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Edición

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MANUAL DE URGENCIAS EN

PEDIATRÍA

Julio César Correa EscobarJuan David Muñoz ZuluagaJaime Alonso Noreña Ángel

Julio César Correa E.Juan David Muñoz Z.

Jaime Alonso Noreña Á.

ISBN 978-958-48-3386-0

El Manual de Urgencias en Pediatría es un libro de obligatoria consulta para todo médico que atiende urgencias de niños, ha sido el texto guía de muchas generaciones de médicos, llegando ahora a su decimoprimera edición. Hace una amplia y profunda revisión, a través de 119 capítulos de todas las posibles causas de consulta urgente en pediatría, agrupados en 24 secciones por tipos de emer-gencias: Clasificación y Reanimación, Emergencias Respiratorias, Cardiovasculares, Neurológicas y Psiquiátricas, Gastrointestinales, Endocrino-Metabólicas, Renales, de Líquidos y Electrolitos, Infeccio-sas, Reumatológicas, Dermatológicas, Hemato-Oncológicas, Quirúr-gicas no traumáticas, Oftalmológicas, Otorrinolaringológicas, Neu-roquirúrgicas, Dentales, Traumas, Emergencias del Recién Nacido, Intoxicaciones, Mordeduras y Picaduras de animales, Sedación y Analgesia, Maltrato Infantil y Abuso Sexual, Medicina Transfusional y Valores de Referencia de Laboratorio.

Escrito por 76 autores entre pediatras, urgentólogos, intensivistas, toxicólogos y subespecialistas en distintas ramas de la medicina, la gran mayoría profesores universitarios y médicos de la sección de Urgencias Infantiles del Hospital Universitario San Vicente Funda-ción de Medellín, Colombia.

El producto de la venta de este libro será destinado a la Corporación de Amor al Niño, “CARIÑO”, quien ha sido la institución que ha edificado y sostenido las Urgencias Infantiles de este Hospital.

MANUALDE URGENCIASEN PEDIATRÍA®

MANUALDE URGENCIASEN PEDIATRÍA®

Decimoprimera Edición

Edición para Latinoamérica

Julio César Correa Escobar

Juan David Muñoz Zuluaga

Jaime Alonso Noreña Ángel

MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRÍA®

© 2018, 11ª. Edición por Health Books Editorial

ISBN 978-958-48-3386-0 Queda hecho el depósito legal

Edición general: Óscar Jaime Velásquez GaviriaAutores, compiladores y revisión científica:


Diseño y maquetación: Carlos Alberto Calderón Diseño de carátula: Health Books Editorial Foto de portada: 123RF Impresión: Legislación Económica - LEGIS - S.A. Printed in Colombia

[email protected] Teléfonos: (+57-4) 3431719 (+57) 3104365090 www.hbeditorial.com Medellín, Colombia

© Reservados todos los derechosNinguna parte de esta publicación será reproducida, recuperada o transmitida de ninguna forma o por ningún mecanismo electrónico, mecánico, fotocopiado, grabado, etcétera, sin el permiso escrito del editor.

“El acto más noble después de crear una vida, es contribuir a protegerla”.

Anónimo.

Catalogación en la publicación – Biblioteca Nacional de Colombia

Manual de urgencias en pediatría / Julio César Correa Escobar ... [et al.]. -- 11a ed. para Latinoamérica. -- Medellín : Health Book’s : Corporación de Amor al Niño Cariño, 2018. p. 936.

Contiene datos biográficos de los autores. ISBN 978-958-48-3386-0 1. Urgencias pediátricas - Manuales I. Correa Escobar, Julio César

CDD: 618.920025 ed. 23 CO-BoBN– a1017313

Lo producido por la venta de este libro será destinado a la Corporación de Amor al Niño - CARIÑO -. Rechace la piratería y las fotocopias que, además de ser un delito, privan a un niño de la posibilidad de acceder a educación y alimentación para su adecuado crecimiento y desarrollo.

11-2018-02

Corporación de Amor al Niño “CARIÑO”

La Corporación de Amor al Niño CARIÑO es una organización privada, sin ánimo de lucro, que desde 1978 trabaja a favor de la niñez a través de estrategias educativas y promocionales que llevan al pleno ejercicio de sus derechos y responsabilidades para contribuir a una sociedad digna y respetuosa.

Obras:

- Construcción y dotación de la Policlínica Infantil CARIÑO del Hospital Universitario San Vicen-te de Paúl Fundación, realizada entre los años 1978 y 1987.

- Dotación de la Unidad de Cuidados Intensivos de la Policlínica Infantil CARIÑO, realizada entre 1987 y 1995.

Población beneficiada:

La Corporación de Amor al Niño CARIÑO, a través de sus diferentes programas educativos ha beneficiado a más de 300.000 personas directas entre niños, niñas, padres y madres de familia y docentes de más de 270 instituciones educativas de Barranquilla, Bogotá, Cali, Pereira, San Andrés Islas, Medellín y 70 municipios antioqueños.

Programas:

Enfocados a la prevención del maltrato y abuso sexual infantil y la promoción y difusión de los derechos de los niños.

- Aprendiendo a Cuidarme Permite brindar herramientas a los niños y niñas, sobre su auto cuidado y el respeto por su

cuerpo, evitando así que sean víctimas de abuso sexual. Este programa de educación sexual da cumplimiento a los artículos 11 y 14 del capítulo 4 de la Ley 1146 del 10 de julio del 2007.

- Educando con CARIÑO Es un espacio de análisis y reflexión que contribuye al desarrollo y formación integral de niños

y niñas a través de capacitaciones, talleres y foros dirigidos a docentes y padres de familia. Contribuye a la prevención del reclutamiento forzado, la defensa de la vida, el derecho a tener nombre, nacionalidad, salud, educación, recreación, amor, comprensión e igualdad.

- Creciendo con CARIÑO Prepara a los preadolescentes y adolescentes en la adquisición de destrezas sociales, que lo lle-

ven a expresar positivamente, mediante una comunicación verbal y no verbal sus sentimientos y emociones. Promueve el bienestar físico, social, emocional y cultural.

- Exprésate con CARIÑO Prevención, detección temprana del maltrato infantil y promoción de una trato digno, a través

del arte y la lúdica. Dirigido a padres, maestros y niños de alto riesgo de maltrato infantil. Expresión de sentimientos cuando son personas con alto riesgo de maltrato y violencia intrafa-

miliar.- Diplomado virtual Desarrollar estrategias de promoción de los derechos de la niñez, con base en el análisis crítico

del quehacer como profesionales que los acompañan y potencie la prevención de las diferen-

tes violencias, con la finalidad de garantizar a los niños, a las niñas y a los adolescentes su pleno y armonioso desarrollo para que crezcan en el seno de la familia y de la comunidad como ambientes protectores. Dirigido a docentes, profesionales del área psicosocial y de la salud que trabajen a favor de la niñez.

- 1, 2, 3 por MÍ Por la defensa de la infancia hoy, primera temporada.- Crianza en los nuevos tiempos, segunda temporada Proyecto audiovisual y escrito sobre los derechos de la infancia que de manera propositiva es-

tablecen acciones que aportan a la dignificación de la crianza y al buen trato; cuyos elementos conceptuales y experiencias de vida, permiten a las personas cuidadoras reconocer prácticas amorosas para un mejor estar de los niños, niñas y adolescentes.

- Carrera atlética Infantil Cariño En sus 15 versiones se ha buscado promover espacios sanos de recreación y deporte donde el

niño es el protagonista, dando cumplimiento a uno de sus derechos, y a que los adultos acom-pañantes, se concientizen que es su responsabilidad brindar espacios protectores para la niñez.

