .129 4.263 .654 27.766
Pérdida de peso .028 1.130 1.013 1.260 Fuerza disminuida .872 .890 .214 3.698
Portador de prótesis articulares .004 .078 .014 .451
Hospitalizaciones último año .440 .491 .081 2.985
Tabla 6 Distribución criterios prueba de Ensrud
Pérdida de peso Prueba sedestación Energía disminuida
n=106 n=31 n=104 n=33 n=80 n=57
Negativo Positivo Negativo Positivo Negativo Positivo Frágil 19 (18%) 17 (54%) 11 (10%) 25 (78%) 4 (5%) 32 (56%)
34
Pacientes con lupus eritematoso sistémico
Figura 2 Flujograma inclusión de pacientes con LES
35
En el grupo de pacientes con LES, se identificaron a 35 pacientes potenciales y
posterior a su revisión se incluyeron a 33 pacientes al análisis, los cuales tuvieron las
siguientes características expuestas en la tabla 7, no fue posible hacer regresión logística.
Llama la atención que entre los 3 pacientes frágiles encontramos una mayor
proporción de enfermedad renal crónico, mayor proporción de trombocitopenia, una mayor
velocidad de sedimentación globular y una mayor pérdida de peso. Aunque no hubo un
mayor índice de actividad, estas variables, sobre todo ERC y trombocitopenia podrían ser
consecuencia directa del LES.
Tabla 7 Características pacientes con LES
n=33
No frágil n=30 Frágil n=3
n/M (%/RIQ/+/- DE) p
Género femenino 27 (90%) 3 (100%) 0.566
Edad (años) 50.77 (+/- 7.2) 59.6 (+/- 9.07) 0.055
Peso (kg) 61 (55-73) 58.5 (46-59) 0.168
IMC (kg/m2) 25.33 (22.6-29.4) 21.6 (19.4-25.3) 0.131
MEXSLEDAI (puntos) 0 (0-0) 0 (0-8) 0.184
Tiempo diagnóstico (años) 9.57 (+/- 7) 8 (+/-6.2) 0.713
No. Comorbilidades 1 (0-2) 2 (0-6) 0.348
HAS 7 (23%) 2 (66%) 0.108
ERC 1 (3%) 1 (33%) 0.038
DM2 3 (10%) 1 (33%) 0.238
Enfermedad pulmonar 2 (6%) 0 (0%) 0.645
IAM 1 (3%) 0 (0%) 0.748
Esteroides 24 (80%) 2 (66%) 0.59
FARMES 25 (83%) 3 (100%) 0.443
MTX 2 (6%) 0 (0%) 0.645
CLQ 12 (40%) 2 (66%) 0.373
Mofetil micofenolato 8 (26%) 0 (0%) 0.805
Leflunomida 1 (3%) 1 (33%) 0.748
Ciclofosfamida 6 (20%) 0 (0%) 0.59
Azatioprina 6 (20%) 1 (33%) 0.59
Biológico 8 (26%) 0 (0%) 0.304
36
No. Biológicos 0 (0-1) 0 (0-0) 0.491
Hemoglobina 12.7 (12-13.9) 12.2 (11.4-12.8) 0.348
Hematocrito 39.8 (+/- 4.1) 36.7 (+/- 1.77) 0.208
Linfocitos 1.7 (1.2-2) 1.02(0.7-3) 0.614
Plaquetas 252 (+/- 61.6) 167 (+/- 107) 0.042
Trombocitopenia 0 (0%) 2 (66%) 0.000
AST 21 (17-26) 23 (20-26) 0.709
ALT 18 (15.5-26.5) 24.5 (22-27) 0.372
VSG 24 (17-35) 55 (36-55) 0.014
Proteinuria EGO 8 (26%) 0 (0%) 0.294
Pérdida de peso (kg) 0 (0-0) 5.5 (5-6) 0.019
Fuerza presión (kg) 20 (15-25) 14 (5-22.5) 0.235
Fuerza disminuida 10 (33%) 1 (33%) 1
Prótesis articulares 1 (3%) 0 (0%) 0.748
Hospitalizaciones último año 8 (26%) 1 (33%) 0.805
37
5. Análisis y discusión de resultados
Pacientes con artritis reumatoide
En el grupo de pacientes con AR, de los 142 paciente que reclutamos se
eliminaron 5 pacientes, 3 de ellos no tenían laboratorios recientes accesibles por el equipo
de trabajo y 2 de ellos no completaron la evaluación geriátrica después de haber accedido a
participar en el estudio, por lo que se incluyeron 137 pacientes en el análisis.
Las características demográficas y generales de nuestros pacientes se desglosan en
la tabla 2 divididos en base a su estatus como “frágil” o “no frágil”, debido a que se utilizó
la prueba de Ensrud en pacientes adultos jóvenes no incluimos en el análisis la etiqueta
“prefrágil”.
