Cx torax
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LUISA FERNANDA SANTAMARIA DIAZ
RESIDENTE ANESTESIOLOGIA
UNIVERSIDAD DEL ROSARIO
FUNDACION ABOOD SHAIO
VALORACION PREOPERATORIA Funcion mecanica pulmonar
Funcion parenquima pulmonar
Reserva cardiopulmonar
Espirometria
OBJETIVOSEvaluación patología(s) de base
Preparación prequirúrgica
Inoperabilidad?
Riesgo quirúrgico
Manejo intraoperatorio
Considerar complicaciones postoperatorias
Bernstein W.,Deshpande S.Preoperative avaluationfor thoracic surgery.Seminars in cardiothoracic and vascular anesthesia, June 2008;12(2):109-121
1. MECANICA PULMONAR
PPOVEF1 < 40% riesgo aumentado de complicaciones
2. PARENQUIMA PULMONAR DLCO
< 40%: COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
<20% INOPERABILIDAD
3. FUNCION CARDIOPULMONAR Prueba ergometrica
Consumo maximo de oxigeno
Ascenso escalones: >5: >20mL/Kg/min
2 escalones: 12mL/Kg/min: alto riesgo
Caminata 6 minutos: 610m= 15mL/Kg/min
VALORACION PREOPERATORIA Historia clínica
Clase funcional
Comorbilidades
Tabaquismo
Examen físico completo
Paraclinicos
Bernstein W.,Deshpande S.Preoperative avaluationfor thoracic surgery.Seminars in cardiothoracic and vascular anesthesia, June 2008;12(2):109-121
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Atelectasias, neumonía, falla respiratoria 15 – 20%
Mortalidad 3 – 4%
Complicaciones cardiacas 10 – 15%
Bernstein W.,Deshpande S.Preoperative avaluationfor thoracic surgery.Seminars in cardiothoracic and vascular anesthesia, June 2008;12(2):109-121
DISNEA
FACTORES DE RIESGO Tabaquismo
ASA
Comorbilidades
EPOC
Asma
Tipo de cirugía
Edad > 70
Estado nutricionalBernstein W.,Deshpande S.Preoperative avaluationfor thoracic surgery.Seminars in cardiothoracic and vascular anesthesia, June 2008;12(2):109-121
TIPO DE CIRUGIA
Resecciones infralobares 0,8 – 1,4%
Lobectomías 1,2 – 4,4%
Neumonectomias 3,1 – 16,7%
Bernstein W.,Deshpande S.Preoperative avaluationfor thoracic surgery.Seminars in cardiothoracic and vascular anesthesia, June 2008;12(2):109-121
AUMENTO MORBILIDAD POSTOPERATORIA
• VEF1<2L o 60% predicho
• DLCO<50%
• FEF 25-75 < 1.6L
NEUMONECTOMIA
• VEF1< 1L
• FEF 25-75<0.6L
• DLCO <50%
LOBECTOMIA
• VEF1<0.6L
• DLCO <50%SEGMENTECTOMIA
COMORBILIDADESEnfermedad cardiovascular
Enfermedad renal
Enfermedad pulmonar
1. ENFERMEDAD CARDIOVASCULARSegunda causa de morbimortalidad
Isquemia 5% (tabaquismo,
Arritmias 30-50% (60% FA)
2. ENFERMEDAD RENAL
Disfuncion renal perioperatoria eleva la mortalidad (19%)
Factores de riesgo (disfuncion renal previa, diureticos, neumonectomia, infeccionpostoperatoria, transfusiones)
3. ENFERMEDAD PILMONAR CRONICA
I: VEF1>50%
II:VEF1 35-50%
III: VEF1<35%
Gasimetria arterial
SAHOS?
Hipertension pulmonar?
Disfuncion ventricular derecha (50%)
Bulas
Broncoespasmo
Atelectasias
Infeccion bacteriana
Edema pulmonar
CA PULMONAR
MASA
METABOLICO
METASTASIS
MEDICAMENTOS
Bolliger C.,Colice G., Griffin J., Keenan R., Shafazan S.Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectionalsurgery.Chest 2007, 132:161-177
RX TORAX Posición de la tráquea
Masa mediastinal
Derrames pleurales
Cardiomegalia
Bulas
Niveles hidroaereos
Infiltrados
Consolidación
Atelectasias
Normal (10%) Bernstein W.,Deshpande S.Preoperative avaluationfor thoracic surgery.Seminars in cardiothoracic and vascular anesthesia, June 2008;12(2):109-121
OXIGENACIONPulsoximetria
Desaturacion 1-10% con FIO2 1
Gasimetria arterial basal
PULSOXIMETRIA 4% exactitud en Sa02< 70%
Correlación clínica
Ubicación del sensor
Mala perfusión periférica
Alteración flujo arterial
Pigmentación cutánea y ungueal
Movimiento
SV02 Oxigenación tisular
Requiere catéter venoso central
CAPNOGRAFIAMenos confiable en ventilación unipulmonar
Medida indirecta del gasto cardiaco
Monitor de flujo central y periférico
Monitores de flujo centralVENTAJAS DESVENTAJAS
No tubo de muestreo Tracción TET
No obstrucción Quemaduras faciales
No presión Pesado y voluminoso
No vapor agua Posiciones inusuales
No contaminación Difícil esterilización
No demoraAumento de espacio
muerto
No dispersión Cordón eléctrico
Neonatos Sensor costoso
Monitores de flujo lateral
VENTAJAS DESVENTAJAS
Fácil conexión Retardo en lectura
Pacientes despiertos Vapor de agua
Posiciones inusuales P en tubo de muestreo
EsterilizaciónDeformidad en
capnogramas
LINEA ARTERIALCompresión mediastinal
Gasimetría seriada
Cambios hemodinamicos abruptos
CATETER VENOSO CENTRAL 1962
PVC no confiable
Solo para neumonectomias?