El impacto de los programas y proyectos

- Fomentan el desarrollo de la autoestima en niños, niñas y adultos.- Fortalecen las relaciones de equidad que fomenten el trato digno.- Empoderamiento y el ejercicio de derechos y compromisos al interior de la familia y la socie-

dad en general.- Concientizan a la familia de la existencia de las escuelas de padres, como espacio formativo en

el proceso de crianza. - Empoderan a niños y niñas, sobre la importancia de adquirir hábitos saludables frente a la

alimentación diaria, formas de respeto, valoración y aceptación de su cuerpo, como un com-promiso personal consigo mismo.

Publicaciones

- 1, 2, 3 por Mí, por los derechos de la infancia hoy.- 1, 2, 3 por Mí, Crianza en los nuevos tiempos- Manual de Urgencias en Pediatría, 11 ediciones.- Cartilla Derechos y compromisos de los niños, para adultos.- Cartilla Derechos y compromisos de los niños, para niños.- Cartilla “Aprendiendo a Cuidarme” prevención del abuso sexual infantil. - Cartilla Descubriendo valores con Cariño.- Aquí Estamos los Niños de Colombia.- Cuentos con Cariño.- Crianza con Cariño, 30 años trabajando para que en Colombia lo primero sea la niñez.- Edición de Una generación libre y con derechos, liderada por la Corporación Región.

Personería Jurídica Nº 23214 de 1978 NIT. 890.983.866-8

Junta Directiva

Corporación de Amor al Niño Cariño

Amparo Loaiza Espinosa

David Andrés Espinal Botero

Didier Vélez Madrid

Fanny Patricia Guerra Gómez

Juan Fernando Gómez Ramírez

Luis Eduardo Cuervo Duque

Luis Gabriel Botero Ramírez

Martha Elena Betancur Gómez

Santiago Uribe Rocha

Sergio Jaramillo Velásquez

Victoria Eusse Bernal

Presidente honorario

Jorge Loaiza Correa

Director Ejecutivo

Juan Carlos Álvarez Vásquez

(Coordinador de la Edición)

12 / Manual de Urgencias en Pediatría

Tabla de Contenido

Autores y Colaboradores ..........................................................................................................17

Prólogo ....................................................................................................................................25

Sección I. Clasificación y Reanimación1. Clasificación del niño en urgencias .................................................................................272. Reanimación del Recién Nacido .....................................................................................383. Reanimación Cardio-Pulmonar en el lactante y el niño mayor ........................................524. Oxigenoterapia ..............................................................................................................775. Transporte del Paciente Pediátrico ..................................................................................82

Sección II. Emergencias Respiratorias6. Crup viral o Laringotraqueítis aguda (LTA) .......................................................................877. Epiglotitis (Crup supraglótico) .........................................................................................928. Traqueítis Bacteriana (crup membranoso) .......................................................................969. Aspiración de Cuerpo Extraño ........................................................................................9910. Bronquiolitis .................................................................................................................10211. Crisis Asmática .............................................................................................................10912. BRUE (previamente conocido como ALTE) ...................................................................12113. Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) ..............................................................12614. Ahogamiento ...............................................................................................................13615. Anafilaxia .....................................................................................................................14216. Displasia Broncopulmonar (DBP) ..................................................................................14617. Fibrosis Quística en urgencias .......................................................................................15218. Tosferina ......................................................................................................................161

Sección III. Emergencias Cardiovasculares19. Insuficiencia Cardíaca Congestiva .................................................................................16520. Choque. Generalidades y tratamiento inicial ................................................................17621. Enfoque de paciente con probable Cardiopatía Congénita ...........................................18222. Arritmias ......................................................................................................................18923. Crisis Hipóxicas ............................................................................................................19524. Miocarditis ...................................................................................................................19825. Pericarditis ...................................................................................................................20526. Endocarditis Infecciosa .................................................................................................20927. Síncope ........................................................................................................................216


Sección IV. Emergencias Neurológicas y Psiquiátricas28. Ataxia Aguda ................................................................................................................22129. Convulsión Afebril en urgencias. Abordaje inicial ..........................................................22330. Convulsión Febril .........................................................................................................22931. Estado Epiléptico Convulsivo ........................................................................................23232. Cefalea Aguda ..............................................................................................................24333. Enfermedad Cerebrovascular .......................................................................................25234. Estado Mental Alterado: Abordaje inicial .....................................................................25635. Parálisis Flácida Aguda ..................................................................................................26436. Emergencia Psiquiátricas .............................................................................................268

Sección V. Emergencias Gastrointestinales37. Enfermedad Diarreica Aguda y Deshidratación .............................................................27338. Hemorragia Digestiva Alta ............................................................................................28139. Hemorragia Digestiva Baja ...........................................................................................28640. Pancreatitis ...................................................................................................................29141. Enfoque inicial del niño con Vómito ............................................................................29542. El niño Ictérico ............................................................................................................30343. Falla Hepática Aguda ...................................................................................................30644. Desnutrición Aguda Severa en urgencias .....................................................................310

Sección VI. Emergencias Endocrino-Metabólicas45. Cetoacidosis Diabética ................................................................................................32146. Hipoglucemia ..............................................................................................................32847. Errores Congénitos del Metabolismo .............................................................................33648. Emergencias Tiroideas .................................................................................................33949. Insuficiencia Suprarrenal ..............................................................................................34750. Niño Diabético conocido con enfermedad aguda en urgencias ....................................354

Sección VII. Emergencias Renales, de Líquidos y Electrolitos51. Líquidos Intravenosos de Mantenimiento en urgencias .................................................35952. Trastornos Hidroelectrolíticos ......................................................................................36553. Emergencias y Urgencias Hipertensivas ........................................................................37854. Injuria Renal Aguda .....................................................................................................38555. Infección Urinaria ........................................................................................................39256. Síndrome Nefrítico ......................................................................................................39657. Hematuria ...................................................................................................................40258. Síndrome Nefrótico ......................................................................................................407

Sección VIII. Emergencias Infecciosas59. Síndrome Febril Agudo .................................................................................................41360. Fiebre y Rash ...............................................................................................................42661. Sepsis y Choque Séptico .............................................................................................43262. Meningitis y Encefalitis Aguda .......................................................................................441

Tabla de Contenido / 15

63. Osteomielitis Aguda .....................................................................................................44664. Artritis Séptica ..............................................................................................................44965. Dengue Chikungunya y Zika ........................................................................................45266. Malaria.........................................................................................................................46867. Terapia Antibiótica Inicial en urgencias .........................................................................477

Sección IX. Emergencias Reumatológicas68. Enfermedad de Kawasaki ............................................................................................48369. Enfoque del niño con Artritis ........................................................................................489

Sección X. Emergencias Dermatológicas70. Emergencias Dermatológicas ........................................................................................503

Sección XI. Emergencias Hemato-Oncológicas71. Aproximación al niño con Anemia ..............................................................................50972. Síndrome de Organomegalia ........................................................................................51473. Síndrome Hemorrágico ................................................................................................51774. Coagulopatías Adquiridas .............................................................................................52175. Trombosis ....................................................................................................................52976. Enfermedad de Células Falciformes ..............................................................................53577. Fiebre en Paciente Neutropénico .................................................................................54178. Otras urgencias Oncológicas ........................................................................................54679. Enfoque del niño con Linfadenopatía ..........................................................................556

Sección XII. Emergencias Quirúrgicas no traumáticas80. Abdomen Agudo ..........................................................................................................56381. Escroto Agudo ..............................................................................................................57182. Cuerpo Extraño en Tracto Gastrointestinal ....................................................................575

Sección XIII. Emergencias Oftalmológicas83. Urgencias Oftalmológicas .............................................................................................579

Sección XIV. Urgencias Otorrinolaringológicas84. Otitis Media y Otitis Externa .........................................................................................59585. Sinusitis Aguda .............................................................................................................59986. Enfoque del niño con Estridor ......................................................................................60287. Vértigo .........................................................................................................................60888. Parálisis Facial Periférica ...............................................................................................61489. Otras urgencias Otorrinolaringológicas .........................................................................618

