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CURSO: Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes.

TÍTULO DE LA UNIDAD DIDÁCTICA:

Infecciones respiratorias

Autor/es:

1. Peter Olbrich.

Centro de Trabajo de cada uno de los autores:

1. Hospital Universitario Infantil Virgen del Rocío. Sevilla.

Mail del primer autor y teléfono: olbpet@gmail.com Móvil: 695 600 725.

Enviar el documento a secretaria@continuumaep.com; nombrar el archivo del siguiente modo:

Título del curso_Unidad didáctica_Apellido del autor.doc

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Bronquiolitis –Definición y Confusión

Existen diferentes definiciones de la bronquilitis

- AAP 2014: Combinación de síntomas y signos clínicos en niños menores de 2 años que incluye

inicio de síntomas catarrales seguido de aumento del trabajo respiratorio y sibilancias. Los

síntomas incluyen: rinorrea, taquipnea, roncus, sibilancias, quejido, aleteo nasal y tiraje inter-o

subcostal.

- NICE 2015: Síntomas catarrales de 1-3 días previos y seguidos de:

- tos persistente y taquipnea o tiraje inter-subcostal (o ambos) y sibilancias o subcrepitantes en la

auscultación (o ambos)

La bronquiolitis es la causa más importante de hospitalización en niños <12 meses

Impacto socioeconómico importante: un 30 % de los niños desarrollan una bronquiolitis en el 1er

año de vida y aprox un 2% de todos los niños precisarán un ingreso.

__________________________________________________________________________________

Bronquiolitis es el primer episodio de disnea respiratoria aguda, con síntomas catarrales en

niños menores de 12 o 24 meses. Episodios posteriores se deben denominar como Episodio de

sibilancias recurrentes

Costes/año

Ingresos /año

100.000

€1.57billones

Desconocido

Desconocido

30.451

€45.72millones

EEUU Reino Unido España

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Etiologia, Epidemiologia, y Patofisiología:

Se trata de infecciones víricas, siendo el virus respiratorio sincitial (VRS) el patógeno de mayor

relevancia, ya que se identifica en el 60% de los niños que ingresan con una bronquiolitis.

VRS:

1. Dos cepas A y B con numerosos subtipos o genotipos. Se sugiere mayor severidad tipo A

2. Transmisión por secreciones respiratorias (gotas). Sobrevive >24 horas en superficies no

porosas

La aplicación de métodos de biología molecular (PCR) en el diagnóstico etiológico ha mostrado el

papel de otros patógenos tales y como los metaneumovirus, bocavirus, rinovirus, adenovirus y los

diferentes coronavirus.

En el siguiente gráfico se muestran las patógenos más relevantes de la bronquiolitis (niños

menores de 2 años) en las diferentes épocas del año en el hemisferio norte.

HumanBocavirus

Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril

Rinovirus

Virusrespiratoriosinci al(VRS)

Rinovirus

HumanMetaneumovirus

Parainfluenza Parainfluenza

*Infectología Pediátrica Básica, SEIP; Panamericana 2012

Las coinfecciones con el VRS y Metaneumovirus humano o Bocavirus humano son frecuentes en

la estación invernal (15-25% de los casos).

__________________________________________________________________________________

El VRS es el patógeno que con mayor frecuencia causa bronquiolitis que requieren atención

sanitaria.

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Secuencia de manifestaciones clínicas clásicas:

La presencia de síntomas catarrales (1-3 días) con rinorrea es característica y es parte de la

definición de la bronquiolitis. Es común observar dificultades para la alimentación, sobre todo en

los lactantes más pequeños.

Tras la fase inicial comienza la fase de las afectación de las vías respiratorias bajas con

obstrucción de las vías aéreas.

Virusrespiratoriosin cialRinovirus

MetaneumovirusBocavirusCoronavirus

PrematuridadEdad<6semanas

Cardiopa ascongénitasNeumopa ascrónicasInmunodeficienciaExposiciónatabacco

Patógenos Factores de riesgo

Inoculo del virus

TRACTORESPIRATORIOSUPERIOR

Infecciónepiteliorespiratorionasal

à Rinorreaà Obstrucciónnasal

TRACTORESPIRATORIO

INFERIORInfecciónepitelio

respiratorioinferiorà Tosà Taquipneaà Letargiaà Dificultad

alimentación

2 3

PRODROMOS4-5días

FASEAGUDA3-7días

OBSTRUCCIÓNDELAVÍA

RESPIRATORIAINFERIOR

ELVRSinfectasolamentelapartesuperiordelepitelioperolarespuestainflamatoriaproduce:à Edema

peribronquialà Infiltración

mononucleareneltejido

à Abrasiónyacumulodematerialepitelialenellumen

4

1

OBSTRUCCIÓNDELAVÍARESPIRATORIAINFERIOR

OBSTRUCCIÓNRESPIRATORIADINÁMICA

OBSTRUCCIÓNRESPIRATORIACOMPLETA

ATELECTASIAS

Discon nuacióndeven laciónalveolarà Absorcióndegasesalacirculaciónà Colapsodelosalveolos

Válvuladesolounsen doà presiónintratorácianega vafacilita

entradadeaireà Laobstrucciónproduceespiración

incompletaà “Airwaytrapping”

SIBILANCIAS

HIPERINSUFLACIÓN

ESPIRACIÓNALARGADA

TIRAJESALTERACIÓNDELARELACIÓNVENTILACIÓN:PERFUSIÓN

HIPOXEMIA

HIPERCAPNIA

La duración de los síntomas es variable (media 12 días)

- Después de 21 días el 18% permanecerá enfermo

- Después de 28 días el 9% permanecerá enfermo

__________________________________________________________________________________

Las APNEAS pueden ser la única manifestación clínica inicial, sobre todo en los lactantes más

pequeños (<6 semanas).