Del total de 137 pacientes, el 90% fueron mujeres con una mediana de edad de 57
años (RIQ 50-64), por lo que incluimos un 75% de pacientes que no eran adultos
mayores.
En el análisis por variable, descrito a detalle en la tabla 2, vemos que los pacientes
frágiles eran mayores (mediana edad 61 años), tenían más tiempo de diagnóstico de
AR (mediana 15 años), tenían una mayor cantidad de comorbilidades (1[RIQ 1-2]) de
las cuales, 54% tenía HAS con una diferencia estadísticamente significativa, tuvieron una
mayor pérdida de peso (1kg [RIQ 0-7]), el 83% de los pacientes frágiles tenían fuerza de
prensión disminuida con una diferencia significativa y tuvieron una mayor proporción
(27%) de pacientes con prótesis articulares (cadera o rodilla). El resto de las variables
incluidas, como tipo de tratamiento, no tuvieron significancia estadística.
En nuestra cohorte de pacientes, a pesar de ser más jóvenes que los reportados en
literatura mexicana (15), encontramos una proporción de pacientes frágiles similar, con
38
máximo un 27% de pacientes frágiles reportados contra 24% de pacientes en nuestra
cohorte, recordando que en el estudio de García-Peña incluyeron únicamente pacientes
mayores de 60 años. Además, cuando clasificamos a nuestros pacientes en cuartiles (tabla
3), el cuartil de mayor edad (64 años o mayores) tuvo una prevalencia de fragilidad
del 44%, lo cual nos sugiere que la artritis reumatoide sí esta haciendo una diferencia en el
estatus de fragilidad, sin embargo, nuestro estudio no tiene el diseño para hacer esta
distinción de manera estadística.
Una preocupación de nuestro estudio fue saber si la actividad de la AR al momento
de aplicar la prueba de Ensrud podría ser un factor confusor en clasificar a un paciente
como frágil o no, al analizar el puntaje obtenido por los pacientes, encontramos de “no
frágiles” vs “frágiles” una mediana de DAS 28 de 2.9 vs 3.09 respectivamente, con
una p estadísticamente no significativa de 0.129. En la tabla 4, dividimos a los pacientes
en base a su estado de actividad, encontrando proporciones similares a las reportadas en la
población de validación de la herramienta (33).
Posteriormente, en base a las variables con diferencias significativas que
encontramos, se realizó un análisis de regresión logística binaria con 5 modelos diferentes,
análisis descrito en la tabla 5. De manera interesante encontramos que en pacientes con
AR la edad y la actividad de la enfermedad no tuvieron un papel independiente en el
desarrollo del síndrome de fragilidad; siendo las variables que permanecieron
independientes: el IMC, los años con diagnóstico de AR, la cantidad de comorbilidades
acompañantes a la AR y el ser portador de prótesis articular. El hecho de tener 1
comorbilidad además de AR dio una RM de 2.1 (IC 95% 1.1-3.8), el IMC y los años
con AR también tuvieron una relación de riesgo con el síndrome de fragilidad, aunque con
39
menores RM. Dicho hallazgo nos deja ver que la población de riesgo mejor identificada
por nuestro estudio son aquellos pacientes con AR más cualquier comorbilidad,
independientemente de su edad.
A pesar de haber más pacientes con prótesis articulares en el grupo de pacientes
frágiles, en los diferentes modelos de análisis multivariado, llama la atención que la
relación con el síndrome es de no riesgo o “protector” ya que el hecho de portar una
prótesis articular arroja una RM de 0.078 (IC 95% 0.014-0.451). Este hallazgo fue
explicable al dividir los criterios que los pacientes cumplen (tabla 6) la prueba de
sedestación fue la que influyó en una mayor proporción en definir a los pacientes como
frágiles ya que el 78% de los pacientes positivos para este criterio también fue
definido como frágil. Por lo que podríamos inferir que los pacientes que se sometieron a
una artroplastia de cadera o rodilla, recuperaron movilidad (lo cual forma parte del
tratamiento (4)), siendo clasificados como no frágiles
Pacientes con lupus eritematoso sistémico
En el grupo de pacientes con LES se incluyeron en el análisis 33 pacientes,
únicamente encontramos un 10% de prevalencia de síndrome de fragilidad, lo que equivale
a únicamente 3 pacientes frágiles, por lo que no fue posible hacer un análisis multivariado,
únicamente análisis de cada variable.
Los pacientes con lupus “no frágiles” vs “frágiles” tuvieron una media de edad de
50.7 vs 59.6 años respectivamente, sin diferencia significativa, sospechamos que debido a
que logramos incluir pacientes muy jóvenes no encontramos suficientes pacientes con
síndrome de fragilidad.