Sección XV. Emergencias Neuroquirúrgicas90. Compresión Medular Aguda .........................................................................................62591. Disfunción e Infección de la Derivación Ventrículo-Peritoneal (DVP) ............................62892. Hidrocefalia .................................................................................................................63193. Hipertensión Intracraneana ..........................................................................................637


Sección XVI. Emergencias Dentales94. Trauma Dentoalveolar ..................................................................................................641

Sección XVII. Traumas95. Evaluación Integral al niño Politraumatizado .................................................................64796. Trauma Craneoencefálico .............................................................................................65397. Trauma de Tórax ..........................................................................................................66698. Trauma de Abdomen y Pelvis .......................................................................................67499. Trauma Raquimedular ..................................................................................................676100. Trauma de Extremidades .............................................................................................684101. Fracturas de Importancia ..............................................................................................690102. Fracturas Abiertas y Síndrome Compartimental .............................................................694103. Trauma Maxilo-Facial ..................................................................................................700104. Trauma de Mano ..........................................................................................................711105. Quemaduras ................................................................................................................714

Sección XVIII. Emergencias del Recién Nacido106. Choque en el Período Neonatal ...................................................................................725107. Convulsiones Neonatales ..............................................................................................730108. Vómito en el Recién Nacido .........................................................................................733109. Constipación en el Recién Nacido ................................................................................736110. Ictericia Neonatal .........................................................................................................739

Sección XIX. Intoxicaciones111. Manejo del Paciente Pediátrico y Adolescente Intoxicado .............................................751

Sección XX. Mordeduras y Picaduras de Animales112. Accidentes por Mordeduras y Picaduras de Animales ...................................................811

Sección XXI. Sedación y Analgesia113. Dolor Agudo ................................................................................................................847114. Sedación, Analgesia y Relajación en urgencias .............................................................856

Sección XXII. Maltrato Infantil y Abuso Sexual115. Maltrato Infantil ...........................................................................................................863116. Abuso Sexual Infantil ....................................................................................................882

Sección XXIII. Medicina Transfusional117. Transfusión ..................................................................................................................897

Sección XXIV. Apéndices118. Valores de Referencia de Laboratorio ..........................................................................907119. Tablas de Referencia de Presión Arterial según Edad, Talla y Sexo .................................921

Autores y Colaboradores

Arango Rave María ElenaCirujana Pediátrica Universidad de Antioquia. Profesora, sección de cirugía pediátrica, Depar-tamento de Cirugía - Universidad de Antioquia. Cirujana pediátrica Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín.

Arango Ferreira CatalinaMedico Pediatra Universidad de Antioquia. Infectologa pediatra Universidad de Antioquia. Pro-fesora de infectología pediátrica, Departamento de Pediatría y Puericultura, Universidad de Antioquia. Infectologa Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín.

Aristizábal Gil María AdelaidaMédica pediatra - Universidad de Antioquia. Profesora de Hematología y oncología pediátrica - Departamento de Pediatría y Puericultura - Universidad de Antioquia.

Atehortúa Muñoz SantiagoMedico Microbiólogo Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín.

Baquero Rodríguez RichardMédico Pediatra - Universidad del Norte. Nefrólogo pediatra-Universidad de AntioquiaProfesor de nefrología pediátrica – Departamento de Pediatría y Puericultura - Universidad de Antioquia. Nefrólogo Pediatra Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín.

Betancur Franco Linda AndreaMédica Pediatra - Universidad de Antioquia. Pediatra Intensivista Universidad Nacional Profesora Departamento de Pediatría y Puericultura - Universidad de Antioquia. Pediatra inten-sivista Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín.

Brand Salazar Sandra MilenaMédica Pediatra - Universidad de Antioquia. Nefrólogo pediatra-Universidad de Antioquia.Profesor de nefrología pediátrica – Departamento de Pediatría y Puericultura - Universidad de Antioquia. Nefrólogo Pediatra Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín.

Cabrera Hemer Dagoberto NicanorNeurólogo Infantil - Universidad de Antioquia. Profesor Neuropediatría, Departamento de Pe-diatría y Puericultura - Universidad de Antioquia. Profesor Neuropediatría, Universidad Pontifi-cia Bolivariana. Neuropediatra Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín.

Campo Ternera Carlos ArturoNeurólogo Infantil - Universidad de Antioquia. Neuropediatra Hospital Universitario San Vicen-te Fundación - Medellín.

Chams Anturi Abraham AlbertoCirujano Pediátrico Universidad de Antioquia. Profesor, sección de cirugía pediátrica, Departa-mento de Cirugía - Universidad de Antioquia. Cirujano pediátrico y Director Unidad funcional materno infantil Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín.


Correa Escobar Julio CésarMédico Pediatra - Universidad de Antioquia. Profesor ad honorem, Departamento de Pediatría y Puericultura - Universidad de Antioquia. Medico Pediatra coordinador Urgencias Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín.

Marta Lía Gaviria BravoOftalmóloga Infantil - Universidad de Antioquia. Profesora, Departamento de Oftalmología - Universidad de Antioquia. Oftalmóloga pediátrica Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín.

Cortés Silva EduardoMédico Neurocirujano - Universidad de Antioquia. Neurocirujano Pediatra, Hospital de Pe-diatría Juan Pedro Garrahan, Buenos Aires, Argentina. Profesor, Neurocirugía Pediátrica, Uni-versidad de Antioquia. Neurocirujano pediátrico Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín.

Cuellar Contreras Olga JulianaMédica Pediatra - Universidad de Antioquia. Profesora Departamento de Pediatría y Puericul-tura - Universidad de Antioquia. Medica Pediatra Hospital General de Medellín.

David Yepes Gloria EstelaMédico Pediatra - Universidad de Antioquia. Pediatra Hospital Universitario San Vicente Fun-dación - Medellín.

Duque Ríos Paula AndreaPsiquiatra Infantil Universidad de Antioquia. Psiquiatra Infantil Hospital Universitario San Vicen-te Fundación - Medellín.

Eusse Bernal Victoria EugeniaMédica Pediatra - Universidad de Antioquia. Pediatra Hospital Pablo Tobón Uribe.

Flórez Gómez Iván DaríoMedico Pediatra - Universidad de Antioquia. Epidemiólogo clínico - Universidad de AntioquiaProfesor Departamento de Pediatría y Puericultura, Universidad de Antioquia.

Flórez Orrego Jesús AntonioMédico Pediatra - Universidad de Antioquia. Nefrólogo pediatra-Universidad de AntioquiaProfesor de nefrología pediátrica – Departamento de Pediatría y Puericultura - Universidad de Antioquia. Nefrólogo Pediatra Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín.

Forero Torres Adriana CarolinaMédica Pediatra - Universidad Nacional de Colombia. Endocrinóloga Pediatra - Universidad Autónoma de Barcelona y Universidad de Antioquia. Endocrinóloga Pediatra Hospital Universi-tario San Vicente Fundación - Medellín.

Fox Quintana Javier EnriqueMédico Pediatra - Universidad de Antioquia. Oncología Pediátrica - Pontificia Universidad Ja-veriana. Oncólogo Pediatra Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín. Profesor, Departamento de Pediatría y Puericultura - Universidad de Antioquia.

Autores y Colaboradores / 19

Gómez Calzada Ubier EduardoMédico Toxicólogo Clínico - Universidad de Antioquia. Profesor, Toxicología y Farmacología - Universidad de Antioquia. Profesor, Toxicología y Farmacología - Universidad de las Ciencias de la Salud -CES- . Toxicólogo Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín.

Gómez Grisales Luz AdrianaMédica Pediatra - Universidad de Antioquia. Pediatra Hospital Universitario San Vicente Fun-dación - Medellín.

Gómez Nieves María del PilarMédica Pediatra - Universidad de Antioquia. Pediatra Hospital Universitario San Vicente Fun-dación - Medellín.