__________________________________________________________________________________

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Pruebas complementarias:

El diagnóstico de Bronquioilitis es un diagnóstico clínico considerando factores epidemiológicos y

la edad del paciente.

Ninguna definición incluye resultados de pruebas complementarias

La pulsioximetria debería ser realizada por personal sanitario entrenado en todos los niños con

sospecha de bronquiolitis en el ámbito extra e interhospitalario.

Se indica su realización en el ámbito extrahospitalario para valorar la derivación de pacientes a centros

sanitarios con planta de hospitalización. Un valor de <92% de Saturación de oxigeno respirando aire

ambiente se considera uno de estos criterios. En el ámbito hospitalario se indica su realización para

valorar la oxigenoterapia suplementaria considerando habitualmente el valor de <92% de Saturación de 02

como punto de corte.

Solamente en casos muy seleccionados se debe valorar la realización de:

- Radiografia de tórax: Se realizará solamente en pacientes con afectación grave, fiebre elevada (<38.5ºC), o cambios bruscos de

la situación clínica. La presencia de consolidaciones es frecuente y no debe ser considerado como criterio

para iniciar una antibioterapia.

- Hemograma, +/- reactantes de fase aguda, +/- Hemocultivos Solamente se deben considerar en lactantes con mal estado general, fiebre elevada y mantenida. Su

mayor utilidad es detectar posibles sobreinfecciones bacterianas.

- Pruebas microbiológicas en secreciones de la vía respiratoria

Su resultado no cambia la actitud terapéutica en niños sin alteraciones del sistema inmunitario

significativo. Se inidica a pacientes que requieren ingreso para clasificar a los pacientes (aislamiento

apropiado) y para evitar antibioterapia innecesaria.

Existen diferentes métodos para la determinación del patógeno causante. El frotis nasal o

faríngeo y el material obtenido del aspirado nasofaríngeo son las muestras adecuadas. Se deben

procesar de forma inmediata o conservarse (a 4ºC) durante máximo 48 horas desde su

obtención.

En la gran mayoría de los casos no está indicada la realización de pruebas complementarias.

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Diagnóstico diferencial:

1. Infecciones respiratorias de las vías altas (p.ej. Laringitis)

-Elestridorinspiratorioylatosperrunacaracterís caayudanadiferenciareste podecuadros.-OJO:Existencuadrosmixtoscomolaringotraqueobronqui s

2. Neumonías víricas

3. Neumonías bacterianas

4. Obstrucción por aspiración de cuerpo extraño

__________________________________________________________________________________

Siempre se debe realizar una historia clínica dirigida para evaluar la posibilidad de una

aspiración de un cuerpo extraño.

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Sabemos como diagnosticarlo, pero ¿que hacemos ahora?:

1. Valoramos la gravedad:

- Escalas de gravedad

¿Cómo valoramos la gravedad?

Cuidado

¿Qué escala de gravedad usamos?

0 1 2 3

SIBILANCIAS NO FINAL ESPIRACIÓN

TODA LA ESPIRACIÓN

TODA LA INSPIRACIÓN Y

ESPIRACIÓN

TIRAJE NO SUBCOSTAL INTERCOSTAL

SUPRACLAVICULAR ALETEO NASAL

SUPRAESTERNAL INTERCOSTAL

CIANOSIS NO SI

VENTILACIÓN SIMÉTRICA BUENA

SIMÉTRICA REGULAR

MUY DISMINUIDA TÓRAX SILENTE

FC FR

< 120 < 30

> 120 31-45

46-60

> 60

ESCALA WOOD-DOWNES-FERRER

LEVE: 1-3 MODERADA: 4-7 SEVERA: 8-14

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- Criterios de derivación a Urgencia hospitalaria

DERIVACIÓNINMEDIATA(CONAMBULANCIA)• Historiadeapnea(observadaoporhistoriaclínica)• Aspectodeenfermedad(segúnvaloraciónporpersonalsanitarioexperimentado)• Dificultadrespiratoria(quejido, rajeofrecuenciarespiratoria>70rpm)• Cianosiscentral• Saturaciónde02<92%enaireambiente

¿Cuándo derivar a urgencia hospitalaria?

