Curso intensivo de formacion continuada medicina materno fetal

XVI CURSO INTENSIVO DE FORMACIÓN CONTINUADA

MEDICINA MATERNO-FETAL

Directores:L. Cabero RouraJ.M. Lailla Vicens

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© 2008 Laboratorio Menarini, S.A.

ErgonC/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)Pza. Josep Pallach 12. 08035 Barcelona

ISBN: ???Depósito Legal: ???

S. ARÉVALO¿??

JUAN CARLOS BELLO MUÑOZJefe Grupo de Investigación en Medicina FetalUnidad de Medicina FetalDepartamento de Obstetricia Hospital Universitari Vall d’Hebron Barcelona

JOSÉ Mª BOGUÑÁ PONSAUnidad de alto riesgo obstétrico.Servicio de Obstetricia y Ginecología.Hospital Universitario de San Juan de Dios. Barcelona.Universidad de Barcelona.

L. CABERO ROURACatedrático de Obstetricia y GinecologíaDepartamento de Obstetricia y GinecologíaHospital Universitario del Valle HebronUniversidad Autónoma de BellaterraBarcelona

E. CARRERAS¿??

M. CASELLAS CARO¿?

R. CORCOY¿??

SÍLVIA FERRERO¿?

M. DOLORES GÓMEZ ROIGServicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario SantJoan de Déu de Barcelona.

M. GOYA¿??

M.T. HIGUERAS SANZ¿??

JOSEP Mª LAILLA VICENSHospital Universitario de Sant Joan de Déu. Barcelona.

ELISA LLURBA¿??

EDDA MARIMÓNServicio de ginecología i obstetricia.Hospital universitario “Sant Joan de Déu”. Barcelona.

ELISABET MIROHospital Universitari Sant Joan de Déu de BarcelonaServei d’Obstetrícia i Ginecologia

L. PRATCORONA¿?

M. RODRÍGUEZ-PAZOS¿??

J. SABRIÀ¿??

M.A. SÁNCHEZ DURÁN¿??

S. SUY¿??

Autores

PREMATURIDAD

Impacto social de la prematuridad L. Cabero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1

Identificación del riesgo de la prematuridad M. Goya, L. Pratcorona, E. Llurba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

Medidas de prevención de la prematuridad M. Goya, L. Pratcorona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

Tratamiento actual de la amenaza de parto pretérmino E. Marimón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23

Asistencia al parto pretérminoS. Ferrero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

PREECLAMPSIA

Marcadores de preeclampsiaE. Llurba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45

Respuesta fetal ante la situación de la hipoxia en la preclampsiaE. Carreras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .FALTA

Preeclampsia: ¿Es posible su prevención?M. Casellas, E. Llurba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61

Tratamiento integral del síndrome de Hellp J.M. Boguñá Ponsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69

Tratamiento de la preeclampsia grave y la eclampsia J. Sabrià . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69

SÍNDROME METABÓLICO Y GESTACIÓN

Prevalencia de la obesidad y gestaciónL. Cabero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103

Resultado perinatal en obesidadJ.C. Bello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107

Sumario

Atención al parto de la mujer obesaJ.M. Lailla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117

Tratamiento de la diabetes gestacional. Visión actualM. Goya, L. Cabero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121

Diabetes pregestacional y su influencia sobre la gestaciónR. Corcoy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .FALTA

TERAPIA FETAL

Tratamiento de la transfusión feto-fetalS. Arévalo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139

Tratamiento in útero de las anomalíaas fetales (hernia diafragmática, brida amniótica, etc.)E. Carreras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .FALTA

Tratamiento de las alteraciones cardiacas in úteroM.T. Higueras Sanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155

Diagnóstico y tratamiento de las anemias fetalesM.A. Sánchez Durán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155

Crecimiento intrauterino restringido M.D. Gómez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159

INFECCIONES EMERGENTES Y GESTACIÓN

Malaria y gestación M. Casellas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197

Enfermedad del Chagas y gestaciónA. Suy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .FALTA

Tuberculosis y embarazoE. Marimón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207

Infección por parvovirus B19 y embarazoM.A. Sánchez Durán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219

EDAD Y EMBARAZO

La gestación después de los 45 años J.M. Lailla Vicens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117

ANEMIAS Y EMBARAZO

Clasificación y tratamiento de las anemias y gestaciónL. Cabero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117

ANTICOAGULACIÓN Y EMBARAZO

Terapia heparínica durante la gestaciónM. Casellas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .FALTA

SEMINARIOS SOBRE

La incompetencia cervicalM. Goya, L. Cabero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117

Hidrops fetal no inmunológico E. Miro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117

CONFERNECIAS MAGISTRALES

La hipoxia perinatal desde el punto de vista médico-legalM. Rodríguez-Pazos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .FALTA

Estudio de células fetales en sangre maternaE. Llurba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

La cesárea a demanda. Una visión críticaL. Cabero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117

Avances en ecocardiografía fetal J.C. Bello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117

PREVALENCIA DE LA PREMATURIDADLa prematuridad en Europa en nacidos vivos es bas-

tante homogénea en general se sitúa entre el 5% y el8% (Fig. 1). Estos datos contrastan con lo que ocurreen otros países occidentales como EE.UU. que pre-senta uno de los mayores porcentajes de prematuridad,situándose en el 13,06% en 2002 (Tabla I). En los dosúltimos decenios puede observase un incremento delporcentaje de prematuros del 15,2%. No obstante, enambos casos se mantiene una tendencia de incremen-to progresivo del indicador. Probablemente estas di-ferencias estén relacionadas con causas demográficas,sociales y clínicas pero también con diferencias en lossistemas nacionales de registro.

Las cifras de prematuridad en nuestro país a prin-cipios de los 80, según los datos de la Sección de Me-dicina Perinatal de la SEGO, se situaban en el 8,16%.Esta proporción fue bajando, en gran parte debido alas mejoras del nivel de vida de la población y las me-joras en la atención obstétrica, llegando al nivel másbajo en el año 1986 con 5,6% posteriormente este por-centaje se vio incrementado progresivamente hasta lle-gar en 1995, fecha de la última encuesta, al 6,9%. Es-te aumento en el último decenio coincide con el au-mento experimentado en otros países occidentales .Entre los factores que pueden explicar este incremen-to están: el importante aumento experimentado por lasgestaciones múltiples, la mayor utilización de la eco-grafía para la datación gestacional, la mayor supervi-vencia, el mayor registro de los prematuros menoresde 26 semanas y el incremento de las intervencionesobstétricas.

Este incremento del porcentaje de prematuridad se-ñalado en los últimos años se ha producido a expen-sas de los prematuros extremos lo cual presupone au-mentar el nivel de riesgo neonatal incrementándose lamorbimortalidad y aumentando la demanda de servi-cios sanitarios obstétricos y perinatales. En otros en-tornos ocurre lo contrario, como por ejemplo enEE.UU., donde, se puede observar una tendencia dis-tinta ya que el mayor incremento se da en mayores de31 semanas de gestación (Tabla I).

INFLUENCIA DE LA PREMATURIDAD ENLA MORTALIDAD PERINATAL TOTAL

La importancia clínica de la prematuridad radicaen su influencia sobre la mortalidad perinatal total, asícomo sobre la morbilidad perinatal e infantil. Los da-tos disponibles en los diversos países normalmente ha-cen referencia a nacidos vivos, obviando los nacidosmuertos, con lo cual se pierde una parte de la prema-turidad en las etapas más críticas para la salud, intro-duciendo sesgos que dificultan el análisis y la com-paración.

Para estudiar los datos evolutivamente y en toda sucomplejidad tendríamos que contemplar las muertesfetales y las muertes neonatales, es decir cuantos pre-maturos nacen muertos y cuantos prematuros nacidosvivos mueren antes de los 28 días de vida. Aunque máscomplejo, el estudio de la prematuridad incluyendo lasmuertes fetales y neonatales, debería ser un objetivo decentros sanitarios y administraciones con el propósitode conocer mejor la realidad de la salud perinatal.

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Impacto social de la prematuridad L. Cabero

No obstante cabe señalar que en los últimos añosha habido una considerable mejora en las cifras de su-pervivencia perinatal en general y entre los prematu-ros en particular debido, en gran parte, a la mejora delseguimiento de los embarazos de riesgo junto con ma-yor nivel tecnológico disponible para su cuidado y tra-tamiento.

FACTORES DE RIESGO PARA LAPREMATURIDAD

Considerándose la prematuridad uno de los pro-blemas más importantes para la salud maternoinfan-til, su etiología aún está poco establecida. La investi-gación ha asociado diversos factores de riesgo a la pre-maturidad, que tendremos ocasión de comentar se-guidamente, aunque no debe olvidarse que tras las pre-maturidad se encuentra un amplio conjunto de facto-res estrechamente relacionados entre ellos; y que ca-da vez más se tiende a una explicación multicausal dela prematuridad. Parece obvio pensar, que los condi-cionantes que acompañan al estatus socioeconómicoregulan diversos aspectos ambientales, psicológicos eincluso comportamentales de la gestante, que a su vezinciden en la prematuridad.

Factores biomédicosEdad materna. Es uno de los factores asociados a

la prematuridad; frecuentemente se ha observado una

mayor prevalencia de prematuridad entre las madresmenores de 20 años y aquellas mayores de 34. La fi-gura 2 recoge evidencia en este mismo sentido en lapoblación española, observándose una mayor preva-lencia de prematuridad en las edades extremas de lamaternidad (< 20 y > 34 años). Diversos autores hanpuntualizado que el exceso de riesgo para las madresmuy jóvenes se concentraba entre aquellas que eranprimíparas. Algunos autores han observado diferen-

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Impacto social de la prematuridad

Figura 1. Adaptada de Buitendijk S, Zeitlin J, Cuttini M, Langhoff-Roos J, Bottu J. Indicators of fetal and infant health outcomes. Eu-ropean Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2003; S33-S44.

TABLA I TENDENCIA DE LA PREMATURIDAD EN LOS EEUU SENTRE LOS AÑOS 1982 Y 2002

Año nac. < 32 S.G. 32 a 36 S.G. < 37 S.G.

1982 1,84 9,5 11,341984 1,83 9,4 11,231986 1,90 10,0 11,901988 1,96 10,2 12,161990 1,92 10,6 12,521992 1,91 10,7 12,611994 1,91 11,0 12,911996 1,89 11,0 12,891998 1,96 11,6 13,562000 1,93 11,6 13,532002 1,96 11,1 13,06

Fuente: Centers of Disease Control and Prevention. Departmentof Healt & Human Services. USA Govern.

cias en los partos prematuros según la edad materna;así, entre las menores de 25 años era más frecuenteque el parto fuera inducido médicamente, mientras quepara las mayores de 34 predominaban los partos es-pontáneos. Cabe considerar, sin embargo, que tras laedad materna pueden subyacer otros mecanismos so-ciales, psicológicos, etc. Culturalmente, el embarazoen madres adolescentes de países desarrollados puedesuponer una situación estresante, falta de apoyo, unbajo nivel de ingresos, un seguimiento incompleto delembarazo, etc. Una posible explicación de la mayorprevalencia de prematuridad entre las madres mayo-res de 34 años puede ser una mayor utilización de lastécnicas de estimulación hormonal y de reproducciónhumana asistida; tal como parece indicar el hecho deque las gestaciones múltiples se incrementan a edadesmaternas superiores.

Enfermedades maternas y fetales. Algunas enfer-medades maternas y fetales pueden hacer adecuadoindicar médicamente un parto prematuro. Las princi-pales causas son: preeclampsia, retraso del crecimientointrauterino y sufrimiento fetal. Posteriores capítulosdel presente libro profundizarán en estas patologíasy en sus consecuencias. Algunos cambios en las prác-ticas y cuidados perinatales, han supuesto en los últi-mos años un incremento de gestaciones por parte demadres con patologías, a las que anteriormente se lesdesaconsejaba el embarazo (diabetes, cardiopatías, in-

fección por VIH, etc.). Este aspecto puede estar in-fluyendo también en el incremento de prematuros in-ducidos médicamente.

Gestación múltiple y prematuridad. En la últimadécada, el número de gestaciones múltiples se ha vis-to incrementado en los países desarrollados. Este mis-mo fenómeno se observa en España entre los años 1975y 2001 (Tabla II). Así, mientras la prematuridad entrelas gestaciones únicas se ha incrementado en un 61,0%,las gestaciones gemelares han experimentado un cre-cimiento del 168,4%, siendo para las gestaciones múl-tiples de orden superior, de un 615,8%. El impacto dela gestación múltiple sobre la prematuridad es inne-gable, así por ejemplo, en Cataluña en el año 2002 seprodujo un 4,0% de nacimientos de estas gestaciones.Un 55,8% de los nacidos vivos de gestación múltiplefueron prematuros. Un 12,1% de los cuales, nacieronantes de las 32 semanas. Por otra parte, la aportaciónde la gestación múltiple a la prematuridad, en Catalu-ña, supone un 27,1% del total de nacidos vivos pre-maturamente. Mientras que en el caso de los nacidosa término sólo supone un 2,1% (Tabla III).

Una de las posibles razones del incremento de ges-taciones múltiples puede estar relacionada con los tra-tamientos hormonales para estimular la ovulación ycon las técnicas de reproducción humana asistida. EnCataluña (2002), el porcentaje de gestaciones múlti-ples se incrementa conforme avanza la edad materna(<20 años = 1,3%; de 20 a 34 años = 3,7%; >34 años= 5,6%)*. En este sentido, algunos autores han esti-mado que aproximadamente un 30-50% de las gesta-ciones gemelares y al menos el 75% de las gestacio-nes de trillizos tienen lugar tras tratamientos de ferti-lidad, en madres de edad avanzada.

Sexo del feto. Algunos autores han señalado unamayor prevalencia de varones entre los prematuros,acentuándose dicha asociación entre los nacimientosprematuros espontáneos(1).

Factores medioambientales Se engloban aquellos factores del entorno de los

que se ha observado una asociación con la prematuri-dad. Estos factores pueden ser muchos y muy diver-sos.

Las diferencias sociales, es uno de los tradicio-nalmente más estudiados. Diversos estudios coincidenen señalar su asociación con la prematuridad, aunque,

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L. Cabero

*Registro de Salud materno infantil. Dirección General de Sa-lud Pública. Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Ge-neralitat de Catalunya.

Figura 2. Evolución de la prematuridad según los grupos deedad materna (Fuente: Instituto Nacional de Estadística INE-base. Movimiento natural de la población 1990-2001).

concluyen que una situación social desfavorecida pue-de suponer unos factores estresantes crónicos; que uni-dos a unos factores psicológicos adversos pueden pro-

vocar respuestas hormonales y comportamientos po-co saludables, así como un mal cuidado del embara-zo(2). Dicho conjunto de circunstancias facilitaría el

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TABLA II DISTRIBUCIÓN DE LOS PARTOS PRETÉRMINO SEGÚN MULTIPLICIDAD. ESPAÑA 1975-2001

Año nac. Total Premat. Únicos % Gemel. % Tri. Ó + %

1975 16.132 15.030 93,20 1.064 6,60 38 0,201976 16.709 15.568 93,20 1.113 6,66 28 0,141977 16.195 15.042 92,90 1.124 6,94 29 0,161978 15.793 14.727 93,25 1.035 6,55 31 0,201979 14.628 13.581 92,84 1.022 6,98 25 0,181980 15.858 14.864 93,73 971 6,12 23 0,151981 14.670 13.664 93,14 981 6,68 27 0,181982 14.682 13.739 93,60 915 6,23 28 0,171983 15.082 14.184 94,04 862 5,71 36 0,251984 16.692 15.729 94,23 935 5,60 28 0,161985 17.160 16.169 94,22 960 5,60 31 0,181986 19.307 18.216 94,34 1.064 5,51 27 0,151987 18.832 17.669 93,82 1.124 5,97 39 0,211988 19.324 18.134 93,84 1.154 5,97 36 0,191989 18.735 17.491 93,36 1.180 6,30 64 0,341990 19.421 18.039 92,90 1.307 6,73 75 0,371991 20.722 19.352 93,40 1.291 6,23 79 0,371992 20.654 19.179 92,85 1.399 6,77 76 0,381993 18.975 17.571 92,60 1.338 7,05 66 0,351994 20.979 19.384 92,40 1.489 7,10 106 0,501995 19.087 17.415 91,24 1.587 8,31 87 0,451996 17.054 15.440 90,53 1.511 8,86 103 0,611997 23.632 21.513 91,03 1.974 8,35 145 0,621998 24.331 22.095 90,81 2.061 8,47 175 0,721999 25.758 23.205 90,10 2.355 9,14 198 0,762000 27.073 24.084 88,96 2.744 10,13 245 0,912001 27.333 24.205 88,55 2.856 10,44 272 1,01

Incremento porcentual 1975-2001 + 61,0% + 168,4% + 615,8%

Fuente: INE base. Movimiento nacional de la población. Partos por edad madre multiplicidad y maturidad.

TABLA III PORCENTAJE DE PREMATURIDAD EN NACIDOS VIVOS DE PARTOS ÚNICOS Y MÚLTIPLES. CATALUÑA, 1999 A 2002

Prematuros A término Total nacidos vivosN % N % N %

Partos múltiples 4532 27,1 4286 2,1 8818 4,0Partos únicos 12167 72,9 198980 97,9 211147 96,0Total 16699 100,0 203266 100,0 219965 100,0

Fuente: INE base. Movimiento nacional de la población. Partos por edad madre multiplicidad y maturidad.

desencadenamiento en un parto pretérmino. Estos au-tores, una vez controlados los factores confusores, en-contraron que las mujeres con un nivel socioeconó-mico desfavorecido tenían el doble de riesgo de pre-maturidad.

La contaminación ambiental, niveles excesivos dedióxido de azufre, dióxido de nitrógeno y monóxidode carbono en el ambiente, se han asociado reciente-mente con la prematuridad, así como otros resulta-dos adversos de la gestación. Algunos autores han es-timado que el riesgo de prematuridad se incrementa-ba en un 25% para aquellas gestantes expuestas a unincremento de 10μg/m3 de dióxido de nitrógeno, du-rante el primer trimestre de la gestación(3).

Condiciones de trabajo. Este es otro factor aso-ciado a la prematuridad. Diversos autores han encon-trado asociación entre los trabajos que requieren es-fuerzo físico, bipedestración prolongada, exigenciaslaborales cambiantes, turnos nocturnos, etc.(4). No de-be olvidarse que las condiciones laborales, y las posi-bilidades de mejorarlas, están muy asociadas al nivelsocioeconómico de las personas.

De la misma manera, diversos autores han encon-trado asociación entre la experimentación materna deracismo y/o violencia y la prematuridad. No obstante,este tipo de vivencias son factores estresantes que pue-den poner en marcha otro tipo de factores (psicológi-cos, comportamentales, etc.) que pueden precipitar unainterrupción prematura de la gestación.

Estilos de vidaAlgunos aspectos de la propia conducta de las ges-

tantes han sido también objeto de estudio en relacióna la prematuridad.

El consumo de substancias tóxicas durante la ges-tación, es uno de los aspectos más relacionados a laprematuridad. El tóxico de consumo más extendido esel tabaco, que multiplica por 2 el riesgo relativo departos prematuros, tal como se ha demostrado en di-versos estudios en los países desarrollados, en los quese observa una gran prevalencia de mujeres fumado-ras(5). En España, según la Encuesta Nacional de Sa-lud del año 2001, la prevalencia del tabaquismo entrelas mujeres no deja de incrementarse siendo del 27,2%en aquellas mujeres mayores de 15 años y superioral 40% en aquellas mujeres de entre 16 y 44 años. Ac-tualmente en España entre un 50-65% de las mujeres

embarazadas fuman. Para las mujeres que han deja-do de fumar durante el primer trimestre el riesgo re-lativo (RR) de prematuridad es de 1,6. Para aquellasmujeres que han dejado de fumar antes de la concep-ción el RR es muy similar a aquellas mujeres que nun-ca han fumado. Así, el riesgo entre tabaco y prematu-ridad está en relación directa con el número de ciga-rrillos durante la gestación y no tanto con el tabaquis-mo anterior(6). De hecho, el embarazo supone un mo-mento de especial motivación, por parte de las ges-tantes, para dejar de fumar. Aproximadamente un 20%de las mujeres embarazadas abandonan espontánea-mente el tabaquismo antes de cualquier contacto conlos servicios sanitarios(7). Por ello, sería muy impor-tante por parte de los profesionales sanitarios incre-mentar esta tasa de cesación y mantenerla tras el par-to. Eso tendría repercusiones positivas en la prematu-ridad dada la alta prevalencia de consumo de tabacoentre las mujeres en edad fértil de nuestro país.

Micronutrientes. Algunos autores han asociado lacarencia de determinados micronutrientes a las ges-tantes con la prematuridad(8). En este sentido, se haasociado una dieta pobre en hierro, ácido fólico, zinc,vitamina A, etc. Aunque sería necesario recoger másevidencia sobre éstos aspectos.

El estrés es otro de los factores asociados a la pre-maturidad. Los primeros estudios realizados encon-traban resultados contradictorios. Sin embargo, pos-teriormente una mejor definición del estrés y la utili-zación de instrumentos más efectivos para su medi-da han puesto de manifiesto la importancia de este fac-tor en la prematuridad. Estudios recientes han de-mostrado que debe estudiarse el estrés percibido porla gestante. Así mismo debe prestarse atención a lascondiciones estresantes crónicas (dificultades econó-micas o de relación con la pareja, vivienda no con-fortable, etc.) y no tanto a eventos estresantes agu-dos (defunción familiar, etc.). Para las mujeres quemanifestaban un estrés percibido se encontró el doblede riesgo de prematuridad respecto a aquellas que noreferían estrés percibido(2).

Recientemente, se está recogiendo evidencia sobrelos posibles mecanismos psicofisiológicos por los queel estrés puede a incidir en la interrupción prematurade la gestación. En este sentido, la exposición a situa-ciones estresantes crónicas, puede llegar a erosionarla ‘Resistencia personal’ o la capacidad de resistencia

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L. Cabero

de las personas, dados su nivel de autoestima, opti-mismo y su confianza en poder cambiar las cosas.Cuando eso ocurre, se pueden elevar los niveles dehormona liberadora de corticotropina, con accionesdirectas en útero y cérvix, facilitando un parto pre-maturo.

La evolución posterior de estos niños aunque la ma-yoría es normal, en un grupo, mayor cuanto menores la edad y peso del recién nacido, existe un desarro-llo anormal y enfermedades y problemas de neuro-desarrollo. Los factores de riesgo que contribuyen aesa evolución incluyen malformaciones congénitas,asfixia perinatal, y las complicaciones inherentes ala inmadurez como la hemorragia peri ventricular, lainsuficiencia respiratoria, la susceptibilidad a las in-fecciones y las alteraciones metabólicas. Así, la me-jor asistencia y aplicación de novedades tecnológicas,ha permitido un incremento de la supervivencia, pe-ro también un incremento de los niños con secuelas.La mejor atención prenatal, el empleo cada vez másgeneralizado de los corticoides antenatales, la aten-ción individualizada durante el parto, la mejoría en lastécnicas de reanimación postnatal y la administraciónde surfactante bien como profilaxis o bien como tra-tamiento de la enfermedad de la membrana hialina,han significado importantes adelantos, pero el impac-to de los citados procedimientos sobre la evolución alargo plazo de estos recién nacidos ha sido mucho me-nor de lo que se podía esperar. De ahí que el médicoresponsable de una paciente con amenaza y parto pre-maturo se enfrenta a una situación clínica cuyo pro-nóstico es incierto, debiendo adoptar decisiones clíni-cas con una importante carga bioética, en poco tiem-po y con frecuencia sin toda la información necesa-ria (por la premura de los hechos). Puede utilizar me-didas potencialmente mejores para el pronóstico fetal,aún sin poder garantizar el resultado, pero poniendoen la madre en una situación de incremento de su ries-go de morbilidad e incluso mortalidad. En este con-texto, las decisiones son aún más complejas al consi-derarse la vulnerabilidad de los pacientes asistidos(mujer embarazada, feto, y recién nacido).

Del análisis de los datos disponibles se aprecia quelos índices de morbimortalidad perinatal mejoran demanera ostensible a partir de la semana 25. De los na-cidos en la semana 22 casi ninguno sobrevive, y en lasemana 23, solamente existe un 15% de superviven-

cia, incrementándose la misma a partir de la semana24. De ahí que parecería, a la luz de los conocimien-tos actuales, no estar justificado un abordaje agresi-vo antes de la semana 24, ya que a los dos años de vi-da solo están indemnes de graves minusvalías un pe-queño porcentaje de los mismos. De ahí que la asis-tencia de un parto en esas semanas (entre las 22 y 26semanas) sea un problema extraordinariamente com-plejo, que involucra decisiones éticas difíciles. El na-cimiento de estos niños está lleno de dudas sobre lasposibilidades de sobrevivida y riesgo de incapacida-des a largo plazo. Aunque las tasa de supervivenciay de incapacidad puedan ser de alguna ayuda, con fre-cuencia es muy difícil por no decir imposible reali-zar un pronóstico antes del nacimiento, e incluso, alhablar del largo plazo, hacerlo tras los primeros díasde vida. Una discapacidad grave o mayor puede de-finirse como la presencia de un defecto orgánico o in-capacidad funcional que altere permanentemente lacapacidad del niño para tener un desempeño del mo-do y en grado que la sociedad espera en relación consus papeles sociales específicos en cada momento pa-ra cada momento de su vida. Entre las discapacidadesgraves están la parálisis cerebral, la ceguera, la sor-dera y defectos intelectuales profundos.

Los nacidos de bajo peso pueden sufrir combina-ciones de anomalías neurosensoriales, de alteracionesen el desarrollo y de problemas de salud. De entre ellas,la parálisis cerebral es una de las más frecuentes, conuna incidencia de un 20% cuando el peso es inferior a1.000 g. Asimismo, el resultado obtenido en las prue-bas de inteligencia, son más bajos cuanto más bajo esel peso al nacer. De los niños nacidos con menos demil gramos, alrededor del 10% tienen una inteligen-cia inferior a la normal, hecho que también se obser-va en relación con el cálculo mental, en las habilida-des visuales-motoras finas, así como en las habilida-des espaciales, en el lenguaje expresivo y en la me-moria.

Además, presentan alteraciones en la conducta, hi-peractividad y escasa atención, llegando al 16% en losniños de menos de 1.000 g y problemas de aprendi-zaje. Los rendimientos en lectura, ortografía, mate-máticas son más bajos también.

En resumen, el pronóstico de los nacidos de bajopeso abarca un amplio espectro que abarca desde lanormalidad a graves lesiones, y aunque la gran ma-

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yoría alcanzan un desarrollo funcional dentro del ran-go de la normalidad, presentan unas tasas de creci-miento subnormal, enfermedades y alteraciones delneurodesarrollo más altas que los nacidos con pesonormal, siendo mayores cuanto menor es el peso.

Dado el incremento en el número de pretérminosde peso muy bajo que sobreviven y la frecuencia dedeficiencias motoras, psíquicas, sensoriales, emocio-nales y del comportamiento descritas en ellos tal co-mo ya se ha mencionado, resulta de importancia cru-cial desde el punto de vista sanitario, social y econó-mico, poner en práctica estrategias de control y se-guimiento que puedan mejorar la evolución de estosniños(9). Por ello se recomienda, entre otras medidas(10):• El seguimiento hasta la edad escolar de los niños

con peso <1.500 g al nacer, con programas siste-matizados y equipos multidisciplinarios.

• El apoyo a las familias para que acepten y com-prendan mejor la evolución de su hijo, siendo deesta forma como pueden ayudar mejor al niño.

• Prestar una atención especializada a los niños enfunción de que se detecte una deficiencia psíquica,motora o sensorial.

• Programar un apoyo escolar en los niños con difi-cultades del aprendizaje.

• Organizar programas de investigación que impli-quen a profesionales de distintos ámbitos para me-jorar el conocimiento sobre la evolución de estosniños.

COSTES DURANTE EL PERIODO NEONATAL

“Coste familiar” Como menciona Melchor(11) las reacciones de los

padres ante un nacimiento prematuro suelen ser bas-tante complicadas, y dependen de cada familia. En mu-chas ocasiones han de pasar por el trance denomina-do “duelo”, parecido al observado en los casos de lapérdida del bebe. El proceso de “duelo” es una enti-dad compleja, pero constante y que sigue un curso pre-visible. Conlleva síntomas somáticos, psicológicos yde comportamiento. Mediante este proceso, se rom-pen gradualmente los lazos emocionales con la per-sona perdida, de tal manera que la vida normal pue-da restablecerse(12).

Las distintas fases del duelo suelen ser:

• Inicialmente un periodo de aturdimiento y faltade crédito del suceso.

• Rápidamente se establece una fase de nostalgia ybúsqueda.

• Posteriormente se atraviesa una fase de desorgani-zación.

• Por último, la fase de reorganización y aceptacióndel hecho.La familia y la madre de manera especial han de asu-

mir que el “hijo tan esperado y soñado” durante el em-barazo, es ahora “otro bebé” y cuando la madre vea al re-cién nacido como suyo, cesará su duelo y le aceptará de-finitivamente. En ocasiones estos sentimientos negativospueden prolongarse en el tiempo y afectar a su relacióncon el niño y a la forma cuidarle y educarle. Ha de re-cordarse que para que el niño alcance un buen desarro-llo físico, psíquico, emocional y social depende no sólode su peso al nacimiento o de su morbilidad neonatal, si-no también del ambiente en el que se desarrolle y, por lotanto, de la interacción con su ambiente familiar(13).

Sin embargo, los aspectos psicológicos que afec-tan a los padres desde el momento del nacimiento pre-maturo requieren un apoyo multidisciplinario que lesprepare para la etapa neonatal. Toda una serie de an-gustias, incertidumbres y miedos rodean a los padres,que en ocasiones deben asumir la muerte de un hijoo en otras, una secuela importante. La relación del equi-po médico con los padres con comunicación diaria yfranca es probablemente la manera más eficaz de apo-yo. Tras el alta hospitalaria, tanto a los niños nacidosprematuramente como a sus familias se les presentapor delante un largo y complicado camino para adap-tarse a su nueva vida(13). El nacimiento de un niño pre-maturo supone una crisis familiar que se acompañacon frecuencia de cuadros de ansiedad, frustración,comportamiento obsesivo-compulsivo, dificultad pa-ra concentrarse y tomar decisiones, miedo, ambiva-lencia y estrés. Las madres de los recién nacidos pre-términos experimentan trastornos psicológicos más se-veros durante el periodo neonatal que las madres delos recién nacidos a término(14). Estos trastornos sue-len ser más frecuentes cuanto mayor es la incertidumbrey están además directamente relacionadas con la pre-sencia y severidad de las posibles complicaciones de-rivadas de la prematuridad. En ciertos casos esta pro-blemática tensiona las propias relaciones intrafami-liares, ocasionando la ruptura del núcleo familiar sien-

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do motivo de separaciones y divorcios. Como se pue-de observar, la prematuridad origina un enorme cos-te tanto familiar, como social y laboral, difícilmentecuantificable en términos económicos.

En 2005, los nacimientos prematuros costaron enlos Estados Unidos al menos $ 26,2 millones, o $51.600 por cada niño nacido prematuro(15). Los costesse distribuyeron como sigue:• $ 16,9 millones (65 por ciento) para la atención mé-

dica.• $ 1,9 millones (7 por ciento) para el parto.• $ 611 millones (2 por ciento) para los servicios de

intervención temprana.• $ 1,1 millones (4 por ciento) para los servicios de

educación especial.• $ 5,7 millones (22 por ciento) por la pérdida de ho-

gares y la productividad del mercado laboral.El promedio de primer año de los gastos médicos,

incluidos los de hospitalización y atención ambula-toria, fueron unas 10 veces mayor para los recién na-cidos prematuros ($ 32.325) que para los recién na-cidos a término ($ 3325).

Los cálculos se basaron en una duración media deestancia en el hospital para un recién nacido a térmi-no fue de 1,5 días. En cambio la duración media deuna estancia en el hospital para un bebé prematuro fuede 13 días (nueve veces más largas)

COSTES DURANTE EL PERIODO NEONATALAunque existen múltiples estudios y revisiones que

analizan los costes que originan estos recién nacidos

durante el periodo neonatal(16,17), los condicionantesque cada unidad neonatal tiene son completamente di-ferentes a los de las demás unidades, por lo que no pa-rece adecuado hacer un estudio ni una comparaciónpormenorizada de los costes que los distintos autorespresentan en sus trabajos. Además existen demasiadasvariaciones metodológicas que hacen imposible la com-paración.

Lo que sí parece un hecho frecuentemente obser-vado es que los costes se han incrementado mucho enlos últimos 20 años, están directamente relacionadoscon el peso y la edad gestacional del recién nacido yconsumen un porcentaje muy elevado del presupues-to asignado a los cuidados pediátricos(17). El coste estanto mayor cuanto menor es el peso al nacimiento ymayor la duración del ingreso. Por el contrario, el cos-te es mucho menor en aquellos casos en que el reciénnacido fallece. Estos hechos se observan en múltiplesestudios(16,18,19) (ver figuras 3 y 4).

COSTES A LARGO PLAZO

Uso de los Servicios de SaludTras el alta de de la Unidad Neonatal la utilización

de los Servicios de Salud es mucho mayor en los re-cién nacidos prematuros o de bajo peso en compara-ción con los recién nacidos a término o de peso nor-mal. Además, tienen un mayor riesgo de requerir re-hospitalizaciones por distintos procesos agudos, sobretodo respiratorios (fundamentalmente neumonía). Noobstante no sólo está aumentado el uso de los servi-

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Figura 3. Costs/gestational age ($1.000) (Surviving infants)(19). Figura 4. Costs/gestational age ($1.000) (Surviving infants)(19).

cios hospitalarios, sino que también se dobla la fre-cuencia de visitas al pediatra durante el primer año devida en comparación con los recién nacidos a térmi-no. Cuando se ha estudiado desde el punto de vistaeconómico estos aspectos, se ha podido comprobarque los costes de hospitalización de los recién nacidosde <1.500 g se multiplican x 47 en comparación conla media de todos los recién nacidos, mientras que loscostes médicos durante el primer año se multiplican x24. Esta diferencia se debe a la alta tasa de mortalidadque presentan estos recién nacidos de tan bajo peso(20).

De todas maneras, el mayor uso de los Servicios Sa-nitarios asistenciales y de los costes persiste tambiéndurante el periodo de la infancia. La mayor incidenciaen esta población de secuelas neurológicas (parálisis ce-rebral, problemas oculares, problemas auditivos, alte-raciones cognitivas) condicionan un significativo au-mento en el empleo de los servicios hospitalarios y delas consultas pediátricas y por ende de los costes, inde-pendientemente de la presencia o ausencia de algún ti-po de discapacidad, estando directamente relacionadoscon el peso al nacimiento. Los costes son mayores cuan-to menor es el peso al nacer y ante la presencia de al-gún tipo de alteración o minusvalencia.

EducaciónUna gran parte de los recién nacidos de bajo peso

que sobreviven son atendidos de forma ambulatoria yescolarizados. De todas maneras se ha podido objetivaruna alta tasa de fracaso escolar así como de proble-mas de aprendizaje. Así mismo es más frecuente el te-ner que repetir algún curso y/o el cese prematuro de losestudios. Se calcula que los recién nacidos de <2.500 g,tienen un 50% más de probabilidad de requerir algúntipo de educación especial en comparación con los re-cién nacidos de peso normal al nacimiento(16). El costede esta educación especial, en los casos de niños condiscapacidades, puede llegar a superar el coste de losservicios de salud, incluidos los generados tanto por lahospitalización inicial como por el seguimiento. Aun-que no está comprobado, de estos hechos se podría de-ducir que estos individuos finalmente alcanzan un me-nor poder adquisitivo y un menor bienestar social(21).

Servicios socialesLa mayor frecuencia de discapacidades cognitivas

presentes en este grupo de pacientes hace que los gas-

tos económicos en servicios sociales estén tambiénmuy incrementados. Con frecuencia los padres de es-tos recién nacidos pretérminos requieren de la ayudade algún tipo de servicio social durante un tiempo trasel alta de la unidad neonatal. Más adelante, la ayudanecesaria dependerá del grado de discapacidad quepresente el niño.

Los costes de estos servicios son difícilmente cuan-tificables y en cualquier caso son muy variables porlo que se dispone de escasa información sobre este as-pecto.

Otros gastosSe trata de toda una serie de costes adicionales no

directamente relacionados con la asistencia. Se tratade los costes ocasionados por viajes, por el cuidadoy atención de los hermanos sanos, por los gastos demanutención y hospedaje en aquellos casos que re-quieran reingresos que pueden llegar a ser muy pro-longados y en ubicaciones que no siempre son la re-sidencia habitual de la familia, etc. El conjunto de es-tos gastos puede representar un importante porcenta-je de los ingresos familiares. Un hecho muy común esque estos niños inducen grandes modificaciones sobreel comportamiento laboral de los padres, siendo asíque muchas madres que han intentado volver al tra-bajo tras el parto han de posponer su reingreso o re-ducir el horario laboral o incluso renunciar al puestode trabajo para poder cuidar a su hijo. Todo ello in-fluye negativamente sobre los ingresos familiares.

Además, existen otros gastos frecuentes como losque se emplean en tratamientos y terapéuticas alter-nativas o con motivos no directamente sanitarios co-mo pueden ser las necesidades nutricionales, de la-vandería, de vestido, útiles para la alimentación o in-cluso reparaciones necesarias en el hogar para facili-tar la movilización de los discapacitados. En generallas ayudas oficiales, difícilmente cubren estas necesi-dades.

Un hecho adicional a tener en cuenta es que los pa-dres, debido a la sobrecarga emocional y los requeri-mientos tanto familiares como físicos a los que les obli-ga el cuidado de su hijo, se van poco a poco aislandosocialmente con una restricción muy importante de loscontactos sociales que anteriormente frecuentaban.Concomitantemente, existe una importante pérdida deintimidad, especialmente en el hogar de aquellos ni-

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ños que requieren cuidados complejos. También sonfrecuentes los conflictos con los otros hijos ante la lle-gada del hermano al hogar. Muchos de estos conflic-tos finalmente ocasionan desajustes familiares que fi-nalizan en separaciones y divorcios.

Complicaciones de los recién nacidos <1.500 g en edad escolar

Los problemas secundarios a la prematuridad vanbastante más allá de los primeros años de vida. York(22)

tras realizar una revisión de 14 trabajos publicados en-tre 1987 y 1999 con seguimiento de recién nacidos de<1.500 g hasta la edad escolar, señala que al menos untercio de los niños presentaban algún tipo de secuelaneurosensorial o del desarrollo (Tabla IV).

Los problemas de la prematuridad persistenaún en la edad adulta(23)

En un estudio longitudinal, en el que se comparanlos resultados de 242 supervivientes, nacidos entre1977 y 1979 con una media de 29,7 semanas de ges-tación y 1179 gramos de peso, con un grupo controlde 233 jóvenes cuyo parto tuvo lugar en esas fechaspero que a diferencia del grupo estudio, el peso al na-cimiento fue normal, se pudo observar diferencias en-tre ambos grupos con respecto al nivel de educación,rendimiento cognitivo y académico, cociente intelec-tual, incidencia de enfermedades y comportamientosde riesgo a los 20 años de edad. Estos resultados in-dican que en el grupo estudio, la tasa de graduado es-colar en secundaria era significativamente más bajaque entre el grupo de peso normal (74% vs 83%). Asi-mismo, las probabilidades de continuar con los estu-dios tras la secundaria fue inferior entre los varones(30%) pertenecientes al primer grupo que entre los in-dividuos del grupo control (53%). Además, el coefi-ciente de inteligencia entre los recién nacidos de ba-jo peso fue significativamente menor (87 vs 92) queentre los controles. Tan sólo el 15% del grupo estudiotuvo un coeficiente normal (≥85) en comparación conel 67% de los nacidos del grupo control. Estas dife-rencias persisten cuando tan sólo se estudian aquellossujetos de ambos grupos que no presentaban trastor-nos neurosensoriales.

En el grupo de recién nacidos pretérminos, la tasade problemas neurosensoriales (parálisis cerebral, hi-drocefalia con shunt, ceguera o sordera) a los 20 años

era 10 veces más elevada entre los nacidos pretérmi-nos que en el grupo control. También el porcentaje dejóvenes con una talla por debajo del percentil 3 fuesignificativamente más frecuente entre el grupo estu-dio que entre los controles (9,5% vs 4,7%). La tasa deproblemas médicos crónicos (asma, diabetes, anemia,epilepsia, artritis, alteraciones músculo-esqueléticas,trastornos bipolares, etc.) eran mucho más frecuen-tes entre los pretérminos que entre los nacidos a tér-mino (21% vs 13%).

Es necesario remarcar que el grupo de nacidos pre-maturos tenía una tasa más baja de comportamientosde riesgo (consumo menor de alcohol y drogas y unaincidencia de embarazos no deseados más baja entrelas jóvenes) en comparación con los nacidos a térmi-no, debido, tal vez, a que los padres son más protec-tores con estos niños y mantienen una relación más es-trecha con ellos. El uso de tabaco fue similar en am-bos grupos.

Esta información refleja, según los autores, la pro-blemática de una población tratada en un centro pe-rinatal urbano, que quizás no refleje la problemáticade otras poblaciones ya que los prematuros de fami-lias con mayor poder adquisitivo podrían evolucionarmejor que los que tienen menos medios. De todas for-mas, este estudio resalta que las secuelas del desa-rrollo tanto físico como neurosensorial descritas en es-tos recién nacidos pretérminos durante la infancia yjuventud persisten al menos hasta los 20 años de edad.Es intención del autor del estudio, seguir a este grupode pacientes hasta los 25 años de edad para poder ob-servar a qué tipo de profesiones se dedican y qué su-cede en sus vidas.

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TABLA IV TASA DE COMPLICACIONES DE LOS RECIÉN NACIDOS

<1.500 G EN EDAD ESCOLAR

No secuelas 64,1%Secuelas severas* 13,1%Secuelas leves$ o moderadas† 23,8%

*Severas: retardo mental (CI<50), parálisis cerebral con inca-pacidad para andar, ceguera, sordera. †Moderadas: retardo men-tal (CI: 50-70), pérdida de audición, parálisis cerebral con ca-pacidad de andar. $Leves: retardo mental (CI: 70-84), altera-ciones de la coordinación, comunicación, aprendizaje o per-cepción.

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L. Cabero

INTRODUCCIÓN

Concepto y epidemiologíaEl parto pretérmino se define como aquel que ocu-

rre antes de las 37 semanas de gestación, como con-secuencia de contracciones uterinas regulares que pro-vocan modificaciones cervicales.

El parto prematuro es uno de los problemas másimportantes de la perinatología actual, ocurre apro-ximadamente en un 12% de todos los embarazos, cons-tituyendo la primera causa de morbimortalidad peri-natal, condicionando más de un 70% de la mortalidadneonatal precoz, y en conjunto el 69% de la mortali-dad perinatal(1). Por otro lado, la prematuridad es laprincipal causa de muerte en el primer mes de vida(un prematuro tiene una probabilidad de 180 veces su-perior de morir que un feto a término) y la segundacausa de morbilidad fetal o neonatal tras las malfor-maciones congénitas(2).

A partir de los datos aportados por la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS), con las tasas actualesde prematuridad se esperan cerca de 14.000.000 departos pretérminos al año(3). La tasa de prematuridaden Europa es bastante homogénea, situándose entre el7 y 8 %, y dicha tasa va en constante aumento de for-ma generalizada en todos los países(3).

En España, según las encuestas realizadas por laSección de Medicina Perinatal de la Sociedad Espa-ñola de Ginecología y Obstetricia, se ha pasado de unatasa de prematuridad del 5,5% en 1986 a un 8,08% enel año 2002 hasta un 9,47% en la última publicaciónde la Base de Datos Perinatal Nacional referente al año

2004(4). La mortalidad perinatal en España durante elaño 2004 ha sido de 9,1% lo que supone que la mor-talidad perinatal atribuible a la prematuridad se si-túa en torno al 6,3%(5).

Si tenemos en cuenta que cada año se asisten en Es-paña alrededor de 400,000 partos podemos asumir queal menos 35,000 recién nacidos serán pretérmino. Sinembargo, la distribución de los recién nacidos pretér-mino según la edad gestacional permite establecer unaclara división pronóstica entre ellos. El grupo de ma-yor frecuencia (77%) está constituido por los pretér-minos entre la semana 33 y 36. El otro grupo (23%) in-cluye aquellos pretérminos nacidos entre las 22 y 32semanas. Así pues alrededor de una cuarta parte de pre-maturos nacerá con menos de 32 semanas, es decir, conun peso inferior a 1500 grs. Es en éste último grupodonde se concentra la mayor morbi-mortalidad(3).

EtilologíaAproximadamente el 40% de los partos prematu-

ros están precedidos de dinámica uterina, un 40% pre-cedidos de ruptura prematura de membranas y un 20%ocurren como consecuencia de una indicación mé-dica u obstétrica de finalización de gestación.

Entre los factores de riesgo más importantes en laetiopatogenia del parto pretérmino se incluyen:

Factores establecidos: raza negra, pareja no esta-ble, bajo nivel socioeconómico, parto pretérmino ó ba-jo peso previo, aborto de repetición del 2º trimestre,anomalías uterinas o cervicales, exposición intraute-rina al dietilestilbestrol, gestación múltiple y taba-quismo.

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Identificación del riesgo de la prematuridad M. Goya, L. Pratcorona, E. Llurba

Factores probables: infecciones urogenitales, con-sumo de cocaína, contaminación ambiental, estrés psi-cosocial e influencia estacional.

Factores con asociación débil o no asociados: edadmaterna, sexo del recién nacido, condiciones labora-les, ganancia de peso materno durante la gestación, die-ta, intervalo intergestacional reducido, interrupción vo-luntaria del embarazo en el primer trimestre, consumode alcohol, consumo de cafeína o actividad sexual.

Iatrogenia.

Cribado del riesgo de parto prematuroLos avances realizados durante los últimos años

han hecho posible el aumento de la supervivencia delos recién nacidos de muy bajo peso. Varios son losfactores que justifican ésta mejoría: la mejor atenciónprenatal, el empleo generalizado de los corticoides an-tenatales, la atención individualizada durante el par-to, la mejoría en las técnicas de reanimación postna-tal y la administración de surfactante, bien como pro-filaxis ó bien como tratamiento de la enfermedad dela membrana hialina. Sin embargo, las tasas de pre-maturidad no han variado de manera importante(3).

Por otro lado, el aumento de la supervivencia seasocia a una serie de complicaciones respiratorias, vi-suales, auditivas, neurológicas, cognitivas o de com-portamiento no despreciables.

Por todo ello, la tendencia en los últimos años hasido actuar en la identificación de los factores de ries-go del parto pretérmino para establecer medidas o es-trategias de prevención.

PUNTOS DÉBILESEntre los factores de riesgo para prematuridad que

se han propuesto hasta el momento, existen algunosque no se han establecido como tales, debido a la fal-ta de evidencia actual para considerarse “per se” co-mo factor de riesgo. Entre ellos, cabe destacar los si-guientes:

Edad maternaEs uno de los factores asociados a la prematuridad,

ya que frecuentemente se ha observado una mayor pre-valencia de prematuridad en mujeres menores de 20años y aquellas mayores de 34 años. Sin embargo, di-versos autores han puntualizado que el exceso de ries-

go para las madres muy jóvenes se concentra en aque-llas primíparas; además, tras la edad materna puedensubyacer otros mecanismos como sociales o psicoló-gicos(6). Un embarazo en una adolescente puede supo-ner una situación estresante, con falta de apoyo, connivel bajo de ingresos, seguimiento incompleto del em-barazo, etc. La prevalencia elevada de parto prematu-ro en mujeres mayores de 34 años podría relacionarsecon las técnicas de estimulación hormonal, reproduc-ción asistida, tal y como parece indicar el incrementode gestaciones múltiples a edades superiores.

Sexo del fetoAlgunos autores han señalado una mayor preva-

lencia de varones entre los prematuros, aunque estehecho no ha quedado claramente establecido(7).

Influencia SocialDiversos estudios coinciden en señalar su asocia-

ción con la prematuridad, aunque concluyen que unasituación social desfavorecida puede suponer unos fac-tores estresantes crónicos, que unidos a unos facto-res psicológicos adversos, pueden provocar respues-tas hormonales y comportamientos poco saludables,así como un mal control del embarazo. Todo ello fa-cilitaría el parto prematuro. Al suprimir los factoresde confusión, estos autores hallaron que las mujerescon un nivel socioeconómico desfavorecido tenían eldoble de riesgo de prematuridad(8).

Condiciones laboralesDiversos autores han encontrado asociación entre

los trabajos que requieren esfuerzo físico, bipedesta-ción prolongada, exigencias laborales cambiantes, tur-nos nocturnos, etc. Sin embrago, no debe olvidarse quelas condiciones laborales, y las posibilidades de mejo-rarlas están muy asociadas al nivel socioeconómico(9).

PUNTOS FUERTES

Historia obstétrica El antecedente de un parto prematuro previo es el

factor obstétrico más claramente asociado al incrementodel riesgo de parto prematuro en el siguiente embara-zo(10). Sin embargo, este método de cribado sólo nospermitirá identificar al 15 % de la población en riesgo

14

Identificación del riesgo de la prematuridad

de parto prematuro. Por ello, como único método decribado es insuficiente. Algunos autores han propues-to subdividir a la población en tres grupos: bajo ries-go (parto a término previo), riesgo intermedio (primí-para) y alto riesgo (parto prematuro previo)(11). Aún así,esta estrategia de cribado continúa siendo incompleta.

Longitud cervical ecográficaLa longitud cervical disminuye progresivamente

durante la gestación, observándose una dispersión cre-ciente de los diferentes valores con el avance del em-barazo, especialmente en el tercer trimestre. La medi-ción de la longitud cervical ecográfica es objetiva, do-cumentable y aporta información del estado de la to-talidad del cérvix, tiene una mínima variabilidad in-terobservador, siendo poco invasiva y más precisa queel tacto vaginal(12). Por tanto, la medición de la longi-tud cervical ecográfica es mejor que el tacto vaginalpara la predicción del parto pretérmino(13).

Desde 1990, diversos trabajos han mostrado que esposible predecir los partos pretérmino en mujeres asin-tomáticas entre las 14 y 34 semanas, mediante la me-dición de la longitud cervical ecográfica. El riesgode prematuridad es inversamente proporcional a lalongitud cervical. Honest y cols.(14) realizaron una re-visión sistemática de la literatura, mostrando que laecografía cervical transvaginal es útil para identifi-car a las mujeres que tienen un alto riesgo de parto pre-maturo, tanto en las gestaciones únicas como en lasgestaciones múltiples. Tsoi et al.(15) han mostradoigualmente que la medición de la longitud cervicalpuede predecir el parto pretérmino en gestantes quepresentan clínica de amenaza de parto pretérmino y enaquellas que han recibido tratamiento por un episodiode amenaza de parto pretérmino, permitiendo así re-alizar la diferenciación entre las falsas amenazas departo pretérmino y los verdaderos episodios.

Test de FibronectinaLa fibronectina fetal (FnF) es una glicoproteína sin-

tetizada por el trofoblasto y forma parte de las glico-proteínas que se localizan en el plasma y matriz extra-celular de la decidua basal adyacente al espacio inter-velloso, en las columnas de células del citotrofoblas-to y en la membrana coriónica. Esta FnF parece tieneun papel importante en la adhesión del basltocisto alendometrio en la implantación y posteriormente en la

unión del corion a la decidua, actuando como una pro-teína de anclaje. La separación de la interfase coriode-cidual comporta la extravasación de esta sustancia, de-tectándose en las secreciones cervicovaginales.

En condiciones normales, en un porcentaje eleva-do de gestantes es posible detectar niveles significati-vos de FnF en las secreciones cervicovaginales antesde la semana 20 de gestación, como consecuencia delos fenómenos de placentación y fusión incompleta delas membranas fetales con la decidua. A partir de es-te momento no se detecta FnF, apareciendo nueva-mente a partir de la semana 37 de gestación.

La identificación de FnF en las secreciones cervi-covaginales (test de FnF) entre las semanas 21 y 37 seha asociado a un incremento del riesgo de parto pre-maturo(16). El test de la FnF tiene un alto valor predic-tivo negativo para el diagnóstico del parto pretérminoen gestantes sintomáticas. Así, un test negativo a laFnF, en una gestante sintomática, orientaría hacia eldiagnóstico de falso trabajo de parto(17).

Evaluación del riesgo individualizadoEn la actualidad, la combinación de varios factores

de riesgo o métodos de identificación del riesgo ha si-do planteada por algunos autores como una estrategiaque permite realizar una estimación óptima del riesgo(18).

Celik et al.(19) han realizado la evaluación de la his-toria obstétrica junto con la longitud cervical ecográ-fica para establecer un modelo de evaluación del ries-go de prematuridad de manera individualizada paracada paciente. Estos autores han observado que la com-binación de ambos proporciona una tasa de detecciónmayor que la utilización de los dos métodos por se-parado. Este método es particularmente efectivo en laidentificación del riesgo de parto prematuro precoz yextremo. Así, para una tasa de falsos positivos del10%, la tasa de detección oscila entre un 60 -80%.

La implementación de la detección de moléculasen sangre o en líquido amniótico en etapas precocesde la gestación, como la ADAM-8 (A Disintegrin AndMetalloprotease 8) podrían mejorar el sistema de cri-bado individualizado para el parto prematuro(20).

CONCLUSIONES• El parto prematuro es uno de los problemas más

importantes de la perinatología actual, constitu-

15

M. Goya, L. Pratcorona, E. Llurba

yendo la primera causa de morbimortalidad peri-natal.

• El antecedente de parto prematuro es el factor obs-tétrico más importante y determinante en el ries-go futuro de parto prematuro, pero sólo permiteidentificar al 15% de la población en riesgo.

• La longitud cervical ecográfica permite identificara un grupo de población en riesgo de parto pre-maturo mayor que la historia obstétrica, sin llegara la totalidad.

• El cribado combinado se perfila como el métodode elección para identificar al grupo de la pobla-ción con alto riesgo de parto prematuro.

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16

Identificación del riesgo de la prematuridad

INTRODUCCIÓNLa prevención del parto prematuro, entendido como

un síndrome en el que participan distintos elementos, yen diferente medida según cada caso, se puede reali-zar a tres niveles en función del momento de actuación:prevención primaria, secundaria o terciaria.

La prevención primaria será toda aquella acciónque pretende eliminar o disminuir los distintos fac-tores de riesgo de la prematuridad. Intentar analizartodos los factores epidemiológicos que pueden estarimplicados, de forma directa o indirecta, en la gé-nesis del parto pretérmino es muy difícil por la com-plejidad del estudio epidemiológico del parto pre-término. Por otro lado, a pesar de conseguir identifi-car algún factor epidemiológico de riesgo, será muydifícil eliminarlo o minimizarlo, y solamente el 25-30% de los partos pretérmino presentará algún fac-tor de riesgo.

La prevención secundaria consiste en la detecciónprecoz del riesgo de parto prematuro, antes de que apa-rezcan los síntomas (antes del episodio de amenaza departo prematuro), de manera muy inicial. En este es-calón se incluye el sistema de cribado incluyendo pa-rámetros clínicos (historia obstétrica) y parámetrosecográficos y/o bioquímicos descritos en el capítuloprevio (Identificación del riesgo de la prematuridad).Este sistema de cribado debe incluir una serie de in-tervenciones eficaces para concluir que es posible re-alizar una prevención secundaria. Sobre este grupo deintervenciones propuestas en la literatura se desarro-llará este capítulo.

La prevención terciaria pretende disminuir el im-pacto negativo del proceso, una vez que aparecen lossíntomas (Amenaza de Parto Prematuro) mediante laaplicación terapéutica a distintos niveles. Este tipo deprevención se tratará en los dos próximos capítulos(Tratamiento actual de la amenaza de parto prematu-ro y Asistencia al parto pretérmino).

PUNTOS DÉBILES

Cambios en el estilo de vidaCon los datos de los que se dispone en la actuali-

dad, no existe evidencia de que los cambios en el es-tilo de vida (incluyendo reposo, disminución de acti-vidad física, apoyo psicológico, aumento de las visi-tas prenatales, aumento de vitaminas, aumento del ín-dice de masa corporal (IMC) pregestacional o descensodel estrés materno) puedan reducir el riesgo de partoprematuro(1).

Control de la dinámica uterinaAunque la autovaloración de la dinámica uterina

en domicilio ha sido propuesta como estrategia, se haobservado que se trata de un método subjetivo, de talmanera que en el 89% de las pacientes, la detecciónha sido inferior al 50%(2,3).

Asimismo, se ha propuesto la monitorización me-diante cardiotografía de las gestaciones de bajo ries-go, para calcular el percentil de actividad uterina se-gún la edad gestacional. Sin embargo, presenta una

17

Medidas de prevención de la prematuridad M. Goya, L. Pratcorona

sensibilidad y especificidad variables, descartándosepor su escasa utilidad(4-6).

Vaginosis bacteriana y antibioterapiaEl tratamiento de la vaginosis bacteriana durante la

gestación se ha postulado como un método de pre-vención del parto prematuro. Estudios iniciales ob-servaron una reducción en la tasa de parto prematuroen este grupo de gestantes(7).

Sin embargo, en un meta-análisis realizado paramostrar nuevas estrategias en el cribado y tratamien-to del parto pretérmino en gestantes con vaginosis bac-teriana no se observó un descenso en las tasas de par-to pretérmino cuando se les sometió a tratamiento mé-dico(8). Parece que únicamente sería beneficioso el usode antibióticos antes de la semana 24, cuando se ac-tiva toda la cascada de reacción inflamatoria fetal, aun-que este hecho aún no ha quedado suficientemente es-tablecido, se requieren más estudios(8).

Aún más, en los estudios randomizados posterio-res que han incluido metronidazol no sólo no ha de-mostrado un descenso en la tasa de prematuro, sinoque han provocado un incremento en dicha tasa(9,10).

Cerclaje cervicalNo existen datos suficientes que apoyen el papel

del cerclaje en las pacientes con alto riesgo de partoprematuro de manera global. Sin embargo, observan-do la población en subgrupos según el tipo de cercla-je recomendado, aparecen pequeños subgrupos de ges-tantes que pueden beneficiarse de dicha intervención.

Así por ejemplo, en el cerclaje indicado por “his-toria materna”, se ha observado una reducción de latasa de parto prematuro del 32 al 15 % en el grupode gestantes con 3 o más abortos tardíos previos, o bien3 o más partos prematuros previos. Pero existe evi-dencia insuficiente para indicar un cerclaje en aquellapaciente con menos de 3 abortos o partos prematuros,o bien en una gestante con conización o malformaciónuterina(11-13).

En el grupo de cerclaje indicado “por control eco-gráfico”, no existe evidencia de que una gestante conun cervix igual o inferior a 25 mm pueda obtener unbeneficio con un cerclaje, ni en gestación única ni enmúltiple, ya que en esta última se observa un incre-mento de la tasa de parto prematuro del 36 al 75% sise le aplica un cerclaje. El único grupo que podría be-

neficiarse de un cerclaje serían aquellas gestantes concervix corto en la gestación actual y un parto prema-turo previo. Existe en la actualidad un estudio pros-pectivo randomizado para valorar la utlidad del cer-claje en este subgrupo(14-18).

En el grupo de cerclaje indicado “por examen físi-co”, definido como la observación de una dilatacióncervical igual o superior a un cm entre la semana 14 y26, se ha observado una reducción en la tasa de pre-maturidad del 67 al 38% con una mejoría en la super-vivencia neonatal(19-21).

En el grupo de gestación múltiple, ni el cerclaje in-dicado por historia materna ni por estudio ecográficomejora la tasa de prematuridad, al contrario, empeoradicha tasa, por lo que el cerclaje en las gestacionesmúltiples no se recomienda(18,22).

Bacteriuria asintomáticaEl tratamiento de la bacteriuria asintomática reduce

el riesgo de pielonefritis pero no se conseguido demostraruna reducción en la tasa de parto prematuro(23).

PUNTOS FUERTES

Enfermedad periodontalSe recomienda la evaluación del estado periodon-

tal materno durante el primer trimestre dada su utili-dad como potencial indicador del riesgo de complica-ciones obstétricas posteriores(24).

Progesterona Numerosos autores han intentado en los últimos 5

años determinar el papel de la progesterona como sus-tancia capaz de disminuir de manera significativa laincidencia de parto prematuro en pacientes de alto ries-go. Fonseca et al.(25) realizaron un estudio randomiza-do controlado doble ciego incluyendo 142 gestantesasintomáticas entre la semana 25 y 26 con alto ries-go de parto prematuro por los antecedentes obstétri-cos (antecedente de parto prematuro), a las que se lesadministró progesterona 100 mg vía vaginal frente aplacebo. Se observó que la progesterona vaginal re-duce la frecuencia de dinámica uterina y la tasa de par-to pretérmino en este grupo de gestantes. Meis et al.(26)

realizó un estudio con progesterona vía intramuscularen un grupo de gestantes con parto prematuro pre-

18

Medidas de prevención de la prematuridad

vio; se observó una reducción en la tasa de parto pre-maturo entre el grupo control y el grupo con proges-terona, pero la tasa de prematuridad del grupo controlfue superior a lo esperado.

Nicolaides et al.(27) han realizado recientemente unestudio que combina la detección de las gestantes deriesgo mediante la medición de la longitud cervicalecográfica, con la utilización de progesterona vaginal(200 mg) antes de la semana 24. Se incluyeron 30.517gestantes, y se obtuvieron 414 gestantes con cervixcorto (≤15 mm) que se randomizaron para recibir pro-gesterona o placebo. Se observó una reducción del44% de prematuridad antes de la semana 34 en el gru-po de pacientes que recibió progesterona. Al realizarla estratificación por grupos, se observó que la pro-gesterona era de utilidad en el grupo de 12 a 15 mmpara reducir la tasa de parto prematuro. Sin embar-go, no se observaron cambios en la morbi-mortali-dad perinatal.

En un estudio reciente, O’Brien et al.(28) incluyeronun grupo de gestantes con antecedente de parto pre-maturo elevado, con un tamaño muestral de 659 ca-sos, utilizando progesterona en gel frente a placebo,sin observar diferencias ni en la tasa de parto prema-turo ni en la morbimortalidad.

En gestaciones gemelares, los estudios realizadosno han aportado evidencia de reducción de la tasa departo prematuro(29).

Pesario cervicalEl pesario como soporte del cervix en las gestan-

tes con incompetencia cervical se introdujo en el año1960, con la teoría de que el cervix incompetente es-tá alineado centralmente sin ningún soporte. El pesa-rio podría inclinar el canal cervical dirigiéndolo haciala cara posterior de la vagina. Se han publicado múl-tiples estudios en este grupo de gestantes con incom-petencia cervical, pero la mayoría retrospectivos o ca-sos-control(30). Sin embargo, la aplicación del pesarioen gestantes con un acortamiento cervical ha sido pu-blicado por Arabin et al.(31), observando una disminu-ción en la tasa de prematuridad tanto en gestacionesúnicas como en múltiples, en los casos de acortamientocervical (≤25 mm) frente a los controles.

Parece que podría ser beneficiosa la colocación depesarios en el grupo de gestantes de alto riesgo de pre-maturidad, detectadas mediante la medición de la lon-

gitud cervical, pero serán necesarios estudios pros-pectivos randomizados para confirmar este hallazgos.En la actualidad existen tres ensayos clínicos en mar-cha reclutando gestantes: uno en gestaciones únicas(PECEP trial(32)) y dos en gestaciones gemelares (FMFtrial(33) y EPEGE trial(34)).

CONCLUSIONES• En la actualidad, la prevención del parto prematu-

ro se está realizando a nivel secundario, de mane-ra que la identificación de factores de riesgo ha per-mitido establecer una estrategia de cribado, e in-tervención, en el caso que sea posible.

• Ni los cambios en el estilo de vida, ni la monitori-zación de la dinámica uterina ni el tratamiento dela vaginosis bacteriana han permitido modificarla tasa de parto prematuro.

• La utilización del cerclaje en casos concretos pue-de reducir la tasa de parto prematuro en dichos gru-pos.

• La evaluación de enfermedad periodontal en el pri-mer trimestre del embarazo es fundamental en to-da la población de gestantes para minimizar lascomplicaciones posteriores.

• La progesterona podría ser útil en el grupo de ges-tantes con cervix corto entre 12 y 15 mm, no exis-te aún suficiente evidencia para recomendar su usoen toda la población en riesgo de parto prematu-ro.

• Otras intervenciones como el pesario cervical po-drían reducir la tasa de parto prematuro en el gru-po de gestantes con cervix corto.

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20

Medidas de prevención de la prematuridad

El parto pretermito esta considerado actualmenteun síndrome heterogéneo multicausal de origen muydiferente y que se define como el nacimiento que tie-ne lugar antes de las 37 semanas cumplidas de gesta-ción. Se asocia a un aumento de riesgo de complica-ciones de mortalidad y de morbilidad a largo térmi-no para el feto.

Se ha descrito que por cada día intraútero ganadoentre las semanas 22 y 28 aumenta la supervivenciadel feto en un 3%, aunque la mayoría de prematurosocurren entre las semanas 28 y 34 de gestación.

El objetivo primario de retrasar el nacimiento esconseguir una mejora del funcionalismo de determi-nados órganos del feto que mejore el balance entre unmedio intrauterino hostil y las complicaciones de unavida extrauterina. Hay casos en los que prolongar másel embarazo supone aumentar el riesgo para el feto co-mo sería el caso del desprendimiento de placenta o dela infección amniótica.

Una amplia variedad de agentes farmacológicos sehan utilizado para inhibir las contracciones uterinas.Los que se usan actualmente son: betamiméticos, blo-queadores de los canales del calcio, inhibidores de lasíntesis de prostaglandinas, y antagonistas de los re-ceptores de la oxitocina, y a estos nos referiremoos.

Aunque en falta de la evidencia absoluta que lostocolíticos mejoren el pronóstico del parto acontecidoprematuramente, si que hay una amplia evidencia queconsiguen alargar el embarazo para permitir la admi-nistración de una tanda de corticoides, y el transpor-te “ in útero” del feto a un lugar de alto nivel asisten-cial que ofrezca el máximo de garantías de atención al

feto prematuro. Estas dos medidas han demostradomejorar de forma efectiva el pronóstico de estos ni-ños.

PUNTOS CONTROVERTIDOS1 ¿Se debe utilizar la tocolisis en caso de diagnósti-

co de amenaza de parto pretérmino?2 ¿Qué tocolítico debemos utilizar? 3 ¿Se debe utilizar la tocolisis de mantenimiento?4 ¿Son eficaces los corticoides?5 ¿Cuántas tandas de corticoides debemos adminis-

trar?6 ¿Son eficaces los antibióticos en la amenaza de

parto pretérmino?

DISCUSIÓN

TocolisisLos tocolíticos “per se” no han podido demostrar

una mejora en la morbimortalidad de los fetos pre-términos. Pero el demorar el parto 48 horas permitedos objetivos primarios que son la administración deuna tanda de corticoides i el transporte “in útero” delfeto que si han demostrado su eficacia.

Una revisión sistemática identificó 17 trabajos com-parando tocolísis con ausencia de tratamiento y pla-cebo, Muchos de ellos incluyeron tratamiento de man-tenimiento, El tocolítico más utilizado fue ritodrine.Otros tocolíticos evaluados fueron: isoxuprina, terbu-talina, sulfato de magnesio, indometacina y atosibán.

21

Tratamiento actual de la amenaza de partopretérmino E. Marimón

Todos los tocolíticos se asociaron a una reducciónen el riesgo relativo de parto en las siguientes 24 ho-ras, 48 horas y siete días. Para betamiméticos, indo-metacina y atosibán las diferencias fueron estadísti-camente significativas, no para sulfato de magnesio.

De todas formas no se redujeron de forma signifi-cativa el número de partos de menos de 30 semanas,de menos de 32 semanas, o de menos de 37 semanas.

La utilización de la tocolísis no se asoció a un efec-to claro sobre mortalidad perinatal ni sobre la morbi-lidad perinatal.

Todos los estudios muestran que los tocolíticos re-ducen el número de nacimientos en más de siete díasdesde el inicio de la medicación. No se refleja una cla-ra evidencia en la mortalidad ni en la morbilidad gra-ve, aunque si una mejora moderada.

Ritodrine sigue siendo el tocolítico más utilizadoy evaluado. Ha demostrado su eficacia en retrasar elparto sin conseguir reducir las tasas de mortalidad ymorbilidad perinatal. Presenta un alto porcentaje deefectos adversos. Los más comunes son: palpitaciones48%, temblor 39%, cefalea 23%, nauseas 20%. La aso-ciación de edema de pulmón y la tocolisis con beta-miméticos esta bien documentada, así como su rela-ción con más de 23 muertes maternas.

Atosiban fue comparado con tres diferentes beta-miméticos en un estudio multicéntrico con 733 muje-res. Se demostraron escasas diferencias en cuanto aeficacia en retrasar el parto. Atosibán tubo muchos me-nos efectos secundarios. Solo esta documentada la re-lación de atosibán con la mayor frecuencia de nause-as pero menor que con betamimético. Por tanto los re-sultados para la variable combinada de eficacia y to-lerabilidad, determinada como la proporción de mu-jeres que seguían el embarazo sin necesidad tratamientoalternativo a los siete días, fueron favorables en el gru-po de atosibán, porque las retiradas de medicamen-tos fueron menos frecuentes.

En relación al atosibán, el estudio TREASURE de-muestra su superioridad en el número de mujeres quepermanece sin dar a luz ni recibir tratamiento alterna-tivo tanto a las 48 horas como a los siete días, ligadofundamentalmente al excelente perfil de seguridad delfármaco.

La información disponible sobre el uso de los blo-queadores del calcio sugieren que su acción tocolíticaes tan o más eficaz que betamiméticos, pero además

tiene un buen perfil de tolerancia y es de fácil admi-nistración (vía oral). En 2003 se ha publicado un es-tudio comparativo indirecto frente a atosibán, en el queparece demuestra un efecto tocolítico superior: sin em-bargo este estudio no analiza directamente los dos fár-macos por lo que sus resultados deben analizarse concautela.

En cuanto a indometacina los datos de que dispo-nemos dan suficiente evidencia sobre su capacidad pa-ra retrasar el parto y presenta un perfil de toleranciasobre la madre mejor que betamiméticos. Su uso se harelacionado con serios efectos sobre le feto como elcierre prematuro del ductus, vasoconstricción renal ycerebral, y aumento de enterocolitis en casos de ex-posición prolongada a dosis altas. Estos efectos sonduración del tratamiento y edad gestacional depen-dientes. Se ha descrito en tratamientos de mas de 48horas de duración pero no en tratamientos más cortos.El cuadro de hipertensión pulmonar primaria puedeaparecer en casos de coexistir circunstancias como sep-sis, asfixia y siempre por encima de la semana 34 degestación.

Los dos único tocolíticos autorizados en España pa-ra el tratamiento de la amenaza del parto pretérminoson el atosibán y los betamiméticos.

A partir de estos datos (eficacia, perfil de seguri-dad, y autorización de uso), en la actualidad tal co-mo han recomendado las sociedades científicas, ato-sibán debe ser el fármaco de primera línea. Los beta-miméticos , aunque no están contraindicados, no pa-recen ser la mejor elección por su alta tasa de com-plicaciones y los riesgos maternos que comportan. Ni-fedipino presenta un buen perfil pero no está autori-zado en nuestro país aunque si abalado su uso por so-ciedades científicas como ACOG y RCOG.

Tocolísis de mantenimientoLa eficacia del tratamiento de mantenimiento des-

pués de un episodio agudo se está investigando. El uso de betamiméticos de mantenimiento vía oral

no ha demostrado eficacia en disminuir el número derecurrencias ni en la prolongación del embarazo. Enrelación a los antagonistas del calcio, su utilización adosis de mantenimiento tampoco esta clara en cuan-to a eficacia. De momento con atosibán solo se ha pu-blicado un estudio (estudio CAP) en que se adminis-tro por vía subcutánea en infusión continua. Los re-

22

Tratamiento actual de la amenaza de parto pretérmino

sultados demuestran que el tiempo medio desde el ini-cio del tratamiento hasta la primera recurrencia fue de32,6 días en las mujeres tratadas con atosibán y de 26,6en las tratadas con placebo (p= 002), pero la morbi-mortalidad fue similar en ambos grupos. El estudio nologró demostrar la superioridad de atosibán sobre losbetamiméticos o placebo en eficacia tocolítica o en losresultados perinatales.

Actualmente no hay datos que apoyen el uso de latocolísis de mantenimiento y por tanto no se reco-mienda su uso.

Se necesitan mas estudios para evaluar su efica-cia en aquellas edades gestacioales más precoces (24-29) en las que prolongar la gestación puede suponeruna mejora importante en la morbimortalidad peri-natal.

CorticoidesLa bilbioteca Cochrane analizó los 21 estudios ran-

domizados demostrando que la administración de cor-ticoides prenatalmente disminuye la muerte neonatalde forma significativa, la incidencia de síndrome deinsuficiencia respiratoria neonatal por membrana hia-lina, la enterocolitis necrotizante y la hemorragia in-traventricular. También reduce la necesidad de soporterespiratorio y el riesgo de infecciones sistémicas enlas primeras 48 h de vida. La eficacia de la adminis-tración de surfactante neonatal también mejora. Estebeneficio se demuestra en todos los grupos de fetosprematuros independientemente de la raza o género yde la causa de la prematuridad.

La revisión de Crowley demuestra una reducciónestadísticamente significativa en fetos de menos de 34semanas. En fetos de mas de 34 semanas no se con-sigue significación estadística, aunque se ve una ten-dencia a al beneficio. El mismo resultado se ve enfetos de menos de 28 semanas, aunque el número to-tal de casas de estas semanas fue pequeño. Un análi-sis numérico sugiere que para evitar un caso de mem-brana hialina a la semana 34 requiere tratar a 94 pa-cientes, mientras que antes de la semana 31 se evitaun caso cada 5 tratamientos.

El efecto del tratamiento es óptimo si el feto naceentre las 24 horas de la administración de los corti-coides y antes de los siete días. De todas formas haytendencia al beneficio también si nace antes de las24 horas o después de los 7 días. La pauta más estu-

diada es la de betametasona 12 mg intramuscular dosdosis separadas de 24 horas. Esta pauta se demostróeficaz en evitar la leucomalacia periventricular en fe-tos entre 24 y 31 semanas de gestación.

Un estudio del 2008 sobre los efectos de los corti-coides prenatales entre 23 y 24 semanas de gestaciónha demostrado su eficacia en disminuir la mortalidad,en gestaciones de feto único y con tanda de medica-ción completa.

El seguimiento a largo plazo de los niños ex-puestos a una única dosis de corticoides antenatalesmostró que no hubo efectos adversos ni en el creci-miento, ni en el desarrollo físico ni en las habilida-des motoras o cognitivas y el desarrollo escolar a los3 y 6 años.

Debido a que algunos estudios mostraron peoresresultados en recién nacidos de madres que recibieronmúltiples dosis y que un estudio aleatorizado no de-mostró beneficio en las múltiples dosis, no se reco-mendó las dosis repetidas de corticoides

En relación a las dosis repetidas de corticoides, losúltimos estudios publicados en especial la última re-visión Cochrane del julio de 2007 concluye que si biense asocia a una reducción de la severidad de la enfer-medad pulmonar y de problemas serios en la primerasemana de vida, también se demuestra una disminu-ción en peso fetla y circunferencia cefálica al nacer,por tanto hoy por hoy los datos son insuficientes so-bre riesgo beneficio a largo plazo.

