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Solicito me envíen el boletín electrónico, notificaciones, invitaciones y cualquier

otra información general al correo personal :

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Tiene usted alguna dificultad para:

Tiene usted algún tipo de alimentación especial, indíquelo:

• Otro tipo de alimento:______________________________________________

• Caminar o subir escalones : Si Especifique:__________________________ No

• Ver: Si Especifique:____________________________________ No

• Comunicarse (entender a los demás o que los demás lo entiendan a usted a causa

de un problema de salud físico) : Si Especifique:________________________ No

• Consumo únicamente alimentos vegetarianos ( )

• Consumo únicamente alimentos libre de gluten ( )

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GRADO ACADÉMICO ÁREA DE ESPECIALIDAD UNIVERSIDAD

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Lugar de Trabajo:

*** Rebajo de Planilla ***Tarjeta Crédito/ Débito Pago por Internet Depósito Bancario

Sistema de pago de la mensualidad :

Datos del trabajo  

Estudios Universitarios

Información adicional para el Colegio

________________________________________ _______________________________ Firma Fecha (DD/MM/AAAA)

MONTO ASEGURADO COBERTURA MAX PRIMA MENSUAL

¢15.000.000,00

¢20.000.000,00

¢25.000.000,00

¢6.200,00

¢8.060,00

¢9.945,00

PLANES

Coberturas que incluye la póliza

Muerte accidental y no accidental

Incapacidad total y permanente

Enfermedad terminal

Gastos funerarios

100 % adicional del monto asegurado

50% adicional a la suma asegurada

¢2.000.000 adicional a la suma asegurada

100% del monto asegurado

Solicito se incluyan como beneficiarios del plan de póliza de vida anteriormente indicado, a las siguientes personas:

Nombre del beneficiario # Cédula Parentesco Porcentaje

¢39.500.000,00

¢52.000.000,00

¢64.500.000,00

POLIZA COLECTIVA DE VIDA

MARQUE EL MONTO SELECCIONADO