VALORARDERIVACIÓN• Frecuenciarespiratorio>60rpm• Rechazodealimentoointoleranciadiges va(ingesta<50-75%delohabitual)• Deshidratación(aplicarcriteriosclínicos)

FACTORESDERIESGOACONSIDERARPARALADERIVACIÓN:• Prematuridad(sobretodo<32semanas)• Enfermedadespulmonarescrónicas(incluyebroncodisplasiapulmonar)• Cardiopa ascongénitasconrepercusiónhemodinámica• Inmunodeficiencias• Enfermedadesneuromusculares• Edad(<3meses)

• Situaciónsocioeconómica,distanciaacentrohospitalario,mediosdetransportedisponibles• Capacidad/confianzadecuidadorespararealizarcuidadosendomicilio/detectarsignosdealarma

- Criterios de ingreso hospitalario

CRITERIOSDEHOSPITALIZACIÓN:

• Historiadeapnea(observadaoporhistoriaclínica)

• Rechazodealimentoointoleranciadiges va(ingesta<50-75%delohabitual)

• Dificultadrespiratoria(quejido, rajeofrecuenciarespiratoria>70rpm)

• Saturaciónde02<92%enaireambiente

¿Cuándo hospitalizar al paciente?

FACTORESDERIESGOACONSIDERARPARATOMARLADECISIÓNDELINGRESO:

• Prematuridad(sobretodo<32semanas)

• Enfermedadespulmonarescrónicas(incluyebroncodisplasiapulmonar)

• Cardiopa ascongénitasconrepercusiónhemodinámica

• Inmunodeficiencias

• Enfermedadesneuromusculares

• Edad(<3meses)

• Situaciónsocioeconómica,distanciaacentrohospitalario,mediosdetransportedisponibles

• Capacidad/confianzadecuidadorespararealizarcuidadosendomicilio/detectarsignosdealarma

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2. Evitar las medidas NO necesarias

• Analí casdesangre(Hemograma,PCR,Hemocul vo,Gasometría)

• Radiogra adetórax

• Fisioterapiarespiratoria**

• Tratamientoan bió co

• Tratamientosnebulizados:

– Suerosalinohipertónico(NuncaenurgenciasysegúnNICEdesaconsejadotambiénenpacienteshospitalizados)

– Adrenalinanebulizada

– Salbutamol

– BromurodeIpratropio

– Cor coides

• Cor coidessistémicos

• Combinacióndecor coidessistémicosconAdrenalinanebulizada

• Montelukast

!!!EVI TAR!!!*

**Considerar fisioterapia respiratoria en pacientes con enfermedades de base (p.ej. Atrofia muscular espina, traqueomalacia severa) con dificultad de movilizar las secreciones

* Estas recomendaciones solamente se aplican a pacientes en el área de hospitalización. No existen datos sobre su aplicabilidad en el ámbito de pacientes críticos.

3. Indicar las medidas necesarias

• OxigenoterapiaapacientesconSat02<92%

• Valorartratamientoconsuerosalinohipertónico(3%)enpacientesingresados*

• ConsiderarCPAP(con nuousposi veairwaypressure)enpacientescondatosdefallorespiratorio**

• Consideraraspiraciónsuperficialdelassecrecionesenpacientescondificultadrespiratoriaydificultadparaalimentarse

• Realizaraspiraciónsuperficialdelassecrecionesenpacientesquehanpresentadounaapnea

• Asegurarlahidrataciónconsondanaso-/uorogástricasilaingestaoralesinsuficiente

• Iniciarsueroterapiaenpacientesconintoleranciadeliquidosporsondaocondatosdefallorespiratorioinminente*.

• Considerargasometríaencasodepresenciadedatosdeunfallorespiratorioinminente*,empeoramientoclínicoconnecesidaddeoxigenoimportante(Fi02>50%)

Manejo de bronquiolitis

** Cansancio/Letargía con disminución de trabajo respiratorio, apneas recurrentes, no mantener Sat02 adecuada a pesar de oxigenoterapia optimizada (siempre valorar también el traslado a UCIP)

* La última guía NICE desaconseja completamente el uso de suero hipertónico en todos los pacientes con bronquiolitis, mientras la guía americana contempla su uso en pacientes hospitalizados

__________________________________________________________________________________

Las escalas de gravedad disponibles no han demostrado ser útiles, ya que existen diferencias

muy amplias en la interpretación de los síntomas en función del explorador (criterios subjetivos).

Tienen mayor relevancia los criterios de derivación y hospitalización.

__________________________________________________________________________________

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Alta hospitalaria ¿Cuándo es el mejor momento?

Se puede valorar el alta hospitalaria en pacientes:

- Clinicamente estables

- Aceptable ingesta de líquidos/alimentación vía oral (>70% de lo habitual)

- Sat02 >92% en aire ambiente durante > 4-6 horas (debe incluir al menos una fase de sueño)

Se debe evaluar como otros criterios la situación socioeconómica, la capacidad y fiabilidad de los

cuidadores y la distancia al centro sanitario.

Los padres deberían recibir instrucciones de seguridad que asegura la estancia en el domicilio.