Gutiérrez Zambrano Leonardo FabioMedico Pediatra Universidad Militar. Pediatra Cuidado intensivo y Urgencias Hospital Universi-tario San Vicente Fundación - Medellín.

Carolina Henao OchoaFellow Endocrinología pediátrica.

Hincapié Quintero ÁlvaroOtorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello - Universidad de Antioquia.

Higuita Palacio JuliánMédico Pediatra - Universidad de Antioquia. Pediatra Urgencias Hospital Universitario San Vi-cente Fundación - Medellín.

Jaramillo Betancur HéctorNeurocirujano - Universidad de Antioquia. Neurocirujano Clínica Las Américas.

Jaramillo Velásquez SergioMédico y Cirujano CES. Medicina de Laboratorio CES. Gerencia Hospitalaria EAFITJefe Departamento Laboratorio Clínico y de Patología. Hospital Pablo Tobón Uribe.

Jiménez Salazar Juan CarlosPediatra Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá. Neonatólogo Universidad de Antioquia, Medellín. Neonatologo Unidad Neonatal Hospital Universitario San Vicente Funda-ción - Medellín. Neonatologo Unidad Neonatal Hospital Pablo Tobón Uribe. Profesor, Departa-mento de Pediatría y Puericultura - Universidad de Antioquia.

Lasprilla Tovar Juan DavidFellow Endocrinología pediátrica.

Lince Varela RafaelMédico Pediatra CES – Cardiólogo Pediatra Hemodinamista Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, México. Profesor, Departamento de Pediatría y Puericultura Universidad de Antioquia, CES, UPB. Cardiólogo Pediatra Cardiovid y Hospital Universitario San Vicente Fun-dación - Medellín.

Lopera Múnera NataliaMédica Pediatra - Universidad de Antioquia. Profesor, Departamento de Pediatría y Puericultu-ra, Universidad de Antioquia. Pediatra Hospital General de Medellín.


Llanos Sanclemente César DavidMédico Pediatra - Universidad del Valle. Pediatra Cuidado Intensivo y Urgencias Hospital Uni-versitario San Vicente Fundación - Medellín.

Martínez Parada YomaraMédica Pediatra - Universidad de Antioquia. Especialista en Cuidado Intensivo Pediátrico CES. Profesora, Departamento de Pediatría y Puericultura, Universidad de Antioquia. Pediatra Inten-sivista, Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico, Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín.

Mejía Sarasti Francisco JavierCirujano general, Universidad Pontificia Bolivariana. Cirujano Pediátrico, Universidad de Antio-quia. Cirujano pediátrico Hospital Pablo Tobón Uribe.

Mercado Valencia Fraimer JoelPediatra Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín. Fellow Neurologia pediatrica Universidad de Antioquia.

Mesa Restrepo María BeatrizMédica Pediatra - Universidad de Antioquia. Profesora, Departamento de Pediatría y Puericul-tura - Universidad de Antioquia.

Meza Lastre LuzardoMédico Pediatra - Universidad de Antioquia. Pediatra, Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín.

Monsalve Francisco JavierOrtopedista - Traumatólogo, Universidad de Antioquia. Profesor Ad Honorem - Universidad de Antioquia. Ortopedista Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín.

Morales Múnera Olga LucíaMedica Pediatra Universidad de Antioquia. Pediatra Neumóloga Universidad del Bosque. Pro-fesora Departamento de Pediatría y Puericultura Universidad de Antioquia. Neumóloga pedia-tra Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín.

Muñoz Martínez Laura CarolinaMédica Pediatra - Universidad de Antioquia. Nefrólogo pediatra, Universidad de Antioquia.Profesora de nefrología pediátrica – Departamento de Pediatría y Puericultura - Universidad de Antioquia. Nefrólogo Pediatra Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín.

Muñoz Zuluaga Juan DavidMédico Pediatra - Universidad de Antioquia. Profesor de urgencias pediátricas – Departamento de Pediatría y Puericultura, Universidad de Antioquia. Pediatra - Urgencias y Unidad de Cuida-do Intensivo Pediátrico Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín.

Naranjo Restrepo Rodrigo Felipe Cirujano Maxilofacial Pediátrico. Profesor Universidad de Antioquia. Facultad de OdontologíaCirujano Maxilofacial Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín.


Noreña Ángel Jaime AlonsoMédico Pediatra - Universidad de Antioquia. Profesor de urgencias pediátricas, Departamento de Pediatría y Puericultura, Universidad de Antioquia. Pediatra - Urgencias y Unidad de Cui-dado Intensivo Pediátrico Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín. Pediatra Unidad de Cuidado Intensivo Clínica Las Américas.

Otero Patiño RafaelMédico Pediatra Toxinólogo. Ex docente de la Universidad de Antioquia.

Ortiz Giraldo Blair Medico Pediatra Universidad de Antioquia. Neurólogo Pediatra Universidad de Antioquia.Profesor Neuropediatría, Departamento de Pediatría y Puericultura - Universidad de Antioquia.Profesor Neuropediatría, Universidad Pontificia Bolivariana. Neuropediatra, San Vicente Fun-dación - Hospital Universitario.

Oviedo Ramírez Natalia AndreaMedico Pediatra Universidad de Antioquia.

Palacio Roldan Carlos MauricioMédico Pediatra - Universidad de Antioquia. Pediatra Urgencias Hospital Universitario San Vi-cente Fundación - Medellín.

Palacio Petri SilviaMédico Pediatra - Universidad de Antioquia. Pediatra Neumóloga Universidad de Buenos Aires, Argentina. Pediatra Neumóloga Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín.

Prada Meza María ClaudiaMédica Pediatra - Universidad de Antioquia. Nefrólogo pediatra, Universidad de Antioquia.Profesor de nefrología pediátrica – Departamento de Pediatría y Puericultura, Universidad de Antioquia. Nefrólogo Pediatra Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín.

Quevedo Vélez AugustoMédico Pediatra - Universidad de Antioquia. Especialista en Cuidado Intensivo Pediátrico CESMSc. Ciencias Clínicas. Pediatra Intensivista Hospital Universitario San Vicente Fundación - Me-dellín. Profesor Departamento de Pediatría y Puericultura, Universidad de Antioquia.

Ramírez Correa Mónica MaríaMédica Pediatra - Universidad Pontificia Bolivariana. Pediatra, Cuidado Intensivo y Urgencias, Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín. Pediatra Unidad de Cuidado Intensivo Clínica Las Américas.

Rendón Muñoz Jonathan Médico Pediatra - Universidad de Antioquia. Pediatra Urgencias Hospital Universitario San Vi-cente Fundación - Medellín.

Ríos Villa Natalia Andrea Medica Pediatra Universidad de Antioquia. Fellow reumatología Pediátrica Universidad de An-tioquia.


Rubio Elorza LilianaMédica Pediatra - CES. Nefrólogo pediatra, Universidad de Antioquia. Profesora de nefrología pediátrica – Departamento de Pediatría y Puericultura - Universidad de Antioquia. Nefrólogo Pediatra Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín.

Ruíz Restrepo Isabel JulianaOtorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello - Universidad de Antioquia.

Santamaría Escobar AlfredoHepatólogo Pediatra Clínico y de Trasplantes. Coordinador nacional área hepatología. Colegio Colombiano de Gastroenterología. Hepatología y Nutrición Pediátrica. COLGAHNP. Hepatólo-go Pediatra Hospital Pablo Tobón Uribe.

Serna Zapata Lorena MalyiveMédica Pediatra - Universidad de Antioquia. Hematoncologa pediátrica - Universidad de Bue-nos Aires -UBA-. Profesora de Hematología y oncología pediátrica, Departamento de Pediatría y Puericultura - Universidad de Antioquia.