El seguimiento a los dos años de los niños tratadosprenatal mente con dosis múltiples mostró un mayornúmero de parálisis cerebrales y de problemas de aten-ción.

AntibióticosYa hemos comentado que el parto pretérmino en-

globa procesos con etiopatogénias diferentes. Unade las causas que puede derivar en un parto pretér-mino es la infección que a través del proceso infla-matoria puede desencadenar el parto. Los antibióticospor tanto podrían ser útiles como tratamiento.

La revisión Cochrane del 2002 concluye que no sonútiles para la amenaza de parto prematuro, ni reducenlos efectos neonatales adversos.

Recientemente se han publicado los resultados delestudio ORACLE II que evalúa los efectos de la ad-ministración de antibióticos en gestantes con parto pre-

23

E. Marimón

maturo espontáneo al seguimiento a 7 años. Las con-clusiones son que la prescripción de eritromicina seasoció a un aumento en los déficits funcionales a los7 años de vida. El riesgo de parálisis cerebral se vioaumentado independientemente del antibiótico, aun-que el riesgo fue bajo.

Por tanto no se recomienda la utilización de anti-bióticos en pacientes con amenaza de parto prematu-ro con membranas íntegras.

PUNTOS SIN DISCUSIÓN1. Los tocolíticos son eficaces en retrasar el parto 24

h, 48 h, y 7 días.2. Los corticoides mejoran la morbimortalidad peri-

natal entre las semanas 24 y 34.3. Es segura la administración de una única tanda de

corticoides.4. La tocolísis de matenimiento no se ha mostrado

eficaz.5. Los antibióticos no sirven en caso de amenaza de

parto prematuro con menbranas íntegras.

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24

Tratamiento actual de la amenaza de parto pretérmino

INTRODUCCIÓNCuando el trabajo de parto está instaurado, es de-

cir, cuando la gestante presenta dinámica uterina rít-mica, dilatación cervical igual o superior a 3 cm y lapresentación fetal está descendida, es difícilmente de-tenible con tocolíticos.

En este momento el obstetra debe decidir si dejaevolucionar el parto por vía vaginal o bien realiza unacesárea. Ambas opciones comportan riesgos y bene-ficios. Pero, ¿en qué mesura estos riesgos dependende la gestación y no sólo de la vía de parto?

Las tasas de supervivencia de los recién nacidospretérmino han mejorado en las dos últimas décadasy probablemente seguirán mejorando. Los principalesfactores pronósticos determinantes del resultado peri-natal son la edad gestacional y el peso al nacer(1). Unrecién nacido en el límite de la viabilidad representanumerosas decisiones médicas, sociales y éticas. Es-tas tasas superviencia para los nacidos entre las se-manas 22 a 25 aumentan con cada semana de gesta-ción(1,2). Aunque la prevalencia de los partos muy pre-término es menor al 1%, representan casi la mitad detodos los casos de mortalidad perinatal(3). La mayo-ría de clínicos consideran las 23-24 semanas como ellímite inferior de viabilidad. La supervivencia a las 23semanas se estima entre el 10-30% y aumenta al 25hasta el 50% para recién nacidos mayores de 24 se-manas(4).

El riesgo de mortalidad neonatal entre los reciénnacidos de extremo bajo peso (≤ 1.000 g) está asocia-do a numerosos factores: maternos, fetales y obsté-tricos, algunos de los cuales son evitables. Un estudio

de casos y controles llevado a cabo en Missouri(5) con-cluyó que la edad extrema de la madre, la malposiciónfetal en el parto, la asistencia al parto en centros de ni-vel I o II y el desprendimiento de placenta eran facto-res claramente asociados a la mortalidad neonatal deeste grupo de recién nacidos. Pero el mayor riesgode mortalidad neonatal siguen siendo las malforma-ciones congénitas severas (OR 4,9, 95% CI 2,2 a 10,7).Al ajustar por edad gestacional, también se observóque los recién nacidos pequeños para la edad gesta-cional tenían un 50% más de posibilidades de morirprecozmente. Esto sugiere que incluso los recién na-cidos más prematuros tienen mejor pronóstico si supeso es adecuado para la edad gestacional. Otros es-tudios(6) han encontrado que los fetos con retraso decrecimiento intrauterino tienen un riesgo hasta tres ve-ces mayor de morir en el primer mes de vida, despuésde ajustar los resultados por terapia corticoidea pre-natal, edad gestacional y otras variables.

Además, se ha observado que los médicos y las en-fermeras infravaloran la posibilidad de supervivenciade los grandes prematuros, y que la percepción de lastasas de supervivencia de los obstetras es menor quela de los pediatras(7). Incluso, tanto los obstetras comolos pediatras, sobreestiman el riesgo de secuelas. A las25 semanas, entre un tercio y la mitad de los recién na-cidos que sobreviven lo hacen libres de secuelas. Noobstante los médicos y las enfermeras creen que el ries-go a estas semanas es de 60-80%(7,8). Estas percepcio-nes son relevantes sobre la decisión de la vía de par-to. Si el obstetra tiene la impresión de que el feto tie-ne alguna posibilidad indicará una intervención en be-

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Asistencia al parto pretérminoS. Ferrero

neficio fetal. Por tanto, es esencial que tanto los mé-dicos como los pacientes conozcan las tasas de su-pervivencia y las tasas de secuelas en el área local.

Los resultados facilitados por el Servicio de neo-natología del Hospital de San Joan de Déu, sobre 781RN de <1.500 g se muestran en la figura 1.

Si el parto mediante cesárea electiva ofrece ven-tajas en la supervivencia de los prematuros de <32 se-manas o de los recién nacidos de muy bajo peso, in-dependientemente de otros factores de riesgo, ha sidoampliamente debatido en la literatura y sigue siendoun tema sin consenso claro.

CONDUCTA DURANTE EL PERÍODO DEDILATACIÓN

En general la evolución del parto es rápida, tantopor el menor tamaño corporal del feto, como por lascausas que determinan el nacimiento pretérmino(9). Lafase inicial del período de dilatación puede evolucio-nar con mayor lentitud por el efecto residual de los to-colíticos utilizados para tratar la amenaza de parto pre-término. Cuando se comprueba que no es aconsejableo posible continuar con el tratamiento de la amenazade parto pretérmino es necesario suspender la admi-nistración de estos fármacos rápidamente. El térmi-no dilatación completa corresponde a la dilatación cer-vical que permite el paso del diámetro mayor de la pre-sentación fetal y, por razones obvias, en el parto pre-término es menor de 10 cm.

CONTROL DEL BIENESTAR FETALINTRAPARTO

El recién nacido de bajo peso tiene una vulnerabi-lidad inherente para los déficits neurológicos a largoplazo dependiente de la edad gestacional(47). En au-sencia de causas genéticas, metabólicas o infecciosas,estos déficits son principalmente debidos a la hemo-rragia intraventricular y a la leucomalacia periventri-cular. Los grados 3 y 4 de la hemorragia intraventri-cular se han asociado en múltiples estudios con ma-yores tasas de problemas motores comparados con con-troles de igual edad gestacional y peso. La leucoma-lacia periventricular hiperecogénica se considera co-mo el mejor predictor de imagen del resultado neu-rológico(10).

Los mecanismos fisiopatológicos de la hemorragiaintraventricular y la leucomalacia periventricular im-plican fluctuaciones agudas en el flujo sanguíneo delfeto prematuro en el que la autorregulación está da-ñada. Un incremento del flujo cerebral, independien-temente de la etiología del mismo, predispone a la he-morragia intraventricular mientras que reducciones delflujo sanguíneo cerebral causaran lesiones isquémicase infartos, que conducirán a la leucomalacia periven-tricular(11). Ambas lesiones a menudo coexisten.

La prevalencia de asfixia fetal en el parto pretér-mino es tres veces mayor que en el parto a término(12)

(73‰ de los cuales 50% son severas o moderadas res-pecto a 25‰ en los termino con un 15% de grado se-vero o moderado). El feto prematuro es más suscepti-

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Asistencia al parto pretérmino

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Figura 1. Seguimiento a los 2 años de vida de edad corregida 8período 1988-junio 2003).

ble a los efectos adversos de la hipoxia que el feto atérmino. La inmadurez de los mecanismos de auto-rregulación del flujo cerebral es la causa de la mayorvulnerabilidad del sistema nervioso central a la hipo-xia de estos fetos. No obstante, estudios recientes su-gieren que el feto pretérmino es capaz de sobrevivir aperíodos más prolongados de asfixia que el feto a tér-mino, pero que, paradójicamente, esta supervivenciaestá asociada a mayor exposición a períodos prolon-gados de hipotensión e hipoperfusión y, en conse-cuencia, a mayor riesgo de lesión cerebral(13).

Las indicaciones de realizar la determinación delequilibrio ácido-base fetal en el parto pretérmino sonlas mismas que en el parto a término(9,14). Los fetos pre-maturos presentan con mayor rapidez acidosis porquetienen una capacidad disminuida de la hemostasis áci-do-base. Y, además, las secuelas de la acidosis comohemorragia intraventricular y muerte en fase neonataltambien son mayores.

El diagnóstico de la asfixia fetal se basa en los mis-mos parámetros que en el feto a término: frecuenciacardíaca fetal basal, variabilidad, desaceleraciones(9).Los patrones de frecuencia cardíaca del feto pretérmi-no suelen mostrar una línea basal superior y una va-riabilidad menor que el feto a término. La falta de ace-leraciones y desaceleraciones variables acompañan enestos casos a los movimientos fetales. La taquicardiaes la manifestación más común de deterioro fetal y nolas desaceleraciones, como sucede en el embarazo atérmino. También la bradicardia sostenida se ha aso-ciado de forma clara al mal resultado perinatal(15). Es-tas diferencias son la consecuencia de predominio delsistema nervioso simpático en el control de la frecuenciacardíaca fetal en los fetos de menos de 32 semanas.

La incidencia de sufrimiento fetal intraparto es ma-yor en los fetos prematuros. Esto es debido, en mu-chas ocasiones, a la propia causa que desencadena elparto pretérmino, que puede alterar el funcionamien-to placentario y comprometer el paso de oxígeno al fe-to, lo cual es más evidente en el trabajo de parto(14).

La ruptura prematura de membranas y el trabajo dePPT podrían aumentar la incidencia y severidad de es-tas lesiones comparado con el parto pretérmino pro-gramado(16). Además, la corioamnionitis es un factorde riesgo independiente para aumentar el riesgo y laseveridad de la hemorragia intraventricular y leuco-malacia periventricular.

PRESENTACIÓN CEFÁLICALa vía de parto óptima para los recién nacidos de

muy bajo peso es todavía controvertida. La mejor ma-nera para responder a esta pregunta debería provenirde estudios randomizados controlados. No obstanteexiste una gran dificultad en la interpretación de losresultados de los estudios publicados hasta el momentoya que no se han podido llevar a cabo estudios rando-mizados prospectivos por la dificultad de recluta-miento(17). Los datos disponibles en la literatura son,hasta el momento, no concluyentes y asociados a pro-blemas de randomización, criterios de selección y alos efectos de múltiples variables de confusión. En lospaíses desarrollados existe un especial interés en la de-cisión final de la madre y esto, junto con la falta de es-tudios con suficiente potencia estadística, dificulta laelaboración de estudios controlados randomizados.Por tanto, en ausencia de estos datos, debemos guiar-nos por los estudios basados en la evidencia.

La vía de parto en los prematuros en presentacióncefálica depende de muchos factores complejos. Enpacientes con preeclampsia, en las que la situación ma-terna indica finalización de la gestación, sin trabajo departo, la mayoría elegiría la cesárea electiva. Por otrolado, la mayoría de las gestantes en trabajo de parto ocon ruptura prematura de membranas parirán por víavaginal, a menos que se evidencie sufrimiento fetal yse indique una cesárea urgente.

Hasta el momento, algunos afirman que la cesáreaelectiva disminuye la mortalidad fetal y neonatal(18-

20) mientras que otros consideran que estas políticasllevan a un aumento del riesgo de morbilidad mater-na grave sin beneficio para el recién nacido(17,45). Larevisión publicada de estudios randomizados compa-rando la cesárea electiva versus el parto vaginal conalternativa a la cesárea de recurso recogió sólo seis es-tudios que incluían un total de 122 mujeres. Las di-ferencias en los resultados perinatales no llegaron a lasignificación estadística pero sí se observó mayor mor-bilidad materna en las madres sometidas a cesárea(17).

Riskin(21) realizó un estudio observacional sobre2.955 recién nacidos en cefálica de muy bajo peso,pretérminos entre las semanas 24 y 34 de gestación.Observó una tasa de cesárea del 51,7%. El parto porcesárea estaba directamente relacionado con la mayoredad materna y la edad gestacional, con los recién na-cidos de bajo paso para la edad gestacional, trastornos

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S. Ferrero

hipertensivos maternos y hemorragia anteparto, e in-versamente relacionado con el trabajo de parto pre-término y la ruptura prematura de membranas. Los fac-tores asociados co una mayor supervivencia fueron lamayor edad gestacional, la terapia corticoidea ante-natal, los trastornos hipertensivos maternos y la au-sencia de corioamnionitis. Al ajustar los resultados pa-ra los otros factores de riesgo asociados a la mortali-dad, la vía de parto no tuvo efecto sobre la supervi-vencia (OR 1,00, 95% CI 0,74-1,33). No obstante,en el subgrupo de amnionitis sí encontraron un efec-to protector de la cesárea. Pero concluyen que no haysuficiente evidencia científica para recomendar unacesárea de rutina en ausencia de otras indicaciones.

La anestesia de elección es la epidural(9). La anal-gesia con narcóticos se asocia con una mayor fre-cuencia de depresión neonatal. Las normas generalespara la asistencia al período del expulsivo son simila-res a las del parto a término. Se solía recomendar laepisiotomía amplia para acortar el expulsivo y evitartraumatismos craneales al feto(14). Es posible que seabeneficiosa, especialmente en fetos muy pretérminoque pueden descender por el canal de parto sin flexiónde la cabeza y encontrarse en el periné con el puntoque ofrece un mayor obstáculo para su expulsión(3).No obstante, la eficacia de esta medida es controver-tida.

El uso de fórceps no debe ser sistemático sino derecurso, con las mismas indicaciones que en el partoa término. La fragilidad de los huesos parietales de losfetos prematuros es mayor y las secuelas de la ins-trumentalización agresiva pueden ser más graves. De-ben evitarse las extracciones difíciles. No se reco-mienda el uso de la ventosa obstétrica(14).

La asistencia al período del alumbramiento debeser expectante. Generalmente se demora más que elparto a término y sólo hay que extraerla manualmen-te si no se ha conseguido después de 30 minutos. Amenudo es necesario legrar después de la extracciónmanual de la placenta y es recomendable hacerlo ba-jo control ecográfico. Existe mayor riesgo de perfo-ración uterina, hemorragia y síndrome de Asherman.

PRESENTACIÓN PODÁLICASi la presentación fetal es podálica o transversa, el

parto suele ser más complicado. La tasa de presenta-

ciones anómalas disminuye a medida que aumenta laedad gestacional. En 1976, se determinó que la pre-valencia de presentaciones de nalgas a las 25-28 se-manas era de 27,8%, a las 29-32 semanas del 14%, del8,8% a las 33-36 semanas y del 1,7% al término(22).

En los fetos a término la presentación de nalgas im-plica mayor riesgo para el feto, y es lógico preguntar-se si esto es extrapolable al feto prematuro extremo, ysi este grupo se beneficiará de una cesárea electiva.Uno de los estudios randomizados más populares enobstetricia es el “Term Breech Trial”(23), llevado a ca-bo entre 1997 y 2000 en 121 centros en 26 países yque implicó a 2.083 gestantes. El estudio se interrumpióprecozmente debido a la clara diferencia hallada en-tre las mujeres randomizadas a cesárea electiva y aque-llas a las que se randomizó a parto vaginal. La morta-lidad perinatal y neonatal así como la morbilidad gra-ve neonatal fueron significativamente menores en elgrupo de cesárea. Estos resultados han modificado lapráctica clínica en Europa, aunque se ha enfatizadoque estas conclusiones son sólo aplicables a partos denalgas a término y no deben extrapolarse a los partosde nalgas pretérmino.

La contribución específica de la presentación denalgas a las tasas de mortalidad de los prematuros noha sido establecida. Algunos estudios(3,24,44) han evi-denciado un aumento del riesgo de mortalidad en es-tos fetos respecto a los de presentación de vértice unavez corregidos los factores de confusión de peso, pa-tología placentaria y corioamnionitis. Cibilis(25), encambio, halló que los peores resultados perinatales enrecién nacidos de muy bajo peso (< 1.500 g) eran atri-buibles a muertes antenatales, malformaciones con-génitas o parto pretérmino más que a la presentaciónde nalgas per se. Otros autores han llegado a conclu-siones similares una vez corregida la edad gestacio-nal(26). No obstante, varios estudios retrospectivos(24,27,28)

sugieren que cuando se utiliza la cesárea para los fe-tos de <1.500 g en presentación podálica mejora elpronóstico perinatal con disminución de la incidenciade depresión neonatal, morbilidad a corto y largo plaz,y mortalidad neonatal.

El riesgo de que la cabeza quede atrapada es ma-yor antes de la semana 30 porque la relación cabe-za/tronco del feto pretérmino es mayor que la del fe-to a término. A parte de un riesgo de prolapso de cor-dón más elevado, también existe la posibilidad de que

28


la dilatación cervical sea suficiente para la expulsióndel cuerpo pero no para la de la cabeza(26). Desgra-ciadamente tampoco se dispone de estudios randomi-zados que evaluen el mayor riesgo de lesiones hipó-xicas asociados a un retraso en el parto por atropa-miento de la cabeza en fetos de muy bajo peso. En es-tas situaciones pueden usarse potentes relajantes ute-rinos, como los donantes de óxido nítrico (nitrogli-cerina y nitroprusiato sódico), que causan una supre-sión de la contracción uterina rápida y reversible(29).

Por tanto, la vía de parto en los prematuros en pre-sentación de nalgas sigue siendo controvertida. Antela preocupación de los riesgos derivados del parto denalgas, especialmente en los fetos de muy bajo peso,muchos centros escogen la cesárea a pesar de la faltade evidencia científica(30).

CESÁREA EN EL PREMATUROSi se indica la finalización del parto por cesárea de-

be tenerse en cuenta que la intervención quirúrgica vaa presentar dificultades adicionales: • Generalmente el segmento inferior es mucho más

grueso, por lo que la histerotomía es más profunday menos elástica. También es más corto, por lo quefácilmente se pueden producir desgarros de comi-suras que alcancen los ligamentos anchos y hastalos vasos uterinos(9).

• Debemos asegurar que la incisión es lo suficien-temente amplia para la extracción fetal, para evi-tar extracciones complicadas. El segmento uteri-no inferior tiene sólo 1 cm de ancho a las 28 se-manas y 4 cm a las 34, por lo que, en ocasiones,no es técnicamente posible realizar una histeroto-mía segmentaria transversa. Una incisión de ta-maño insuficiente puede hacer que la extraccióndel feto sea difícil y traumática, y obligar a la am-pliación en sentido lateral, aumentado el riesgo dedesgarros del ligamento ancho, o en sentido su-perior. No existen ventajas sobre la realización deuna histerotomía longitudinal. Habrá que decidiren cada caso el tipo y tamaño de la incisión másapropiada.

• Las complicaciones de la cesárea están aumenta-das en el parto pretérmino: lesión vesical, desgarrodel ligamento ancho, desgarro de la arteria uterina,etc.

En el Term Breech Trial no se hallaron diferenciasen la morbimortalidad materna entre las gestantes delgrupo de cesárea y las de parto vaginal. Este resulta-do difiere de los hallados en estudios de trabajo de par-to pretérmino espontáneo. La razón pudiera ser por-que el PPT implica mayor riesgo a la madre, por ejem-plo, debido a la infección(31). El riesgo de infección,que ya puede estar aumentado en el trabajo de PPT es-pontáneo, se cree que puede incrementarse en 20 ve-ces en el caso de cesárea(32). La profilaxis antibióticade rutina, no obstante, reduce el riesgo de endome-tritis e infección de herida quirúrgica en 60-75% delas cesáreas tanto electivas como urgentes.

Más difícil es definir los riesgos a largo plazo. Apesar de promover el parto vaginal después de cesá-rea, existe mayor riesgo de cesárea en el siguiente par-to. Además, la presencia de cesárea anterior aumentael riesgo de ruptura uterina y acretismo placentario(31).

Si el parto por cesárea ofrece alguna ventaja en lasupervivencia de los fetos muy pretérmino (≤32 se-manas) o recién nacidos de muy bajo peso, a pesar delos riesgos intrínsecos de la técnica en estas situacio-nes, es un tema ampliamente discutido, aunque las ta-sas de cesárea están claramente aumentadas en estegrupo de fetos. En UK en 2000-2001, la tasa de ce-sárea para recién nacidos de menos de 1.500 g entre28-32 semanas fue del 69%, pero la tasa en <28 se-manas fue del 25%(33). En Suecia, un estudio nacionalen centros de tercer nivel llevado a cabo entre 1990y 2002(24) observó un índice de cesáreas en fetos entre23-25 semanas del 38%, mientras que entre las sema-nas 26-27 llegaba al 66%. Después de excluir los ca-sos de preeclampsia, sí observaron cierto incrementode la mortalidad neonatal después de parto vaginal enlas presentaciones de nalgas y gestaciones múltiples,mientras que el parto vaginal no aumentaba el riesgoneonatal en las rupturas prematuras de membranas yhemorragia.

GESTACIÓN MÚLTIPLELas gestaciones múltiples representan sólo el 2-3%

de todos los nacimientos, pero son el 17% de los na-cimientos de <37 semanas y el 23% de los de <32 se-manas(34). El amplio uso que han conseguido las téc-nicas de reproducción asistida ha contribuido al in-cremento de la incidencia de gestaciones gemelares y,

29

S. Ferrero

con ello, el aumento de partos pretérmino. Los resul-tados de los partos múltiples son responsables del 10%de la mortalidad perinatal. Las principales causas sonla prematuridad, el bajo peso y las complicaciones du-rante el trabajo de parto. Un 60% de los partos ge-melares tienen una presentación anómala(35).

La vía de parto para los gemelos prematuros es tam-bién controvertida. Algunos autores optan por la ce-sárea electiva en todas las gestaciones gemelares debajo peso(36) pero Chevernak(36) examinó los resulta-dos neonatales en más de 300 parejas de gemelares.Las únicas muertes neonatales que encontró fueron enlos fetos de <1.500 g, aunque sin significación esta-dística entre el parto vaginal y la cesárea en el segun-do feto. Por ello los autores abogan por el parto va-ginal de nalgas sólo para los fetos de >2.000 g. Antela falta de evidencia científica, se suele reservar el par-to vaginal para la presentación de nalgas del segun-do feto si su peso estimado es superior a 1.500 g. Enestos casos la cesárea no estaría justificada ya que laevidencia existente en la literatura no muestra una me-jora en la morbilidad o mortalidad neonatal(38). Es im-portante tener en cuenta el grado de discordancia en-tre los pesos fetales a fin de evitar atrapamientos ce-fálicos de un segundo feto mucho mayor que el pri-mero(39).

La mortalidad perinatal del segundo gemelo pareceser mayor(46), especialmente cuando existe una discor-dancia entre la vía de parto, es decir, cuando el primergemelo nace por vía vaginal y el segundo por cesárea(40).Ginsberg and Levine(41) encontraron que la mayor dis-cordancia en la vía de parto (10,1%) se producía cuan-do el segundo gemelo estaba en presentación no cefá-lica y el primer gemelo en presentación cefálica.

El pronóstico de los gemelos de bajo peso puededepender de incidencias que ocurran en el parto, pe-ro no se ha demostrado que la cesárea mejore la su-pervivencia. De hecho, muertes neonatales por trau-matismos obstétricos también se han descrito en el par-to de nalgas en cesáreas. A falta de estudios randomi-zados, uno de los factores más importantes en la de-cisión de la vía de parto en gemelos de <1.500 g esla disponibilidad de un equipo experto en parto de nal-gas para el segundo gemelo. Los datos diponibles has-ta el momento no evidencian mayor peligro del partovaginal respecto a la cesárea para gemelos de bajo pe-so, a pesar de su presentación.

¿DÓNDE DEBE ATENDERSE EL PARTOPRETÉRMINO?

Es imprescindible que el neonatólogo asista al re-cién nacido pretérmino en la sala de partos para ini-ciar las maniobras de reanimación de forma activa. Se-rá él el que pueda ajustar la reanimación y hacer eltraslado inmediato a La Unidad de Cuidados Intensi-vos de Neonatología.

Yeast et al.(42) observaron que los recién nacidos deextremo bajo peso que nacían en centros de nivel I oII tenían un riesgo entre 3 y 5 veces mayor de morirque los niños nacidos en centros de nivel III. Otros es-tudios posteriores han corroborado estos datos(5) aun-que en menor intensidad. Los centros de nivel III tie-nen mayor experiencia en nacimientos de alto riesgoy están equipados con mejores servicios como espe-cialistas en medicina materno-fetal, neonatólogos yunidades de cuidados intensivos que mejoran las po-sibilidades de supervivencia de estos recién nacidos(9).

Cada centro tiene establecido la edad gestacional apartir de la cual puede asumir a un neonato. El tras-lado a un centro de tercer nivel siempre es preferiblerealizarlo intraútero(43).

CONCLUSIONES1. El parto de un feto prematuro presenta unas carac-

terísticas propias que dificultan su asistencia ya seapor vía vaginal o abdominal. El obstetra debe teneren cuenta estas particularidades con el fin de con-seguir el mejor resultado perinatal.

2. Los datos existentes en la literatura acerca del tipode parto en los fetos prematuros presentan impor-tantes limitaciones, básicamente a la dificultad dereclutamiento de un número adecuado de pacien-tes y al escaso número de estudios randomizados.Es por ello que hasta el momento nos basamos enestudios observacionales y retrospectivos cuyasconclusiones deben evaluarse con cautela ante lasmúltiples variables de confusión que pueden alte-rar los resultados: edad gestacional, peso al nacer,preeclampsia, retraso de crecimiento, ruptura pre-matura de membranas, maduración pulmonar an-tenatal, y una larga lista.

3. La monitorización de los fetos prematuros debe serestricta ya que presentan mayor vulnerabilidad a

30


las lesiones neurológicas. La taquicardia y la bra-dicardia mantenida son las manifestaciones másasociadas a deterioro fetal.

4. Las presentaciones anómalas son más frecuentesen los prematuros. Parece que existe cierto con-senso en la literatura en aconsejar cesárea electi-va en los fetos de peso estimado <1.500 g en pre-sentación podálica así como en las corioamnioni-tis, ya que se ha visto un cierto efecto protectorde la vía de parto abdominal.

5. La cesárea en el parto pretérmino presenta un ma-yor riesgo de morbilidad materna.

6. El parto pretérmino debe ser asistido en un centrocon obstetras formados en partos de riesgo y conun equipo de neonatólogos y unidad de cuidadosintensivos neonatológicos que aseguren una asis-tencia inmedata al recién nacido.

7. La decisión final del manejo del parto debe ser con-sensuada con los padres, dentro de lo posible, me-diante una apropiada información de los riesgos ybeneficios de cada actuación, tanto para la gesta-ción actual como para gestaciones futuras.

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32


INTRODUCCIÓN La preeclampsia se define clínicamente como el de-

sarrollo de hipertensión y proteinuría en una gestan-te de más de 20 semanas. El desarrollo de preeclamp-sia sigue constituyendo una de las causas principalesde mortalidad y morbilidad grave materna y fetal(1). Sibien la incidencia en nuestro país es menor a la de pa-íses nórdicos y centroeuropeos, donde llega en algu-nas poblaciones al 7,5%(2,3), en España se estima en un1%, lo que significa cada año 4000 casos. Hasta el mo-mento la única forma de curar la enfermedad es me-diante la finalización del embarazo. La preeclampsiasuele asociarse a retraso de crecimiento intrauterino(RCIU), otra de las grandes causas de morbilidad y se-cuelas neurológicas neonatales en los países desarro-llados(4). Una de las razones principales de los malosresultados todavía existentes es la incapacidad de pre-decir y por tanto, actuar de forma precoz en estas en-fermedades. Se sabe que la preeclampsia es una en-fermedad microangiopática generalizada, que se pre-cede por una enfermedad placentaria(5). El diagnosti-co clínico de preeclampsia representa ya la etapa finalde la enfermedad, la causa subyacente del mecanismofisiopatológico se inicia mucho antes. Los mecanis-mos patogénicos que enlazan la placenta con el endo-telio y finalmente la enfermedad clínica son todavíapoco conocidos.

HISTORIA CLÍNICA MATERNAEl método clásico de predecir las pacientes con ries-

go a padecer preeclampsia es mediante la historia clí-

nica y los antecedentes obstétricos maternos. Medianteestas variables (Tabla I) somos capaces de detectarhasta un 30% de las pacientes que desarrollan PE.

DOPPLER DE LAS ARTERIAS UTERINASCOMO TEST DE DETECCIÓN PRECOZ DEPREECLAMPSIA Y/O RCIU

La preeclampsia y el retraso de crecimiento se creeque están relacionados con la invasión deficiente deltrofoblasto en las arterias espirales maternas, uno delos mecanismos para explicar la disminución fisioló-gica de las resistencias vasculares en la circulaciónutero-placentaria del embarazo normal. En la gran ma-yoría de embarazos con preeclampsia o RCIU las ar-terias uterinas presentan una ausencia de la vasodila-tación fisiológica de la gestación que puede ser evi-denciada por velocimetría Doppler, y esto llevó a laidea de utilizar este signo tan constante como test pre-dictivo(6). Desde finales de los 80, numerosos estudioshan evaluado la posible capacidad predictiva del test,con resultados en general positivos(7), pero en muchoscasos en grupos de alto riesgo, en muestras pequeñasy utilizando definiciones diferentes de las complica-ciones de interés, lo que había limitado hasta ahora suaplicación en la clínica por parte de muchos grupos.En años recientes, algunos estudios con amplia ca-suística y que han tenido gran repercusión en la co-munidad médica sugieren que la evaluación Dopplerdel flujo de las arterias uterinas a las 20-24 semanasde gestación podría constituir un test eficaz para serutilizado en población general en la predicción de pre-

33

Marcadores de preeclampsiaE. Llurba

eclampsia y RCIU, uno de estos realizado nuestro gru-po en población anglosajona(8). Estos resultados re-presentan la necesidad de importantes cambios en losprotocolos actuales de control rutinario, y un incre-mento en la inversión de tiempo dedicado a explora-ciones rutinarias del embarazo en los ya sobrecarga-dos sistemas sanitarios.

Nuestro grupo ha finalizado recientemente un am-plio estudio multicéntrico(9) realizado sobre poblaciónespañola, que ha incluido a 6.035 gestantes (Fig. 1).El estudio aporta datos muy interesantes en cuanto ala prevalencia de preeclampsia en la población gene-ral española, así como de las otras patologías asocia-das a insuficiencia placentaria, retraso de crecimientointrauterino, óbito fetal o desprendimiento de pla-centa (Tabla II). En el segundo trimestre, los datos denuestro estudio sobre el Doppler de las arterias uteri-

34

Marcadores de preeclampsia

TABLA I PREDISPOSICIÓN MATERNA AL DESARROLLO DE PE

Predisposición materna en el riesgo a preeclampsia (n= 6.535)Características N (%) OR IC95% p

Edad = 34 54 (1,2)> 34 17 (1,5) 1,33 0,77-2,3 0,322

Nulípara No 24 (0,8)Sí 46 (1,6) 2,52 1,53-4,14 < 0,001

Raza Blanca 60 (1,2)Otras 13 (1,6) 1,32 0,72-2,41 0,386

BMI < 30 52 (1,0)= 30 17 (2,4) 2,39 1,37-4,15 0,002

Fumadora No 60 (1,4)Sí 8 (0,5) 0,33 0,15-0,72 0,001

Hipertensión crónica No 64 (1,1)Sí 10 (10,9) 9,22 4,60-18,5 < 0,001

CMID No 70 (1,2)Sí 4 (4,5) 4,5 1,38-10,8 < 0,031

Antec PE No 64 (1,1)Sí 9 (11,1) 11,22 5,3-23,4 < 0,001

Antec RCIU No 70 (1,2)Sí 1 (4,2) 3,91 1,2-12,7 0,024

DMID: diabetes insulina dependiente; BMI: Índice de masa corporal; PE: preeclampsia; RCIU: restricción de crecimiento intrau-terino.

Figura 1. Distribución del IPm (índice de Pulsatilidad medio)de las arterias uterinas a las 20 semanas en la población de Ca-taluña y Baleares, n=6035). El percentil 90 del IPm se situó en1.44 y el percentil 95 en 1.66.

nas en nuestra población muestran una sensibilidad dehasta el 78,3% para PE y/o RCIU y hasta el 50% en elcaso de preeclampsia aislada (Tabla III). Los resulta-dos de este estudio multicéntrico realizado en Catalu-ña y Baleares ha demostrado que el cribado de las com-plicaciones derivadas de la insuficiencia placentariaes posible mediante la aplicación en del Doppler delas arterias uterinas a las 20 semanas en una sola eta-pa. Los datos de dicho estudio, muestran que dichotest presenta una eficacia equiparable a otras pobla-

ciones(8, 10). Adicionalmente, la sensibilidad del test es-tá inversamente relacionada con la edad gestacionalen el momento del parto (<32 semanas), es decir cuan-do la enfermedad es mas grave en términos de morbi-mortalidad materna y neonatal (Fig. 2). Sin embar-go, el Doppler de las arterias uterinas es muy poco efi-caz en detectar las pacientes con Pe de aparición tar-día (>32s), en las que la enfermedad placentaria no se-ría el proceso causal principal, sino que probablementelos factores predisponentes maternos, en una situación

35

E. Llurba

TABLA II RESULTADOS PERINATALES SEGÚN EL RESULTADO DEL DOPPLER DE LAS ARTERIAS UTERINAS A LAS 20 SEMANAS EN LA POBLA-CIÓN DE CATALUÑA Y BALEARES

Resultados perinatales en los grupos de estudioResultado perinatal Problación global Doppler AIt normal Doppler AIt anormal p

SG al parto (s (SD)) 39,2 39,06 38,15 0,000Peso al nacer (g (SD) 3.425 3.232 2.835 0,000PE (n (%)) 75 (1,2) 39 (0,7) 36 (6,5) 0,000PE < 32 s (n (%)) 50 (0,8) 8 (0,1) 21 (3,8) 0,000RCIU (n (%)) 69 (1,1) 33 (0,6) 36 (6,5) 0,000PE + RCIU (n (%)) 23 (0,4) 64 (1,2) 57 (10,2) 0,000PE + RCIU < 32 s (n (%)) 74 (1,2) 17 (0,3) 57 (6,3) 0,000Óbito fetal (n (%)) 18 (0,3) 13 (0,2) 5 (0,9) 0,021DPPNI (n (%)) 7 (0,1) 5 (0,1) 2 (0,4) 0,131

Doppler AUt anormal: IPm>P90 (1.44) a las 20s. SG: Semanas de gestación; PE: preeclampsia; RCIU: restricción de crecimientointrauterino; DPPNI: Desprendimiento de placenta normalmente inserta.

TABLA III CARACTERÍSTICAS DEL DOPPLER DE LAS ARTERIAS UTERINAS COMO MÉTODO DE CRIBADO A LAS 20 SEMANAS EN LA POBLACIÓN

DE CATALUÑA Y BALEARES

IP > 1,44S (%) E (%) VPP (%) VPN (%) LR+ LR–

PE 46 90 5,2 99,3 4,74 0,21PE < 32 s 73,6 90 2 99,9 7,04 0,14RCIU 57,1 90,3 5,9 99,5 6 0,17RCIU < 32s 71,3 90,1 3,6 99,9 7,42 0,13

PE y/o RCIU 48,7 90,5 9,0 98,9 5,15 0,19PE y/o RCIU > 32 39,0 90,2 4,9 99,1 4 0,25PE y/o RCIU < 32 71,4 90,2 4,1 99,8 7,26 0,14

Doppler AUt anormal: IPm>P90 (1.44) a las 20s. S: Sensibilidad; E: Especificidad; VPP: Valor predictivo positivo; VPN: Valorpredictivo negativo; LR: Likelihood Ratio; PE: preeclampsia; RCIU: restricción de crecimiento intrauterino; DPPNI: Desprendi-miento de placenta normalmente inserta.

de estrés metabólico, como la gestación, serían sufi-cientes para el desarrollo de la enfermedad endotial(Fig. 3). Otro resultado a destacar es el valor predicti-vo negativo del test de hasta el 99,9%.

DOPPLER DE LAS ARTERIAS UTERINAS ALAS 11-14 SEMANAS

Resultados recientemente publicados sugieren queel Doppler de las arterias uterinas en el primer trimestrepodría ofrecer una sensibilidad de hasta el 50% parala detección precoz de preeclampsia con RCIU antesde las 34 semanas. Sin embargo, los datos de los quese disponen acerca de la utilidad del test en nuestra po-blación, en la que la prevalencia de preeclampsia esmucho menor en comparación a la registrada en lospaíses anglosajones, sugieren que la sensibilidad deltest a las 12 semanas para la detección de PE es del30% y el VPP de padecer alguna complicación deri-vada de la insuficiencia placentaria es del 23,9%(11).

PUNTOS DÉBILES

Doppler de las arterias uterinas como test de cribado

A pesar de que el Doppler de las arterias uterinases el test más eficaz del que se dispone en la actuali-dad para la identificación precoz de las mujeres con

riesgo a padecer complicaciones graves de la gesta-ción, su incorporación en la práctica clínica está endiscusión. Este estudio y otros estudios previos pu-blicados, con gran influencia en la comunidad cientí-fica, han actuado como la evidencia que muchos gi-necólogos “estaban esperando” para incorporar el testen su práctica. Pero ¿Debemos recomendar ya firme-mente la incorporación de un método de cribaje nue-vo en todas las gestantes? La opinión oficial de los ex-pertos en el tema es que aún son necesarias más es-tudios en este sentido, básicamente por que no dis-ponemos ninguna evidencia que demuestra que la iden-tificación de las pacientes con riesgo pueda mejor elpronóstico de las mismas.

La capacidad de detectar precozmente las pacien-tes de riesgo permitiría mejorar los resultados peri-natales al reducir los casos de diagnóstico tardío, aho-ra todavía una mayoría, con pacientes y sobre todofetos en fases de deterioro importantes. Sin embar-go una medida tan sencilla como el seguimiento deaquellas pacientes con Doppler alterado en el pri-mer y segundo trimestre mediante controles de TAy proteinuria conjuntamente con ecografías seriadaspara la detección precoz del retraso de crecimientointrauterino podrían eventualmente permitir un ma-nejo expectante de los casos y la maduración fetal concorticoides lo que posiblemente mejoraría el pronós-tico materno y fetal. No existen estudios en la litera-tura que evalúen de forma randomizada si este con-

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Figura 2. Curvas ROC del Doppler UTa (gris claro); Historiamaterna (gris oscuro) y la combinación de ambas (gris medio)para la predicción de PE precoz (< 32s).

Figura 3. Curvas ROC del Doppler UTa (gris claro); Historiamaterna (gris oscuro) y la combinación de ambas (gris medio)para la predicción de PE tardía (> 32s).

trol más exhaustivo de las pacientes con Doppler dearterias uterninas patológico realmente sea útil en tér-minos de morbi-mortalidad. En estos momentos nues-tro grupo está coordinando un estudio randomizadomulticéntrico que evalua la eficacia de la incorpora-ción del Doppler de las arterias uterinas de forma ru-tinaria para mejorar el pronostico materno y fetal delas pacientes que finalmente desarrollan la enferme-dad (UTOPIA trial_www. clinicaltrials.gov).

Evidentemente el segundo aspecto todavía más re-levante, especialmente en la preeclampsia, sería la in-tervención preventiva. Las terapias de carácter pre-ventivo se han visto limitadas hasta el momento tan-to por la dificultad de encontrar un test eficaz comopor el desconocimiento de la fisiopatología exacta delsíndrome. Los estudios randomizados prospectivoscon AAS a bajas dosis no han demostrado una dis-minución de las complicaciones en estas pacientes yel tratamiento con vitamina C y E a altas dosis estácontraindicado. La falta de resultados en la prevenciónde la preeclampsia se debe fundamentalmente a dosaspectos: la heterogeneidad de la enfermedad y el tra-tamiento a partir de las 20-24 semanas cuando el pro-ceso de invasión placentaria ha finalizado.

Prevención de las complicaciones derivadas de la patología placentaria

La prevención terciaria encaminada a aminorar omejorar el pronóstico de la enfermedad una vez estaya se ha producido, en el caso de la preeclampsia hademostrado que es hasta el momento la única medi-da efectiva para disminuir al mortalidad y morbilidadmaterna y fetal. A pesar de que la única manera de cu-rar la enfermedad sigue siendo la finalización de lagestación. Un control prenatal adecuado es el factormás importante en el tratamiento de la enfermedad unavez establecida(12). La preeclampsia es la segunda cau-sa de mortalidad materna en los países desarrollados.En estos momentos se disponen de medidas eficacespara el tratamiento de dos de las complicaciones másgraves de esta entidad, el desarrollo de eclampsia y lahipertensión grave con hemorragia intracraneal. Es-tudios con un nivel de evidencia muy alto han de-mostrado que el tratamiento con sulfato de Magne-sio previene de forma eficaz el desarrollo de pree-clampsia(13) y el tratamiento hipotensor está justifica-do para la disminución de las complicaciones secun-

darias(14). El control y tratamiento de la enfermedad enla fase clínica ha demostrado no solo reducir la mor-talidad y morbilidad materna sino que además permi-te la prolongación de la gestación en unas semanas de-cisivas para la mortalidad fetal. A nivel fetal el con-trol y tratamiento adecuado ha demostrado mejorar to-dos los parámetros que evalúan la morbilidad neona-tal, ya que además de aumentar el peso fetal y las se-manas de gestación, permite el uso de corticoides pa-ra beneficio fetal.

Por tanto la detección precoz de las pacientes conriesgo a las 11-14 semanas permitiría el control de di-cha paciente en las unidades especializadas de alto ries-go, de tal manera que si la enfermedad se desarrolla-ra se diagnosticase de forma más precoz posible, loque eventualmente permitiría un manejo adecuado yposiblemente un mejor pronóstico materno y fetal.

PUNTOS FUERTES

Importancia de la evaluación del Doppler de las arterias uterinas en el primer trimestre

En la actualidad ha adquirido mayor importanciael diagnóstico cada vez más precoz y la detección dela población de riesgo a las complicaciones derivadasde la insuficiencia placentaria. Los esfuerzos futurosdeben de ir encaminados a la detección precoz de lasmujeres de riesgo a padecer la enfermedad, lo sufi-cientemente pronto en la gestación para permitir me-diadas preventivas y dirigidas a aquellas pacientesen las que realmente obtendremos un beneficio coste-efectivo. El Doppler de las arterias uterinas a las 11-14 semanas permitiría detectar de forma más precozque el cribado realizado a las 20-24 semanas. A las 11-14 semanas se está produciendo el proceso de inva-sión trofoblástico, paso clave en la fisiopatología dela preeclampsia y el RCIU. Cualquier medida pre-ventiva aplicada antes de que finalice el proceso de in-vasión trofoblástica, esto es, antes de las 20-24 sema-nas de gestación podría potencialmente prevenir o evi-tar las complicaciones de la enfermedad de una formamás efectiva que las aplicadas una vez ya se ha pro-ducido la deficiente implantación del trofoblasto.

Marcadores bioquímicos para la detección precozde preeclampsia y RCIU

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E. Llurba

Predisposición materna en el desarrollo de preeclampsia: papel de la alteración lipídica en la preeclampsia

Una de las vías fisiopatológicas que se ha estu-diado con mayor profundidad es la de la predisposi-ción lipídica. Se sabe que en la preeclampsia y la en-fermedad vascular crónica comparten característicasepidemiológicas y bioquímicas. El perfil lipídico quese observa en la fase aguda de la enfermedad se ca-racteriza por la presencia de hipertrigliceridemia y lapresencia de lipoproteínas de baja densidad (LDL) másdensas y pequeñas, que por otro lado está claramenterelacionado con el desarrollo de la enfermedad ate-rosclerótica. Sin embargo, nuestro grupo(16) ha de-mostrado que probablemente este perfil lipídico soloestá presente en una proporción de las mujeres conpreeclampsia, y solo aquellas que tenían unos nive-les de TG por encima del percentil 10 para nuestra po-blación presentaron un perfil lipídico con predominiode las LDL más pequeñas y densas, que precisamen-te son las más susceptibles a la oxidación y las quese ha correlacionado al daño endotelial de la enfer-medad cardiovascular. Más interesante aún fue que eneste subgrupo de pacientes presentaban unos nivelesmás bajos de vitamina E y aumento de las LDL oxi-dadas en plasma comparadas con las mujeres con pre-eclampsia y TG normales, que presentaban unos re-sultados muy similares a los controles. Finalmente, enlas subfracciones más pequeñas y densas de las LDLexistía un aumento del estrés oxidativo. Los resulta-dos de nuestro trabajo demuestran que la preeclamp-sia es una enfermedad heterogénea en la que en un sub-grupo de pacientes con una alteración en el perfil li-pídico de base, la podría predisponer ante la presen-cia de una alteración en la placentación de menor omayor grado a padecer la enfermedad.

Relevancia del estrés oxidativo en la preeclampsiaMúltiples estudios indican que en los casos de PE

existe estrés oxidativo a nivel placentario, que po-dría ser secundario a un proceso de hipoxia-reperfu-sión secundaria a la anormal remodelación de las ar-terias espirales. En la preeclampsia también existe unadisminución de la capacidad antioxidante en la pla-centa. Sin embargo no está claro si este estrés oxida-tivo es el causante de la disfunción endotelial de la pre-eclampsia. Este es un tema complejo que ha generado

múltiples discusiones en la literatura y para el cuál nohay una respuesta clara en estos momentos. Posible-mente el estrés oxidativo estaría implicado en la fi-siopatología de la lesión endotelial en algún subgrupode casos de preeclampsia, quizás en aquellos con al-teraciones en su metabolismo lipídico(17).

Relevancia de los marcadores de lesión placentaria en la preeclampsia

Otra vía de investigación se centra en los marca-dores bioquímicos precoces del desarrollo de la en-fermedad. La lista de parámetros bioquímicos altera-dos en la preeclampsia es interminable, incluyendofunción endotelial y placentaria, estrés oxidativo, dis-lipoproteinemia y alteraciones de la coagulación. Sesabe que algunos de estos parámetros se elevan de for-ma progresiva durante la fase asintomática de la en-fermedad. Se ha demostrado la asociación precoz demarcadores lipídicos y placentarios con el desarrollode preeclampsia. Sin embargo, la investigación de lacapacidad predictiva de parámetros bioquímicos enpoblación gestante de bajo riesgo ha conducido en ge-neral a valores predictivos muy bajos, especialmentepor una baja especificidad. Su utilización en una po-blación seleccionada por Doppler ha demostrado ofre-cer un incremento importante de la capacidad pre-dictiva del test. La combinación de marcadores de to-no vascular (Doppler) con marcadores de lesión pla-centaria, endotelial y lipídica, podría resultar en unmodelo con mucho mayor poder que un test aislado.La idea de combinar marcadores ecográficos y bio-químicos ya ha sido explorada en la población an-gloxasona y como era de esperar, parece aumentar no-tablemente la capacidad predictiva del Doppler ais-lado(15). Nuestro grupo ha publicado estudios que ava-lan la importancia de los marcadores bioquímicos pa-ra la caracterización de los distintos subgrupos de laenfermedad(16,17) y para la detección precoz de formacombinada con el Doppler de las arterias uterinas enel segundo trimestre(18) (Figs. 4 y 5). A su vez, el es-tudio de las pacientes con riesgo a padecer la enfer-medad en el momento en que se está produciendo elproceso de invasión profoblástica podría aportan nue-vos conocimientos que ayudarían a conocer las cau-sas de la enfermedad. La valoración de marcadores dediferente índole refleja la heterogeneidad de la enfer-medad y la necesidad de identificar las distintas vías

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que conducen al mismo proceso patológico con el finde poder diseñar medidas terapéuticas exclusivas y efi-caces.

Estudios recientes describen que en las pacientescon preeclampsia existe una alteración en la expresiónde las moléculas de crecimiento vascular placentarios(VEGF y PlGF) y sus receptores(18). El VEGF y el PlGFse unen al receptor VEGF-R1 que, dar lugar a una pro-teína soluble sin dominio citoplasmático (sFlt1). ElsFlt1 circulante es un potente antagonista del VEGFy PlG, está aumentado en las pacientes con pree-clampsia en la circulación materna. El aumento delsFlt1 se acompaña de niveles más bajos de VEGF yPIGF libres. Los niveles de sFlt1 en plasma se corre-lacionan con la gravedad de la enfermedad(19). Ade-más, la administración de sFlt1 a ratas gestantes in-duce hipertensión, proteinuria y endoteliosis glome-rular. Se ha postulado que un exceso de sFlt1 podríainducir la disfunción endotelial de la preeclampsia. Detodas formas, nuestro grupo ha publicado reciente-mente que las gestaciones con RCIU sin hipertensióntambién presentan niveles plasmáticos elevados desFlt1, hecho que podría indicar que el desarrollo delsíndrome clínico materno de la PE requeriría la con-tribución de otros factores(19).

Marcadores bioquímicos de riesgo para aneuploidías

Estudios previos han demostrado una asociaciónentre niveles bajos de ß-HCG y PPAP-A en el pri-mer trimestre y el desarrollo de complicaciones en

la gestación. Estudio recientemente publicado mues-tra que estos marcadores conjuntamente con el Dop-pler de las arterias uterinas en el segundo trimestreaumentarían la capacidad del test para la detecciónprecoz de estas alteraciones. El estudio de estos mar-cadores, que por otro lado se están implementandode forma universal y en el territorio español, para elcribado de aneuplodías podrían, si se demuestra sueficacia, conjuntamente con el Doppler de las arte-rias uterinas en el primer trimestre, ofrecer de for-ma conjunta el riesgo de la gestación en un solo pa-so, con las implicaciones favorables a nivel de cos-te.

CONCLUSIONESPara la utilización en clínica se requiere de un test

de cribado que sea eficaz, seguro, no invasivo, bara-to y reproducible. En la actualidad, el método que másse ajusta a estos criterios para ser utilizado como testde para el riesgo de las complicaciones derivadas dela insuficiencia placentaria: PE y RCIU, es el Dopplerde las arterias uterinas aplicado a las 20 semanas degestación. Sin embargo, la falta de tratamientos pre-ventivos ha cuestionado hasta el momento su aplica-ción de forma rutinaria. En el futuro, los resultados devarios estudios demostrarán que su aplicación segui-do de medidas de seguimiento exhaustivo o quizás tra-tamientos preventivos iniciados en el primer trimestrede la gestación sean capaces de mejorar el pronósti-co materno-fetal de estas pacientes de riesgo.

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E. Llurba

Figura 5. Ratio PlGF/sFlt1 según el Doppler de las arterias ute-rinas y resultado perinatal sFlt1: soluble fms-like tyrosin kinase 1.

Figura 4. Niveles en plasma del PlGF (placental growth factor)según el Doppler de las arterias uterinas y resultado perinatal.

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FALTA

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Respuesta fetal ante la situación de la hipoxia en lapreeclampsiaE. Carreras

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Tratamiento de la transfusión feto-fetal

La preeclampsia (PE) es una enfermedad multisis-témica caracterizada por la existencia de daño endo-telial que precede al diagnóstico clínico(1). Se estimaque afecta entre un 1-2% de los embarazos en nuestromedio, y es una de las principales causas de mortali-dad y morbilidad materna y neonatal. En la actualidadel único tratamiento definitivo es la finalización dela gestación. Por ello, uno de los principales objetivosde la investigación en preeclampsia es el de la detec-tar las pacientes con riesgo al desarrollo de la enfer-medad y la de diseñar posibles intervenciones que per-mitan su prevención.

Cualquier medida preventiva en medicina preten-de evitar que un determinado proceso patológico seinicie (prevención primaria) o bien, revertir, contra-restar o enlentecer los mecanismos fisiopatológicosresponsables antes de que la enfermedad sea clínica-mente aparente (prevención secundaria). La preven-ción primaria de cualquier enfermedad requiere el co-nocimiento de la etiología. En la preeclampsia, la etio-logía y los mecanismos responsables de la patogéne-sis aún no se conocen con exactitud. La alteración enel proceso de invasión trofoblástica es uno de los fac-tores fisiopatogénicos clave(2), sin embargo no es su-ficiente para explicar la disfunción endotelial y el sín-drome clínico que aparece en la circulación materna.Parece que factores constitucionales maternos expli-carían la susceptibilidad individual a padecer la en-fermedad en el contexto de la alteración en la perfu-sión placentaria de distinto grado. La teoría más acep-tada en la actualidad es que la preeclampsia es una en-

fermedad multietiológica con vías fisiopatogénicas he-terogéneas, que pueden contribuir en distinto grado aldesarrollo de la enfermedad. La heterogeneidad de lapreeclampsia dificulta enormemente el conocimien-to de la fisiopatología, básicamente por la dificultaden discernir los factores contribuyentes al desarrollode la enfermedad y por tanto, elaborar hipótesis quepermitan obtener terapéuticas diseñadas según la po-sible etiología.

En este capítulo intentamos resumir los datos exis-tentes en la literatura acerca de las posibles estrategiasencaminadas a la prevención de la preeclampsia. Exis-ten numerosos ensayos clínicos randomizados que hanllevado a la idea de que la prevención de la pree-clampsia es posible.

PREVENCIÓN PRIMARIALa prevención primaria pretende evitar el desarro-

llo de una enfermedad. La prevención primaria tan so-lo es posible si se conocen las causas de la misma. Enel caso de la preeclampsia la única forma de evitar quela enfermedad ocurra es evitando la gestación. Si bien,existen numerosos factores de riesgo que pueden con-tribuir al desarrollo de la enfermedad en el caso de em-barazo, sobre los que teóricamente podría ser posiblealguna intervención previa para disminuir el riesgo.En la tabla I mostramos los factores de riesgo clási-camente reportados en relación con la preeclampsia.De todos ellos, la prevención primaria podría estable-cerse a varios niveles.

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Preeclampsia: ¿Es posible su prevención?M. Casellas, E. Llurba

Adaptación inmunológica. Una de las posibles hi-pótesis para explicar la etiología de la preeclampsia esla mala adaptación materna al trofoblasto relacionadocon la exposición a antígenos paternos(3). La pree-clampsia es 10 veces más frecuente en el primer em-barazo. También aumenta el riesgo si la gestación seha obtenido por inseminación artificial con semen dedonante o tras donación de ovocitos. Por otro lado,el cambio de pareja supone equiparar el riesgo con unagestante nulípara(4). Se ha descrito la relación de la ex-posición al semen del futuro padre y el riesgo de la en-fermedad, así es mayor cuanto menor ha sido la ex-posición previa a la gestación(5). Sin embargo, no sonposibles métodos de intervención a estos niveles, másque la contracepción para evitar la gestación.

Tabaquismo. El tabaquismo se ha asociado a unadisminución del 30-40% del riesgo de padecer pree-clampsia. Esta disminución del riesgo es para aquellasmujeres que dejaron de fumar previamente al iniciode la gestación, ya que en las que continuaban con elhábito, no disminuyó el riesgo, es más, las complica-ciones asociadas como bajo peso o desprendimientode placenta fueron mayores(6). Por tanto, una medidaposible en la prevención primaria es la de recomendarel cese del hábito al planear la gestación.

Obesidad: el índice de masa corporal previo a lagestación mayor de 29, aumenta 4 veces el riesgo depadecer la enfermedad. La obesidad está directamen-te relacionada con la resistencia a la insulina(7), otro delos factores de riesgo a padecer preeclampsia. El au-mento de la obesidad en los países desarrollados pro-bablemente tendrá un impacto sobre la prevalencia dela enfermedad. Así, sería recomendable la disminu-ción de peso antes de la gestación como medida deprevención.

Diabetes: Se estima que el riesgo de preeclamp-sia en la mujeres con diabetes pregestacional está al-rededor del 20%(8) y en las diabéticas gestacionales enel 9%(9). El riesgo está directamente relacionado conla severidad de la enfermedad y con los niveles de glu-cemia a lo largo de la gestación. Por lo tanto, un buencontrol metabólico previo a la gestación en la diabe-tes mellitus es recomendable como medida preventi-va.

Trombofilias maternas: las trombofilias maternascongénitas o adquiridas tienen mayor riesgo a desa-rrollar preeclampsia(10). Se cree que la trombosis in-travascular en la placenta podría tener un papel en laetiopatiogenía de la enfermedad en estos casos(11). Envarios estudios retrospectivos se ha descrito que apro-

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Preeclampsia: ¿Es posible su prevención?

TABLA I RESUMEN DE LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL DESARROLLO DE PREECLAMPSIA

Factores de riesgo en relación a la pareja Nuliparidad/primopaternidadExposición limitada al esperma, insaminación de donantePadre que ha dado lugar previamente a gestación con preeclampsia

Factores de riesgo maternos Antecedente de preeclampsiaEdad materna elevada, gran intervalo entre gestacionesHistoria familiarDonación de ovocitos

Enfermedad materna subyacente Hipertensión crónicaEnfermedad renalObesidad, Sdr. de resistencia a la insulinaDiabetes tipo1 y Diabetes gestacionalTrombofilias (resistencia Proteína C activada (F V de Leyden) déficit de Proteína S)Síndrome antifosfolípido

Factores de riesgo asociados a la gestación Embarazo múltipleMola hidatiformeAnomalías cromosómicas (trisomia 13, triploidía)Hidrops fetal

ximadamente el 40% de las mujeres con antecedentesde preeclampsia severa presentan algún tipo de trom-bofilia, 4 veces más que la población general(11,12). Sinembargo, otros estudios no han ratificado dicha aso-ciación(13,14), estudios no randomizados sugieren quela profilaxis con heparina de bajo peso molecular es-taría justificado en estas pacientes(15-18). Por tanto, unade las medidas aplicables sería la del tratamiento conheparina de bajo peso molecular a lo largo de la ges-tación a aquellas mujeres con trombofilias. No estájustificado el cribado de trombofilias en las gestan-tes de bajo riesgo, sin embargo es recomendable anteel antecedente de preeclampsia y/o retraso de creci-miento de inicio precoz en la gestación anterior. Enlas trombofilias adquiridas (síndrome antifosfolipido)además de un mecanismo trombótico la interferenciade los ac. antifosfolipido con la acción del trofoblas-to interfiriendo con los procesos fisiológicos de pla-centación (demostrada in vitro y en el animal de ex-perimentación) podría contribuir adicionalmente a ex-plicar el mayor riesgo de presentación de preeclamp-sia.

PREVENCIÓN SECUNDARIA

Detección precozPara que cualquier medida encaminada a la pre-

vención secundaria de una enfermedad sea eficaz esimportante que se dispongan de métodos para la de-tección precoz de las pacientes de riesgo. Durantelos últimos treinta años se han propuesto numerosostests clínicos, biofísicos o bioquímicos para la detec-ción precoz de las mujeres con riesgo de desarrollo dePE. Dicho test debe de ser fácil de realizar, accesiblea toda la población, no invasivo y con capacidad dedetectar a las pacientes de riesgo con la suficiente an-

telación como para permitir la posibilidad de aplicarun tratamiento preventivo. No existe en la actualidaduna prueba diagnóstica que cumpla todas estas ex-pectativas, sin embargo el test que hasta el momentoparece ser el que se acerca a estas premisas es la rea-lización del Doppler de las arterias uterinas durante elsegundo trimestre de la gestación. El Doppler de lasarterias uterinas refleja la perfusión placentaria y seha correlacionado con el grado de invasión trofoblás-tica(19). Estudios realizados en los últimos 25 añosmuestran como las pacientes en las que no se ha es-tablecido una circulación utero-placentaria de baja re-sistencia presentan mayor riesgo de preeclampsia,RCIU, muerte intraútero o desprendimiento de pla-centa(20-27). Chien y cols., en una revisión exhaustivade la literatura que incluía a 12.994 gestantes, mos-tró que el riesgo de padecer la enfermedad si el test erapositivo era del 18,8% en la población de bajo riesgoy del 23,5% en la población de alto riesgo (Tabla II)(28).Otro estudio sobre 8.335 mujeres de bajo riesgo(29), de-mostró que la sensibilidad del test aumenta si nos re-ferimos a la posibilidad de detectar a las pacientes conriesgo a padecer preeclampsia y/o RCIU antes de las32 semanas, cuando las repercusiones sobre el nivelde mortalidad y morbilidad fetal son mayores. La com-binación del Doppler de las arterias uterinas con losfactores de riesgo maternos parece que aumenta de for-ma importante la sensibilidad y la especificidad deltest(30). Aunque aún existe controversia acerca de lautilidad del Doppler de las arterias uterinas en la pre-dicción de la preeclampsia y a su aplicación en la prác-tica clínica, parece que es un test que permite identi-ficar a un grupo de pacientes con alto riesgo de malresultado perinatal en relación con la deficiente inva-sión trofoblástica antes de las 32 semanas, cuando lasrepercusiones a nivel de morbilidad neonatal son ma-yores. El Doppler de las arterias uterinas es el test de

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M. Casellas, E. Llurba

TABLA II PREDICCIÓN DE PREECLAMPSIA CON DOPPLER DE LAS ARTERIAS UTERINAS. PROBABILIDAD PRE-TEST, LIKE-HOOD RATIO Y PROBA-BILIDAD POST-TEST PROBABILITIES(28)

Población Pre-test % Likelihood ratio Post-test % N= 12.994 (95%CI) (95% CI) (95% CI)

Bajo riesgo 3.5(3.1-3.9) 6.4(5.7-7.1) 18.8(16.4-21.5)Alto riesgo 9.8(7.9-11.8) 2.8(2.3-3.4) 23.5(18.6-29.2)

cribado que se ha utilizado de forma mayoritaria enlos estudios que evaluaron métodos de prevenciónde la enfermedad. Por tanto, y a pesar de que su uti-lización en los protocolos de control de las gestantesde bajo riesgo no está aún suficientemente justificada,es por el momento el test de elección en caso de quese planteen en el futuro estrategias preventivas en lapoblación general.

Intervenciones terapéuticas preventivasEn esta revisión vamos a resumir los datos que se

disponen en la literatura acerca de los tratamientos pro-puestos para la prevención de la enfermedad. En la ta-bla III se resumen las medidas preventivas evaluadas.De todas ellas, en este capítulo vamos a exponer losdatos en relación con el tratamiento con aceite de hí-gado de pescado, calcio, aspirina a bajas dosis y an-tioxidantes.

Aceite de hígado de pescadoEl aceite de pescado contiene ácidos grasos de ca-

dena larga poliinsaturados Ω-3 derivados del ácido li-noleico (ácido eicosapentaenoico y ácido decosahe-xaenoico). Los Ω-3 originan un cambio en la síntesisde prostanoides que da lugar a la inhibición del trom-boxano A2 de las plaquetas, disminuyendo los efec-tos vasocontrictores y trombóticos y por tanto, corri-giendo el desequilibrio con las prostaciclinas (PGI2)característico de la preeclampsia(31). El estudio más an-

tiguo, publicado en 1946 combinaba aceite de hígadode pescado con un complejo de vitaminas y micro-nutrientes, mostró un efecto beneficioso en la pre-vención de la preeclampsia. Posteriormente, Onwudey cols.(32) en un estudio randomizado que incluyó a 233mujeres con gestaciones de riesgo no evidenció la dis-minución de la incidencia de preeclampsia ni de re-traso de crecimiento intrauterino entre los grupos deestudio. Estos resultados coinciden con otros estudiospublicados posteriormente, Olsen y cols.(33) encontra-ron que el aceite de hígado de pescado era útil paraalargar las semanas de gestación y aumentar el pesofetal, pero no demostró efecto alguno sobre la inci-dencia de preeclampsia o hipertensión gestacional. Porotro lado, la combinación de aceite de hígado de pes-cado con calcio demostró una reducción en el desa-rrollo de preeclampsia en un estudio realizado en unpequeño grupo de pacientes de alto riesgo(34). En con-junto, los estudios publicados hasta el momento mues-tran que los suplementos de aceite de hígado de pes-cado no son un tratamiento efectivo para la preven-ción de preeclampsia.

CalcioEl calcio es el micronutriente que se ha estudiado

de forma más exhaustiva con relación al desarrollo depreeclampsia. Estudios epidemiológicos y randomi-zados en población adulta no gestante sugieren que lacantidad de calcio de la dieta puede influir en la etio-

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TABLA III RESUMEN DE LOS MÉTODOS PROPUESTOS PARA LA PREVENCIÓN DE LA PREECLAMPSIA

Reducción del riesgo de Preeclampsia Recomendación

Dieta y ejercicio (I) No Evidencia insuficiente*Restricción de sal o proteínas (II) No No recomendado*Mg/Zn (I) No No recomendado*Aceite de hígado de pescado (I) No Evidencia insuficienteCalcio (I) Reducción en las pacientes de alto riesgo o Poblaciones con baja ingesta de Ca o

con déficit de Ca bien en pacientes con HTA crónicaAAS a bajas dosis (I) Reducción del 15% en la población de alto riesgo A consideración en la población de alto riesgoHeparina (III) Reducción en mujeres con enfermedad renal Falta de estudios randomizados en la población

o trombofilias general, no se recomiendaVitaminas antioxidantes (II) Reducción en mujeres de alto riesgo No existe suficiente evidencia para recomendar su uso*

Niveles de evidencia (I-IV) definidos por la US preventive Task Force; * Evivencia insuficiente, muestras pequeñas o resultados noconcluyentes.

logía, en la prevención y en el tratamiento de la hi-pertensión arterial(35). Una revisión de 33 estudios ran-domizados realizados sobre la población general debajo riesgo, mostró una disminución de las cifras depresión arterial sistólica con la ingesta de 1000-2000mg Ca(36). Se calcula que los requerimientos de calciode la dieta en la mujer en edad reproductiva son de1000mg/día y en la adolescencia de 1300 mg/día. Enel embarazo, los requerimientos de calcio aumentanen 300 mg/d(37). Esta necesidad se contrarresta porun aumento de la absorción intestinal de calcio durantela gestación(37). La relación de la deficiencia de calcioy la patogénesis de la preeclampsia no es clara. Seha postulado que el calcio afecta la contractibilidaddel músculo liso bien directamente, o bien a través dela producción de otros agentes vasoactivos como elóxido nítrico, prostaciclinas o angiotensina(38).

Existen numerosos estudios en la literatura queevalúan los efectos de suplementos de calcio duran-te la gestación. La mayoría de los estudios epide-miológicos han reportado una relación inversa en-tre el consumo de calcio en la dieta y la incidenciade enfermedad hipertensiva del embarazo(39). Dichasevidencias epidemiológicas han sido evaluadas enuna revisión de la Cochrane Library(40) de 11 estudiosrandomizados que implicaron a 6.894 mujeres. Aun-que algunos de los estudios incluyeron gestantes conriesgo aumentado de desarrollar preeclampsia (comomujeres con hipertensión arterial crónica), la mayo-ría de ellos fueron realizados en población de bajoriesgo. En conjunto, la suplementación con calciomostró una reducción del 32% de la incidencia depreeclampsia respecto a las mujeres que recibieronplacebo. Así mismo, mostró una disminución de latensión arterial sistólica y diastólica media en las ges-tantes con ingesta de calcio. Sin embargo, es im-portante señalar que el efecto beneficioso del calcioparece centrarse en el grupo de mujeres con una die-ta pobre en calcio, que en su mayoría provenían deestudios realizados en población de países en vías dedesarrollo. Por otro lado, la reducción de la inciden-cia de preeclampsia no logró disminuir el riesgo demortalidad perinatal, ya que la disminución de la in-cidencia de preeclampsia grave y precoz apenas semodificó. En la población de riesgo, como las pa-cientes con HTA crónica previa a la gestación, el efec-to protector del calcio se basó en la disminución de

la presión arterial sistólica y diastólica respecto a lasgestantes normotensas(41).

Por otro lado, la mayoría de los estudios evaluadosno encontraron efecto sobre el peso al nacer, la inci-dencia de aborto o muerte fetal(41-44). La revisión de laCochrane(40), demostró un efecto positivo sobre el in-cremento del peso al nacer, básicamente relacionadocon una prolongación de la gestación y no por un efec-to directo sobre el crecimiento fetal.

Quedan todavía muchas cuestiones por resolver eneste campo, como determinar si existe una alteraciónen la absorción del calcio en las mujeres que desa-rrollan preeclampsia o el mejor momento para ini-ciar la ingesta de suplementos de calcio durante la ges-tación o bien si el calcio que proviene de la ingesta delos alimentos es más efectivo que los suplementos far-macológicos. Se requieren más estudios para investi-gar la relación del calcio con la fisiopatología de lapreeclampsia. El hecho que los suplementos de calciodurante el embarazo afecten básicamente la inciden-cia de la preeclampsia de aparición tardía, sumaría evi-dencia a la posibilidad de que los mecanismos fisio-patológicos para la PE de aparición precoz, más gra-ve y con mayores repercusiones materno-fetales, y laPE tardía, fuesen distintos. Asimismo, la escasa re-percusión del calcio sobre la incidencia de RCIU, in-dicaría su escaso valor en la prevención de la altera-ción de la perfusión placentaria. Por lo tanto, su papelse basaría posiblemente en mejorar o aminorar el com-ponente materno en los mecanismos patogénicos de lapreeclampsia, que predispondría a padecer la enfer-medad en presencia de embarazo, probablemente a tra-vés de la regulación del músculo liso endotelial y elcontrol de la reactividad vascular.

Como conclusión, la evidencia actual sugiere un po-sible efecto positivo del incremento de la ingesta de cal-cio en la prevención de la enfermedad hipertensiva delembarazo. Sin embargo, hasta hoy, no disponemos desuficientes datos para aconsejar la suplementación uni-versal con calcio durante el embarazo. En poblacióngestante española los niveles de calcio alcanzan losniveles recomendados por la FDA durante el embara-zo. La opinión general es la de recomendar el suple-mento de calcio en mujeres de alto riesgo, como las ma-dres de países en vías de desarrollo, adolescentes, mu-jeres con mayor riesgo de desarrollar preeclampsia y ensubgrupos de población con ingesta pobre en calcio.

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AspirinaUno de los mecanismos fisiopatológicos de la pre-

eclampsia es el desequilibrio entre la producción deprostaciclina y tromboxano A2, de tal manera que exis-te un relativo aumento del tromboxano A2 poducidopor las plaquetas que explicaría la vasoconstriccióncaracterística de la fase clínica de la enfermedad. Elácido acetil salicílico (AAS) inhibe el enzima que dalugar al TX-A2 en las plaquetas y en el endotelio (laciclo-oxigenasa), y por tanto, disminuye la síntesis deTX. Así pues el tratamiento con ASS podría evitar lavasoconstricción y la hipercoagulabilidad caracterís-ticas de la enfermedad. Esta hipótesis es la que a lle-vado a pensar que la AAS podría prevenir o retrasarel desarrollo de la enfermedad. Hasta el momento, losresultados de la mayoría de los estudios randomiza-dos, muestran un efecto beneficioso de la AAS en laprevención de la preeclampsia. En una revisión sis-temática reciente realizada por la Cochrane(45) sobre29.331 mujeres incluidas en 32 estudios, demostró queel uso de la ASS disminuyó el riesgo de presentar pre-eclampsia en un 15% (relative risk 0,85; 95% CI/0,78-0,92/). Dicho resultado era independiente del riesgode base de la paciente al desarrollo de la enferme-dad. Además, el uso de AAS, disminuyó el riesgo departo prematuro (antes de las 37 semanas) en un 7%y el riesgo de muerte fetal o neonatal en 14%. El efec-to beneficioso de la AAS dependió de la dosis emple-ada y el inicio del tratamiento; así a mayor dosis y ini-cio precoz (antes de las 20 semanas), mejores resulta-dos. No se encontraron diferencias en la incidencia deretraso de crecimiento intrauterino entre el grupo tra-tado y el grupo control. Es importante destacar que lasmujeres que recibieron el tratamiento con AAS a ba-jas dosis no presentaron mayor incidencia de des-prendimiento de placenta ni metrorragia.

Otra revisión sistemática de la literatura realizadapor Rueno y cols.(46) intentó estudiar los datos en la li-teratura discriminando las mujeres incluidas según elriesgo previo a desarrollar la enfermedad. Se incluye-ron un total de 22 estudios con 33.598 mujeres, 5 deellos realizados en población de bajo riesgo (16.700)y 17 estudios que incluían a 16.898 mujeres de altoriesgo, que se definió por el antecedente de pree-clampsia en la gestación previa, HTA crónica o la pre-sencia de aumento de resistencias en el Doppler de lasarterias uterinas en el segundo trimestre de la gesta-

ción. Los autores concluyen que en población de ba-jo riesgo, el tratamiento con AAS a bajas dosis no tie-ne un efecto significativo en la disminución de la in-cidencia de la enfermedad (RR= 0,95, 95% CI= 0,81-1.11). En cambio, en población de alto riesgo mostróuna reducción del 13% (RR= 0,87, 95% CI= 0,79-0,96). En esta revisión, los resultados no variaron enrelación con las dosis de AAS empleadas o al momentoen el que se inició la suplementación.

Así pues, el tratamiento con AAS a bajas dosismuestra una eficacia marginal en la prevención de lapreeclampsia en las pacientes de alto riesgo. Su usoen la población de bajo riesgo no está justificada. Entodo caso su uso estaría limitado a la población altoriesgo, a dosis de 75 mg de AAS al día y su inicio en-tre las 16-20 semanas de gestación. Hasta que no sedisponga de mayor información no estaría indicado suuso a dosis más alta ni antes de las 12 semanas de ges-tación.

El principal problema de los estudios realizados es,una vez más, la heterogeneidad de la población, ya queprobablemente los efectos beneficiosos de la AAS so-lamente estarían restringidos a un subgrupo de muje-res de riesgo al desarrollo de la enfermedad. Proba-blemente, en los grupos de riesgo se incluyeron pa-cientes con trombofilias o síndrome antifosfolipídico,en las que la AAS sería un tratamiento eficaz, y en losestudios realizados no se discriminaron previamente.Estos datos ponen en evidencia la necesidad de testsde screening que permita detectar las pacientes conriesgo de la enfermedad y a ser posible, capaces de dis-criminar la vía fisiopatológica principal que contribu-ye al desarrollo de la enfermedad, de tal manera quese podría disminuir el número de pacientes necesariasa tratar para prevenir un caso.