• ReconocerSIGNOSDEALARMA– Empeoramientorespiratorio(quejido,aleteonasal, rajemarcada)

– Ingestadelíquidos<50-75%delohabitualopañalseco>12horas

– Apneasocianosis

– Letargiaocansanciomarcado(p.ej.norespondedeformahabitualaes mulossociales,solamentesedespiertacones mulaciónprolongada)

I nstrucciones de seguridad

• Evitartabaquismopasivo

• Comoactuarycomocontactarconelpersonalsanitarioapropiadopararecibirayudadeformainmediataencasodeaparicióndealgúnsignodealarma

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Prevención:

1. Palivizumab

- Anticuerpo monoclonal humanizado tipo IgG1

- Se dirige al epítopo del sitio antigénico A de la proteína de fusión del VSR

- Inhibe su entrada a la célula previniendo la infección

- Reduce la tasa de hospitalización

- Administración limitada a poblaciones específicas

PALIVIZUMAB

2.Cardiopa ascongénitas• Conrepercusiónhemodinámica

3.Broncodisplasiapulmonardelaprematuridad• <32semanasEG

• >21%02durante>28díasdevida

1.Prematuros• <29semanasdeEG

• <12mesesdeedadantesdelaépocadeVRS

Administrarunmáximode5dosis(15mg/kg/dosis/mes)enel1erañodevida

SOLAMENTESECONSIDERAUNSEGUNDOCICLODEPALIVIZUMABEN:

• Pacientes con broncodisplasia pulmonar de la prematuridad

con Oxigenoterapia, corticoides o de diuréticos de forma

crónica 6 meses antes de la segunda temporada de VRS

2. Medidas de higiene y aislamiento

• EllavadodemanoseslamedidamásimportanteparaevitarlatransmisiónnosocomialdeVRS

• Lasmanossedebendescontaminar:– Antesydespuésdelcontactodirectoconlospacientes

– Despuésdelcontactoconobjetosinanimadosdelentornodelpaciente

– Trasquitarselosguantes

• Serecomiendau lizargelesalcohólicosparadesinfectarlas

Medidas Higiénicas - Bronquiolitis aguda -

• U lizarmedidasdecontacto(batasyguantes)

• Desinfectarlassuperficiesdecontactoyelmaterialmédicodelentornodelospacientes

• Aislaralospacientesoensudefectoestablecercohorteshospitalariasenfuncióndesue ología

• Restringirlasvisitasdepersonasconsíntomasdeinfecciónrespiratorio

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3. Asesorar e informar sobre las consecuencias negativas del tabaquismo

- La exposición al humo del tabaco aumenta la tasa de ingreso por infecciones del

tracto respiratorio inferior

4. Promover la lactancia materna

• Protegedelasinfeccionesrespiratoriasdevíasbajas

Lactanciamaterna(LM)

• ParecequelospacientesconLM enenmenorriesgodedesarrollarbronquioli sagudaymenosriesgodequeseagraveencasodepresentarla

• MantenerlaLM>4mesesofrecemayorproteccióncontralasinfeccionesrespiratoriasdevíasbajas

__________________________________________________________________________________

El lavado de manos es la medida más importante para evitar la transmisión nosocomial de VRS

Concepto e impacto de la Neumonía aguda:

Def: Infección aguda del tracto respiratorio inferior con una duración < 14 días, o iniciada en los

últimos 14 días, que produce tos y/o dificultad respiratoria y con evidencia radiológica de

infiltrado pulmonar agudo.

En países en desarrollo se puede establecer un diagnóstico de presunción basado

únicamente en criterios clínicos: fiebre, tos, rechazo de la alimentación y/o dificultad

respiratoria

Generalmente son adquiridas en la comunidad

En países desarrollados, EEUU, Europa, Oceanía y en Japón, se estiman 2,6 millones de

casos anuales de NAC en niños < 5 años, causando 1,5 millones de hospitalizaciones

3.000 muertes/año (cifra superior a los fallecimientos por meningitis)

La incidencia de neumonía aguda en España se estima en 30-36 casos por 1000 niños <

5-6 años y necesidad de hospitalización en 15-23% de estos casos

__________________________________________________________________________________

La neumonía causa 2 millones de fallecimientos en niños anualmente (20% de mortalidad

infantil) en países con pocos recursos.

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Factores de riesgo (Huésped):

Enfermedades crónicas (Inmunosupresión, fibrosis quística, etc)

Prematuridad

Problemática social y/o malnutrición

Asma e hiperreactividad bronquial

Hacinamiento, asistencia a guarderías, tabaquismo pasivo o exposición a contaminantes

ambientales

Uso de antiácidos (anti H2 e inhibidores bomba protones)

Polimorfismos de genes implicados en la respuesta inmune

Etiologia de la Neumonía:

Depende de varios factores entre ellos: la edad del paciente, la estación del año, enfermedades

de base y el estado vacunal del paciente

Neumococo principal causa bacteriana de neumonía

S. aureus y S. Pyogenes se relacionan con mayor probabilidad de complicaciones

Un tercio de neumonías son infecciones mixtas (virus-bacterias)

Etiologiá viral frecuente (aprox 30-50%, sobre todo en lactantes pequeños)

o VRS, rinovirus, influenza, parainfluenza, adenovirus, metaneumovirus,

coronavirus, bocavirus

Mycoplasma y Chlamidophila con mayor relevancia en niños mayores y en Atención

Primaria

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La presencia de gérmenes poco comunes (colonizadores) o gérmenes oportunistas deben

hacernos sospechar la presencia de una enfermedad subyacente

_________________________________________________________________________________

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Dilema del diagnóstico etiológico en la edad pediátrica:

Habitualmente no se realiza por:

Técnica invasiva. Punción transtorácica (Gold standard)

Baja sensibilidad. Hemocultivo (1-3% neumonias bacteriémicas)

Poca utilidad. Cultivos nasofaríngeos (bacterias)

Resultados tardíos. Cultivos virales y test serológicos

Baja especificidad. Detección nasofaríngeo de antígeno neumococus. Interpretación

(colonizante vs agente etiológico)

Disponibilidad e interpretación. Técnicas moleculares (p.ej. polymerase chain reaction)

Resumen de algunas ventajas y desventajas de una serie de pruebas para el diagnóstico

microbiológico de NAC en niños.