Hemodialisis
Marcapaso transvenoso
Uso de vasoactivos
Muestras sanguíneas repetidas
Inadecuado acceso venoso periférico
CATETER DE ARTERIA PULMONAR60-110cm
4-8Fr
Menos confiable??
Comorbilidades (cardiaca-renal)
CONTRAINDICACIONESCoagulopatia
Válvula tricúspide protésica
Marcapaso endocardico
Inmunosupresión
Falta de entrenamiento del profesional
NICO
PICCO
LIDCO
VIGILEO
PICCO(PULSE INDUCED CONTOUR CARDIAC OUTPUT)
Termodilucion transpulmonar
Catéter venoso central
Catéter arterial
Mide volúmenes
NICO Cambios en la relación de CO2 eliminado y CO2 de
final de espiración
Método de Fick
Solo en pacientes intubados
Error 37%
LIDCO Termodilucion con Li
Acceso venoso central o periférico
Línea arterial
Datos cada 30 segundos
ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO
Equipo costoso e incomodo
Requiere experto
Patología esofágica coexistente
Riesgo de lesión laringo-faringea en pacientes pequeños
Evaluación función ventricular izquierda
Evaluación de los volúmenes, presiones y contractilidad derecha
INDICACIONES DE ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA EN CIRUGIA DE TORAX
• Inestabilidad hemodinámica
• Efusión pleuralI• Compromiso tumoral de corazón y/o grandes vasos
• Tromboendarterectomia pulmonar
• Embolismo aéreo
• Trasplante pulmonar
• Trauma torácico
II
• Función ventricular derecha en resección pulmonarIII
VIGILEO
POSICION Desplazamiento del tubo
Lesion neurologica
Ventilacion dependiente aumenta 10%
Anestesiado cae 15%
ESPIROMETRIA
Brusasco V.,et al.Standarisation of spirometry. Eur resp J 2005;26:319-338
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:
Neumotórax
Angina inestable
Desprendimiento de retina
Hemoptisis activa
RELATIVAS
Traqueostomía
Fístula
Problemas orales
Hemiplejía facial
Náuseas por la boquilla
No comprender la maniobra (ancianos, niños)
Estado deteriorado
NORMAL
OBSTRUCCION FIJA
EXTRATORACICA
INTRATORACICA
DLCO Enfermedad intersticial
Disnea de ejercicio aun con VEF1 normal
Bernstein W.,Deshpande S.Preoperative avaluationfor thoracic surgery.Seminars in cardiothoracic and vascular anesthesia, June 2008;12(2):109-121
ESPIROMETRIA
VEF1
CVF
FEF 25.75
ASCENSO DE ESCALERAS
5 ESCALONES: VO2
20mL/Kg/min
2 ESCALONES: 12mL/Kg/min
DLCO
Integridad membrana alveolo capilar
CAMINATA 6 MINUTOS
<2000Ft: <15mL/Kg/min
VEF 1 POP
FACTORES QUE AUMENTAN LA
MORBIMORTALIDAD
FACTORES QUE AUMENTAN MORBIMORTALIDAD
FASE PRUEBA ELEVADO RIESGO PREOPERATORIO
1. PRUEBA DE DOS PULMONES
•Gases arteriales•Espirometria•Volúmenes pulmonares
HipercapniaVEF1<50% CVFVEF1<2L
PRUEBA DE UN PULMON •Pruebas de desdoblamiento funcional izquierda-derecha
VEF1 POP previsible < 0,85L o flujo sanguíneo al pulmón enfermo > 70%
SIMULACION DE CONDICIONES POSTOPERATORIAS
•Oclusión bronquial•Oclusión arterial
PAP media > 40mmHgPaO2 < 45mm Hg
CRITERIOS PARA RESECCION PULMONAR
PRUEBA NORMAL NEUMONECTOMIA LOBECTOMIA SEGMENTECTOMIA
VVM >100 L/min100 %
>70>55
40-70>40
40>35
CVF>50%100%
>2 L51-6441
FEV 100% 55-6530 - 40
40 -50 >40
FEV 25-75 2 L100%
>1.6>60
>0.6 – 1.6 >0.6
ESTRATEGIAS PREQUIRURGICAS
Optimizar manejo ambulatorio (B agonistas y corticoides)
No suspender medicacion habitual
www.cancer.gov
www.oncolink.uppen.edu
www.cancertrialshelp.org
Grant P.,Whyte R.Preoperative patient education in thoracic surgery.Thorac Surg Clin 2005;15:195-201
REHABILITACION PULMONAR Terapia respiratoria profiláctica
Terapia física profiláctica
Suspender cigarrillo 2 meses antes
Higiene respiratoria