Serhan Fadel NedallMédico Pediatra - Universidad del Norte. Pediatra Cuidado intensivo y urgencias Hospital Uni-versitario San Vicente Fundación - Medellín. Pediatra SURA y Clínica las Américas.

Siegert Ospina Melissa Residente de pediatría III año, Universidad de Antioquia.

Sierra Abaúnza Javier MauricioMedico Pediatra Universidad de Antioquia. Especialista en epidemiología clínica Universidad de Antioquia. Profesor Departamento de Pediatría y Puericultura, Universidad de Antioquia. Medica Pediatra Hospital General de Medellín. Pediatra Hospital General de Medellín.

Toro Posada ÁlvaroOrtopedista Infantil - Universidad de Antioquia. Ortopedia infantil Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín. Profesor, ortopedia infantil - Universidad de Antioquia.

Trujillo Gómez JulianaMédica Pediatra - Universidad de Antioquia. Pediatra Hospital Universitario San Vicente Fun-dación - Medellín.

Uribe Ríos AlejandroOrtopedista Infantil - Universidad de Antioquia. Ortopedista infantil Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín. Profesor, ortopedia infantil - Universidad de Antioquia.

Valderrama Rodríguez Héctor EnriqueMédico Pediatra - Universidad de Antioquia. Pediatra Urgencias Hospital Universitario San Vi-cente Fundación - Medellín.

Vallejo Ríos Carlos ArturoMédico y cirujano - Universidad de Antioquia. Medicina de laboratorio CES. Especialista en Gerencia de la Salud Pública CES.


Vallejo Ochoa José Vicente Cirujano Oral y Maxilofacial, Universidad Nacional Autónoma de México. Cirujano Maxilofacial Pediátrico. Hospital del Niño Morelense México. Profesor Universidad de Antioquia. Facultad de Odontología. Cirujano Maxilofacial Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín.

Velásquez Méndez Mónica PatriciaMedica pediatra Universidad Nacional. Pediatra Reumatóloga Universidad de Antioquia. Reu-matóloga Pediatra Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín.

Vélez Tejada María PaulinaMédico Pediatra - Universidad de Antioquia. Pediatra Urgencias Hospital Universitario San Vi-cente Fundación - Medellín.

Villada Valencia Juan CamiloMedico Pediatra Universidad de Antioquia. Fellow Hematología y oncología Pediátrica Univer-sidad Nacional.

Wilches Luna AlejandraPediatra Gastroenteróloga Hospital de Pediatría Juan Pedro Garrahan, Universidad de Buenos Aires, Argentina. Profesora, Departamento de Pediatría y Puericultura, Universidad de Antio-quia. Gastroenteróloga infantil Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín.

Zapata Gómez MarcelaMédica Pediatra- Universidad de Antioquia. Profesora Departamento de Pediatría y Puericultu-ra Universidad de Antioquia. Pediatra Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín.

Zuluaga Espinosa Nora AlejandraMédica Pediatra - Universidad de Antioquia. Endocrinóloga Pediatra, Universidad de Antioquia. Endocrinóloga Pediatra Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín.

Zuluaga Giraldo Diana CristinaDermatóloga clínica Universidad de Antioquia. Dermatología Pediátrica Hospital Universitario San Vicente Fundación - Medellín.

Prólogo

El devenir constante de la investigación médica y su consecuente generación de nue-vos conocimientos, hace necesaria la actualización permanente de los profesionales encargados de su aplicación, lo que incentiva la aparición de publicaciones como esta, que propenden por ofrecerle a nuestra infancia, la mejor atención para el manteni-miento de la salud y su recuperación cuando esta se deteriora.

La palabra urgencia define una situación de salud que requiere una atención inmediata y cuando ocurre en la edad pediátrica, adquiere una connotación más relevante. Habida cuenta de la condición de vulnerabilidad inherente a esta etapa de la vida, que describe magistralmente la escritora chilena Gabriela Mistral cuando afirma que “Muchas de las cosas que nosotros necesitamos pueden esperar, los niños no pueden, ahora es el momento, sus huesos están en formación, su sangre también lo está y sus sentidos se están desarrollando, a él nosotros no podemos contestarle mañana, su nom-bre es hoy”.

La Corporación de Amor al Niño CARIÑO fiel a su objetivo misional de propender por la protección integral y el bienestar de la niñez, se complace en entregar a la comunidad médica colombiana, esta 11a. edición de su Manual de Urgencias en Pediatría, publicación con alto reconocimiento en las instituciones de salud, cuyos autores son distinguidos pediatras, la mayoría docentes universitarios, adscritos a los servicios de urgencias de hospitales y clínicas con alto reconocimiento a nivel nacional e internacional, quienes de manera abnegada y comprometida han destinado parte de su escaso tiempo libre para construir y actualizar este excelente texto que hoy ponemos a disposición del cuerpo médico.

Deseamos de corazón, que esta sumatoria de esfuerzos institucionales, académicos y editoriales se reflejen en la salud y el bienestar que la niñez necesita y merece, acorde con el precepto señalado por UNICEF, de que “ la humanidad debe al niño lo mejor que pueda darle”.

JUAN FERNANDO GÓMEZ RAMÍREZ

Pediatra puericultorCorporación de Amor al Niño CARIÑO

Julio César Correa Escobar

Se entiende por urgencia la situación clínica capaz de generar deterioro o peligro para la salud o la vida de un paciente, en función del tiempo transcurrido entre su aparición y la aplicación del tratamiento efectivo en un período.

La atención en un servicio de urgencias debe estar organizada de acuerdo con las prioridades del estado clínico del paciente. El proceso de selección busca definir de una manera rápida, mediante un mínimo interrogatorio, una observación dirigida y con mínima manipulación, determinar el estado fisiológico global del paciente y las necesidades de atención.

Todo paciente atendido en urgencias requiere el siguiente proceso:

• Clasificación.• Evaluación Primaria ABCDE.• Estabilización de acuerdo a los estados fisiológicos identificados en los pasos previos.• Evaluación secundaria y terciaria.• Diagnóstico y tratamiento específico.

La clasificación inicial ó triage es el proceso inicial clave en todo servicio de urgencias. El propósito es definir:

• 1. ¿Qué tan enfermo está el niño?• 2. ¿Qué tan rápido lo debemos atender?• 3. ¿Dónde lo debemos atender?

La Resolución 5596 del 24 de diciembre de 2015 del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia estipula cinco categorías de triage:

• Triage I: Critico resucitación.• Triage II: Emergente.• Triage III: Urgente.• Triage IV: Menos urgente.• Triage V: No urgente.

A continuación se describen los pasos para el triage de pacientes en los servicios de urgencias pediátricos. Si en los pasos 1 y 2 se encuentran pacientes en las categorías I y II de triage se debe iniciar inmediatamente la atención.

Paso 1: Evaluación rápida: Triángulo de evaluación Pediátrico

Se realiza justo a la entrada del paciente. Ésta es una valoración exclusivamente visual, se debe evitar tocar al paciente para no alterar sus constantes (ritmo respiratorio, color, etc.). Si se precisa desvestir al paciente, debe hacerse sólo de forma parcial y con buena temperatura ambiente.

Capítulo 1

Clasificación del Niño en Urgencias

Sección I. Clasificación y Reanimación

28 / Manual de Urgencias en PediatríaC

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Busca identificar los problemas fisiológicos claves (disfunción de SNC, choque, insuficiencia respi-ratoria). Los tres elementos de la evaluación son:

• Apariencia: evalúa la función cerebral.

• Trabajo respiratorio: evalúa la oxigena-ción y la ventilación.

• Circulación: evalúa la perfusión tisular.

Apariencia:

Es la parte de “Tamizaje” del triángulo de evaluación. Independientemente de la causa, la apa-riencia alterada indica ya la posibilidad de un proceso serio, aunque no presupone su origen. Las alteraciones agudas en la apariencia deben ser seguidas inmediatamente de la evaluación ABCD y siempre indican emergencia o estado crítico. Varía con la edad y el desarrollo. Refleja globalmente la función del SNC y lo adecuado de la perfusión cerebral, la oxigenación y la ventilación.