Test

Valor Diagnóstico

Tasa falsos positivos

Tasa Falsos negativos

Hemocultivo ++++ - +++

Ag virales (aspirado nasofaríngeo)

+++ - +

Cúltivo viral +++ - ++

PCR virus aspirado NF +++ + -

Ag orina + ++ ++

Títulos Ac pareados +++ + ++

Cultivo bacteriano secreciones nasofaríngeas

- +++ +

Cultivo punción pulmonar ++++ - +

__________________________________________________________________________________

El balance desfavorable entre agresividad y rentabilidad de las pruebas diagnósticas para

identificar los patógenos implicados hace que solamente se realizan en situaciones especiales:

Utilidad Diagnóstico Etiológico Neumonia en Niños

§ Enfermedad grave.

§ Mala respuesta terapeútica y/o

complicaciones

§ Consideraciones epidemiológicas

ü Conocimiento patrón epidemiológico de enfermedades respiratorias en la comunidad

ü Vigilancia patrón resistencias bacterianas

ü Modificaciones calendario inmunización

Clínica de la Neumonía Aguda Comunitaria (NAC):

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Ninguna característica clínica tiene valor diagnóstico suficiente para predecir la presencia o no

de una neumonía con confirmación radiológica

Los síntomas con mayor valor son: Frecuencia respiratoria > 50 rpm, Quejido y Aleteo nasal

Edad Frecuenciarespiratoria(respiraciones/minuto)

<2meses 60

2-12meses 50

1-5años 40

>5años 20

Los niños con neumonía aguda comunitaria (NAC) pueden presentar fiebre, taquipnea, disnea o

dificultad respiratoria, tos, sibilancias y/o dolor torácico o abdominal.

La clínica depende en parte de factores tales como la edad, la etiología (aunque no es

totalmente especifica) y duración de la infección

________________________________________________________________________________

La clínica es solo orientativa de la etiología, y no permite establecerla con total fiabilidad

Clasificación de las NAC:

Las NAC se pueden clasificar en función de varios aspectos:

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1. Anatomopatológicos (fases de consolidación/hepatización)

2. Microbiológicos (bacteriana, viral, fúngica)

3. Radiológicos (lobar, intersticial, multifocal, etc)

4. Clínicos (típica versus atípica)

En la práctica clínica se suele considerar una combinación de estos factores para optimizar el

manejo diagnóstico y terapéutico (pruebas complementarias y fundamentalmente el tratamiento

antibiótico empírico)

__________________________________________________________________________

Clínica de la NAC “típica”:

La neumonía neumocócica (o típica) se caracteriza por fiebre elevada con escalofríos,

dolor pleurítico y/o abdominal.

Habitualmente existe tos, aunque puede ser leve e incluso ausente inicialmente

La auscultación pulmonar que inicialmente puede ser normal, posteriormente pondrá de

manifiesto hipoventilación, crepitantes y/o un soplo tubárico

Clínica de la NAC “atípica”:

Curso subagudo

Tos (síntoma predominante)

Otros síntomas frecuentes son: Fiebre (baja), mialgias, rinitis, faringitis y/o miringitis.

Microorganismos más habituales son: Mycoplasma, Chlamydia y Virus

Clásicamente se trata de niños mayores con discrepancia entre los marcados síntomas

respiratorios y la escasa afectación de su estado general

La etiología vírica es más común en el lactante pequeño y se manifiesta con síntomas

respiratorios diversos y variable afectación del estado general y fiebre.

Generalmente se aprecian sibilancias y crepitantes difusos en la exploración física como

resultado de la afectación las vías respiratorias a diferentes niveles.

________________________________________________________________________________

_

Patrón atípico en niños mayores sugiere infección por Mycoplasma o Chlamydia, mientras en

lactantes pequeños es más compatible con una etiología vírica.

Pruebas complementarias en NAC

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- Pruebas de imagen- :

Radiografía (Rx) de tórax

o La guía IDSA y BTS no recomiendan la Rx de rutina en niños con diagnóstico

clínico de presunción sin afectación de estado general y que pueden ser tratados

y seguidos en primaria, porque su realización no mejora el pronóstico (nivel

evidencia A-)

o La Rx de tórax lateral no se recomienda rutinariamente (B-)

o Rx de control no recomendada rutinariamente en niños previamente sanos y

recuperándose bien (B+), pero debe considerarse en neumonías redondas,

imagen de colapso o con síntomas persistentes

Ecografia de tórax en casos de neumonía con derrame en Rx torax inicial (orientación

terapéutica). También técnica prometedora en el ámbito de las neumonías necrosantes.