Vitaminas antioxidantes: Vitamina E y CLa vitamina E es el mayor antioxidante liposolu-

ble, se encuentra en las lipoproteínas y aumenta al in-crementar de los lípidos(47). En numerosos estudios epi-demiológicos, se ha observado que un aumento de laingesta de vitamina E se asocia con un menor riesgode enfermedades relacionadas con el envejecimientoy enfermedades cardiovasculares. El papel de la vi-tamina E en la prevención de varios procesos fisiopa-tológicos que implican oxidación lipídica y daño en-dotelial, como la aterosclerosis, ha sido estudiado am-

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pliamente. La oxidación de las lipoproteínas de bajadensidad (LDL) es considerado el paso clave para eldesarrollo y la progresión de la enfermedad cardio-vascular(48). Las enfermedades cardiovasculares cons-tituyen la mayor causa de morbilidad y mortalidad enlos países desarrollados. La vitamina E es el principalinhibidor de la oxidación de las lipoproteinas. Por ello,en esta observación se basa la hipótesis de que los su-plementos con vitamina E podrían tener un papel enla prevención de la arteriosclerosis(49). Sin embargo,hasta el momento, los estudios randomizados realiza-dos en pacientes con factores de riesgo para enferme-dad cardiovascular o con enfermedad establecida, nohan demostrado de forma inequívoca que el incrementode la Vit E disminuya el riesgo de eventos cardiovas-culares o la mortalidad causada por infarto o acciden-te vascular cerebral(50-53). Es posible que en pacientessin enfermedad establecida la vit E pueda demostrarmayores beneficios.

En humanos, los niveles de vitamina E incremen-tan, durante el embarazo, en relación al aumento de lí-pidos. Numerosos estudios han evaluado el papel dela vitamina E en la fisiopatogénesis de la PE. Uno delos posibles factores predisponentes maternos podríaestar relacionado con una alteración del metabolis-mo lipídico. Las mujeres con historia de preeclamp-sia en el embarazo presentan predominantemente elfenotipo lipídico característico de la enfermedad ate-rosclerótica, con aumento de las LDL y de los trigli-céridos(54, 55). Además, las mujeres con historia de pre-eclampsia en la gestación anterior tienen hasta 7 ve-ces más riesgo de padecer enfermedad cardiovascularposteriormente. Las mujeres con preeclampsia pre-sentan niveles mayores de TG ya en el primer trimes-tre de la gestación(56). También se ha demostrado unaumento de las LDL de menor tamaño, más suscep-tibles a la oxidación, y por ello con mayor capacidadpara lesionar el endotelio en las mujeres con pree-clampsia(57,58). De hecho, la generación de lipoperóxi-dos es un proceso fisiológico en la placenta normal,pero en las placentas de las mujeres con preeclampsiaesta elevación es extrema. Sin embargo, la presenciade marcadores de estrés oxidativo en plasma en lasmujeres con preeclampsia es todavía controvertida.Los niveles de vitamina E en plasma de las mujerescon preeclampsia se ha visto disminuida en algunosestudios(59-61), pero no en todos(62,63). Uno de estos es-

tudios demostró que las pacientes con preeclampsiano presentaron déficit en la ingesta de vitamina E porla dieta y que los niveles de vitamina E corregido porel total de lípidos era mayor en las pacientes con pre-eclampsia(64). Este hallazgo ha sido corroborado re-cientemente en un estudio realizado en población es-pañola(66). En este estudio exhaustivo de los marcado-res de estrés oxidativo en las pacientes con pree-clampsia, mostró que si bien parece que hay un lige-ro incremento de los marcadores iniciales de estrésoxidativo, este inicio del proceso de oxidación a lípi-dos y proteínas plasmáticas se ve rápidamente con-trarrestado por los mecanismos fisiológicos antioxi-dantes y los altos niveles de vitamina E.

En segundo lugar, la vit C es el mayor antioxidan-te soluble en plasma. La forma reducida de la Vit Cactúa en la primera línea de defensa contra los radi-cales libres presentes en el plasma. Cuando la capaci-dad del ac. Ascórbico para eliminar radicales libres seve sobrepasada, los radicales libres actúan a nivel delas membranas celulares, pudiendo iniciar la peroxi-dación lipídica(67). Otro factor a tener en cuenta, es quela Vit E requiere para su reconversión a otro antioxi-dante para realizar su acción, como la vit C. La vit Eal reaccionar como antioxidante en vivo, es converti-da en radical tocopheroxyl durante la reacción en ca-dena. Por ello si no es reducido por un coantioxidan-te, el radical tocopheroxyl puede interaccionar con lí-pidos y generar a su vez, oxidación lipídica(68). Por to-do ello, la acción antioxidante de la vit E y la vit C soncomplementarias. De hecho, en la mayoría de estudiosque valoran la respuesta terapéutica de los antioxi-dantes se asocian ambas vitaminas.

Los niveles de Vitamina E y C en plasma varían se-gún la dieta. La dieta mediterránea se caracteriza porbasarse en un alto contenido en frutas, vegetales, fibray aceite de oliva, por ello los niveles en sangre re-portados en esta zona son mayores que la de los paí-ses anglosajones. En la población gestante española,los niveles de ambas vitaminas superan los niveles re-comendados. Esta diferencia en los hábitos alimen-tarios va relacionado con las diferencias observadasen la incidencia de las enfermedades cardiovascularesy la preeclampsia.

La incidencia de PE varía en torno al 3-4% en USAy Gran Bretaña, mientras que en nuestra población seestima en alrededor del 1%. La preeclampsia es una

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enfermedad a la que se puede llegar por diferentes ví-as fisiopatológicas, uno de ellas podría ser la predis-posición lipídica materna relacionado con el déficit devitaminas antioxidantes. En estos casos la suplemen-tación con antioxidantes podría ser beneficiosa, paradisminuir o minimizar el desarrollo de PE en las ges-tantes de riesgo.

Así, los antioxidantes han sido propuestos como unaterapia potencialmente profiláctica para el desarrollode PE. Estudios realizados durante la etapa aguda dela enfermedad no mostraron beneficio(69,70). Chappellet al.(71) en un estudio randomizado con Vit E 400 UI/día y Vit C 1000 mg./día a partir de las 20-24 semanasde gestación en las mujeres con riesgo de PE, demos-traron una disminución de la incidencia de PE del 40%en el grupo con tratamiento versus el grupo control. Sinembargo, otro estudio no mostró diferencias significa-tivas entre pacientes de alto riesgo que recibieron elcomplejo antioxidante y el placebo en el desarrollode preeclampsia(72). Una revisión reciente de la Coch-rane Library incluye un total de 7 estudios con 6.082pacientes. El estudio con mayor número de pacientesera casi-randomizado, y solamente 3 de los 7 estudiosincluidos eran de alta calidad. En conjunto, esta revi-sión mostró una reducción de la incidencia de pree-clampsia en el grupo con antioxidantes del 39% (RR=0,61, 95% CI= 0,50-0,75). Asimismo, también se de-mostró una disminución del riesgo de retraso de creci-miento intrauterino (RR= 0,64, 95% CI= 0,47-0,87)(73).

Aunque los resultados de este estudio podrían con-llevar importantes implicaciones en el manejo de losembarazos de riesgo, son necesarios estudios con ma-yor número de pacientes antes de cambiar la prácticaclínica. Se debe investigar, asimismo, la dosis ade-cuada de ambas vitaminas, el momento de la gestaciónen la que se debe iniciar la suplementación, la pobla-ción a la que debe dirigirse la prevención y, además,evaluar los resultados perinatales a largo plazo.

En este sentido un estudio randomizado relativa-mente reciente (2006) publicado en Lancet por Luci-lla Poston, señala que la administración a pacientes dealto riesgo de PE de Vitamina C (1.000 mg/dia) juntocon vitamina E (400 UI/dia) a partir del segundo tri-mestre no mostró reducción en las tasas de pree-clampsia comparadas con el grupo control de pacien-tes que recibieron placebo (15% vs 16% RR 0,97 (95%CI 0,80-1,17). Mas aun, el grupo tratado con vitami-

nas mostró una mayor tasa de recién nacidos de bajopeso aunque, de entre ellos, el grupo de pequeños pa-ra edad gestacional fue similar. Los autores concluyenque su empleo no se halla justificado.(77).

En nuestra población donde los niveles de estas vi-taminas están por encima de las reportadas en los pa-íses anglosajones, la introducción de este tratamien-to preventivo debería de evaluarse previamente ya quees posible que los resultados en nuestra población nofuesen equiparables.

PREDICCIÓN Y PREVENCIÓNTodos los datos de los que disponemos hasta el mo-

mento para la prevención de la preeclampsia muestranque hay algunas intervenciones terapéuticas que po-drían permitir disminuir la incidencia de preeclamp-sia. La cuestión es si estos tratamientos preventivosestán justificados en la práctica clínica y en establecerlas indicaciones precisas. Toda intervención preven-tiva debe traducir una relación positiva en términos decoste/beneficio. La principal limitación es la determi-nación de las mujeres con riesgo a padecer la enfer-medad. Cualquier intervención supone un importan-te número de pacientes a tratar, con el coste econó-mico que supone. Para que resulte beneficioso, se de-be ante todo valorar la prevalencia de la enfermedada prevenir. Así, en una población, como la españolacon una prevalencia baja de la enfermedad, el núme-ro de pacientes a tratar para prevenir un caso sería muyalto. Sin embargo, la realización de un test de scree-ning como el Doppler de las arterias uterinas a las 20semanas disminuiría de forma importante la poblacióna tratar. Si ponemos como ejemplo a la población an-glosajona (de la que se dispone de más datos), con unaprevalencia de la enfermedad del 4% en la que apli-camos el Doppler de las arterias uterinas como test descreening, con un valor predictivo positivo del 20%,el número de pacientes a tratar en el caso del trata-miento con AAS ( con una reducción del riesgo del15%) pasaría de 166 en la población general a 31 pa-cientes con Doppler de las arterias uterinas anormal .

CONCLUSIONESA pesar de que en los últimos años el conocimien-

to de la fisiopatología de la enfermedad ha mejora-

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do, aún existen muchos interrogantes acerca de las cau-sas de la misma. Hoy en día, el diagnóstico clínico dela enfermedad se ha estandarizado, sin embargo el re-conocimiento del síndrome clínico no es suficiente. Eldiagnóstico clínico corresponde a la fase final de laenfermedad. Por lo tanto para que la prevención de laenfermedad sea posible, es necesaria la identificaciónde las distintas vías fisiopatológicas que contribuyenen distinto grado al desarrollo de la enfermedad y sub-clasificar la preeclampsia según su posible etiología.En este sentido, existen evidencias que apoyan la cla-sificación de la preeclampsia en distintos subgrupossegún las características clínicas o bioquímicas. Estu-dios recientes, intentan establecer subgrupos de pa-cientes basándose en la clínica, como el momento deldiagnóstico; en preeclampsia a término o pretérmi-no(72), o la presencia o no de retraso de crecimiento in-trauterino(73). Así mismo, nuestro grupo ha publicadorecientemente un estudio que sugiere que los cambiosen el perfil lipídico, clásicamente descritos en las mu-jeres con preeclampsia, se limitan a un subgrupo depacientes con niveles de triglicéridos plasmáticos porencima del percentil 90 de nuestra población(74). Estasu otras subclasificaciones ponen de relieve la hetero-geneidad de la enfermedad y sugieren que sería posi-ble identificar distintos subgrupos de pacientes quenos ayuden a conocer mejor la fisiopatología.

Por otro lado, la identificación de la población deriesgo mediante los factores de riesgo maternos o biencon el Doppler de las arterias uterinas permitiría redu-cir el grupo de pacientes a tratar en el caso de que sepropongan medidas preventivas. En la población de ba-jo riesgo, si bien es el origen del 50% de los casos depreeclampsia, por el momento no está recomendado deforma universal el cribado con el Doppler de las arte-rias uterinas para identificar las mujeres de riesgo. Sinembargo, si en el futuro se demuestra la eficacia algu-na medida de prevención de la preeclampsia, proba-blemente estaría su uso justificado seleccionar a las pa-cientes mediante el Doppler de las arterias uterinas.

En la práctica clínica para la prevención de la pre-eclampsia se recomienda el seguimiento en unidadesde riesgo a las pacientes con factores de riesgo de laenfermedad. En las pacientes en las que se conozca lapresencia de trombofilia, se recomienda la profilaxiscon heparina de bajo peso molecular durante la ges-tación, iniciando el tratamiento durante el primer tri-

mestre. En las pacientes de riesgo sin trombofilia co-nocidas se puede valorar a administración de AAS in-fantil 75-100 mg desde las 12 hasta las 34-35 sema-nas de gestación. Los suplementos de Calcio solo serecomiendan en pacientes con déficit de calcio comolas madres de países en vías de desarrollo, adolescen-tes, mujeres con mayor riesgo de desarrollar pree-clampsia y en subgrupos de población con ingesta po-bre en calcio. Con respecto a las vitaminas antioxi-dantes, aunque los resultados publicados en la litera-tura parecen esperanzadores, hay que esperar a los re-sultados de estudios multicéntricos randomizados quese están aún realizando para recomendar su uso.

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INTRODUCCIÓNDesde hace muchos años, la hemólisis , las altera-

ciones de las pruebas de la función hepática y la trom-bopenia son aceptadas como complicaciones de la pre-eclampsia – eclampsia(1). Weinstein, en 1982, tras des-cribir 29 casos de preeclampsia – eclampsia con estascomplicaciones, consideró que estos signos y síntomas,eran una entidad diferente de la preeclampsia severa yla denominó síndrome HELLP. H para hemólisis, ELpara enzimas hepáticas elevadas (del inglés elevatedliver enzymes), y LP para trombopenia (del inglés lowplatelets )(2). Posteriormente se establecieron los cri-terios diagnósticos que mostramos en la tabla I(3).

Existe un acuerdo general que las pacientes afec-tas de este síndrome tienen un mal pronóstico mater-no-fetal. Se ha descrito una tasa de mortalidad peri-natal del 7,7% al 60% y una tasa de mortalidad ma-terna del 0% al 24%(4). Por este motivo la presencia deesta enfermedad se ha convertido en una de las másfrecuentes causas de demanda contra los obstetras. So-bretodo por casos mal diagnosticados y por las com-plicaciones secundarias de la afectación hepática.

Ello nos obliga a actualizar el tratamiento de es-tas pacientes y aconsejarlas ante una nueva concep-ción.

TRATAMIENTOLas pacientes que se diagnostican de síndrome

HELLP en una fase precoz de la gestación deben serremitidas a un centro de tercer nivel, de entrada, de-ben ser tratadas como una preeclampsia grave.

En primer lugar, debemos evaluar y estabilizar lascondiciones maternas, vigilando las alteraciones en lacoagulación. En segundo lugar valoraremos el bie-nestar fetal, emplearemos el test no estresante o el per-fil biofísico fetal, así como la ecografía para detectarun crecimiento intrauterino retardado. Por último eva-luaremos la necesidad de finalizar la gestación. Se pue-de contemplar la amniocentesis de madurez pulmonarfetal, si no hay riesgos de complicaciones hemorrá-gicas.

Existen controversias, tras una revisión de la lite-ratura, en cuanto al manejo del síndrome HELLP(5).Para algunos autores, se debe terminar inmediatamenteel embarazo mediante cesárea. En cambio, otros re-comiendan una conducta conservadora, con el fin deprolongar la gestación en los casos de inmadurez fe-tal.

Más discutible es el empleo de corticoides antes ydespués del parto. Si bien se observa una mejoría tran-sitoria de los parámetros de laboratorio y de la diure-sis en estas pacientes. En el estudio de Magann ycols.(6), las pacientes que recibieron corticoides, retra-saron el parto una media de 41 horas.

En diversos estudios se han comparado el tipo y ladosis de corticoides utilizados, en función de la me-joría de las cifras de plaquetas y de la función hepá-tica. La pauta de tratamiento más efectiva consistió endos dosis de betametasona administradas en un in-tervalo de 12 horas(7). Otros estudios revisaron la do-sis de corticoides(8). Observaron una mejoría dosis –dependiente en el recuento de plaquetas y en las prue-bas de función hepática. Estos hallazgos sugieren que

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Tratamiento integral del síndrome de Hellp J.M. Boguñá Ponsa

puede ser necesaria una dosis de corticoides más altaque la que se emplea habitualmente para acelerar lamadurez pulmonar fetal.

CONDUCTA CONSERVADORASí el síndrome HELLP se desarrolla después de la

semana 34 de gestación, o si hay evidencia de ma-durez pulmonar fetal o peligro para el feto o la ma-dre, la finalización del embarazo es el tratamiento de-finitivo.

Si no hay evidencias de coagulación intravasculardiseminada y los pulmones fetales no están maduros,se impone una conducta conservadora. Se adminis-trarán corticoides para acelerar la madurez pulmonarfetal y provocaremos el parto 48 horas después.

Durante este periodo, las condiciones maternas yfetales deben someterse a estricta vigilancia. En la ma-yoría de los casos, suele haber un deterioro materno yfetal de 1 a 10 días después del inicio del tratamientoconservador. Los riesgos que puede implicar este tipode tratamiento son: desprendimiento de placenta, ede-ma pulmonar, insuficiencia renal aguda, eclampsia,muerte perinatal y muerte materna. Por lo tanto resul-ta dudoso, sí la prolongación limitada del embarazo,comporta una mejoría del pronóstico perinatal, espe-

cialmente cuando los riesgos maternos y fetales sonimportantes. En la tabla II esquematizamos la conductaa seguir.

TIPO DE PARTOEl síndrome HELLP no es una indicación absolu-

ta de cesárea. Sí se realiza en una paciente no estabi-lizada puede empeorar las condiciones maternas y fe-tales. Sí la paciente se halla en trabajo de parto bienestablecido, se le debe permitir un parto vaginal en au-sencia de contraindicaciones obstétricas. Sí la edadgestacional es superior a las 30 semanas, se realizaráuna inducción de parto.

La analgesia materna durante el parto se puede re-alizar con dosis intermitentes de 25 mg a 50 mg de do-lantina intravenosa. En partos vaginales se puede em-plear anestesia local. El bloqueo de pudendos está con-traindicado debido al riesgo de sangrado. La aneste-sia peridural se deberá utilizar con precaución; con ci-fras de plaquetas inferiores a 75.000/mm3 está con-traindicada. La anestesia general es el método de elec-ción en los casos de cesárea con trombopenia severa.

Con cifras de plaquetas inferiores a 20.000/mm3,estará indicada una transfusión de plaquetas antes delparto. El consumo de plaquetas es rápido y su efectotransitorio. En casos de cesárea con recuentos pla-quetarios inferiores a 40.000 mm3, se deben transfun-dir 10 unidades de plaquetas antes de la intubaciónanestésica. El empleo de glucocorticoides y el aumentodel periodo de latencia desde el inicio del síndromehasta el parto, más de 24 horas, aumentan la cifra deplaquetas y permite el empleo de anestesia regional(9).

Son frecuentes los hematomas y seromas de la he-rida quirúrgica, siendo aconsejable dejar un drenajesubaponeurótico durante 24 o 48 horas. El tipo de in-cisión, Pfannenstiel o laparotomía media, no compor-ta un aumento de complicaciones(10).

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Tratamiento integral del síndrome de Hellp

TABLA I CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME HELLP, UNI-VERSIDAD DE TENNESSEE, MEMPHIS

Hemólisis Hematoscopia anormal.Bilirrubina total > 1,2 mg/dl.LDH > 600 U/L o más que el doble del límite superior de regencia del laboratorio.

Función hepática AST > 70 U/Lalterada LDH > 600 U/L Trombopenia Plaquetas < 100.000 mm3

TABLA II MANEJO DEL SÍNDROME HELLP (SIBAI 2004)

Remitir a un centro de 3º nivel Gestación < 34 semanas Gestación de 24 – 34 semanasControl en el área de partos Gestación > 34 semanas Tratamiento con corticoides.

Sulfato de Magnesio e.v. Distress fetal Latencia de 24 a 48 horasHipotensores si T.A. >160/105 Distress materno

MEDIDAS GENERALES PARTO PARTO

CONTROL PUERPERALEl síndrome HELLP se puede desarrollar antes del

parto (70% de casos) o en el puerperio (30% de los ca-sos), habitualmente dentro de los siete primeros días(en la mayoría de los casos en las primeras 48 horas)(4).El riesgo de estas pacientes es el edema pulmonar yla insuficiencia renal aguda (debido a las transfusionessanguíneas y de hemoderivados)(11). En el puerperio,el tratamiento es el mismo que durante el embarazo,pero el tratamiento antihipertensivo puede ser más agre-sivo, ya que no existe el compromiso de la perfusiónútero-placentaria. Se realizará profilaxis anticonvul-sivante. El diagnóstico diferencial se realizará con lapúrpura trombótica trombopénica, el síndrome hemo-lítico urémico y una exacerbación del lupus sistémico.

Tras el parto estas pacientes se mantendrán en unaUnidad de Cuidados Intensivos por un mínimo de 48horas, período en el que remiten la mayoría de los ca-sos. En los casos que ha habido C.I.D. o trombope-nia severa la resolución es más lenta. Las pacientes so-metidas a corticoterapia presentaron una más prontaremisión y una más baja tasa de morbilidad general(12).

COMPLICACIONES HEPÁTICASLa complicación más grave es el hematoma sub-

capsular hepático con posibilidad de rotura. Suele apa-recer al final del segundo trimestre o durante el tercertrimestre, aunque ya se han descrito casos en el puer-perio inmediato. Se debe realizar un diagnóstico dife-rencial con el hígado graso agudo del embarazo, des-prendimiento prematuro de placenta con C.I.D., la ro-tura uterina y la colecistitis aguda con sepsis.

Ante un hematoma subcapsular hepático sin rotu-ra del órgano, se puede realizar un manejo conserva-dor sí la paciente está hemodinamicamente estable. Sehará una vigilancia estricta de la hemodinámica de lapaciente y de las pruebas de coagulación. El segui-miento seriado del hematoma se controlará medianteecografía o T.A.C. En caso de rotura o de empeora-miento del estado general se pasará a la cirugía. Evi-taremos maniobras extrínsecas de daño mecánico co-mo la palpación abdominal, convulsiones y vómitos.El transporte de la paciente será lo más cuidadoso po-sible. El aumento súbito de la presión intraabdominales un riesgo de rotura. En la tabla III resumimos la con-ducta a seguir.

La rotura de un hematoma subcapsular hepáticosupone un riesgo de muerte para la paciente. Anteuna sospecha deberemos realizar una ecografía, unT.A.C. o una paracentesis. La rotura se acompañaráde shock hipovolémico, siendo una emergencia qui-rúrgica que requerirá un tratamiento multidiscipli-nario urgente.

Procederá una transfusión sanguínea masiva, co-rrección de las alteraciones de la coagulación con plas-ma freso y plaquetas, y una laparotomía inmediata. Sepueden necesitar 30 bolsas de concentrado de hema-tíes, 20 unidades de plasma fresco congelado, de 30 a50 unidades de plaquetas y de 20 a 30 unidades de crio-precipitado. En cuanto a la cirugía las opciones son:empaquetamiento y drenaje (la más utilizada), la li-gadura del segmento hepático sangrante, embolizaciónde la rama de la arteria hepática que nutre al segmen-to roto, y la sutura laxa del omento o de una malla qui-rúrgica al hígado.

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J.Mª Boguñá

TABLA III MANEJO DE PACIENTES CON HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPÁTICO (SIBAI 1993)

Consideraciones generales Hematoma intacto Rotura del hematoma (laparotomía)

Banco de sangre informado Manejo conservador Sangrado mínimoInterconsulta a cirugía TAC o ecografías seriadas Observación y drenaje con succión cerradaReserva de sangre en quirófano Monitorización intensiva del estado Sangrado severo

hemodinámicoEvitar la manipulación del hígado Uso de esponjas

Ligadura quirúrgicaVigilancia hemodinámica estricta Embolización arterialde la paciente Sutura laxa del omento o malla quirúrgica

Incluso con un tratamiento urgente la tasa de mor-talidad materna y fetal es superior al 50%, debida ensu mayoría al shock hipovolémico y a las alteracionesde la coagulación. Las pacientes que sobreviven tie-nen un riesgo aumentado de presentar un síndrome dedistrés respiratorio del adulto, edema pulmonar y unainsuficiencia renal crónica en el período postopera-torio(12).

PUNTOS DÉBILES1. La presencia del síndrome HELLP, ¿implica la fi-

nalización inmediata de la gestación?2. ¿Es útil el tratamiento con corticoides en la mejo-

ría o curación de los parámetros que constituyeneste síndrome?

3. ¿Qué pronóstico tiene un nuevo embarazo en estaspacientes?

PUNTOS FUERTES1. En el síndrome HELLP se debe terminar la gesta-

ción cuando sea posible, pero no sin antes estabili-zar a la paciente.

2. Cuando se diagnostique o se sospeche de un sín-drome HELLP, deberemos remitir a la gestante aun centro de tercer nivel.

CONCLUSIONES1. Los retrasos en el diagnóstico del síndrome HELLP,

motivado por una gran diversidad de síntomas enun porcentaje elevado de casos, que hacen orientarmal el proceso, impiden un tratamiento rápido yempeoran los resultados materno-fetales.

2. El cuadro clínico puede ser potencialmente muygrave, debe de ser tratado en un centro perinatal denivel adecuado, para controlar y tratar las posiblescomplicaciones.

3. En casos de enfermedad materna grave (disfunciónmultiorgánica, C.I.D., infarto o hemorragia hepáti-ca, fallo renal, abruptio placenta) o estado fetal notranquilizador, se deberá finalizar rápidamente la ges-tación independientemente de la edad gestacional.

4. En gestaciones de más de 34 semanas, se reco-mienda finalizar la gestación y no realizar conduc-ta expectante.(Grado de recomendación 1C).

5. En gestaciones de menos de 34 semanas, con esta-do materno y fetal tranquilizador, se recomiendamás finalizar la gestación, después de la adminis-tración de corticoides para acelerar la madurez pul-monar fetal, que la conducta expectante o parto in-mediato(13) (Grado de recomendación 2C).

6. En gestación menor de 30 a 32 semanas, con uncuello uterino no favorable, se recomienda mejoruna cesárea que una inducción de parto larga. (Gra-do de recomendación 2C).

7. No se recomienda el empleo de la dexametasonapara el tratamiento conservador del síndromeHELLP. No soluciona las anomalías de la analíti-ca ni reduce las complicaciones maternas(14).

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J.Mª Boguñá

PREECLAMPSIA GRAVESe define la preeclampsia grave como aquella que

se asocia a uno de los siguientes:• Síntomas de disfunción del sistema nervioso cen-

tral.• Síntomas de distensión de la capsula hepática• Tensiones arteriales superiores a 160/110• Retraso de crecimiento intrauterino• Edema agudo de pulmón• Accidente cerebro-vascular• Ceguera cortical• Proteinuria 24 h superior a 5 g.• Oliguria (<500ml/24h)• Fallo renal (Creatinina > 1,2 mg/dl)• Síndrome de HELLP• Plaquetas < 100.000/mm3.• Aumento transaminasas (>normal x2)• Cuagulopatia (T. protrombina > 1,4 seg., fibrinó-

geno < 300 mg/dl).La preeclampsia grave es un cuadro progresivo con

riesgo de aparición de complicaciones maternas y fe-tales graves (Tabla I) que solo remitirá con la finali-zación de la gestación. Prolongar la gestación solo ten-drá sentido para disminuir las complicaciones neo-natales por prematuridad por lo que no se debe man-tener la gestación mas allá de las 34 semanas.

Puntos débiles

Tratamiento conservador en gestaciones < 34 semanasEl resultado neonatal puede beneficiarse de pro-

longar estas gestaciones más allá de las 48 horas de

maduración pulmonar. Teniendo en cuenta que se re-querirá un estricto control materno fetal para detec-tar la aparición de complicaciones e iniciar tratamientospreventivos de las mismas. Solo 2 estudios randomi-zados con un número de pacientes limitado (130) y di-versos estudios observacionales con variabilidad decriterios de inclusión han evaluado los resultados deltratamiento conservador en estas pacientes. Los re-sultados muestran una mejoría de los resultados pe-rinatales (disminución de los días de ingreso en UCI,y de la incidencia de distrés respiratorio) sin incre-mentar la morbilidad materna. Estos resultados re-quieren una cuidadosa selección de pacientes para tra-tamiento conservador, una estricta monitorización delas mismas, unos criterios claros de finalización dela gestación y realizarse en centros de nivel III.

Las mejores candidatas a tratamiento conservadorserian las pacientes con criterios de preeclampsia se-vera por uno de los siguientes motivos:• Presencia de hipertensión severa.• Presencia de retraso de crecimiento.• Presencia de proteinuria > 5 g.

En las pacientes con sintomatología persistente,edema agudo de pulmón, accidente cerebrovascular,ceguera cortical, oliguria/fallo renal, síndrome deHELLP, daño hepático, trombocitopenia y/o cuagu-lopatia no parece razonable intentar el tratamiento con-servador.

En cuanto a la monitorización materna en los ca-sos de tratamiento conservador, consiste en el controlde la tensión arterial; la valoración frecuente de sin-tomatología neurológica, de distensión hepática, res-

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Tratamiento de la preeclampsia grave y la eclampsia J. Sabrià

piratoria, de la dinámica uterina y de las pérdidas va-ginales; balance de líquidos y pruebas de laboratorio(Hemograma, transaminasas, lactato deshidrogenasay creatinina). A nivel fetal se recomienda registro car-diotocográfico diario, perfil biofísico si el registrono es reactivo, cuantificación del líquido amniótico,Doppler de la arteria umbilical semanal y valoracióndel crecimiento fetal cada 2 semanas.

La presencia de determinadas complicaciones ma-ternas o los síntomas o pruebas de laboratorio com-patibles con las mismas (Tabla II) aconsejarán la fi-nalización de la gestación independientemente de laedad gestacional. A nivel fetal los hallazgos compati-bles con perdida del bienestar fetal (Tabla II) tambiéndeben conducir a finalizar la gestación.

Sibai, a partir de la revisión de los estudios que va-loran los resultados de la conducta expectante en ges-tantes de menos de 34 semanas de gestación propone

un cuadro de actuación que puede servir de guía orien-tativa para el tratamiento conservador adaptándolo ala valoración clínica concreta de cada paciente (Fig.1).

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Tratamiento de la preeclampsia grave y la eclampsia

TABLA I PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIA

GRAVE

Maternas Fetales

Eclampsia CIREdema agudo de pulmón Pérdida de bienestar fetalInsuficiencia renal PrematuridadSíndrome de HELLPLesión hepáticaCIDAccidente cerebrovascularDPPNI

TABLA II CRITERIOS DE FINALIZACIÓN DEL TRAT. CONSERVADOR EN PREECLAMPSIA GRAVE

Maternas Fetales

Cefalea Persistente, alteraciones visuales; eclampsia Retraso de crecimiento severoInsuficiencia respiratoria o edema agudo de pulmón Oligoamnios persistente (< 5 cm)Dolor epigástrico o de hipocondrio derecho con elevación x 2 transaminasas Desaceleraciones variables o tardías repetitivasHipertensión severa no controlada con dosis máximas de hipotensores Perfil biofísico inferior a 4 persistentementeOliguria (<500 ml/24 h) o creatinina > 2,5 mg/dl Doppler arteria umbilical con flujo diastólico reversoPlaquetopenia (< 100.000/mm3) persistente Exitus fetalSospecha de desprendimiento, trabajo de parto o rotura de membranas

Adaptado de Sibai B, Barton J. AJOG 2007

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Figura 1. Esquema tratamiento conservador en preeclampsiagrave < 34 sg.

Tratamiento conservador en gestaciones < 25 semanasExisten pocos estudios en casos de preeclampsia

severa que aparece durante el segundo trimestre degestación, asociándose todos ellos a resultados muypobres. La extracción fetal provoca alta mortalidadneonatal con morbilidad importante de los supervi-vientes, mientras que intentar prolongar la gestaciónpuede provocar muerte o daño asfíctico fetal y expo-ne a la madre a graves complicaciones incluso la muer-te. Por esa razón en gestaciones inferiores al límite deviabilidad fetal del centro (habitualmente las 24 se-manas de gestación) sería recomendable sobreponerla seguridad materna al beneficio fetal y proponer lafinalización la gestación. En las gestaciones en el lí-mite de la viabilidad consensuar con la familia el tra-tamiento conservador o la finalización, asumiendo enel primer caso un riesgo materno elevado a expensasde un beneficio fetal limitado. Si finalmente se optapor el tratamiento conservador se debe estar prepara-do para un rápido deterioro materno, con disponibili-dad inmediata de anestesia, neonatología, obstetriciay quirófano.

Vía de partoEn las gestaciones a término se intentará un vía va-

ginal, si el estado materno lo permite, sin estar con-traindicada la maduración cervical con prostaglandi-nas ni la analgesia peridural que incluso puede ayudara controlar la tensión arterial y mejorar el flujo pla-centario.

No hay estudios randomizados comparando la víade parto en gestaciones inferiores a 34 semanas de ges-tación por lo que la decisión se tendrá que tomar enfunción de la edad gestacional, el estado materno fe-tal, la presentación fetal, la presencia de trabajo de par-to y las condiciones cervicales. Las tasas de cesáreaen este grupo de pacientes se sitúa entre el 65-95%siendo especialmente alta en los casos inferiores a28 semanas. La mayoría de autores recomiendan in-tentar la vía vaginal en todas las gestaciones de másde 32 semanas con presentación cefálica, pudiéndo-se intentar en las gestaciones por encima de las 27 se-manas sin retraso de crecimiento ni alteración del Dop-pler de la arteria umbilical. El resto de gestaciones pro-bablemente se beneficien de una cesárea electiva. Fi-nalmente se recomienda que estas inducciones no seprolonguen más de 24 horas.

Puntos fuertes

Prevención de la eclampsiaDiferentes ensayos clínicos randomizados, en-

tre ellos el “Magpie Trial” que incluía más de 10.000pacientes compararon la eficacia de los diferentestratamientos para la prevención de convulsiones (Sul-fato de Magnesio, diazepam, fenitoína, cóctel líti-co). Los resultados mostrando una mayor eficaciadel sulfato de magnesio respecto la reducción de epi-sodios y la mortalidad secundaria a los mismos, conlo que queda establecido como tratamiento de elec-ción.

La pauta de sulfato de magnesio utilizada en pre-eclampsia consiste en una dosis inicial de 4-6 g. en-dovenoso a pasar en 15-20 minutos seguido de unainfusión de 1g/h. Se recomienda su uso desde el mo-mento del diagnostico, durante el parto y 24-48 ho-ras postparto hasta resolver la clínica. En los casosde tratamiento expectante algunos autores lo ins-tauran inicialmente retirándolo a las 24 horas si seproduce estabilización materna reintroduciéndolo enel momento que se decide la extracción fetal. Du-rante su utilización es necesario monitorizar dife-rentes aspectos maternos para prevenir la sobredo-sificación: • Reflejo rotuliano: deben estar disminuidos pero pre-

sentes.• Frecuencia respiratoria: superior a 12/minuto.• Diuresis: Superior a 100 ml/4 horas• Control saturación de O2 mediante pulsioximetria.

Si estos parámetros se alteran será necesario mo-nitorizar los niveles plasmáticos que se deben man-tener entre 4,8 y 8,4 mg/dL. Está contraindicada su uti-lización en pacientes con miastenia gravis por la po-sibilidad de desencadenar una crisis.

Control tensión arterialEl control de la tensión arterial en pacientes con

preeclampsia no mejora los resultados perinatales nialtera la evolución de la enfermedad. Por el contrariosí que reduce el riesgo de accidente cerebrovascular,principal causa de mortalidad materna y/o secuela neu-rológica permanente. La indicación de iniciar el tra-tamiento hipotensor es mantener la tensión arterial encifras inferiores a 160 mmHg de presión sistólica y de110 mmHg de presión diastólica. A pesar de esto no

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J. Sabrià

conviene disminuir a cifras tensionales por debajode 140/90 ni producir descensos bruscos para no dis-minuir el flujo placentario.

Las drogas más utilizadas en nuestro medio sonel labetalol, la hidralacina y el nifedipino. La eleccióndel medicamento a utilizar depende sobre todo de laexperiencia propia y de la existencia de contraindi-caciones. Es frecuente tener que combinar más de unadroga para mantener las cifras tensionales en el rangoque nos interesa. En la tabla III se detallan las dosis delos diferentes medicamentos. La utilización de diu-réticos, atenolol, propanolol e IECAS está contrain-dicada.

Maduración fetal con corticoidesComo en el resto de patologías con riesgo de pre-

maturidad en las gestaciones con preeclampsia infe-riores a las 34 semanas de gestación está indicado ace-lerar la madurez pulmonar fetal con corticoides y si elestado materno fetal lo permite esperar 48 horas (Fig.1).

ECLAMPSIASe define la eclampsia como la aparición de crisis

convulsivas generalizadas o coma en el contexto deuna preeclampsia y en ausencia de enfermedad neu-rológica. Cabe tener en cuenta que en un 20% de loscasos no se constata hipertensión previa y en 15% pro-teinuria previa. Un episodio convulsivo en una ges-tante, en un parto o en un puerperio debe considerar-se eclampsia hasta que se pruebe otra causa.

Un 50% de los casos de eclampsia se presentan pre-parto, un 25% intraparto y el 25% restante postparto(siendo un 16% durante las primeras 48 horas).

La eclampsia es un cuadro grave con un índice decomplicaciones maternofetales severas elevado (Ta-bla IV), que requiere de forma rápida las siguientesmedidas:• Soporte vital asegurando una vía aérea.• Instaurar una vía endovenosa.• Evitar las lesiones traumáticas.• Control de la tensión en rangos seguro con los mis-

mos criterios y medicamentos que para la pree-clampsia grave.

• Control de las convulsiones y prevención de las re-currencias.

• Corrección de la acidosis e hipoxemia en caso deexistir.

• Finalizar la gestación una vez estabilizada la pa-ciente.En los casos en los que la clínica y/o evolución

no sea la típica será necesario descartar otras altera-ciones como accidentes cerebrovasculares, lesionescerebrales ocupantes de espació, meningitis/encefalitis,encefalopatía hipertensiva y alteraciones metabólicas

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TABLA IV PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA ECLAMPSIA

Maternas Fetales

DPPNI Pérdida bienestar fetalCoagulación intravascular diseminada PrematuridadFallo renal Exitus fetal (10-23%):Fallo / Ruptura hepática < 28 sg: 93%Accidente cerebrovascular > 32 seg: 9% Ceguera transitoriaParada cardiorrespiratoriaAspiración / Edema agudo de pulmónHemorragia postparto

TABLA III PRINCIPALES TRATAMIENTOS HIPOTENSORES EN PREECLAMPSIA GRAVE/ECLAMPSIA

Fármaco Nombre Comercial Posología Dosis máxima

Labetalol Trandate® Bolus inicial 20 mg (repetir 40, 80, 80 mg) 2.400 mg/24 hBolus inicial 50 mg (repetir 4 bolus de 50 mg)Perfusión: 50-400 mg/6h

Hidralazina Hydrapress® Bolus inicial 10 mg (repetir 4 bolus 5 mg) 200 mg/24 hPerfusión: 3-7 mg/kg/h

Nifedipino Adalat® Oral: 10-20 mg/6-8h 60-80 mg/24 h

entre otras. Por lo que puede ser de ayuda realizar unaResonancia magnética.

Puntos débiles

Vía de partoComo ya hemos mencionado la eclampsia obliga a

finalizar la gestación una vez estabilizada la madre ypreferiblemente después de la recuperación fetal.

La vía electiva para la finalización de la gestaciónserá la vaginal si el parto está en marcha y puede ter-minarse en unas pocas horas o las condiciones para lainducción son favorables, la maduración cervical noestá contraindicada pero deben intentar evitarse in-ducciones largas. Especialmente en pacientes con uncérvix no favorable y menos de 32 semanas se reco-mienda una cesárea electiva.

Es típica durante la crisis eclámptica la apariciónde una bradicardia fetal de 3-4 minutos de duraciónseguida de un periodo de taquicardia compensadoracon pérdida de variabilidad y la aparición de desace-leraciones espontáneas durante los 20 -30 minutos pos-teriores. Este patrón fetal no es indicativo de una ce-sárea urgente, pero la persistencia de alteraciones enel registro pasados 15-20 minutos de la estabilizaciónmaterna debe hacernos pensar en la posibilidad deun desprendimiento de placenta.

Puntos fuertes

Tratamiento anticonvulsivoAl igual que en la preeclampsia grave diferentes

estudios randomizados han mostrado la superioridaddel sulfato de magnesio en el tratamiento y prevenciónde las crisis convulsivas frente a drogas como diaze-pam y fenitoína. Las dosis de sulfato utilizadas en es-te caso serán más altas que en la preeclampsia, 4-6gendovenosos en 15-20 minutos seguidos de una in-fusión de 2 g/h. Cabe tener en cuenta la mayor proba-bilidad de toxicidad por lo que se recomienda dispo-ner de Gluconato Cálcico (10 ml al 10%) a pasar en-dovenoso en 2 minutos como antídoto.

En caso de no revertir la crisis con sulfato de mag-nesio o no disponer de el, se pueden utilizar Diacepam(15-20 mg ev. en 1 minuto) o fenitoínas, o como ul-timas opciones barbitúricos de acción corta (Thiopentalo amobarbital) o intubación y curarización.

CONCLUSIONES• El sulfato de magnesio es la droga elección para el

tratamiento y la prevención de la eclampsia.• La eclampsia es indicación de finalizar la gesta-

ción.• No se debe prolongar una gestación con pree-

clampsia severa más allá de las 34 semanas.• Se debe instaurar tratamiento hipotensor en ten-

siones arteriales superiores a 160/110.• Algunos casos de preeclampsia severa inferior a 34

semanas pueden beneficiarse de un tratamiento con-servador, siendo imprescindible iniciar la madura-ción pulmonar fetal.

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Desde hace unos años, distintas voces autorizadashan ido lanzando el mensaje de que una nueva pan-demia se está cerniendo sobre la población mundial,independientemente de la zona del planeta o de los es-tatus socioeconómicos y políticos. En muchos países,en los últimos años se ha podido apreciar un acelera-do e importante incremento del sobrepeso y de la obe-sidad, que afecta a todos los grupos etarios y que se haconvertido en una de las principales enfermedades cró-nicas no trasmisibles y en un gran problema de saludpública. La obesidad debe considerarse como una en-fermedad crónica que con frecuencia se asocia a otrasalteraciones metabólicas, que no dispone de momen-to de una terapéutica eficaz a largo plazo, hecho queconstituye un desafío médico, social y económico yque pone en jaque a las autoridades sanitarias en elmomento de tomar medidas preventivas para parar oenlentecer su vertiginoso avance. La alta prevalenciatanto en adultos como en niños, es sin duda el resul-tado de drásticos cambios de estilos de vida como re-sultado de la mejoría del estado socioeconómico, dela salud y del nivel educacional, que traen apareja-dos cambios estructurales sociales constantes.

Los criterios que enmarcan su definición han sidoen muchas ocasiones insuficientes para enmarcar a unapoblación que conlleva toda una serie de riesgos ac-tuales y futuros. Los criterios propuestos por la OMSen 1997 para definir en adultos el sobrepeso (25 y 29,9kg/m2) y obesidad (>30 kg/m2) no parecen cumplirsepara todas las poblaciones, por ejemplo, ciertas po-blaciones asiáticas, ya que muchos estudios realiza-dos en China, Japón, Taiwan y Hong Kong revelan

que ya con valores de índice de masa corporal supe-riores a 22,3 kg/m2 existe un incremento del riesgo car-diovascular. De ahí que, en el 2002 la OMS redefi-nió unos nuevos puntos de corte basados en el índicede masa corporal para los asiáticos y nativos de las is-las del Pacífico, estimando el sobrepeso y la obesidada partir de valores de 23 kg/m2 y 25 kg/m2, respecti-vamente, hecho que obliga a reconsiderar la infor-mación procedente de esas altitudes.

Como es obvio, el esfuerzo para luchar contra laobesidad y el sobrepeso, no sólo debe implicar a losprofesionales sanitarios, sino también a los gobiernos,a los servicios de salud pública, a la industria alimen-taria, a la restauración colectiva, a los educadores, alos técnicos en urbanismo y espacios públicos para fa-cilitar el deporte y la actividad física, y al público engeneral. Ha de reconocerse que se están haciendo im-portantes esfuerzos, pero por ahora, el resultado ha si-do muy pobre, habida cuenta de los datos de inciden-cia y prevalencia, que no paran de aumentar.

Últimamente se empieza a albergar una cierta es-peranza y es que los avances científicos, especialmenteen el campo de la genética, identificando ciertas ex-presiones génicas involucradas en este proceso, pue-dan contribuir en el futuro a la lucha contra la obesi-dad. Si hemos de ser sensatos, cabe señalar que es muydudoso que la terapia génica pueda aportar en un pla-zo razonable un progreso significativo y definitivo,entre otras razones por la excepcionalidad de las for-mas monogénicas de obesidad, pero quizás el conoci-miento de ciertas alteraciones pueda facilitar la elec-ción de mejores estrategias relativas a los cambios

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Prevalencia de la obesidad y gestaciónL. Cabero

en la distribución de los componentes de la dieta y ala mayor o menor importancia de la actividad física.En otro orden de cosas, otra esperanza, es que el me-jor conocimiento de los mecanismos de regulación delpeso corporal pueda contribuir al futuro desarrollo demedicamentos más eficaces de los que hemos podi-do disponer hasta ahora para el tratamiento de la obe-sidad.

No puede olvidarse que la obesidad es la séptimacausa de muerte en EEUU, pero se asocia a tal cons-telación de patologías que se estima que éstas causanmás de 400.000 muertes al año, es decir, es la res-ponsable del 16,6% de las muertes, de manera que es-ta cifra sólo es superada por la de muertes causadaspor el tabaco (435.000 muertes o el 18,1%) según da-tos del año 2000. Al comparar estas cifras con los da-tos de la década anterior, se observa que, aunque elnúmero de muertes atribuibles al tabaco ha aumenta-do, lo ha hecho de forma discreta (unas 35.000 muer-tes sobre las 400.000 en 1990), pero las muertes cau-sadas por la obesidad han pasado de 300.000 a 400.000en 10 años, es decir, del 14% al 16,6% según los da-tos de los CDC.

Según datos procedentes de diversas fuentes de in-formación se estima que más de 1.000 millones de per-sonas padecen sobrepeso u obesidad en el mundo y,hoy por hoy, el país más afectado, Estado Unidos, tie-ne cerca del 65% de la población con sobrepeso u obe-sidad. En general afecta a todos los tramos de edad,a ambos sexos y se ha convertido en alarmante entrelos niños y jóvenes, en los que más del 10% están obe-sos y además padecen obesidades más severas que endécadas anteriores asociadas a diversos factores deriesgo cardiovascular.

En las últimas décadas numerosas voces en el ám-bito científico y social han venido advirtiendo de lamagnitud del problema. La Organización Mundialde la Salud (OMS) en 1997 llamó la atención de la co-munidad internacional acerca del crecimiento alar-mante de la obesidad en el mundo, calificándola co-mo la epidemia del siglo XXI. Nadie pone en duda quela obesidad es una enfermedad crónica y que se aso-cia numerosas e incapacitantes complicaciones rela-cionadas no sólo con la salud sino con la calidad devida y con aspectos sociales, y que conlleva unos gas-tos que hoy superan en países desarrollados a los deproblemas sociosanitarios de gran envergadura co-

mo el alcoholismo o el tabaquismo, pero además tie-ne un agravante importante, que es su crecimiento porel momento imparable. Para hacerse una idea del cos-te de la obesidad, en EEUU ascendió en el año 2000a 117 millones de dólares, lo que supuso el 10% de sugasto sanitario global, cifra que supera en más de 100millones de dólares el coste estimado de lo que su-pondría prevenir el sida en África, Asia y América La-tina5 durante el año 2005. Este crecimiento tan es-pectacular, tal como se verá más adelante, está pro-bablemente relacionado con los cambios en la ali-mentación y en la actividad física que han tenido lu-gar en los últimos 20 años, con los cambios relacio-nados con opciones de estilo de vida que se eligen enbase a muchas variables que tienen que ver con la edu-cación, la cultura, el trabajo, pero también con la co-modidad, las horas disponibles de ocio o para cocinar,o simplemente con el coste. Es decir, suelen elegirselas opciones que resultan más asequibles, más cerca-nas, más cómodas, más saludables, más divertidas y,por qué no, más baratas. Y todo ello, a costa de nues-tras expectativas de salud.

La obesidad tiene un importante impacto negati-vo en la salud reproductiva de la mujer en muchos as-pectos. Influye en la concepción, con un incrementoen la tasa de abortos, en el embarazo, con un mayornúmero de complicaciones gestacionales y complica-ciones durante el parto, a largo plazo tanto en la saludmaterna como fetal por la asociación al síndrome me-tabólico. Todo ello sin contar el incremento de pato-logías intercurrentes que se presentan.

Por otro lado, las mujeres obesas presentan me-nor respuesta a los fármacos utilizados para la esti-mulación ovárica en los tratamientos de reproducciónasistida, aunque este hecho no siempre equivale a undescenso en la tasa de embarazos conseguidos en es-ta población.

Además, la obesidad influye en la realización de pro-cedimientos diagnósticos y terapéuticos; así, la visua-lización de los ovarios mediante ecografía es más difí-cil, y la técnica de anestesia en una cirugía laparoscó-pica será más compleja que en la población general.

Es necesario señalar que, a parte de las connota-ciones génicas de esta enfermedad, en multitud de oca-siones es el resultado final de alteraciones conductua-les frente a la comida, con bulimias no controladas,unidas a la falta del ejercicio físico necesario. Por lo

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Prevalencia de la obesidad y gestación

tanto, la erradicación de la problemática pasa inde-fectiblemente por el análisis psicológico de la mujery sus circunstancias.

El desarrollo tecnológico que favorece la sobreali-mentación y el sedentarismo tal vez sea uno de los fac-tores ambientales que más ha influido en esta verda-dera epidemia de obesidad que se está observandoen la mayoría de los países en desarrollo. La adquisi-ción progresiva de estilos de vida occidentales, estoes, ingesta de comida rápida, económica, de gusto acep-table y altamente energética, asociada a una cada vezmayor inactividad física, son los principales respon-sables del incremento de obesidad en los últimos 20 a30 años, que en sociedades más desarrolladas y portanto con un mayor ingreso económico afecta espe-cialmente a los pobres, mientras que ocurre lo inver-so en países de muy bajos recursos económicos. Otrotrascendental factor contribuyente al desarrollo de laobesidad en los países en desarrollo es la masiva yconstante migración humana desde zonas rurales ha-cia las urbanas, las cuales ofrecen una mayor diver-sidad de alimentos a menor costo y a la vez habitual-mente un reducido gasto energético por trabajo físico.En la tabla I se pueden apreciar distintos factores re-lacionados con el sobrepeso y la obesidad.

Actualmente, importantes agencias de salud a ni-vel mundial, han puesto en marcha sendos programaspreventivos, iniciando sus acciones ya desde la propiainfancia, intentando evitar de esta manera la obesidaden esa época, antesala indiscutible de la obesidad enla adolescencia y en el periodo adulto. El coste sani-tario de esta pandemia es tan elevado que la inversiónen ese campo pone en peligro la dedicación de recur-sos en otros ámbitos de la salud, con los consecuentesefectos indeseables. En estos momentos, a nivel mun-dial, esta problemática es tan importante como la pro-pia desnutrición o las infecciones.

La terapia de esta situación, tal como se verá, esmuy compleja dado que no sólo contempla aspectospropiamente génicos y bioquímicos, sino sociales yculturales, siendo éstos los más difícilmente aborda-bles. Los entes sanitarios realizan importantes e in-gentes esfuerzos en divulgar hábitos saludables (die-tas adecuadas y ejercicio pertinente), luchando contralos estereotipos dietéticos (fast-foods, complementoshipercalóricos, etc.) así como contra el sedentarismosocial (televisión, coches, ascensores, etc.), pero por

los resultados epidemiológicos observados, con po-co éxito. La publicidad dirigida, es decir, encaminadaa resaltar los efectos negativos de la obesidad, tam-poco ha tenido el resultado esperado, como tampocolo han tenido ciertas campañas sobre el alcohol, lasdrogas, o la velocidad. Últimamente, además, estánsurgiendo informaciones que relacionan la obesidadcon un incremento del riesgo de padecer ciertas neo-plasias, lo cuál viene a ensombrecer todavía más elpronóstico futuro de las pacientes obesas. Por ejem-plo, entre las pacientes postmenopáusicas, en UK, el5% de todos los cánceres (cerca de 6.000 anuales) sonatribuibles al sobrepeso o a la obesidad. Ha de men-cionarse que para el cáncer de endometrio, así comopara el adenocarcinoma de esófago, el índice de ma-sa corporal es el factor de riesgo modificable más im-portante. En ese colectivo, la mitad de los cánceres sonatribuibles al sobrepeso o a la obesidad(1).

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L. Cabero

TABLA I FACTORES LIGADOS AL SOBREPESO Y A LA OBESIDAD

Alimentarios↑ Ingesta calórica↑ Ingesta grasa (saturada)↑ Ingesta de hidratos de carbono (refinados)↑ Ingesta de alcohol↓ Ingesta cereales y leguminosas↓ Ingesta de frutas y vegetales↓ Ingesta de fibras↑ Ingesta de comidas rápidas↑ Tamaño de las porciones↓ Precios de los alimentos↑ Ingesta de bebidas de fantasía↑ Locales de venta de comidas↓ Ingesta láctea↓ Lactancia materna

Actividad física↓ Actividad física diaria↑ Trabajo sedentario↑ Transporte motorizado↑ Horas de TV u ordenador↑ Maquinarias eléctricas↓ Horas de actividad física colegios↓ Áreas verdes

OtrosBajo peso de nacimientoConcepto de obesidad erróneo

CONCEPTO DE OBESIDADLa definición de obesidad se realiza en función del

índice de masa corporal (IMC). Este índice se calcu-la a partir de la talla y el peso de la mujer. El IMCserá el resultado del peso expresado en kilos dividoentre la talla al cuadrado expresada en metros. Se con-sidera un índice de masa corporal normal entre 18,5 y24,9 kg/m2.

De todas maneras, es difícil determinar la norma-lidad. Gran parte de los datos sobre las personas consobrepeso y la obesidad son limitados, equívocos, ydudosos en términos de su alcance y de la fiabili-dad de las mediciones así como de las poblacionesestudiadas. En los EE.UU., por ejemplo, los datos so-bre el peso de la población se disponen sólo desde1960. Sin embargo, existen varios datos que sugie-ren que la situación actualmente puede ser cercana alo reportado en aquél momento. La primera encues-ta nacional mostró que en 1960 el 45% de la pobla-ción de los EE.UU. tenía sobrepeso, según el sexoy la altura, correspondiendo a un índice de masa cor-poral entre 25 a <30. En el decenio de los 70, el 22%de los hombres de edades comprendidas entre los 18-19 tenían exceso de peso en comparación con el16,7% de los varones en edades comprendidas en-tre 12-19(2). El trabajo de Fogel 2002(3), realizadoen varios países, sobre la relación entre la salud, lamortalidad, la nutrición y la tecnología sugiere quea medida que la población crece de manera más sa-ludable y próspera, y de larga vida, la población ga-na en altura y peso.

Por otra parte, los datos actuales son muy equívo-cos para poder catalogar este fenómeno como de unaverdadera epidemia, aunque esto no implique que nolo sea. Simplemente, los datos disponibles no son losuficientemente fidedignos como para poder ser con-siderados totalmente ciertos. La media de aumento depeso en la población en los EE.UU. en los últimos42 años es de 10,9 kg o 0,26 kg/año. Sin embargo, en-tre 1999-2000 y 2001-2002, de acuerdo con el Na-tional Health and Nutrition Examination Survey, nohubo cambios significativos en la prevalencia de so-brepeso u obesidad entre los adultos o en la prevalen-cia de sobrepeso en los niños, en USA(2).

La clasificación de sobrepeso y obesidad se mues-tran en la tabla II. El sobrepeso se define como un IMC≥25 kg/ m2, en grado de pre-obesidad hasta un IMC

de 29,9 kg/ m2. Se considera Obesidad Moderada (Cla-se I) entre 30,0 y 34,9 kg/ m2, Obesidad Grave (Cla-se II) entre 35 y 39,9 kg/ m2 y Obesidad Mórbida (Cla-se III) ≥40 kg/ m2(4).

El IMC es un parámetro fácil de medir y reprodu-cible. Sin embargo, en términos metabólicos, la dis-tribución de la grasa corporal es más importante queel peso corporal. La grasa visceral es metabólicamen-te más activa, por lo que un incremento de la circun-ferencia abdominal a nivel de la cintura (o índice cin-tura: cadera) se correlaciona mejor que el IMC conel riesgo metabólico y las complicaciones a largo pla-zo. Sin embargo, la circunferencia abdominal es di-fícil de medir en obesos ya que está sujeta a error enla medición, mientras que el IMC es más consistentey fácil de medir.

La resistencia a la insulina se correlaciona con elIMC y es un marcador más exacto del efecto metabó-lico de la obesidad. El concepto de resistencia a la in-sulina sería una reducida acción de la insulina sobrela glucosa, y esta resistencia se puede deber a una re-sistencia a nivel del receptor de insulina, a un descensode la aclaración hepática de la insulina y/o un incre-mento de la sensibilidad pancreática. La medida de laresistencia a la insulina es imprecisa y no existen guí-as universalmente aceptadas. Se han desarrollado nu-merosas pruebas invasivas para su cálculo, pero aúnestán limitados al campo de la investigación y no seaplican en la práctica clínica. En la práctica clínicase utiliza el Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG)con 75 g, ya que los valores de glucemia basal solosson poco predictivos de la tolerancia alterada a la glu-cosa(4).

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TABLA II CLASIFICACIÓN DE OBESIDAD

Sobrepeso o Pre-ObesidadIMC ≥ 25 kg/m2 y < 30 kg/m2

ObesidadObesidad moderada (Clase I):

IMC ≥ 30 kg/m2 y < 35 kg/m2

Obesidad severa (Clase II):IMC ≥ 35 kg/m2 y < 40 kg/m2

Obesidad mórbida (Clase III):IMC > 40 kg/m2

EPIDEMIOLOGÍA DE LA OBESIDADLa prevalencia de la obesidad, tal como se ha men-

cionado al inicio, está en aumento y se presenta comoun problema importante para la economía y la saludde los países desarrollados.

En el Reino Unido un 33% de las mujeres con másde 16 años tienen sobrepeso y un 23% son obesas.Se ha estimado que en el 2010 el 28% de las mujeresy el 33% de los hombres serán obesos. Más de un ter-cio de los adultos estadounidenses (unos 72 millones)eran obesos en 2005-06, con tasas de obesidad de33,3% en los hombres y 35,3% en las mujeres; en2003-04 las tasas eran ya de 31,1% para hombres y de33,2% para mujeres. La prevalencia de obesidad eramás alta entre los adultos de 40 a 59 años pues cercadel 40% de los hombres de este grupo de edad eranobesos, en comparación con el 32% de los hombresde 20 a 39 años y de los mayores de 60. Entre las mu-jeres, el 41% de las que tenían entre 40 y 59 años eranobesas, en comparación con el 30.5% de las mujeresde 20 a 39 años y de las mujeres de 65 años en ade-lante(5,6).

Entre las mujeres, había grandes diferencias étni-cas y raciales en las tasas de obesidad. Alrededor del53% de las mujeres negras no hispanas y del 52% delas de origen mexicano de 40 a 59 eran obesas, en com-paración con el 39% de las blancas no hispanas de lamisma edad. Entre las mujeres de 60 años en adelan-te, el 61% de las mujeres negras no hispanas eran obe-sas, en comparación con el 37% de las estadouniden-ses de origen mexicano y el 32% de las mujeres blan-cas no hispanas(7).

En España, el estudio SEEDO'97 (Sociedad Es-pañola para el Estudio De la Obesidad) estimó una pre-valencia de obesidad (IMC >30) para el conjunto dela población española entre 25 y 60 años del 13,4%(del 11,5% en varones y del 15,2% en mujeres). La so-brecarga ponderal global (sobrepeso + obesidad o unIMC >25) se encuentra en el 58,9% en los varones yel 46,8% en las mujeres. Las cifras "alarmantes" deobesidad en la infancia y su tendencia ascendente du-rante las dos últimas décadas hacen que en Españase pueda utilizar el término "obesidad epidémica"(8).

En el estudio SEEDO del 2000, la prevalencia dela obesidad aumentó al 14,5% (IC95% 13,93-15,07%),significativamente más elevada en el colectivo feme-nino (15,75%; IC95% 14,89-16,61%) que en el mas-

culino (13,39%; IC 95% 11,84-14,94%). La preva-lencia de obesidad aumentó significativamente con laedad en varones y en mujeres, observándose las pro-porciones más elevadas de personas obesas en el gru-po de mayores de 55 años, el 21.58% en varones (IC95% 18,68-24,48%) y el 33,9% en mujeres (IC 95%32,73-35,07%).

En otro estudio sobre los costes económicos y so-ciales de la obesidad y sus patologías asociadas, rea-lizado a mediados del año 2000, algo más de dos mi-llones de personas, entre 35 y 60 años, padecen estaenfermedad, afectando en un 58% a las mujeres, yen un 42% a los hombres(9).

En la franja de edad que va de los 2 a los 24 añosla tasa de obesidad se sitúa en el 13,9% y la de so-brepeso en el 26,3%. A diferencia de lo que ocurre conlos adultos, la obesidad en la infancia y juventud esmayor en los varones. Si se comparan estos datos conel del resto de países europeos, se observa que Espa-ña ocupa una posición intermedia en el porcentaje deadultos obesos. Sin embargo, en el caso de la pobla-ción infantil, España tiene los porcentajes más eleva-dos, sólo comparables a los de otros países medite-rráneos. Así, la tasa de obesidad en niños de 10 añossólo es superior en Italia, Malta y Grecia.

Los problemas de obesidad y sobrepeso se han in-crementado entre 2003 y 2006 un 3,58% entre las mu-jeres y un 2,73% entre los hombres, aunque siguensiendo los varones los más afectados -un 59% presentaestos problemas, frente a un 45.22% de las mujeres-y, por grupos de edad, afectan más a los mayores, yaque siete de cada diez españoles de más de 65 años pa-dece obesidad o sobrepeso.

La prevalencia de la obesidad en España es ma-yor que en países del norte de Europa como Dinamarca,Suecia, los Países Bajos o Francia, pero menor que enEstados Unidos, Canadá o Reino Unido. Japón pre-senta las tasas de prevalencia de obesidad más bajasentre los países desarrollados. Por otra parte, las pre-visiones de futuro son preocupantes, ya que segúnun estudio se estima que en un futuro cercano un ter-cio de la población padecería obesidad. La OMS ad-virtió que para el año 2030 la mitad de la poblacióneuropea podría estar afectada por la obesidad.

Mientras la obesidad está en aumento en todo elmundo, la dinámica de la epidemia varía de acuerdo alas regiones. En los países pobres, las personas tien-

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den a engordar a medida que aumentan sus ingresos,mientras que en las economías desarrolladas o en tran-sición, mayor ingreso se relaciona con formas delga-das. Los estudios sobre la relación entre pobreza y so-brepeso han identificado un número de factores so-cioeconómicos en juego. Algunos han relacionado labaja estatura y el retraso en el crecimiento debido a lamalnutrición fetal y temprana con la obesidad en eta-pas posteriores de la vida. Los factores culturales tam-bién son importantes: muchas minorías y grupos debajos ingresos asocian gordura con prosperidad, unapercepción no compartida por los sectores de la so-ciedad que están en mejor posición o tienen más edu-cación.

Las diferencias de género complican aún más elcuadro. En general, las mujeres tienden a tener ma-yores tasas de obesidad que los hombres, pero lastasas de sobrepeso son mayores en hombres en paí-ses desarrollados y para las mujeres en los países endesarrollo. Además, en muchos países en desarrollo,la relación entre estatus económico y obesidad es po-sitiva para los hombres pero negativa para las muje-res.

Las actuales tasas de obesidad infantil y juveniltendrán graves consecuencias tanto en el ámbito so-cial como de salud pública, y la única receta para ate-nuarlas es la prevención. Es un problema latente queirá mostrando su peor cara a medida que estos jóve-nes se hagan mayores. Ahora estamos entrando en lasegunda fase de la epidemia, ya que muchos de es-tos jóvenes están desarrollando complicaciones re-lacionadas con el exceso de peso nada típicas de suedad como la diabetes de tipo 2 (tradicionalmente co-nocida como la del adulto) y el hígado graso. Este úl-timo ejemplo es muy significativo, ya que antes de1980 esta dolencia no aparecía en la bibliografía pe-diátrica. Ahora, en EE.UU. la padece uno de cada tresniños obesos. Pero según estos estudios, será den-tro de unos años cuando el problema se muestre entoda su magnitud. Una cosa es que una persona ten-ga sobrepeso a los 45 años, desarrolle diabetes a los55 y sufra un ataque o un fallo renal a los 65, y otramuy diferente es iniciar ese mismo proceso a los 10años de edad.

Se sabe además que en los adultos, la obesidad es-tá asociada también a otras patologías, como las en-fermedades respiratorias y la artrosis. Pero es en los

niños y adolescentes donde el problema se hace másgrave ya que, de no tomar medidas a tiempo sobre sushábitos, hay una alta probabilidad de que el niño obe-so se convierta en un adulto obeso. En la poblaciónmás joven las enfermedades asociadas a la obesidadincluyen la hipertensión arterial, hiperinsulinemia, dis-lipemia, Diabetes Mellitus tipo 2, agravamiento de en-fermedades respiratorias como el asma, así como pro-blemas psicosociales(10,11).

Todas las enfermedades descritas anteriormenteacortan la vida. La obesidad puede llegar a reducir laesperanza de vida de una persona hasta en diez años.Además, suponen una elevada carga económica paralos sistemas de salud. Por ejemplo, en nuestro paísse calcula que los costes directos e indirectos asocia-dos a la obesidad suponen un 7% del gasto sanitariototal, lo que representa unos 2.500 millones de eurosanuales. Por estas razones, puede afirmarse que lasconsecuencias de la obesidad hacen de esta enferme-dad uno de los mayores retos de la salud pública pa-ra el siglo XXI.

FACTORES RELACIONADOS CON LAETIOPATOGENIA DE LA OBESIDAD

La etiopatogenia de la obesidad es compleja e in-tervienen muchos factores que la justifican. Además,no todas las obesidades son iguales, ni tampoco enun mismo sujeto, siempre tiene las mismas conno-taciones. No es lo mismo u sujeto obeso en la in-fancia, a ese mismo sujeto en la edad adulta. Los fac-tores fisiopatológicos involucrados son distintos. Va-mos a hacer un somero repaso de algunos de los as-pectos más importantes relacionados con la etiopa-togenia.

Instauración de la obesidad La obesidad se puede desarrollar a cualquier edad,

sin embargo existen ciertos periodos en las cuales laganancia de peso aumenta y esto varia según el sexo:

Influencias prenatalesEl consumo calórico durante el embarazo puede in-

fluenciar la composición corporal posterior y este ries-go se ve aumentado por el tabaquismo y la diabetes(12-

14). El peso al nacimiento es un pobre predictor de obe-sidad, sin embargo los recién nacidos pequeños tienen

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mayor riesgo de co-morbilidades asociadas a la obe-sidad en un futuro(15).

LactanciaAquellos neonatos que no reciben lactancia mater-

na tienen una incidencia del 4.5 % de presentar so-brepeso en un futuro. Es más, se ha visto que mientrasmás se prolongue la lactancia mayor es la disminucióndel riesgo de obesidad en un futuro(16,17).

InfanciaLa obesidad infantil depende de la historia familiar

y de la edad de aparición de la misma, de tal maneraque después de los 3 años es un factor importante deobesidad independientemente del peso de los padres(18);y si existe un aumento del IMC a los 7 años éste au-menta el riesgo de obesidad en la etapa adulta(19,20).

AdolescenciaEl peso en esta etapa de la vida es el mejor pre-

dictor de la obesidad del adulto(21), sin embargo la ma-yoría de las personas con obesidad desarrollan el pro-blema en la edad adulta(15).

Mujeres adultasLa mayoría desarrollan sobrepeso después de la pu-

bertad(22) y este hecho puede ser precipitado por di-versos factores: • Embarazo: ganancia de peso y el embarazo en si

mismo(23).• Anticonceptivos orales: aunque el incremento sig-

nificativo de peso no es un efecto común.• Menopausia: la ganancia de peso y los cambios en

la distribución de la grasa central normalmente ocu-rren en este periodo debido a cambios hormonales.La terapia con estrógenos no previene la gananciade peso, pero disminuye la redistribución de gra-sa en esta etapa(24,25).

Hombres adultosSe asocia a un cambio en el estilo de vida, espe-

cialmente al sedentarismo (ver más adelante).

Riesgos a largo plazoEn la etapa adulta existe un riesgo del 50% de pre-

sentar sobrepeso a 30 años, inclusive si se tiene unIMC < 25(26).

Influencia del estilo de vidaTal como ya se ha mencionado, el sedentarismo

es uno de los factores de riesgo de mayor importan-cia, comparado con el aumento en la ingesta calóri-ca, ya que involucra una disminución del gasto deenergía. La prevalencia de la misma, en adultos, esmayor en aquellos sujetos con desordenes físicos,sensoriales o mentales, y sobretodo en los que tienenmovilidad disminuida en las extremidades inferio-res(27). Es bien sabido que el gasto energético puedeser determinante sobre el peso y la propia composi-ción corporal(28,29), a través de cambios en ciertos as-pectos del metabolismo basal, en el efecto termogé-nico de los alimentos y en la demanda energética pro-pia de la actividad física(30-32). La información dispo-nible apunta a que el sedentarismo es un importantefactor de incremento en la prevalencia de la obesi-dad, aunque junto a ello, una menor respuesta ter-mógenica a la ingesta y unas menores tasas de me-tabolismo basal también pueden tener un impacto so-bre la ganancia de peso(33,34).

La información procedente de ciertos estudios trans-versales indica que existe algún tipo de asociación en-tre la actividad física en el tiempo de ocio (inversa) oel tiempo destinado a estar sentado (directa) con el Ín-dice de Masa Corporal (IMC)(35). La participación re-ducida en actividades deportivas, la ausencia de inte-rés en participar en algún tipo de actividad física y elalto número de horas de permanencia sentado en eltrabajo son factores significativos de obesidad(36). Ade-más, se ha podido constatar a través de cuestionarios,que el esfuerzo físico destinado al trabajo ha dismi-nuido en las últimas décadas, lo que se condiciona undébil, pero significativo, incremento en el IMC en va-rones, pero no en mujeres(37). En este contexto, vale lapena recordar las estimaciones relacionadas con la evo-lución de actividades sociales y el empleo de aparatoselectrodomésticos entre 1950 y 1990 que señalan quelos hombres y las mujeres realizan ahora mucho me-nos ejercicio que hace una generación(38). Así, “jugar”requiere aproximadamente 9.000 Kcal/4h y “ver la te-levisión” únicamente 310 Kcal/3h, “comprar en el mer-cado” requiere 2.500 Kcal/semana y “comprar en unhipermercado con carrito” requiere menos de 100Kcal/semana, “hacer fuego para cocinar” exige 11.300Kcal/semana y “encender un fuego eléctrico” sola-mente unas pocas Kcal, “lavar ropa a mano” exige

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1.500 Kcal/día mientras que “lavar con una lavadoraautomática” necesita solamente 270 Kcal/2h, etc.

En realidad, actualmente hay muy pocas ocupacio-nes que serían clasificadas como muy activas (desdeel punto de vista físico) en relación a varias decenasde años atrás(38). De todas maneras, estos datos no jus-tifican la explicación sobre la relación causa efecto en-tre la asociación inversa del IMC y la actividad física,dificultando conocer la disyuntiva de si los obesos sonmenos activos a causa de su obesidad o si su sedenta-rismo causa la obesidad(39,40). Datos adicionales sobrela evolución del gasto energético indican que, la cre-ciente prevalencia de obesidad, se puede deber a mo-delos de reducción de actividad física y de aumento delas conductas sedentarias en diversas poblaciones(38).Con el fin de reafirmar esta observación, la primeraencuesta nacional americana de salud llevada entre1971 y 1974 en la que participaron 8.300 individuosmostró que bajos niveles de actividad física en los 10años anteriores estaban asociados con ganancia de pe-so, mientras que actividades de ocio de tipo deportivoestaban inversamente correlacionadas con el peso cor-poral(41). Junto a ello, en un estudio con 5.200 fine-ses, el análisis de regresión evidenció que los varo-nes y mujeres que no realizaban actividad de ejerciciofísico semanalmente tenían una ganancia de masa cor-poral clínicamente significativa en relación con gru-pos activos(42). Si todo ello se une a las informacionesde otros estudios y cuestionarios utilizando indicado-res indirectos de actividad física como horas dedica-das a ver la TV(43) (ver tabla III), número de coches porhogar y número de horas sentado durante el tiempo deocio(33,35), es posible atisbar que la reducción del gastoenergético podría ser el determinante más importantede la epidemia de obesidad actual.

Sin embargo, toda esta influencia puede verse mo-dulada por la acción genética. El sedentarismo ha si-do estudiado en gemelos y se ha observado que la pre-disposición genética puede modificar el efecto de laactividad física sobre los cambios de peso en varo-nes(44) y mujeres(45), y que el estilo de vida podría te-ner un efecto específico sobre la obesidad dependien-do de la predisposición genética(46).

Deprivación del sueñoExiste una asociación con la disminución en san-

gre de leptina, y aumento de grelina, y aumento del

apetito sobretodo para comidas hipercalóricas ricas encarbohidratos, en personas que duermen menos de 7horas al día(47).

Suspensión del tabaquismoEl cese de la nicotina aumenta la ganancia de peso

de hasta 5 kg en los primeros 5 meses(48).

Influencia de la dietaTanto la ingesta como la composición de la dieta

juegan un papel de importancia variable en la patoge-nia de la obesidad. Se sabe que el balance energéticoviene determinado por la ingesta de macronutrientes,el gasto energético y la oxidación específica de los sus-tratos energéticos(49). La ingesta de proteínas y de hi-dratos de carbono desencadena un potente ajuste deregulación en la oxidación de las proteínas y de los hi-dratos de carbono, mientras que el balance lipídico es-ta regulado de forma menos aguda y precisa(50).

La mayor parte de los sujetos alcanzan un peso enel que, la composición media de los elementos ener-géticos que metabolizan (oxidan), se ajusta con la dis-tribución de macronutrientes en su dieta(51,52). En con-diciones de investigación se ha encontrado que los in-dividuos suelen tener un alto coeficiente respiratoriocuando tienden a quemar más glucosa y menos grasa,lo que parece implicar un mayor riesgo de ganar pesocon el tiempo(53). Además, la oxidación de la grasa con-sumida constituye un elemento protector de la obesi-dad, lo que viene corroborado por que, el ajuste de laoxidación de la grasa, parece ser más lento en suje-tos obesos que en delgados. En las personas genética-mente predispuestas a la obesidad podrían presentaruna oxidación lipídica alterada en situaciones de post

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TABLA III RELACIÓN DE HORAS DEDICADAS A VER LA TELEVISIÓN

Y DESARROLLO DE OBESIDAD EN NIÑOS DURANTE UN PE-RIODO DE 4 AÑOS (MODIFICADO DE 43)

Horas/día TV Incidencia de Obesidad (IMC>p85)Índice de probabilidad

0-2 1,002-3 2,253-4 4,014-5 5,06>5 8,27

obesidad. De ahí que el ajuste individual entre la com-posición de la mezcla de sustratos oxidados en rela-ción con la distribución de macronutrientes de la die-ta, podría jugar un papel determinante para la estabi-lidad del peso a corto y largo plazo(54,55).