Se realiza mediante una observación a distancia → mirar directamente a los ojos → intentar la interacción (luz, objeto) → observar la respuesta → no intentar tocar excepto en pacientes incons-cientes. La apariencia alterada puede deberse a diversos factores, no sólo neurológicos, también a hipoxia, hipoglucemia, infección, intoxicaciones, etc. Para valorar las respuestas de forma adecua-da, debe tenerse en cuenta la edad. Se evalúa mediante la observación del tono, interactividad, consolabilidad, contacto visual, llanto, voz.

Tono:

• Posición que adopta (desmadejado, libro abierto o “boxeador vencido”, etc.).• Movimientos espontáneos.• Se resiste.

Interacción con el medio:

• Grado de alerta, mirada.• Reacciona al sonido.• Manualidad, juega, rechaza.

Consolabilidad:

• Atiende y permite ser consolado.• Llora de forma continua y grita sin hacer caso.

Mirada y contacto visual:

• Fija, alerta, viva, vidriosa, opaca.

Lenguaje-voz-llanto:

• Habla bien, se expresa con espontaneidad.• Grita fuerte o está callado.

1. Clasificación del Niño en Urgencias / 29

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Algunas emergencias (toxicológicas, traumáticas) pueden presentarse con apariencia normal.

Trabajo de la respiración:

Su evaluación es el indicador más rápido del estado funcional de oxigenación y ventilación.

Se deben evaluar:

- Sonidos audibles anormales: ronquido, llanto o voz disfónica, tos, estridor, quejido, sibilancias.

- Signos visuales:

• Posicionamiento anormal: olfateo, preferencia de decúbito, incapacidad para el decúbito, posición en trípode.

• Retracciones: supraclavicular, intercostal, subcostal, subesternal, cabeceo, respiración para-dójica.

• Taquipnea: puede estar afectada por el dolor, el frío, ansiedad. En casos de acidosis metabó-lica se presenta la llamada taquipnea “tranquila”. En ésta etapa del examen no se contabiliza. Solo se hace la observación: más rápida, lenta o no respira.

• Respiración jadeante o gasping.• Bradipnea: respiración lenta, menos de 12 por minuto.• Aleteo nasal.• Se consideran signos ominosos o críticos: respiración paradójica, jadeante o irregular.

La combinación de los hallazgos de apariencia y trabajo respiratorio, define los siguientes estados fisiológicos anormales:

• Síndrome de dificultad respiratoria: apariencia normal y trabajo respiratorio aumentado.• Falla respiratoria: apariencia anormal y trabajo respiratorio aumentado o disminuido.• Inminencia de paro respiratorio: apariencia anormal y trabajo respiratorio anormalmente

disminuido.

Circulación:

Los estados clínicos con bajo gasto cardiaco ocasionan como respuesta compensadora aumento en la frecuencia cardíaca y redireccionamiento del flujo sanguíneo. Este último se evidencia por la observación del color de la piel determinando si hay palidez, moteado difuso o cianosis.

- Palidez: recordar que es el signo más temprano de hipoxia.

- Vasoconstricción.- Flujo inadecuado.- Anemia.- Hipoxia.

- Moteado difuso- Cianosis: generalizada o central, periférica (tener en cuenta la temperatura ambiental).

La combinación de los hallazgos con la apariencia posibilita determinar los siguientes estados:

• Choque compensado: apariencia normal y circulación cutánea anormal.• Choque descompensado: apariencia anormal y circulación cutánea anormal.

La falla cardiopulmonar se define como la alteración en los tres lados del triángulo de evaluación.


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Si solo la apariencia es anormal puede tratarse de disfunción primaria de SNC o metabólica al igual que intoxicación.

Si en la valoración del triángulo de evaluación pediátrica el niño presenta los tres lados del trián-gulo normales podemos decir que está estable y se puede decir que en principio puede adquirir un nivel de clasificación IV o V. En estos casos es necesario el resto del proceso de para saber el nivel de prioridad final.

Si en la valoración el niño presenta todos los lados del triángulo alterados, se le asigna directamen-te un nivel de triage I y pasará de forma rápida a atención inicial.

Si la apariencia está alterada se debe proceder de forma inmediata a la valoración clínica dirigida ABCD en atención inmediata. Estos pacientes son todos triage I ó II.

Los niños con dos lados del triángulo de valuación pediátrica alterados son clasificados con nivel de triage II y pasan directamente a valoración médica.

Paso 2: Evaluación Primaria ABCDE

Luego de la evaluación rápida realizada mediante el triángulo de evaluación pediátrica se debe proceder a la evaluación primaria ABCDE: (Vía aérea, Respiración, Circulación Déficit, Exposi-ción).

Incluye detectar convulsiones, coma o estado mental alterado, deshidratación, o lesiones de alto riesgo para la estabilidad de la vía aérea como quemaduras faciales o por inhalación. Igualmente si está indicado determinar el nivel de glucemia (casos con apariencia alterada).

Esta evaluación debe realizarse de manera ordenada e incluye evaluar permeabilidad de vía aérea, frecuencia respiratoria y calidad del trabajo respiratorio, frecuencia cardiaca, temperatura de la piel, llenado capilar, presión arterial (en los casos de enfermedad cardiaca o renal) y evaluación de déficit y estado neurológico. La evaluación neurológica en triage se realiza mediante la eva-luación de los elementos de la apariencia, la reacción pupilar y la aplicación de la escala AVDI de respuesta a estímulos: A: alerta, V: responde al llamado, D: responde solo al estimulo doloroso, I: No respuesta o inconsciencia.

Los signos o síntomas que constituyen banderas rojas en la evaluación ABCDE son:

A = Vía aérea: Apnea, estridor, voz o llanto disfónica, babeo, sofocación, posición olfateo, hi-poxemia.

B = Respiración: Retracciones, quejido, aleteo nasal, respiración paradójica, balanceo de la ca-beza, posición trípode.

C = Circulación: Taquicardia, bradicardia, hipotensión, llenado capilar mayor de 3 segundos o menor de 1 segundo, pulsos disminuidos, pulsos saltones, moteado, cianosis, sangrado incontro-lado.

D = Déficit: Estado mental alterado, llanto inconsolable, reacción pupilar anormal, hipoglucemia.

E = Exposición: Hipotermia/hipertermia, rash/brote petequial y/o purpúrico, abuso físico.


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Cualquier hallazgo crítico en esta evaluación indica medidas inmediatas de estabilización de ma-nera emergente en el servicio de atención inicial.

La evaluación inicial del paciente con la integración de estos dos pasos iniciales define la necesi-dad de actuación inmediata con medidas que van desde soporte básico y avanzado vital y manio-bras de reanimación (nivel de triage I) y de medidas de estabilización (nivel de triage II) previas a la continuación del proceso de atención (valoración secundaria, elaboración de plan diagnostico y terapéutico definitivos).

Prioridades de tratamiento de acuerdo al estado fisiológico

Estado fisiológico Prioridades de tratamiento

EstableEvaluación secundaria. Seguimiento de acuer-do con riesgo. Tratamiento especifico.

Síndrome de dificultad respiratoria Posición de confort. Oxígeno.

Falla respiratoria Control de vía aérea y asistencia ventilatoria.

Choque compensado Oxígeno. Acceso vascular. Líquidos.

Choque descompensadoOxígeno. Acceso vascular. Líquidos. Soporte inotrópico y /o vasoactivo.

Disfunción SNC /MetabólicaGlucometría. Pulsioximetría. Garantizar vía aérea y oxigenación/ventilación adecuadas.

Falla cardiopulmonar Soporte vital avanzado.