CT tórax

o Uso en caso de dudas diagnósticas o fracaso terapéutico (imágenes redondas,

absceso pulmonar, neumonía necrosantes, sospecha de fistula broncopulmonar o

malformaciones)

__________________________________________________________________________________

Patrones Radiológicos en Neumonía Aguda:

Patron alveolar y pequeño derrame. Se caracteriza por consolidación lobar o segmentaria

con o sin broncograma aéreo. El derrame pleural casi siempre se asocia a neumonía

bacteriana.

Patrón intersticial. Se caracteriza por infiltrados parahiliares bilaterales, atrapamiento

aéreo y/o atelectasias segmentarias o subsegmentarias y engrosamiento peribronquial

(Infecciones por virus, mycoplasma, pneumocystis jirovecii)

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__________________________________________________________________________________

Los patrones no son exclusivos de una etiología determinada. Aunque el derrame pleural casi

siempre se asocia a neumonía bacteriana.

Reactantes de fase aguda en el diagnóstico de NAC:

Su determinación no es necesaria en neumonía que pueden ser manejadas ambulatoriamente,

pero pueden tener utilidad para el manejo clínico en casos más graves (recomendación fuerte,

bajo nivel evidencia, BTS Thorax 2011)

PCR y procalcitonina (PCT) ofrecen un aceptable capacidad discriminatoria y en menor

medida leucocitos para diferenciar neumonias neumocócicas moderadas-severas de

virales/atípicas

La situación es menos clara en neumonías leves o mixtas y también en infecciones

virales con marcada respuesta inflamatoria (adenovirus, influenza)

Leucocitos > 15000: se han asociado con mayor probabilidad de infección bacteriana.

Sensibilidad y especificidad limitada.

PCR > 40-60 mg/L: valor predictivo débil etiologia bacteriana en neumonías.

Procalcitonina < 0.5 ng/ml orienta a infección viral

__________________________________________________________________________________

Resumen diagnóstico NAC:

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El patrón clínico, radiológico y los biomarcadores orientativos para diagnóstico etiológico ofrecen

una fiabilidad limitada por solapamiento de patrones y la posibilidad de coinfecciones.

Neumococo. Presentación abrupta con mayor afectación del estado general.

Sintomatología respiratoria alta poco evidente, tos relativamente tardía y ausencia

habitual de sibilancias. Rx: mayor frecuencia de consolidaciones alveolares puras. Mayor

leucocitosis, elevación de PCR y Procalcitonina

Virales/atípicos. Presentación más gradual con síntomas respiratorios (altos y bajos,

incluyendo posibilidad de sibilancias) marcados. RX: patrones intersticiales,

broncoalveolares con frecuencia bilaterales y engrosamientos peribronquiales

Tabla resumiendo las correlaciones entre etiología-clínica-radiológica y pruebas del laboratorio:

Manejo de pacientes con Neumonias adquiridas en la comunidad:

Criterios de Hospitalización:

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Afectación del estado general, decaimiento-somnolencia

Incapacidad para la alimentación o toma de antibioterapia oral (vómitos)

Deshidratación y/o trastornos electrolíticos relevantes

Taquipnea moderada-grave, tiraje con uso de musculatura respiratoria accesoria

(cualquier grado), quejido

Apneas o SatO2 por debajo del 92% de forma mantenida con aire ambiente

Falta de respuesta al tratamiento empírico oral, correctamente utilizado, tras 48 h del

inicio

Criterios radiológicos con afectación multifocal en NAC de características típicas, absceso

pulmonar, neumatoceles, afectación pleural significativa, patrón intersticial grave

Imágenes radiológicas sospechosas de un microorganismo no habitual

__________________________________________________________________________________

En función de la estimación de la gravedad de los pacientes se optará por un manejo

ambulatorio, hospitalización o ingreso en una unidad de cuidados intensivos:

Factores de riesgo -Neumonía aguda-

Edad: < 6-12 meses Enfermedades de base:

- Malnutrición - Inmunodeficiencia

- Fibrosis quística - Bronquiectasias

- Displasia broncopulmonar asociada a prematuridad

- Cardiopatía - Nefropatía

- Diabetes

- Ambiente higiénico-social deficiente (Supervisión y/o colaboración en tratamiento inadecuada)

Antibioterapia empírica en NAC:

- La antibioterapia no es necesaria de forma rutinaria en niños sanos prescolares con neumonía

leve, porque la etiología vírica es la más frecuente.

22

- No obstante, deben ser revisados si los síntomas persisten porque no existen criterios que

permitan establecer con total certeza la diferenciación entre neumonía viral y bacteriana

(recomendación fuerte, nivel de evidencia alto).

Tratamiento antibiótico ambulatorio:

Amoxicilina es el tratamiento oral de elección en una neumonía leve-moderada en niños

sanos tratados ambulatoriamente. Buena actividad frente a neumococo (recomendación

fuerte y calidad de evidencia moderada)

La duración del tratamiento de la NAC ambulatoria oscila entre 5-10 días y depende

principalmente de la respuesta clínica inicial

Se pueden añadir macrólidos si no hay respuesta clínica al tratamiento (nivel de

evidencia D)

Los macrólidos deberían de ser prescritos en niños escolares y mayores con hallazgos

compatibles con etiología por gérmenes atípicos (recomendación débil y calidad

evidencia moderada)

________________________________________________________________________________

En España Amoxicilina es el tratamiento empírico de elección para las neumonías bacterianas

por el bajo nivel de resistencias de las cepas de neumococo en nuestro medio.