En otro orden de cosas, la ganancia de peso pue-de depender de la distribución de los sustratos ener-géticos de la dieta, ya que eso puede tener una in-fluencia distinta sobre el metabolismo y el apetito, asícomo sobre la respuesta del sistema nervioso simpá-tico y, con ello, sobre el balance energético y el pesocorporal(56). La alimentación a base de dos fórmulasde diferente composición de macronutrientes, es de-cir, rica en hidratos de carbono o rica en grasa, en su-jetos sanos, indujo tanto tasas más elevadas de oxida-ción de glucosa, como un mayor efecto termogénicoy un incremento de la frecuencia cardiaca como in-dicador de la actividad simpática en aquellos indivi-duos que recibieron la dieta hiperglucídica en relacióncon la dieta hipergrasa. No obstante, cuando ese estu-dio se llevó a cabo en sujetos obesos, los resultadosmostraron que éstos fueron menos eficientes al oxidarla grasa y tenían una tasa de lipogénesis superior. Ade-más, un coeficiente respiratorio alto podría reflejar unaoxidación de lípidos inferior, lo que podría ser un in-dicador de ganancia de peso(50), aunque otros investi-gadores(57), no están de acuerdo con esa afirmación yhan publicado que la eficiencia metabólica podría ju-gar un papel menor en el desarrollo de la obesidad.

La influencia de la grasa de la dieta sobre la pre-valencia de obesidad es también objeto de controver-sia(58). De hecho existen argumentos en contra de laimplicación de la grasa dietética en la obesidad, basa-dos en estudios longitudinales y ecológicos, que su-gieren que la reducción en el consumo de grasa y eluso frecuente de productos bajos en calorías en algu-nos países se ha relacionado con un incremento pa-radójico en la prevalencia de obesidad(59). Además,aunque las dietas hipolipídicas pueden ser útiles en lareducción de la grasa corporal o en prevenir la gananciade peso, ciertas informaciones parecen apuntar a queuna reducción de los lípidos de la dieta debiera ser em-pleada principalmente como un medio para reducir ladensidad energética. Sin embargo, por otro lado, de-terminados estudios experimentales, en animales querecibieron dietas ricas en grasa, han mostrado de for-ma consistente un aumento gradual en el peso(60) y dos

meta-análisis realizados con estudios de intervenciónhan revelado que existe una pérdida de peso cuandose reduce el consumo de lípidos(61). Las investigacio-nes sobre el papel de la ingesta de hidratos de carbo-no o de azúcar en la prevalencia de la obesidad, esta-blecidos a través de estudios de laboratorio e epide-miológicos, han objetivado que aquellos grupos queconsumen una alta proporción de energía en forma dehidratos de carbono presentan una menor posibilidadser obesos que los que consumen bajos niveles de azú-car, lo que ha sido explicado por cambios recíprocosen la ingesta de grasa. De todas maneras, algunos deestos resultados podrían ser explicados por factoresmodificadores de consumo, tales como la predispo-sición genética, el sexo y por la actividad física(30,61).

Frecuencia de las comidasEl metabolismo de lípidos y glucosa mejora con un

aumento en la frecuencia de las comidas, sin embar-go la relación que existe con el desarrollo de la obe-sidad ha sido difícil de documentar(62).

Ingesta de lípidos y comida rápidaTanto una dieta alta en grasas (tal como ya se ha

mencionado) como el consumo frecuente de comidarápida puede estar asociado a un aumento de peso, dia-betes tipo 2 así como obesidad(63).

Síndrome de alimentación nocturnaSe define como el consumo al menos del 25% de ca-

lorías entre la cena y el desayuno. Es un patrón alimen-ticio en los obesos que se relaciona con trastornos delsueño y puede ser un componente de la apnea del sueño.

Ganancia de peso inducida por fármacosAlgunos fármacos pueden producir aumento de pe-

so, como los antipsicóticos, antiepilépticos, hipogli-cemiantes (la insulina es dosis dependiente), antide-presivos, glucocorticoides y hormonas(63,64).

Obesidad neuroendocrina Algunos desordenes neuroendocrinos se han aso-

ciado con el desarrollo de la obesidad:Obesidad hipotalámica: Es un síndrome raro en

humanos ocasionado por una lesión (tumor, trauma,cirugía) a la región ventromedial o paraventricular delhipotálamo o la amígdala(64), las cuales son responsa-

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bles de integrar la información metabólica de los nu-trientes, por lo que se desarrolla hiperfagia.

Síndrome de Cushing: Se caracteriza por la obe-sidad centrípeta progresiva(65).

Hipotiroidismo: El aumento de peso en pacientescon hipotiroidismo es ocasionado por una disminuciónen la actividad metabólica(66,67).

Síndrome de ovario poliquístico (SOP): El 50%de las mujeres con SOP presentan sobrepeso.

Hormona del crecimiento: Su deficiencia aumen-ta la grasa abdominal y visceral.

Factores psicológicosTienen importancia en el desarrollo de la obesidad,

sin embargo no se ha podido definir un tipo de per-sonalidad específica asociada a la obesidad.

Desórdenes genéticos y congénitosNumerosos estudios sugieren la existencia de fac-

tores genéticos involucrados en la obesidad. La pre-disposición genética para padecer obesidad está rela-cionada tanto con la ingesta como con el gasto(68). Eneste contexto, algunos hallazgos informan de muta-ciones individuales con implicaciones en la obesidad(leptina, receptor de la leptina, PPAR, POMC, etc.), desíndromes mendelianos en los que la obesidad es unamanifestación clínica (Prader-Willi, Wilson-Turner,Bordet-Bield, etc.), de modelos animales con obesidadgenética (animales transgénicos, animales genética-mente obesos o ensayos de cruzamiento con animales),y a través de estudios de asociación, ligamiento, y ca-sos-control destinados a la identificación de genes can-didatos y búsquedas de marcadores en el genoma(69).

Los genes pueden determinar señales aferentes yeferentes así como mecanismos centrales implicadosen la regulación del peso corporal(70). El número de ge-nes o marcadores implicados en la obesidad aumentadía a día y pueden llegar a ser más de 200. Algunosgenes están implicados específicamente en el controlde la ingesta (neuropéptido, leptina , POMC, CCK,MCH, etc.) o en la regulación de la termogénesis (re-ceptores adrenérgicos b2 y b3, proteínas desacoplan-tes, leptina, etc.), mientras que la expresión de algu-nos otros genes influencian diferentes vías de señali-zación, adipogénesis, etc., que podrían afectar a laecuación energética. Otros posibles mecanismos fi-siológicos a través de los cuales la susceptibilidad ge-

nética puede actuar, son una baja tasa de metabolismobasal, la disminución en la oxidación de macronu-trientes, bajo contenido en masa magra, así como otrosfactores relacionados con la utilización de macronu-trientes, o el perfil hormonal, incluyendo la sensibi-lidad a la insulina(69).

En los últimos años se está investigando la exis-tencia de genes o mutaciones responsables de la sus-ceptibilidad de algunos individuos o grupos de indivi-duos para ganar peso en presencia de una dieta de al-ta densidad energética o unos niveles bajos de activi-dad(71). La descripción de efectos aditivos de algunasmutaciones como el receptor adrenérgico b3 y la pro-teína desacoplante 1 sobre el mantenimiento de pesocorporal indican posibles interacciones entre ciertosgenes(72). Así, individuos con un BMI de 40 kg/m2 conla mutación Trp64Arg correspondiente al receptor adre-nérgico b3 muestran una menor leptinemia que los con-troles obesos sin esa mutación(73). Otros hallazgos re-lacionados con el papel de los genes en la obesidad sederivan de experimentos en los que se ha transferidoel gen de la leptina al músculo en ratones ob/ob, lo queabre la posibilidad de aplicación de la terapia génicaen determinadas situaciones de obesidad.

Por otra parte, la obesidad es un síndrome complejode origen multifactorial, que podría ser explicado pormutaciones monogénicas, aunque en la mayor partede los casos parece resultar de interacciones poligéni-cas, que podrían ser a su vez afectadas por una seriede factores ambientales.

Factores socioeconómicos y étnicosLos grupos socioeconómicos bajos y la etnia son fac-

tores de riesgo para la obesidad, la prevalencia de obe-sidad en los hispanos es mayor que en la raza blanca.

Agenetes virales y obesidadEn humanos existe un estudio en el que se encon-

tró que el adenovirus 36 se asociaba a IMC alto, perocon concentraciones de colesterol y triglicéridos bajos.

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L. Cabero

INTRODUCCIÓNLa obesidad es la primera epidemia de origen no

infeccioso en la historia de la especie humana(1). Suaumento en las poblaciones de países desarrollados haseguido una progresión geométrica durante los últi-mos cincuenta años. Hoy en día, la obesidad es la se-gunda causa de muerte prevenible en América y Eu-ropa, con una cifra anual de cerca de 400.000 muertesatribuibles a la dupla obesidad/sedentarismo(2). Estapandemia, en forma lenta pero constante, ha ido pro-pagándose al llamado mundo en desarrollo, a medi-da que los hábitos dietarios, francamente perniciosos,de la sociedad moderna se hacen más populares gra-cias a la globalización del mercado(3). El cambio pau-latino en la nutrición, secundario a la disminución enlos costos de producción de algunos alimentos y a lamasificación de la agricultura en determinadas re-giones ha llevado a un aumento desmesurado en la in-gesta calórica de la población en los países occiden-talez(4).

Progresivamente ha ido cambiando el perfil de pe-so y masa corporal de la población. Solo en EstadosUnidos, aproximadamente 127 millones de adultos tie-nen sobrepeso, 60 millones son obesos y 9 millonesson extremadamente obesos(5). Este aumento del so-brepeso y la obesidad ha ido incrementando de mo-do secundario la prevalencia de patologías relaciona-das como Síndrome metabólico, Hipertensión Arte-rial, Enfermedad Cardiovascular Isquémica, DiabetesMellitus tipo 2, a más de un aumento importante en elriesgo relativo de algunos tipos de cáncer hormono de-pendiente(6).

La situación parece empeorar en las nuevas gene-raciones pues la prevalencia de sobrepeso en el mun-do occidental en jóvenes de 20 a 30 años es del 65%,y la de obesidad es del 15%, mientras que en los ni-ños menores de 15 la prevalencia de sobrepeso llegaal 65% y de obesidad a cerca del 30%, particularmenteen países con dietas hipercalóricas y ricas en grasassaturadas como Estados Unidos, Inglaterra, Australia,República Checa o Alemania(7).

Desde el punto de vista ginecológico la obesidadinterfiere de manera muy importante con la ovulacióndebido a los efectos de la grasa periférica sobre la fun-ción ovárica y al riesgo aumentado de síndrome deOvario Poliquístico(8). Debido a lo anterior, la infer-tilidad es tres veces más frecuente en mujeres obesasque en la población normal. También es seis veces másalta la prevalencia de Carcinoma de endometrio entreestas pacientes que en la población general.

Desde el punto de vista obstétrico, la obesidad haprobado aumentar de modo importante la morbilidadasociada al embarazo y la morbi-mortalidad perinatal,en función, no solo del exceso de peso que se tieneal inicio de la gestación, sino también de la variaciónen el mismo a medida que el embarazo progresa. Al-gunos de estos riesgos se han visto aumentados tan so-lo con la presencia de sobrepeso y varían de acuerdoa la severidad del mismo o de su subsecuente progre-sión hacia la obesidad mórbida(9).

Con respecto a dichos riesgos, alguna evidencia essólida y permite llegar a conclusiones de cara al ma-nejo, sin embargo existen varios tópicos sobre los cua-les aún se requiere investigación adicional, esto con

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Resultado perinatal en obesidadJ.C. Bello

miras a controlar en el futuro la que, probablemente,será la patología emergente que más incida sobre eldesenlace del embarazo(10-15).

PUNTOS FUERTES: LA EVIDENCIA SÓLIDA

Mundialmente, se ha aceptado como una medidafiable del grado de normalidad o anormalidad del pe-so, el Índice de Masa Corporal que es el resultado dedividir el peso en Kilogramos del individuo sobre suestatura en metros elevada al cuadrado, lo cual nos de-ja una cifra, expresada en Kilogramos por metro cua-drado, que se ha estratificado, de acuerdo a límites yaestandarizados(1, 40):

Categoría IMC (kg/m2)Bajo peso <18.49Rango normal 18.50- 24.99Sobrepeso 25.00- 29.99Obesidad leve 30.00- 34.99Obesidad moderada 35.00- 39.99Obesidad severa >40.00Durante los últimos diez años, el creciente núme-

ro de publicaciones interesadas en el tema, incluyen-do once revistas especializadas únicamente en el es-tudio de la obesidad, han encontrado evidencia, con-secuente y sólida, de que la obesidad, en si misma eindependientemente de patologías asociadas, es un fac-tor de riesgo importante para mortalidad y morbilidadtanto maternas como fetales.

Desde el punto de vista de la mortalidad materna,aproximadamente habrá 136 millones de nacimientosen el mundo durante el presente año. El 0,4 desenca-denarán la muerte materna (Rango entre 0,00023 y13,5% según el país)(15). Las primeras cuatro causasde mortalidad serán:• Hemorragia Postparto (HPP) que representará el

25% de los decesos.• Sepsis 15%.• Pre-eclampsia-Eclampsia (PE/E) 12%.• Parto obstruido 8%.

La presencia de obesidad incrementará los ries-gos relativos asi:• HPP: OR 1,9 (95% CI 1,25- 3,52) (16).• Sepsis: OR 1,5 (95%CI 1,23- 2,86) (17).• PE/E: OR 2,2 (95%CI 1,16- 4,88) (18).• Parto obstruido: OR 1,3 (95%CI 1,13-1,98) (19).

De modo que, la obesidad incrementará entre 1,5y 2 veces el riesgo de morir durante el parto en el mun-do desarrollado(20).

Desde el punto de vista de la morbilidad materna,la obesidad incrementará de manera significativa elriesgo de diversas complicaciones, desde las asocia-das al embarazo en si hasta las derivadas del parto yel puerperio. De acuerdo a los diferentes estudios ob-servacionales publicados, la obesidad incrementa elriesgo de:

Trastornos hipertensivos asociados al embarazoentre 2-4 veces(21), la prevalencia de los mismos, asícomo las potenciales complicaciones aumenta a me-dida que la obesidad se hace más severa.

Diabetes gestacional entre 3 y 5 veces, este riesgoaumenta de manera directamente proporcional al Ín-dice de masa corporal (IMC). La serie recientementepublicada por Abenhaim y col confirma la correlaciónpositiva entre el IMC y el riesgo de Diabetes gesta-cional así como la severidad de la misma(22). Otro fac-tor importante es la ganancia exagerada de peso du-rante la gestación que condiciona un factor de riesgoindependiente para esta entidad(23).

Parto Pretérmino: La presencia de obesidad au-menta el riesgo de parto antes de la semana 34 hastatres veces según la población, este riesgo es mayor aúnentre la población afro-americana y afro-caribeña. Adi-cionalmente, el aumento excesivo de peso durante lagestación hace mayor este riesgo en particular(24). Adi-cionalmente, la incidencia de Rotura Prematura demembranas es tres veces más alta en este grupo de ries-go(25,26).

Dentro de la complicaciones del parto, cabe desta-car que las mujeres obesas tienen entre 3 y 6 veces ma-yor riesgo de tener fetos macrosómicos, independien-temente de la presencia o no de Diabetes gestacional(27).

No solo por lo anterior, sino debido además a fac-tores biomecánicos, la incidencia de distocia aumen-ta de manera significativa entre las mujeres obesas,siendo factor de riesgo independiente para duplicar elriesgo de instrumentación obstétrica(28) y de operacióncesárea, hallazgo el cual ha sido consistentemente ha-llado en las diferentes series y ratificado en dos metaanálisis(29-31).

Adicionalmente a lo anterior, las pacientes obesastienen un riesgo hasta cuatro veces mayor de presen-tar complicaciones del posparto inmediato: las más

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Resultado perinatal en obesidad

importantes son un OR de 1,8 (95% IC, 1,3-3,2) parahemorragia posparto severa y un OR de 2,8 (95% IC,2,1-3,8) para infección puerperal y de la herida qui-rúrgica en caso de cesárea(32).

Desde el punto de vista de los riesgos fetales, cabemencionar que la obesidad, aún la no relacionada conDiabetes, ha sido asociada con una mayor incidenciade malformaciones fetales, dentro de las que cabe des-tacar:• Defectos de cierre del tubo neural: OR 3.1 (95%

IC, 1.75-5.46).• Defectos cardiacos diversos: OR 2,1 (95% IC, 1.75-

3.27).• Defectos de cierre de la pared abdominal: OR 2,2

(95% IC, 1.75-3.27).• Defectos de Extremidades inferiores: OR 1,2 (95%

IC, 1.05-1.47).Al respecto, la evidencia más concluyente la apor-

tan los meta análisis publicados por Watkins y cols.en 2007(35) y Rassmunssen y cols. en 2008(36) que con-firman como, a través de diversos estudios observa-cionales, en diferentes poblaciones, el hallazgo es con-sistente y la asociación con obesidad constante, en elcaso de los Defectos del Tubo Neural esta relación au-menta proporcionalmente de acuerdo al IMC(36).

Lo defectos cardiacos son tres veces mas frecuen-tes en los hijos de madres obesas, y esta asociacióntambién es independiente de la presencia o no de dia-betes materna(37).

A pesar de que la prevalencia de preclampsia esmayor en pacientes obesas, no se ha encontrado unaincidencia mayor de Crecimiento Intrauterino Res-tringido en este grupo de pacientes, comparándolascon población de peso normal(35).

También se ha publicado una mayor frecuencia demuerte fetal in útero asociada con obesidad severa(38-

40), sin embargo las causas de este aumento, del mis-mo modo que las causas de los exitus en este grupo depacientes no están claramente establecidas.

PUNTOS DÉBILES: LOS ELEMENTOS PORDEMOSTRAR Y LAS MEDIDAS POR TOMAR

De los pocos elementos aún por demostrar en estaasociación deletérea de la obesidad con el embarazo,el más relevante es el demográfico. Se ha descubiertorecientemente que existe una importante diferencia

desde el punto de vista racial en los desenlaces obsté-tricos de mujeres obesas(41-43). Entre las mujeres de et-nia negra (afroamericanas y afrocaribeñas) la preva-lencia de ruptura prematura de membranas es más ele-vada de manera independiente a la presencia de obe-sidad, pero en este mismo grupo étnico la prevalenciade preclampsia es mucho más alta cuando adicional-mente concurre obesidad e incluso sobrepeso(41).

El hecho mismo de la obesidad como situación mór-bida se redefine en algunas poblaciones como los sa-moanos donde cerca del 90% de la población esta ensobrepeso y un 65% de los adultos son obesos de acuer-do a las categorías internacionales que hemos defini-do. Se ha demostrado que esta diferencia obedece auna reprogramación genética y que sus perfiles de ries-go son diferentes a los del resto de la población, estoincluye por supuesto a su población obstétrica(44).

Otro elemento demográfico sustancial a ser eva-luado en el futuro es el impacto del cambio de dietasecundario al fenómeno migratorio. Se ha visto comomujeres provenientes del África subsahariana cambiande manera importante su peso y su perfil de riesgo me-tabólico al cambiar de condiciones de vida y hábitosdietarios tras un proceso migratorio(45-47), dichos cam-bios llegan a condicionar del mismo modo cambiossignificativos en el riesgo obstétrico de base. En al-gunos casos el cambio en el riesgo lleva a aumentaréste aún por encima del de una mujer obesa nativa(48,49).

No obstante, el impacto de los factores ambienta-les, la migración y el nivel de atención médica sobrela obesidad en el embarazo es un aspecto cuyo estu-dio apenas comienza, harán falta grandes proyectos decolaboración internacionales para establecer de ma-nera fehaciente los patrones de riesgo individualiza-dos para las diferentes poblaciones, tanto nativa comoforánea, en distintas regiones del mundo.

Un último, y no menos importante, punto de po-lémica de cara al futuro, es la influencia de los desba-lances dietarios y la obesidad materna en el futuro de-sarrollo del feto. Estudios muy recientes prueban quefrutos de madres obesas desarrollan marcadores ge-néticos que los llevan a metabolismo alterado y a hi-perorexia con los consecuentes daños a nivel ponde-ral y del desarrollo(50). Dichos cambios se han agru-pado bajo el concepto de programación fetal, y per-miten preveer que los hijos de madres obesas tendránrazones tanto genéticas como epigenéticas para de-

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J.C. Bello

sarrollar obesidad, hipertensión y diabetes durantesu vida adulta(51,52).

Considerando el grado y seriedad de los riesgosasociados a la obesidad, el plan a seguir durante la pró-xima década con miras a revertir este proceso de con-tinuo empeoramiento del perfil dietario y físico de lapoblación mundial pasa por nuevas estrategias e in-tervenciones específicas en educación nutricional des-de la infancia y medidas de control sobre los desor-denes alimentarios en la edad adulta. Medidas las cua-les, a pesar de que existe una clara visión del proble-ma desde hace tiempo, aún no se han tomado(53).

CONCLUSIONESLa obesidad es una entidad cuya prevalencia no ha

parado de crecer en los últimos treinta años, conside-rando su peso sobre las complicaciones del embarazo,es previsible que algunas de ellas aumentarán en el fu-turo –de hecho la incidencia de diabetes gestacionalse ha duplicado en algunas poblaciones de Norte yCentroamérica–. Es fundamental el implementar es-trategias encaminadas a educar pre-gestacionalmen-te y a intervenir de manera directa sobre el aumentoexagerado de peso durante la gestación, de modo queeste circulo vicioso se detenga antes de alcanzar unpunto de no retorno metabólico.

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Entendemos por obesidad un conjunto de cuadrospatológicos , de etiología compleja, habitualmente in-curable, pero controlable que se caracteriza por un ex-ceso de peso, representado esencialmente por un in-cremento en la cuantía de la grasa corporal. Se definemediante el Índice de Masa Corporal (IMC o BMI).

Existe en la actualidad una tendencia a un aumen-to de la incidencia de obesidad en la población mun-dial, hasta el puno de denominarse “la epidemia delsiglo XXI”, que se inicia ya desde edades muy jóve-nes. Se atribuye este hecho a una alimentación menosreglada y con mayor potencial calórico por su rique-za en grasas, acompañada por una tendencia cada vezmayor al sedentarismo es decir a la reducción del con-sumo de estas calorías y todo ello se hace más evidentedurante la gestación.

El trabajo de Villamor E y cols.(1), que estudia laevolución del peso en 200.000 mujeres, a lo largo de10 años en edad fértil, refiere que sólo el aumento de3 puntos en el IMC durante este periodo o entre dosembarazos sucesivos, comporta un aumento consi-derable y significativo de patologías como la hiper-tensión, acompañada de preeclampsia, diabetes, par-to pretérmino, gestaciones cronológicamente prolon-gadas y recién nacidos de menor peso, conforme lamadre tenga una mayor obesidad. Por consiguiente to-do ello se traduce en un mayor intervencionismo obs-tétrico, en concreto: aumento del número de induc-ciones y aumento de la tasa de cesáreas.

En referencia a la tasa de cesáreas. Hibbard JU(2),ha publicado recientemente, que considerando la ta-sa normal en una gestante de peso normal del 15%,

cuando la gestante es una mujer obesa (IMC > 26kg/m²), el porcentaje aumentaba a un 30%, es decir seduplicaba y si se trataba de una obesidad mórbida (IMC> 30 kg/m²) la tasa podía llegar al 40%.

De todos es conocido el manejo de una gestante conhipertensión o diabetes, y por consiguiente el aumentoque estas patologías producen especialmente en el nú-mero de inducciones de parto, pero debemos considerarespecialmente las complicaciones que nos podemos en-contrar en el momento del parto que si nos atenemosal estudio de O’Brien y cols.(3), basado en una revisiónde 13 trabajos de cohortes, demuestra que el riesgo deaparición de una preeclampsia se dobla por cada aumentode 5-7 kgrm² de IMC desde antes de la gestación y du-rante la misma, y cuando esto se produce existe un ele-vado riesgo cardiovascular, fenómenos de resistencia ala insulina, hiperlipemias y procesos de inflamación en-dotelial subclínica que se descompensan en muchas oca-siones en el parto. De la misma opinión es Bodnar ycols.(4), que recomiendan que una paciente con estas ca-racterísticas y con un cuadro clínico de hipertensión, de-ba ser considerada como una gestante de alto riesgo yser atendida en un centro capacitado.

En referencia a los partos pretérmino, un estudiorealizado en Washington , por Baeten y cols.(5), ha con-firmado el aumento de la incidencia del parto pretér-mino en la mujer obesa. Una gestante con un IMC >a 30 kg/m² comparando con una mujer de peso nor-mal tiene un RR de 1,6 CI 95% (1,2-2,1) de tener unparto pretérmino por debajo de las 32 semanas de ges-tación, este estudio realizado en Suecia(6), tiene resul-tados parecidos a estudios efectuados en Inglaterra(7).

87

Atención al parto de la mujer obesaJ.M. Lailla

De forma algo contradictorio a lo referido hastaahora existe también una asociación entre obesidady gestaciones cronológicamente prolongadas. Los es-tudios de Sebire(6) y de Usha Kiram(8), encuentran in-crementos semejantes, entre 1,4 a 1,7 de la antesdichaasociación con el correspondiente incremento de in-tervencionismo obstétrico.

PROBLEMAS EN EL PARTOLas mujeres obesas tienen partos de mayor dura-

ción, a expensas de una fase de dilatación activa deevolución mucho más lenta(9). Existe una correcta co-rrelación en las pacientes obesas entre el peso de lamujer y la lentitud del proceso de dilatación. En un es-tudio realizado recientemente se ha comprobado quela duración de la fase de dilatación activa del parto, enmujeres de peso normal era de 6 h 20 min, mientrasque las consideradas obesas, tenían una duración de7h 50 min y en la obesidad mórbida de 8 h 10 min(10).

Este aumento de la duración, no está justificado poruna disminución de la dinámica uterina, ya que se com-prueba en todos los trabajos que hacen referencia a es-te hecho, que el trabajo uterino es exactamente el mis-mo(11). Se considera que la causa estaría en el aumen-to de infiltración grasa entre las fibras uterinas que pro-duciría una disminución en la densidad de las mismasen el útero. En biopsias efectuadas en úteros de mu-jeres con obesidad durante la práctica de una cesárease ha comprobado que esta infiltración grasa interfi-brilar dificulta la transmisión bioeléctrica de las con-tracciones uterinas al separar las gap juntions o puen-tes intercelulares, lo cual justifica que dichas contrac-ciones sean menos efectivas.

Esta evolución más lenta del trabajo de parto, ex-plica que para el mismo progreso de la dilatación cer-vical se precise mayor trabajo uterino, y por consi-guiente un mayor riesgo fetal en el parto de la mujerobesa, en especial en las inducciones. Se ha estima-do que el aumento de riesgo del parto vaginal entre lamujer obesa y la de peso normal, oscila entre un fac-tor de riesgo de 1,6 a 2,2(12). Hemos de aceptar que elincremento de inducciones por gestación cronológi-camente avanzadas, pueden influir también en el au-mento de este riesgo.

El parto vaginal en la mujer obesa comporta un ma-yor riesgo de infecciones, tanto en la episiotomia, co-

mo en la cavidad uterina (endometritis postparto), asícomo en las vías urinarias. Se ha descrito una mayorincidencia de atonias postparto, precisamente por ladisminución de la eficacia contráctil uterina, por con-siguiente debe tenerse en cuenta la necesidad de prac-ticar alumbramiento dirigido en estas pacientes comoprevención de esta complicación. Sebire y cols.(7), men-ciona un factor de riesgo de 1,4 con CI 95% (1,30-1,60),para las mujeres con un BMI > 30 kg/m² y por últimotambién se considera una mayor incidencia de tras-tornos en la lactancia, por alteración en el eje hormo-nal hipotálamo-hipófisario. Recientemente Soens(13) hareferido una hospitalización de 3,8 días en la pacienteobesa, frente al 2,4 de la mujer de peso normal.

COMPLICACIONES EN LA CESAREALa intervención cesárea en la paciente obesa, tam-

poco es una técnica fácil, por esta razón no somos par-tidarios de plantear la misma como una primera op-ción, sino que incluso aceptando los riesgos que anteshemos mencionado del parto por vía vaginal, consi-deramos que éste continua siendo el método de asis-tencia de primera elección.

La cesárea comporta amplias incisiones, para ob-tener un campo quirúrgico adecuado, con una mayorpérdida hemática, describiéndose también mayor in-cidencia de infecciones de la herida quirúrgica, endo-metritis y fallos de sutura. Se considera que todo ellose justifica por la dificultad de realizar una correctahemostasia(14). La mayor incidencia de tromboembo-lismo en estas pacientes, obliga a la profilaxis con he-parina de forma sistemática(15).

PARTO VAGINAL, DESPUES DE UNA CESÁREA

Estudios observacionales efectuados en la mujer obe-sa, han puesto de manifiesto que el porcentaje de par-tos que no evolucionan de forma adecuada, en la mujerobesa con una cesárea anterior es del 30%, y en la quepadece una obesidad mórbida es del 39%(16). La tasa dedehiscencias y roturas uterinas es de 0,9% en las mu-jeres de peso normal, mientras que las obesas tienen unaincidencia del 1,4% y las que padecen una obesidadmórbida del 2,1%(2), este incremento es estadísticamentesignificativo, motivo por el cual consideramos que el

88

Atención al parto de la mujer obesa

parto vaginal en una paciente obesa con una cesárea an-terior, sin estar contraindicado, debe considerarse deforma individual y muy seriamente.

ANESTESIAEn la paciente obesa se describe una mayor inci-

dencia de fallos en la anestesia peridural, que en al-gunos trabajos llegan al 42%, con una mayor incidenciade punciones inadvertidas de la duramadre(13), así co-mo la dificultad ya conocida en la intubación de estasmujeres si fuera precisa. De forma habitual se des-cribe como técnica de bien hacer anestésico, realizarla punción de la anestesia peridural, con colocación deun catéter antes de iniciar cualquier maniobra obsté-trica, incluso una estimulación o una inducción, ya queel realizarlo en un trabajo de parto avanzado, es muyprobable que no pueda realizarse.

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89

J.M. Lailla

INTRODUCCIÓNDurante el embarazo se produce un estado de resis-

tencia a la insulina e hiperinsulinemia que puede predis-poner a algunas gestantes a desarrollar diabetes. La Dia-betes Gestacional (DG) aparece cuando la función pan-creática de la gestante para asumir el ambiente diabetó-geno que genera el embarazo. La DG se define como unaintolerancia a la glucosa que no se ha presentado o re-conocido previo al embarazo(1). La prevalencia de DG esmas alta en mujeres afroamericanas, hispanas y asiáticasque en mujeres caucásicas. La prevalencia de DG ge-neralmente oscila entre el 2 y el 5%, aunque puede lle-gar al 14 % en algunas poblaciones (en Cataluña esta ci-fra es del 10%); esta variación es directamente propor-cional a la prevalencia de Diabetes Mellitus tipo II(2).

Existen dos métodos diferentes de clasificación dela diabetes durante el embarazo: la Clasificación deWhite (Tabla I)(3) y la Clasificación de la AsociaciónAmericana de Diabetes (Tabla II)(4).

FisiopatologíaLa resistencia a la insulina durante el embarazo de-

pende de varios factores, que incluye una alteraciónen la secreción de la hormona del crecimiento y cor-tisol (antagonistas insulínicos), secreción del lactóge-no placentario humano (que es producido por la pla-centa y afecta a los ácidos grasos y al metabolismo dela glucosa, promoviendo la lipólisis) y secreción deinsulinasa (generada por la placenta, facilitando el me-tabolismo de la insulina).

Por otro lado, la progesterona y los estrógenos tam-bién contribuyen al desequilibrio del balance glucosa-insulina.

El incremento del depósito de tejido adiposo ma-terno, el descenso de ejercicio y en incremento de laingesta calórica también contribuyen a este estadode “intolerancia a la glucosa relativo”.

Factores de Riesgo para DGSe han descrito diversos factores de riesgo para el

desarrollo de DG. Los factores más comunes inclu-yen: historia de macrosomia (peso al nacer > 4.000 g),pertenecer a un grupo étnico con una alta tasa de DMtipo II, síndrome de ovario poliquístico, HTA esen-cial, estados hipertensivos del embarazo, historia deabortos espontáneos o muertes fetales inexplicables,historia familiar de diabetes (especialmente en primergrado), obesidad (IMC>30), edad materna superior alos 25 años, glucosuria persistente e historia de DG enembarazo anterior(5,6). Sin embargo, no se han identi-ficado factores de riesgo en el 50% de los casos de ges-tantes con DG(5,6).

Cribado y Diagnóstico de DGAún hoy existe un debate acerca del protocolo de

cribado de la DG. Algunos expertos recomiendan elcribado universal ya que no es posible identificar fac-tores de riesgo en todas las mujeres que desarrolla-rán DG. La Asociación Americana de Diabetes pro-pone que el cribado no debería realizarse a las ges-tantes de bajo riesgo. Una mujer será considerada debajo riesgo si presenta todos los factores de los si-guientes: edad inferior a los 25 años; IMC < 25 antesdel embarazo; no afroamericana ni asiática; no pre-sentar DM en primer grado en la familia; sin historiade intolerancia a la glucosa; sin historia de malos re-

91

Tratamiento de la diabetes gestacional. Visión actualM. Goya, L. Cabero

sultados obstétricos. La recomendación del AmericanCollege of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)ha sido que el cribado universal es la mejor estrategiade la que se dispone en la actualidad, aunque el grupode gestantes de bajo riesgo puede ser excluido dada larecomendación de la ADA.

Sin embargo, en la actualidad no existe evidenciasuficiente para apoyar o denegar el cribado universalpara la DG(7).

Cribado de DGEl cribado universal consiste en someter a toda la

población gestante sin factores de riesgo a realizarseel ‘Test de Glucosa de 1 hora’ o ‘Test de O´Sullivan’entre las 24 y 28 semanas de gestación. A aquellas pa-cientes con factores de riesgo conocidos, se realiza es-te Test tanto en el primer trimestre, como en el segundotrimestre (24-28s), si en el primer Test se obtiene unresultado normal.

En el ‘Test de 1 hora’ la paciente recibe 50 g deglucosa. Una hora más tarde, se realiza una determi-nación en plasma del nivel de glucosa.Un nivel de glu-cosa igual o superior a 140 mg/dl se considera anor-mal, y por lo tanto, se indica el segundo test, el ‘Testde Tolerancia a la Glucosa de 3 horas’.

Para la realización del ‘Test de Tolerancia a la Glu-cosa de 3 horas’, se realiza inicialmente una determi-nación del nivel de glucosa en ayunas y posteriormentese administran 100 g de glucosa. Se realizará una de-

terminación de glucosa a la hora, a las dos horas y alas 3 horas.

Diagnóstico de DGSegún los criterios de Carpenter/Coustan(8,9), el dia-

nóstico de DG se basa en la presencia de dos o más delos siguientes factores: • Glucosa basal superior a 95 mg/dl.• Glucosa a la hora superior a 180 mg/dl.• Glucosa a las dos horas superior a 155 mg/dl.• Glucosa a las 3 horas superior a 140 mg/dl.

Sin embargo, en la actualidad, el Grupo Español deDiabetes y Embarazo recomienda el diagnóstico a par-tir de los criterios del National Diabetes Data Group(NDDG)(10). Los valores anormales son los siguientes: • Glucosa basal superior a 105 mg/dl.• Glucosa a la hora superior a 190 mg/dl.• Glucosa a las dos horas superior a 165 mg/dl.• Glucosa a las 3 horas superior a 145 mg/dl.

El estudio HAPO11 (Hyperglycemic and Adver-se Pregnancy Outcomes) ha mostrado que niveles ele-vados de glucosa en sangre se asocia a un incrementodel peso al nacimiento por encima del percentil 90, yen menor medida, a mayor tasa de cesáreas e hipo-glucemia neonatal. Asimismo, se ha observado unaclara asociación entre el nivel de glucosa en plasmamaterno y parto prematuro, distocia de hombros, pre-eclampsia e hiperbilirrubinemia. Los resultados del es-tudio HAPO y del ACHOIS(12) (Australian Carbohy-drate Intolerance Study in Pregnant Women) no per-miten establecer un punto de corte o nivel de hiper-glucemia que pueda establecer el criterio diagnósticode diabetes, así como una correlación con las compli-caciones perinatales. Por tanto, a mayor nivel de glu-cemia, mayor riesgo de complicaciones, pero no es po-sible establecer el límite inferior de normalidad por

92

Tratamiento de la diabetes gestacional. Visión actual

TABLA I CLASIFICACIÓN DE WHITE

A: Test de Tolerancia a la Glucosa Anormal a cualquier edado de cualquier duración

B: Duración de menos de 10 años o Comienzo a los 20 añoso mayor

C: Duración entre 10 y 19 años o Comienzo entre los 10 y los19 años

D: Duración superior a 20 años o Comienzo antes de los 10años o Retinopatía Benigna

R: Retinopatía ProliferativaF: Nefropatía con más de 500 mg/d proteinuriaRF: Criterios de R y FH: Evidencia de enfermedad cardíaca arterioscleróticaT: Transplante Renal previo

Datos de White P(3).

TABLA II CLASIFICACIÓN DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE DIA-BETES

• Diabetes tipo I: Destrucción inmunológica del páncreas• Diabetes tipo II: Resistencia a las células pancreáticas• Gestacional: Una intolerancia a la glucosa que no se había pre-

sentado antes del embarazo

Datos de American Diabetes Association(4).

debajo del cual se reduzca drásticamente la tasa decomplicaciones.

PUNTOS FUERTES

Control glucémicoEn el tratamiento de la DG, el objetivo fundamen-

tal debe ser el control glucémico(13). Los niveles de glu-cosa en sangre se deben monitorizar entre 4 y 6 vecesal día (en ayunas; postprandiales 1-hora después deldesayuno, comida y cena; y en ocasiones, antes de lacomida y cena). Los valores de la glucemia basal de-ben oscilar entre 70 y 90 mg/dl. Los valores de las glu-cemias postprandiales deben ser idealmente inferioresa 120 mg/dl, y el límite máximo superior aceptable esde 135 a 140 mg/dl. Los valores de las glucemias pre-prandiales no basales deben oscilar entre 70 y 100mg/dl. Estos valores son mucho más estrictos que enuna mujer diabética no gestante.

Ingesta nutricionalEn la DG es esencial realizar una ingesta nutri-

cional adecuada(14). El cálculo calórico se realiza enbase al peso corporal ideal. Las recomendaciones son30 kcal/kg para una mujer con un IMC de 22-25, 24kcal/kg para una mujer con IMC de 26-29, y entre 12y 15 kcal/kg para una mujer con un IMC superior a 30.Se recomienda incluir entre un 33% y un 40% de car-bohidratos complejos, un 35-40% de grasas y un 20%de proteínas. Esta distribución calórica suele mante-ner a un 75-80% de las mujeres con DG en normo-glucemia(13).

Tratamiento insulínicoEn aquellas pacientes en las que el control glucé-

mico no sea adecuado únicamente con la dieta, se ini-ciará el tratamiento insulínico(12). Sólo representan el15% de las DG. No existe consenso acerca del iniciodel tratamiento con insulina, pero las guías de reco-mendación más conservadoras indican que se debe ini-ciar en el momento que sea posible minimizar la ma-crosomía y sus riesgos asociados para el feto(15,16). Engeneral, se recomienda iniciar la terapia de insulinacuando la glucemia basal es mayor de 90 mg/dl en doso más ocasiones en un periodo de 15 días, o bien cuan-do la glucemia postprandial a la hora es mayor de 120

mg/dl. Los dos tipos de insulina más comúnmente uti-lizados durante la gestación son la NPH (Neutral Pro-tamine Hagedorn) y la insulina regular. NPH es unainsulina de acción intermedia. Se utiliza cuando la glu-cemia basal o preprandial están elevadas. La acciónde la NPH se inicia entre las 2 y 4 horas posterioresa la administración, el pico de efecto ocurre entre las6 y las 12 horas, y la duración de la acción es de 10 a16 horas. La insulina regular comienza su acción en-tre los 30 y 60 minutos tras su administración, presentael pico a las 2-3 horas, con una duración de la acciónde 3 a 6 horas.

Ejercicio físicoLa realización de ejercicio físico en las gestantes

con DG ha demostrado una mejoría en el control glu-cémico. El mecanismo por el cual se produce una me-joría en el control glucémico está en relación con elincremento de la sensibilidad tisular a la insulina. Aun-que no está clara la cantidad de ejercicio necesaria pa-ra mejorar los controles glucémicos, la recomendaciónsuele ser practicar ejercicio 3 o más veces por sema-na con una duración de 15 a 30 minutos(17).

Finalización de la gestaciónSi el control glucémico se mantiene cerca de la nor-

malidad o dentro de la normalidad durante la gesta-ción, y no aparecen otras complicaciones, se reco-mienda continuar el curso de la gestación hasta llegara término, esperando el inicio espontáneo del trabajode parto. No existen contraindicaciones para la anal-gesia epidural, espinal, o si estuviese indicada, anes-tesia general.

Etapa postpartoSe debe recomendar la realización del Test de To-

lerancia a la Glucosa entre los 2 y 4 meses postparto(detectar el 3-5% de diabéticas). Para este Test, se re-comienda el Test de 2 horas con 75 g de glucosa. Es-te test se realizará cada 3 años posteriormente.

PUNTOS DÉBILES

Uso de antidiabéticos oralesEl uso de antidiabéticos orales es controvertido y

no está aún aprobado por la FDA (Food and Drug Ad-

93

M. Goya, L. Cabero

ministration). Algunos autores han publicado la uti-lización de gliburida en la DG con éxito cuando la die-ta es insuficiente, aunque en esta serie, un número im-portante de pacientes requirió además insulina paramantener un control metabólico óptimo.

El antidiabético oral que podría “sustituir” de la in-sulina podría ser la metformina. Existe un estudio pu-blicado comparando dos grupos de gestantes, unas re-cibieron metformina, y otras insulina(18). Se observómenor hipoglucemia severa en los reciñen nacidos cu-yas madres recibieron metfortmina; pero también seobservó una mayor tasa de parto prematuro en el gru-po de metformina, sin incrementarse otras complica-ciones. Además, la gestante que recibe metforminaprefiere metformina en el siguiente embarazo en unporcentaje mayor que en el grupo de insulina (76% vs.27.2%). Sin embargo, un 46,3% del grupo de met-formina requirió tratamiento adicional con insulina.No existen estudios comparando gliburida con met-formina.

Control fetalNo existen datos con evidencia de estudios ran-

domizados para establecer las recomendaciones dela monitorización fetal en gestantes con DG. La reco-mendación de la ACOG para la DM pregestacional in-cluye el inicio de la monitorización a partir de la se-mana 32-34. En el grupo de DG, cuando el control me-tabólico sea irregular, cuando se trate de una DG entratamiento con insulina o bien cuando hayan otrascomplicaciones gestacionales asociadas, la monitori-zación se iniciará a las 34 semanas. En el resto del gru-po de DG, el control se iniciará en la semana 37. Elcontrol más habitual suele ser el Test No Estresante(NST) combinado con el perfil biofísico, de manerasemanal.

CONCLUSIONES• La DG es una patología que afecta a un número im-

portante de mujeres durante la gestación.• La DG puede influir tanto en la salud materna co-

mo fetal.• Para evitar y minimizar las potenciales complica-

ciones tanto maternas como fetales, el cribado, eldiagnóstico así como el manejo adecuado de la hi-perglucemia es fundamental.

• Aún queda trabajo para aclarar cual es el protoco-lo de cribado con más eficacia y mejor coste-be-neficio, así como establecer el momento en el quedebe ser implantado.

• Estudios futuros incluyendo insulina en asociacióna antidiabéticos orales proporcionarán una nuevaguía para el manejo óptimo de las mujeres con DG.

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95

M. Goya, L. Cabero

FALTA

97

Diabetes pregestacional y su influencia sobre lagestaciónR. Coscoy

98

Tratamiento de las alteraciones cardiacas in útero

Las gestaciones múltiples suponen el 1% de todaslas gestaciones. Dentro de las gestaciones múltiples: • 2/3 son dicigotos (resulta de la ovulación y fecun-

dación de más de un oocito) y los fetos son gené-ticamente diferentes.

• 1/3 son monocigotos (resulta de la división de ungrupo de células embrionarias) y los fetos son ge-néticamente iguales.En las gestaciones monocigóticos, en función del

momento que se produzca la división tenemos: 1. División entre día 1 y 4 postfecundación: gestación

bicorial-biamniótica (30%).2. División entre días 4-7 postfecundación: gestación

monocorial biamniótica (68%).3. División entre días 8-13 postfecundación: gesta-

ción monocorial-monoamniótica (2%).4. División después del día 13 postfecundación: sia-

meses (excepcional).La clasificación de las gestaciones gemelares se ha-

ce al valorar la zigosidad (mediante estudio invasivoy estudio del DNA) y al valorar la corionicidad (me-diante ecografía). Y de esta clasificación dependerá elpronóstico fetal y el seguimiento prenatal que se ha dehacer.

Es importante, ante una gestación múltiple saber lacorionicidad. Si el diagnóstico se realiza en el primertrimestre tiene una sensibilidad y especificidad del100%. Pero si se hace después de la semana 16 puedehaber error en un 20%. El signo del Lambda (tabi-que grueso en la base de la membrana) (Fig. 1a) in-dica que es una gestación bicorial, y el signo de la T

(la membrana interfetal es fina hasta la zona de inser-ción que es casi de 90º) indica que es una gestaciónmonocorial (Fig. 1b).

Las complicaciones en las gestaciones monocoria-les son: 1. Síndrome de Transfusión FetoFetal (TFF)2. Retraso de Crecimiento Intrauterino Selectivo: el

reparto placentario en casos de gestación gemelarmonocorial no siempre es equitativo, lo que con-lleva posibilidad de discordancia en los tamañosfetales.

3. Discordancia para malformación: el riesgo es doso tres veces mayor respecto a una gestación únicay cuando esto ocurre la concordancia entre ambosfetos es del 20%.

SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN FETO-FETAL El síndrome de transfusión feto-fetal (TFF) hace

referencia a un disbalance crónico del flujo sanguíneoneto a través de las anastomosis entre los dos geme-los en una gestación gemelar monocorial; de maneraque uno de los gemelos se convierte en donante (y portanto experimenta un marcado grado de hipovolemia)y el otro en receptor (y por tanto se halla sometido ahipervolemia severa)(1).

Prácticamente todas las placentas monocoriales pre-sentan anastomosis vasculares, y por tanto es normalun cierto grado de transfusión entre los fetos. Éstaspueden ser anastomosis directas, arterio-arteriales (AA)o veno-venosas (VV), o bien cotiledones compartidos

99

Tratamiento de la transfusión feto-fetalS. Arévalo

(perfundidos por una arteria procedente de uno de losfetos pero drenado por una vena del feto contralate-ral), comúnmente estos últimos se han definido comoanastomosis arterio-venosas (AV). Las de tipo AA yVV establecen comunicaciones directas entre las ar-terias y las venas de las dos circulaciones fetales, per-mitiendo flujo en una u otra dirección en función delos gradientes de presión vascular interfetal. Las anas-tomosis AV permiten el flujo exclusivamente en unadirección y se consideran como anastomosis funcio-nales, no anatómicas(1-4).

Es importante destacar que las gestaciones mono-coriales deben ser controladas cada dos semanas conel fin de detectar precozmente sus alteraciones con-siderando que tienen tratamiento intrauterino eficaz sise realiza a tiempo. Los signos precoces de TFF sonel aumento de la translucencia nucal (TN) y específi-camente la diferencia mayor del 20% entre las trans-

lucencias de ambos fetos y una discrepancia precoz delíquidos amnióticos entre ambas bolsas (signo de fol-ding)(5,6) (Fig. 2a y 2 b).

El diagnóstico de la TFF severa se realiza medianteecografía 2D. El criterio por excelencia es la pre-sencia de la secuencia polihidramnios-oligohidram-nios en ecografía de escala de grises. Las caracterís-ticas ecográficas del feto receptor, debido a su esta-do de hipervolemia son: polihidramnios severo, ve-jiga urinaria distendida y eventualmente signos desobrecarga cardíaca. Por otro lado, el feto donantepresenta hipovolemia que se manifiesta con: oligo-anhidramnios y vejiga urinaria muy pequeña o au-sente(1,7).

El estudio Doppler puede ser útil para establecer elgrado de compromiso hemodinámico secundario al es-tado de hiper/hipovolemia de los fetos. Adicional-mente, se ha propuesto incluir la valoración de la fun-

100


Figura 1a. Signo de Lambda (gestaciones bicoriales). Figura 1b. Signo de la T (gestaciones monocoriales).

Figura 2. Marcadores ecográficos precoces de Síndrome de Transfusión Feto-fetal. a)Translucencia nucal aumentada. b) Signo defolding como marcador precoz de discordancia de líquido amniótico entre los gemelos.

ción cardiaca fetal en la estadificación de esta patolo-gia(7-9).

Actualmente, no es criterio diagnóstico de transfu-sión feto-fetal la discrepancia de pesos entre ambosfetos, pues el tamaño de cada uno de ellos depende desu porción placentaria determinada embriológicamente.Sin embargo, un alto porcentaje de transfusiones seproducen en placentas que no se reparten equitativa-mente el territorio vascular entre los dos gemelos yque suelen presentar una elevada incidencia de ano-malías de inserción de los cordones umbilicales(10).

Las clásicas definiciones en los recién nacidosque incluyen diferencias de peso fetal y discordan-cia de hemoglobinas han demostrado hasta ahora noser útiles por presentar una pobre precisión diag-nóstica(1-7).

El tratamiento de la TFF es la coagulación láser delas anastomosis placentarias, su objetivo es tratar lacausa de la enfermedad e interferir la transferenciaanómala de flujo entre los gemelos. La coagulaciónpor láser se realiza a través de fetoscopia con el pun-to de entrada localizado en la bolsa amniótica del re-ceptor. La identificación fetoscópica y coagulación delas anastomosis pretende interrumpir la conexión vas-cular entre los dos fetos y por tanto el proceso de trans-fusión(1) (Fig. 3).

La exploración de la placenta es posible en prác-ticamente todos los casos, ya que incluso en los cua-les la localización es anterior se dispone de vainas cur-vadas y de endoscopios con visión de 30º que permi-ten eliminar el problema de la visión tangencial o li-mitada de la pared anterior.

La finalidad del procedimiento es coagular todas ycada una de las comunicaciones; sin importar de quetipo que sean, es decir, convertir una placenta mono-corial en una bicorial. Esto se consigue confeccionandoun correcto mapa placentario y coagulando sólo lascomunicaciones interfetales.

La visualización fetoscópica de la cara fetal de la pla-centa permite observar las anastomosis vasculares entrelos dos gemelos. La introducción del láser en el canal detrabajo permite la coagulación de dichas anastomosis,convirtiendo una placenta monocorial en una placentabicorial con el fin de evitar el efecto del disbalance he-modinámico entre los fetos y la afectación secundariade uno ellos tras el fallecimiento del segundo gemelo.

Antiguamente el manejo de los casos de TFF se re-alizaba por medio del vaciado del exceso de líquidoamniótico para evitar el parto prematuro (amniodre-naje). A pesar de que en ocasiones se conseguía pro-longar la gestación no se detenía el proceso de hiper-volemia-hipovolemia, por lo que la tasa de muerte in-trauterina y especialmente de secuelas neurológicasera muy alta comparada con los resultados obtenidospor medio de la coagulación láser de las anastomosisplacentarias. En estos momentos se reserva su utili-zación para los casos de presentación tardía, por en-cima de las 26 semanas de gestación(11,12).

101

S. Arévalo

Figura 3a. Mesa quirúrgica en la cual se observa trocares deinserción y fetoscopio recto de 3 mm.

Figura 3b. Coagulación láser de anastomosis arterio-venosaplacentaria.

Tras la intervención, en aproximadamente el 95%de los casos se observa mejoría de los signos de TFF;por un lado la ausencia de reacumulación de líquidoen el receptor y la normalización del tamaño de su ve-jiga, así como la reaparición de líquido amniótico yvejiga visible en el donante; reflejo de una diuresisnormal. Globalmente la supervivencia de ambos ge-melos es del 65% y de al menos uno de ellos del85%(12).

RESTRICCIÓN SELECTIVA DELCRECIMIENTO INTRAUTERINO

En las gestaciones gemelares monocoriales aunqueambos gemelos compartan la misma placenta el territo-rio placentario que corresponde a cada uno no tiene por-que ser del 50%. Esto da lugar a retrasos de crecimien-to del feto que posee menor territorio placentario.

Esta situación se conoce con el nombre de restric-ción de crecimiento selectivo (RCIUs). El pronósti-

co en este tipo de gestaciones empeora cuando la dis-crepancia de tamaño entre los dos gemelos es>30%(10,13).

Adicionalmente a la presencia de RCIUs las pla-centas de estas gestaciones pueden presentar anasto-mosis arterio-arteriales que representan el encuentrode dos flujos sanguíneos en sentido opuesto y generanpatrones de Doppler característicos de este tipo de ge-melos(14). Estos patrones del Doppler permiten dife-renciar tres tipos de RCIUs(15): • Tipo I: no presentan grandes conexiones A-A en-

tre ellos y que se comportan como si se tratara deRCIU en gestaciones gemelares bicoriales.

• Tipo II: se presentan alteraciones severas del Dop-pler en épocas precoces de la gestación, con au-sencia de flujo diastólico en la arteria umbilical.

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Figura 4. Doppler en el que se observa el flujo de la arteria umbilical con flujo diastólico ausente y reverso intermitente.

Figura 5a. Mesa quirúrgica en la cual se observa la pinza de bi-polar y el trocar introductor para la coagulación del cordón um-bilical.

Figura 5b. b.Coagulación del cordón umbilical bajo visión fe-toscópica.

• Tipo III: estos fetos presentan conexiones A-A im-portantes que se asocian a un peor pronóstico pe-rinatal y se caracterizan por la presencia de influjocaracterístico en el cordón umbilical del gemeloRCIU (flujo ausente/reverso intermitente) (Fig. 4).En el RCIU s tipo I el manejo es expectante. En

el tipo II, dado el elevado riesgo de fallecimiento in-trauterino se plantea como opción la oclusión de cor-dón del gemelo RCIU y en el tipo III existe la opciónde la coagulación láser fetoscópica o el manejo ex-pectante con finalización precoz a las 30-32 sema-nas.

MALFORMACIÓN DISCORDANTE En algunas gestaciones monocoriales uno de los

gemelos presenta una malformación y el otro no. Es-to es lo que se denomina gestación monocorial conmalformación discordante. Es importante resaltar quea pesar de que se trate de una gestación con gemeloscon la misma carga genética no significa que morfo-lógicamente deban ser iguales(16).

La malformación puede ser de cualquier tipo, perola específica de la gestación monocorial es la presen-cia de un gemelo acardio-acéfalo o secuencia TRAP(twin reversed arterial perfusion sequence), que re-presenta aproximadamente el 1% de las gestacionesmonocoriales. El feto acardio presenta una arteria um-bilical única por la que recibe sangre oxigenada (flu-jo en dirección reversa) del feto normal, que actúade bomba, a través de una anastomosis AA(4,17).

El problema específico de la discordancia para mal-formación en la gestación gemelar monocorial es queno puede realizarse una reducción selectiva con la in-yección de cloruro de potasio en uno de los fetos, co-mo se realiza en las gestaciones bicoriales, debido ala presencia de anastomosis que los comunican; de ma-nera que si se inyecta cloruro de potasio en un feto deuna gestación monocorial a los pocos minutos se pro-duce también el éxitus del gemelo sano. Por este mo-tivo la reducción selectiva debe realizarse mediante laoclusión de cordón del gemelo enfermo, bajo controlfetoscópico(18).

En este tipo de alteraciones (como en los casos deRCIUs) es necesario realizar una oclusión de cordónrápida que impida la hipotensión del feto malformadoo RCIU, que desencadenaría el paso de sangre desde

el gemelo sano a su territorio con el consiguiente ries-go de muerte y de secuela neurológica (Fig. 5).

La evolución del gemelo reducido es la momifi-cación y disminución del líquido amniótico. El ge-melo sano sigue creciendo y acaba ocupando prácti-camente toda la cavidad amniótica. El riesgo de quese produzca una coagulación intravascular disemi-nada no es el mismo que en los casos de muerte in-trauterina de una gestación única. Prácticamente esinexistente. Las pacientes sometidas a este procedi-miento deberá ser controladas los primeros días pos-tintervención.

Una situación que complica un poco más este ti-po de gestaciones es la presencia de una única cavi-dad amniótica, en los casos de gestación gemelar mo-nocorial-monoamniótica. En este caso la oclusión decordón debe ir seguida de la sección del mismo paraevitar el entrecruzamiento de los cordones(20).

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104


??

105

Tratamiento in útero de las anomalías fetales(hernia diafrágmica, brida amniótica, etc.)E. Carreras

106


La cirugía fetal evoluciona hacia una especialidadmultidisciplinar que intenta mejorar el pronóstico delos pacientes en una amplia variedad de enfermedadesseveras. Las mejoras técnicas de los equipos permitentanto el diagnóstico como el tratamiento intraútero deanomalías fetales sin aumentar de manera considera-ble el riesgo materno. Puesto que aumenta el númerode intervenciones, es preciso que obstetras y ginecó-logos las conozcan básicamente para poder aconse-jar y derivar a los centros especializados las posiblespacientes.

El primer objetivo de la cirugía cardiaca fetal es re-vertir el proceso patológico con el objeto de preservarla estructura y la función cardiacas. Es importante de-tectar precozmente las cardiopatías si se busca poten-ciar las intervenciones fetales, en especial de esteno-sis aórticas y pulmonares, para las que existe una ven-tana terapéutica en el que se podría favorecer el cre-cimiento ventricular.

HISTORIA NATURAL DE LAS CARDIOPATÍASUn gran porcentaje de malformaciones cardiacas

son subsidiarias de intervención quirúrgica postna-tal, de ahí la necesidad de explorar de forma siste-mática el corazón fetal durante la realización de laecografía rutinaria de las 20 semanas(1). Las malfor-maciones cardiacas continúan siendo una causa im-portante de mortalidad en la infancia, y las cardio-patías severas son la causa de aproximadamente un20% de las muertes neonatales. En muchos de estos

casos el defecto sólo se detecta en el estudio post-mortem.

Algunas cardiopatías son el resultado de una alte-ración del desarrollo embriológico, otras son conse-cuencia de una situación desfavorable. La obstrucciónanatómica en los tractos de salida cardiacos producedisfunción ventricular y desvia intraútero el flujo san-guíneo provocando hipoplasia de las cámaras cardia-cas. Existe una progresión desde la simple estenosisde una válvula semilunar a hipoplasia ventricular, sien-do la alteración ventricular secundaria al descenso delflujo en dicha cavidad. La estenosis aórtica severa enmitad de la gestación puede conducir a daño del mio-cardio y a síndrome de hipoplasia de cavidades iz-quierdas. Este síndrome, letal si no se trata, aparececuando en corazón izquierdo no puede soportar la cir-culación sistémica.

En algunos fetos con estenosis aórtica severa, el ta-maño del ventrículo izquierdo es normal a mitad de lagestación o incluso está aumentado. Sin embargo, con-forme la gestación avanza, el crecimiento del ventrí-culo se reduce hasta producir el síndrome de hipopla-sia de cavidades izquierdas. El recién nacido con hi-poplasia de cavidades izquierdas es casi siempre tri-butario de cirugía a circulación univentricular. Teó-ricamente, la liberación temprana de la estenosis aó-tica preservaría la función, el flujo e incluso el creci-miento in útero del corazón izquierdo, y de este mo-do evitaría la hipoplasia de cavidades izquierdas. Delmismo modo, la atresia o estenosis pulmonar críticacon septo interventricular íntegro puede derivar en hi-

107

Tratamiento de las alteraciones cardiacas in úteroM.T. Higueras Sanz

poplasia de cavidades derechas, en la que, ocasional-mente, puede conseguirse una corrección a corazónbiventricular tras una cirugía paliativa inicial.

La hipótesis, fisiológicamente contundente, de quela liberación de la estenosis de la válvula detiene orevierte la progresión de la enfermedad hacia la hi-poplasia, aunque no se ha demostrado del todo enel feto, anima a los especialistas a intentar terapiasfetales.

Históricamente, las intervenciones cardiacas pre-natales se desarrollan por la combinación de una se-rie de factores: Por un lado, la obstrucción de la val-va semilunar se publica por primera vez a finalesde los años 80, y poco después se asocia, en casos se-veros, con un escaso crecimiento del ventrículo afec-tado(2). Por otro, la supervivencia en ese momento encasos de estenosis aórtica tratados post-natalmentemediante valvuloplastia aórtica precoz era pobre(3),y el tratamiento quirúrgico para la hipoplasia de ven-trículo izquierdo también tenía resultados pobres. Almismo tiempo, se realizaban con éxito procedimien-tos invasivos en medicina fetal, tales como transfu-siones intraútero. Ambos hechos, la mayor seguridadde los procedimientos invasivos y el mal pronósti-co postnatal de los fetos con obstrucción severa delas valvas semilunares, propiciaron el intento de lavalvuloplastia prenatal.

DETECCIÓN PRENATAL DE DEFECTOSCARDIACOS

Hoy en día, el corazón fetal puede ser estudiadocon relativa claridad entre las 13 y 18 semanas de ges-tación, lo cual permite reconocer y diagnosticar mu-chas de sus alteraciones. A pesar de ello, el desarrollode programas generales de cribado de cardiopatías hatenido sólo un éxito relativo. Quizás, con la aplicaciónde estos programas a los pacientes que en la ecografíade primer trimestre presentan una translucencia nucal(TN) > p95, se consiga mejorar las tasas de diagnós-tico prenatal.

La gran mayoría de las cardiopatías detectadas in-traútero son severas y se asocian con un riesgo ele-vado de muerte neonatal. Teóricamente, la ventaja deldiagnóstico prenatal de cardiopatías es que permite,en los casos en que los padres deseen continuar con lagestación, monitorizar la función cardiaca durante el

embarazo y facilitar los cuidados perinatales en cen-tros con especialistas adecuados. Cuando el diagnós-tico se realiza en el primer trimestre, la probabilidadde interrupción del embarazo es 1,5 veces mayor, loque provoca una disminución de al menos un 21%de las cardiopatías congénitas(4). El diagnóstico pre-natal debe llevar a un mejor resultado perinatal paracada alteración, es decir, a una ventaja en cuanto a su-pervivencia y morbilidad respecto al diagnóstico post-natal(5). Si no se ha podido demostrar un aumento cla-ro de la supervivencia, asociado al diagnóstico prena-tal de una cardiopatía, es porque unas son muy seve-ras y otras se asocian a alteraciones extra-cardiacas.Estudios más selectivos, con menor número de casosy más homogéneos, comienzan a demostrar el aumentode supervivencia y la reducción de morbilidad aso-ciada al diagnóstico prenatal.

CRITERIOS PARA INTERVENCIÓNCARDIACA FETAL

No se plantea el tratamiento prenatal de las car-diopatías en las que se realiza cirugía reparadora en lainfancia con un resultado bueno, en cuanto a supervi-vencia y pronóstico a largo plazo. Tampoco en las car-diopatías en las que, técnicamente, no es posible rea-lizar la reparación intraútero, como por ejemplo la co-rrección de la D-transposición de las grandes arterias.Cumplen criterios de intervención fetal las cardiopa-tías cuya corrección completa anatómica y fisiológi-ca no es posible, como el síndrome de hipoplasia decavidades izquierdas; aquellas cuya única opción sonlos tratamientos paliativos, con elevada morbilidad ymortalidad.

Los criterios que se siguen a la hora de determi-nar qué casos de cardiopatías son susceptibles de in-tervención prenatal son básicamente los mismos quese aplican en otros casos de cirugía prenatal(6):1. La cardiopatía debe tener un pronóstico post-na-

tal malo con mortalidad y morbilidad elevadas.2. El procedimiento a realizar debe modificar signi-

ficativamente el defecto cardiaco de modo que me-jore el resultado perinatal.

3. El defecto cardiaco no debe estar tan avanzado quela recuperación sea imposible.

4. El procedimiento no debe suponer un riesgo ele-vado para la madre.

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CARDIOPATÍAS SUSCEPTIBLES DETRATAMIENTO INTRAÚTERO

Corazón izquierdo

Estenosis Aórtica que evoluciona a Síndrome de hi-poplasia de cavidades izquierdas

El síndrome de hipoplasia de cavidades izquierdasse da en el 0,016-0,036% de todos los nacidos vivos,constituye el 1-3,8% de todas las malformaciones car-diacas(7). La estenosis severa de la válvula aórtica quelleva al síndrome de hipoplasia de cavidades izquier-das es la principal cardiopatía en la cual considerarla intervención prenatal(8).

Cuando se trata de una estenosis moderada, el re-cién nacido aunque tiene un ventrículo izquierdo detamaño adecuado, precisará una valvuloplastia post-natal. Cuando la estenosis es severa, se produce dis-función ventricular izquierda, disminución del flujo yestancamiento del crecimiento ventricular, y conse-cuentemente hipoplasia de cavidades izquierdas. Es-to significa que el ventrículo izquierdo, con indepen-dencia de su tamaño, será incapaz de soportar la cir-culación sistémica. Los pacientes precisan cirugía pa-liativa nada más nacer para convertir al ventrículo de-recho en el sistémicamente funcionante. Aunque oca-sionalmente el ventrículo izquierdo tenga un tamañonormal, el miocardio y en endocardio se encuentran

dañados por la fibroelastosis endomiocárdica, que pro-duce una función sistólica pobre y un llenado diastó-lico reducido (Fig. 1).

Síndrome de hipoplasia de cavidades izquierdas conflujo restrictivo en el septo atrial

El cierre prematuro del foramen oval con flujo re-ducido derecha-izquierda a través del mismo puedeproducir hipoplasia de cavidades izquierdas. En el sín-drome de hipoplasia de cavidades izquierdas ya esta-blecido, el septo atrial suele ser restrictivo o estar ce-rrado a causa de las elevadas presiones en la aurículaizquierda. Los fetos con hipoplasia de cavidades iz-quierdas y septo atrial íntegro al nacer tienen mayormorbi-mortalidad, por la remodelación intraútero dela vascularización y parénquima pulmonares, que pro-ducen post-natalmente hipertensión y congestión pul-monar. Estos niños, al nacer, precisan urgentementela descompresión de la aurícula izquierda, por lo queen algunos centros pasan directamente a quirófano, endonde se les realiza una septostomía atrial o una in-tervención paliativa (Norwood). En otros centros serealiza un cateterismo con dilatación y colocación deun “stent” en el septo atrial. En este contexto, tienesentido que el septo atrial íntegro se corrija intraúteropara evitar los cambios en la vascularización pulmo-nar, la necesidad de intervenciones urgentes, y paramejorar el resultado quirúrgico del neonato(9).

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M.T. Higueras

Figura 1. Imagen ecográfica de hipoplasia de cavidades izquierdas. Corte en el plano de cuatro cámaras cardiacas en el que se vi-sualiza ventrículo izquierdo de menor tamaño con zona hiperrefringente en endocardio sugestivo de fibroelastosis miocárdica. A)Feto de 20 semanas de gestación. B) Feto de 30 semanas de gestación.

A B

Corazón derecho

Atresia pulmonar con septo interventricular íntegroLa atresia pulmonar o la estenosis pulmonar se-

vera con septo ventricular íntegro, a veces denomina-da síndrome de hipoplasia de cavidades derechas, esla única alteración del corazón derecho que se consi-dera a la hora de la cirugía fetal. Otros defectos se-veros, como la tetralogía de Fallot con atresia pulmo-nar y arterias pulmonares hipoplásicas, podrían sercandidatas para intervención fetal en el futuro(11). Laatresia pulmonar con septo interventricular íntegro ra-ramente se asocia con alteración cromosómica o alte-raciones extracardiacas: así, la decisión de continuaro no con la gestación depende fundamentalmente delpronóstico, y éste de si la corrección postnatal es ha-cia circulación uni ó biventricular(12). A diferencia delcorazón izquierdo, el derecho tiene cierta capacidadde crecimiento postnatal.

En la hipoplasia de cavidades derechas, cuando esmoderada, puede conseguirse eventualmente la repara-ción a circulación biventricular mediante una valvulo-plastia y cirugía paliativa al nacimiento . Si es severa,el flujo de la arteria coronaria depende del ventrículoderecho y existe un riesgo elevado de muerte. Esta for-ma letal de la enfermedad sólo puede paliarse con un“shunt” aorto-pulmonar, y, en el mejor de los casos,se realizará una intervención paliativa de circulaciónuniventricular (operación de Fontan). Dado que en es-tos pacientes se realiza la descompresión de ventrícu-lo derecho en la infancia para facilitar su crecimiento,tiene sentido intentar dicha descompresión intraútero.

Se han realizado varios intentos de terapia intraú-tero. Hasta ahora no se ha conseguido realizar una val-vuloplastia intraútero que no haya precisado posteriorcirugía postnatal.

Hidrops causado por alteración estructural cardiaca

En los casos en los que ya se ha desarrollado hi-drops, la patología estructural del corazón está ha-ciendo que fracase la funcionalidad del corazón. Soncasos en los que se realizará la extracción fetal si laedad gestacional lo permite. Sólo se planteará una in-tervención prenatal si de no hacerlo el riesgo de óbitointraútero es muy elevado, en el contexto de un cora-zón anatómicamente salvable.

ASPECTOS TÉCNICOS DE LA CIRUGÍACARDIACA FETAL

Acceso al fetoSe han intentado varias técnicas para realizar la val-

vuloplastia fetal, más o menos invasivas.La técnica más invasiva es la cirugía fetal abierta,

que implica apertura del útero y exposición fetal(13). Elcorazón fetal se alcanza mediante vías tradicionales:femoral, cordón umbilical, carótida o apical. Sin em-bargo, una vez que se realiza la incisión uterina, lamorbilidad materna y la prematuridad aumentan sig-nificativamente. La necesidad de utilizar un accesomás agresivo para asegurar el éxito técnico debe so-pesarse con los riesgos maternos y fetales. Después dela valvuloplastia, el feto precisa estar en el útero el ma-yor tiempo posible para que el ventrículo se recupere.De ahí que cualquier intervención que aumente subs-tancialmente la probabilidad de parto prematuro, escontraproducente. Existen estudios en animales paravalorar la posibilidad de cirugía cardiaca fetal abier-ta, pero debido en parte a la gran morbilidad materna,este tipo de acceso se mantiene en terreno experimental.

Son las intervenciones cardiacas fetoscópicas yguiadas por ecografía las que se están imponiendo. Lasprimeras adoptan técnicas de cirugía endoscópica y sehan desarrollado modelos en animales para realizarvalvuloplastias a través del cordón umbilical. Esta téc-nica tampoco se ha utilizado todavía en humanos.

Todas las intervenciones cardiacas realizadas has-ta ahora en humanos han sido guiadas por ecografía,con acceso trans-uterino de la aguja al corazón fetal,a través de una mini-laparotomía o percutánea. Se pre-fiere realizar procedimientos percutáneos para limitarlos riesgos maternos.

En el caso de realizar una laparotomía y exponer elútero, las ventajas son la mayor facilidad para mani-pular y colocar al feto en posición adecuada, la mejo-ra de la imagen ecográfica y la menor distancia al co-razón fetal.

Las intervenciones mínimamente invasivas supo-nen anestesia materna y acceso percutáneo al feto (Fig.2). La técnica descrita primero por Maxwell y Allan(14)

fue con acceso percutáneo y sedación materna. Varioscentros han seguido utilizando técnicas similares.

Actualmente, si es preciso, se realiza una mini-la-parotomía para exponer el útero y conseguir mejor vi-

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sualización y colocación del feto. Los factores que in-fluyen en la necesidad de realizar una mini-laparotomíason: la posición fetal, placenta anterior, panículo adi-poso materno o poca edad gestacional con un feto y uncorazón pequeño. Puesto que en muchas ocasiones lanecesidad de realizarla no es predecible, tenerla comoopción mejora la tasa de éxito de la valvuloplastia(15).

Anestesia materna y fetalLa anestesia materna suele ser general. Tras una in-

ducción rápida, se mantiene con desflurano en oxí-geno al 100%, narcóticos y relajantes musculares. Es-to permite la máxima relajación uterina y la manipu-lación del feto para colocarlo adecuadamente. Tam-bién permite en caso necesario la reconversión a unacceso abierto mediante laparotomía.

El feto recibe la anestesia a través de la placenta, pe-ro se le suele administrar una dosis adicional, median-te una inyección intramuscular, de una combinación defentanilo, pancuronio o vencuronio y atropina.

EquipoTodas las intervenciones se realizan eco-guiadas.Para la valvuloplastia aórtica se accede por el ven-

trículo izquierdo por ser mayor, el más fácilmente ac-

cesible y el que está más próximo a la válvula aórtica.La aguja debe ser lo más atraumática y fina posible.Habitualmente se usa una cánula de 19G con una pun-ta sólida afilada. Se utiliza un balón pequeño de arte-rias coronarias sobre una guía flexible que es intro-ducida en el corazón fetal a través de la cánula pre-viamente colocada en el ventrículo izquierdo.

La técnica es similar en el caso de acceder al cora-zón derecho, aunque a veces por la hipoplasia del ven-trículo derecho, por su geometría más compleja y porla atresia valvular asociada el acceso al mismo pue-de ser más difícil.

Para la dilatación del septo atrial el acceso se ha-ce a través de la pared torácica derecha y la aurículaderecha.

Complicaciones maternas y fetalesLa seguridad materna y su futuro potencial repro-

ductivo son cuestiones prioritarias a la hora de plan-tear cualquier cirugía fetal. Si aparece algún tipo decontraindicación materna a la intervención, ésta no serealiza. No se han descrito infecciones, trombosis ohemorragias maternas que hayan necesitado transfu-sión. Sin embargo, pueden aparecer complicacionesrelacionadas con la anestesia, laparotomía o manipu-

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M.T. Higueras

Figura 2. Posición óptima para la introducción de la cánula. El tórax izquierdo fetal es anterior y el camino desde el abdomen ma-terno a la punta del ventrículo izquierdo no presenta obstáculos. En línea con la cánula se ve en el esquema el ventrículo izquierdoy la aorta. En: Circulation 2004; 110:2125-2131.

lación uterina. Con un feto enfermo o hidrópico se pue-de desencadenar el parto prematuro, en la madre el sín-drome de Ballantyne (mirror síndrome), que cursa conedema fetal y placentario similar a la pre-eclampsia,y cuyo tratamiento es la extracción del feto enfermo.La realización de intervenciones bien planificadas yejecutadas, por vía transcutánea siempre que sea po-sible, hace que la tasa de complicaciones maternas seabaja.

Las complicaciones fetales son más frecuentes. Seha descrito óbito fetal intraútero y parto prematuro alos pocos días o semanas de la intervención. Confor-me aumenta la experiencia y rapidez de los cirujanos,disminuye su frecuencia. Aquellas que aparecen du-rante la realización de la intervención precisan trata-miento en la mayoría de casos(16):• La bradicardia fetal, que se considera tal cuando

dura más de 60 segundos, aparece en el 50% decasos en los que se accede con aguja al ventrícu-lo. No se ha detectado cuando se entra por la au-rícula derecha. Se trata parando la manipulacióno con la administración intramuscular o intracar-diaca directa de epinefrina.

• Pequeños derrames pericárdicos son comunes, tan-to en el acceso ventricular como auricular. Cuan-do son moderados o severos deben ser drenados.

• También se ha descrito taquicardia supraventri-cular, durante o poco después de la intervención.Puede remitir espontáneamente, pero a veces ne-cesita tratamiento con digoxina.

• Se ha descrito algún caso de disociación atrio-ven-tricular transitoria.