Las situaciones de alto riesgo más frecuentemente encontradas en esta evaluación y que constitu-yen nivel de triage I son:

• Paro respiratorio.• Paro cardiopulmonar.• Trauma de cráneo con hipoventilación.• Convulsiones activas. • Estado post-Ictal.• No respuesta a estímulos.• Rash petequial /purpúrico con alteración del estado mental. • Falla respiratoria probable. • Apneas. • Obstrucción de vía aérea.• Hipoventilación.• Cianosis.• Hipotonía aguda generalizada.• Deterioro en evolución del estado mental.• Bradicardia.• Taquicardia no explicada.• Choque y signos de disminuida perfusión.


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• Deshidratación severa con choque.• Hipotensión.• Reacción anafiláctica severa.• Quemadura mayor del 15 % de SC.• Quemadura con inhalación.• Quemadura en cara.

Las situaciones de alto riesgo frecuentemente encontradas que representan Triage II son:

• Llanto inconsolable.• Está más dormido de lo normal.• Déficit neurológico focal agudo.• Mecanismo severo de trauma.• Fractura abierta o con compromiso neurovascular.• Fractura de fémur.• Luxación de articulación mayor.• Paciente hematológico/oncológico con fiebre.• Paciente con derivación ventriculoperitoneal con cefalea, náuseas/vomito y/o fiebre.• Paciente diabético con alteración del estado mental, nauseas/vómito.• Paciente con diátesis hemorrágica y trauma.• Exposición ocular.• Sangrado posterior a cirugía de amígdalas/adenoides.• Ideación/intento suicida.• Disfunción de tubo de gastrostomía o sonda naso-yeyunal.• Dolor abdominal con signos de irritación peritoneal.• Anemia de células falciformes con dolor o fiebre.• Paciente con cardiopatía con cambio en la saturación normal y /o necesidades aumentadas

de oxígeno.• Lactante menor de un mes con fiebre ó hipotermia.• Trauma ocular con dolor significativo.• Dolor escrotal.• Episodio aparentemente fatal (ALTE ) con historia de cianosis.• Ingestiones (excluyendo cuerpo extraño).• Paciente con collar cervical, sospecha de trauma cervical.• Trauma abdominal con dolor.

En la tabla se visualiza la clasificación basada en el triángulo de evaluación pediátrica y la evalua-ción ABCDE realizada en los pasos 1 y 2.

Igualmente se consideran como triage II: Intoxicaciones de cualquier tipo, independientemente de que se encuentren asintomáticos o no, deben valorarse sin demora para que puedan bene-ficiarse del lavado gástrico o carbón activado, si procede. La sospecha de cuerpo extraño en vía aérea debe valorarse sin demora. Cualquier situación que curse con dolor grave deber valorarse de inmediato y, si procede, tratada de inmediato con analgésicos.


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Clasificación basada en el Triángulo de Evaluación Pediátrica y la evaluación ABCDE realizada en los pasos 1 y 2

Triage I Triage II Triage III Triage IV Triage V

AparienciaEstado

neurológico

No respuesta.Convulsiones

activas.Trauma

craneoencefálico grave CGS<10.

Convulsión (activa)

Alteración aguda del nivel de conciencia.Letárgica.

Comportamiento alterado.Trauma

craneoencefálico leve a moderado.

Cefalea severa aguda.Posible

Disfunción DVP .

Lactante inconsolable

Apariencia normal.

Lactante irritable pero consolable.

No historia de alteración del

comportamiento

Estado respiratorio

Obstrucción total o parcial de vía aérea

superior.Respiración

ineficaz.Dificultad

respiratoria severa.

Dificultad respiratoria leve o

moderada.Estridor.

Saturación oxigeno <91%.

Frecuencia respiratoria alterada.

Saturación oxígeno del 91 al 94%.

No dificultad respiratoria.Frecuencia respiratoria

normal.

Saturación de oxígeno normal

No dificultad respiratoria.Frecuencia respiratoria

normal.

Saturación de oxígeno normal

Circulación Ausencia de pulso.

Hemorragia activa no

controlada.Parada cardiaca.

Choque/Hipotensión.

Deshidratación severa (frio, ojos muy hundidos,

diminución nivel

conciencia).

Alteración de la perfusión

cutánea.Llenado capilar

prolongado.Taquicardia.Bradicardia.

Deshidratación moderada.

Perfusión cutánea normal.

Frecuencia cardiaca y

presión arterial normal para la

edad.

Perfusión cutánea normal.

Frecuencia cardiaca y

presión arterial normal para la

edad.

Tomado y adaptado de Manual de clasificación y triage del paciente pediátrico en urgencias. Editorial ERGON, 2015, Madrid.


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Paso 3: Historia pertinente

Luego de la evaluación inicial en el triage se debe elaborar una historia estandarizada, el objeto de la misma es identificar el síntoma o problema guía (no necesariamente es el motivo de consulta Además con la misma se identifican factores de riesgo y situaciones especiales que modifican el riesgo.

Un esquema para ésta historia es el siguiente conocido con el acrónimo CIAMPEDS en ingles.

C Queja principal (Chief complaint).I Inmunizaciones y necesidades de aislamiento (Immunizations and need for isolation).A Alergias (Allergies food, medications, dyes, latex, blood).M Medicaciones (Medications).P Historia médica pasada (Past medical history).E Eventos alrededor de la enfermedad o trauma (Events surrounding the illness or injury).D Dieta y gasto urinario (Diet and diapers PO intake and urine output).S Síntomas asociados (Symptoms associated with illness or injury).

En esta etapa del triage de deben identificar los factores de riesgo especiales que mínimo clasifican al niño como triage III cuando consultan por problemas agudos.

Constituyen de por sí una urgencia (nivel III) por el riesgo de deterioro que presentan:

• Recién nacidos, < 1 mes, sin fiebre. Si hay fiebre se categorizan como nivel II.• Lactantes de un mes a seis meses con fiebre.• Consulta en niño menor de tres meses.• Niño desnutrido severo, relación peso/talla menor de 3 DE, edemas o emaciación.• Antecedente de: anemia de células falciformes, hemoglobinopatía, cáncer, quimioterapia,

terapia con esteroides, cardiopatías, displasia bronco-pulmonar, diabetes, insuficiencia renal, uropatía o nefropatía importante, síndrome de Down, parálisis cerebral, cromosomopatía, en-fermedad neuromuscular, fibrosis quística, cardiopatía, endocrinopatía, trastorno metabólico e hiperplasia suprarrenal.

• Paciente dependiente de tecnología: gastrostomía, derivación ventrículo peritoneal.• Inmunodeprimidos: con/sin tratamiento inmunodepresor, trasplantados, etc.• Sospecha de maltrato.• Poblaciones en alta vulnerabilidad social.

En esta etapa se deben evaluar también algunos problemas especiales que determinan el nivel de triage:

• Valoración del estado de hidratación: La estimación del grado de deshidratación es una he-rramienta útil para asignar un nivel de prioridad de niños que acuden por vómito o diarrea. Según la intensidad de deshidratación la prioridad variará. Paciente no deshidratado triage IV, paciente con deshidratación moderada triage III, paciente deshidratado severo Triage I ó II.

• Valoración de pulsos en fractura con deformidad: La ausencia de pulsos en paciente con po-sible fractura con deformidad de un miembro será valorado como triage II ya que aunque no corre riesgo la vida del paciente el tiempo es fundamental por el riesgo funcional y integridad del miembro.


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• Valoración de lesiones en piel: determinar cuáles son las lesiones de riesgo potencial para la vida del paciente como es el caso de las petequias, púrpuras y lesiones habonosas con ede-mas. En todos estos casos el paciente se categoriza como triage II.

• Valoración de quemaduras: Ante un paciente con quemaduras debe valorarse en la extensión y la profundidad y zona afectada para determinar el nivel de prioridad. El paciente gran que-mado (más de 30% de SC es triage I) las demás quemaduras especialmente las de alto riesgo son triage II.