40
De las variables analizadas encontramos diferencias estadísticamente significativas
en: prevalencia de enfermedad renal crónica, pérdida de peso, valor VSG y prevalencia de
trombocitopenia. Dichas variables son de llamar la atención ya que 3 de las 4 variables no
forman parte de los criterios de fragilidad, pero están dentro de los sistemas de puede
afectar el LES, sin embargo, el concluir que son mayores en los pacientes frágiles nos
parece irresponsable con la prevalencia de fragilidad tan baja que encontramos.
Limitaciones y fortalezas
Nuestro estudio aporta información útil para nuestra población, al ser población
local y de una consulta de pacientes con diferentes estratos económicos y que además sí
tiene acceso a tratamientos de manera gratuita, por lo que las diferencias en este aspecto
serían únicamente el apego de cada paciente a su tratamiento.
Los pacientes fueron incluidos de manera prospectiva y eran tratados por diferentes
reumatólogos (5 en total), elegidos cronológicamente en base a su cita a reumatología y
todos los incluidos tenían estudios recientes (del mismo mes en el que se incluyeron al
protocolo).
Una limitante muy importante en el grupo con LES fue la muestra con tan baja
prevalencia de fragilidad, esto fue imposible de remediar ya que fueron pocos los pacientes
elegibles que llegaron en el tiempo estipulado para la inclusión de pacientes en nuestro
protocolo.
En general, nuestro estudio fue de diseño observacional, cuyo objetivo fue conocer
la prevalencia de síndrome de fragilidad en nuestra población, por lo que el análisis del
peso directo que tiene la AR o el LES no se puede realizar al no tener un grupo control, sin
41
embargo nos parece que los hallazgos, sobre todo en el grupo con AR, son de peso como
para considerar extender el estudio del síndrome en estos pacientes, así como el hecho de
que casi la mitad de los adultos mayores con AR se encontraron frágiles.
Otra limitante es nuestro diseño transversal, no es posible determinar la causalidad
de la fragilidad respecto a la AR como factor de riesgo, sin embargo, la evidencia existente
respecto al síndrome y su relación con otras enfermedades (enfermedades
cardiovasculares, anemia, osteoporosis, entre otras) apoya de manera indirecta esta
suposición.
Por último, el síndrome de fragilidad es un diagnostico identificado en población
adulta mayor (mayores de 60 años), ejemplos como la infección por VIH y el modelo de
envejecimiento acelerado descrito por el grupo de la cohorte MACS nos hablan de que es
posible tener el síndrome de fragilidad en pacientes más jóvenes, sin embargo eso no
aclararía la pregunta sobre lo que conlleva tener un paciente con AR menor de 60 años con
síndrome de fragilidad ni la correlación que tienen éstos con mortalidad, por lo que es
necesario un estudio prospectivo longitudinal para esclarecer esta interrogante.
42
6. Conclusiones
En pacientes mayores de 40 años con artritis reumatoide encontramos una
prevalencia de síndrome de fragilidad de 24%, de éstos, aquellos que eran mayores de 64
años tuvieron una prevalencia del 44%.
El estatus de “frágil” no correlaciono con la edad como lo reportado en la
literatura, ni con la actividad de la artritis reumatoide al momento de la aplicación de la
prueba de Ensrud.
El ser portador de prótesis articulares fue un factor de no riesgo respecto al
desarrollo de síndrome de fragilidad, lo que podría hablar del impacto que tiene la
movilidad en los pacientes con AR y el desarrollo del síndrome.
El IMC, el tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la AR y la cantidad de
comorbilidades asociadas al AR (sin encontrar una comorbilidad en especifico de mayor
riesgo) fueron factores de riesgo para ser catalogado como “frágil”. Tener 1 comorbilidad,
cualquiera, asociada a la artritis arrojó generar un riesgo 2 veces mayor de cumplir
criterios de fragilidad.
No fue posible encontrar factores de riesgo de peso estadístico con los datos
obtenidos en el grupo de pacientes con LES.
Se puede reconocer a los pacientes con AR y comorbilidades como una población
de riesgo para síndrome de fragilidad, es necesario que los médicos que tratan artritis
reumatoide se mantengan al tanto del control de sus pacientes de manera integral.
43
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David Nazaeth Faz Muñoz Celular +52 1 8111786181 [email protected]
Educación
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO
LEÓN
Médico Cirujano y Partero
Monterrey, N.L. México.