• Tras la intervención también pueden aparecer des-pegamientos del amnios, que se resuelven espon-táneamente o permanecen hasta la finalización dela gestación.

CIRUGÍA CARDIACA FETAL: SITUACIÓN ACTUAL

La posibilidad de alterar la historia natural de lascardiopatías diagnosticadas prenatalmente es tenta-dora, y es la que ha propiciado los intentos de ciru-gía cardiaca fetal. En un principio, el objetivo de la in-tervención era mejorar el flujo a través de las válvu-las estenóticas o atrésicas para permitir el crecimien-to del corazón. Sin embargo, incluso en los centros en

que se ha realizado un número razonable de casos yen los que la técnica y el resultado inmediato de la in-tervención han mejorado, se sigue encontrando cier-ta reticencia ética en su aplicación, ya que suponen unriesgo para la madre y el feto. Además, los beneficiosdel tratamiento prenatal se han de valorar frente a lagran mejora de los tratamientos quirúrgicos postnata-les que han demostrado reducir la morbilidad y mor-talidad de estas cardiopatías(17).

Cuatro puntos o cuestiones son las que hay que con-siderar:

1. Identificación por ecocardiografía de los fetoscon ventrículo izquierdo potencialmente salvableque, de no tratarse, evolucionarán a hipoplasia decavidades izquierdas.

Conforme mejora el conocimiento de los ecogra-fistas sobre la posibilidad de esta técnica, aumenta elnúmero de potenciales candidatos. Una vez que la de-cisión de intervención se toma, debe hacerse lo antesposible, por la posible evolución a fracaso de creci-miento del ventrículo izquierdo.

Existe el problema de la selección de pacientes. To-dos los fetos en los que se ha realizado la valvuloplastiaaórtica tenían atresia o estenosis aórtica severa con dis-función importante de ventrículo izquierdo, una lon-gitud ventricular no más de 2 desviaciones estándarmenor que la de su edad gestacional, y estaban abo-cados a desarrollar síndrome de hipoplasia de cavida-des izquierdas al nacimiento si no se trataban. Sin em-bargo, los gupos intervenidos no son homogéneos encuanto a otras características. Unos fetos tratados tie-nen el ventrículo izquierdo dilatado; otros, presentanendocardio brillante sugestivo de fibroelastosis; el flu-jo atrial es en unos restrictivo y en otros amplio; al-gunos presentan regurgitación mitral, evolucionan aatresia aórtica ó desarrollan hidrops (Fig. 3).

Algunas características anatómicas y fisilológicasdetectadas por ecocardiografía en la estenosis aórticasevera son claves para la evolución hacia hipoplasiade cavidades izquierdas:• La válvula estenótica o atrésica se visualiza como

una zona ecogénica inmóvil a través de la cual, conDoppler color, se ve pasar poco o nada de flujo;existe flujo retrógrado a través del arco aórtico quese llena desde el ductus arterioso, con disfunciónventricular severa.

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• También se visualizan zonas ecogénicas en el en-docardio, la válvula mitral puede afectarse dismi-nuyendo el flujo de entrada al ventrículo. Habi-tualmente, existe un flujo inverso o restrictivo iz-quierda-derecha a través del foramen oval(18).

• El gradiente de presión a través de la válvula es-tenótica puede ser confuso, ya que un gradiente ba-jo puede ser signo de función ventricular izquier-da pobre. Además, el gradiente de presión puedeverse afectado por el flujo retrógrado que le llegapor el ductus arterioso.

• Si el foramen oval esta ampliamente abierto, la pre-sión impide que la aurícula izquierda se vacíe en elventrículo análogo. Así, el flujo no pasa por el ven-trículo izquierdo, deteniéndose su crecimiento.

• Si el foramen oval es restrictivo o está íntegro, lasangre sale con dificultad de la aurícula y se pro-duce dilatación severa de las cavidades izquierdas.Tras la dilatación cardiaca, aparece dilatación delanillo mitral, insuficiencia y cardiomegalia seve-ra que, por compresión del corazón derecho, origi-nará hidrops fetal. Además, aunque no sea muy fre-cuente, se puede originar un trombo que, por obs-trucción, produzca el óbito fetal.El diagnóstico de estenosis y atresia pulmonar tam-

bién se hace por ecografía prenatal. Con los equiposactuales de alta resolución, se puede obtener infor-mación sobre la obstrucción en el tracto de salida del

ventrículo derecho y de las conexiones ventrículo-co-ronarias(19).

2. Realización de las intervenciones con éxito, y se-guridad aceptable para madre y feto

Uno de los problemas de la intervención cardiacaprenatal es la necesidad de introducir una aguja de for-ma rápida y segura a través de diferentes tejidos sindañar estructuras vitales. El paso de la guía de alam-bre a través de la válvula aórtica también debe de serrápido para reducir el tiempo de manipulación en elinterior de un ventrículo izquierdo colapsado y evi-tar la posible bradicardia fetal. La preparación en qui-rófano, hasta conseguir la posición óptima del feto ydel ángulo de entrada de la cánula, condiciones indis-pensables para asegurar el éxito del procedimiento, re-quiere de 1 a 3 horas, aunque luego el tiempo efecti-vo de insuflación intracardiaca del balón sea menor de3 minutos. Hay grupos que han desarrollado un sis-tema de navegación asistido por ordenador, que tra-za la posición y orientación de la imagen ecográficaen 2D, en relación a la trayectoria de una aguja y es-tilete electro-magnéticos(20). Con ello se intenta redu-cir el tiempo de la intervención de la cirugía prenatalcardiaca y posiblemente de otras intervenciones eco-guiadas.

Otra dificultad técnica es el movimiento del feto li-bre en la cavidad amniótica. Más del 60% de las pa-

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Figura 3. Procedimiento percutáneo de valvuloplastia aórtica realizado en el Hospital Materno-Infantil Vall d’Hebron de Barcelo-na. A) Introducción de cánula en abdomen materno. Uno de los obstetras introduce la cánula con una mano apoyándo la otra en lasonda que otro sujeta para visualizar el trayecto. B) Imagen ecográfica de cánula introduciéndose en el ventrículo izquierdo de unfeto con estenosis aórtica en situación de hidrops.

A B

cientes en las que se ha realizado requirieron una mi-ni-laparotomía para exponer el útero.

La edad gestacional en el momento de la interven-ción es otro punto conflictivo. Puesto que la mayoríade las ecografías prenatales se realizan entre las se-manas 16 y 24, es posible realizar la intervención en-tre las 20 y 26 semanas. Superada esta edad gesta-cional, parece que las modificaciones del estado ven-tricular cardiaco no aparecen o son pocas. Posible-mente, la realización de la intervención en un momentoprecoz del embarazo, aunque técnicamente más difí-cil, presente resultados más favorables.

3. Efectos de la intervención en el crecimiento delventrículo izquierdo intraútero

No hay duda en que la valvuloplastia aórtica fe-tal, cuando técnicamente tiene éxito, mejora la funciónsistólica y las características Doppler del corazón iz-quierdo(21). Otro problema es el resultado perinatal.

4. Mejora del pronóstico postnatal de los recién nacidos intervenidos prenatalmente

A pesar de la gran cantidad de estudios favorablesen animales, las valvuloplastias realizadas en fetos nohan conseguido modificar de forma consistente y con-vincente el pronóstico de la cardiopatía ni mejorar losresultados perinatales.

Las primeras intervenciones, realizadas en una se-rie pequeña de fetos con estenosis aórtica severa, tu-vieron poco éxito(22), lo cual unido a la mejora de re-sultados del tratamiento postnatal hizo que se aban-donara la idea aunque sólo por algún tiempo(23). Losavances técnicos de los equipos permitieron interven-ciones más tempranas, con lo que la posibilidad de cre-cimiento del ventrículo afectado sería mayor. A pesarde ello, todavía no existe acuerdo sobre el posible pa-pel de la valvuloplastia prenatal.

En el caso de hipoplasia de cavidades izquierdas,el diagnóstico prenatal, la intervención prenatal y suimpacto en la supervivencia después del tratamientopaliativo están siendo estudiados. Parece existir acuer-do respecto a la mayor probabilidad de supervivenciatras la primera intervención paliativa de los recién na-cidos diagnosticados prenatalmente. La intervenciónprenatal para prevenir la aparición de hipoplasia, yasea mediante un balón de dilatación o la colocación de“stents” en las zonas de restricción, es más discutida,

ya que los resultados no son tan buenos como teóri-camente se esperaba(24).

Existe más experiencia en la estenosis aórtica queen la pulmonar. La experiencia en el mundo es de 40casos de intento de valvuloplastia prenatal(25,26). Deestas, se ha conseguido realizar la valvuloplastia enel 50% de los casos: insuflación de balón a través dela válvula estenótica, con posterior mejora del flujomedido por Doppler. Los críticos a estas técnicas se-ñalan que el número de recién nacidos a los que, trasla intervención prenatal, se ha podido realizar una co-rrección hacia corazón biventricular, sigue siendo ex-tremadamente pequeño. Los partidarios argumentanque los únicos fetos, con características similares,que han sobrevivido para llegar a una reparación bi-ventricular son fetos a los que se les hizo una valvu-loplastia prenatal(27). Hoy por hoy, la mayoría de losneonatos siguen desarrollando hipoplasia de cavida-des izquierdas, a pesar del éxito de la valvuloplas-tia aórtica prenatal. Conforme aumenta la experien-cia en este tipo de procedimientos, se tiende a utili-zar balones más grandes, que producen regurgitaciónvalvular tendente a desaparecer espontáneamente du-rante la vida fetal.

El otro grupo de fetos en los que se debe pensar pa-ra realizar esta intervención es en los fetos con hipo-plasia de corazón izquierdo con septum íntegro. Estosfetos tienen muy mal pronóstico postnatal, y los in-tentos de dilatar el septo atrial se ha realizado prena-talmente sin demasiado éxito. Con todo, a pesar de losobstáculos técnicos que han sido superados, es muypronto para concluir si esta técnica mejorará el pro-nóstico postnatal de recién nacidos con obstrucciónsevera en los tractos de salida derecho o izquierdo. Pa-rece posible que, con más experiencia, se puedan re-finar los criterios de selección para los fetos suscepti-bles de tratamiento.

En el caso de valvuloplastia pulmonar, los resul-tados de cara a la reconstrucción a corazón biven-tricular son mejores, posiblemente debido a que lafunción del ventrículo derecho es menos crítica quela del izquierdo(28). La experiencia con este grupo depacientes es menor que con la estenosis aórtica y pa-rece ser que existe recurrencia de la estenosis intra-útero, con necesidad de realizar nuevas valvuloplas-tias, bien prenatalmente o durante el periodo neo-natal(29).

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CONCLUSIÓNLa severidad de algunas cardiopatías progresa du-

rante la gestación y conlleva el aumento significativode morbi-mortalidad intraútero y postnatal. La ecocar-diografía fetal permite detectar en el embarazo cardio-patías de forma suficientemente precoz como para re-alizar intervenciones que puedan cambiar la historianatural de algunas de ellas. Se trata de prevenir la apa-rición de hidrops, de rescatar los ventrículos hipoplá-sicos, de remodelar del lecho vascular pulmonar del fe-to o de conseguir una circulación biventricular post-natal, siempre sin riesgo para la madre. Las primerasintervenciones fetales de valvuloplastia y septosto-mía atrial tuvieron gran mortalidad, no consiguieroncambios en el resultado final de los pacientes. Sin em-bargo, algunas modificaciones a la técnica inicial hanmejorado el resultado de estos pacientes. Igualmente,la exigencia en los criterios y herramientas de selec-ción de estos pacientes ha conseguido mejorar el éxi-to de las intervenciones y los resultados perinatales.

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116


La anemia fetal severa es una entidad que puedeser devastadora para el feto produciendo hidrops ymuerte fetal si no es tratada a tiempo. La anemia se-vera se define como la existencia de un hematocritopor debajo del 30% o dos desviaciones estándar pordebajo de la media para la edad gestacional.

CAUSASLos procesos que pueden conducir a una anemia

fetal se muestran en la tabla I, siendo la causa más fre-cuente la isoinmunización materna.

Isoinmunización maternaSe han descrito más de 50 anticuerpos asociados

con anemia hemolítica del feto o recién nacido, sien-do el anticuerpo más prevalerte el anti-D, el anti- K1(Kell) y el anti-c. Estos anticuerpos pasan a la circu-lación fetal destruyendo los hematíes fetales y produ-ciendo anemia fetal e hidrops.

Infección Parvovirus B19La anemia fetal se relaciona con el efecto directo

del virus sobre las células precursoras eritroides. Noobstante, el hidrops resultante, puede también ser se-cundario al fallo cardíaco consecuencia de la tanto dela sobrecarga cardiaca como de la miocarditis por afec-tación directa de las células miocárdicas.

Hemorragia feto-materna crónicaGeneralmente se presenta por la percepción ma-

terna de disminución de movimientos fetales. La eco-

grafía revelará generalmente un hidrops no inmuno-lógico. Se necesita un test de kleihauer-Betke u otratécnica de detección de sangre fetal en circulación ma-terna para confirmar el diagnóstico.

Desórdenes hematológicos hereditariosLa alfa-talasemia y la anemia diseritropoyética pue-

den producir una anemia fetal severa, que puede be-neficiarse de una transfusión intrauterina, para conse-guir la supervivencia hasta el nacimiento.

DIAGNÓSTICOEl diagnóstico de anemia fetal puede plantearse en

el contexto del estudio de un hidrops, o ante la exis-tencia de una patología que puede producir anemia fe-tal. En el primer caso se trata de confirmar que el hi-drops está causado por anemia. En el segundo supuestose trata de realizar el seguimiento adecuado de la pa-tología, para diagnosticar y tratar la anemia antes deque se desarrolle el hidrops.

Aunque tradicionalmente el estudio de anemia he-molítica fetal en el caso de la isoinmunización Rh sebasaba en estudios en líquido amniotico; en la actua-lidad el seguimiento de un feto con riesgo de anemiao el estudio de un feto con sospecha ecográfica de ane-mia está basado en el estudio Doppler. Este métodoparte del hecho de que la anemia fetal produce un au-mento del gasto cardíaco, con una circulación hiper-dinámica y por tanto un aumento de la velocidad deflujo sanguíneo arterial, que puede ser medido me-diante ecografía Doppler.

117

Diagnóstico y tratamiento de las anemias fetalesM.A. Sánchez Durán

En el año 2000, Mari y sus col.(1) aportaron la ideade que el Doppler puede utilizarse para la monitori-zación de la anemia fetal de forma no invasiva, yaque la velocidad máxima (Vmax) de la arteria cere-bral media (ACM) se relaciona bien con el grado deanemia fetal, existiendo una relación inversa entre laVmax-ACM y los niveles de hemoglobina fetal. Deesta manera se puede decidir de una forma más pre-cisa el momento más adecuado para plantear la cor-docentesis y diagnosticar la anemia fetal de una for-ma directa.

Para trabajar con estas variables, independiente-mente de la semana de gestación, los valores de lavelocidad se expresan en múltiplos de la mediana(MoM) a partir del cociente entre el valor observadoy el valor de mediana esperado para la edad gesta-cional. Se ha comprobado que valores de Vmax-ACMsuperiores a 1,5 MoM tienen una sensibilidad del100% para la detección de anemia fetal moderada ysevera, con una tasa de falsos positivos del 12%(1).

El estudio de las curvas de rendimiento diagnósti-co de la Vmax ACM determinó los puntos de corte pa-ra los distintos grados de anemia:• Anemia leve: 1,29 -1,5 MoM para la edad gesta-

cional.• Anemia moderada: 1,5-1,55 MoM para la edad ges-

tacional.• Anemia severa: >1,55 MoM para la edad gesta-

cional.

Metodología de la medición de la velocidad de ACM • Feto en periodo de descanso. • Visualización del polígono de Willis con Doppler

color. • Es necesario aumentar la imagen, de forma que la

ACM más cercana al transductor ocupe más del50% de la pantalla. La ACM debe ser visualizadaen toda su longitud.

• Colocar el cursor en los 2 mm proximales a la sa-lida del polígono de Willis (para evitar la dismi-nución de la velocidad que se produce con la dis-tancia del mismo). El ángulo de insonación debeser < 15º. No se debe utilizar el corrector de án-gulo.

• Las ondas (aproximadamente 5-15) deben ser si-milares en morfología y se debe medir el pico sis-tólico más alto.

• La medición debe realizarse al menos en 2 ocasio-nes y tener resultados similares.

• La velocidad de la ACM se expresa en centímetrospor segundo (cm/seg) y se convierte a múltiples dela mediana (MoM) de acuerdo a la tabla de Mari etal. En los estadios iniciales de la anemia, la disminu-

ción de la hemoglobina fetal no modifica significati-vamente la velocidad sanguínea cerebral. Pero a me-dida que se agrava la anemia, pequeñas reduccionesen los niveles de hemoglobina incrementan la velo-cidad sanguínea fetal, apareciendo una relación line-al entre ambas.

La precisión diagnóstica es mayor cuanto más gra-ve es la anemia, hasta alcanzar una fase de meseta enla que la anemia es muy grave, pero el feto es incapazde compensarla hemodinámicamente. Esto explica elhecho de que los fetos severamente anémicos con ysin hidrops tengan valores similares de la Vmax-ACM(2).

En fetos previamente transfundidos también exis-te una correlación, aunque no tan buena, entre la Vmax-ACM y los niveles de hemoglobina fetal. Los puntosde corte empleados son diferentes, debido al cambiode las propiedades reológicas de la sangre por la pre-sencia de hematíes adultos(3).• Anemia leve: 1-1,32 MoM.• Anemia moderada 1,32-1,69 MoM.• Anemia severa: >1,69 MoM.

118

Diagnóstico y tratamiento de las anemias fetales

TABLA I CAUSAS DE ANEMIA FETAL

Anemia aloinmuneAlfa talasemiaDesorden enzimático:

Deficiencia de piruvato-kinasaDeficiencia de Glucosa fosfato isomerasaDeficiencia de G-6PD

Secuencia Kasabach-MerritHemorragia fetomaternaHemorragia intracraneanaInfección por Parvovirus B 19Síndrome de transfusión feto-fetal Síndrome de Blackfan-DiamondDesorden mieloproliferativoLeucemia congénita

La sensibilidad en estos puntos de corte es del 100%y la especificidad del 63% y de 94% para la anemiamoderada y severa respectivamente.

La determinación de la Vmax-ACM ha demostra-do ser un marcador no invasivo, precoz, sensible, fá-cilmente reproducible con baja variabilidad inter e in-traobservador y con una eficacia superior a la de losmétodos tradicionales.

Una limitación a tener en cuenta es que la ACMpierde sensibilidad a partir de la 34-35 semana de ges-tación.

TRATAMIENTO (TRANSFUSIÓN INTRAUTERINA)

ConceptoConsiste en la transfusión de sangre al feto para tra-

tar la anemia fetal. Se realiza a través de una puncióntransabdominal hacia el cordón umbilical y en casosexcepcionales a través de la punción de la vena um-bilical intrahepática.

Se trata de transfundir la cantidad necesaria de san-gre para que el hematocrito y la hemoglobina fetalvuelvan a la zona de normalidad para la edad gesta-cional.

Procedimeinto

Preparación de la sangre del donanteLos hematíes usados para una transfusión intrau-

terina deben someterse a los mismos test que cualquierunidad de donantes, pero además se deben tener encuenta algunos requerimientos adicionales:• Cribado para Ac anti CMV. Las unidades deben ser

negativas.• La donación debe ser relativamente fresca para me-

jorar el nivel de 2-3 difosfoglicerato (DPG). La san-gre no debería llevar almacenada más de 5 días.

• Centrifugado y eliminación del plasma sobrena-dante.

• Irradiación con 25 Gy de radiación gamma paradestruir las células nucleadas (linfocitos) y preve-nir la reacción del injerto contra el huésped.

• Desleucocitar la sangre para reducir el riesgo de in-fección a CMV.

• Lavado con suero salino isotónico.

• Comprobación del Hematocrito de la unidad a trans-fundir: debe ser tan alto como del 75-85% para dis-minuir el volumen administrado al feto en la trans-fusión, (el hematocrito de las transfusiones adultassuele ser del 65%).

• Se preparan hematíes O Rh(D) negativos.• SANGRE MATERNA. Se puede utilizar sangre

materna para la transfusión con la ventaja de quedisminuye el riesgo de sensibilización a nuevos an-tígenos de los hematíes del donante(4,5), esto se pue-de producir en el 25% de las mujeres sometidas atransfusión intrauterina, sobre todo si es una pun-ción transplacentaria. Las ventajas teóricas de la donación materna inclu-yen una mayor vida media de los hematíes trans-fundidos(6), lo cual disminuye el número total detransfusiones intrauterinas necesarias para el trata-miento y el riesgo de transmisión de agentes virales. La donación materna es segura después del primertrimestre. La mujer gestante debe consumir diaria-mente suplementos de hierro (324 mg de sulfato fe-rroso 3 veces al día) y acido fólico (1 mg/día). Elconcentrado de hematíes puede ser separado en dosaliquotas, refrigerado durante 42 días, y congeladopara utilizarse hasta 10 años después.A pesar de que madre y feto comparten los antíge-nos HLA en muchos loci, la posibilidad de enfer-medad del injerto contra el huésped es tan alta co-mo con el uso de un donate no relacionado. Paraevitarlo, la unidad debe ser desleucotizada usan-do filtros especializados, además del protocolo deirradiación estándar. Aunque el uso de sangre ma-terna con Ac anti CMV es controvertido, ya que elvirus puede permanecer en los leucocitos polimor-fonucleares, la desleucotización y el lavado de lasangre disminuyen mucho el riesgo de transmisión,por lo que puede considerarse el uso de sangre ma-terna seropositiva a CMV siempre previo aseso-ramiento a la madre y valorandolo con el banco desangre.

Vía de accesoLa vía de acceso de elección es la vascular, a nivel

de la inserción placentaria del cordón umbilical. Siem-pre es preferible la punción de la vena, ya que la pun-ción de la arteria se asocia a una mayor incidencia debradicardia fetal, probablemente por espasmo de la

119

M.A. Sánchez Durán

muscularis. La punción a nivel de asa libre, además deser más difícil, también se asocia a mayor riesgo debradicardia fetal.

En ocasiones cuando el cordón es difícilmente ac-cesible por la posición fetal, se puede realizar la pun-ción de la vena umbilical a nivel de su trayecto intra-hepático. El riesgo de bradicardia fetal es menor, pro-bablemente por la ausencia de arteria a este nivel ana-tómico(7). También se produce a este nivel menor pér-dida de sangre, ya que puede haber una reabsorciónperitoneal. Este tipo de punción se asocia a un ma-yor dolor fetal. Se han observado niveles aumentadosde hormonas de estress fetal, que no se observan conla punción en cordón(8). Así pues, cuando el cordón esdifícilmente accesible, la punción intrahepática esrazonable, ya que el riesgo de pérdida fetal es simi-lar (1%)(7,9).

El acceso intraperitoneal utiliza el principio de quelos líquidos y las células de la cavidad peritoneal sonabsorbidos a través de los linfáticos diafragmáticos.Sin embargo, en un feto hidrópico, el bloqueo fun-cional del sistema linfático, puede resultar en una po-bre absorción de las células rojas. Por tanto el proce-dimiento es menos efectivo en aquellos fetos que es-tán severamente anémicos(10). Aunque el acceso vas-cular es el de elección, el acceso peritoneal, por sí so-lo, queda para los casos en que éste último es difícil-mente accesible(11).

La punción cardíaca directa, tiene un considerablemayor riesgo de pérdida fetal (8%), por lo que se uti-liza como último recurso, en un feto hidrópico, cuan-do ni cordón ni la vena umbilical en su trayecto intra-hepático son accesibles.

Comprobación del hematocrito fetalA través de la cordocentesis.Determinación del Hto y la Hb fetales, prestando

interés al volumen corpuscular medio para comprobarque se trata de sangre fetal.

Cálculo del volumen a transfundirEl volumen de sangre para la transfusión depende

del hematocrito fetal inicial, del tamaño del feto, delhematocrito de la bolsa y del hematocrito final espe-rado.

Para el cálculo de la sangre a transfundir puede uti-lizarse la figura 1. Se sitúa en el eje de abcisas del grá-

fico superior el valor fetal y en el de ordenadas el va-lor de Hb del concentrado. El punto de corte indica elvalor F que se ha de multiplicar por el valor V (del grá-fico inferior) correspondiente a la semana de gestaciónen que se halla el feto. El resultado es el volumen ne-cesario. Por ejemplo, para un feto de 24 semanas degestación el valor V es 50. si la Hb fetal pre-transfu-sión es de 5 g/dl, y la Hb del donante es de 26g/dl (va-lor F=0,9), entonces se necesita transfundir 45 ml desangre del donante para alcanzar una Hb post-trans-fusional de 12,5 g/dl, que le correspondería por las se-manas de gestación.

Para la transfusión intraperitoneal el volumen secalcula restando 20 a la edad gestacional en semanas

120


Figura 1. Normograma para calcular el volumen de sangre ne-cesario a transfundir para corregir la anemia fetal.

y multiplicando por un factor de 10. Así, un feto de 30semanas debe recibir 100 mL de sangre. La sangre enla cavidad peritoneal tarda en absorberse hasta 7-10días

Cuando el feto está hidrópico se recomienda trans-fundir parte del volumen en cavidad peritoneal parareducir el impacto de un aumento brusco de la visco-sidad y la volemia, y no alcanzar un Hto superior al25% después de la primera transfusión, necesitandorepetir la transfusión cada 48-72h hasta que se recu-pere (21).

En casos de feto con anemia grave entre las 18-24semanas tampoco se recomienda alcanzar un Hto ma-yor del 25% en la primera transfusión.

Transfusión

Requisitos previos• Consentimiento informado.• Determinación de Grupo y Rh. Ya conocido en ca-

sos de isoinmunización.• Contacto previo con banco de sangre para la re-

serva, comunicando fecha y hora de la transfusióny el hematocrito deseado (75-85%).

• Contacto previo con sala de partos si se trata de unfeto viable.

Edad gestacional en la primera transfusiónAntes de las 18 semanas de gestación es difícil de-

bido al pequeño tamaño del cordón y estructuras fe-tales. Después de las 35 semanas, se considera que latransfusión tiene mayor riesgo que el parto para el tra-tamiento neonatal de la anemia severa.

Para los casos de isoinmunización muy temprana,existe la opción del tratamiento con Plasmaféresis einmunoglobulinas intravenosas que retrasan la apari-ción de la anemia hasta poder acceder a la punción delcordón(12).

Técnica• Cuando el feto es viable, el procedimiento debe re-

alizarse en quirófano, con la gestante en ayunas,ante la posibilidad de complicación (bradicardiaprolongada) y necesidad de cesárea urgente.

• Para facilitar el procedimiento y evitar que los mo-vimientos fetales puedan lesionar el cordón, se re-comienda inmovilizar al feto con inyección intra-

muscular de un bloqueante neuromuscular comovencuronio a dosis de 0,1 mg/kg de peso fetal es-timado. El efecto de la parálisis se prolonga por 60-120 minutos.

• La paciente debe estar en posición de decúbito su-pino o en ligero decúbito lateral izquierdo para evi-tar hipotensión materna.

• El transductor debe rodearse de una funda estéril.• La asepsia cutánea de la pared abdominal se rea-

liza con solución de clorhexidina.• El tratamiento antibiótico profiláctico va dirigido

contra los gérmenes de la piel.• Tras la identificación del punto de punción me-

diante ecografía, se procede a la punción ecoguia-da con aguja de 20 G hasta alcanzar inserción pla-centaria del cordón umbilical.

• Se retira el mandril y se conecta a la aguja una je-ringa de insulina para extracción de 1 ml de sangrefetal que se coloca en el tubo con EDTA para en-viar al laboratorio y determinar Hto y Hb fetal, me-diante Coulter. De forma inmediata se administrael agente paralizante.

• El siguiente paso es la conexión de la aguja a unalargo dotado de llave de tres vías, que va conec-tado al equipo percusor.

• Se inicia la transfusión, cuando el hematocrito me-dido es menor al 30%. Un primer operador controlael transductor con una mano y la aguja con la otra,mientras otro operador realiza la infusión de la san-gre a través de una jeringa conectada a la llave de3 vías.

• Debe monitorizarse periódicamente la frecuenciacardiaca fetal. Si se produce bradicardia, debe pa-rarse la infusión y reiniciarla lentamente cuando lafrecuencia cardiaca se recupere. Si la bradicardiapersiste, debe extraerse la aguja y continuar la mo-nitorización cardiaca por ecografía. Si las válvulasaurículo-ventriculares no funcionaran debe reali-zarse una cesárea urgente en caso de feto viable.

Monitorización post-transfusión• Una vez finalizada la transfusión, se realiza la ins-

tilación de 10 cc de suero fisiológico y extracciónposterior de 1cc de sangre fetal para control de Htopost-tranfusión.

• Se desconecta la jeringa y se retira la aguja bajocontrol ecográfico.

121


• Confirmación de latido fetal y movimientos feta-les prestando especial atención a la existencia dehematoma o sangrado a nivel de cordón umbilical.

• Control de velocidad max de ACM.• Administración de gammaglobulina si procede.• Registro cardiotocográfico durante 2 horas en ges-

taciones > 28 semanas. • Es de esperar que en el periodo inmediato al pro-

cedimiento, debido al uso de la sustancia parali-zante, se evidencie una ausencia de movimientosfetales, una ligera disminución de la variabilidad yausencia de aceleraciones.

• Alta a las 24 horas si las pruebas de bienestar sonadecuadas y no existen complicaciones.

Frecuencia de las transfusionesPara decidir el momento de la siguiente transfusión

se tiene en cuenta la Vmax-ACM, juntamente con ladisminución esperada del hematocrito/día, que varíasegún el número de transfusiones previas, ya que seproduce una supresión de la eritropoyesis fetal, debi-do a la introducción de hematíes adultos; de maneraque el intervalo entre procedimientos va aumentandodesde 10-15 días después de la primera transfusión a3-4 semanas después de la tercera o cuarta transfusión(3).

Después de dos transfusiones el pico máximo develocidad de la ACM pierde la capacidad de discri-minar anemias moderada-severas de anemias leves(13).Probablemente esto se debe a que los hematíes adul-tos son más pequeños, menos rígidos, y muestran unaumento de la agregación eritrocítica comparado conlos hematíes fetales, por ello, la relación entre la ve-locidad de la sangre y la concentración de hemoglo-bina es diferente.

La normalización de la ACM se produce de for-ma inmediata, después de la tranfusión fetal, lo que in-dica un cambio agudo en la fisiología fetal anormalasociado con el estado anémico(14).

COMPLICACIONESEl riesgo de pérdida fetal se sitúa entre el 1 y el 2%.

El riesgo global de complicaciones relacionadas conel procedimiento es del 3%.• Parto prematuro.• Rotura prematura de membranas.• Infección.

• Transmisión de agentes virales o bacterianos a tra-vés de la sangre transfundida(15).

• Desprendimiento placentario.• Hemorragia feto-materna. Puede también aumen-

tar los títulos de anticuerpos así como la enferme-dad hemolítica.

• Hemorragia fetal, por sangrado posterior a la reti-rada de la aguja. Generalmente cede en 1-2 minu-tos. Es más excepcional un sangrado masivo conbradicardia grave y muerte fetal. En este caso siel feto es viable es urgente la finalización de la ges-tación mediante cesárea.

• Hematoma de cordón. Si es importante, puede pro-ducirse tamponamiento, bradicardia y muerte fetal,en cuyo caso la extracción fetal es también urgen-te, en caso de fetos viables(9).

• La tasa de pérdida fetal se relaciona con la edad ges-tacional(9,16). Se sitúa entre 1,4-1,9%. En gestacionespor encima de 28 semanas es del 1,4%. La mayo-ría de las veces se produce en las primeras 24 horas.

RESULTADOS

SupervivenciaLa supervivencia global es del 85%, pero varía se-

gún los centros, la experiencia y la presencia de hi-drops fetal. La supervivencia de un feto hidrópico esmenor que la de un feto no hidrópico en la primeratransfusión(17).

Transfusión neonatalSi el hematocrito al nacimiento es cercano al nor-

mal, debido a una reciente transfusión, no es necesa-rio una exanguinotransfusión, pero con el envejeci-miento de las células adultas transfundidas el 50%de estos niños requerirán una transfusión al mes deedad, debido a la supresión de la eritropoyesis y a lapersistencia de anticuerpos maternos(18).

En algunos casos pueden ser necesarias hasta cua-tro transfusiones antes de que se inicie la reticuloci-tosis desaparezcan los anticuerpos.

Resultado neurológicoEs esperable un resultado neurológico normal en más

del 90% de los niños que sobreviven, incluso en los ca-sos con hidrops en el momento de la primera transfusión.

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123


INTRODUCCIÓN Y PLANTEAMIENTO DEL TEMA

La definición de crecimiento normal precisa de cri-terios estadísticos que concreten la definición de "nor-malidad" en curvas poblacionales específicas. Ac-tualmente, se define:a) Feto pequeño para la edad gestacional (PEG) co-

mo aquel recién nacido cuyo peso está situadopor debajo del percentil 10 para su edad gesta-cional.

b) Crecimiento intrauterino restringido (CIR) comoaquel feto con un peso fetal estimado (PFE) < 3percentil y/o entre el 3 y 10 percentil junto altera-ción del flujo Doppler.

El PEG y el CIR no son la misma entidad clínicaya que la diferencia entre el tamaño y el crecimientoes crucial. El crecimiento no puede estimarse sin unmínimo de dos mediciones de tamaño separadas en eltiempo.

El cálculo del peso fetal estimado (PFE) por eco-grafía requiere 3 pasos: 1. La correcta asignación de un feto a su edad gesta-

cional. Si la LCC < 84mm datación por CRL (Ro-binson)(1), pero si la LCC ≥ 84mm, datación porDBP (Mul)(2).

2. La estimación del peso a partir de la biometría fe-tal (DBP, CA, LF según Hadlock)(3).

3. El cálculo del percentil de peso en el que se en-cuentra el feto (Curvas de Hadlock).

Las revaloraciones del PFE se realizaran en inter-valos superiores a 15 días(4).

A partir de este momento el caso se clasificará enfunción de los hallazgos ecográficos y Doppler en 3categorías. 1. PFE entre < p10 y > p5:

1.1. PEG leve: Sin signos de alteración de la cir-culación útero-placentaria: estudio Dopplernormal.

1.2. CIR leve: Con alteración del estudio Doppler(A umbilical, y/o arteria cerebral media, y/oarterias uterinas).

2. PFE entre < p5 y > p3: 2.1. PEG moderado: Sin signos de alteración de

la circulación útero-placentaria: estudio Dop-pler normal.

2.2. CIR moderado: Con alteración del estudioDoppler.

3. PFE < p3: CIR severo: Independientemente si exis-te o no alteración del Doppler.

Se acepta la clasificación para las definiciones Dop-pler establecidas en el protocolo respectivo: • Tipo I: sin signos sugestivos de insuficiencia pla-

centaria.• Tipo II: aumento moderado de resistencia placen-

taria sin signos de redistribución (arteria umbilicalcon IP > p 95).

• Tipo III: aumento severo de resistencia placentariasin signos de redistribución (arteria umbilical conflujo diastólico ausente).

• Tipo IV: signos de redistribución hemodinámica(vasodilatación cerebral = arteria cerebral mediacon IP < p 5).

125

Crecimiento intrauterino restringido M.D. Gómez

• Tipo V: alteración hemodinámica grave (arteriaumbilical con flujo revertido y/o vena umbilicalpulsátil y/o ductus venoso con flujo ausente o re-vertido).En el seguimiento y control del CIR encontramos

aspectos ya consolidados, y otros en estudio o discu-sión.

PUNTOS FUERTES EN EL SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL CIR

El seguimiento obstétrico se basa en los mínimosexigidos por el “Protocol de seguiment de l’embaràsa Catalunya” para las gestaciones sin riesgo, y en ca-so de diagnosticar clínica y/o ecográficamente un PEGy/o CIR añadimos a dicho protocolo los controles clí-nicos, ecográficos y de bienestar fetal precisos para ladisminución de la morbi-mortalidad de esta patología.

El control de los fetos CIR debe ser individuali-zado, y se trata de un protocolo de mínimos, y por tan-to las frecuencias de exploración recomendadas sonlas que se aplicarán como mínimo en cada caso.

El estudio Doppler de la arteria umbilical y de lacirculación fetal se ha impuesto como método de se-guimiento de las gestaciones complicadas con fetos debajo peso. Las alteraciones en las ondas de velocidadde flujo en estos territorios vasculares han mostradouna buena correlación con las diferentes fases de adap-tación a la disminución de aporte, a la hipoxia o a lapresencia de acidosis fetal. La monitorización de losfetos con bajo peso mediante Doppler de la arteria um-bilical y de la arteria cerebral media ya ha demostra-do incrementar la supervivencia y disminuir la morbi-mortalidad neonatal de estos recién nacidos(5).

En todo feto con bajo peso (PFE < percentil 10) sedebe realizar estudio Doppler (arteria umbilical (AU),arteria cerebral media (ACM) y arterias uterinas (AUt).Cálculo del índice cerebroplacentario (ICP): IP ACM/ IP AU. En caso de clasificar el Doppler como III oIV: ductus venoso (DV) o vena umbilical (VU)). Deacuerdo al resultado se definirá el diagnóstico.

Baschat y cols.(6) estudian el papel del Doppler dearteria umbilical y su valor predictivo en fetos con CIRy peor resultado perinatal. El Doppler de la arteria um-bilical en gestaciones de riesgo disminuye las muer-tes perinatales: OR 0,71, 95% IC (0,50-1-01), el nú-mero de inducciones: OR 0.83, 95% IC (0,74-0,93), y

número de ingresos hospitalarios: OR 0,56, 95% IC(0,43-0,72)(7).

El Doppler de la arteria umbilical aporta diferen-cias significativas respecto la mortalidad perinatal (au-séncia de diástole: 20% versus flujo reverso: 68%). ElVPP de la circunferéncia abdominal y PFE para diag-nostico CIR es del 36,6% y 50% respectivamente. ElVPP del IP elevado de la arteria umbilical es del 53,3%confirmado postnatalmente, implicando un mayor nú-mero de ingresos en neonatos, con mayor número desíndromes de distress respiratorio. Un Doppler normalde arteria umbilical asegura un feto sin acidemia me-tabólica(8).

Fong y cols.(9) aportan el valor del Doppler de la ar-teria cerebral media en este diagnóstico. Hershkovitz(10)

corrobora en valores patológicos del Doppler de arte-ria cerebral media asociados a una mayor prematuri-dad, CIR, cesáreas, e ingresos neonatales.

El Doppler de la arteria cerebral media normal iden-tifica fetos pequeños sin curso perinatal adverso (VPN86%)(16). Cuando existe vasodilatación con disminu-ción del IP de la ACM incrementan el número de par-tos prematuros, menor peso RN, menor partos vagi-nales, mayor ingresos NN. Existen casos con afecta-ción del Doppler de la ACM sin aumento de las re-sistencias en la arteria umbilical, por lo que la medi-ción de este parámetro es necesario e independientede la arteria umbilical(12).

Un IP menor al 5 percentil, persistente en 12 horas,refleja un estado de vasodilatación cerebral, centrali-zación, “Brainsparing effect”. A partir de las 34 se-manas de gestación puede presentarse una vasodila-tación de la ACM con Doppler de AU normal, situa-ción de peor pronóstico. El IP de la ACM es uno delos mejores predicares de situación de hipoxemia.

Existen situaciones que pueden implicar una ele-vación del IP de la ACM: oligoamnios, bradicardia fe-tal, compresión calota fetal, durante la contracción ute-rina, acidosis y fase de descompensación fetal.

Situaciones asociadas a una reducción del IP dela ACM son: hipoxemia y acidosis, taquicardia fetal,anemia grave, post-transfusión intrauterina, post-am-niocentesis, crecimiento cerebral acelerado, periodointercontráctil.

El Cociente Cerebro-Placentario se reduce ante unasituación de redistribución hemodinámica. Su valorvaría en relación a la edad gestacional según curvas

126

Crecimiento intrauterino restringido

de normalidad (A Baschat)(14). Este cociente cuanti-fica la redistribución del gasto cardiaco , y es superiora la ACM para predecir el resultado perinatal adver-so. Es un parámetro que advierte del inicio de la re-distribución con flujo umbilical anterógrado, y que tie-ne un valor pronóstico en casos de CIR antes de la se-mana 34(15).

La arteria umbilical detecta y expresa la severi-dad de la insuficiencia placentaria. La afectación de laarteria cerebral media implica redistribución hemodi-námica ante hipoxia fetal. El Cociente Cerebro-Pla-centario puede mostrar casos de redistribución con AUnormal.

El Doppler de arterias las uterinas es una herra-mienta con diferente aplicabilidad según las semanasde gestación en las que se estudie. En primer trimes-tre, actualmente, no se le puede asignar un papel pre-dictivo respecto la aparición de PEG/ CIR. Como scre-

ening a las 23 semanas, se ha demostrado que identi-fica gestaciones con peor pronóstico perinatal inferiora las 34 semanas por insuficiéncia utero-placentária,con un VPN de mal pronóstico superior al 99%(16,17).En tercer trimestre la asociación de esta alteración jun-to un percentil del PEF inferior al 10 clasifica dichofeto dentro de la patología del CIR, al implicar un au-mento en alteraciones del NST junto número de cesá-reas, al igual que los ingresos en neonatos. Estudiosmulticéntricos muestran que el parámetro que consi-gue mayor sensibilidad manteniendo una especifici-dad elevada es el Índice de Pulsatilidad medio(18).

Los Doppler venosos son esenciales en la identi-ficación de fases avanzadas de hipoxia, siendo apli-cables en este contexto y no en fases iniciales. En ge-neral la vena umbilical precede a la alteración del duc-tus, pero tiene una evolución menos constante. El flu-jo atrial en el ductus venoso es el mejor parámetro del

127

M.D. Gómez Roig

TABLA I

Caso Eco Doppler NST Ingreso Extracción fetal

1. PEG No 40 semanas• <37 s. Cada 2 sem. Cada 2 sem.• ≥37 s. Cada semana Cada sem.

2. CIR leve/moderado AU: IP > p 95 Semanal Semanal No 37 semanas3. CIR leve /moderado AUt: IP> p 95 Semanal Semanal No 37 semanas4. CIR < 3 p No 37 semanas

• Doppler normal Semanal 48 horas• Alt 2 o 3. 48 horas 48 horas

5. CIR + AU: flujo diastólico. ausente 48 horas 24 horas Sí 34 semanas6. CIR / PEG + ACM: IP < p 51 24 horas 12 horas Sí Sí

• ≥34 s Maduración y extracción• 28-33 s Maduración. Doppler/24h• <28 s hasta alteración Doppler V/28 s• Sí

7. CIR + AU: flujo reverso y/o VU: 24 horas 12 horas Sí Sípulsátil y/o DV: flujo ausente o reverso2 <28s:DV conserva f. atrial:

madurar y extracción

1Feto hipóxico. Si PEG y/o prematuridad extrema: confirmación en dos determinaciones.2Si prematuridad extrema: confirmación en dos determinaciones. El feto presenta un estado de descompensación grave y puedemorir en días. Finalización en general inmediata, especialmente si el ductus venoso presenta flujo atrial ausente o revertido. Si elductus venoso conserva flujo en fase atrial se puede considerar esperar si es necesaria la maduración pulmonar fetal. Por debajo delas 28 semanas, cada caso debe ser evaluado de manera multidisciplinar, teniendo en cuenta la opinión de los padres. Solo la pre-sencia de flujos venosos muy alterados o la presencia de un patrón desacelerativo en el test basal parecen criterios justificables pa-ra finalizar la gestación.

que disponemos para el control extremo. Esta afecta-cuión identifica fetos realmente comprometidos y quese benificiarían de la extracción fetal, y es una ayudaadicional para decidir partos < 32 semanas(19).

Si se trata de un CIR precoz y severo (menor al per-centil 3 y diagnóstico previo a las 28 semanas) se re-alizará el cariotipo fetal, ecocardiograma fetal, eco-grafía de estudio morfológico, y screening serológicomaterno.

En todos los CIR se deberá descartar la asociaciónde preeclampsia (proteinuria de 24 horas junto analí-tica de estudio).

Entre las 24 y 34 semanas la maduración pulmonarcon corticoides reduce el riesgo de distres respiratorioen caso de que se requiera la finalización de la gesta-ción.

El cronograma de seguimiento y protocolo que se-guimos en nuestro centro basado en la literatura actuales el que se muestra en la tabla I.

En caso de diagnosticarse una preclampsia es ne-cesario realizar el estudio Doppler independientementedel crecimiento fetal, y la actuación médica vendrá de-terminada por los criterios de severidad de cada pato-logía.

En presencia de oligohidramnios debe conside-rarse como un signo independiente y seguir el proto-colo respectivo. En caso de PEG con oligohidramniossevero se considerará CIR (pauta seguimiento 2/3).

El valor del volumen de líquido amniótico ha si-do estudiado por Chauhan y cols.(20), que encuentranuna incidencia de CIR del 19 % si el índice de líqui-do amniótico (ILA) es < 5, que desciende al 9% si elILA es > 5 (odds ratio 2.13, IC 95%: 1.10-4.16). Banksy Miller demuestran un aumento significativo de ries-go de CIR en el grupo con ILA < 10 respecto a los con-troles (13% vs 3,6%, odds ratio 3.9, IC 95%: 1.2-16.2).El diámetro máximo de líquido amniótico > 2 cm seasocia con una incidencia de CIR del 5%, que aumentaal 20% si este diámetro es < 2 cm, y al 39% si es < 1cm. Chamberlain concluye que un ILA disminuidopuede ser un buen predictor de disfunción placentaria.Esta conclusión todavía es válida hoy en día.

El estancamiento de crecimiento fetal, en general,e independientemente del Doppler, se considera unaindicación para finalizar la gestación (con maduracióncompletada). Es necesaria una determinación compa-rativa en 15 días.

PUNTOS CONTROVERTIDOS EN ELSEGUIMINIENTO Y CONTROL DEL CIR

El seguimiento y control de los fetos con alteracio-nes del crecimiento se basa en el control ecográfico (es-timación del peso fetal, estudio Doppler, y líquido am-niótico básicamente). Esta base diagnóstica ecográfi-ca se complementa con monitorizaciones fetales co-mo el registro cardiotocográfico y el perfil biofísico fe-tal (PBF). Estas pruebas complementarias a la ecogra-fía no han podido demostrar científicamente su benefi-cio en la disminución de la morbi-mortalidad perinatal.

El Test No Estresante (TNE) se basa en la premi-sa de que un feto no acidótico y neurológicamente ín-tegro, reaccionará con aceleraciones transitorias a losmovimientos fetales(23). Los resultados de esta pruebaestán condicionados por la edad gestacional. Este ti-po de monitorización aporta un margen de seguridadde una semana, siendo el periodo de mayor estabili-dad las 48 horas. La periodicidad de la prueba se de-be ajustar a cada situación clínica concreta.

Una de las mayores limitaciones del TNE es la al-ta tasa de falsos positivos ante registros no reactivoso con riesgo de pérdida de bienestar fetal, los resul-tados de falsos negativos son de 1,9/1000.

El Test Estresante (PTC) tiene una tasa de falsosnegativos de 0,3/1.000, aunque tiene una alta tasa deresultados sospechosos o equívocos y de falsos posi-tivos. Es por tanto un test muy sensible pero poco es-pecífico. Un test positivo se correlaciona con un 20-40% de incidencia en alteraciones del patrón de la mo-nitorización cardiaca fetal durante el trabajo de parto,secundario a una disminución de la reserva fetal(24).

Existen estudios que concluyen que el PTC es máspredictivo de resultados adversos que el TNE(25), mien-tras otros no han podido demostrar mejoría en la pre-dicción de morbilidad perinatal respecto el TNE(26).

Existe poca evidencia, en estudios randomizados,de que la monitorización cardiaca fetal como méto-do rutinario disminuya la mortalidad fetal(27). A pe-sar de esto, la monitorización basal es una práctica ha-bitual en nuestro medio en gestaciones de riesgo ba-sado en una evidencia circunstancial. La presión me-dicolegal actual apoya dicha práctica.

Ante un TNE no reactivo debemos complementar elestudio con otras técnicas de apoyo como: estimulaciónvibroacústica (EVA), PTC (si no hay riesgo de prema-turidad), PBF, y Doppler. Estos estudios complementa-

128


rios pueden disminuir un 50% los partos prematuros ia-trogénicos secundarios a falsos positivos del test basal.

The United States Preventive Services Task Force,the Canadian Task Force on Preventive Health Care,han establecido las siguientes premisas(28): la moni-torización de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) du-rante el trabajo de parto en gestantes de bajo riesgo noestá fundamentada para su práctica habitual. Existe in-suficiente evidencia para recomendar o desaconsejarla monitorización de la FCF durante el trabajo de par-to en gestantes de riesgo.

Actualmente en la práctica clínica, en gestantes deriesgo (CIR, estado hipertensivo del embarazo, dia-betes pregestacional, entre otras) la monitorización du-rante el trabajo de parto debe ser continuada.

Ante un patrón no reactivo, durante el trabajo departo, debido al elevado número de falsos positivosestá indicado complementar la información con otrostest: EVA, pulsioximetría fetal, pH en cuero cabellu-do fetal, electrocardiograma fetal (STAN).

Perfil biofísicoUna actividad biofísica normal informa sobre la in-

tegridad de la función cerebral fetal, lo que prueba laausencia de hipoxemia sistémica. El compromiso fe-tal crónico se asocia con cambios en los patrones car-diotocográficos, con disminución de los movimientosfetales y respiratorios y presencia de oliguria secun-daria a una centralización de la circulación fetal.

El perfil biofísico se obtiene a partir de datos eco-gráficos (movimientos corporales totales, tono fetal,movimientos respiratorios y volumen de líquido am-niótico) y de la valoración de FCF (TNE).

Es una prueba dirigida a pacientes de riesgo peri-natal y presenta una tasa de falsos negativos de 0,6-0,8/1000(29).

La revisión de la Cochrane no demuestra mayor efi-ciencia en la utilización del PBF en comparación conotras pruebas: TNE, eco-Doppler en gestaciones deriesgo fetal como el CIR(30).

Diferentes centros utilizan el perfil biofísico mo-dificado que se reduce a sólo dos variables: TNE (mar-cador a corto plazo del estado fetal) y el índice de lí-quido amniótico (ILA) (marcador de la función pla-centaria a más largo plazo). Lo interpretan como nor-mal si el TNE tiene un patrón reactivo y el ILA es >5,y si es anormal recomiendan realizar otras pruebas de

bienestar fetal .La frecuencia FN es de 0,8/1.000, sien-do similar al PTC y al perfil biofísico completo. Sinembargo presenta una alta tasa de FP (cercana al 60%)y necesita por tanto de pruebas de respaldo(31).

Pulsioximetría fetalNo se ha podido demostrar científicamente que la

complementación del TNE no reactivo con la pulsio-ximetría fetal mejore la identificación de fetos com-prometidos neurológicamente, y disminuya el índicede cesáreas. Los resultados de 3 estudios randomiza-dos no encuentran suficiente evidencia de los benefi-cios de esta prueba complementaria(32).

Ph en cuero cabelludo fetalTradicionalmente un pH de sangre de calota fetal

< 7.20 se define como valor crítico de acidosis fetal,a pesar de que una muestra de pH< 7.15 es más re-presentativa de posible academia asociada a déficitsneurológicos. Se atribuye a esta prueba una baja sen-sibilidad y valor predictivo positivo en la predicciónde un pH de arteria umbilical < 7 (S: 35%, VPP 9%)(33).También el pH de calota fetal muestra una baja sensi-bilidad y VPP en identificar recién nacidos con en-cefalopatía hióxico-isquémica (S: 50%, VPP: 3%).

Electrocardiograma fetalEsta prueba se basa en el principio de que la hi-

poxemia fetal produce elevación o depresión del seg-mento ST, junto otras alteraciones de ECG fetal (as-censo episódico de la T/QRS, el ascenso de la T/QRSen la línea de base o el S-T bifásico).

Una revisión de la Cochrane (3 estudios randomi-zados, n: 8.357) sobre el ECG fetal junto a la monito-rización continuada en el trabajo de parto, concluyeuna disminución estadísticamente significativa del nú-mero de neonatos con severa acidosis metabólica enel nacimiento, así como de la necesidad de pH de ca-lota fetal y de partos instrumentados(34).

Un estudio posterior observacional (n: 4.870) uti-lizando STAN junto TNE y pH de calota fetal no en-contró diferencias respecto la utilización o no de ECGfetal(35), aunque si una disminución de la academia ensangre de cordón en la población general.

El ECG fetal es una técnica prometedora pero porel momento no existen suficientes datos que justifi-quen su uso habitual.

129

M.D. Gómez Roig

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131

M.D. Gómez Roig

La malaria es la enfermedad parasitaria humanamas frecuente que existe y es prevenible y tratable, pe-ro continua matando en el mundo madres e hijos. Ca-si la mitad de la población mundial vive en áreas en-démicas y se estima que cada año se producen unos500 millones de infecciones clínicamente aparentes.Millones de mujeres gestantes se exponen a la mala-ria y miles de ellas mueren cada año como conse-cuencia directa o indirecta de la infección.

La malaria esta ocasionada por una o mas de lascuatro especies patógenas de plasmodium: P. falcipa-rum, P. ovale, P. malariae o P. vivax.

En las áreas endémicas los niños nacidos de ma-dres infectadas (tanto si tienen como no sintomatolo-gía clínica) presenta menor peso al nacimiento y se ha-llan en mayor de riesgo de muerte en la infancia. Lamalaria es causa de anemia severa en la madre y res-ponsable de aproximadamente un 30-35% de reciénnacidos de bajo peso y de entre 75 y 200.000 muertesanuales de niños cada año.

Los efectos mas deletéreos para la madre están cau-sados por plasmodium falciparum y su severidad de-pende en gran parte del estado inmunitario: en áreas dealta transmisión la anemia severa es la manifestaciónmas frecuente en la embarazada, (que puede asociarse amortalidad), mientras que en áreas de baja transmisióno en epidemias las mujeres gestantes se hallan en altoriesgo de malaria severa, malaria cerebral y muerte.

La vía más común de contagio es a través de la pi-cadura de la hembra del mosquito anopheles pero se handescrito otras posibilidades como la transfusión de san-gre infectada y la transmisión vertical madre a hijo.

Las gestantes son particularmente susceptibles al

mosquito anófeles y es un hecho conocido que pre-sentan mayor riesgo de infección. Más aun, durante elembarazo la probabilidad de parasitemia microscó-pica aumenta varias veces; aunque este riesgo existedurante todo el embarazo es especialmente notorio du-rante el segundo trimestre y el puerperio. Es ademásmas frecuente que la primoinfección por malaria oca-sione enfermedad severa. El riesgo es mayor en la pri-mera gestación y en mujeres con coinfección por VIH.

ANATOMÍA PATOLÓGICALa infección placentaria es muy variable y oscila

entre un 3,5% a un 75% dependiendo de factores ta-les como la epidemiología de la malaria en el área, laestación de la infección etc. La única especie que sesabe coloniza la placenta es P. falciparum. El feto pue-de verse afectado en la infección materna por malaria.La infección se ha asociado a pérdida gestacional, ane-mia, materna, recién nacidos de bajo peso por RCIU,parto pretérmino, muerte fetal intrauterina y mortali-dad materna y neonatal.

El P. falciparum puede hallarse en los espacios in-tervellosos de la circulación uteroplacentaria espe-cialmente en mujeres primigrávidas. La respuesta in-flamatoria materna a través de la producción de cito-quinas así como la propia anemia materna contribu-yen a la aparición de RCI fetal.

SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA DE LA MALARIATras la inoculación de la hembra del mosquito anop-

heles (unos 7 a 15 días después) aparece la sintoma-

133

Malaria y gestación M. Casellas

tología clínica en la que el signo predominante es lafiebre. Esta se caracteriza por episodios recurrentescon moderados a severos shacing chills, alta tempe-ratura, profusa sudoración tras el acceso febril. Otrossigno y síntomas incluyen cefalea, nauseas vómitos ydiarrea. La entidad debe tenerse en el diagnóstico di-ferencial de cualquier paciente febril procedente deáreas endémicas o de viajeros a dichas áreas así comoen el diagnóstico de la fiebre de origen desconocido.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de malaria puede resultar dificul-

toso. La sospecha clínica se efectúa en base a la sin-tomatología clínica y los datos epidemiológicos. Lamalaria debe tenerse en cuenta, como se ha citado encualquier paciente febril que provenga o haya viajadoa un área endémica.

Observación de parásitosEn sangre periférica; se realiza mediante la obser-

vación al microscopio de una muestra de sangre te-ñida con el método de Giemsa. Ésta técnica constitu-ye el Gold Standard para la confirmación diagnósti-ca de la infección. Sin embargo depende de la calidadde los reactivos, del microscopio y de la experienciadel técnico de laboratorio. Un técnico experimentado,con un microscopio de calidad, puede detectar 15 pa-rásitos por μL de sangre.

Detección de antígenos.En la actualidad se dispone de varios test rápidos

para la detección de antígenos derivados de los pará-sitos de la malaria los cuales ofrecen una alternativaútil y eficaz a la observación directa del parasito en si-tuaciones donde el primer método no esta disponible.Este método es especialmente útil para la el diagnós-tico de infección en paciente no inmunes que presen-tan una parasitemia baja. La OMS dispone de una webde información técnica acerca de distintos métodosdiagnósticos comercialmente disponibles en: www.wpro.who.int/rdt/.

PCR Puede usarse en casos de negatividad de los mé-

todos anteriores, así como en estudios de investiga-ción. Es más precisa que la microscopía pero tiene los

inconvenientes de su elevado precio y de estar solodisponible en laboratorios especializados.

Serología La serología detecta anticuerpos circulantes contra

el parasito pero tienen el inconveniente de que de-tecta solo infección pasada no actual. Puede ser de uti-lidad para detectar el nivel de exposición y es un ins-trumento útil en estudios epidemiológicos

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN PORPLASMODIUM

Resulta esencial un tratamiento efectivo durante elembarazo. Desafortunadamente, las drogas seguras yefectivas como la cloroquina han perdido (globalmentehablando) eficacia contra plasmodium (falciparumprincipalmente) y en algunas áreas también contra plas-modium vivax.

Existen pocas drogas alternativas a las anteriorescuya eficacia y seguridad en la mujer gestante y enla lactante sea conocida dado que estas pacientes seexcluyen de los estudios terapéuticos. Esto hace que,en la clínica, el médico tome decisiones prácticas acer-ca del tratamiento mas adecuado en base al principiode riesgo/beneficio para la madre y el feto.

Pueden definirse diversos escenarios dependiendode las siguientes circunstancias: tipo de especie cau-sal y severidad de la infección.

De acuerdo con ello:

Infección por P. Falciparum no complicada

Primer trimestre• Primer episodio: Quinina 10 mgrs/kg tres veces al

dia durante 7 días; preferiblememnte asociada aclindamicina 5 mg/kg tres veces al dia tambien du-rante 7 días.

• Episodios subsiguientes: Repetir el tratamiento conquinina y clindamicina como se ha descrito ante-riormente; ACT localmente efectiva o artesunato 2mg/kg/día durante 7 dias junto con clindamicina.

Segundo y tercer trimestres• Primer episodio: ACT que sea localmente efecti-

va o artesunato mas clindamicina en la pauta des-crita en el apartado anterior.

134

Malaria y gestación

• Episodios subsecuentes: Artesunato mas clinda-micina o quinina más clindamicina en la pautasdescritas previamente.

Malaria graveArtesunato 2-4 mg/kg intravenosos a las horas 0,12

y 24 continuando cada 24 horas hasta que el pacientepuede tolerar el artesunato oral (2 mg/kg por dosis du-rante 7 días junto con clindamicina 5 mg/kg 3 vecesal día durante 7 dias.

oQuinina intravenosa: dosis de carga de 20 mg/kg

administradas en 4 horas , luego 10 mg/8h después dela dosis de carga seguidos por 10 mg/8h durante 7días. Una vez que el paciente se ha recuperado lo su-ficiente para tolerar medicación oral deben adminis-trarse quinina 10 mg/kg y clindamicina 5 mg/kg tresveces al día durante 7 días.

Malaria por plasmodium no falciparum Fosfato de Cloroquina (una tableta contiene 250 mg

de sal equivalente a 155,3 mg base ) . La dosis es 10mg/kg base una vez al día durante 2 días seguidos de 5mg/kg base en el tercer día. Para pacientes con infec-ción por plasmodium vivax resistentes a la cloroquinapuede utilizarse amiodaquina, quinina o artemisin.

Prevención de la infección• Plasmodium Falciparum: Tratamiento preventivo

intermitente (TPI) con sulfadoxina/pirimetaminaen lugares donde su eficacia persiste.

• Malaria por Plasmodium no falciparum: Fosfatode Cloroquina 600 mg base al inicio seguidos de300 mg base por semana.

Datos de seguridad clínica y preclínica en la ges-tación de los agentes antimaláricos.

AminoquinolinasLa cloroquina, ampliamente utilizada en la gesta-

ción, es segura tanto para la madre como para el fetoa las dosis utilizadas habitualmente y tanto duranteel primer trimestre como durante el resto de la gesta-ción. Los datos provinentes de estudios iniciales queinformaban de toxicidad ótica y retiniana no se sus-tentan en los estudios actuales. Además de la infor-mación provinente de su utilización para el tratamientode la malaria, se dispone con esta droga de experien-

cia con su uso para el tratamiento de enfermedades au-toinmunes. El principal problema con su utilizaciónes la aparición de resistencias para el tratamiento deplasmodium falciparum en Kenia y Tanzania.

En este mismo grupo la otra droga utilizada clíni-camente es la amiodaquina. Si bien se cree que es se-gura durante el embarazo no se dispone de estudiosamplios que avalen esta impresión.

En síntesis puede decirse que el uso de cloroqui-na y amiodaquina es aceptable en el embarazo; sin em-bargo la extendida resistencia por plasmodium falci-parum limita su empleo en muchas áreas del mundo.Su utilización para el tratamiento de otras especies demalaria es posible, aunque informaciones recientes su-gieren la aparición de resistencias a cloroquina porP. vivax en el sudeste de Asia.

Quinolinas metanol y fármacos relacionados La toxicidad preclínica de la quinina incluyendo

sui toxicidad reproductiva ha sido estudiada en diver-sas especies animales con alguna evidencia de geno-toxicidad en el ratón. Estudios no obstante, en ratas,perros y primates han concluido que la quinina no pre-senta efectos tóxicos en el feto y no induce malfor-maciones con la sola excepción de un estudio que in-forma e malformaciones congénitas en the pups de ra-tas tratadas con quinina. Aunque la quinina se ha uti-lizado históricamente como agente abortivo se creeque su utilización en el embarazo es segura. Una re-visión reciente en el embarazo concluyó que no hu-bo evidencia de malos resultados obstétricos en varioscientos de mujeres tratadas con quinina durante el em-brazo incluyendo casi 400 casos de mujeres tratadasdurante el primer trimestre.

Los datos sobre la utilización de mefloquina otrofármaco de este grupo son contradictorios. Si bien exis-te experiencia en su utilización en el embarazo en va-rios miles de mujeres gestantes (utilizado tanto paraprofilaxis como para tratamiento) que incluyen su em-pleo en el primer trimestre en 1000 mujeres que su-gieren que el fármaco es seguro, no induce malfor-maciones ni se asocia a resultados obstétricos desfa-vorables; un estudio retrospectivo en Tailandia la me-floquina se asoció a un aumento en la incidencia denacidos muertos comparados con mujeres que reci-bieron quinina , otros antimaláricos o mujeres sin ma-laria. Con los datos actuales, no se recomienda la uti-

135

M. Casellas

lización de mefloquina en la gestación a menos queexista un claro beneficio para la madre o el feto o noexistan alternativas.

No hay datos sobre la halofantrina (otro preparadode este grupo) en el embarazo aunque estudios pre-clínicos en conejos indican efectos embriotóxicos conanomalías esqueléticas en dosis entre 60-120 mg/kg/díaentre los días 7 a 19.

Otras fármaco relacionado, la lumefantrina, que seutiliza en combinación con el artemether no dispone dedatos sobre seguridad en el embarazo; sin embargo susen estudios preclínicos no muestra embriotoxicidad.

Atrovaquona-proguanil La experiencia clínica con esta droga es limitada.

Los datos preclínicos muestran que este fármaco no oca-siona efectos tóxicos selectivos en el feto en desarrollo.

AntifolatosLos dato preclínicos con este preparado (utilizado

ampliamente en el embarazo tanto para tratamientocomo para estrategias de tratamiento preventivo in-termitente ) indican capacidad para producir efectosembriotóxicos incluyendo paladar hendido. Una re-copilación de datos en mas de 2.000 mujeres gestan-tes tratadas con la combinación en el segundo y tercertrimestres indican que el agente no ocasiona un au-mento de malformaciones u otros resultados adversosen el feto. Los principales preocupaciones con este fár-maco se derivan de los fallos terapéuticos ocasiona-dos por el aumento de parásitos resistentes a su acción.

Otra nueva combinación con un mecanismo de ac-ción similar al anterior es la de dapsona y clorproguanil.No hay datos clínicos sobre su seguridad en la gestación.

ArtemisininsEstos productos son los antimaláricos mas impor-

tantes en la actualidad, dado que son activos contra pa-rásitos resistentes a otros fármacos. Los investigado-res están de acuerdo que la quimioterapia de combi-nación basada en artemisinina es la única solución prác-tica de la que se dispone en la actualidad para contro-lar la malaria, limitar su evolución y la diseminaciónde resistencias. Implícita en esta estrategia esta la asun-ción que esta droga es segura en distintos escenariosclínicos incluido el de las mujeres en edad reproduc-tiva. En diversas especies animales, el uso de estos pre-

parados se ha asociado tanto a pérdidas gestacionales(pérdidas embrionarias) como a la aparición de mal-formaciones cardiovasculares y defectos esqueléticos.

La capacidad teratogénica de las artemisininas enel humano es desconocida. Se han informado de me-nos de 1000 casos de monitorización de exposición deestas drogas en gestantes (250 casos de exposición conla combinación artemeter-lumefantrina): estos casosno muestra diferencias en los resultados gestacionalescomparados con los controles y no se han evidencia-do efectos teratogénicos o embriotóxicos. No obs-tante, el número de mujeres gestantes expuestas a ar-temisina en el transcurso del primer trimestre de la ges-tación en el periodo supuestamente de riesgo (que porla extrapolación de los datos en animales se situaríaentre las semanas 2ª a 6ª de gestación) es inferior a100, lo que supone una base de datos demasiado re-ducida como para obtener conclusiones válidas. Dadoque la malaria durante la gestación se asocia a una sig-nificativa morbilidad y mortalidad tanto para la ma-dre como para el feto, la administración de artemisi-nina debe hacerse tras una cuidadosa evaluación delriesgo/beneficio.

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136

Malaria y gestación

???

137

Enfermedad del Chagas y gestaciónA. Suy

138


La Tuberculosis (TB) continúa siendo un impor-tante problema de salud pública en todo el mundo.El numero estimado de nuevos casos en 2006 (OMS)fue de 9,2 millones (139 por 100.000 habitantes, en-tre ellos 4,1millones de nuevos casos bacilíferos (44%del total) y 0,7 millones de casos VIH positivos (8%del total).

En España el año 2007 se declararon un total de6677 casos, lo que significa una tasa anual de nue-vos casos de 15 por 100.000 habitantes.

Nos encontramos en una situación de aumento decasos en nuestro medio en los últimos años, al igualque en el resto de países industrializados. El cambio enla epidemiología también se refleja en la banda de edadde máxima incidencia que se ha movido de los 50 a los30 años (Whittaker 2008) (Valles et al 2002). Ello haimplicado un aumento en el número de casos entre mu-jeres gestantes y de Tuberculosis perinatal (TBP).

Como factores causantes nos debemos referir a lainmigración desde países con una alta prevalencia dela enfermedad, y la coinfección con HIV.

TRANSMISIÓNLa TB es una infección trasmitida por vía aérea cau-

sada por Mycobacterium Tuberculosi. En casi todoslos casos se adquiere por la inhalación de bacilos con-tenidos en pequeñas partículas aerógenas capaces dealcanzar el alvéolo (1-5 micras). Una vez infectada, lapersona desencadena en su organismo, una respuestainmunitaria, mediada por células, en un período entre2 y 10 semanas que se manifiesta con la positivación

del test de la tuberculina. En la mayoría de los casos,los macrófagos y los linfocítos T logran detener la mul-tiplicación de los bacilos (Tubercilosis latente). Soloen un 5% esta inmunidad será insuficiente y se pro-ducirá la Tuberculosis primaria. Incluso en los casosde no enfermedad, algunos bacilos persisten intrace-lularmente en estado de latencia, y en otro 5% de losinfectados tras el paso de meses o años se producirá laenfermedad por reactivación endógena o Tuberculo-sis pos primaria.

Se conoce como Tuberculosis latente a la positivi-dad del test de la tuberculina en ausencia de signos ysíntomas de enfermedad.

Entre los factores de riesgo de desarrollar la enfer-medad se encuentran:• Personas infectadas por el VIH.• Personas con infección receinte de menos de dos

años.• Pacientes inmunodeprimidos (diabétis Mellitus in-

sulinodependiente, insuficiència renal crónica, si-licosis, neoplasias, malnutrición, uso de esteroi-des prologado, transplante, tratamiento con inhi-bidores del factor de necrosis tumoral alfa.

CLÍNICALa clínica inicial de la tuberculosis es muy varia-

da. La localización más frecuente es la pulmonar, y elsíntoma mas frecuente la tos, la astenia, y la pérdidade peso. Hasta un 20% son asintomáticas.

En gestantes, la presentación extrapulmonar es fre-cuente y puede aparecer hasta en el 10% de los casos.

139

Tuberculosis y embarazoE. Marimón

Dada la inespecificidad de los síntomas, el diag-nóstico a menudo se retrasa.

En cuanto al pronóstico gestacional referir que lasúltimas publicaciones apuntan a un aumento en las ta-sas de hospitalización antenatal, parto pretérmino, mor-talidad materna y perinatal, retraso de crecimiento in-trauterino en gestantes con tuberculosis activa en re-lación a gestantes sanas (Corbett et al 2006, Wood etal 2000).

DIAGNÓSTICOEl protocolo de diagnóstico de la enfermedad es el

mismo en la gestante que en el paciente no gestante.Se basa en la realización del test de la tuberculina. Lagestación no modifica ni el resultado ni las indicacio-nes de realización (Tabla I).

Si la tuberculina es positiva debe realizarse una pla-ca de Tórax. Si la paciente está asintomática y no pre-senta factores de riesgo de progresión de la enferme-dad, se realizará a partir de la semana 12 de gestación.Si se sospecha tuberculosis activa se realizará inde-pendientemente del tiempo de gestación.

Si la placa de tórax es sugestiva de TB se practi-cará estudio de micobacterias en esputo.

Para el diagnóstico de certeza de la enfermedades absolutamente necesario el cultivo que demuestrecrecimiento de colonias de Mycobacterium Tubercu-losi.

TRATAMIENTO

Tuberculosis latenteEn caso de PPD positivo en ausencia de enferme-

dad (placa de tórax normal), se recomienda el trata-miento profiláctico con Isoniacida, durante el emba-razo, en caso de seroconversión probada reciente, coin-fección con VIH o menor de 35 años.

Tuberculosis activaAlgunos grupos recomiendan retrasar el inicio del

tratamiento al segundo trimestre, si la madre presentabuen estado general, pero todos los autores, de for-ma unánime están de acuerdo en que el tratamiento su-pone un beneficio para la madre, previniendo la mor-

140

Tuberculosis y embarazo

TABLA I ANTI-TUBERCULOUS DRUGS IN PREGNANCY, LACTATION AND IN THE NEWBORN

Drug Pregnancy Lactation Newborn

Rifampicin Safe 0,5% of adult dose detected Safe 10-20 mg/kg/dayRifabutin Congenital defects in animal studies 0,5% of adult dose detected Use not establishedRifapentine Rarely causes bleeding in mother if administered 0,5% of adult dose detected Use not established

in last few weeks of pregnancyIsoniazid Safe, supplement with pyridoxine 0,75-2,3% of adult dose detected Safe 5-10 mg/kg/dayPyrazinamide Limited data but recommended 0,75-2,3% of adult dose detected Safe 20-30 mg/kg/dayEthambutol Safe in human beings, cleft palae, skull and Yes in minute amounts Retrobulbar neuritis:

spine defects not recommendedEthionamide Premature labour, congenital abnormalities Yes in minute amounts SafeAminoglycosides Ototoxicity in fetus, renal clamage 0,05-0,5% of adult dose detected Use with caution, not

absorbed orallyAmikacin Likely ototoxicity Yes, concentration not known Poorly absorbed by Gl tractKanamycin Ototoxicity, hearing loss 2,3% 0,95-1,8% of adult dose Poorly absirbedCapreonmycin Unknown bronzing?? Not known Minimal GI absorptionAtreptomycin Ototoxicity, greatest 1st trimester, hearing 0,95-22,5% Safe

loss in 8-11% childrenQuinolones Bone developmental abnormalities in animals 0,05-0,5% of adult dose detected Use with caution, shown

to be safe for 5-10 days

E: Whittaker, B. Kampmann / Early Human Development 2008;84:795-799.

bilidad y la mortalidad maternas y evitando la trasmi-sión perinatal a pesar del riesgo de teratogenia.

Muchos estudios han demostrado una prevalenciade malformaciones en hijos de madres tratadas confármacos antituberculosos de primera línea, sin dife-rencias significativas con la población general. Un gru-po Peruano ha publicado un estudio de seguimientode niños tratados intraútero con fármacos de segun-da línea por resistencias, demostrando una baja tasade ototoxocidad por aminoglicósidos.

Se consideran seguros isoniacida, rifampicina, etam-butol y pirazinamida.

Hay un aumento en la toxicidad hepática de la iso-niacida en la embarazada. Se recomienda el controlmensual de los enzimas hepáticos y la suplementacióncon pirodoxina para evitar la polineuritis.

El tratamiento inicial se debe hacer con la combi-nación de dos o tres fármacos. La pauta recomendadasería de 2 meses con isoniacida, rifampicina y etam-butol, seguida de 7 meses de isoniacida y rifampicina(pauta 2RHE/7RH).

Tuberculosis en una mujer infectada por el HIVEl tratamiento ha des ser inmediato ante la sospe-

cha. Siempre debe incluir rifampicina y pirazinamida.

TUBERCULOSIS PERINATALExisten controversias en relación a la definición de

la tuberculosis perinatal. Es difícil determinar el mo-mento y las circunstancias de la infección. La tuber-culosis se puede adquirir intraútero, intraparto o en elperiodo neonatal. La tuberculosis perinatal engloba to-dos los tipos que tienen un en común un diagnóstico,tratamiento y pronóstico similar.

La tuberculosis perinatal es poco frecuente (300 ca-sos publicados).

La mortalidad fetal es alta entre 2-60% dependiendode factores como prematuridad y coinfección con VIH(Cantwell et al 1994, Pillay T et al 2004) Las compli-caciones incluyen una alta tasa de diseminación mi-liar y meningitis que pueden derivar en convulsionesy muerte.

DiagnósticoEl PPD es frecuentemente negativo (78%), por lo

que se necesita un alto índice de sospecha. Aunque ne-

gativo si hay sospecha debe repetirse a los tres me-ses siendo entonces frecuentemente positivo.