• Todos los pacientes con trauma con mecanismo de alto riesgo de daño: deben ser categoriza-dos como nivel II de triage a menos que su condición requiera intervenciones inmediatas para salvar su vida, caso en el cual se categorizan como triage I.

• Problemas psiquiátricos: Se debe evaluar la estabilidad del problema en los casos de: agitación psicomotora, psicosis, ansiedad severa, ansiedad con dolor precordial, intento suicida, riesgo elevado autolesión/agresión; categorizar como triage II.

Paso 4: Signos vitales

No es obligatorio durante el proceso de triage. Cuando el paciente tanto por el triángulo de eva-luación pediátrica y la evaluación ABCDE como por motivo de consulta esté ya clasificado como triage I ó II dos son innecesarios. Son parte integral de la evaluación primaria del paciente ya en el inicio de la atención. Si el paciente tiene el triángulo de evaluación pediátrica normal y el ABCDE normal, las alteraciones significativas en los signos vitales pueden definirnos el paciente como triage III. Los parámetros de normalidad según la edad del paciente son:

Frecuencia respiratoria por edad

Edad Frecuencia RespiratoriaRecién nacido 60/minLactante menor 30 – 50/minLactante mayor 24 – 40/minPreescolar 22 - 35/minEscolar 18 – 30/minAdolescente 12 – 16/min

Tomada y adaptada de M.C. Míguez Navarro Manual de clasificación y triage del paciente pediátrico en urgencias. Editorial ERGON, 2015, Madrid.

Frecuencia cardiaca por la edad

Edad Frecuencia Cardiaca

Lactante menor 100 – 160/min

Lactante mayor 90 – 150/min

Preescolar 80 – 140/min

Escolar 70 – 120/min

Adolescente 60 – 100/min

Tomada y adaptada de M.C. Míguez Navarro Manual de clasificación y triage del paciente pediátrico en urgencias. Editorial ERGON, 2015, Madrid.


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La frecuencia cardiaca se debe evaluar en el contexto de la gravedad del paciente. La frecuencia baja (bradicardia) o normal en un paciente grave es un signo ominoso. La frecuencia cardiaca máxi-ma en niños mayores de un año se puede calcular así:

150 - 5 x (edad en años)

El percentil 5º de presión sistólica que define hipotensión es:

Menores de 1 mes: 60mmHg,

1 mes a 1 año: 70mmHg,

Mayor de 1 año: 70 + 2 x (edad en años).

Signos vitales de alarma

Edad Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Sat Oxígeno

Menor de 3 meses > 180 > 50 < 92 %

3 meses - 3 años >160 > 40 < 92 %

3 años - 8 años >140 > 30 < 92 %

Mayor 8 años >100 > 20 < 92 %

Los límites altos de presión arterial por edad que deben alertar sobre hipertensión son:

Límites de presión arterial alta

Edad Presión arterial en mmHg

7 días Sistólica mayor de 96

8-30 días Sistólica mayor de 104

Menor de dos años 112/74

3-5 años 116/76

6-9 años 122/78

10-12 años 126/82

13-15 años 136/86

Nota: Ver valores de presión arterial para niños y niñas según talla y edad en el capítulo final del libro.

Paso 5: Fiebre

Mención especial en pediatría tiene la valoración de la fiebre y su influencia para la decisión de triage. La evaluación depende de la edad del niño y del cuadro clínico.


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Todo niño menor de 28 días con fiebre debe ser catalogado como nivel II de triage por el alto riesgo de tener infecciones que amenazan su vida. Lactantes de un mes a seis meses con fiebre mínimo se categorizan como nivel III.

Los niños mayores de seis meses con inmunización no protectora (incompleta) especialmente para neumococo y H. Influenza se deben categorizar como triage III. La historia de contactos con personas muy enfermas en la familia debe orientar también a categoría III de triage.

Paso 6: Dolor

Valoración de la intensidad del dolor. Se deben utilizar escalas de dolor validadas. La intensidad del dolor la graduaremos en no dolor, dolor leve, dolor moderado, dolor intenso. No dolor o dolor leve triage IV, dolor moderado triage III, dolor severo triage II. En todas las escalas: 0: Ausencia de dolor; 1-3: Dolor leve; 4-7: Dolor moderado; 8-10: Dolor severo. (Ver Capítulo 113 sobre Dolor Agudo).

Luego de clasificar el paciente y realizada la evaluación primaria se procede a la estabilización de acuerdo a estados fisiológicos. Solo luego de lo anterior se debe continuar con la evaluación secundaria: Historia y examen físico completos y la evaluación terciaria (ayudas diagnosticas).

Lecturas recomendadas

1. Emergency Severity Index (ESI),A Triage Tool for Emergency Department Care Versión 4.Im-plementation Handbook.2012 Edition 2 2012. Chapter 6. Use of the ESI for Pediatric Triage.

2. Potts Debra A,Funari Mary Kate. TRIAGE Chapter 73, in Fleisher & Ludwig’s Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 7th Edition, 2016 Lippincott Williams & Wilkins.

3. M. Jayashree & Sunit C. Singhi. Initial Assessment and Triage in ER. Indian J Pediatr (Septem-ber 2011) 78(9):1100–1108.

4. Santos García, Mercedes Rubio ,José Antonio Ruiz. El proceso de clasificación. An Pediatr Contin. 2009;7(5):247-259.

5. David W. Warren, MD et al. Revisions to the Canadian Triage and Acuity Scale Paediatric Guidelines (PaedCTAS). CJEM - JCMU, May 2008; 10 (3), p.224-232.

6. M.C. Míguez Navarro Manual de clasificación y triage del paciente pediátrico en urgencias. Editorial ERGON, 2015, Madrid.

7. Atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia AIEPI. Libro clínico. OPS y Ministerio de Salud y Protección Social. Colombia 2010. Capítulo 2: Evaluar y clasificar al niño de dos meses a cinco años.

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Edición

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EDIA

TRÍA

MANUAL DE URGENCIAS EN

PEDIATRÍA


Julio César Correa E.Juan David Muñoz Z.

Jaime Alonso Noreña Á.

ISBN 978-958-48-3386-0

El Manual de Urgencias en Pediatría es un libro de obligatoria consulta para todo médico que atiende urgencias de niños, ha sido el texto guía de muchas generaciones de médicos, llegando ahora a su decimoprimera edición. Hace una amplia y profunda revisión, a través de 119 capítulos de todas las posibles causas de consulta urgente en pediatría, agrupados en 24 secciones por tipos de emer-gencias: Clasificación y Reanimación, Emergencias Respiratorias, Cardiovasculares, Neurológicas y Psiquiátricas, Gastrointestinales, Endocrino-Metabólicas, Renales, de Líquidos y Electrolitos, Infeccio-sas, Reumatológicas, Dermatológicas, Hemato-Oncológicas, Quirúr-gicas no traumáticas, Oftalmológicas, Otorrinolaringológicas, Neu-roquirúrgicas, Dentales, Traumas, Emergencias del Recién Nacido, Intoxicaciones, Mordeduras y Picaduras de animales, Sedación y Analgesia, Maltrato Infantil y Abuso Sexual, Medicina Transfusional y Valores de Referencia de Laboratorio.

Escrito por 76 autores entre pediatras, urgentólogos, intensivistas, toxicólogos y subespecialistas en distintas ramas de la medicina, la gran mayoría profesores universitarios y médicos de la sección de Urgencias Infantiles del Hospital Universitario San Vicente Funda-ción de Medellín, Colombia.

El producto de la venta de este libro será destinado a la Corporación de Amor al Niño, “CARIÑO”, quien ha sido la institución que ha edificado y sostenido las Urgencias Infantiles de este Hospital.

Julio César Correa Escobar Juan David Muñoz Zuluaga Jaime ...

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