Tratamiento antiviral y cuidados generales en NAC:

Oseltamivir en casos de neumonía moderada-grave

+ clinica compatible con influenza

+ circulación elevada de influenza en la comunidad

Máximo beneficio en primeras 48 horas, aunque también cierta efectividad posteriormente

en casos graves (recomendación fuerte y nivel de evidencia moderado)

Entre las medidas generales se deben considerar el uso prudente de antitérmicos y analgésicos,

y mantener un adecuado estado de hidratación, vigilando y corrigiendo posibles trastornos

electrolíticos (hiponatremia).

Administrar oxigenoterapia mínima para mantener Sat02 >92%, ya que reduce el trabajo

respiratorio.

Vigilar de forma estrecha la aparición de cualquier deterioro clínico o complicaciones.

________________________________________________________________________________

Tratamiento antibiótico en pacientes hospitalizados:

Ampicilina o Penicilina G parenteral son los tratamientos de elección en neumonía

moderada-grave en niños sanos tratados hospitalariamente cuando no existen niveles

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sustanciales de resistencias de alto nivel a nivel local para el neumococo (recomendación

fuerte y calidad de evidencia moderada)

Se utilizará cefotaxima en casos de no inmunización completa frente Hib, en <6 meses o

en infecciones muy graves con riesgo vital (recomendación débil y calidad de evidencia

moderada)

Valorar cambio de tratamiento parenteral a vía oral 48 horas después del último pico

febril

Añadir macrólidos en terapia combinada (parenteral u oral) si la etiología por gérmenes

atípicos es una consideración significativa (recomendación débil y calidad evidencia

moderada)

__________________________________________________________________________________

Ampicilina o Penicilina G parenteral son los tratamientos de elección en neumonía adquiridas en

la comunidad en pacientes hospitalizados > 6 meses.

Fracaso terapéutico:

Se debe sospechar un fracaso terapéutico cuando a las 48-72h desde el inicio del tratamiento

presenta:

- Insuficiencia respiratoria o taquipnea persistente

- Fiebre persistente

- Afectación progresiva del estado general

En este caso se debe realizar una evaluación clínica, radiológica y analítica para identificar las

causas más frecuentes.

Motivos de fracasos terapéuticos más frecuentes

1. Derrame pleural, neumonía necrosante o absceso pulmonar

2.

Microorganismo no susceptible (viral, Mycoplasma, Tbc)

3. Incumplimiento terapéutico, dosis insuficiente o absorpción insuficiente (estado de inflamación)

4. Problema de base conocido o desconocido del paciente, como inmunodepresión, desnutrición, asma, fibrosis quística

5. Diagnóstico alternativo (aspiración de cuerpo extraño, malformación pulmonar o hernia diafragmática)

__________________________________________________________________________________

Reevaluar a cualquier paciente con neumonía a las 48-72h de iniciar el tratamiento con

dificultad respiratoria y fiebre persistente.

Complicaciones y situaciones especiales:

1. Derrame pleural paraneumónico (DPP)

24

- 30% NAC hospitalizados presentarán DPP (0,6% progresarán hacia empiema)

- 50% resolución con antibioterapia exclusiva

- Para los DPP significativos se recomienda emplear dosis más elevadas:

- Ampicilina iv: 250-300 mg/kg/día, cada 6h o

- Penicilina G sódica iv: 300.000-400.000 UI/kg/día, cada 4h

- Clínica, cuantía (ecografía transtorácica y respuesta al tratamiento médico determinarán

su manejo:

a)Derramepleuralnosignifica vo(pinzamiento,volumenmínimo)seabordarácomoneumoníanocomplicada.b)Encasosseleccionados,sepodríarealizartoracocentesisdiagnós caconunvolumenmenorc)Estoshallazgos,dedisponibilidadrápida,sonindicacióndedrenajepleuralinmediato,enelmismoactoasistenciald)Enausenciadeempiemaysinohaydisponibilidadacortoplazodepersonalconformaciónenlacolocaciónymantenimientodeundrenajepleural,sepodríaconsiderarlatoracocentesisevacuadorae)Considerarotrascausasdemalaevolución:neumoníanecrosante,abscesopulmonar.

Modificadode:Moreno-PérezD,etal.Neumoníaadquiridaenlacomunidad:tratamientodeloscasoscomplicadosyensituacionesespeciales.DocumentodeconsensodelaSociedadEspa˜noladeInfectologíaPediátrica.AnPediatr(Barc).2015.

Algoritmodeactuación:Derramepleuralparaneumónicosignifica vo

Fibrinolí cos:-Niños<1año:10.000Uen10mldesoluciónsalinaal0,9%.-Niños≥1año:40.000Uen40mldesoluciónsalinaal0,9%.

Retirar el tubo de drenaje cuando el débito de líquido es mínimo

- <40-60ml/24h o 1ml/kg/día durante las 12h previas

25

- Recordar descartar siempre una obstrucción o el mal posicionamiento del tubo

de drenaje

- La persistencia del derrame con compromiso respiratorio a pesar del uso de drenaje con

fibrinolíticos durante 2-3 días y fístulas broncopleurales son indicaciones para realizar

una videotoracoscopia

__________________________________________________________________________________

El derrame pleural paraneumónico es una complicación frecuente en el niño hospitalizado pero

que requiere solo en raras ocasiones intervenciones quirúgicas.