Otras técnicas de diagnóstico inmunológico comolos ensayos de liberación de interferón gamma nece-sitan validación en este grupo de edad.( Smart Jm.2001).

La clínica mas frecuente se presenta típicamente enneonatos de 2-4 semanas. Los síntomas son: fiebre,distress respiratorio, letargia y hepatomegalia.

El diagnóstico se basa en la placa de tórax (50% depatrón miliar). Los estudios microbiológicos de elec-ción en neonatos, por resolución y tolerancia son so-bre aspirado gástrico (70%). Pero se pueden cultivarotros especímenes como: líquido ascítico, líquido ce-falorraquídeo aspirado medular, etc.

A menudo el diagnóstico de la madre asintomáti-ca se hace secundariamente a través del diagnósticodel hijo.

TratamientoLa tuberculosis perinatal no tratada es con fre-

cuencia fatal.La pauta de tratamiento no está bien definida. Se

ha descrito curación completa después del tratamien-to estándar de 2 meses con 4 drogas (Isoniazida, ri-fampicina, piracinamida y estreptomicina) seguidosde 4 meses con 2 fármacos (isoniazida y rifampicina.)(emit Rl 1985). Te todas formas pueden seguirse otrosprotocolos. La duración del tratamiento vendrá deter-minada por la respuesta al mismo y el estado clínicodel paciente.

TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTEUno de los grandes cambios en relación al ma-

nejo de la tuberculosis es la aparición de resisten-cias.

La tasa de casos multirresitente (resistente a iso-niazida y rifampicina) y altamente resistente (resis-tente además a quinolonas y un aminoglicósido) estánaumentando en todos los países.

Se ha publicado una serie de 6 casos (Drobac PCet Al.2005) y otra de 7 niños ( Shin S et Al 2003) na-cidos de madres con tuberculosis multirresistente quese trataron con fármacos de segunda línea durante lagestación, con buen resultado perinatal, y sin eviden-cia de toxicidad a largo plazo.

141

E. Marimón

PUNTOS SIN DISCUSIÓN1. La tuberculosis es un problema de salud mundial

que ha aumentado en nuestro mundo en los últimosaños.

2. Se debe incluir la realización del PPD en el controlantenatal en pacientes de riesgo.

3. La tuberculosis perinatal debe ser diagnosticada ytratada.

PUNTOS EN DISCUSIÓN1. El papel de la infección por el HIV y la inmigra-

ción en la tasas de tuberculosis.2. El tratamiento durante el embarazo.3. El tratamiento de la tuberculosis multirresisten-

te.

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142

Tuberculosis y embarazo

La infección por Parvovirus B19 es una enferme-dad típica de la infancia (eritema infeccioso, mega-loeritema o quinta enfermedad). En adultos inmuno-competentes es una infección generalmente asinto-mática. La infección aguda durante el embarazo pue-de conducir a pérdida fetal o hidrops fetal.

MICROBIOLOGÍA/PATOGENIAEl parvovirus fue descubierto casualmente en 1974

por Cossart(1) cuando realizaba ensayos con virus dela hepatitis B. Es un virus DNA monocatenario no cir-cular de la familia Parvoviridae, que sólo es patógenoen el humano.

El virus se replica en células precursoras eritroidesde la médula ósea y la sangre, que poseen su recep-tor celular, el antígeno P. Este antígeno está tambiénpresente en otros tipos celulares que incluyen célulasendoteliales, células miocárdicas, megacariocitos, ycélulas trofoblásticas.

EPIDEMIOLOGÍAEs una infección endémica, ampliamente extendi-

da, con brotes epidémicos sobre todo en primavera quese repiten cada 4-5 años.

La infección se produce sobretodo entre los 5-15años. La prevalencia aumenta con la edad, siendo enla población adulta del 60%.

La población con mayor riesgo de seroconversión esla formada por maestros y profesores, personal sanita-rio que atiende niños y familias con niños pequeños.

La incidencia de la infección aguda en la gestaciónes del 3,3-3,8%, variando según los grupos ocupacio-nales(2,3).

La infección se transmite por vía respiratoria, depersona a persona, tras contacto íntimo. Existe tam-bién la posibilidad de contagio a través de la sangre.

CLÍNICATras el período de incubación (5-15 días, máximo

28), se presenta:• Una primera fase que dura 3-10 días con síntomas

inespecíficos relacionados con la viremia (fiebre,malestar, adenopatías, faringe-amigdalitis y cefa-lea). Los parámetros hematológicos disminuyen,aunque generalmente sin trascendencia clínica. Laviremia se detecta al 6º día tras la inoculación, esmáximo al 9º día y desaparece hacia el 16. Los An-ticuerpos IgM son positivos en el 90% de los casosa los 2-3 días del comienzo de los síntomas. En es-ta primera etapa de viremia se produce la elimi-nación respiratoria del virus; es el período de má-xima contagiosidad.

• Una segunda fase aparece pasados 7-15 días de laprimera, se caracteriza por la presencia de la erup-ción con o sin artralgias. Los parámetros hemato-lógicos se recuperan, y serológicamene se detectanIgM e IgG específicos. – Se produce una erupción maculopapular que

afecta inicialmente a las mejillas y después altronco y extremidades, y que puede estar pre-cedido de un cuadro respiratorio inespecífico.

143

Infección por parvovirus B19 y embarazoM.A. Sánchez Durán

– Pueden asociarse artralgias que pueden apare-cer antes o después del rash y que se resuelvenen 1-2 semanas.

– Menos frecuente es la aparición de aplasia eri-troblástica transitoria que se resuelve en 2-3 se-manas; ésta suele aparecer sólo en pacientes conprevia anemia crónica.

– Cuando aparece la erupción el paciente deja deser contagioso y adquiere inmunidad perma-nente. Por ello el aislamiento respiratorio sólose recomienda en pacientes con altas tasas de vi-remia (HIV).

• En una elevada proporción de casos la enfermedadcursa de forma asintomática, sobretodo en adultos.El curso clínico generalmente es autolimitado tan-

to en niños como en adultos inmunocompetentes.En la patogenia de la enfermedad, se implican dos

mecanismos diferentes que dan lugar a diferentes ma-nifestaciones clínicas. • El primero es la citotoxicidad sobre células pre-

cursoras eritroides. • El segundo mecanismo está condicionado por la

respuesta inmune del huésped, de manera que elexantema y las artralgias son el resultado de la for-mación de inmunocomplejos.

TRANSMISIÓN VERTICAL. INFECCIÓN FETAL

La seroprevalencia en adultos es del 60%, esto sig-nifica que el 40% de las gestantes son susceptibles ala infección.

Tras la infección pulmonar inicial materna se pro-duce la viremia a través de la cual el virus alcanzalas células portadoras del antígeno P, entre ellas lascélulas trofoblásticas; en ellas se replica y llega a lasangre fetal. En el feto al igual que en la madre al-canzará las células hematopoyéticas (de forma prefe-rente a la serie roja), del hígado y médula ósea, las cé-lulas miocárdicas y las células endoteliales.

El riesgo de transmisión vertical es del 33%.

EFECTOS MATERNO-FETALESLa infección materna se asocia a pérdida fetal e hi-

drops fetal. Sin embargo no parecen existir secuelasde la infección a largo plazo.

Pérdida fetalAunque estudios iniciales sugerían un riesgo de pér-

dida fetal del 30%, grandes trabajos prospectivos re-cientes indican tasas menores de pérdida fetal, siendodel 1% para infecciones ocurridas en la primera mitadde la gestación, y menores al 1% para infecciones másallá de las 20 semanas(4,5).

Derrames transitoriosComo resultado del daño directo pleural o la infla-

mación miocárdica, puede producirse un derrame pleu-ral o pericárdico transitorio que suele resolverse antesdel final de la gestación.

Hidrops fetalEl feto puede desarrollar un hidrops no inmune, con

edema subcutáneo, derrame pericárdico, hidrotórax,ascitis y polihidramnios como consecuencia de la ane-mia secundaria al efecto citotóxico sobre las célulasprecursoras eritroies.

Los últimos estudios indican que el hidrops es unarara complicación, que ocurre en el 3,9% de los casos,siendo más frecuente antes de las 32 semanas, y muchomenos (0,8%) después de las 32 semanas. El intervalomedio entre la infección y la aparición del hidrops esde 3 semanas con un rango de hasta 12 semanas.

No existe relación directa entre la gravedad de laanemia y la del hidrops, porque existen otros factoresagravantes como la miocarditis vírica, la fibrosis he-pática, (consecuencia de la acción directa del virus so-bre el hepatocito), la hipertensión portal, (relacionadacon la hematopoyesis extramedular) y la hepatome-galia consiguiente, que pueden contribuir al fracasocirculatorio. Por otra parte la hipoalbuminemia juntocon el daño endotelial favorecen el desarrollo de ede-ma tisular. En casos graves puede producirse la muer-te intrauterina, entre la tercera y la sexta semana des-pués de la infección materna.

El hidrops puede conducir rápidamente a la muer-te fetal (en días o semanas) o resolverse espontánea-mente en el 34% de los casos. La resolución espon-tánea es rara en los casos severos.

La severidad de la anemia responsable del hidropsdepende de factores como:• La vida media más corta de los hematíes fetales.• La rápida expansión de la sangre fetal.• Inmadurez del sistema inmune fetal.

144

Infección por parvovirus B19 y embarazo

Puede observarse trombocitopenia severa en el 37%de los casos con hidrops. Este hecho es importante te-nerlo en cuenta cuando se plantea el tratamiento in-trauterino de la anemia fetal(6,7).

Consideraciones neonatales y del desarrolloA pesar de que existen cuatro casos descritos en la

literatura de posibles anomalías fetales, los estudiosepidemiológicos no apoyan la idea de la teratogenici-dad del virus en humanos (sí en animales). Estudios alargo plazo son igualmente positivos, no encontran-dose mayor retraso del desarrollo comparados con ni-ños de madres no infectadas(8).

DIAGNÓSTICO

Infección maternaComo la infección en el adulto suele ser asintomá-

tica, su diagnóstico es difícil en la gestación. Si exis-te sospecha clínica el diagnóstico se realiza median-te la confirmación serológica con la demostración deanticuerpos IgG e IgM.

La Ig M se detecta en la madre a los 3-4 días de ini-ciar la clínica, alcanzan su pico a las 2-3 semanas ycomienzan a declinar en 1-2 meses, desapareciendoa los 3-6 meses. Los test diagnósticos utilizados sonel radioinmunoensayo y ELISA, que detectan el 80-90% de las infecciones.

Las IgG se positivizan a los 7 días y permanece-rán durante años. Por tanto, las pacientes con IgG po-sitivas e IgM negativas se consideran inmunes y portanto sin riesgo para el feto. Se han descrito reaccio-nes cruzadas con rubéola, citomegalovirus, herpes sim-ple, Epstein Barr, sarampión y Toxoplasma. Tambiéncon factor reumatoideo, aunque éste con técnicas deinmunocaptura puede obviarse.

El Parvovirus B19 es difícil de cultivar, por tanto,en los casos en que la serología no ayude al diagnósti-co existe la posibilidad de hacer un diagnóstico directocon la demostración del virus por microscopia elec-trónica, o la detección del DNA por PCR en suero ma-terno. Útil para los casos de IgM falsamente negativa.

Diagnóstico de infección fetalEl diagnóstico de infección fetal se basa en la de-

terminación de genoma viral mediante técnicas de PCR,

en líquido amniótico o en sangre fetal. El estudio de san-gre fetal permite además el diagnóstico de anemia fetal,pero es una técnica con mayor riesgo de pérdida fetal.

En general el diagnóstico de sospecha no suele ha-cerse por la clínica materna sino por hallazgos eco-gráficos en el feto, generalmente de hidrops no inmu-ne. Las probabilidades de que un hidrops sea la con-secuencia de una infección por parvovirus son de un5%, pero si descartamos la existencia de causa inmu-nológica y la existencia de malformación el riesgo as-ciende al 40%.

TRATAMIENTOExiste controversia sobre si se debe o no tener una

actitud conservadora ante la aparición del hidrops, da-do que en muchas ocasiones se produce una resoluciónespontánea. Los últimos datos publicados muestranun mejor pronóstico en los fetos hidrópicos sometidosa transfusión comparados con aquellos con seguimien-to conservador en espera de la resolución espontánea(9).Además, no disponemos por el momento de elementospredoctores de la evolución del hidrops. Por ello, la re-comendación actual es de actitud activa, con cordo-centesis para el diagnóstico de la anemia y tratamien-to mediantetransfusión intrauterina cjon concentrado dehematíes. Es importante tener en cuenta la posible exis-tencia de trombocitopenia severa que podría conducira exanguinación fetal, por lo que es importante tenerplaquetas preparadas y si se diagnostica plaquetopenia,transfundir también concentrado de plaquetas.

Cuando el diagnóstico no se produce a partir delhallazgo ecográfico del hidrops, sino por exposiciónprevia o clínica materna, el seguimiento se realiza me-diante ecografía, con la monitorización del pico má-ximo de velocidad de la arteria cerebral media, (ele-vada en presencia de anemia por el desarrollo de cir-culación hiperdinámica). Velocidades máximas porencima de 1,5 múltiplos de la mediana se relacionancon anemias moderadas y severas, y por tanto indicanla realización de cordocentesis para confirmación dela anemia y tratamiento transfusión intrauterina

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJODurante la gestación pueden presentarse tres si-

tuaciones, la exposición, erupción tras exposición

145

M.A. Sánchez

conocida o no y sospecha ecográfica de infección fe-tal.

Ante una exposición maternaHemos de determinar la inmunidad de la madre:

• Una IgG positiva con una IgM negativa demuestrainmunidad de la gestante y por tanto no existe ries-go para el feto.

• Una IgG negativa y una IgM negativa debe hacerrepetir la serología 1-2 semanas después para con-firmar la no infección.

• Una IgM positiva con una IgG positiva o negativa,diagnostica la infección materna y por tanto se hade realizar el seguimiento ecográfico del feto al me-nos durante 12 semanas, que es el tiempo máxi-mo de aparición del hidrops.

Gestante con erupciónDebemos realizar la serología:

• Si la IgM es negativa, se recomienda repetir la de-terminación 2-3 semanas después para descartar losfalsos negativos de la IgM que se producen en el15% de los casos.

• Si la IgM específica es positiva se confirma la in-fección. En este caso se ha de iniciar el seguimientoecográfico fetal descrito.

Sospecha ecográfica (hidrops fetal)Es necesario realizar serología a la madre, aunque po-

dría ser que la IgM se haya negativizado. Lo adecuado,una vez descartado que el hidrops sea de causa inmuno-lógica o que exista alguna otra malformación asociada yrelacionada con el hidrops, sería realizar una cordocen-tesis para estudio serológico del feto y estudio de DNAviral mediante PCR que nos confirmará la infección.En el mismo procedimiento podemos conocer el gradode anemia y realizar una transfusión intrauterina al feto.

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146

Infección por parvovirus B19 y embarazo

En la década de los años 70, se decía que el primerhijo debía tenerse antes de los 32 años, y la familiacompleta antes de los 35 años. Posteriormente se acep-taba ya un primer hijo alrededor de los 35 años, y seacuñó el concepto de primípara añosa, para la mujerque retrasaba su maternidad hasta estos años, y ellocomportaba en la mayoría de ocasiones un control mu-cho más estricto del embarazo y la indicación de unacesárea electiva para evitar complicaciones.

Los avances de la medicina de la reproducción nospermiten asistir en la actualidad a gestaciones y par-tos en mujeres en situación hormonal de climaterioposmenopáusico, a lo que los americanos han acor-dado denominar “Very advanced maternal age”, consus riesgos y complicaciones que todos debemos co-nocer.

Una gestación a partir de los 45 años, puede pre-sentarse en una mujer multípara con un periodo inter-génesico con el anterior parto, relativamente corto ypor consiguiente con unos riesgos y complicacionessólo relacionados con la edad. Pero en la mayoría deocasiones, incluso tratándose de una mujer con em-barazos y partos anteriores, esta gestación es fruto deun deseo de la mujer que ha rehecho su vida con unapareja distinta a la de los embarazos anteriores y porconsiguiente el periodo intergénesico es largo y losriesgos y complicaciones, al margen de los de la edad,se encuentran aumentados por el tiempo transcurridodesde el último embarazo y parto. En esta circunstan-cia, en muchas ocasiones está gestación no ha sobre-venido espontáneamente, sino que ha sido fruto de téc-nicas de inducción de la ovulación o de fecundación

asistida con problemática sobreañadida, que aún serámayor si se trata de una primera gestación en esta mu-jer.

Cuando la gestación aparece como hemos dichodespués del período fértil de la mujer, como conse-cuencia del deseo de este embarazo y fruto de una do-nación de ovocitos, puede entenderse fácilmente quelos problemas que plantea aún son mayores. Por lo tan-to entendemos que yendo en aumento estas situacio-nes los ginecólogos deberemos plantearnos, el indicarunas normas y preguntarnos hasta que edad y en quecircunstancias, podemos satisfacer el deseo de la mu-jer y cuando nos debemos negar a su petición.

FACTORES DE RIESGOLos factores de riesgo se deben esencialmente a dos

circunstancias: • Factores ligados específicamente a la edad como

son: mayor incidencia de abortos espontáneos ygestaciones ectópicas, anomalías cromosómicas,gestaciones gemelares, consecuencia de las técni-cas de fecundación asistida, hipertensión, diabetesy distocias por útero miomatoso.

• Factores de riesgo relacionados con el trabajo departo: Mayor frecuencia de desproporciones fe-topélvicas, aumento de hemorragias debidas a al-teraciones en la inserción placentaria (mayor in-cidencia de placenta previa), restricción del pesofetal y todo ello comporta mayor número de ce-sáreas y de mortalidad fetal intraútero y neona-tal.

147

La gestación después de los 45 años J.M. Lailla Vicens

AbortosLa mayor incidencia de abortos se corresponde esen-

cialmente a dos causas, en primer lugar se consideraque conforme aumenta la edad de la mujer tambiénlo hace la posibilidad de abortos espontáneos. El estu-dio de Warbuton JD(1), demuestra que el riesgo de unaborto espontáneo en una mujer de más de 45 años, es5-6 veces superior al grupo de mujeres de 30-34 años.

Debe considerarse también que la incidencia de al-teraciones cromosómicas en estos abortos de mujeresde más de 45 años, es superior al 60 %, principalmentetrisomias 13,18,21 ,47 XXX y 47 XXY). La mayor in-cidencia de estas trisomías se producen en primiges-tas (Dufour RP(2)).

DiabetesTodos los estudios, evidencian un aumento de la

diabetes en este grupo de mujeres. Este aumento de ladiabetes se correlaciona con la edad, no con la pari-dad. Gilbert W y cols.(3), Bianco A(4). El riesgo de unaprimípara de edad superior a los 45 años, de presentaruna diabetes comparado con el grupo de 30-34 años,es de 1,81, mientras que el de la multípara es de 1,91,diferencia no significativa (Luke B, Brown M(5)).

HipertensiónSucede algo parecido que con la diabetes. Si va-

loramos en condiciones de igualdad todas las varia-bles que pueden influir como son. paridad, estilo devida, tabaquismo, índice de masa corporal, antece-dentes, etc.) se comprueba que la máxima correlaciónes con la edad. Berkowits G.(6), Cleary- Goldman J(7),Bianco A(4), Gilbert W(3), y en el mismo trabajo de Lu-ke B y Brown M(5), el riesgo de que una mujer primí-para de más de 45 años presente una hipertensión ges-tacional en comparación al grupo de gestantes de 30-34 años, es de 2,3 y la multípara de 2,6.

Hemorragias uterinasEl estudio de Gilbert W y cols.(3), encuentra un ries-

go entre 6 y 8 veces superior de presentar una hemo-rragia en la segunda mitad del embarazo, como con-secuencia de una placenta previa al de la mujer, inde-pendientemente de su paridad pero con una edad su-perior a los 45 años. El autor manifiesta dos posiblescausas para justificar este defecto en la placentación,los déficits vasculares en las zonas del útero, aleja-

das de las arterias uterinas y la presencia de miomasen situación corporal que desplazan al tejido trofo-blástico a niveles más cercanos al cuello uterino. Nose han evidenciado mayor número de desprendimien-tos prematuros de placenta normalmente inserta.

PrematuridadLógico deducir que teniendo en cuenta toda la pa-

tología gestacional que acompaña a los embarazos, eneste grupo de mujeres, la proporción de amenazas ypartos pretérmino debe ser más elevada, y en todos losestudios referentes al tema así se considera, pero lascifras que se manifiestan incluso diferenciando los gru-pos de nulíparas y multíparas, son más elevados queen los grupos de mujeres más jovenes, pero siempreligado al aumento de patología, no a la edad como úni-co factor. Berlaisch-Allart J(8), refieren en un amplioestudio un porcentaje de 12,1 % en estas mujeres pa-ra una incidencia de alrededor de un 6 % para gestan-tes con edad inferior a los 35 años. Debemos consi-derar que en este porcentaje que un 5 % son partos pre-maturos por indicación médica, es decir como con-secuencia de las complicaciones ligadas a la edad.

Existe una opinión unánime que el porcentaje departos prematuros en las mujeres primíparas de másde 45 años, es muchos más elevado que en las multí-paras, Yasin(9) lo fija en un 36,6%, frente al 13,6%de las que ya han tenido algún hijo. Gilbert(3), refiereporcentajes más ajustados (14,1% s 9,1%).

CesáreasHay que reconocer de forma clara que existe un au-

mento significativo de la tasa de cesáreas en este gru-po de edad, por diferentes razones, en donde la prime-ra corresponde al de cesáreas electivas(10), y a la mayorincidencia de cesáreas de urgencia(6), pero también escierto que la prevalencia de malposiciones fetales esmayor y la evolución lenta del parto, también incide eneste elevado porcentaje(11). En la literatura médica seaceptan porcentajes de cesárea superiores al 50% enprimigestas y de alrededor del 30% en multíparas.

Peso del recién nacidoNo existe unanimidad, en considerar que los recién

nacidos de madres de más de 45 años, tienen todosellos un peso reducido al nacer, pero si se acepta quea igual paridad los recién nacidos tienen un menor pe-

148

La gestación después de los 45 años

so conforme mayor sea la edad de la madre(12) y queestos recién nacidos aunque tengan un menor peso, notienen signos clínicos de hipotrofia(6), y que esta dis-minución de peso progresivo es más evidente en lasnuligestas que en las multigestas(3).

Mortalidad materna y perinatalTodos estos riesgos y complicaciones en el emba-

razo y parto comporta una mayor mortalidad maternay perinatal. El estudio multicéntrico de Jacobson B ycols.(13), que incluye a más de 31.662 gestantes, com-parando el grupo de más de 40 años, con un grupo se-mejante de 20-29 años, encuentra un aumento de muer-tes fetales intrautero con un RR: 2.1 CI 95% (1,8-2,4)y un aumento global de la mortalidad perinatal con unRR de 1,7 CI 95% (1-5,1).

Como conclusión insistimos en la necesidad de re-flexionar antes de indicar o contraindicar estos emba-razos, seleccionado bien las pacientes, conociendo susriesgos, modificando el protocolo de actuación y com-partiendo las decisiones con la mujer, ya que en mu-chas ocasiones el riesgo es más social que médico.

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149

J.M. Lailla

Se define la anemia como el descenso de las cifrasde hemoglobina por debajo del límite inferior de nor-malidad, y que no puede explicarse por el estado dehidratación. El nivel normal de hemoglobina en la mu-jer adulta no gestante es de 14 ± 2 g/dl. En el emba-razo, esta cifra es algo más baja. La WHO (World He-alth Organization) define la anemia durante la gesta-ción como un descenso en la cifra de hemoglobina pordebajo de 11 g/dL, siendo anemia severa cuando estacifra es inferior de 7 g/dL. La etiología de la anemiadurante la gestación es variada. Por orden de frecuen-cia, las más habituales en la práctica clínica son las si-guientes: ferropénicas, talasemias, las secundarias apérdidas hemáticas y, finalmente, por déficit de ácidofólico. Las otras causas de anemia como por ejemplola anemia aplásica, la aplasia eritrocítica pura, la ane-mia hemolítica autoinmune, la secundaria a hiperes-plenismo, son mucho más raras. En países en vías dedesarrollo, las causas de anemia más frecuentes son eldéficit de hierro y ácido fólico, la malaria, la anemiade células falciformes, la parasitosis intestinal, la in-fección por HIV y otras enfermedades infecciosas(1)

(Tabla I).En la gestación existen cambios hemodinámicas

importantes, así se produce normalmente un aumentode un 36% en el volumen sanguíneo, siendo máximoalrededor de las 34 semanas. Por su parte, el volumenplasmático aumenta un 47% sin embargo, el volumende la masa de glóbulos rojos lo hace sólo en un 30%,y, además, alcanza su máximo a término, provocán-dose de esta forma un efecto de hemodilución que esmáximo entre las 28-34 s.g. si bien ello determina una

disminución tanto de hemoglobina como del hemató-crito, no se altera ni el volumen corpuscular medio(VCM) ni la concentración de hemoglobina corpus-cular media (CHCM). La evaluación de estos pará-metros permite diferenciar la anemia dilucional del es-tado de déficit férrico progresivo que ocurre tambiéndurante el embarazo.

Debe recordarse que el hierro se encuentra en nues-tro organismo en muy pequeñas cantidades (entre 40y 50 mg por kg de peso) y, sin embargo, desempeñaun papel fundamental como cofactor en múltiples pro-cesos biológicos indispensables para la vida. Es un ele-mento esencial en la síntesis de la hemoglobina y for-ma parte también de moléculas como la mioglobina olas enzimas de la cadena respiratoria mitocondrial; porconsiguiente, resulta indispensable en procesos comoel transporte de oxígeno, la fosforilación oxidativa, elmetabolismo de los neurorreceptores, la síntesis delácido desoxirribonucleico o la proliferación celular(2-

4). En la infancia y en la adolescencia, el organismonecesita un mayor aporte para asegurar el crecimien-to y el desarrollo; por ejemplol, la menstruación llegaa suponer una pérdida adicional estimada en 15-20 mgal mes, que puede ser mayor en casos de hipermeno-rrea; en el embarazo, debido al aumento de la masaeritrocitaria y del consumo de hierro por parte del fe-to, se produce un incremento significativo de las ne-cesidades, a las que habrá que añadir las pérdidas quese producirán durante el parto(2).

La deficiencia de hierro es el principal déficit nu-tricional a escala mundial, no sólo en áreas económi-camente desfavorecidas, sino también en el conjunto

151

Clasificación y tratamiento de las anemias y gestaciónL. Cabero

de países industrializados(5,6); la anemia ferropénica esel principal tipo de anemia en la mujer gestante(7,8).Una revisión reciente muestra que el 15% de las ado-lescentes españolas padecen un déficit de hierro(4). Se-gún datos de la Organización Mundial de la Salud(OMS)(9), este déficit afecta al 18% de las mujeres enedad fértil de todo el conjunto de países industrializa-dos, y un 12% de ellas presentan anemia en el mo-mento del parto. Como consecuencia, hasta un 80%de las gestantes que no reciben suplementos de hierrodesarrollarán ferropenia durante su embarazo(10). Deahí la importancia de la prevención de esta anomalía.Hay información suficiente de que la administracióndiaria de hierro durante la gestación aumenta los ni-veles de hemoglobina materna antes y después del par-to, mejorando de este modo los resultados perinata-les(8).

Vale la pena recordar las características más im-portantes del metabolismo del hierro. Las pérdidas dia-rias, que son mínimas (de alrededor de 1 mg/ día), que-dan compensadas por la ingesta y por la constante reu-tilización de este elemento, en su mayor parte para lasíntesis de hemoglobina(1), lo que se considera comoun circuito “cerrado”. La llegada del hierro se produ-ce a través de la alimentación en situación de norma-lidad. La dieta habitualmente aporta alrededor de 15-18 mg de hierro al día, de los que se absorben tan só-lo entre el 5 y el 10% (0,8-1,8 mg/ día). Esta absor-ción tiene lugar en el duodeno y en la primera porcióndel yeyuno, y se ve favorecida por el efecto reductordel ácido clorhídrico del jugo gástrico sobre el hierrode los alimentos. Desde las células de la mucosa in-testinal, el hierro pasa al torrente circulatorio, dondese une a su proteína transportadora específica, la trans-ferrina, capaz de fijar dos iones de hierro en su for-ma férrica (Fe3+). El hierro que no se absorbe quedaretenido en los enterocitos en forma de ferritina y, por

descamación hacia la luz intestinal, es eliminado conlas heces. En la propia célula intestinal existe un me-canismo de autorregulación de la absorción de hierroque favorece que ésta aumente en los estados de défi-cit del elemento o frente a situaciones de incrementode la eritropoyesis, y que disminuya en situaciones desobrecarga férrica.

El hierro circula por el plasma transportado por latransferrina, desde donde penetra a las células paraejercer los procesos biológicos en los que participa.En el interior de las células (fundamentalmente en elbazo, el hígado y el sistema mononuclear fagocítico),el hierro se une a la apoferritina para formar la ferri-tina, la cual constituye, junto con la hemosiderina, elsistema de depósito de hierro del organismo, repre-sentando alrededor del 20% del total. El 80% restan-te, es decir, la mayor parte del hierro orgánico, se en-cuentra fundamentalmente en la médula ósea, dondeinterviene en los procesos de la eritropoyesis. Los eri-troblastos, al igual que los reticulocitos y las célulasplacentarias, son las células con mayor presencia dereceptores de transferrina en su superficie. En su in-terior, el hierro pasa a formar parte de los grupos hem,constituyentes de la molécula de hemoglobina, y cu-ya función principal es el transporte de oxígeno a lostejidos. Con la muerte de los hematíes, la hemoglo-bina se transforma en bilirrubina, la cual seguirá sucurso metabólico. El hierro liberado se reutilizará, fun-damentalmente, para la síntesis de nuevas moléculasde hemoglobina.

Aproximadamente se requieren unos 1.040 mg dehierro para hacer frente a las demandas del embara-zo normal, 350 mg se invierten en el feto y la placen-ta, 450 mg se utilizan para el incremento de la masaeritrocitaria materna y 240 mg corresponden a las pér-didas basales (que se mantienen similares a las de lasituación previa al embarazo, con excepción de las pér-didas menstruales). Además se debe añadir la pérdidahemática que se produce en el momento del parto yque se calcula que representa unos 250 mg de hierro.Todo y con eso la pérdida neta en el embarazo es deunos 840 mg, puesto que unos 450 mg se recuperan,en situación de normalidad, después del parto a partirde la masa eritrocitaria previa(3,11).

Ha de hacerse mención que los requerimientos dehierro no son iguales durante todo el embarazo de ma-nera que son mínimos en el primer trimestre (0,8

152

Clasificación y tratamiento de las anemias y gestación

TABLA I ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE DE LAS ANEMIAS SEGÚN

PROCEDENCIA DE LA PACIENTE

Países desarrollados Países en vías de desarrollo

Anemia ferropénica Anemias carencialesTalasemia Malaria

Anemia macrocítica por Anemia celulas falciformesdéficit de ác. fólico

mg/día), y aumentando poco a poco hasta alcanzar los4,4 mg/día en el segundo trimestre, y entre 6,3 y 7,5mg/día en el tercero2. La absorción del hierro en el in-testino materno se produce de forma paralela al in-cremento de las necesidades siendo mínima al princi-pio y aumentando posteriomente hasta triplicarse alre-dedor de la semana 36. Sin embargo, a pesar de ello,no es posible sufragar las necesidades únicamente conel aporte dietético, de manera que es necesario que exis-tan depósitos férricos previos de 300 a 500 mg, nive-les difíciles de encontrar incluso en las poblaciones másfavorecidas desde el punto de vista socioeconómico(11).

DÉFICIT DE HIERRO Y ANEMIAFERROPÉNICA

El hierro orgánico se distribuye en tres comparti-mentos:• Hierro funcional (hemoglobina, mioglobina, en-

zimas del hem y otras enzimas [peroxidasas, cata-lasa, citocromo C oxidasa, deshidrogenasa...]).

• Hierro de transporte (transferrina).• Hierro de depósito (ferritina y hemosiderina).

Cuando por un aporte insuficiente (dieta deficita-ria, disminución de la absorción), una pérdida excesi-va (menstruación, infecciones parasitarias...) o un in-cremento de las necesidades (en la infancia o el em-barazo) se produce un balance negativo, el hierro delos depósitos se moviliza para garantizar las múltiplesfunciones vitales en las que se requiere su interven-ción; si la situación persiste, gradualmente apareceránlas distintas etapas del déficit de hierro.

La primera etapa es la ferropenia latente, que se ca-racteriza por el agotamiento de los depósitos de hie-rro y se traduce en una disminución de la ferritina sé-rica. En una segunda fase, aparece un compromiso enel aporte de hierro hacia los tejidos y también una eri-tropoyesis deficiente en hierro; se observa entoncesun aumento de los receptores de transferrina, así co-mo una disminución de la saturación de dicha molé-cula. En caso de persistir el balance negativo, se llegaa la expresión final del déficit de hierro, la anemia fe-rropénica, que es una anemia microcítica e hipocro-ma, y que tendrá una mayor o menor traducción clí-nica en función de su severidad. El descenso de la he-moglobina comporta una mayor dificultad para el apor-te de oxígeno a los tejidos, lo que provoca diversos

síntomas, algunos debidos a la propia hipoxia y otros(la mayoría) a los mecanismos de compensación. Elmás frecuente es la astenia, si bien también son habi-tuales la cefalea, las palpitaciones o los acúfenos. Pue-den añadirse además otras manifestaciones no hema-tológicas producidas por una deficiente función de lasenzimas dependientes del hierro. En este sentido, sehan descrito diversas manifestaciones asociadas a losestados ferropénicos, como la disminución de la ca-pacidad de esfuerzo físico, alteraciones de la inmu-nidad celular, una mayor susceptibilidad a las infec-ciones (especialmente las respiratorias), alteracionesfuncionales e histológicas del tubo digestivo, falloen la movilización de la vitamina A en el hígado, al-teraciones conductuales, o una disminución de la ve-locidad de conducción en los sistemas sensoriales au-ditivo y visual(3).

El clásico estudio de Scott y Pritchard(12) muestraque los depósitos de hierro en la mujer sana se hallanhabitualmente en sus límites inferiores. Estos auto-res evaluaron los depósitos de hierro en médula óseaen pacientes de raza blanca, estudiantes de medicina,que no habían sido nunca donantes de sangre y quenunca habían sido gestantes. Aproximadamente 2/3 deellas tenían mínimos depósitos de hierro. Los mismosautores demostraron también que casi el 50% de pri-migrávidas sanas tenían mínimos depósitos de hierroen su médula ósea durante el primer trimestre de em-barazo(13).

La causa principal de este déficit de hierro es, contoda probabilidad, la pérdida menstrual, que en unamujer sana es aproximadamente de unos 20-30 ml desangre total(14). Dado que cada mililitro de sangre con-tiene 0,5 mg de hierro, esto supone una pérdida de12 a 15 mg de hierro elemental con cada ciclo mens-trual, a lo que hay que añadir la exfoliación celular enlas vías gastrointestinales y en los tegumentos, que su-ponen una pérdida diaria de 1 mgr de hierro. Para com-pensar estas pérdidas, cada mujer requeriría absorberdiariamente 2 mg de hierro elemental a través de sudieta. Dado que sólo el 10% del hierro de la dieta seabsorbe y, que, como media, una dieta normal contie-ne sólo 6 mg de hierro por 1000 Kcal, el balance dehierro en la mujer es, como mínimo, precario.

En estas condiciones, el embarazo supone, comoya se ha dicho, un requerimiento de hierro adicional(Tabla II) que no puede compensarse con el que se in-

153

L. Cabero

gresa por la dieta. En consecuencia, la administraciónsistemática de hierro durante el embarazo se reco-mienda (a partir del II trimestre), por dos motivos prin-cipales: 1. La ingestión con la dieta sólo aporta la mitad de las

necesidades durante el embarazo.2. Muchas pacientes presentan, ya previamente a la

gestación, una ferropenia de base. Para algunos autores, la finalidad primaria de la ad-

ministración profiláctica durante el embarazo seria evi-tar que disminuyan las reservas del mineral(15). Apoyaesta hipótesis el hecho de que no se ha observado unaelevación de las concentraciones de hemoglobina enla gestante tras la administración de hierro profilácti-co(16-18).

La anemia se descubre habitualmente como con-secuencia de un hemograma completo solicitado co-mo rutina de laboratorio en la primera visita prenatalo entre las 28-32 semanas. En la paciente obstétrica,debe tenerse en cuenta una serie de consideraciones:

Existe una cierta tendencia por parte del obstetra ainfravalorar la anemia durante la gestación, y a consi-derarla secundaria a la misma. Este hecho conduce aque no se investigue la etiología de la misma, con lasconsecuencias que ello puede comportar.

La valoración de una anemia durante la gestación,debe siempre tener en mente el origen genético de al-gunos tipos de anemias como las hemoglobinopatías.

DIAGNÓSTICOESTUDIOS DE LABORATORIO EN LAEVALUACIÓN DE UNA ANEMIA

La evaluación de una anemia requiere de una seriede exámenes complementarios, desde muy simples y

generales (hemograma completo, recuento de reticu-locitos), hasta determinaciones más específicas quepermiten efectuar el diagnóstico del tipo de anemia.La tabla III muestra los valores normales de algunosde los parámetros de laboratorio más frecuentementeusados.

Hemograma completo. Recuento de reticulocitosEl hemograma permite obtener información acer-

ca de la severidad y morfología de la anemia y cons-tituye el primer elemento diagnóstico. La concentra-ción de hemoglobina se determina al convertirse elpigmento en cianometahemoglobina y cuantificar porespectrofotometría su cantidad. El resto de valores(volumen corpuscular medio, hemoglobina corpus-cular media y concentración de hemoglobina cor-puscular media) se obtienen por citometría de flujocon un contador electrónico. En base al tamaño delos eritrocitos, la anemia puede clasificarse en mi-crocítica (<80 fl), normocítica (80-100 fl) y macro-cítica (>100 fl). El recuento de reticulocitos ofreceinformación acerca de si la anemia es hiper o hipo-proliferativa (Tabla IV).

Niveles de hemoglobina y haptoglobinaLos niveles séricos de hemoglobina y haptoglobi-

na son de utilidad para el diagnóstico de hemólisis in-travascular. La disminución o desaparición de los ni-veles de haptoglobina junto con una elevación del ni-vel sérico de hemoglobina, junto con hemoglobinuria,permite sospechar el diagnóstico de hemólisis intra-vascular.

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TABLA III VALORES NORMALES DE DIFERENTES ESTUDIOS DE LA-BORATORIO

Estudio Valor normal

Hemoglobina sérica < 1.0 mg/dlHaptoglobina sérica 30-200 mg/dlElectroforesis de la hemoglobina > 98% A

<3,5% A2<2% F

Folato sérico 6-12 μg/lFolato eritrocitario 165-760 μg/lB12 sérica 190-950 ng/l

TABLA II AUMENTO DE LOS REQUERIMIENTOS DE HIERRO DURANTE

EL EMBARAZO

Requerimientos Media (mg) Rango (mg)

Pérdida externa hierro 170 150-200Expansión masa eritrocitaria 450 200-600Hierro fetal 270 200-370Hierro en placenta y cordón 90 30-170Perdida sanguínea en el parto 150 90-310Requerimientos totales 980 580-1340

Test de CoombsEl test de Coombs usa antiglobulina humana mar-

cada para detectar la presencia de anticuerpos libresen el plasma (test indirecto) ó unidas a la superficie delos glóbulos rojos, responsables de la hemólisis (testdirecto). Un test directo positivo indica una causa in-mune de anemia hemolítica.

Test de fragilidad osmóticaEl test de fragilidad osmótica evalúa la resisten-

cia de los hematíes a la rotura al ser colocados en so-luciones progresivamente hipotónicas. El test es posi-tivo en pacientes afectas de Esferocitosis Hereditaria.

Electroforesis de la hemoglobinaResulta de utilidad en el diagnóstico de las hemo-

globinopatías.

Bilirrubina total en sangreLos niveles de bilirrubina total se elevan ligera-

mente en las anemias hemolíticas (rara vez superanconcentraciones de 4 mg/dl). El incremento se produ-ce sobre todo a expensas de la bilirrubina indirecta.No obstante, una hemólisis importante puede produ-cirse sin elevación de la bilirrubina; cifras de bilirru-bina normal no descartan hemólisis.

Estudios de metabolismo del hierroLa determinación de protoporfirina eritrocitaria libre

(PEL), sideremia, ferritina y los índices relacionados conla actividad de la transferrina (índice de saturación de la

transferrina, capacidad de unión de hierro de la trans-ferrina) son útiles para establecer el diagnóstico de dé-ficit de hierro (Tabla V). En los estados carenciales delmineral, el hierro plasmático disminuye, (los niveles sé-ricos de ferritina se correlacionan directamente con losdepósitos tisulares de hierro; en los estados de ferrope-nia, la ferritina sérica es inferior a 10 μg/l), la capacidadde transporte aumenta, el porcentaje de saturación dis-minuye y la protoporfirina eritrocitaria libre aumenta.En la actualidad se considera que la concentración séri-ca de ferritina constituye el parámetro más sensible y es-pecífico de diagnóstico no invasivo de ferropenia(19).

En las infecciones crónicas por contra, tanto la si-deremia como su capacidad de transporte por el plas-ma están disminuidas, mientras que el índice de sa-turación es normal.

Tanto el hierro plasmático como los niveles de fe-rritina están aumentados después de la ingesta de hie-rro; en consecuencia, antes de iniciar un estudio deanemia, debe suspenderse el tratamiento sustitutivocon hierro, como mínimo durante 24-48 horas antes.

Determinación de niveles séricos de folato, folatoinaeritrocitario y B12

Los niveles séricos de folato, el folato intraeritro-citario y los niveles séricos de B12 son los estudios demayor utilidad en la evaluación de una anemia ma-crocítica. El folato intraeritrocitario es el que mejorrefleja el estado de los almacenes tisulares de folato,por lo que puede ser innecesario determinar sus ni-veles séricos.

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TABLA IV CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS SEGÚN EL RECUENTO DE RETICULOCITOS

Anemia hipoproliferativa Anemia hiperproliferativa

Disminución del recuento de reticulocitos, etiología central Aumento del recuento de reticulocitos, etiología periférica1. Aplasia medular 1. Anemias hemorrágicas2. Alteraciones en la síntesis de la hemoglobina 2. Anemias hemolíticas

• Talasemia• Ferropenia• Anemia de las enfermedades crónicas• Anemia sideroblástica

3. Alteraciones en la síntesis del DNA• Déficit de ácido fólico• Déficit de vitamina B12

Determinación de anticuerpos contra las célulasparietales gástricas. Test de Schilling

La presencia de anticuerpos contra las células pa-rietales gástricas es muy característica de la anemia per-niciosa, aunque se observa sólo en el 60% de los casos.Su ausencia, por tanto, no excluye el diagnóstico.

El test de Schilling es una prueba diagnóstica in-dicada ante un deficit de cobalamina que permite co-nocer si obedece a un deficit de factor intrínseco (ane-mia perniciosa) o a otra causa (Sd. malabsortivo). Altratarse de una prueba que requiere la inyección desustancias radiactivas su empleo no se halla aconse-jado durante el embarazo.

Examen de médula ósea (aspirado o biopsiaEl examen de la médula ósea (bien por aspirado o

biopsia) puede resultar de mucha utilidad. Además de

dar información acerca de la ratio de producción mie-lo-eritroide (normalmente 3:1), ofrece informaciónacerca de los depósitos de hierro, permite un contajediferencial entre los precursores mieloides y eritroi-des, descarta la infiltración neoplásica de la médulaósea y permite obtener cultivos que, junto con los ha-llazgos histológicos, permiten excluir o confirmar laexistencia de una infección.

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LASANEMIAS

Anemia microcíticaEste grupo de anemias se caracteriza por una sín-

tesis anormal de hemoglobina con normal producciónde glóbulos rojos. La figura 1 representa una progre-

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TABLA V ESTUDIO DEL METABOLISMO DEL HIERRO

Determinación Características Disminuido en ... Aumentado en ...

Sideremia 50-150 microg/dL Anemia ferropenica Anemias hemolíticasInfeccionesNeoplasiasHemoglobinuria parox. nocturna

Transferrina 280-360 microg/dL, se sintetiza según Ferropenia crónicanecesidades de hierro del organismo

1. TIBC Comportamiento inverso a la ferritina Enfermedades crónicas Ferropenia crónica(Transferrin iron Hipoproteinemiasbinding capacity)

2. IST Sideremia/Transferrina*100(Índice de saturación de la transferrina) Explica cómo se realiza la eritopoyesis Anemia ferropénica Anemia de la enfermedad

en relación al hierro (<16%) crónica25-50%

PEL (protoporfirina Es protoporfirina sin unir hierro, Ferropenialibre eritrocitaria) expresa la disponibilidad de hierro

por los sideroblastos.40-175 μgrs/dl

Ferritina sérica 10-400 μgrs/l, marcador de los depósitos Ferropenia Siderosistitulares de hierro Hepatopatia aguda

NeoplasiasI. renal crónicaAnemia de la enfermedad crónica

sión lógica de los pasos diagnósticos para la evalua-ción de una anemia microcítica.

El primer paso es descartar una ferropenia. De ha-llarse presente, es esencial descartar que no exista unacausa de pérdida crónica de sangre (por el tracto gas-trointestinal o genitourinario más frecuentemente).

Cuando una anemia microcítica no es debida a de-ficiencia de hierro, debe establecerse si es debida a he-moglobinopatía, infección crónica o anemia sidero-blástica. La diferenciación se realiza en base a los ni-veles de hierro plasmático, la capacidad de transportede hierro, la protoporfirina eritrocitaria libre, la elec-troforesis de la hemoglobina, el estudio del DNA y elexámen de la médula ósea.

Anemia normocíticaLa evaluación de una anemia normocítica es la que

presenta mayores dificultades. La figura 2 muestra unalgoritmo diagnóstico de las anemias normo y ma-crocíticas con eritropoyesis normoblástica. El recuentode reticulocitos diferencia las anemias con aumentode las que presentan una producción normal o dismi-nuida de eritrocitos. Si la eritropoyesis se halla au-mentada debe distinguirse entre hemorragia o aumentode la destrucción de eritrocitos. La extensión de san-

gre periférica puede evidenciar un tipo de eritrocitosque es virtualmente diagnóstico. Las células frag-mentadas pueden verse en los casos de hemólisis mi-croangiopática (por ejemplo el Sd. de HELLP o la Púr-pura Trombótica Trombocitopénica) y en asociacióncon válvulas protésicas. Otros tipos de los llamadospoiquilocitos incluyen las sickle cells, celulas diana,estomatocitos, ovalocitos, esferocitos, eliptocitos yacantocitos. El test de Coombs puede diferenciar lascausas inmunes de hemólisis de las no inmunes.

El examen de la médula ósea es esencial para el es-tudio de los pacientes con anemias hipoproliferativascon niveles de hierro normales. Si la eritropoyesis esmegaloblástica, la causa probablemente sea debida a undéficit de folato o de B12. Si la eritropoyesis es nor-moblástica, deben buscarse otras etiologías: aplasia me-dular, infiltración de la médula ósea, transtornos en-docrinos como el hipotiroidismo y el hipopituitarismo.

Anemia macrocíticaLa anemia macrocítica puede deberse bien a un au-

mento en la producción de glóbulos rojos con libera-

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Figura 1. Estudio de una anemia microcítica.�é��

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Figura 2. Estudio de una anemia normocítica.

ción de formas inmaduras o bien a un desorden en lasíntesis del DNA. La figura 3 muestra el algoritmodiagnóstico para la evaluación de una macrocitosis.

Puede observarse que existen áreas de superposi-ción en la evaluación de una anemia normocítica y ma-crocítica. El examen precoz de la médula ósea es degran ayuda para dirigir la investigación hacia el ca-mino correcto.

Cuando la maduración es megaloblástica, los ni-veles séricos de B12 y los niveles de folato eritroci-tario pueden permitir el diagnóstico de anemia pordéficit de B12 o fólico. Cuando se diagnostica défi-cit de folato deben considerarse diversas entidadesque pueden afectar a la desconjugación de los poli-glutamatos o que pueden cursar con malabsorción.Si se observa la existencia de anticuerpos contra elfactor intrínseco puede realizarse el diagnóstico deanemia perniciosa. En caso de hallarse ausentes de-be realizarse un test de Schilling, a fin de diferenciarentre anemia perniciosa y síndrome de malabsorciónintestinal.

ANEMIAS ESPECÍFICAS

Anemia por déficit de hierro o por mala utilizacióndel hierro

Anemia ferropénicaLa anemia ferropénica es el déficit nutricional más

frecuente en el mundo afectando, en promedio, a un15% de la población. El déficit de hierro es la causamás frecuente de anemia durante la gestación. Es másprevalente en las clases socioeconómicas menos fa-vorecidas. Los adolescentes tienen una mayor proba-bilidad de sufrir anemia ferropénica tanto por sus ma-yores necesidades de hierro, como por sus déficits enhábitos nutricionales.

La prevalencia de anemia ferropénica durante el Itrimestre oscila entre un 3,5-7,5%, aumentando has-ta un 15,6-55% en el II trimestre(20). La variabilidad sedebe a la frecuencia de la entidad en distintos esta-mentos sociales.

Fisiopatología de la ferropeniaEn el déficit de hierro se observan tres fases ple-

namente establecidas (Tabla VI).En la primera se produce una disminución en las re-

servas del mineral; las cifras normales en una mujer nogestante y que menstrúa son de 300 mg aproximada-mente. La cifra de ferritina sérica es útil para evaluar elestado de los depósitos de hierro; menos de 12 μgrs/Lsuponen disminución o agotamiento de la reserva(21).

La segunda fase del déficit surge cuando existe de-pleción de las reservas pero aún no se ha producidoanemia. Ello ocasiona un estado de eritropoyesis fe-rropénica que puede ponerse de manifiesto midiendoel hierro plasmático en células eritropoyéticas (que serefleja por disminución en la saturación de la trans-ferrina) y del hierro activo o disponible para la sínte-

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TABLA VI SECUENCIA DE ACONTECIMIENTOS OBSERVADA EN LA FERROPENIA

Ferropenia latente Eritropoyesis ferropénica Anemia ferropénica

Absorción de hierro en intestino delgado ↑ Ferritina ↓ Hemoglobina ↓Ferritina sérica ↓ Sideremia ↓ VCM ↓

Resto normal IST ↓PEL ↑

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Figura 3. Estudio de una anemia macrocítica.

sis de hemoglobina (manifestado a su vez por una ele-vación de la protoporfirina eritrocitaria libre)(22). En lagestación, esta segunda fase suele debutar durante elI trimestre, en el que no que no hay anemia, pero fal-tan las reservas de hierro.

La tercera fase y última fase es la más grave y semanifiesta por anemia microcítica franca(22), reflejadaen disminución de las concentraciones de hemoglobi-na y de ferritina sérica y disminución de los índiceseritrocíticos.

Clínica Los síntomas clínicos en la anemia ferropénica in-

cluyen fatiga fácil, letargia y cefalea. Pica hacia el hie-lo, arcilla o almidón son otras de las manifestacionesclásicas de la deficiencia de hierro. Los signos clíni-cos incluyen palidez, glositis, y queilitis. La coinoliquiaha sido asociada a la anemia por deficiencia de hierro,aunque su observación es un hallazgo infrecuente.

DiagnósticoLos datos de laboratorio característicos de la ane-

mia ferropénica muestran anemia microcítica e hipo-croma con evidencia de depleción de los almacenesde hierro. La sideremia es baja y la capacidad de trans-porte del hierro elevada, la ferritina sérica está dis-minuida y la protoporfirina eritrocitaria libre elevada.Si se realiza examen de la médula ósea puede com-probarse una marcada depleción o incluso ausencia delos depósitos de hierro.

La disminución de la sideremia y el aumento dela transferrina no son criterios suficientes para el diag-nóstico, ya que las alteraciones de ambos parámetrosse pueden registrar en el tercer trimestre de la gesta-ción en ausencia de anemia. Para diagnosticar una fe-rropenia, el criterio más seguro incluye la constatacióndel descenso de ferritina sérica. La concentración deferritina sérica constituye el parámetro más sensible yespecífico, si bien los procesos inflamatorios o in-fecciosos pueden incrementarla. Una concentraciónde ferritina de 80 μgrs/l a las 20 semanas, asegura quelas reservas de hierro son adecuadas. Una concentra-ción < 12 μgrs/l, indica que hay deficiencia de hierro.

TratamientoVía oral. Desde que en 1852 se utilizara por prime-

ra vez un preparado de sulfato ferroso para el trata-

miento de la anemia ferropénica(5), se han desarrolladodiversos preparados con distinto perfil de biodisponi-bilidad. Así, podemos clasificar los fármacos antiané-micos orales en tres grandes grupos: los que aportanhierro bivalente de rápida liberación en el estómago(sulfato ferroso), aquellos que aportan hierro bi o tri-valente de liberación mantenida por estar unido a unnúcleo proteico (ferrimanitol ovoalbúmina, hierro pro-teinsuccinilato) y los que aportan hierro trivalente deliberación rápida(23). El sulfato ferroso, utilizado clási-camente, aporta hierro en forma de sal ferrosa inorgá-nica, que es la forma en que se consigue una mejor ab-sorción; sin embargo, su eficacia se ve limitada por lafrecuente aparición de molestias digestivas, causa ha-bitual de abandono del tratamiento. Es conocido el efec-to tóxico directo (por peroxidación lipídica) del hierrosobre el epitelio glandular, que se traduce histológica-mente en una intensa alteración ultrastructural que in-cluye necrosis, fenómenos degenerativos de los ente-rocitos, hinchazón mitocondrial y, finalmente, pérdidade las microvellosidades(23). El desarrollo de nuevas for-mulaciones de hierro unido a un núcleo proteico buscómejorar la tolerancia digestiva manteniendo la eficaciaclínica. Un estudio llevado a cabo sobre ratas anémicasy no anémicas comparando la tolerancia gastroduode-nal de diferentes preparados antianémicos (en base aldaño histológico observado por microscopia óptica yelectrónica) muestra diferencias significativas entre elgrupo tratado con ferrimanitol ovoalbúmina y los gru-pos tratados con sulfato ferroso o hierro proteinsucci-nilato en favor del primero; en los tres grupos se ob-serva una eficacia antianémica similar. En mujeres ges-tantes no parece haber tal diferencia en cuanto a la to-lerancia entre los diferentes preparados de hierro de li-beración mantenida, aunque sí entre éstos y el sulfatoferroso. En un estudio sobre 394 gestantes no anémi-cas que compara ferrimanitol ovoalbúmina con hierroproteinsuccinilato en dosis equivalentes (40 mg/día deFe3+), no se encuentran diferencias de tolerancia entreambos grupos(24), que se muestran igualmente eficacesen la prevención de la anemia (96,5%). Sin embargo,las mujeres del grupo tratado con ferrimanitol ovoal-búmina sí presentaron, al final del embarazo, cifras deferritina sérica significativamente superiores, lo que in-dica una mayor eficacia de este preparado en la resti-tución de los depósitos orgánicos de hierro. Un estudiofarmacocinético sobre el uso de ferrimanitol ovoalbú-

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mina en mujeres ferrodeficitarias muestra que el áreabajo la curva concentración sérica de hierro/tiempo seamplía a medida que avanza la ferroterapia, y tambiénaumenta la concentración máxima (Cmáx) de hierro sé-rico, fenómeno que indica una absorción satisfactoria(25).La alta estabilidad de la proteína férrica natural admi-nistrada después de las comidas permite que la molé-cula pase por el estómago causando una menor irrita-ción; cuando llega al duodeno, por la acción de las en-zimas proteolíticas y del pH alcalino, la proteína se di-socia en subunidades y el hierro pasa a estado solu-ble, con lo que puede ser absorbido de manera eficaz.La dosis recomendada para el tratamiento de la anemiaferropénica es de 100 mg/día de hierro metal. Dosis ma-yores no parecen ofrecer ningún beneficio clínico y, porel contrario, se asocian a una mayor intolerancia di-gestiva y un mayor riesgo de toxicidad por genera-ción de radicales libres4. La eficacia del tratamiento seestablece con incrementos de los valores de hemoglo-bina iguales o superiores a 10 g/L(5,7). En caso de ane-mia grave, o ante la presencia de lesiones inflamatoriasintestinales activas, se puede plantear la utilización dehierro parenteral; lo mismo sucede cuando no se con-sigue una respuesta adecuada con la administración dehierro por vía oral o si se presenta una intolerancia ab-soluta a cualquiera de sus presentaciones.

La crisis reticulocitaria suele observarse a los 7-10 dí-as de tratamiento, y las cifras de hemoglobina suelen au-mentar alrededor de 0,2 g/día en pacientes con anemiasevera(26). La absorción de hierro por el tracto gastroin-testinal puede facilitarse con la administración de 200mgr de ácido ascórbico con cada dosis de hierro, lo cualmejora en un 30% su absorción duodenal. La absorciónes también mejor si el hierro se ingiere treinta minutosantes de las comidas, de hacerlo con los alimentos, la ab-sorción disminuye en un 40-50%(27). Una vez recupera-das las cifras de hemoglobina, el tratamiento debe con-tinuarse durante aproximadamente unos 6 meses a fin derellenar los depósitos tisulares, aunque la dosis debe dis-minuirse tras corregir la anemia.

La administración parenteral de hierro rara vez esprecisa debiéndose reservar para pacientes con un sín-drome de malabsorción o aquellos pacientes que notoleran el hierro de forma oral y que se hallan seve-ramente anémicos (Hb <8,5 g/dl)(28).

En la forma intramuscular se utiliza un oxihidró-xido de hierro que contiene 50 mg/ml. Primeramente

debe realizarse una dosis de prueba inyectando 0,5mgrs por via intramuscular. Efectos secundarios aso-ciados a la administración intramuscular son: dolor enel lugar de inyección, tatuaje (que puede evitarse conla técnica de inyección “en bayoneta”), riesgo de de-sarrollo de carcinoma en el lugar de punción y me-nor biodisponibilidad que en la forma endovenosa.

En su forma endovenosa, el fármaco presenta me-nos efectos irritantes. Es una buena alternativa al tra-tamiento vía oral, ya que tiene una excelente toleran-cia, los efectos adversos son poco frecuentes, lográn-dose una rápida corrección de la anemia, disminuyendoel número de transfusiones(29). Como en el caso ante-rior también debe procederse a la administración deuna dosis de prueba de 0,5 mg a inyectar en 5 minu-tos. Tras la administración se espera una hora para des-cartar la aparición de signos de anafilaxia. Posterior-mente el hierro puede adminitrarse de dos modos:

Administración fraccionada, en la que 2 ml de hie-rro dextrán (equivalentes a 100 mgrs de hierro ele-mental) se infunden cada dia cada dia hasta totalizarla dosis calculada.

Administración en una sola dosis. Algunos autoresprefieren administrar la dosis total requerida en un so-lo tiempo utilizando una solución salina normal al 0,9%en un volumen de 250-1000 ml a infundir en un lap-so de varias horas(26).

Efectos adversos asociados a la administración en-dovenosa son: choque anafiláctico (raro), malestar ge-neral, fiebre, linfadenopatia generalizada, flebitis, ar-tralgias, urticaria y exacerbación de una artritis reu-matoide.

Se están realizando estudios que combinan la ad-ministración de hierro por vía endovenosa con eri-tropoyetina (rhEpo), en los que se observa una mejorrespuesta, como alternativa a la transfusión(30,31). LarhEpo tiene pocos efectos secundarios, y no cruza labarrera placentaria. Tiene la misma efectividad en larecuperación de anemias gestacionales y postparto queel tratamiento con hierro endovenosos exclusivo, yla tasa de transfusiones con y sin rhEPO no varía, aun-que se ha demostrado una mayor rapidez en la cura-ción de la anemia, requiriendo las pacientes trata-mientos más cortos por tener una pronta recuperación,y traduciéndose ésto en una descarga hospitalaria. Ade-más, parece mejor en el tratamiento de las anemias se-cundarias a hemoglobinopatias(30,32).

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La dosis total de hierro (en gramos) necesaria pa-ra corregir la anemia y rellenar los depósitos puede sercalculada como sigue:

(14-Hb paciente) (peso de la paciente en kg)(0,0476) + peso/100

Después de todo lo dicho, se han propuesto di-versas estrategias con el objetivo de prevenir el des-censo de la hemoglobina y la depleción de los de-pósitos de hierro durante el embarazo, que incluyentres tipos de intervenciones no excluyentes entre sí:por un lado, favorecer cambios en los hábitos dieté-ticos, aumentando la ingestión de alimentos ricosen hierro y también de aquellos que favorecen su ab-sorción, y reduciendo los que la dificultan; por otrolado, se ha propuesto la fortificación con hierro delos alimentos básicos y, finalmente, se recomienda lautilización de suplementos de hierro medicinal. Sibien las medidas dietéticas por sí solas no se han mos-trado suficientes para garantizar el aporte extraordi-nario de hierro que requiere el embarazo, no existendudas respecto a que la administración de suplemen-tos de hierro de manera sistemática mejora el estatusférrico de la madre(7,8,33,34), incluso en aquellas mu-jeres que empiezan el embarazo con unos depósitosde hierro razonablemente buenos. Así, las mujeresque reciben suplementos diarios de hierro duranteel embarazo tienen una probabilidad significativa-mente inferior de presentar déficit de hierro y anemiaal término(7,8,35), un beneficio que se mantiene hasta2-6 meses después del parto(8,33,34); este hecho tieneuna cierta relevancia en vistas a un posible nuevo em-barazo, especialmente en los casos con periodos in-tergenésicos cortos.

Sin embargo, los argumentos a favor de la suple-mentación profiláctica con hierro en la gestación soncontrovertidos; en un estudio realizado en 2003 la su-plementación con hierro a dosis profilácticas en ges-tantes sin anemia ni ferropenia no disminuyó la tasade anemias que se presentaron a lo largo de la gesta-ción ni disminuyó la prematuridad asociada a la ane-mia severa, aunque el peso fetal fue mayor en fetos atérmino y pretérmino comparativamente en aquellasgestantes suplementadas con hierro(36).

Otra cuestión a debate son los posibles efectos tó-xicos del hierro sobre el organismo. Más allá de su in-tolerancia gastrointestinal, un exceso de hierro pue-de contribuir, vía reacción de Fenton, a un aumento en

la producción de radicales libres y, por tanto, a un ma-yor riesgo por daño oxidativo. La utilización de altasdosis de hierro (120-180 mg/ día), considerando unaabsorción del 5%, supondría un aporte de 6-9 mg/día,una cantidad que está muy por encima de las necesi-dades del primer trimestre. Este exceso de hierro, conel consiguiente riesgo de efectos adversos a corto, me-dio y largo plazo, puede evitarse empleando bajas do-sis o pautas intermitentes de administración(5,34).

Un último punto de controversia concierne al me-jor momento para el inicio de la suplementación. Sibien al principio del embarazo los depósitos de hierromuestran su máxima expresión, el primer trimestre re-presenta, como hemos visto, un periodo crítico para laferropenia, por lo que se considera que el inicio de lasuplementación, especialmente en áreas con alta pre-valencia de déficit de hierro, debería ser lo más pre-coz posible para conseguir el mayor beneficio. El co-nocimiento preconcepcional del estatus férrico de lamujer podría ayudar a establecer estrategias indivi-duales, pero esto no es siempre posible en la prácticaclínica. En otros contextos, o bien si ya se han supe-rado las 15 semanas de gestación, se tendrá en cuentaque es en la segunda mitad del embarazo cuando losrequerimientos de hierro son máximos.

Parece estar plenamente justificada la prescripciónsistemática de hierro a pacientes de riesgo como mul-típaras, embarazos múltiples o por condiciones ali-menticias deficientes(37).

Las dosis recomendadas para la profilaxis de la fe-rropenia y la anemia ferropénica durante el embarazose sitúan alrededor de los 40 mg (entre 30 y 60 mg, se-gún los autores)(7,8,34) administrados diariamente; laspautas de administración intermitente propuestas conel objetivo de conseguir una mejor tolerancia han per-dido en gran medida interés debido a la utilización depreparados con efectos secundarios digestivos míni-mos, como el ferrimanitol ovoalbúmina. En casos deferropenia marcada al inicio del embarazo (con ferri-tinas <12 ng/mL), se recomienda aumentar la dosishasta doblarla (80 mg/día)(34).

CONSECUENCIAS DEL DÉFICIT DEHIERRO EN EL EMBARAZO

Aunque durante el embarazo puede presentarsecualquier tipo de anemia, la primera causa de esta pa-

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tología en la mujer gestante es, con diferencia, el dé-ficit de hierro(3, 5-8).

Además de las manifestaciones propias de la ane-mia (cansancio, cefaleas, desmayos...), la ferropeniasevera durante la gestación conlleva un mayor riesgode aparición de complicaciones en el desarrollo delembarazo y su producto. Así, disponemos de suficienteevidencia para establecer una clara asociación entreanemia materna y una mayor probabilidad de partopretérmino (<37 semanas) y bajo peso al nacimiento(<2.500 g), y también una mayor morbimortalidad pre-natal(3,5,8,33, 38-44). Zhou et al., en un estudio sobre 829gestantes(41), establecen una asociación entre la seve-ridad de la anemia en el primer trimestre y el riesgode parto pretérmino y bajo peso al nacimiento; segúnestos autores, el aumento del riesgo sería de 1,6 vecescon cifras de hemoglobina entre 100 y 109 g/L, de 2,6veces con hemoglobinas de 90-99 g/L, y de hasta 3,7veces con hemoglobinas de 60-89 g/L. En una recienterevisión Cochrane(8) que incluye un total de 40 traba-jos y 12.706 mujeres, se establece que los efectos des-favorables de la anemia materna en relación con la pre-maturidad y el bajo peso al nacer tienen lugar con ci-fras de hemoglobina <95 g/ L antes del segundo tri-mestre o durante este periodo. En dicha revisión se in-dica también que los resultados perinatales favorablesson entre un 30 y un 45% menos frecuentes cuando lamadre desarrolla una anemia durante el embarazo. Porsu parte, Scholl et al.(39) establecen un incremento delriesgo relativo de 2,66 veces para el parto pretérmi-no y de 3,1 veces para el bajo peso al nacimiento cuan-do la anemia se establece precozmente. La anemia ma-terna tiene también un impacto negativo sobre el es-tado de salud del recién nacido. Se han observado re-sultados del test de Apgar significativamente inferio-res en los hijos de madres anémicas(33), y está bien es-tablecido que el déficit materno de hierro supone unmayor riesgo de ferropenia durante el primer año devida(5,8,33), situación que puede comportar una mayordificultad para el crecimiento y el desarrollo del reciénnacido y comprometer su rendimiento cognitivo(33, 38).

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163

L. Cabero

La utilización de las diversas HBPM en obstetriciadebe considerarse como un campo en expansión. Hoyse reconocen diversas utilidades de estos fármacos tan-to desde el punto de vista del interés materno comodel embrión/feto. Sucintamente se resumen las si-guientes indicaciones: 1. Tratamiento del episodio agudo de ETEV en la ges-

tación.2. Profilaxis de ETEV en pacientes de riesgo.3. Prevención de complicaciones obstétricas en pa-

cientes con Trombofilia hereditaria y malos ante-cedentes obstétricos.

4. Tratamiento del síndrome Antifosfolipido en di-versos escenarios clínicos.

5. Profilaxis antritrombótica en la cesárea.6. Prevención de complicaciones obstétricas en gru-

pos seleccionados de pacientes con malos antece-dentes obstétricos.

TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO DEETEV EN LA GESTACIÓN

La HBPM constituye hoy el fármaco de elecciónpara el manejo de las complicaciones tromboembóli-cas (enfermedad tromboembólica en la gestación, -ETEV- que incluye la trombosis venosa profunda(TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP). Enefecto, diversas Sociedades Cientificas Tocogineco-lógicas como el RCOG, el ACOG y la propia SEGO,o Guias internacionales (Use of antithrombotic drugsduring pregnancy, -Chest 2008-) consideran las HBPMcomo el gold standard terapéutico para el tratamien-

to del episodio agudo de ETEV en el embarazo. Talrecomendación se realiza aun sin disponer de estudiosen la paciente embarazada pero extrapolando los da-tos obtenidos de estudios randomizados realizados enel paciente no gestante que muestran que la HBPM esmás efectiva, se asocia a una menor mortalidad y a unatasa tambien menor de complicaciones hemorrágicasque el tratamiento con HNF (heparinas no fracciona-das) para el manejo de la fase aguda del episodio deETEV. Asimismo, hay evidencia de que las HBPMtienen menor riesgo de fracturas óseas patológicas, os-teoporosis y trombopenia inducida por heparina quelas HNF. Asi, a pesar de su mayor costo, la HBPM semuestra como un fármaco coste/eficaz(1-7).

Con la sospecha clinica del proceso debe insturar-se -antes de la confirmacion diagnóstica- el tratamien-to con HBPM(7). La enoxaparina, la tinzaparina y la dal-teparina son probablemente las heparinas de las que sedispone de mas experiencia para su utilización en elembarazo. Las tres son aceptadas por la FDA para pro-filaxis de enfermedad tromboembolica en la gestaciónaunque solo las dos primeras lo son para el manejo delepisodio agudo. Las dosis recomendadas para el trata-miento quedan recogidas en la tabla I.

Como en la paciente no gestante, la duración deltratamiento es de un mínimo de 6 meses(7). En los ca-sos de ETEV aparecidos al inicio del embarazo se re-comienda mantenerlo durante el mismo. En el puer-perio el tratamiento debe mantenerse durante 6 sema-nas.

La dosis de HBPM se ajusta de acuerdo al pesode la paciente. Hay discusion acerca de si es necesa-

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Indicaciones de HBPM en obstetriciaM. Casellas, R. Astudillo, R. Raventos-Tato

rio realizar determinaciones de antiXa. Tal actitud pa-rece recomendable en situaciones de alto riesgo trom-bótico, en pacientes con insuficiencia renal o en pa-cientes que se situan en extremos de peso.

Se recomienda fraccionar la dosis de HBPM en dosal llegar al segundo-tercer trimestre(7,8).

Asimismo se recomienda que la analgesia peridu-ral se realize 12 horas despues de la última dosis deHBPM profiláctica o 24horas de la ultima dosis tera-péutica (sea esta repartida en una o dos dosis). En elpuerperio, el tratamiento con HBPM debe reanudarseaproximadamente unas 8 horas despues de la retira-da del catéter de peridural. La primera dosis debe serprofiláctica para, al dia siguiente, reanudar pauta te-rapéutica, que como se ha citado debe mantenerse du-rante 6 semanas del puerperio.

Desde el punto de vista númerico, la frecuencia dela ETEV en la gestación es reducida (se estima que os-cila alrededor de una de cada mil gestaciones en po-blación no seleccionada), pero su importancia radica enque constituye la primera causa de muerte entre las pa-cientes gestantes en paises industrializados. De hechoen Inglaterra es la primera y en EUU la segunda causa.

La comprensión de las causas por las que una en-tidad tan infrecuente continua siendo (lo es desde ha-ce años) la causa líder de mortalidad materna resultanecesaria con el objetivo de establecer estrategias ade-cuadas para revertir la situación. La encuesta inglesaWhy Mothers Die? ofrece luz al respecto. En un aná-lisis pormenorizado de los casos que acabaron en fa-llecimiento materno en Inglaterra determina que en loscasos de muerte asociadas a ETEV hubo una activi-dad asistencial deficiente en más de un 50% de los ca-sos concretada en alguno o varios de los siguientes as-pectos: fallo en identificar factores de riesgo trom-bótico, fallo en establecer una profilaxis adecuada eincluso fallo en establecer un tratamiento correcto an-te la sospecha clínica de ETEV(9).

Existe por tanto la percepción de que muchos delos problemas trombóticos podrian resultar preveni-bles mediante la mejora de la actividad médica; unamayor concienciacion del colectivo sanitario ante elproblema y el desarrollo y puesta en marcha de polí-ticas de prevención basadas en la identificación de fac-tores de riesgo y la instauración de tratamientos pro-filácticos.

PROFILAXIS ANTRITROMBÓTICA ENPACIENTES DE RIESGO

Se incluyen aquí las pacientes con antecedentes deETEV, las mujeres con trombofilia sin antecedentesde episodio TEV previo y aquellas pacientes con fac-tores de riesgo distintos al antecedente de episodiotromboembólico previo o de ser portadoras de alguntipo de trombofilia. Muchas de estos colectivos sontributarios de recibir tratamiento profiláctico conHBPM durante la gestación y/o el puerperio; siendoen este ultimo, (habida cuenta de su mayor riesgo ymenor duración) menores las exigencias requeridaspara su instauración

Pacientes con antecedentes de ETEV Las pacientes con antecedentes de ETEV parecen

tener un riesgo aumentado de recidiva durante el em-barazo. Dicho riesgo es difícil de cuantificar en unapaciente dada, debido a la variabilidad existente enla literatura con riesgos que oscilan de un 0 a un 13%.Un análisis retrospectivo que evaluó el riesgo de re-currencia del TEV durante el embarazo y fuera delmismo mostró riesgos del 10,9% en el primer caso yde 3,7% en el segundo. Mediante análisis de regresión,el riesgo en la gestacion fue 3,5 veces superior. (IC95%: 1,6-7,8)(11). Sin embargo, y como se ha citado,la estimación del riesgo es difícil de concretar en unapaciente dada. Factores como la naturaleza idiopática

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Indicaciones de HBPM en obstetricia

TABLA I DOSIS TERAPÉUTICAS DE HBPM

Peso (kilos) <50 50-69 70-89 >90

Enoxaparina 40 mgrs / 12 h 60 mgrs / 12 h 80 mgrs / 12 h 100 mgrs / 12 hTinzaparina 175 U/kg/ 24 h (todos los pesos)Dalteparina 5.000 U / 12 h 6.000 U / 12 h 8.000 U / 12 h 10.000 U / 12 h

del episodio de ETEV, su asociación o no a trombo-filia o la existencia de un factor de riesgo transitoriolo condicionan y modifican, haciendo posible consti-tuir diversos escenarios clínicos que se describen acontinuación junto con las recomendaciones de profi-laxis en cada una de ellos. La tabla II muestra las do-sis profilácticas recomendadas con cada una de lasHBPM más usadas.

Pacientes con antecedentes de episodio único deTEV que estuvo asociado a un factor de riesgotransitorio no presente en el actual embarazo (p.ej. inmovilización por una fractura)

Brill-Edwards(10), publicó un estudio prospectivoen 125 mujeres con antecedentes de ETEV previa. Enel embarazo siguiente dichas pacientes no recibierontratamiento anticoagulante, que si se administró, noobstante, en el puerperio (4-6 semanas). La inciden-cia global de ETEV recurrente antenatal fue del 2,4%,

(IC 95% 0,2-6,9%) (notablemente superior a la ob-servada en población general). Asimismo, pudo ob-servarse que la recurrencia fue del 0% en aquellas pa-cientes sin trombofilia y cuyo episodio de ETEV ini-cial apareció en relación a un factor de riesgo transi-torio que no se hallaba presente en la actual gestación,mientras que fue de un 6% en aquellas otras que pre-sentaban algún tipo de trombofilia o cuyo episodiotrombótico anterior fue idiopático.