Período escolar: 2007-2013
Promedio de Estudios (indicar escala): 90.03
(0-100)
Actividad actual
2016-2020 Residente Medicina Interna Hospital Metropolitano SSNL Programa multicéntrico de especialidades médicas TecSalud-SSNL Avalado por Escuela Nacional de Medicina Tecnológico de Monterrey. Monterrey, N.L. Idiomas
Ingles avanzado Alemán básico. Cursos de Actualización o Capacitación Febrero 2016 Soporte vital cardiovascular avanzado (Monterrey, N.L.) Agosto-diciembre 2013 Curso de Metodología de investigación básica para pasantes Aprobado con excelente calidad (INCMNSZ, CDMX)
Actividades docentes, asistenciales o de investigación Marzo 2019 Ponente del curso “Abordaje Interdisciplinario de pacientes con trastorno mental en episodio agudo” (Unidad de rehabilitación psiquiátrica de los servicios de salud de Nuevo León, Monterrey, N.L.)
Agosto 2018 Parte del comité de “Antimicrobial stewardship” de TecSalud (Hospital San José y Zambrano-Hellión, Monterrey N.L.) Noviembre 2017 XL Congreso Nacional de Medicina Interna (León, Guanajuato) Octubre 2017 VI Congreso Científico Internacional del Colegio Nacional de Medicina Geriátrica (Puerto Vallarta, Jal.) Noviembre 2016 XXXIX Congreso Nacional de Medicina Interna (Querétaro, Querétaro) Noviembre 2014 2014 ACR/ARHP Annual Meeting (Boston MA) Agosto 2013-Julio 2014 Servicio social en investigación, tutora Dra. Gabriela Hernández (Depto. Inmunología y Reumatología, INCMNSZ, CDMX) Febrero 2010-Julio 2013 Becario Centro de Información Toxicológica dando asistencia a casos de intoxicación de Nuevo León (Depto. De Farmacología y Toxicología, UANL, Monterrey, N.L.) Diplomas, distinciones o premios recibidos Mayo 2014 Titulación con mención honorífica (Facultad de Medicina, UANL, Monterrey N.L.) Marzo 2014 Premio Medical Student Clinical Preceptorship de la Rheumatology Research Foundation.
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Trabajos publicados
1. Torres-Ruiz J, Faz-Muñoz D, Hernández-Diaz N, Hernandez-Molina G. Use and withdrawal of immunosuppressors in primary Sjögren’s syndrome. Clin Exp Rheumatol. 2018 May-Jun; Suppl 112(3): 177-181. PMID: 28421999
2. Hernandez-Molina G, Faz-Munoz D, et
al. Coexistance of amyloidosis and primary Sjögren’s syndrome: An Overview. Curr Rheumatol Rev. 2018;14(3): 231-238. doi: 10.2174/1573397113666170103152537.
3. Méndez-Flores S, Hernández-Molina
G, Enríquez AB, Faz-Muñoz D, et al. Cytokines and effector/regulatory cells characterization in the physiopathology of cutaneous lupus erythematous: A cross-sectional study. Mediators Inflamm. 2016;2016:7074829. doi: 10.1155/2016/7074829.
Trabajos presentados
1. Faz-Muñoz D, de la Torre-Quiroga A, Maya-Quintá R. Síndrome pulmón-riñón como debut de nefropatía por IgA. León, Guanajuato. Noviembre 2017.
2. Millán H, Faz-Muñoz D. Síndrome de overlap y hemocromatosis hereditaria. XL Congreso Nacional de Medicina Interna. León, Guanajuato. Noviembre 2017.
3. De la Torre-Quiroga A, Faz-Muñoz D.
Síndrome Nefrítico y urémico como manifestación de una glomerulonefritis
rápidamente progresiva asociada a ANCA con inmunocomplejos. XL Congreso Nacional de Medicina Interna. León, Guanajuato. Noviembre 2017.
4. Velasco-Rendon A, Faz-Muñoz D,
mera. Riesgo de depresión en pacientes geriátricos en diálisis peritoneal, estudio piloto sobre calidad de vida y apego a diálisis. VI Congreso Científico Internacional del Colegio Nacional de Medicina Geriátrica. Puerto Vallarta, Jal. Agosto 2017.
5. Faz-Muñoz D, Tinoco-Aranda A,
Castillo-Castellanos C, Salazar-Hernández A. Pneumorraquis y absceso paravertebral asociado a infección urinaria complicada, reporte de un caso. XLII Congreso Nacional de Infectología y microbiología clínica. Puebla, Puebla. Mayo 2017
6. Faz-Muñoz D, Pérez-Alba E, Molina J.
Brucelosis como causa de dolor pleurítico crónico: Reporte de caso. XXXIX Congreso Nacional de Medicina Interna. Querétaro, Querétaro. Noviembre 2016.
7. Hernández-Molina G, Faz-Muñoz D.
Uso de esteroides e inmunosupresores en síndrome de Sjögren primario y su asociación con daño acumulado. XLIII Congreso mexicano de Reumatología, febrero 2015.
8. Hernández-Molina G, Faz-Muñoz D,
Reyes E. Amiloidosis en síndrome de Sjögren ¿criterio de exclusión? XLIII Congreso mexicano de Reumatología, febrero 2015.