A pesar de que dichos resultados sugieren que enel primer grupo podría no ser necesario realizar tra-tamiento profiláctico antenatal, el amplio margen delintervalo de confianza (del 0,0 al 8,0%) no permitehacer recomendaciones tan rotundas. En este senti-do abunda también la publicación, -esta vez retros-pectiva- de Pabinger(11) en 159 pacientes (293 ges-taciones) con antecedentes de ETEV. La probabili-dad de TEV durante el embarazo sin profilaxis fuedel 6,2%. De destacar es el hecho que solo la mitad

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M. Casellas, R. Astudillo, R. Raventos-Tato

TABLA II DOSIS PROFILÁCTICAS DE HBPM

Enoxaparina (100 U/mg) Tinzaparina Dalteparina

Peso < 50 kg 2000 U/día 3500 U/día 2500 U/díaPeso 50-90 kg 4000 U/día 4500 U/día 5000 U/díaPeso > 90 kg 4000 mg/12 h 4500 U/día 5000 U/díaDosis profiláctica alta 40 mg/12 h 4500 U/día 5000 U/día

DOSIS DE HBPM

1. Heparina de bajo peso molecular • HBPM profiláctica:

– Tinzaparina 4.500 U/24h• Dalteparina: 5000 U sc/24 h• Enoxaparina: 40 mgrs/sc/24 h• Dosis intermedia HBPM: • Dalteparina: 5000 U sc/12 h • Enoxaparina: 40 mgrs/sc/12h • Dosis ajustada por peso, dosis plenas de HBPM, administradas en 1-2 dosis

– Dalteparina: 200 U/kg/24 h ó 100 U /Kg /12h – Enoxaparina: 1 mgrs/Kg/12h– Tinzaparina: 175 U/kg

2. Anticoagulantes orales posparto• Anticoagulantes orales 4-6 semanas ajustados a fin de obtener un INR: 2-3.

3. Vigilancia clínicaSe refiere al concepto de vigilancia clínica estricta e investigación inmediata de las pacientes que presentan signos/síntomas sospechosos de TVP o TEP.

de las mujeres con recidiva tenían una trombofiliasubyacente.

En base a estas publicaciones la administración an-tenatal de HBPM no debe ser rutinariamente reco-mendada pero la estrategia debe discutirse con la pa-ciente y su punto de vista tomado en consideración.Una alternativa es la administración de aspirina a ba-jas dosis junto con la utilización de medias elásticascompresivas pero la paciente debe conocer que la efi-cacia de esta combinación es menor a la de la HBPMpara la prevención de la ETEV. Posparto estas pa-cientes deben recibir tratamiento durante 6 semanascon HBPM o anticoagulantes orales con o sin me-dias elásticas compresivas.

Pacientes cuyo episodio trombótico apareció en relación con estrógenos (uso de anticonceptivos oen el transcurso de una gestación previa), que apareció de modo idiopático o que presentan factores de riesgo adicionales (obesidad, síndromenefrótico o edad >35 años)

En este grupo se recomienda la administración dedosis profilácticas de HBPM (ver tabla II) tanto du-rante el periodo antenatal como durante 6 semanas delpuerperio. Dicho tratamiento puede completarse conla recomendación de utilizar medias elásticas com-presivas(7,12).

Pacientes con episodio aislado de TEV y trombofilia(confirmada mediante investigación de laboratorio) o en ausencia de la misma, con antecedentes clínicos familiares de trombosis y queno están recibiendo tratamiento anticoagulante a largo plazo

En estas pacientes se recomienda tratamiento an-tenatal, que deben continuar durante seis semanas delpuerperio. Se sugieren diversas alternativas(7,12):• HBPM a dosis intermedias.• HBPM a dosis profilácticas.

En las pacientes portadoras de trombofilias consi-deradas de mayor riesgo trombótico (como el déficit deantitrombina, las mutaciones homozigotas del gen dela protrombina o del factor V Leiden y las pacientes contrombofilias complejas se recomiendan dosis más enér-gicas (intermedias)(7,12). Por ejemplo en el déficit de an-titrombina la recomendación podria ser la utilizaciónde enoxaparina a dosis de 0,5-1 mg/kg/12 horas.

Pacientes con dos o más episodios de TEV y/o enpacientes que no reciben tratamiento anticoagulante a largo plazo

En aquellas pacientes con episodios repetidos pre-vios de TEV, que carecen de una trombofilia subya-cente identificable y que además no se hallan en tra-tamiento anticoagulante a largo plazo, hay consensoque deben recibir HBPM profiláctica o intermedia ymedias elásticas compresivas. El tratamiento debe ins-tituirse lo más precozmente posible en la gestación yextenderse a las primeras seis semanas del puerpe-rio. En este último periodo la profilaxis puede hacer-se bien mediante la administración de anticoagulantesorales o bien mediante la continuación de HBPM. Sise decide optar por la primera, el objetivo es mante-ner un INR de entre 2-3. La administración conjuntade HBPM debe continuarse hasta que al menos el INRsea ≥ 2.(7,12).

Paciente con TEV previo y que se halla en tratamiento anticoagulante a largo plazo

Aquellas mujeres con antecedente previo de TEVy que reciben tratamiento anticoagulante a largo pla-zo (p.ej. pacientes afectas de una trombofilia heredi-taria o adquirida de alto riesgo como el déficit de an-titrombina o un síndrome AFL) deben recibir trata-miento con HBPM a dosis más próximas al tratamientocon dosis plenas que al meramente profiláctico. Por lohabitual, estas pacientes se hallan en tratamiento pre-vio con anticoagulantes orales, y el mismo debe sus-tituirse por HBPM antes de la 5-6ª semana de gesta-ción. Las pacientes deben también utilizar medias elás-ticas compresivas durante toda la gestación y el puer-perio. Posparto debe sustituirse de nuevo la HBPMpor los anticoagulantes orales.

Pacientes con trombofilia hereditaria sin antecedentes de TEV previo

La gestante con una trombofilia confirmada me-diante exámenes de laboratorio pero sin antecedentede TEV puede optar bien por una vigilancia clínica es-tricta o bien por la administración profiláctica de HBPMcon o sin medias elásticas compresivas. Sin duda, laopción de profilaxis farmacológica tiene más razón deser en el déficit de antitrombina y otras trombofilias dealto riesgo y en aquellos casos de pacientes con ante-cedentes de familiares sintomáticos. La presencia de

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factores de riesgo adicionales constituyen argumentospara instaurar profilaxis antenatal farmacológica conHBPM. Posparto, estas pacientes deben recibir trata-miento anticoagulante durante al menos seis semanascon HBPM (enoxaparina 40 mg/día o tinzaparina 4500U/dia) o anticoagulantes orales (INR entre 2-3) con usoconcomitante de HBPM hasta que el INR sea ≥2, cono sin medias elásticas compresivas.

Mujeres sin trombofilia ni antecedentes de TEV Se incluyen aquí las pacientes portadoras de facto-

res de riesgo trombótico recogidos en la tabla III y dis-tintos del antecedente de TEV y de estar afecta de al-gún tipo de trombofilia. No todos los factores descri-tos en dicha tabla tienen el mismo peso específico. Engeneral la edad >35 años y el IMC >30 ó el peso >90kilos, son factores de riesgo independiente para trom-bosis posparto incluso tras un parto vaginal.

La identificación de tres o más de esos factores des-critos (con exclusión de las trombofilias o el antece-dente de TEV), tanto sean previos o actuales, debenhacer considerar la instauración de HBPM profilácti-ca durante el embarazo y el puerperio.

Caso de realizar tratamiento antenatal este debe ini-ciarse tan pronto como sea posible. No hay razón pa-ra retrasarlo puesto que la incidencia de complicacio-nes trombóticas es muy similar en cada uno de los tri-mestres de la gestación.

También en el puerperio el tratamiento profilácti-co debe empezarse tan pronto como sea posible. Enpacientes a quienes se ha practicado anestesia peridu-ral la profilaxis se inicia unas 8 horas tras la retiradadel catéter.

La duración del tratamiento profiláctico en el puer-perio variará de acuerdo con el riesgo que comportela situación clínica.

PREVENCIÓN DE COMPLICACIONESOBSTETRICAS EN PACIENTES CONTROMBOFILIA HEREDITARIA Y MALOSANTECEDENTES OBSTÉTRICOS

Capítulo aparte y de gran interés en la actuali-dad lo constituye el colectivo de pacientes portado-ras de trombofilias hereditarias asociadas a compli-caciones obstétricas. En los ultimos años se ha asis-tido en la literatura medica a una verdadera avalan-cha de publicaciones que ponen de manifiesto un ele-vado porcentaje de pacientes portadoras de estas al-teraciones hereditarias entre aquellas afectas de com-plicaciones gestacionales que, por regla general, ca-recen de etiologia conocida. Se incluyen aqui ges-tantes con aborto habitual, muerte fetal intrautero (de-finida en la actualidad como aquella pérdida gesta-cional que aparece a partir de la 10ª semana de em-barazo hasta el termino), preeclampsia grave de ini-

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TABLA III FACTORES DE RIESGO DE TEV DURANTE EL EMBARAZO Y EL PUERPERIO

Preexistentes Transitorios o de nueva aparición

• TEV previo • Procedimiento quirúrgico en el embarazo o el puerperio • Trombofilia congénita (aborto, esterilización posparto) • Trombofilia adquirida • Hiperemesis• Edad > 35 años • Deshidratación• Obesidad (IMC> 30 kg/m2) antes o al inicio del embarazo • Síndrome de hiperestimulación ovárica• Paridad > 4 • Infección severa (pielonefritis)• Grandes venas varicosas • Inmovilización (más de 4 días de reposo en cama)• Paraplejia • Preeclampsia• Drepanocitosis • Pérdida sanguínea excesiva • Enfermedades inflamatorias • Trabajo de parto prolongado• Algunos trastornos médicos (síndrome nefrótico, algunas • Paro instrumental medio

cardiopatías) • Inmovilización tras el parto. • Transtornos mieloproliferativos (trombocitemia esencial,

policitemia vera)

cio precoz , restricción de crecimiento intrauterinotambien precoz o incluso casos de desprendimientoprecoz de placenta normoinserta (DPPNI). Las pu-blicaciones señalan un vinculo estadístico entre am-bas variables que ha permitido establecer una aso-ciación entre ellas. Tal es la fuerza de dicha asocia-cion que la investigacion de trombofilia hereditariaes preceptiva entre las pacientes con las patologiascitadas. Para explicar como estas alteraciones pue-den asociarse se han invocado diversas teorias fisio-patológicas que tienen en común la presencia de al-teraciones que podrian tener lugar ya en fases ini-ciales de la gestación comprometiendo los procesosde invasion trofoblastica y placentacion (en formamás o menos extensa y severa) y dando explicacióna los cuadros clínicos que aparecen. Así en las for-mas mas graves dichas alteraciones conducirían ala pérdida gestacional (abortos o muertes fetales)mientras que en formas menos severas se desarro-llarian cuadros de preeclampsia, RCIU etc. Obvia-mente la explicación resulta simple y sucinta porqueel objetivo de esta exposicion no es este. Lo que siresulta extremadamente importante es el manejo defuturas gestaciones a fin de poder ofrecer una me-jora de los resultados obstetricos. Tras el estableci-miento del vínculo estadístico, basados en los con-ceptos fisiopatologicos comentados y en la similitudcon el Sde Antifosfolipido se ha ensayado el trata-miento con HBPM y AAS bd en este colectivo. Es-tudios iniciales mostraron mejores resultados en em-barazos sucesivos cuando se compararon con los re-sultados previos y abrieron la puerta al diseño de es-tudios randomizados que pusieron de manifiesto laeficacia del tratamiento. En base a la informacionexistente la opinión del comite de expertos publica-da en Chest en 2001 y 2004 ( más matizada en el2008) recomienda la administracion de HBPM y AASbd en aquellas pacientes con trombofilia hereditariay complicaciones obstétricas en gestaciones previasindependientemente del riesgo trombótico maternoque pudiera existir.

Dadas las frecuencias de las trombofilias heredi-tarias y de cada una de las complicaciones obstétri-cas citadas la coexistencia puede considerarse comofrecuente, por lo que la asociación terapéutica pue-de ofrecer ayuda a un grupo significativo de pacien-tes.

TRATAMIENTO DEL SÍNDROMEANTIFOSFOLIPIDO EN DIVERSOSESCENARIOS CLÍNICOS

El síndrome antifosfolipido, como ya resulta co-nocido, constituye una entidad caracterizada por laaparición de trombosis (tanto arteriales como veno-sas) de carácter recurrente que pueden coexistir concomplicaciones obstétricas del tipo de la restriccióndel crecimiento intrauterino (RCIU), la preeclampsia,el aborto de repetición o la muerte fetal intraútero. Sinduda la pérdida fetal recurrente constituye la mani-festacion obstétrica mas específica del síndrome. Laspacientes se manejaron inicialmente con la asociaciónde AAS a bajas dosis y corticoides. Desde el año 1990,en que Rosove introdujo la administración de hepa-rina para el manejo de estas complicaciones obstétri-cas las heparinas (HNF o HBPM ) se han constituidocomo el fármaco de elección. En el Sde AFL lasHBPM tienen un papel fundamental en el tanto desdeel punto de vista de prevención de las complicacionesobstétricas como del de prevención de las complica-ciones trombóticas maternas. En la entidad pueden de-finirse diversos escenarios terapéuticos, donde laHBPM esta indicada:

Paciente gestante con ac AFL aislados, sin síndrome AFL

No se halla bien definida la opción en estas pa-cientes, no hay que olvidar que un grupo no despre-ciable son mujeres que nunca tendrán manifestacio-nes clínicas del Sde. Las posibilidades oscilan entrevigilancia estricta sin tratamiento, versus tratamientocon aspirina a bajas dosis.

En las pacientes con AL persistentemente positivoo títulos elevados de aCL Ig G podría considerarse du-rante la gestación:

HBPM profilácticaDurante el puerperio resulta recomendable en to-

das estas pacientes la administración de HBPM profi-láctica durante 6 semanas.

En la paciente ginecológica y siguiendo a Ka-mashta(13) deben evitarse factores de riesgo (tanto trom-bótico como arteriosclerótico), administrar profilaxiscon heparina en situaciones de riesgo y valorar la po-sibilidad de AAS a dosis de 75 mgrs/dia indefinida-mente(13).

170


Paciente con Sde AFL (pérdidas gestacionales de repetición o muerte fetal) sin antecedentes de trombosis

Esta paciente es tributaria de recibir tratamientocon HBPM a dosis profilácticas junto con aspirina adosis bajas. Esta ultima puede iniciase preconcep-cionalmente, mientras que la HBPM debería hacersecon evidencia de latido fetal en la ecografía(14,15). Am-bas se mantienen hasta el parto. El tratamiento con he-parina debe mantenerse luego, en el puerperio, durante6 semanas.

Algunos autores de reconocida solvencia aboganpor la administración de aspirina para aquellos casosde gestantes con Hª de pérdidas gestacionales pre-embriónicas o embriónicas reservando la asociaciónde HBPM y AASbd para pacientes con Hª de muertefetal o con aquellas en las que fracasó el tratamientocon AASbd solo.

No existe consenso acerca de que heparina utilizar.Los estudios randomizados a los que antes hacíamosreferencia han usado indistintamente HBPM y HNFcon resultados superponibles desde el punto de vistade supervivencia gestacional: dos pequeños estudiosrandomizados que investigaron específicamente en pa-cientes con Sde AFL obstétrico los resultados con am-bos tipos de heparina observaron mejores tasas de su-pervivencia gestacional con HBPM. Por el contrariola Base Cochrane recomienda HNF. Considerando lamayor seguridad de la HBPM la recomendación es suutilización preferente.

Con el empleo de heparina debe recomendarse, an-dar una hora al dia, e ingerir suplementos de calcio yvitamina D.

En la paciente no gestante, deben controlarse losfactores de riesgo trombótico (tanto arteriales comovenosos) así como modificar los factores de riesgosecundario para aterosclerosis. Desde el punto de vis-ta ginecológico están contraindicados el tratamientohormonal sustitutivo, la tibolona, el tamoxifeno yel raloxifeno y la anticoncepción oral. En base a laserie de Erkan(16), la administración de aspirina en pa-cientes con antecedentes de pérdida fetal puede dis-minuir la incidencia de trombosis. En el colectivo depacientes afectas de LES y sde. AFL secundario seha demostrado la eficacia de la administración de clo-roquina para la prevención de las complicacionestrombóticas.

Pacientes con síndrome AFL y antecedentes detrombosis

No hay dudas en que estas pacientes deben reci-bir tratamiento con heparina a dosis plenas, tratamientoque obviamente debe mantenerse posparto. Deben re-cibir las mismas atenciones que el grupo anterior encuanto al riesgo de osteoporosis inducido por hepari-na, así como el control de los factores de riesgo trom-bótico y arteriosclerótico. En interés fetal debe aso-ciarse tratamiento con AASbd

En la paciente no gestante, la duración e intensidaddel tratamiento anticoagulante oral es objeto de con-troversia, dado el alto porcentaje de recidivas trom-bóticas que presenta el síndrome.

El grado de protección contra las recurrencias secorrelaciona con el nivel de anticoagulación. El trata-miento con anticoagulantes orales de ligera intensidad(INR < 1,9 ) no es eficaz(17). Los tratamientos de me-diana (INR 2.0-2.9) o alta intensidad (INR>·3) si ofre-cen protección(13,17). Algunos autores sugieren trata-mientos de mediana intensidad para la mayoría de pa-cientes reservando los de alta intensidad para aquellascon trombosis venosas recurrentes o antecedentes detrombosis arterial(18). La decisión es relevante dadoel riesgo hemorrágico que presenta el tratamiento conanticoagulantes orales con INR>3. La duración es tam-bién objeto de controversia. La tasa de recurrencia alfinalizar el tratamiento llega a ser del 50% a los 2 añosy del 78% a los 8 años en población general afectade síndrome AFL. Los primeros seis meses tras fina-lizar el tratamiento son los de mayor riesgo. En estaspacientes debemos plantearnos la necesidad de trata-miento a largo plazo sino de por vida. El control delnivel de anticoagulación en pacientes con AL es di-ficultoso habida cuenta de que dicho anticuerpo pro-longa ocasionalmente el tiempo de protrombina y elINR; este hecho parece dependiente de los reactivosy puede solucionarse con una cuidadosa selección dela tromboplastina y del instrumental empleado para eltest del tiempo de protrombina.

Pacientes sin hijos vivos a pesar del tratamiento con heparina y aspirina

En casos clínicos y series cortas se ha utilizado eltratamiento con inmunoglobulinas para el manejo deeste tipo de pacientes con resultados dispares. En elaño 2000, se publicó una serie de 16 pacientes en un

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estudio randomizado doble ciego en el que 7 recibie-ron inmunoglobulinas y 9 placebo, en ambos gruposadicionalmente al tratamiento con heparina/aspirina(19).No hubo diferencias en la tasa de supervivencia ges-tacional así como tampoco en la de pesos al nacimiento,edad gestacional en el parto, preeclampsia o sufri-miento fetal. Únicamente se observó una menor inci-dencia de restricción de crecimiento intrauterino yde porcentaje de ingresos en unidades de cuidados in-tensivos neonatales, aunque sin comprobar diferenciasestadísticamente significativas. El autor concluye conla necesidad de ampliar la serie para permitir extraerconclusiones. No obstante es de notar que el trata-miento con Ig IV se inició tardíamente en ambos gru-pos. No hubo tampoco en el estudio efectos secunda-rios graves atribuibles a la utilización de Ig IV.

Síndrome antifosfolípido catastrófico (SAFC).Descrito por primera vez por Asherson en 1992, es unamanifestación del Sde AFL, en el que el rasgo dife-rencial radica en la aparición de una microangiopatiatrombótica extensa que depara afectación multiorgá-nica. A diferencia del Sde AFL clásico que se presentacon afectación aislada (trombosis) de un gran vaso -arterial o venoso-, aquí lo predominante es la afecta-ción generalizada de vasos de pequeño tamaño(20).

DIAGNÓSTICO DE SAFC SAFC definido. Los cuatro criterios siguientes es-

tán presentes. SAFC probable. Solo afectación de dos órganos,

tejidos o sistemas; resto de los criterios presentes o Todos los criterios están presentes excepto la con-

firmación por el laboratorio de la presencia de ac AFLdebido a la muerte del paciente antes de su determi-nación (paciente no diagnosticado previamente de SdeAFL).

Criterios diagnósticos de SAFC1. Evidencia de afectación de 3 o mas órganos siste-

mas o tejidos. La afectación renal se define por2. Desarrollo de las manifestaciones simultáneamen-

te o en un intervalo inferior a una semana.3. Confirmación de la oclusión de pequeños vasos en

al menos un órgano o tejido por histopatologia.4. Presencia de ac AFL (AL y/o ac aCL) (si el paciente

no estaba diagnosticado previamente de un Sde

AFL). La positividad debe estar presente en dos de-terminaciones separadas al menos 6 semanas. El SAFC suele debutar de forma brusca y aguda

tras el antecedente de una infección (más frecuente)un acto quirúrgico (mayor o menor), un traumatismo,la ingesta de fármacos (anticonceptivos orales) o la su-presión del tratamiento anticoagulante. El cuadro clí-nico es el resultado de la asociación de una enferme-dad multisistémica trombótica de pequeños vasos conafectación predominantemente orgánica, una CID so-breañadida que también contribuye a la oclusión depequeños vasos y una respuesta sistémica inflamato-ria inducida por citocinas. Las manifestaciones clíni-cas más frecuentemente asociadas al Sde catastrófi-co son renales (70%) hematológicas (trombopenia68%), pulmonares (66%), del SNC (56%) cardíacas(50%) y cutáneas (50%). Menos comunes son las ma-nifestaciones producida por afectación gastrointesti-nal(isquemia), de las glándula suprarrenales o la apa-rición de una CID. Clínicamente es frecuente obser-var insuficiencia renal que requiere diálisis asociadaa HTA (en ocasiones maligna); disnea, síndrome dedistress respiratorio del adulto, embolismo pulmonarmúltiple; confusión y desorientación que pueden pro-gresar hasta el coma, convulsiones; insuficiencia car-diaca e infarto agudo de miocardio. A nivel cutáneose observan lívedo reticularis, nódulos subcutáneosdolorosos y fenómenos de isquemia digital. Las ulce-ras cutáneas (principalmente en las piernas son tam-bién frecuentes)(20).

El tratamiento es empírico habiéndose utilizado laadministración de corticoides a altas dosis por vía en-dovenosa, asociados a heparina a dosis plenas y ciclo-fosfamida e incluso inmunoglobulinas. Aunque no hayun tratamiento estándar, parece que los mejores resul-tados (eficacia del 68%) en la revisión de Asherson(20)

pueden obtenerse con la realización de plasmaféresis(basado en la similitud del SAFC con la púrpura trom-bótica trombocitopénica, otra microangiopatia genera-lizada) combinada con los anteriores opciones tera-péuticas. La mortalidad es elevada, (50%) y la causaprincipal de fallecimiento es el fallo cardiopulmonar.Su patogenia no se conoce bien pero se especula con laposibilidad de un estado de autoperpetuación trombó-tica establecida tras una trombosis aislada.

Recientemente se ha publicado una serie de 15 ca-sos de SAFC cuya aparición tuvo relación con el em-

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barazo. Una mitad lo hicieron durante la gestación yla otra durante el puerperio (un caso aconteció tras le-grado por aborto). Más de la mitad de los casos se aso-ciaron a un síndrome de HELLP. La mortalidad en es-ta forma de aparición durante la gestación fue tambiénmuy elevada, de un 46% la materna y de un 54% la fe-tal.

PROFILAXIS EN LA CESÁREADesde el punto de vista del interés materno, las

HBPM se hallan también indicadas en la profilaxisposparto, tanto en el vaginal como, obviamente, en loscasos de cesárea, cuyo riesgo relativo de TEP es apro-ximadamente el doble que el del parto vaginal, y conuna mortalidad por dicho motivo también aumentada.La filosofía actual es la “utilización liberal” de las me-didas de profilaxis. Así lo recogen protocolos espe-cíficos del RCOG del ACOG o, en nuestro entorno,de la SEGO. En la cesárea por ejemplo, las HBPMse hallan indicadas ya en pacientes de riesgo modera-do y obviamente en las de riesgo alto. Su administra-ción se recomienda en general durante periodos de3-5 días, aunque no se halla definida la extensión op-tima de su duración.

De acuerdo con las recomendaciones del RCOGWorking Party Report on Prophylaxis Against Th-romboembolism(21) se definen diversos niveles de ries-go en pacientes sometidas a cesárea que precisan dis-tintos enfoques de profilaxis.

Bajo riesgo• Cesárea electiva en paciente con embarazo no com-

plicado y sin otros factores de riesgo.• Movilización precoz.

Riesgo moderadoConsiderar métodos mecánicos (medias elásticas

compresivas) o HBPM profiláctica. • Edad > 35 años.• Obesidad > 80 kg.• Paridad 4 ó más.• Trabajo de parto de 12 horas ó más.• Grandes venas varicosas.• Infección.• Preeclampsia.• Inmovilidad previa a la cirugía (> 4 días).

• Enfermedad mayor intercurrente (enfermedad pul-monar o cardiaca, cáncer, enfermedad inflamato-ria intestinal, síndrome nefrótico).

• Cesárea en trabajo de parto.

Alto riesgo HBPM profiláctica con o sin medias compresivas.

Mantenerla hasta el 5º día postoperatorio o más allá sino hay movilización completa aún. • Paciente con tres o más factores de riesgo mode-

rado.• Cirugía mayor pélvica o abdominal (p.ej. cesárea

con histerectomía) .• Mujer con historia personal o familiar de TVP, TEP,

trombofilia o parálisis de extremidades inferiores. • Mujer con síndrome antifosfolípido.

PREVENCIÓN DE COMPLICACIONESOBSTÉTRICAS EN GRUPOSSELECCIONADOS DE PACIENTES CONMALOS ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS

Recientemente en la literatura la HBPM se ha pos-tulado como un tratamiento empirico que puede ser deutilidad en un colectivo de pacientes con resultadosobstetricos desfavorables tales como: como aborto ha-bitual, muerte fetal, preeclampsia, severa precoz, RCIUsevero precoz o incluso DPPNI, y en las que se des-conoce la causa y en las que los estudios de trombo-filia. Estas pacientes presentan estdudios estandard detrombofilia hereditaria y adquirida negativos: el ra-cional para su utilización se basa en algunas en la ob-servacionde fenomenos de trombosis e infartos pla-centarios y en la asuncion de que muchas trombofiliasestan por descubrir. La literatura presenta estudios ob-servacionales, de cohorte y algun estudio randomi-zado que muestra mejores resultados en pacientes tra-tadas con HBPM habitualmente asociadas a AAS a ba-ja dosis. Sin embargo, una revision sistematica de laliteratura publicada en el presente año informa de queahasta la fecha no existe informacion suficicente pararecomendar el uso de HBPM en mujeres con riesgo decomplicaciones provocadas por insuficiencia utero-placentaria(22). Un estudio randomizado, posterior alanterior, que incluia 340 mujeres con historia de abor-to recurrente o pérdida fetal de causa inexplicada ,muestra que el tratamiento con dosis bajas de HBPM

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se asoció a una reduccion significativa del número depérdidas gestacionales y a un mayor peso al nacimiento,aunque la tasa de Preeclampsia, DPPNI, o cesarea fuesimilar en ambos grupos(23).

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174


El seminario se desarrollará con la participación delos propios alumnos, sobre la base de una serie de ca-sos clínicos, junto con el resumen (guía clínica) de in-competencia cervical que se incluye a continuación.

CONCEPTOSe define como la incapacidad del cérvix uterino

para mantener la gestación hasta la etapa a término,produciéndose una dilatación cervical progresiva nodolorosa antes de la semana 26 de gestación. Esta di-latación cervical conduce habitualmente a pérdidasgestacionales repetidas durante el segundo trimestre(abortos tardíos, y/o partos prematuros).

ETIOLOGÍALa etiología de la incompetencia cervical es multi-

factorial: dilataciones cervicales traumáticas, desga-rros cervicales, procedimientos quirúrgicos (coniza-ción) y malformaciones uterinas, aunque en ocasionesse debe a una debilidad congénita del tejido cervical.

DIAGNÓSTICOEl diagnóstico se realiza ante una historia obstétri-

ca de pérdida gestacional del segundo trimestre tras di-latación y acortamiento cervical con o sin prolapsode las membranas pero sin la presencia de contrac-ciones uterinas. En función del número de pérdidas ges-tacionales previas, es posible establecer el diagnósticoclínico de incompetencia cervical. Así, el antecedentede 3 o más abortos tardíos, de 3 o más partos prema-turos, o 3 o más abortos tardíos o partos prematuros en

total permite establecer el diagnóstico de incompeten-cia cervical clínica, y existe evidencia suficiente el laactualidad para proponer un cerclaje profiláctico entrela semana 12 y 14 en este grupo de mujeres.

Cuando se trata de mujeres con menos de 3 abor-tos tardíos, menos de 3 partos prematuros, o menos de3 abortos tardíos y/o partos prematuros en total, se con-sidera una sospecha de incompetencia cervical clíni-ca, o incompetencia cervical en menor grado. En es-te grupo de mujeres no existe evidencia suficiente pa-ra establecer que un cerclaje profiláctico entre la se-mana 12 y 14 mejora los resultados perinatales de lasiguiente gestación. En la misma situación se en-cuentran aquellas mujeres con una conización previao con una malformación uterina, grupo reducido en laliteratura por lo que no existe evidencia suficiente pa-ra proponer un cerclaje profiláctico (cerclaje indicadopor historia materna).

En este grupo de mujeres donde la clínica no es su-ficiente para establecer el diagnóstico de incompe-tencia cervical, son útiles las pruebas diagnósticas com-plementarias. El test del tallo de Hegar (introducirun dilatador de Hegar nº 8 a través del OCI sin difi-cultad), la sonda de Foley (tracción sin dificultad delbalón de una sonda de Foley nº 16 con 1 ml de agua)o la histerosalpingografía (amplitud mayor de 6 mm anivel del istmo) son pruebas complementarias cuyaaportación al diagnóstico basado en la historia obste-trica no está claramente establecida. Por otro lado, lasensibilidad y especificidad de estos tests son bajasdebido a que se realizan previos a la gestación.

Sin embargo, la ecografía cervical transvaginal esuna técnica útil y reproducible para identificar aquellas

175

La incompetencia cervicalM. Goya, L. Cabero

pacientes con incompetencia cervical según la longitudcervical, permitiendo adelantarse a las modificacio-nes cervicales identificables mediante el tacto vaginal.En aquellas mujeres con 1 ó 2 abortos tardíos previos,con 1 ó 2 partos prematuros previos, o con 1 aborto tar-dío y un parto prematuro previo, se recomienda la mo-nitorización de la longitud cervical en la siguiente ges-tación. En el momento en el que se identifica una me-dición de longitud cervical igual o inferior a 25 mm,con edad gestacional inferior a 24 semanas, se reco-mienda cerclaje cervical, ya que la tasa de parto pre-maturo desciende en este grupo desde el 39% al 23%(cerclaje indicado por control ecográfico).

Existe un grupo de gestantes sin antecedentes depérdidas gestacionales que presentan durante la ges-tación una dilatación cervical igual o mayor a 1 cm.,entre la semana 14 y 26 de gestación, sin otros facto-res asociados. Se ha observado que la colocación deun cerclaje, al observarse esta dilatación, reduce la ta-sa de parto prematuro, reduce los recién nacidos demuy bajo peso, y aumenta la supervivencia neonatal(cerclaje indicado por examen físico).

En cuanto al grupo de gestaciones múltiples, noexiste evidencia de que la colocación de un cerclajebasado en la historia materna, o bien basado en el con-trol ecográfico, mejore los resultados perinatales, alcontrario, aumenta la tasa de parto prematuro (cercla-je indicado por gestación múltiple).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALSe realizará principalmente con la dilatación cer-

vical provocada por un trabajo de parto prematuro, quese caracteriza por la presencia de contracciones uteri-nas sintomáticas y sangrado asociado.

TRATAMIENTOEl tratamiento consiste en la realización de un cer-

claje. El cerclaje es una intervención quirúrgica que con-siste en colocar una sutura en el cérvix para impedir sudilatación progresiva y pasiva, evitando así la pérdidagestacional. El momento óptimo para realizar la inter-vención es entre las 12 y 16 semanas de gestación, cuan-do está indicado por la historia materna. En los casosde cerclaje indicado por control ecográfico o por examenfísico, puede realizarse hasta la semana 26 de embarazo.

Condiciones previas • Bolsa íntegra.• Ausencia de signos de infección vaginal, endocer-

vical o amniótica.• No placenta previa.• No anomalía fetal (malformación, muerte, etc.).• No anomalías tumorales uterinas, en especial del

cérvix.

Preparación• Ingreso hospitalario 6-12 horas antes de la inter-

vención.• Analítica preoperatoria (hemograma, fórmula, gru-

po y Rh, glicemia, sedimento de orina).• Cultivo endocervical y vaginal negativos.• Serologías maternas negativas• Cribado de cromosomopatías del primer trimestre

de bajo riesgo. • Antisepsia vulvovaginal (antiséptico local).

Técnica quirúrgicaSegún técnica de Shirodkar o McDonald.

Postoperatorio• Constantes cada 12 horas.• Asepsia cuidadosa de la zona vulvovaginal.• Reposo en cama las primeras 24 horas post- inter-

vención.• Administración de indometacina 100 mg a las 12-

24 h post-intervención.• Medición de longitud cervical ecográfica vía vagi-

nal post-intervención. • Alta a los 2-3 días, según evolución clínica.

Controles posteriores• Control clínico cada 2-4 semanas.• Recomendar no mantener relaciones sexuales du-

rante las primeras semanas. • El cerclaje se retira a partir de las 37 semanas.

Si en cualquier momento aparecen signos de infec-ción, se procede al estudio microbiológico para la iden-tificación del germen, se retira el cerclaje y se finalizala gestación. Si aparece dinámica uterina o amniorre-xis espontánea, descartándose infección, se actuará co-mo indica el protocolo de una amenaza de parto pre-maturo o ruptura prematura de membranas, sin retirarel cerclaje a no ser que apareciesen signos de infección.

176

La incompetencia cervical

INTRODUCCIÓNEl hidrops fetal se define como la presencia anor-

mal de líquido seroso en el cuerpo fetal. Para ser de-finido como tal, es preciso que al menos dos com-partimentos fetales estén interesados en forma de: ede-ma subcutáneo, hidrotórax, derrame pericárdico, as-citis. La presencia de edema placentario y polihi-dramnios se asocian frecuentemente (30-70%).

El hidrops fetal es un signo clínico resultado de va-rios mecanismos fisiopatológicos y se divide en dosgrandes grupos etiológicos: el hidrops inmune debidoa la presencia de anticuerpos circulantes maternos con-tra antígenos eritrocitarios fetales y el hidrops no in-mune (HNI), descrito por primera vez por Edith Pot-ter en 1943, que comprende todas las demás causas dehidrops. Antes de la introducción de la profilaxis an-ti-D, en 1968, el hidrops no inmune representaba al-rededor del 20% de todos los casos de hidrops. En laactualidad, el hidrops no inmune, representa por sí so-lo, cerca del 90% de los casos.

La incidencia varia según las series entre 1/1.500y 1/ 3.800 partos, si bien podría estar subestimada de-bido a que un considerable número de casos terminanen aborto espontáneo precoz. Existen estudios en losque se valora la incidencia a las 20 semanas en 1/1.700.

FISIOPATOLOGÍAUna serie de condiciones conducen al acumulo anó-

malo a nivel de tejidos blandos y cavidades serosas fe-tales. La presencia de un aumento de la permeabilidadcapilar y de la presión hidrostática intravascular, una

disminución de la presión oncótica plasmática o unflujo de retorno venoso dificultado pueden ocasionarun disbalance a favor de la cantidad de líquido inters-ticial frente al líquido del espacio intravascular.

Estas condiciones se pueden dar ante la presenciade: obstrucción linfática como es el caso de malfor-maciones, tumores y anomalías genéticas que afectenel retorno del fluido desde el espacio intersticial al sis-tema linfático, obstrucción venosa en cardiopatías,anomalías torácicas, pélvicas y de cordón umbilicalque dificultan la circulación de retorno, fallo cardíacoprimario o secundario a anemia, hiperdinámia o hi-povolémia y extravasación por hipoproteinemia o poraumento de la permeabilidad capilar en casos de in-fecciones y metabolopatías.

MANIFESTACIONES CLÍNICASUna altura uterina superior a la esperada por las se-

manas de gestación y la disminución de movimientosfetales ambas relacionadas con el polihidramnios sue-len presentarse con frecuencia en gestantes con HNIfetal.

El mirror syndrome (síndrome de Ballantynes) secaracteriza por la aparición de edema materno gene-ralizado, capaz de abocar a edema pulmonar, como re-flejo del edema fetal y placentario. Puede presentar-se tanto en el hidrops inmune como en el HNI. La pa-togenia es desconocida. Una de las hipótesis apunta aque el edema placentario causaría una respuesta in-flamatoria a nivel sistémico debida un aumento de ma-terial trofoblástico en sangre materna. Otros autores

177

Hidrops fetal no inmunológico E. Miro

postulan que la presencia de una placenta hidrópicapodría aumentar la producción de soluble fms- like ti-rosin- quinasa relacionada con la preeclampsia. Pue-de presentarse en cualquier momento de la gestacióne incluso persistir en el postparto. Clinicamente se ca-racteriza por un rápido aumento ponderal, edema ge-neralizado, oliguria, aumento de la frecuencia respi-ratoria pudiendo cursar como un cuadro de pree-clampsia severa.

ETIOLOGÍAExisten múltiples causas capaces de desarrollar me-

canismos de compensación fetales que abocan al hi-drops (Tabla I) si bien no existe una estandarizaciónacerca de la clasificación etiológica del HNI.

Las situaciones capaces de desencadenar un cua-dro de HNI son de origen fetal, materno y tambiénrelacionadas con anomalías placentarias y del cor-dón umbilical. Las principales causas de HNI, enla mitad de los casos, son las anomalías cromosó-micas, anomalías cardíacas estructurales, trastornosdel ritmo cardíaco, anomalías torácicas, enfermeda-des hematológicas, infecciones y alteraciones gené-ticas.

En gran parte de los casos en que la causa reside enexistencia de malformaciones estructurales,- masas to-rácicas o abdominales-, el mecanismo de produccióndel hidrops es el compromiso de la circulación de re-torno. Sin embargo, en algunas anomalías genitouri-narias, neurológicas o gastrointestinales se desconocesu etiopatogénia. Asimismo, algunos defectos estruc-turales asociados en casos de NIH se presentan confrecuencia en fetos sin hidrops lo cual pone en dudasu implicación en el HNI.

En un 15-30% de HNI se desconoce la causa. Enseries más recientes se considera que alrededor deun 20% permanece todavía sin causa explicable. Enestudios referidos con series pequeñas el número HNIde causa desconocida es menor.

Anomalías cardiovasculares (25-30%). Las alte-raciones cardíacas se hallan entre las causa más fre-cuentes de HNI en poblaciones de raza blanca, ci-frándose entre el 25% al 30% de los casos. Incluyenarritmias, anomalías cardiacas estructurales, miocar-diopatías y tumores. Tanto en las malformativas co-mo funcionales el mecanismo productor del hidrops

178

Hidrops fetal no inmunológico

TABLA I CAUSAS DE HIDROPS NO INMUNE

Enfermedades cardiovasculares 25-30%Malformaciones cardíacas Hipoplasia corazón izquierdo

Canal atrioventricularHipoplasia corazón derechoVentrículo únicoTGATetralogía de FallotAnomalía de EbsteinTronco arteriosoCierre del ductus arteriosoCierre del foramen ovalInsuficiencia valvular graveFibroelastosis endocárdica

Taquiarritmias Taquicardia supraventricularTaquicardia paroxística atrialFlutter auricular

Bradiarritmias Bloqueo cardíaco completo

Insuficiencia de alto gasto Corioangioma placentarioAngiomas fetalesTeratoma sacrococcigeoAneurisma de la vena de GalenoSTFF (receptor más frecuente)Gemelo acárdio (donante)

Malformaciones y síndromes 20%Cara/cuello Higroma quístico

Pulmonares Malformación adenomatoidea quísticaHernia diafragmáticaMasas intratorácicasSecuestro pulmonarQuilotóraxLinfangiectasia pulmonar

Gastrointestinales/ hepáticas Atresia duodenalMalformaciones intestinalesTumores: hemangioendoteliomaAtresia biliarHepatitis Enf. poliquística hepática

Urinarias Obstrucción tracto inferiorObstrucción del tracto superiorPrune-BellyRiñones poliquísticosMalformación cloacalSíndrome nefrótico congénito

Alteraciones de la motilidad Artrogriposisfetal Distrofia mioclónica

Síndome pterigium mútiple

es el fallo cardíaco congestivo. La obstrucción del re-torno venoso o del flujo arterial, la derivación anómalade la sangre o la interferencia con la contractilidad ola función miocárdica pueden conducir al hidrops. Al-gunos estudios refieren que el hidrops de causa car-diaca es debido, en el 40% de los casos, a una car-diopatía malformativa, otro 40% se relacionaría contrastornos del ritmo cardíaco y en un 20% sería debi-do a tumores cardíacos o a la descompensación pro-ducida por la presencia de grandes shunts arteriove-nosos.

Las anomalías cardíacas estructurales asociadas ahidrops incluyen anomalías valvulares, defectos sep-tales o anomalías más complejas. Las más frecuentesson el canal auriculoventricular (30%), el corazón iz-quierdo hipoplásico (25%), corazón derecho hipoplá-sico (15%), cierre primitivo del foramen oval (15%),anomalía de Ebstein (10%) y la Tetralogía de Fallot(6%). Las masas cardíacas como el hemangioma au-ricular, el rabdomioma auricular o el teratoma intra-pericárdico pueden conducir a un hidrops al obstruirel flujo sanguíneo.

Las arritmias cardíacas son una causa importan-te de HNI, tanto la taquicardia como la bradicardia,siendo la primera tres veces más frecuente que la se-gunda. La taquicardia puede estar inducida por la pre-sencia de rabdomiomas y por el Síndrome de Wolf-Parkinson-White. La bradicardia severa puede estarligada a malformación cardiaca o a la presencia de An-ticuerpos anti-Ro, anti-La.

La insuficiencia cardiaca por alto gasto es capazde desarrollar un cuadro de hidrops fetal como es elcaso de grandes angiomas fetales, corioangioma, te-ratoma sacrococcigeo, aneurisma de la vena de Ga-leno. Merece especial mención el síndrome de trans-fusión feto fetal ligado a shunts arteriovenosos a nivelplacentario entre los dos circuitos fetales en gestacio-nes gemelares principalmente monocoriales. En am-bos gemelos puede producirse hidrops aunque por logeneral se presenta en el gemelo receptor, relaciona-do con un aumento de la masa plasmática. En los ca-sos de gemelo acardio el hidrops se produce en el ge-melo donante debido a la anemia.

Malformaciones fetales y síndromes (20%). Unalarga lista de malformaciones se ha relacionado conHNI sin embargo en muchas de ellas el mecanismopatogénico no está claro. Ante la presencia de masas

torácicas, restricción torácica, en algunas displasiasesqueléticas y malformaciones gastrointestinales elmecanismo de producción del hidrops es el compro-miso de la circulación de retorno venoso. En el casode malformaciones urinarias con oligoamnios severose ha apuntado a la hipomovilidad fetal ligada a la dis-minución de líquido amniótico como posible causa dehidrops.

Anomalías cromosómicas (10-15%). El riesgo deanomalía cromosómica asociada a HNI es de un 10-15%, aumentando en los casos de aparición temprana(20%) La anomalía cromosómica más frecuentemen-te asociada es el Síndrome de Turner, las trisomías au-tosómicas principalmente 13,18 y 21, algunas micro-delecciones y translocaciones no balanceadas puedenhallarse también asociadas a HNI. En el Síndromede Down puede presentarse hidrops moderado de co-mienzo tardío afectando la cavidad pleural, abdomi-nal y tejido subcutáneo debido a obstrucción linfáti-ca. La incidencia de anomalías cromosómicas asocia-da a HNI disminuye a medida que aumenta la edadgestacional en el momento del diagnóstico.

Procesos infecciosos (5%). El HNI es un signo ines-pecífico de varias infecciones de transmisión verticalmaterno-fetal tanto víricas como no víricas. Los virusasociados más frecuentemente a hidrops son el par-vovirus B19, el citomegalovirus, el virus coxackie, elherpesvirus (varicela) citomegalovirus, adenovirus yvirus influenza tipo B. Los agentes infecciosos no ví-ricos mas frecuentes son el toxoplasma, la listeria y eltreponema pallidum. En el caso del parvovirus B19 elhidrops es secundario a la anemia causada por acciónhemolítica directa del virus y a un fallo en la hema-topoyesis por aumento de la destrucción medular. Enla hepatitis fetal aguda la causa del hidrops estaría in-ducida por otros agentes patógenos. Se ha considera-do que se deban a causa infecciosa aquellos hidropsque desaparecen espontáneamente en el curso de lagestación.

Trastornos hematológicos (< 5%). La causa masfrecuente es la anemia fetal grave, hematocrito < al15%, que conduce a un alto gasto cardíaco y puede es-tar originada por la producción de hemoglobina anó-mala (α- talasemia), hemólisis (déficit de G6PD), pro-cesos infecciosos o hemorragia fetal.

Metabolopatías (1-2%). Si bien en estos casos elmecanismo de producción del hidrops no está claro se

179

E. Miro

ha relacionado con el edema y la obstrucción del re-torno venoso.

Causas maternas. Son poco frecuentes: anemiagrave, diabetes mellitus grave e hipoprotinemia gra-ve.

Alteraciones placentarias. Las anomalías placen-tarias y del cordón umbilical relacionadas con HNI in-cluyen los tumores placentarios, endovasculitis he-morrágica, hemorragia fetomaterna, trombosis de lavena umbilical, el nudo verdadero del cordón y tu-moraciones del cordón.

El corioangioma, tumor hamartomoso benigno, pue-de producir hidrops por varios mecanismos: fallo car-díaco de alto gasto, hipoxia fetal o anemia hemolítica.La ecogenicidad aumentada del corioangioma pare-ce ser un indicador de buen pronóstico relacionado conla degeneración fibrótica y una disminución de la de-rivación sanguínea. Se ha observado una regresión delhidrops fetal tras el infarto espontáneo del corioan-gioma.

DIAGNÓSTICOEl diagnóstico inicial del hidrops es siempre eco-

gráfico y sencillo, pero llegar al diagnóstico etioló-gico del proceso puede resultar difícil y complejo.Aproximadamente uno de cada cuatro casos de HNIquedará sin diagnóstico y en más del 50% se pre-senta en el tercer trimestre. Ecograficamente pode-mos apreciar presencia de ascitis, derrame pleural opericárdico y edema subcutáneo. La asociación depolihidramnios y edema placentario es frecuente. Elacumulo de líquido en una sola cavidad puede ser elprimer signo de un hidrops inminente. La apariciónde un hidrops precoz, en el primer trimestre, puedemanifestarse con un aumento de la translucencia nu-cal higroma quístico y edema subcutáneo generali-zado y suele asociarse a cromosomopatías o síndro-mes genéticos. El HNI debido a infecciones mater-nas o fallo cardiaco fetal suele manifestarse ecogra-ficamente al final del segundo trimestre o en el ter-cero.

El derrame pericárdico ha sido descrito como el sig-no más precoz de HNI asociado a alteraciones cardí-acas.

Se presenta como una banda sonoluscente de 1-3 mm alrededor de los ventrículos cardíacos.

El derrame pleural puede ser unilateral o bilate-ral. Los unilaterales suelen ser debidos a una causa lo-cal y con frecuencia se trata de un quilotórax. Los de-rrames pleurales se presentan raramente en hidrops an-tes de la semana 15, salvo en casos de síndrome deTurner.

El edema subcutáneo se visualiza como un engro-samiento por debajo de la piel entre 2-6 mm. Puedeser generalizado o localizado a nivel de la parte supe-rior o inferior del cuerpo fetal.

El edema de placenta es un signo variable y fre-cuentemente tardío. Se presenta con mayor frecuen-cia en casos de hidrops de causa anémica. Un grosorplacentario superior a 3 cm entre las semanas 18-21puede hacer sospechar la existencia de una α-talase-mia antes de la aparición de hidrops. Se ha descrito lapresencia de polihidramnios en el 75% de los casos deHNI.

El diagnóstico temprano del hidrops se ha inten-tado por la determinación de variables hemodinámi-cas: aumento del diámetro de la cava inferior (6 mm),flujo reverso en el ductos venoso y aumento del gas-to cardiaco. En dependencia del origen del proceso po-drá incorporarse alguno de estos datos.

ESTUDIO DEL HIDROPS NO INMUNEUna vez establecido el diagnóstico ecográfico de

HNI es necesario iniciar un estudio exhaustivo paraestablecer cual es la etiología del mismo a fin de po-der establecer un pronóstico y detectar aquellos casossusceptibles de tratamiento. El estudio y manejo obs-tétrico del HNI deberá ser realizado siempre en un cen-tro de tercer nivel por un equipo multidisciplinario. Elestudio del HNI se basará principalmente en tres as-pectos: anamnesis, estudio materno y estudio fetal.

La anamnesis debe ser detallada y rigurosa, en-caminada a detectar, la existencia de riesgo de algunaenfermedad hereditaria: metabolopatía o anomalía ge-nética, descartar enfermedades maternas como diabe-tes mellitus, lupus eritematoso sistémico, anteceden-te de pérdidas fetales y riesgo o antecedente recientede infecciones. Cabe valorar también el factor racialcomo es el caso de la α-talasemia en homocigotos conuna gran incidencia en el sudeste asiático.

El estudio materno comprenderá un estudio analí-tico completo: hemograma completo, bioquímica, cur-

180


va de glucemia, grupo sanguíneo y Rh, Coombs in-directo y anticuerpos irregulares, Test de Kleihauer-Betke y serologíasTORCH y parvovirus B19. Des-cartar la condición de portador sano de α-talasemia,déficit de G6PD (glucosa-6-fosfato-deshirdrogenasa)y déficit de piruvatoquinasa.

El estudio fetal incluirá la ecografía exhaustiva dela morfología fetal a fin de descartar malformaciones,la búsqueda de marcadores ecográficos de infecciónfetal: microcefália, ventriculomegália, calcificacionesintracraneales y hepáticas, valoración del crecimien-to fetal y volumen del líquido amniótico. El EstudioDoppler es indispensable para la valoración del esta-do fetal y determinación de la velocidad máxima de laarteria cerebral media por su alto valor predictivo dela anemia fetal. La realización de una ecocardiografiafetal es ineludible para descartar anomalías cardíacasmorfológicas o funcionales.

La aplicación de procedimientos invasivos nos per-mitirá completar el estudio fetal. Mediante biopsia decorion determinaremos el cariotipo fetal en los casosde hidrops precoz. La amniocentesis, a partir del se-gundo trimestre, está indicada en el estudio del cario-tipo fetal, de algunas enfermedades genéticas, meta-bolopatías y en la detección de algunos agentes in-fecciosos mediante estudio de PCR o cultivo celular.La cordocentesis realizada a partir de la 20 semana,estará indicada principalmente en los casos de sos-pecha de anemia fetal, para el estudio de infeccio-nes, sospecha de enfermedades metabólicas, genéti-cas y cariotipo.

El estudio neonatal y el estudio post mortem delfeto: (estudio anatomopatológico de la placenta, ne-cropsia fetal, estudio esquelético ), para confirmar oconocer la etiología del hidrops es indispensable prin-cipalmente en aquellos casos en los que no ha sido po-sible llegar a un diagnóstico etiológico prenatal a finde disminuir el número de casos de HNI de causa des-conocida.

TRATAMIENTO INTRAÚTEROAlgunos casos de HNI son susceptibles de trata-

miento intraútero para ello es indispensable un estu-dio minucioso que permita disponer de un diagnósti-co etiológico correcto y una adecuada selección de loscasos tributarios de tratamiento fetal.

La taquiarritmia, taquicardia paroxística supraven-tricular y flutter atrial, no asociada a anomalía cardia-ca es una de las pocas causas de HNI tratable farma-cologicamente. La administración de fármacos antia-rritmicos, digoxina, flecainida pricipalmente, ya seapor vía transplacentaria o directamente a través delcordón umbilical consigue revertir la frecuencia car-diaca fetal a ritmo sinusal determinando una notablemejoría del hidrops.

En la anemia fetal severa, detectada por fluxome-tría Doppler a nivel de la arteria cerebral media y de-bida a infección por Parvovirus B19 el tratamiento deelección en la fase aguda de la infección es la trans-fusión intraútero, con buenos resultados perinatales.

En el síndrome de transfusión feto fetal mediantela coagulación laser de las comunicaciones interpla-centarias o la coagulación del cordón de uno de los ge-melos se consigue una mejoría notable del feto hidró-pico.

El drenaje del derrame pleural de causa local in-trínseca como la malformación adenomatoidea quís-tica o quilotórax puede estar indicado a fin de evitarla compresión mediastínica, la hipoplasia pulmonar,el polihidramnios e intentar revertir el hidrops. Se pue-de valorar también la derivación pleuroamniótica pa-ra evitar los riesgos de la toracocentesis repetida.

PRONÓSTICOEl INH se asocia a una alta mortalidad perinatal al-

rededor de 50- 90%. A pesar de los avances en su diag-nóstico prenatal y terapia fetal acontecidos en los úl-timos años la tasa de mortalidad ha variado poco enlos últimos 15 años.

El pronóstico depende de la etiología, la edad ges-tacional al inicio y de la presencia de derrame pleural.En general cuanto más precoz es el hidrops peor es supronóstico.

La presencia de derrame pleural antes de la sema-na 20 es un signo de mal pronóstico ya que aumentael riesgo de hipoplasia pulmonar. La existencia de po-lihidramnios con el consiguiente riesgo de parto pre-maturo, la rotura prematura de membranas y el des-prendimiento de placenta ensombrecen todavía más elpronóstico.

La ausencia de aneuploidias y malformaciones ma-yores le confieren un mejor pronóstico.

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E. Miro

MANEJOEl manejo de las gestaciones con HNI incluye la

finalización de la gestación, en casos graves dentro delperíodo legal, la terapia fetal en los casos en que seaposible y el control estricto y específico de la madrey el feto en el resto de los casos.

El seguimiento de las gestaciones con HNI debe-rá realizarse siempre en centros de tercer nivel por unequipo multidisciplinar. Se basa en el control del bie-nestar fetal mediante control cardiotocográfico, va-loración del perfil biofísico fetal y estudio seriado eco-gráfico y Doppler para el control morfológico y he-modinámico fetales. El control del estado materno esimportante por el aumento del riesgo de preeclampsia,la posibilidad de la aparición del mirror syndrome ylas posibles complicaciones obstétricas derivadas delpolihidramnios.

La vía del parto estará en función de las circuns-tancias obstétricas y del pronóstico probable del ca-so en concreto. En cuanto al parto el riesgo de trau-matismo fetal debido a la distocia de partes blandas,de retención placentaria y de hemorragia post parto es-tán aumentados. En los casos de derrame pleural im-portante, la punción- aspiración intraútero del líquidopleural antes del parto facilita notablemente la reani-mación neonatal.

En los casos con pronóstico favorable parece ra-zonable la práctica de cesárea a fin de evitar la disto-cia de partes blandas aunque no hay evidencias con-trastadas.

RIESGO DE RECURRENCIAEl riesgo de recurrencia del NIH depende del diag-

nóstico etiológico, de ahí la importancia de establecerla causa del mismo ya sea durante la gestación pos-natalmente o mediante necropsia. En los casos de HNIsin causa conocida, siempre que el estudio materno yfetal haya sido realizado de modo correcto, parece serque el riesgo de recurrencia es bajo.

CONCLUSIONES El HNI es una situación grave que cursa con una

descompensación fetal y en algunos casos también ma-terna inducida por diversos mecanismos con una mor-talidad intruterina y perinatal elevada.

Las causas del HNI son heterogéneas pudiendo sertanto de origen fetal como materno.

La ecografía establece el diagnóstico inicial deHNI y junto a la ecocardiografía y Doppler contri-buyen al diagnóstico etiológico y control de su evo-lución.

El estudio Doppler de la velocidad máxima de laarteria cerebral media tiene un alto valor predictivo deanemia fetal.

El estudio prenatal del HNI deberá comprenderáanamnesis rigurosa, estudio materno y estudio fetal;el estudio postnatal y en su caso, necrópsico contri-buyen a disminuir el número de casos de HNI de cau-sa desconocida.

El diagnóstico etiológico es esencial para determi-nar los casos potencialmente susceptibles de terapiafetal, establecer el pronóstico y disminuir el riesgo derecurrencia del mismo.

La terapia fetal se ha demostrado beneficiosa prin-cipalmente en casos de taquiarritmia, anémia y sín-drome de transfusión feto fetal.

El estudio y manejo del HNI deberá ser realizadosiempre en un centro de tercer nivel por un equipo mul-tidisciplinario.

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E. Miro

FALTA

185

La hipoxia perinatal desde el punto de vistamédico-legalM. Rodríguez-Pazos

186

La incompetencia cervical

El screening y diagnostico prenatal se ofrece de for-ma rutinaria en el seguimiento prenatal. En la actuali-dad, para la obtención de células de origen fetal, es ne-cesario la práctica de un procedimiento invasivo; labiopsia corial entre las 11 y 14 semanas de gestacióno bien, la amniocentesis, más allá de la semana 16. Sinembargo, estos procedimientos entrañan un riesgo depérdida de la gestación alrededor de un 1%(1). Por lotanto, el test ideal sería aquel que pudiera hacerse deforma no invasiva, directamente de la sangre materna.

Des de hace más de un siglo se sabe de la existen-cia de células fetales en sangre materna, sin embargoen una proporción tan pequeña que hace muy difícilsu determinación. No fue hasta los años 90 que se pu-do aislar una célula de origen fetal, y a pesar de losmúltiples esfuerzos para mejorar la técnica no se haconseguido de forma efectiva utilizar esta fuente dematerial genético fetal para la práctica clínica. Ade-más, las células fetales persisten tras la gestación, di-ficultando por lo tanto el diagnóstico en futuras ges-taciones.

Al final de los años 90(2), hubo un salto cualitati-vo muy importante, al descubrir DNA fetal libre ensangre materna. El DNA libre fetal se origina de lascélulas placentarias apoptóticas que contienen el mis-mo material genético que el embrión. El DNA fetal estan solo el 3-7% del total de DNA libre circulante. Adiferencia del DNA contenido en las células, el DNAlibre son pequeños fragmentos. De esta manera, losácidos nucleicos libres de origen fetal, “Cell-free fe-tal nucleic acids” (cffNA) pueden detectarse en la cir-culación materna durante la gestación, y por lo tanto,

pueden ser usados, potencialmente como un métodono invasivo de diagnóstico prenatal. Adicionalmente,RNA fetal libre fue detectado en el año 2000(3), deri-vado de genes que son únicamente expresados en laplacenta. Aunque la mayoría de los estudios hasta lafecha, se han centrado en el DNA fetal, tanto el DNAcomo el RNA pueden ser potencialmente usados paradiagnostico prenatal no invasivo. Usando diferentestécnicas moleculares, el DNA y el RNA fetal puedenser detectados desde las 5 semanas de gestación y de-saparecen rápidamente después del parto (a las 2 h).

El descubrimiento de ácidos nucleicos libres en san-gre materna ha abierto nuevas posibilidades al diag-nóstico prenatal no invasivo. Básicamente, las po-tenciales aplicaciones de esta tecnología se pueden di-vidir en dos categorías:1. Familias de alto riesgo genético portadores de una

enfermedad de herencia mono-génica de origen pa-terno y también aquellas ligadas al sexo.

2. Todas las gestantes para el diagnóstico de aneu-ploidias, especialmente el síndrome de Down y eldiagnóstico del factor Rh en las pacientes RhD ne-gativas.

PUNTOS DÉBILES1. El DNA fetal libre es solamente un 3-7% del DNA

libre total que circula por sangre materna.2. La cantidad total de DNA fetal libre varia de un in-

dividuo a otro.3. La concentración total de DNA libre en sangre es

muy baja.

187

Estudio de células fetales en sangre maternaE. Llurba

4. La mitad del material genómico es de origen ma-terno.

5. Siempre debe acompañarse de un estudio ecográ-fico para descartar la presencia de un gemelo “eva-nescente” que podría resultar en falsos positivos sise hubiese tratado de un embrión de sexo masculi-no.Por lo que es muy difícil obtener suficiente mues-

tra para su análisis. Se han desarrollado diferentes téc-nicas que han tratado de resolver estos problemas. Lospasos que deben seguirse en el laboratorio para la ob-tención del DNA fetal libre son:1. Separación del DNA libre del resto de la sangre:

primero el plasma se separa del resto de materialcelular por ultracentrifugación, posteriormente seprocede a la separación y purificación del DNA li-bre. El proceso estandarizado de extracción delDNA libre se describe en: Legler et al, 2007(4).

2. Para mejorar la detección se puede aumentar el “sig-nal-to-noise” ratio. Hay dos técnicas que específi-camente aumentan la proporción de DNA fetal enrelación al DNA materno, son las técnicas de am-plificación:• Técnica de fraccionamiento: se basa en el hecho

de que los fragmentos de DNA fetal son en ge-neral más pequeños que los de DNA materno,por lo que esta técnica selectivamente identificalos fragmentos pequeños, que consigue que se-an un 70% del total del DNA

• Supresión del DNA materno mediante la incor-poración de formaldehído, que estabiliza lasmembranas celulares y evita que “ex vivo” seproduzca más liberación de material genético deorigen materno. Sin embargo, esta utilización deesta técnica es controvertida ya que los resulta-dos entre los diferentes laboratorios son muy di-ferentes.

3. Una vez los fragmentos de DNA han sido purifi-cados, se debe distinguir entre las secuencias deDNA materno y fetal. Hasta la fecha, la mayoría delos estudios se han centrado en la búsqueda de se-cuencias de origen paterno, como aquellas secuen-cias del cromosoma Y o bien alelos de origen pa-terno que se sabe están ausente en la madre. Dostécnicas:• La técnica más utilizada para este fin es la re-

acción en cadena de la polimerasa (PCR), ya que

combina alta sensibilidad con un sistema de de-tección cerrado que evita al máximo problemasde contaminación. Recientemente, se está utili-zando la PCR digital, que permite una mayor pre-cisión(5).

• Otra técnica que ha sido aplicada en este campo,es la espectrometria de masas, en la que la ma-sa precisa de cada fragmento de DNA es anali-zada para determinar la secuencia genética, y porlo tanto detectar alelos fetales específicos quepueden diferir de la secuencia materna es tan so-lo una base de ácido nucléico.

PUNTOS FUERTES: APLICACIÓN CLÍNICADadas las dificultades técnicas para aislar el DNA

fetal de la circulación materna, en la actualidad el po-tencial diagnóstico se ve limitado al estudio de aque-llas entidades en las que existe una diferencia entre elmaterial genómico de origen materno y el de origenfetal. Las aplicaciones clínicas son:

Determinación del sexo fetalSe basa en la detección de secuencias del DNA de

origen en el cromosoma Y. Es aplicable a enfermeda-des de herencia ligadas al sexo como la hemofilia o ladistrofia muscular de Duchenne. Estas técnicas pue-den dar el diagnóstico en las primeras semanas de ges-tación y evitan la práctica de una técnica invasiva enel caso de fetos femeninos. También es importante enel caso de la hiperplasia adrenal congénita en la que lamasculinización de un feto femenino es evitable contratamiento. Otra aplicación, es en el caso de detec-ción mediante ecografía feto con genitales ambiguos.Hay numerosos estudios en la literatura que constatanla aplicabilidad clínica para el diagnóstico del sexo fe-tal con una sensibilidad del 97% y una especificidaddel 100%(6). Entre los laboratorios de Reino Unido, seconsiguió un 97,6% de sensibilidad a las 7 semanasde gestación(7).

Alteraciones mono-génicas Muchas enfermedades están causadas por muta-

ciones en un solo gen, y en conjunto tienen una pre-valencia de 3.6/1000 recién nacidos vivos. El diag-nóstico prenatal se aplica en aquellas familias con his-toria de una enfermedad genética específica. Sin em-

188

Estudio de células fetales en sangre materna

bargo el diagnóstico en DNA fetal libre solo es posi-ble para la detección de alelos que no están presentesen la madre. Hasta la fecha se ha publicado el uso deesta tecnología para la detección de las siguientes en-fermedades:1. Herencia autonómica dominante: enfermedad de

Huntington: causada por la expasión de más de36 copias de tres pares de bases en el gen HD delcromosoma 4(8).• Acondroplasia: causada por mutaciones punti-

formes en el gen FGFR3 del cromosoma. Unamutación específica que se produce en más del98% de los casos fue detectada mediante DNAlibre fetal en sangre materna(9).

• Distrofia miotónica: causada por la expansión enel nº de copias (50-5.000) de tres pares de ba-ses en el gen DMPK del cromosoma 19(10).

2. Herencia autonómica recesiva: Las enfermedadesautonómicas recesivas son mucho más difíciles dediagnosticar, ya que no es técnicamente posible dis-tinguir entre el DNA de origen materno y el pa-terno. Así, tan sólo podría utilizarse en el caso deenfermedades en las que hay diferentes mutacio-nes y la mutación materna y paterna son distintas.Hasta la fecha se ha descrito el diagnóstico me-diante DNA libre fetal en las siguientes enferme-dades:• Fibrosis quística: causada por varias mutaciones

en el gen CFTR del cromosoma 4. Existen másde 1000 mutaciones asociadas a esta enferme-dad(11).

• Hemoglobinopatías: están causadas por variasmutaciones en los genes de la “globin” en el cro-mosoma 11. El DNA libre fetal en sangre ma-terno se ha utilizado para el diagnóstico de laβ-talasemia(12). Sin embargo, la hemoglobinopa-tía más frecuente, la “sickle cell anemia” no esposible su diagnóstico mediante esta técnica yaque se debe a la mutación idéntica de los dos ale-los.

• Hiperplasia adrenal congénita: está causada porvarias mutaciones en el gen CYP21 del cro-mosoma 6. Aunque sería posible detectar aque-llos casos negativos al descartar la presenciadel alelo paterno mutado, la mayoría de casospublicados se basa en la detección del sexo fe-tal(13).

Grupo RhExisten 5 antigenos ligados al sistema Rhesus (C, c,

D, E, e). El antígeno RhD es el más común, y el que de-termina que una persona sea Rh negativa o positiva esde herencia autonómica dominante en el gen RHD. Du-rante la gestación se realiza de forma rutinaria la deter-minación del Rh materno y en caso de ser Rh negativa,se procede a realizar el test de Coombs, para evaluar lapresencia de anticuerpos maternos contra el RhD. Deforma profiláctica a todas las madres Rh negativas se lesaplica la gamma-globulina anti-D para evitar la isoin-munización Rh. Conocer de antemano el Rh fetal per-mite que en el caso de madres Rh negativas y feto tam-bién negativo no administrar la vacuna y en el caso demadres ya isoinmunizadas y fetos Rh negativos no re-alizar controles para detectar anemia fetal. El diagnós-tico del Rh fetal en sangre materna fue posible en 1998(14),y desde entonces está siendo utilizado de forma rutina-ria en muchos centros. Un meta-análisis reciente que in-cluyó 44 estudios(15) determinó que la sensibilidad deltest fue del 95,4% y la especificidad del 98%.

Aneuploidias En la actualidad el diagnóstico prenatal de aneu-

ploidias se realiza en dos etapas en la población ge-neral: se aplica un test de cribado basado en la edadmaterna, marcadores bioquímicos y marcadores eco-gráficos y a las pacientes con el test anormal, se lesofrece un procedimiento invasivo. Sin embargo, seríadeseable contar con un test diagnóstico universal noinvasivo, sobretodo para la aneuploidía más frecuen-te, la trisomía 21.

La clave para poder diagnosticar las aneuploidiasmediante el DNA libre fetal, es el relativo incrementoen la cantidad de DNA de estos casos(16) (Fig. 1). Por lotanto se requiere la cuantificación de la cantidad de DNAen el cromosoma en cuestión. Sin embargo, existen otrascircunstancias que elevan la cantidad total de DNA ypor tanto, este método no es efectivo para el diagnós-tico prenatal. Otros métodos que han sido propuestosse basan en la detección y cuantificación de marcado-res cromosómicos que necesariamente están alteradosen estos casos, aunque tampoco son suficientemente es-pecíficas para ser utilizadas en la clínica.

Recientemente, se ha propuesto utilizar la PCR di-gital(5), que es una técnica muy sensible que usa unadilución para aislar moléculas de DNA específicas y

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E. Llurba

poderlas amplificar para detectar pequeñas diferenciasen los cromosomas. En esta técnica no se diferenciaentre el DNA de origen materno o fetal, sino que nosda una medida de la cantidad de DNA total atribui-ble a un cromosoma comparado con otro cromoso-ma que sirve de referencia.

Por otro lado, también se ha descrito el uso de mé-todos de alta secuenciación, que analizan millonesde pequeños fragmentos de DNA, y comparan la can-tidad de secuencias producidas por cada cromosomay por lo tanto, es capaz de detectar pequeñas sobre-ex-presiones producidas por la presencia de un cromoso-ma extra, e incluso de translocaciones no balanceadas.

Aunque los avances en este campo, presagian quealgún día será posible el diagnóstico no invasivo delas cromosomopatías, aún se requieren más estudiosque validen estas técnicas para su uso en clínica.

PreeclampsiaLa cantidad de DNA libre fetal viene determina-

da por la apoptosis del trofoblasto. La anormal im-plantación placentaria y la consiguiente isquemia dalugar a la apoptosis del trofoblasto. Así, aquellas en-fermedades en las que existe una alteración en la pla-centación presentarán niveles altos de DNA libre fe-tal, que potencialmente pueden ser usados como mar-cadores precoces del riesgo a padecer la enfermedad.Así varios estudios han constatado como los nivelesde DNA libre fetal están elevados de 2-3 veces en lafase asintomática y de 2-14 veces en la fase clínica dela enfermedad (Figs. 2 y 3)(17). Sin embargo, no se

recomienda como test de cribado dado que hay muchavariabilidad según las semanas de gestación, la etniao el peso de la paciente.

CONCLUSIONESEl DNA fetal libre en sangre materna ofrece la po-

sibilidad de diagnóstico genético no invasivo. Sin em-bargo, existen aún muchas limitaciones técnicas y ade-más, tan sólo pueden diagnosticar enfermedades deorigen paterno. Actualmente, su aplicabilidad clínicase centra en el diagnóstico del sexo fetal y en el gru-po Rh. En el futuro, el desarrollo tecnológico en estecampo hará posible el diagnóstico prenatal no inva-sivo a toda la población.

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Figura 1. Niveles de DNA libre fetal/ml de plasma materno enlos casos con aneuploidías(16).

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Figura 2. Niveles de DNA libre fetal/ml de plasma materno (A)y niveles de DNA libre de origen marteno (B) en las pacientescon preeclampsia(17).

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Figura 3. Niveles de DNA libre fetal/ml de plasma materno a las20 semanas de gestación en las pacientes que posteriormente de-sarrollan preeclampsia(17).

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E. Llurba

INTRODUCCIÓNPocas áreas de la práctica obstétrica provocan en

la actualidad tanto debate como las cuestiones rela-cionadas con las indicaciones no médicas de las cesá-reas. Las revistas médicas, la prensa y las publica-ciones de consumo contienen artículos sobre este te-ma y casi siempre representan expresiones de opiniónen lugar de ofrecer nuevas o pruebas concluyentes.

Este debate está teniendo lugar en un contexto deconstante aumento las tasas de cesárea en muchos pa-íses. Las razones de estos aumentos son complejas, ylas solicitudes de la cesárea electiva sin indicación mé-dica son en parte debidos a una proporción del aumentoobservado. Por ejemplo, una reciente auditoría nacio-nal sobre cesáreas en Inglaterra, Gales e Irlanda delNorte llevada a cabo en un período de 3 meses en elperíodo 2000-2001 mostró una tasa de cesárea de21,5% con un 7% de indicaciones de cesárea a de-manda como la razón principal de la cirugía. En estospaíses esto equivalió a 10 000 mujeres que tuvieronuna cesárea sin indicación médica en este período detiempo. Otros países, como Chile, tienen una tasa decesáreas es del 40% con una proporción mucho ma-yor de cesáreas sin indicación médica.

La cesárea se ha “normalizado” tanto en nuestra ac-tividad que las nuevas generaciones, y nosotros mis-mos, no la vemos como un recurso sino como una al-ternativa. El paso de recurso a alternativa se ha basa-do en argumentos poco contrastados y, en muchas oca-siones, tendenciosos. Esta dicotomía ha motivado unaenorme discusión entre los defensores y los detracto-res de la cesárea como alternativa.

En 2004 1,2 millones (29,1%) de los nacidos vivosen los Estados Unidos nacieron por cesárea, la tasamás alta nunca reportada. De hecho en las últimas dé-cadas ha aumentado sustancialmente a pesar de que lameta nacional era reducir las tasas de cesárea al 15%de los nacimientos. Parte del aumento de las cesáre-as parece derivarse de un aumento de la cesárea de-mandada por las madres en ausencia de cualquier in-dicación médica u obstétrica, siendo este número en-tre el 4-18% de todas las cesáreas, con una tendenciaal incremento. La causa más frecuente es por la “to-cofobia” o por el miedo del parto, o por cesárea an-terior, o las experiencia previas negativas, o el escasotamaño familiar o por las características de los segu-ros médicos que disponen.

Cada vez es más frecuente que la propia pacientepida la realización de una cesárea (cesárea a deman-da), probablemente debido a la creencia, muy difun-dida, de que la cesárea es una práctica igual de segu-ra para la madre y el feto que el parto vaginal. Si sepractica una cesárea a demanda, teóricamente, la mu-jer y el feto asumen los riesgos, mientras que si no sehace los asume el médico (alerta, consecuencias mé-dico-legales)(1).

De todas maneras, no existen datos demasiado fia-bles en torno a la verdadera tasa de la cesárea a de-manda, y muchas veces los datos disponibles se ex-trapolan de las estadísticas nacionales. En ciertos es-tados de los EE.UU. las tasas llegan al 4-6% de to-dos los partos(2,3).

En USA, al igual que en la mayoría de países, lastasas de cesárea a demanda se han practicamnete do-

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La cesárea a demanda. Una visión críticaL. Cabero

blado en los últimos 10 años (de 5,6 al 10% en2002)(4). En UK, se calcula que el 7% de todas las ce-sáreas son a demanda(5). En nuestro país no hay da-tos al respecto, si bien se asume que las tendenciasdeben ser parecidas. De hecho, las cesáreas a demandason más frecuentes en los hospitales privados que enlos públicos, y si miramos las distintas tasas de ce-sáreas en los dos tipos de hospitales, notaremos unimportante incremento de cesáreas en los centros pri-vados (ver tabla I) tanto de Catalunya como en el res-to de España. En Brasil, por ejemplo (ver tabla II), el64 % de las cesáreas del sector privado son planea-das, y de éstas más del 50% lo son a demanda (vertabla III)(6).

Sin embargo, en otros países esto no es así(6,7). Encualquier caso, haciendo una revisión de la literaturaMcCourt y cols.(8) pudieron detectar que muy pocaspublicaciones aportan esos datos.

La tasa de cesárea en la población general es po-co probable que descienda mientras haya tantos obs-tetras que tienen sus propios hijos por cesárea(9).

Una cesárea está médicamente indicada en el mo-mento de que está presente un riesgo significativo quepuede dar un resultado adverso para la madre o feto sila operación no se realiza en un determinado tiempo.En esta situación, el riesgo es mayor sin cesárea quecon cesárea. En la situación contraria, por indicación

no médica, es decir por razones distintas a las de unriesgo, entonces no.

Dependiendo de los riesgos, se desprende que pue-de ocurrir una situación en la que el equilibrio del ries-go de resultado adverso en casos de cesárea sea ma-yor que el riesgo de resultado adverso en casos de par-to vaginal. En tales circunstancias la cuestión se cen-tra en lo que constituye un riesgo significativo y ¿quié-nes deberían ser responsables para evaluar esto? Sila evidencia disponible apoya la presencia de riesgosinherentes en los casos de parto normal, que superanlos riesgos de la cesárea, entonces es teóricamente po-sible que la cesárea no sea indicada por razones no mé-dicas. Sin embargo, si las pruebas no apoyan esta po-sición, entonces la realización de una cesárea por ra-zones no médicas es muy controvertida.

La cesárea a demanda, según el ACOG(10), se defi-ne como una cesárea a petición de la madre en ausen-cia de cualquier indicación médica u obstétrica. La ce-sárea a demanda no debe realizarse antes de las 39 se-manas cumplidas de edad gestacional, excepto que ha-ya sido determinada con precisión que existe madurezpulmonar. La cesárea a demanda no debe ser moti-vada por la falta de disponibilidad de un tratamiento

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La cesárea a demanda. Una visión crítica

TABLA I PORCENTAJE DE CESÁREAS SEGÚN EL TIPO DE HOSPITAL.CATALUNYA, 1993-2003

Público Privado Total

1993 20,1 28,5 22,81994 20,0 29,5 23,01995 20,9 30,4 23,81996 19,5 32,1 23,31997 19,9 30,8 23,31998 19,9 31,5 23,31999 20,4 32,6 24,12000 20,9 32,9 24,52001 21,5 34,6 25,32002 22,0 36,6 26,12003 22,4 36,6 26,6

Registro de Salut Maternoinfantil. Direcció General de SalutPública.

TABLA II TIPO DE PARTO DE ACUERDO CON EL SECTOR(6)

Tipo parto Privado nº (%) Público Nº (%)

Vaginal 117 (27,9) 495 (69,0)Cesárea 302 (72,1) 222 (31,0)

Programada 190 (64,4) 49 (23,7)Intraparto 105 (35,6) 158 (76,3)Desconocido 7 (–) 15 (–)

Total 419 717

TABLA III RAZONES PARA PLANEAR UNA CESÁREA DE ACUERDO

CON LAS PREFERENCIAS, EN EL SECTOR PRIVADO(6)

Razón Vaginal nº (%) Cesárea nº (%)

No justificación médica 16 (16,7) 35 (53,9)Razón médica no justificable 33 (34,4) 11 (16,9)Real razón médica 47 (49,9) 19 (29,2)Total cesáreas planeadas 96 (100) 65 (100)

efectivo del dolor. La cesárea a demanda no está re-comendada para mujeres que desean varios hijos, da-do que el riesgo de placenta previa, placenta accreta,y la necesidad de aumentar la histerectomía aumentacon cada una de las cesáreas.

Los defensores de la cesárea a demanda sostienenque el parto vaginal aumenta el riesgo de trastornosdel suelo pélvico, incontinencia urinaria, y daño es-finteriano. Los que no están de acuerdo con esa idease oponen debido a los riesgos de la cesárea sobre lamadre y el feto (aumento de la morbilidad y la mor-talidad) asociada con la cirugía y por las posibles com-plicaciones en los embarazos posteriores (por ejem-plo, ruptura uterina, placenta previa, placenta y ac-creta). Tal como se explicita posteriormente, la mor-talidad materna global (todo tipo de cesáreas) es apro-ximadamente seis veces mayor que en el parto vagi-nal. La cesárea electiva, por su parte, tiene 2,84 másposibilidades de muerte materna que el parto vaginal.Estas diferencias son suficientemente relevantes co-mo para que, en ausencia de otras evidencias (p. ej.,ensayos clínicos aleatorizados controlados sobre di-ferentes tipos de parto), parezca inoportuno, y quizásimprudente, cuestionar cuál es el modo de parto másseguro. Cualquier decisión que incremente la cirugíamayor, con la referida mortalidad asociada, debe sermuy seriamente evaluada por todos los agentes invo-lucrados. Una mujer que consienta cualquier procedi-miento médico debe disponer de información plenae imparcial sobre las posibilidades de que el procedi-miento escogido influya positivamente (eficacia) o ne-gativamente (riesgos) sobre los resultados. Sin em-bargo, los médicos, que son los agentes encargados deinformar de este balance riesgo/beneficio, no siempredisponen de información adecuada, bien por falta deevidencias científicas o por discrepancias(11). En unaencuesta remitida a una muestra de obstetras de Galesen Inglaterra, en 1998, se solicitaba: «si estarían deacuerdo en practicar una cesárea a demanda sin indi-cación médica» y si la respuesta fuese afirmativa si «lapráctica obstétrica del encuestado, en relación con eltema, había variado últimamente». El 69% de los es-pecialistas aceptó que «sí efectuarían la cesárea a pe-tición materna» y de ellos un 60% reconocía que supostura se había modificado en los últimos años, en el89% de los casos por presión de las propias pacientes,en el 35% por litigios y en un 32% de los casos se ale-

gó la práctica de la medicina basada en la evidencia(12).Una cesárea electiva también puede aumentar el

riesgo de síndrome de distrés respiratorio, hiperten-sión pulmonar persistente, laceraciones fetales. Sinembargo, como se discutió en la declaración de la Con-ferencia Science Conference de USA(13) en relacióncon la cesárea a demanda hay muy poco consenso res-pecto a los riesgos y los beneficios de la cesárea a de-manda, y datos muy poco sólidos en los que basar lasdecisiones. La ética de la realización de la cesárea ademanda ha sido ampliamente debatido. El ColegioAmericano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) hadeclarado que, "Si el médico cree la cesárea promue-ve la salud general y el bienestar de la mujer y su fe-to mejor que el parto por vía vaginal, está éticamentejustificado el ejercicio de una cesárea. Del mismo mo-do, si el médico considera que la realización de unacesárea sería perjudicial para la salud general y el bie-nestar de la mujer y su feto, está éticamente obligadoa abstenerse de realizar la cirugía. Estas directrices danla responsabilidad al médico para sopesar los riesgosy los beneficios caso por caso. En contraste, la Fede-ración de Ginecología y Obstetricia afirma de mane-ra más enfática lo siguiente "Debido a que no existenpruebas sustanciales del beneficio neto, la realizaciónde una cesárea por razones no médicas razones no es-tá éticamente justificada" (ver más adelante).

Ha de hacerse una matización en cuanto a la se-mántica. No es lo mismo una cesárea electiva que unaa demanda, es decir, sin indicación médica. La primerapuede tener una indicación (dos cesáreas anteriores,situación transversa, etc.) y decidir hacer una cesáreaantes del inicio del parto. Esta sería una cesárea elec-tiva. Esta es distinta a la denominada de urgencia o derecurso, es decir, aquella que se realiza en el curso delparto para tratar una complicación.

Con el fin de poder realizar comparaciones entreregiones y/o países, Robson(14) sugirió una clasifica-ción (ver tabla IV) indicando que distintos grupos depacientes tienen distintas tasas de cesáreas, y que esastasas dependen no tan sólo de los propios individuosde esos grupos sino también del tamaño de los mis-mos en relación con toda la población.

La cesárea, a pesar de su alta seguridad, no estáexenta de complicaciones, algunas impuestas por lapropia indicación de cesárea (situaciones maternas deextrema urgencia) aunque otras derivan de la técnica

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L. Cabero

en sí. No es correcto ignorar el incremento del riesgode morbilidad neonatal y materna que se deriva desu práctica, por no repetir el aumento del riesgo, de2,8 a 6 veces de muerte materna. Las infecciones sonmás frecuentes que en el parto vaginal y en ocasionesfuerzan a terapéuticas muy agresivas (histerectomía).La necesidad de transfusión, con sus particulares com-plicaciones, se requiere del 1 al 6% de las ocasiones.Hay posibilidad de daño en órganos vecinos y en oca-siones se presentan cuadros de íleo paralítico que sonmuy raros en el parto vaginal. El hecho de requeriranestesia constituye otra fuente de eventuales com-plicaciones. El postoperatorio es mucho más moles-to y prolongado con alto riesgo de tener que abando-nar la lactancia materna. Su coste es también superioral del parto vaginal, llegando, una cesárea sin com-plicaciones, a ser más del doble de los gastos de este.Un descenso en la tasa de cesárea del uno por cientode los partos en España llegaría a producir un ahorrode 900 millones de pesetas(15).

MORBIMORTALIDAD DE LA CESÁREA

PerinatalUn feto al nacer por cesárea tiene un riesgo del 1,9%

de padecer un corte accidental con el bisturí durante lapráctica de la histerotomía, hecho que ya hemos men-cionado al inicio, y que puede tener consecuencias me-dico-legales. Mayor importancia tiene el síndrome de

distress respiratorio. La cesárea per se es un potentefactor de riesgo de padecer distress respiratorio, espe-cialmente en niños prematuros y de otras formas delsíndrome en fetos maduros. Dicho riesgo decrece sus-tancialmente si la mujer inicia el trabajo de parto antesde la cesárea. Otro riesgo comúnmente aceptado enla bibliografía es la precipitación en la práctica de lacesárea con un aumento de prematuridad, siendo am-bos, prematuridad y distress respiratorio, causas ma-yores de morbimortalidad neonatal. Por ello, ha de ha-ber una correcta indicación de la misma, si se quierenevitar consecuencias medico-legales.

Materna

MortalidadEn 1987, en los EE.UU., se estimó que se habían

realizado aproximadamente 475.000 cesáreas innece-sarias, que tuvieron como consecuencia entre 25 a 100muertes maternas evitables, aproximadamente 25.000infecciones maternas graves y 1,1 millones de días deestancia hospitalaria adicionales con un coste cercanoal billón de dólares(16). Con relación al parto vaginalla mortalidad materna tras cesárea es 6 veces superiory en casos de cesárea electiva dicho incremento se re-duce, aunque persiste 3 veces mayor.

MorbilidadLa cesárea es un procedimiento que no es inocuo

ni sus complicaciones son siempre previsibles y/o evi-

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TABLA IV GRUPOS DE PACIENTES PARA CLASIFICACIÓN DE LA INDICACIÓN DE LAS CESÁREAS

Grupo Descripción Tasa CS(%) Tamaño grupo (%)

1 Nulípara, feto único, Cefálica, a término, parto espontáneo 8 232 Nulípara, feto único, Cefálica, a término Inducido o CS antes parto 31 133 Multípara (excluye CS previa), simple, cefálica a término en curso de parto 1 344 Multípara (excluye CS previa), simple, cefálica, a término, inducido o CS ante parto 14 115 Cesarea previa, simple, cefálica, a término 64 76 Todas nulíparas, nalgas 92 27 Todas multíparas, nalgas (incluyendo CS previa) 67 18 Múltiples (gemelos o más), incluyendo CS previa 64 29 Todas situaciones anormales (transversa, etc), incluyendo CS previa 100 <1

10 Todos pretérminos (<36 s) independiente de paridad o CS previa 27 6

CS: Cesárea.

tables. La incidencia de morbilidad obstétrica mater-na severa oscila entre el 0,05 y el 1,09% según las se-ries; las principales causas de morbilidad materna porcesárea se enumeran en la tabla V. Además, la cesá-rea por ser un procedimiento quirúrgico abdominalmayor presenta las mismas complicaciones que cual-quier laparotomía.

Complicaciones intraoperatoriasSe producen complicaciones relevantes en el 1-2%

de los casos(17) y son más frecuentes en las cesáreas enlas que hubo trabajo de parto previo que en los que nose intentó (7,4%)(18).

Hemorragia. La tasa de transfusión en la cesárea11 al 6%(19), siendo los principales sangrado la inci-sión uterina y el lecho placentario. Dicho sangradopuede reducirse con administración de oxitocina y elcierre rápido de la incisión uterina. Las hemorragiasmás severas pueden ser implícitas al propio procedi-miento quirúrgico (desgarros uterinos, lesión de la va-gina y de los vasos uterinos) o incidentales (atonía ute-rina, anomalías de la placentación). Es sumamente im-portante saber diagnosticar la causa de la hemorragiay actuar en consecuencia. El retraso terapéutico pro-voca complicaciones mayores.

Asi mismo pueden ocurrir desgarros uterinos, va-ginales o lesión de los vasos uterinos. Son más fre-cuentes cuando la técnica quirúrgica es inadecuada,en situaciones de emergencia o en extracciones trau-máticas. Las incisiones en la vagina y las prolonga-ciones laterales de la incisión uterina hacia el ligamentoancho pueden provocar importantes sangrados cuyareparación es dificultosa. Si se han desgarrado los va-sos uterinos deben identificarse, pinzarse y ligarse evi-tando las suturas a ciegas. En algunos casos (p. ej.,gran hematoma del ligamento ancho) se aconseja iden-tificar el trayecto ureteral, antes de proceder a la su-tura, para evitar su lesión. En algunos casos, y con elfin de cohibir una hemorragia extrema, ha de proce-derse a la ligadura de las arterias hipogástricas, de téc-nica fácil, pero que ha de saber hacerse. En algunoscasos, las lesiones son tan extensas y complejas queha de realizarse una histerectomía para poder solven-tar la situación.

Atonía uterina. Este es otro grave problema. Su tra-tamiento será inicialmente médico: compresión uteri-na bimanual, e oxitocina, administración de ergóticos

y/o PGF Si no responde deberá recurrirse a la liga-dura de la arteria uterina y/o hipogástrica. La histe-rectomía será la opción final si persiste el problema,aunque antes algunos autores intentan coaptar la he-morragia mediante sutura de «B-Lynch»(20). Hoy día,en los centros con infraestructura pertinente, la em-bolización selectiva de la arteria hipogástrica puedeconvertirse en la técnica de elección para solventar di-cha complicación, evitando así la histerectomía.

Anomalías de la placentación. La placenta ácretaes la segunda causa de histerectomía urgente, tras laatonía. Se relaciona con placenta previa y con cicatri-ces uterinas previas, por lo que su incidencia ha au-mentado en los últimos años. Esta complicación de-bería de ser un hallazgo casual raro, sobre todo por-que los estudios ecosonográficos permiten sugerir supresencia, antes del inicio del parto.

Lesiones viscerales. Lesiones del tracto urinario.Su incidencia es superior en las cesáreas que en lospartos vaginales. Las más frecuentes son las lesionesvesicales, que presentan una incidencia variable del0,1 al 0,6%(21), siendo más frecuentes en las cesáreasrepetidas y cuando se realiza una cesárea-histerecto-mía. La lesión suele producirse al disecar la vejiga delsegmento uterino inferior, de ahí la importancia de dis-poner de un buen campo, y de conocer adecuadamen-te el terreno anatómico. También puede lesionarse se-

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L. Cabero

TABLA V MORBILIDAD MATERNA ASOCIADA A LA A DE LA CE-SÁREA

Complicaciones intraoperatorias Hemorrágicas

Desgarros uterinos Degarros vaginales Lesión de vasos uterinos Atonía uterina Anomalías de placentación

Lesiones visceralesTracto urinarioIntestino

Complicaciones postoperatorios Infeccionas

EndometritisCicatriz y pared abdominalTracto urinario

Enfermedad tromboembólica

cundariamente a un desgarro uterino, en especial encasos de incisión vertical baja del útero. El diagnósti-co suele ser fácil. Si se sospecha una lesión vesical,ésta debe confirmarse, por ejemplo mediante la insti-lación transuretral de azul de metileno, antes de fina-lizar la intervención.

La lesión del uréter es rara y suele producirse al re-alizar suturas para reparar las prolongaciones de la in-cisión uterina. También puede lesionarse al ligar gran-des vasos en el ángulo uterino por sangrado o al co-locar pinzas incorrectamente, por lo que en caso degrandes desgarros se recomienda identificar el trayectoureteral para evitar su lesión. Con frecuencia el diag-nóstico es tardío.

Lesiones intestinales. Son raras y habitualmente seproducen en casos de laparotomías previas. En las le-siones únicas y pequeñas generalmente puede reali-zarse una reparación primaria, pero las más extensassuelen requerir una resección intestinal o colostomía.Cabe mencionar que, en casos necesarios, es pruden-te solicitar la ayuda del especialista pertinente. De ahíla conveniencia de realizar los actos quirúrgicos en losambientes adecuados, a fin de obviar cualquier even-tualidad.

Complicaciones postoperatoriasSon más frecuentes que las que se producen des-

pués de un parto vaginal, y están relacionadas de for-ma significativa con la urgencia de la intervención yla existencia de trabajo de parto previo.

Complicaciones infecciosas. Las complicacionesinfecciosas son la principal causa de morbilidad aso-ciada a la cesárea, siendo esta última el factor de ries-go más importante de infección materna posparto.La cesárea tiene entre 5 y 20 veces más riesgo de in-fección que el parto vaginal. Las complicaciones in-fecciosas después de una cesárea incluyen: fiebre,infección de la herida quirúrgica y del tracto urinario,endometritis (ver más específicamente después), bac-teriemia e infecciones severas (absceso pélvico, trom-boflebitis pélvica séptica, fascitis necrotizante y shockséptico). Factores como la cesárea emergente, dura-ción del parto, rotura de membranas y su duración, sta-tus socioeconómico, número de exploraciones vagi-nales, monitorización interna, infecciones del tractourinario, anemia, pérdida hemática severa, obesidad,diabetes, anestesia general, técnica quirúrgica y ex-

periencia del cirujano, están involucrados en la inci-dencia de tal complicación. La rotura de membranasy el trabajo de parto parecen ser los factores más im-portantes, mientras que la obesidad tiene un papel de-terminante en las infecciones de la herida quirúrgi-ca(22). El tratamiento de estos casos puede incluir lahisterectomía, con la consecuente castración de la pa-ciente. En estos casos, muy difíciles por cierto, siem-pre hay una decisión muy comprometida, y de inevi-tables consecuencias medico-legales, y se trata del mo-mento de la indicación de la histerectomía. Si se re-trasa puede entrarse en una situación de sepsis, conuna mortalidad alta. Si se realiza muy precozmente,puede sacarse un útero que podría haberse evitado. Lavaloración del caso, la experiencia del equipo, la uti-lización de parámetros muy rigurosos del control dela sepsis, son de excepcional ayuda en la toma de de-cisiones. El empeoramiento rápido y progresivo, laaparición de inestabilidad hemodinámica, el distressrespiratorio del adulto, la falta de respuesta hemato-lógica, la disminución de la diuresis (signo de fracasorenal), son signos inequívocos de actuación rápida ycertera. Así mismo, el estudio ecográfico de la histe-rotomía, puede evidenciar en estos casos una dehis-cencia de la misma, con una solución de continuidad,que también es indicativo de tratamiento quirúrgico,con histerectomía incluido en la mayoría de casos. So-lamente esta actuación, junto con la antibioticoterapiapertinente, puede salvar a la paciente. Cabe señalarque en los centros hospitalarios nacionales, esta com-plicación es la causa más frecuente de muerte mater-na, superior a los tromboembolismos o a la eclampsia.

Endometritis. Es la complicación infecciosa másfrecuente de la cesárea. Su incidencia, sin la adminis-tración de antibióticos, es del 20-40% y resulta muyvariable según las series. El uso de antibióticos profi-lácticos ha disminuido estas cifras a un 5%. Es una in-fección polimicrobiana causada generalmente por bac-terias presentes en el tracto genital inferior, las mani-festaciones clínicas suelen aparecer a las 24-48 horasde la intervención. Puede complicarse con la forma-ción de absceso pélvico, tromboflebitis pélvica sép-tica y shock séptico, en cuyo caso, deben aplicarse loscriterios terapéuticos mencionados en el epígrafe an-terior. En la mayoría de ocasiones, se trata de proce-sos que, con tratamiento ergótico y antibióticos de am-plio espectro suelen solucionarse. Sin embargo, no de-

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be bajarse la guardia, y, ante la menor indicación, ac-tuar.

La incidencia de tromboflebitis pélvica séptica esen algunas series 10 veces más alta después de una ce-sárea. Es más frecuente en pacientes con anemia, ro-tura prematura de membranas, presencia de meconioy prolapso de cordón y menos frecuente en las cesá-reas electivas(23). Para su prevención se aconseja unacorrecta preparación quirúrgica de la piel y una técni-ca quirúrgica cuidadosa.

Infecciones del tracto urinario. Son una complica-ción relativamente frecuente, con incidencia variable,entre el 2 y el 16%, y se relacionan fundamentalmen-te con la duración del sondaje vesical.

Enfermedad tromboembólica. Poco frecuente du-rante el embarazo, pese a lo cual la tromboembolia ve-nosa es una de las principales causas de muerte ma-terna en el mundo desarrollado, primera en el ReinoUnido y en los EE.UU.(24). El riesgo de trombosis ve-nosa profunda es entre 3 y 5 veces superior despuésde una cesárea que después de un parto vaginal(25). Ade-más el parto por cesárea, particularmente si es emer-gente, incrementa el riesgo de embolia pulmonar letalmás de 10 veces en relación con el parto vaginal(25).Sin embargo, el riesgo de trombosis puede atenuarsecon la administración profiláctica de heparina, sobretodo en pacientes de riesgo por historia familiar, per-sonal o predisposición genética(26). Es necesario men-cionar que no está justificada la administración siste-mática profiláctica de heparina por el incremento demorbilidad que ello condiciona, sin embargo, en loscasos antes mencionados, su utilización es más que ra-zonable, por no decir imperativa.

A modo de resumen en la tabla VI se indica la va-loración del perfil de riesgo de tromboembolia en elparto por cesárea.

Íleo postcesárea. Su incidencia disminuye evitan-do manipulaciones intestinales innecesarias y elimi-nando al máximo los restos de sangre y líquido am-niótico de la cavidad abdominal. Alerta con los íleosdado que pueden ser el primer signo de la presenciade un cuerpo extraño o de un proceso infeccioso.

Las complicaciones a largo plazo se analizan pos-teriormente.

De acuerdo con los datos aportados, en el caso deque las cesáreas a demanda provocasen un incremen-to del 5% en las tasas de cesáreas poblaciones, siendo

ésta una tendencia constatada en diversos países, es-te hecho provocaría en USA por ejemplo según Plan-te(27):• Un total de 14 a 32 muertes maternas más.• Un total de 5000 a 24000 complicaciones quirúr-

gicas más.• Un total de 4000 a 6000 infecciones quirúrgicas

más.• Un total de 2200 reingresos postparto más en el

hospital.• Un total de 200 a 300 trombosis venosas más.• Un total de 33000 ingresos en las UCIs neonatales

más.• Un total de 8000 casos más de SDR.• Un total de 930000 días más de estancias hospita-

larias (calculando sólo la madre).• Entre 750 millones a 1,7 billones de dólares en gas-

tos sanitarios.

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L. Cabero

TABLA VI VALORACIÓN DEL PERFIL DE RIESGO DE TROMBOEMBÓ-LICO EN LA CESÁREO

Bajo riesgo: movilización precoz e hidratación• Cesárea electiva por embarazo no complicado y sin otros

factores de riesgo

Riesgo moderado: considerar una o más medidas profilácticos• Edad (>35 años)• Obesidad (>80 kg)• Paridad ( 4)• Venas varicosas gruesos• Infección• Preeclampsia• Inmovilidad posquirúrgica (>4 días)• Enfermedades graves asociadas (cardiacas, pulmonares, cán-

cer, síndrome nefrótico, enfermedades intestinales inflama-torias)

• Cesárea emergente intraparto

Riesgo elevado: profilaxis con heparina con o sin vendaje com-presivo en EEII

• Presencia de 3 o más factores de riesgo moderados• Ampliación quirúrgica en pelvis mayor o abdominal (p. ej.,

cesárea más histerectomía)• Historia personal o familiar de trombosis venosa profun-

da, embolia pulmonar, trombofilia, parálisis de miembrosinferiores

• Anticuerpos antifosfolipídicos (cardiolipinas o anticoagu-lante lúpico)

• Mayor ocupación hospitalaria.• Incremento de la espera de las otras intervenciones• Incremento de la posibilidad de error médico.

Dicho todo esto, vamos a hacer un repaso de los ar-gumentos existentes a favor y en contra de las cesáre-as a demanda.

LOS ARGUMENTOS A FAVOR DE CESÁREAA DEMANDA

Percepción materna y beneficios fetales

Conveniencia social y la planificación En el mundo occidental el tamaño de la familia

ha disminuido teniendo la mayoría un máximo de 2hijos. En estas circunstancias, las mujeres son capa-ces de considerar la opción de elección cirugía a sa-biendas de que los desastres y los accidentes inheren-tes dado que es poco probable que se sometan a talescirugía más de dos veces. Aunque la vida moderna hallegado a la etapa en que muchos aspectos de la la vi-da cotidiana son controlables, la salud no lo es. Lasmujeres y sus médicos siguen siendo incapaces de pre-decir la fecha exacta en que comenzará el parto; porlo tanto la elección de una cesárea evita esta incerti-dumbre, facilita la organización doméstica como elcuidado de los niños y acelera el retorno al trabajo. Porotra parte, trabajando hasta justo antes de una cesáreaplanificada nacimiento permite a las mujeres evitar loque muchas perciben como tiempo perdido la licenciade maternidad antes del nacimiento si el bebé nace demanera espontánea tras un cierto tiempo. Indepen-dientemente del atractivo de la conveniencia social ra-ra vez es la principal razón para esta elección

Presiones por parte de grupos parecidos Los nacimientos por cesárea electiva de las hijos

de un alto número de las celebridades se han infor-mado ampliamente. Experiencias en Brasil ejemplifi-can la importancia de las presiones culturales. Lastasas de cesárea en algunas clínicas privadas acercán-dose al 80%, este forma de parir se considera óptimay el parto vaginal llega a considerarse como arcaico(28).

Un estudio, ampliamente publicitado, que analiza-ba la actitud de los obstetras en el Reino Unido fueperjudicial para los argumentos en contra de la indi-

cación no médica de la cesárea; 30% de las mujeresde un grupo de Obstetras (cualificados y en formación)elegirían una cesárea en un embarazo sin complica-ciones(29). Esta cifra se considera alarmantemente al-ta, a pesar del hecho de que la mayoría de los obste-tras están a favor del parto normal.

Es cierto que individualmente la decisión puede es-tar empañada por los desastres observados a vecesen el ejercicio práctico. En muchos lugares los obs-tetras solamente asisten partos complicados. Sería in-teresante saber qué porcentaje de cirujanos ortopédi-cos conducen motocicletas o el porcentaje de geriatrasque esperan estar bien y vivir independientes en su ve-jez. Estudios posteriores han demostrado menor pre-ferencia por la cesárea entre los obstetras pero estosdatos no se han publicitado

En un reciente estudio realizado sobre 3061 mu-jeres gestantes, al inicio del embarazo, muy pocas que-rían una cesárea, y las mujeres que prefieren la cesá-rea son más deprimidas y preocupados por el naci-miento y la vida en general(30).

Desgraciadamente, en algunos países, el temor deun parto es comprensible, dado que las mujeres se en-frentan con la perspectiva de graves dolores con pocao ninguna analgesia y un sustancial riesgo de morta-lidad. En los países ricos, sin embargo, esos temoresdeben ser historia, pero una pequeño número de mu-jeres siguen con la idea de una experiencia mórbidanegativa en relación con el parto. Este miedo lleva al-gunas mujeres a evitar el embarazo bajo ninguna cir-cunstancia lo que se ha denominado tocofobia. En al-gunos casos este puede ser el resultado de un abusosexual infantil o una violación, o puede ser un sínto-ma de depresión. La tocofobia secundaria puede ocu-rrir como resultado de una experiencia traumática enun parto anterior; de hecho, las mayores tasas de in-fertilidad voluntaria se dan en mujeres que habían te-nido partos instrumentales y cesáreas previas mas queen las mujeres que tuvieron un parto normal(31). Mu-chas embarazadas con tocofobia solicitan una cesárea.Toda mujer que pide una cesárea a demanda por mo-tivos de exceso de ansiedad debe ser asesorada y acon-sejada por un especialista capacitado. Si esta evalua-ción apoya el diagnóstico de tocofobia, esta indicacióntiene valor como indicación médica de la cesárea. Unestudio de 26 mujeres con tocofobia mostró que erasuperior la morbilidad psicológica en los casos en los

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que se denegaba su elección frente a las que si se lesaceptaba(32).

En un reciente estudio realizado sobre 3061 mu-jeres gestantes, al inicio del embarazo, muy pocas que-rían una cesárea, y las mujeres que prefieren la cesá-rea son más deprimidas y preocupados por el naci-miento y la vida en general(30).

Desgraciadamente, en algunos países, el temor deun parto es comprensible, dado que las mujeres se en-frentan con la perspectiva de graves dolores con pocao ninguna analgesia y un sustancial riesgo de morta-lidad. En los países ricos, sin embargo, esos temoresdeben ser historia, pero un pequeño número de mu-jeres siguen con la idea de una experiencia mórbidanegativa en relación con el parto. Este miedo lleva al-gunas mujeres a evitar el embarazo bajo ninguna cir-cunstancia lo que se ha denominado tocofobia. En al-gunos casos este puede ser el resultado de un abusosexual infantil o una violación, o puede ser un sínto-ma de depresión. La tocofobia secundaria puede ocu-rrir como resultado de una experiencia traumática enun parto anterior; de hecho, las mayores tasas de in-fertilidad voluntaria se dan en mujeres que habían te-nido partos instrumentales y cesáreas previas más queen las mujeres que tuvieron un parto normal(31). Mu-chas embarazadas con tocofobia solicitan una cesárea.Toda mujer que pide una cesárea a demanda por mo-tivos de exceso de ansiedad debe ser asesorada y acon-sejada por un especialista capacitado. Si esta evalua-ción apoya el diagnóstico de tocofobia, esta indicacióntiene valor como indicación médica de la cesárea. Unestudio de 26 mujeres con tocofobia mostró que erasuperior la morbilidad psicológica en los casos en losque se denegaba su elección frente a las que si se lesaceptaba(32).

Evitar el riesgo fetal Aunque en general la tasa de mortalidad perinatal

ha disminuido en muchos países, ello se debe funda-mentalmente en las mejoras en la atención neonatal,dado que la

tasa de mortalidad ante-parto es bastante constan-te. Los estudios confirman que el riesgo de muerte cal-culado por cada 1.000 embarazos en curso aumentaseis veces de 37 a 43 semanas de gestación. Este he-cho se utiliza a menudo como justificación del partoelectivo, sin embargo, la lógica de esta posición ha si-

do cuestionada sobre la base de que el parto a las 32semanas previene aún más muertos, pero es claramenteinaceptable debido al riesgo real de prematuridad ia-trogénica. Segundo, si el argumento para el parto enla 39 semanas es aceptado, la inducción del parto esuna alternativa a la cesárea(33). A menudo se sugiereque la cesárea electiva podría prevenir muerte y pará-lisis cerebral relacionados con la hipoxia intra-parto.Así mismo, los traumatismos fetales, tales como laslesiones del plexo braquial secundario a la distocia dehombros se evitarían. La etiología de la parálisis ce-rebral es compleja, pero la mayoría de nosotros hemosde aceptar que, incluso con una óptima vigilancia enraros casos existe una hipoxia fetal que puede provo-car daños o la muerte. Se ha de aceptar también quemuchas de estas podrían evitarse con una cesárea. Sinembargo, la magnitud del beneficio con un bajo ries-go de la madre y del feto no están bien cuantificados.Aunque la cesárea sea una solución potencial, una me-jor utilización de la monitorización fetal es otra.

Evitar el riesgo materno Cesárea electiva evita el dolor del parto pero cau-

sa dolor postperatorio quirúrgico. La moderna anal-gesia permite asistir correctamente a la mayoría de lasmujeres, pero no existen estudios para comparar lasdos experiencias. Poniendo el alivio del dolor de lado,incluso aceptando que la cesárea tiene más riesgos queel parto vaginal, la cesárea de emergencia tiene másriesgos que las cesáreas electivas. Este hecho se uti-liza para justificar la cesárea electiva para evitar de lanecesidad de una cesárea durante el trabajo de parto.

Utilizando este argumento, se deduce que, si la mu-jer se pone de parto antes del día de la cesárea electi-va, cualquier cesárea será ahora de emergencia y porlo tanto es más seguro el parto vaginal espontáneo quela cesárea de emergencia. En realidad las mujeres quesolicitaron una cesárea a demanda paren con cesáreasde emergencia si llegan a la sala de partos en curso deltrabajo de parto antes de la fecha de su cirugía electi-va.

La incertidumbre del riesgo de cesárea de emer-gencia es inaceptable para algunas mujeres, destacan-do una vez más el deseo de las mujeres a ser capacesde pactar su trabajo de parto. Si los obstetras pudierangarantizan a la mujer un parto vaginal exitoso es pro-bable que disminuiría la que quieren una cesárea. Ade-

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L. Cabero

más, sólo un pequeño número de mujeres que parie-ron por vía vaginal en el primer parto vez van a soli-citar una cesárea en un embarazo posterior, y si lo ha-cen suele haber un elemento identificable en la pri-mera experiencia (mala analgesia, parto largo, desga-rros o laceraciones)(34).

Actitud médicaAunque los médicos crean que sus opiniones per-

sonales no influyen en sus consejos, la realidad es quetoda la información se transmite con un sesgo basa-do en experiencia y su opinión personal(35). Una bre-ve revisión de la literatura disponible muestra debatessobre el tema de la cesárea a demanda y muestra opi-niones muy dispares basadas en interpretaciones in-dividuales(36,37).

Existe una importante discrepancia en los estudiosaportados en la literatura acerca de los posibles efec-tos beneficiosos de las cesáreas a demanda. El con-texto psicosocial de los centros obstétricos evidenciaque hay un disbalance a favor de los obstetras, que in-fluyen sobre sus pacientes para que elijan la cesárea,dando razón de una incidencia de la cesárea a deman-da muy superior si se dejase a la paciente verdadera-mente elegir(38).

Estudios recientes encontraron que dos tercios delos obstetras encuestados están dispuestos a realizaruna cesárea a demanda y hay pruebas de que más dela mitad estarían dispuestos a realizar una cesárea ademanda pero es poco lo que se sabe acerca de las "ex-periencias prácticas en torno a cesárea electiva de obs-tetras y ginecólogos(39). El aumento de la tasa de ce-sárea a nivel nacional y el aumento de la cesárea sinindicación nos impulsa a explorar con más detalle lasrazones detrás de las tendencias recientes en la cesá-rea electiva a demanda

Elección materna (no-paternalismo) La cuestión del derecho de la mujer a elegir cómo

da a luz, está en oposición con la decisión de su obs-tetra paternalista, y a menudo es una razón para reali-zar cesáreas sin decisión médica. Es notable cómo unafilosofía que propugna una mayor participación de lasmujeres en la toma de decisiones en relación con par-to normal ha sido manipulada por intervencionistas enapoyo de sus argumentos(33). El análisis ha llevado aalgunos a concluir que el creciente uso de la no-indi-

cación médica cesárea en realidad representa una ero-sión de la elección por parte de la madre por un au-mento en el control médico(40).

Aspectos médico-legales La preocupación por el riesgo de litigios se plantea

con frecuencia como un importante factor en el au-mento de tasa de cesárea. Un estudio realizado en Nue-va York confirma la práctica de la obstetricia defen-siva, con un uso de la vigilancia electrónica fetal y eldiagnóstico de sufrimiento fetal, influenciados por eltemor de una acusación de negligencia(41). Es impor-tante señalar, sin embargo, que la obstetricia defen-siva no funciona, y que el aumento de la cesárea no seha seguido de una caída del número de reclamacionespor mala práctica.

Debido a que la cesárea se ha convertido en una in-tervención segura a lo largo del tiempo (al igual quetodas las formas de la cirugía), la situación se com-plica aún más por el hecho de que ciertas cuestionesde seguro de responsabilidad civil están favoreciendoel aumento de la cesárea. Como Benedetti et al.(42) su-gieren, es posible que los médicos llevarán a cabo ce-sáreas sin indicación médica para defenderse de la res-ponsabilidad, pero lo estarán haciendo con un riesgo/ beneficio que, como dicen Minkoff et al.(43), se en-cuentra en "un estado de cambio dinámico".

Es en este contexto en el que una minoría sustan-cial de obstetras se adherirán a la solicitud de un ce-sárea electiva por parte de una paciente. Por lo tanto,una cuestión crítica al determinar la causa del aumentode las cesáreas primarias será estudiando la voluntadde obstetras y ginecólogos para llevar a cabo la ciru-gía.

El derecho del paciente a rechazar tratamientos be-neficiosos, incluyendo la práctica de cesáreas sin in-dicación está ampliamente reconocido(44). Este argu-mento podría ampliarse para considerar que las muje-res que desean una cesárea sin indicación médica sim-plemente rechazan el parto y que esas peticiones de-ben aceptarse bajo ese prisma. Sin embargo, conside-ramos que el deber principal de los médicos es no ha-cer daño y que el riesgo de la cesárea sin indicaciónes diferente que el riesgo de no acceder a la solicitudde la paciente, la cuestión ética es si el respeto de suautonomía para tomar una decisión informada debeser mayor que el riesgo creado por el acuerdo de un

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tratamiento. En general, la medicina ofrece un con-junto de opciones de tratamiento a una mujer en par-ticular con un conjunto de riesgos que se consideranaceptables por el clínico Por ejemplo, mientras queuna solicitud de una inducción del parto por razonessociales a las 40 semanas debido a un marido que hade realizar un desplazamiento al extranjero inevitablepodrían aceptarse,la misma petición a las 34 sema-nas se niega. Para la mayoría de los médicos, la prác-tica de la no-maleficencia pesa más que la práctica delrespeto de la autonomía(45).

Por último, y desde el punto de vista médico-legal,cabe decir que una persona puede negarse a un trata-miento médico pero, sin embargo, no es cierta la ase-veración contraria de que un individuo puede exigirun tratamiento no indicado. En este caso, los derechosdel médico, si está en contra del procedimiento, pre-valecen sobre los de la paciente. Es más, si un médi-co está convencido de que el procedimiento solicita-do puede ser innecesariamente peligroso para la ma-dre o el feto más que el derecho, quizás tenga el deberde refutar dicho procedimiento(46).

Evitar las críticas Los médicos rara vez son criticados por sus com-

pañeros o sus pacientes por las intervenciones inne-cesarias, pero a menudo son objeto de críticas por unasupuesta falta de intervención incluso si el resultadofinal para la madre y el bebé es bueno y, en particular,cuando es malo. Muchos obstetras consideran que espreferible ser criticado por hacer intervenciones demás que a ser demandados por la no intervención ba-jo ciertas circunstancias(47).

Las limitaciones de tiempo El concepto de consentimiento informado está aho-

ra bien establecido en el mundo occidental y, en al-gunos, pero no en todas las zonas de los países en de-sarrollo. Con el fin de hacer una verdadera decisióninformada sobre una intervención médica, la mujer de-be recibir toda la información imparcial sobre lo quese conoce acerca de las posibilidades de que un pro-cedimiento pueda hacer beneficios e inconvenientes(48).

El tiempo necesario para proporcionar una correc-ta información no está bien establecido. En el escena-rio de un obstetra muy sobrecargado de trabajo, mu-chos toman el camino de la menor resistencia acep-

tando la petición de la mujer con un mínimo de de-bate sobre los riesgos y beneficios.

Conveniencia y beneficio económico La cesárea electiva es más conveniente para los Obs-

tetras, ya que generalmente implica una previsión delparto en una fecha mutuamente conveniente, la mayo-ría de las veces en un día con pleno apoyo instalaciones.El tiempo medio de una cesárea es aproximadamente 30minutos, mientras que incluyendo primigestas un sim-ple parto se puede prolongar 8 h o más. Dada la presiónde tiempo en la práctica de los obstetras, no es de ex-trañar que en los sistemas sanitarios en los que los obs-tetras realizan la atención primaria de la maternidad latasas de cesárea son más altos que cuando esta atenciónes proporcionada por matronas. Por otro lado, depen-diendo del sistema de asistencia sanitaria, los médicosy los hospitales podrán conseguir más dinero de una ce-sárea que un parto vaginal, en términos de mayor es-tancia y mayores gastos de sala de operaciones.

LOS ARGUMENTOS EN CONTRA DE LACESÁREA A DEMANDA

La mortalidad materna Tal como ya se ha mencionado en el apartado de

las complicaciones, numerosos estudios muestran quela cesárea electiva aumenta el riesgo de la mortali-dad matera. En 1990 Lilford et al.(49) encontró un ries-go relativo de 3,8 de la mortalidad materna despuésde una cesárea versus un parto vaginal. En 1994 Sa-lón(50) sugirió un riesgo relativo de 4,5 y, más recien-temente, un estudio en los Países Bajos se describe unarelación riesgo de 3,25(51). En muchos países las ta-sas de la mortalidad materna son muy bajas y, por tan-to, el uso del término de riesgo relativo para la com-paración puede representar una imagen benigna comoun riesgo cuatro veces mayor de algo que es muy ra-ro pareciendo un riesgo pequeño. Para contrarrestareste argumento, algunos autores han tratado de consi-derar el riesgo de otras formas y hacerlos más acce-sibles. En 1993 se estimó que en los Estados Unidosmurieron 140 mujeres cada año en casos de cesáreasin indicación(52).

Una reciente editorial publicada en el Reino Uni-do calculó el riesgo de muerte materna como 1 de ca-

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L. Cabero

da 4.262 madres tras una cesárea electiva, comentan-do que esto parece especialmente alto en comparacióncon el de reclamaciones por muerte fetal evitable(33).

Otro método para poner de relieve las diferenciases describir en ésta mediante porcentaje de las dife-rencias. Usando este esquema, la tasa de mortalidadmaterna asociada con cesárea es de al menos 325% y,posiblemente, tan alto como 480% mayor que el de elparto vaginal. En los países con altas tasas de morta-lidad materna, incluso si el riesgo relativo no es ma-yor que el visto que en los países con baja mortali-dad materna, el riesgo absoluto de la cesárea electivase convierte en extremadamente alto debido a que latasa de mortalidad de base es 10-100 veces mayor queen países con una baja tasa de mortalidad materna.

Morbilidad A diferencia de la muerte que es un resultado final

y definible, la morbilidad materna es mucho más di-fícil de clasificar y los datos disponibles son muy po-bres. Sin embargo, se producen más comúnmente unimportante número de complicaciones después de unacesárea que tras un parto por vía vaginal, y que han si-do ampliamente descritas en el apartado de las com-plicaciones de la cesárea. De todas maneras, nos gus-taría poner énfasis de nuevo en alguna de ellas. Porejemplo, el promedio de pérdida de sangre en el mo-mento de cesárea es mayor que en el parto vaginal. Es-to se traduce en una mayor necesidad de transfusio-nes. Aunque la sangre es cuidadosamente examinadapara detectar infecciones conocidas, puede ser un ries-go por otros agentes no definidos(53).

La transfusión también aumenta las posibilidadesdel desarrollo de anticuerpos atípicos con implicacio-nes para embarazos futuros, así como si la madre re-quiere una transfusión posteriormente. Además, segúna un estudio, la incidencia de morbilidad infecciosadespués de cesárea es de 5 a 20 veces mayor en com-paración con las mujeres que paren por vía vaginal(54).Esta morbilidad se ha reducido, pero no erradicada,por el uso de antibióticos profilácticos en el momen-to de la cirugía.

Además, el tromboembolismo es una complicaciónpotencial que pone en peligro la vida tanto en casos decesárea como en casos de parto por vía vaginal. Máscomún después de cesárea, y el uso de profilaxis trom-boembólica (como compresión y administración de

heparina) en mujeres con factores de riesgo ha pro-ducido un descenso importante de la tasa de mortali-dad materna(55).

Morbilidades menores están muy mal documen-tadas en la literatura y es igualmente difícil de evaluarmediante audits locales. Las mujeres pasan menos tiem-po en el hospital que antiguamente, y las pequeñascomplicaciones son a menudo tratadas por la prima-ria sin remisión ni comunicación al equipo que hizo elparto. Los obstetras suelen estar poco tiempo despuésdel parto con la mujer y, como resultado, actualmen-te tienen poco conocimiento de las secuelas de su ci-rugía y casi seguro que subestiman los efectos nega-tivos.

Molestias sociales La hospitalización es de tres veces más en prome-

dio después de una cesárea que tras un parto vaginal(56),y las mujeres con niños deben hacer los arreglos ne-cesarios para que se hagan los cuidados apropiados delos mismos. Las mujeres también necesitan conside-rar otros inconvenientes sociales, tales como no poderconducir su coche por un tiempo variable después dela cirugía en comparación con la poca o ninguna res-tricción tras el parto vaginal. Aunque sin una base deevidencia, generalmente se aconseja a las mujeres evi-tar levantar objetos pesados y ser conscientes de quelas escaleras pueden ser incómodas en la primera se-mana después de una cesárea. Dependiendo de las cir-cunstancias de la casa, el cumplimiento de a este con-sejo puede crear problemas adicionales que requierenla ayuda de amigos y la familia.

Los defensores del parto natural son a menudo crí-ticos con los médicos cuando se indica la "conve-niencia", señalando que la cesárea electiva no sólo evi-ta el parto en una hora anti-social (por la noche), sinmucho trabajo para asistir, generando además un be-neficio económico para los médicos, diciendo que, porlo tanto, tienen dos fuertes incentivos para persuadira las mujeres para hacer algo que les será convenien-te para ellos también(57).

Impacto a largo plazo para la salud materna Cualquier cirugía en el útero tiene implicaciones

para futuros embarazos y parto. Las mujeres puede queno consideren esta posibilidad, sin embargo, tiene queasumir que tendrán una cesárea electiva en todos los

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futuros embarazos, con el riesgo de complicacionestales como hemorragia y daños en órganos que au-menta con cada cesárea. El riesgo de placenta previay de un acretismo placentario también aumenta des-pués del parto por cesárea. En la tablas VII y VIII pue-den verse el incremento de placenta previa y acretis-mo en estos casos asi como de abruptio placenta(58,59).

La rotura uterina espontánea de la cicatriz en el seg-mento inferior es poco frecuente, pero los riesgos au-mentan con el número de procedimientos. Además,otros riesgos de las futuras cirugías están mal docu-mentados, pero los tratamientos de la incontinenciay del cáncer son más difíciles por la presencia de ci-catrices en los tejidos.

Si es necesaria una histerectomía en el futuro, yasea vaginal o laparoscópica asistida, estos procedi-mientos tienen menos probabilidades de ser simplescomo en las cirugías en casos que no hubiesen sido re-alizas, sobre todo si hay amplias adherencias.

Para cualquier mujer que planifique una gran fa-milia a largo plazo, los riesgos de cesárea a largo pla-zo han de mitigar la indicación de una cesárea sin in-dicación. Como comentó un usuario de la sanidad: «Sila moda de la cesárea se extiende más allá de las mu-jeres sanas con familias pequeñas, este problema desalud pública podría crecer y ser mucho peor»(60). Es-to es particularmente cierto teniendo en cuenta quela cesárea puede tener efectos sobre la fertilidad futu-ra. Un estudio encontró que la cesárea se asoció conun aumento significativo del tiempo necesario paraconcebir(61).

Riesgos fetales y neonatalesLas mujeres creen comúnmente que la cesárea elec-

tiva no tiene riesgo alguno para el bebé(62). Sin em-bargo, tanto el síndrome de dificultad respiratoria ycomo la taquipnea transitoria son significativamentemás frecuentes después de un parto por cesárea y, es-pecialmente, cuando la mujer no ha iniciado el par-to(63). El riesgo es aún mayor si se produce por cesá-rea antes de 39 semanas completas de gestación o sihay incertidumbre en cuanto a la estimación de la fe-cha probable del parto. A pesar de estos hechos es po-co probable que amenacen la vida del recién nacido,causan ingresos inesperados en las unidades neonata-les con angustiosas separaciones madre-bebé y con re-percusiones sobre los costes asistenciales.

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L. Cabero

TABLA VII RIESGO DE ALTERACIONES PLACENTARIAS DESPUÉS DE UNA CESÁREA(58)

Complicaciones en un segundo embarazo y Número OR OR ajustado modo de parto previo (%) (95% CI) (95% CI)*

Placenta praevia Parto vaginal 11 831 (0.27) Referencia Referencia Cesárea 3301 (0.44) 1.66 (1.59,1.72) 1.47 (1.41, 1.52)

Abruptio placenta Parto vaginal 21 263 (0.48) Reference Reference Cesárea 5038 (0.68) 1.41 (1.37,1.45) 1.40 (1.36, 1.45)

OR y CI 95% ajustado para edad materna, raza, educación, estado marital, alcohol y tabaco durante el embarazo, control antena-tal adecuado y sexo fetal

TABLA VIII ASOCIACIÓN DE PLACENTA PREVIA Y ABRUPTIO PLA-CENTA EN LOS SIGUIENTES EMBARAZOS DESPUÉS DE UNA

CESÁREA PREVIA(59)

• 4330 CS = 1 muerte maternal extra• 6102 CS = 1 tromboembolismo extra• 37 CS = 1 trauma operatorio adicional• 159 CS = 1 infección extra• 435 CS = 1 caso de sepsis/CID adicional• 156 CS = 1 readmisión extra• 444 CS = 1 abruptio adicional• 489 CS = 1 ectopic extra• 230 CS = 1 placenta previa extra• 694 CS = 1 acretismo placentario adicional• 2667 CS = 1 histerectomía extra

Las lesiones fetales en el momento de la cesárea noson raras, citándose una incidencia del 1,4% en las pre-sentaciones de vértice(64). La tasa fue menor en cesá-reas electivas comparadas con las de emergencia (1%vs.1. 8%), pero sigue siendo un nivel de riesgo tal quedebe tenerse en cuenta cuando se obtiene el consen-timiento informado.

Las tasas de lactancia materna son más bajos entrelas mujeres que han sufrido una cesárea en compara-ción con las mujeres que han parido por vía vaginal(65).

Distorsión de un proceso natural Como el parto es un proceso fisiológico, muchos

sostienen que hacer cesáreas para evitarlos es realizaruna acción "antinatural". El argumento contrario esque la mayoría de la práctica médica es antinatural yque la evolución del hombre a un caminar bípedo y eldesarrollo de una gran cerebro ha hecho el proceso departo peligroso(66).

FinancieroLa cesárea es más cara que el parto vaginal, in-

cluso después de descontar el costo de cesárea de emer-gencia. Una revisión de la los aspectos económicos delos distintos modos de parir mostró un rango de cos-tes de £ 629 - £ 1298 para parto por vía vaginal en com-paración con £ 1238 - £ 3551 para las cesáreas(67). Enel Reino Unido, las cesáreas tienen un coste aproxi-mado de £ 760 más que un parto por vaginal, dandolugar a una estimación de que cada 1% disminuciónen la tasa de cesáreas a nivel nacional se ahorraríancinco millones de libras(56).

La participación de las mujeres en la toma de decisiones

La satisfacción con la atención quirúrgica es ma-yor si las mujeres se sienten involucradas en la tomade decisiones(68). La importancia de la participación dela mujer en la decisión no debe subestimarse, sea cualsea la decisión final con respecto a la cirugía. Las mu-jeres están en general satisfechas con el consejo pre-vio pero ésta es mayor en las mujeres que se some-ten a cesárea electiva en comparación con las mujeresque sufren una cesárea de emergencia. Aunque no hayevidencias disponibles, parece probable que la plenaparticipación de la mujer en una discusión sobre unaindicación no-médica de la cesárea se traducirá en

un mayor sentimiento de satisfacción. Esto puede sercierto incluso si la solicitud, en última instancia, se ne-gó. La toma de decisiones sobre el modo de parto esdiferente a la mayoría de las demás decisiones médi-cas. Primeramente, se trata de una decisión que tieneimplicaciones para dos los individuos la madre y el fe-to. Segundo, como el parto es un hecho fisiológico ine-vitable del embarazo, el parto vaginal no representanuna verdadera elección. En muchas áreas de la medi-cina a los pacientes se les ofrece la posibilidad de elec-ción con respecto a sus tratamientos, y pueden selec-cionar un tratamiento en el que los riesgos sean ma-yores, pero los beneficios son muy valiosos. Durantemuchos años esto no fue el caso con respecto a los par-tos. Un estudio realizado sobre Obstetras en 1986 mos-tró que más del 90% de ellos denegaban una solicitudde una cesárea sin indicación médica(69). En los dos úl-timos decenios, sin embargo, ha habido un cambio deopinión entre los obstetras, de tal modo que ahora seacepta la cesárea sin indicación médica como prácti-ca habitual de muchas unidades de obstetricia en todoel mundo.

Declaraciones de consenso y aspectos éticosDesde el punto de vista bioético, si se atiende la au-

tonomía materna que aspira a una mayor comodidad,a la evitación del dolor y el daño en las estructuras pél-vicas y siempre pendiente de proteger al niño, en tan-to pueda subvenir los costes adicionales del parto qui-rúrgico, adquiere legitimidad para algunas mujeres yalgunos médicos, la práctica creciente de la cesárea ademanda. Sin embargo, en su reflexión tercera, la Co-misión de Bioética de la SEGO dice: «Consideramosnecesarias e imprescindibles aquellas actuaciones quefavorezcan, promuevan y convenzan por su credibi-lidad los siguientes conceptos fundamentales que, demanera más o menos sutil, se ponen en cuestión: 1)Que el parto es un proceso natural, que en la mayorparte de los casos cursa espontánea y normalmente,especialmente si se dan condiciones socio-higiéni-cas adecuadas. 2) Que el correcto seguimiento del em-barazo y la hospitalización del parto, en una mater-nidad debidamente acondicionada y con personal es-pecializado en servicio estable ofrece innegables ven-tajas para una óptima protección maternofetal. 3) Quela cesárea en nuestros tiempos, con una indicacióncorrecta, ha sido un factor de primer orden en la pro-

206


tección de la salud maternofetal. 4) Que la mentali-dad técnica que nos invade tiende a sobrestimar lasventajas de la cesárea frente al parto espontáneo porla rapidez y comodidad e infravalorar los inconve-nientes materno-fetales».

Como puede observarse existen gran cantidad dedilemas éticos alrededor de esta problemática como,por ejemplo, el derecho de acceso al sistema sanitarioo la priorización de los generalmente escasos recursoseconómicos, etc. Por ello, el Comité para los Aspec-tos Éticos en Reproducción Humana y la Salud de lasMujeres de la FIGO dictaminó en un informe de 1999:«Realizar cesáreas por razones no médicas no se jus-tifica éticamente ».30 En un editorial de una presti-giosa revista, titulado Quo vadis cesárean delivery? secomenta que «No deja de ser una rara paradoja queuna mujer puede decidir si se quiere quedar embara-zada e interrumpir o no su embarazo, pero que se leniega la opción de opinar, previa información, sobreel tipo de parto»(70). A su vez, el presidente del ACOGescribe «[. . .] el derecho de las mujeres a participar enla decisión y en la elección de la cesárea para el na-cimiento de su hijo debe respetarse»(71).

La publicación sobre cuestiones éticas en obstetri-cia y ginecología de FIGO(72) incluye recomendacio-nes con respecto a cesárea sin indicación médica. Setranscribe el mismo debido a su importancia

ASPECTOS ÉTICOS RELATIVOS A LACESÁREA PRACTICADA POR RAZONES NOMÉDICAS1. En todo el mundo y desde hace muchos años, la

profesión médica viene preocupándose por el au-mento del índice de partos por cesárea. Hay mu-chos factores de índoles médica, legal, psicológi-ca, social y económica que han contribuido a esteaumento. Los esfuerzos encaminados a reducir laexcesiva práctica de este procedimiento han sidodesalentadores.

2. La cesárea es una intervención quirúrgica que com-porta posibles peligros para la madre y para el ni-ño. También requiere mayores recursos médicosque el alumbramiento vaginal normal.

3. Los médicos tienen el deber profesional de abste-nerse de realizar lo que pueda perjudicar a sus pa-cientes. También les cabe la obligación ética ante

la sociedad de adjudicar juiciosamente los recursossanitarios a métodos y tratamientos para los queexistan claras pruebas de que son netamente bene-ficiosos para la salud. Los médicos no están obli-gados a realizar intervenciones que no conllevanventajas desde el punto de vista médico.

4. En algunas sociedades, los obstetras han experi-mentado recientemente un aumento de peticionesfemeninas para dar a luz por cesárea, por razonesque son más bien personales que médicas.

5. En la actualidad no existe información suficienterespecto de los riesgos y ventajas relativos del par-to por cesárea a término por razones de naturale-za no médica, en comparación con los partos vagi-nales. No obstante, los datos de que se dispone su-gieren que el parto vaginal normal es más seguro aplazos corto y largo, tanto para la madre como pa-ra la criatura. La cirugía del útero también tiene re-percusiones para embarazos posteriores y los con-siguientes alumbramientos. Además, existe una pre-ocupación natural tocante a utilizar un método ar-tificial en lugar del proceso natural, si para ellono existe justificación médica.

6. Cabe a los médicos la responsabilidad de informary asesorar a las mujeres a estos respectos. Por elmomento, como no existen pruebas de que se ob-tengan unas ventajas netas, la intervención cesáreapor razones de naturaleza no médica no se justifi-ca éticamente.En resumen, es necesario destacar que es lógico

que existan discrepancias sobre los reales beneficiosy peligros de las cesáreas a demanda puesto que es ne-cesario más investigación prospectivo sobre este te-ma. Sin embargo, bajo la premisa de que primero hayque evitar el hacer daño, de acuerdo con Penna(73), pue-den existir cuatro diferentes posturas ante una cesáreaa demanda, en el escenario de un embarazo no com-plicado:• El obstetra recomieda una cesárea frente al parto

vaginal con evidencias que apoyen esta decisión(cesárea medicamente indicada).

• El obstetra recomienda un parto vaginal frente a lacesárea con evidencias que apoyen esta decisión(rechazo de la cesárea sin indicación médica).

• El obstetra considera el parto vaginal y la cesáreade manera equivalente, con evidencias para apoyaresta decisión (permiten a la madre decidir).

207

L. Cabero

• El obstetra considera que no existen evidencias queapoyen ninguna forma específica de parto (se pue-de permitir que la madre elija).En países con una gran mortalidad y morbilidad

materna, las evidencias locales pueden apoyar la de-cisión segunda. En países con baja mortalidad y mor-bilidad materna, a pesar de ciertos dogmatismos ex-presados por algunos, las evidencias disponibles noapoyan ninguna de las tres primeras opciones. Por lotanto, parece razonable que la cuarta sea la más pro-picia hoy día. Hoy dia deberíamos de aceptar que enmuchas ocasiones la decisión de estar de acuerdo o noen la cesárea sin indicación se basa más en aspectosno científicos que en científicos. Por lo tanto, se re-quiere mayor información que nos guie cuál es la me-jor de las opciones que podemos ofrecer a nuestras pa-cientes.

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210


INTRODUCCIÓNEl reto de hablar sobre avances en ecocardiografía

fetal comienza a partir del hecho de admitir que la eco-cardiografía fetal es, en si misma, un avance incues-tionable en el estudio y manejo precoz de las cardio-patías congénitas. El desarrollo en este campo, en losúltimos 25 años, ha sido lo suficientemente impresio-nante como para dar soporte a una especialidad nue-va de la medicina y asistir así al nacimiento del Car-diólogo fetal(1,2).

Puestos a la difícil elección, se diría que los avan-ces fundamentales en ecocardiografía fetal son:• La sistemática de examen cardiológico fetal.• La ecocardiografía precoz.• Las nuevas tecnologías en transductores y el ma-

nejo de imagen de los equipos de ultrasonido másrecientes.

• La ecocardiografía funcional:– Los índices funcionales: TEI, IFI, FE, FA.– Tissue Doppler.

• La eEcografía 3D, 4D y 5D:– PD3D, B Flow, VCAD, E Flow.

PUNTOS FUERTES (EL DESARROLLO Y LAEVIDENCIA)

La sistemática de examen cardiológico fetalHasta hace no más de diez años, el examen del co-

razón fetal se limitaba a la evaluación del plano axiala la altura del eje corto de las cuatro cámaras, con locual, hasta un 60% de las anomalías conotruncales pa-

saban desapercibidas y el diagnóstico de las anomalí-as del retorno venoso era poco menos que exótico. Ha-cia comienzos de esta década, se publica un enfoquebasado en cinco planos axiales del eje corto cardiacoconocidos como los planos de Yagel(3) (Fig. 1).

Este sencillo cambio en el enfoque diagnóstico delcorazón fetal cambió por completo la tasa de detec-ción y el grado de precisión diagnóstica que se pue-de lograr, en manos adecuadamente entrenadas, des-de épocas tempranas de la gestación.

En los últimos años, se ha planteado, el uso de mar-cadores serológicos de lesión cardiaca para aumentarla tasa de detección de la exploración ecográfica. Es-te recurso es altamente prometedor de cara al futuro yha demostrado una alta tasa de detección combinada,con un mínimo porcentaje de falsos positivos en pa-cientes de alto riesgo(4).

Del mismo modo, el uso de tecnología Doppler,particularmente el Doppler color, ha permitido me-jorar la detección de daños valvulares leves, defectosde pequeño tamaño en el tabique interventricular, e in-cluso disfunciones sutiles del foramen oval que resul-taban indetectables antes de la implementación de es-ta herramienta(5).

La ecocardiografía precozEl siguiente avance relevante fue de actitud y es-

trechamente ligado al punto siguiente, la calidad delos equipos de ultrasonidos(6). A medida que se dis-puso de mayor resolución en los equipos y de mejo-res herramientas informáticas en la generación de lasimágenes se fue haciendo posible trasladar la época

211

Avances en ecocardiografía fetal J.C. Bello

para el examen óptimo del corazón fetal, paulatina-mente, de las 20 a las 16 semanas y actualmente al exa-men de tamizaje de las 11-13,6 semanas(8-11).

Al día de hoy, con la tecnología de la que dispo-nemos en ecografía 2D, es posible detectar la gran ma-yoría de las lesiones mayores del corazón fetal, de he-cho la visualización del plano de los tres vasos y tra-quea, la evaluación del tabique aurículo-ventriculary la detección de la regurgitación tricuspidea se hacede rutina en muchos centros de referencia durante elexamen ecográfico del primer trimestre(12,13).

Las nuevas tecnologías en transductores y el manejo de imagen de los equipos de ultrasonido más recientes

Desde el desarrollo inicial de la ecografía, ha esta-do siempre claro que el modo como se generaban ycaptaban haces de ultrasonidos, haciendo vibrar cris-tales piezoeléctricos, tendría un límite funcional im-portante y fácil de alcanzar. Hoy en día los transduc-tores han llegado al límite de su velocidad de con-ducción y la tecnología para producirlos, que aún con-serva ciertos elementos artesanales, ha alcanzado tam-bién su frontera operativa. Sin embargo, las últimasgeneraciones de equipos de ultrasonido traen los pri-

meros modelos de transductor de matriz de barrido(Matrix Array Probe) que permitirán romper la barre-ra de la resolución de imagen dada por la tecnologíaanterior. En el futuro cercano, muchas de las limita-ciones que teníamos para evaluar el corazón fetal,especialmente a edades precoces quedarán superadas.

Durante los últimos veinte años el ultrasonido haevolucionado del modo B tradicional y el modo M(más frecuentemente utilizado en Cardiología) hacianuevas perspectivas. El primer avance significativofue la implementación de la señal Doppler en sus di-ferentes aplicaciones: Doppler color, Doppler pulsa-do y las mas recientes PowerDoppler y Doppler Ti-sular. Sin embargo, durante los últimos años, la me-jora mas importante ha sido el desarrollo de algorit-mos de post-procesamiento de señal que eliminan dediferentes maneras dos de los problemas mas impor-tantes en la imagen de ultrasonido: el moteado, que esel resultado de la dispersión de los haces de ultraso-nido en múltiples direcciones y que se hace muy evi-dente cuando existen gran cantidad de elementos re-flectores del ultrasonido como hueso o piel, la mayo-ría de los equipos actuales tienen incluidos programasque eliminan estos haces sin dirección dando priori-dad a los haces agrupados (Como ejemplos citemos elSpeckle Reduced Image o SRI de los Voluson de Ge-neral Electric, o el MRXI Magnetic Resonance likeExtended Image de los Accuvix de Medisson o el HighBeam Filter HBF de los Philips HD y los iU). El otroelemento son los haces cruzados, que son fruto de losmúltiples choques de la onda de ultrasonido al viajarentre el tejido blanco y el transductor y que generanuna apariencia de ruido en la imagen. La solución deeste problema pasa por el empleo de los haces armó-nicos de ultrasonido. Para entender los beneficios dela imagen armónica es útil el considerar como difie-re de la imagen de ultrasonido convencional. En laimagen convencional el sistema de ultrasonidos trans-mite y recibe un pulso de sonido con frecuencia espe-cífico. La diferencia entre la señal transmitida y la re-cibida es que la recibida es menos intensa debido ala perdida de intensidad a su paso por el tejido.

En la imagen armónica la señal transmitida desdeel tejido incluye no solo la frecuencia fundamental si-no además otras frecuencias, entre ellas la armónicaque es dos veces mas intensa que la frecuencia fun-damental. Una vez recibidas ambas señales el sistema

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Figura 1. Esquema representativo de los cinco planos del ejecorto cardiaco de Yagel (modificado del original en: Yagel et al.Ultrasound Obstet Gynecol 2001 May;17(5):367-9).

separa los dos componentes y procesa la imagen ar-mónica solamente. Esto permite eliminar los mencio-nados haces cruzados y representar de manera más fia-ble el elemento cuyos ecos registramos.

Es gracias a estos avances tecnológicos que nos re-sulta posible observar con detalle los movimientos val-vulares, la integridad de los tabiques y las diferenciasen la densidad de los tejidos mio y pericárdico, amende todas las estructuras previamente visibles, pero aun nuevo nivel de resolución de imagen(15).

La Ecocardiografía funcional Durante los últimos diez años se han venido eva-

luando diferentes aproximaciones a la función cardiacafetal, todas ellas modificadas a partir de evaluacio-nes utilizadas con éxito en el adulto. Esencialmente sebasan en medir los tiempos de desplazamiento de unaestructura cardiaca determinada durante una fase es-pecífica del ciclo cardiaco, con miras a evaluar la ca-lidad del consumo de oxígeno de la fibra miocárdicadurante las diferentes fases del ciclo cardiaco. Es cla-ro que en determinadas situaciones de compromisocirculatorio feto-placentario, el aporte de oxígeno almiocardio disminuye afectando sutilmente algunas delas funciones cardiacas. Si bien es claro que la funcióncontráctil miocárdica no se altera salvo que exista unaisquemia profunda, prolongada y severa, la funcióndiastólica, particularmente los componentes isovolu-métricos tanto proto como tele-diastólicos cuya tasade consumo de oxígeno es alta, si se ven afectados pre-cozmente por la hipoxia(16). Con base en estas consi-deraciones, se desarrollaron diferentes índices para va-lorar el rendimiento diastólico del miocardio, y eva-luarlo en un contexto asociado con el ciclo cardiaco.

Los índices funcionales El myocardial performance index (MPI), también

llamado índice de Tei (Tei index), que es una medi-da global de la función ventricular, con correlación ne-gativa con ella e independiente de la geometría ven-tricular. Se obtiene dividiendo la suma de los tiemposde contracción y relajación isovolumétrica por el tiem-po de eyección que, a su vez, puede obtenerse a partirde registros ecocardiográficos en modo M, Dopplerpulsado o Doppler tisular(17,18) (Fig. 2).

Luego están los índices que evalúan la funciona-lidad de los cortocircuitos (shunts) circulatorios, de

los cuales merece especial mención el Índice de flu-jo del Istmo aórtico o Índice de Fouron que comparala integral de velocidad tiempo de la sístole en istmoaórtico con la misma de su diástole dando como re-sultado un número que en fetos sanos debe ser supe-rior a 1, en hipoxia se acerca a 0 y en asfixia se sitúapor debajo de 1(16).

Tissue DopplerEl Doppler pulsado tisular (DPT) es una herramienta

de diagnóstico ecocardiográfico relativamente nuevaque permite el análisis de señales Doppler de alta am-plitud y baja frecuencia provenientes del músculo car-díaco(19). Una excelente relación señal-ruido y la po-sibilidad del análisis cuantitativo de los datos otorgannuevas y atractivas ventajas al DPT. Esta técnica hasido utilizada para evaluar las velocidades y los inter-valos de tiempo de contracción y relajación de ambosventrículos en diferentes situaciones clínicas con laposibilidad de adicionar señal de Doppler pulsado pa-ra registrar los tiempos de desplazamiento de las pa-

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Figura 2. Fotograma y esquema representativo del Índice de Teiy de los tiempo de decalaje en un ciclo cardiaco.

redes. En medicina fetal esta limitado debido precisa-mente a su gran sensibilidad que lo hace propenso acaptar erróneamente movimientos fetales en lugar dedesplazamientos de pared(19,20) (Fig. 3).

La Ecografía 3D, 4D y 5DLa ecografía tridimensional comenzó a aplicarse

clínicamente hace alrededor de ocho años en el mun-do entero, probablemente ningún otro avance en laecografía ha sido nunca tan popular como la recons-trucción poliédrica basada en los datos tangencialesde la señal de ultrasonido(21), desde su llegada ha re-volucionado el modo de ver y de investigar los ultra-sonidos hasta el punto que casi un 70% de la produc-ción reciente en investigación sobre ecografía se basaen esta nueva tecnología.

Desde el punto de vista de la ecocardiografía fetal,el avance más destacado, sin lugar a dudas, ha sidoel Estudio con Correlación de imagen en Espacio yTiempo (Spatial Time Image Correlation o STIC):Considerando que el corazón es una estructura en per-petuo movimiento el uso de imágenes fijas, aún imá-genes tridimensionales, para su estudio resultaba a to-

das luces insuficiente, de modo que los ingenieros deKretz-technik en Austria desarrollaron un algoritmode secuenciación de las imágenes que permitía colec-tar un número n de ciclos cardiacos y recomponerlosen un único ciclo cardiaco promedio que se repite inin-terrumpidamente mientras el examinador navega porlos planos ortogonales en busca de la estructura car-diaca de su interés (Fig. 4).

Sus posibilidades son difíciles de prever de cara alfuturo, considerando que cada día la tecnología apor-ta nuevos desarrollos y que las limitaciones operati-vas que ahora tiene se verán disminuidas e incluso su-peradas con la llegada de mejores transductores y mássofisticados programas de interpretación de la señal.Además, algunos equipos traen “templates” de los pla-nos cardiacos que bien pueden guiar al neófito a tra-vés de los planos fundamentales, de cara a permitirleuna evaluación semiautomática del corazón fetal(22-32).

Un gran número de grupos de investigación, entreellos el nuestro, están trabajando en desarrollar herra-mientas que permitan extraer de la señal mixta de Po-wer Doppler de alta definición en STIC elementoscuantificables para dar una evaluación funcional de laestructura, esto es lo que a nivel de desarrollo se co-noce como ecografía 5D (Véase Fig. 5c).

PD3D, B Flow, E Flow La aplicación de la señal de Power Doppler a la re-

colección de imágenes en 3D ha dado nacimiento a la

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Figura 3. Registro de una imagen de Doppler tisular del ven-trículo derecho y la barra de herramientas del equipo.

Figura 4. Imágenes obtenidas de diferentes equipos de Ultra-sonidos 3D, arriba planos ortogonales del tórax fetal como sonrepresentados en una imagen fija obtenida de un STIC. En la es-quina inferior se observa una reconstrucción de las cuatro cá-maras cardiacas que pone de manifiesto la integridad del tabi-que AV.

Eco angiografía que, si bien esta limitada a determi-nadas funciones y estructuras hoy en día, de segurotendrá amplias aplicaciones en el futuro, un ejemplode eco angiografía puede verse en la figura 5 a(33).

Otra manera de representar partículas en movi-miento, no relacionada con la señal Doppler es el de-nominado B-flow que no es otra cosa que una opti-mización de los armónicos provenientes de partículasen movimiento que es interpretada por el equipo co-mo una señal de gris diferenciada. Es probablementeel método de registro vascular más exacto y con másalta resolución en el armamentario actual . Un ejem-plo de imagen con B flow puede verse en la figura5b(34).

El futuro desarrollo de mediciones funcionales so-bre plantillas de imagen 4D permitirá la determinaciónde flujo en diferentes vasos, esto es lo que se deno-

mina el E-flow. Un ejemplo de una determinación he-cha en un modelo animal puede verse en la figura 5c.

PUNTOS DÉBILES (LA UTILIDAD POR DEMOSTRAR)

De los avances mencionados, una buena parte de-be superar aún la prueba de la historia, hemos selec-cionado dos entre todos los logros en ecocardiogra-fía fetal que podrían considerarse los más débiles:

Aplicabilidad clínica del 4DEl uso real en la práctica clínica diaria de estas he-

rramientas no ha probado superar las técnicas tradi-cionales, las curvas de aprendizaje para la toma y ma-nipulación de estos archivos de volumen son más lar-gas que las requeridas para el aprendizaje de la téc-nica tradicional. Si bien es cierto que se ahorra tiem-po de toma en algunos casos también lo es que se con-sume una gran cantidad de tiempo durante el análisis“off line” de las imágenes(25).

Otro tema de complejidad considerable es el hechode que la toma y análisis de estos volúmenes están su-peditados a tres marcas en el mercado y que cada unade ellas tiene un formato de imagen propio, razón porla cual las interconsultas a distancia, uno de los pun-tos fuertes de esta técnica solo pueden hacerse entreequipos de la misma marca. No cabe duda sobre elconflicto ético que plantea solo poder dar una opiniónsobre imágenes obtenidas desde una marca específicade ecógrafo.

Intervencionismo cardiaco fetalLa razón por la cual, premeditadamente se ha omi-

tido dicho avance hasta este punto es porque la expe-riencia disponible hasta el momento no soporta la hi-pótesis de que las intervenciones fetales pudiesen serútiles en el futuro cercano. De hecho se han intentadodos tipos de intervención: la dilatación de la válvulaaórtica en casos de estenosis aórtica crítica y la abla-ción con laser de parte del tabique interventricularen casos de ventrículo izquierdo hipoplásico con Sep-tum íntegro, sin embargo en ambas situaciones los re-sultados son altamente controvertidos(36-38). Posible-mente, en el futuro, las reparaciones hechas con in-serciones de células madre en determinados defectospuedan cambiar este panorama(39,40).

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Figura 5. a) Imagen de Power Angio de alta definición del dre-naje venoso inferior y la aorta torácica. b) Una reconstrucciónen B-flow del arco aórtico y aorta descendente y en c) imagende un model de reconstrucción flujométrica de la aorta descen-dente en planos ortogonales y reconstruido en volumen.

CONCLUSIONESPocas disciplinas en la historia de la medicina han te-

nido un desarrollo tan vertiginoso como la ecocardio-grafía fetal, muchos avances se han hecho en los últimosaños de cara a lograr mejores y más fiables exploracio-nes. El futuro es muy prometedor en términos de me-joras en los equipos y mayores avances técnicos. Sin em-bargo muchas de estas técnicas tendrán que probarse asi mismas en el terreno clínico real antes de pasar a for-mas parte del armamentario diagnóstico cotidiano.

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Curso intensivo de formacion continuada medicina materno fetal

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