Complicaciones y situaciones especiales:

2. Neumonia necrosante

- 0,8% de las NAC (6% de las NAC hospitalizadas)

- Sospechar su presencia en caso de no respuesta al tratamiento adecuado (48-72h) y/o

radiografia compatible

- Derrame pleural/empiema (habitual) o fístula broncopleural (excepcional) pueden

acompañar la neumonía necrosante

- S. pneumoniae, S. aureus (habitualmente meticilin-sensibles, pero productoras de PVL),

S. pyogenes, gramnegativos, anaerobios y hongos o nocardia (inmunodeprimidos)

- Tratamiento empírico con afectación del estado general importante: cefotaxima y

clindamicina (Guía SEIP2015)

- En caso afectación del estado general leve-moderada se puede valorar también inicar

Penicilina G sódica en dosis alta +/- Clindamicina (Protocolo H.U. Virgen del Rocío)

- Si no hay repuesta, valorar la realización de ecografía transtorácia o CT de tórax para

descartar absceso pulmonar

___________________________________________________________________________

26

La neumonía necrotizante se relaciona con tratamiento parenterales más prolongados, mayor

afectación del estado general y estancias hospitalarias más largas.

Prevención NAC:

Vacunación:

Activa:

- Hib

- Influenza (grupos riesgo anual)

- Neumococo conjugada (la decavalente (VNC10) y la tridecavalente (VNC13)

Pasiva:

- VRS (ac monoclonales en grupos de riesgo)

Enlace para para obtener información más detallada:

http://vacunasaep.org/documentos/manual/seccion-iv

Medidas de exposición:

Tabaquismo pasivo

Precauciones estandard (lavado manos)

Aislamiento específico en enfermedades de alta transmisibilidad

__________________________________________________________________________________

La vacunación ha demostrado tener impacto en la incidencia y mortalidad de la NAC a nivel

mundial.

__________________________________________________________________________________

Síndrome pertusoide. Tos ferina:

Concepto general:

El síndrome pertusoide se define como:

27

- Presencia de tos intensa (> 2 semanas) y

>1 de estos criterios adicionales:

- Episodios paroxísticos de tos

- “Gallo” inspiratorio recurrente

- Vómitos relacionados con los accesos de tos

Para identificar un caso de Tos ferina el CDC estableció la necesidad de los criterios clínicos

previamente mencionados junto con la identificación del microorganismo con cualquiera de las

siguientes pruebas:

- Cultivo con aislamiento de Bordetella pertussis

- Detección de material genético de Bordetella (polymerase chain reaction, PCR)

- Serología de Bordetella positiva

Etiología del síndrome pertusoide:

Infecciosa:

- Bacteriana

28

- B. Pertussis - B. Parapertussis

- B. Bronchiséptica - Moraxella catharralis

- Chlamydia pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae

- Vírica

Adenovirus Citomegalovirus

Virus respiratorio sincitial Influenza A, B

Virus parainfluenza

No infecciosa:

- Tos-equivalente asmático

- Laringitis/laringoespasmo

- Reflujo gastroesofágico

- Aspiración cuerpo extraño

- Episodios paroxísticos de tos

- “Gallo” inspiratorio recurrente

__________________________________________________________________________________

La Bordetella pertussis es la causa infecciosa más frecuente del síndrome pertusoide.

Bordetella pertussis:

- Cocobacilo gramnegativo

- El hombre es el único hospedador

- Coloniza las células ciliadas del epitelio respiratorio

29

- No invade la mucosa pero produce toxinas y adhesinas

Toxinas(T) Efecto

Tpertussis AdhesionalepitelioInduccióndelinfocitosisInhibelarespuestainmune

Tdermonecró ca Pro-inflamatoriaNecrosis sular

Tadenilatociclasa HemolisinaAn fagocí ca

Citotoxinatraqueal Destruccióndecélulasdeltractorespiratorio

Adhesinas Efecto

Hemaglu ninafilamentosa Adhesionalepitelio

Fimbrias Proteinasfilamentosasfacilitandolacolonización

Pertac na Ayudaenlauniónaepiteliociliado

- Altamente contagioso e infeccioso (80% de expuestos se infectan!!)

“Periodo de contagio desde el primer síntoma (similar a catarro leve con tos y mucosidad nasal)

hasta 3 semanas después de la aparición de la tos paroxística. 25% de personas

(principalmente adultos) no presentan síntomas o muestran un curso atípico y se convierten así

en una fuente infecciosa para la población más vulnerable.

- Contagio por contacto con gotas pequeñas de las vías respiratorias

- Tiempo de incubación oscila entre 5-21 días

__________________________________________________________________________________

La toxina pertussis es el principal factor de virulencia ( hiperleucocitosis, inmunoparalisis y

resistencia a catecolaminas)

_________________________________________________________________________________

Epidemiología de la Tos ferina:

- 50 millones de casos anuales, 90% en países en desarrollo con 140000 muertes anuales.

- En países desarrollados:

o Causa de hospitalización en lactantes pequeños y en ocasiones de mortalidad

30

o Incidencia, tasa hospitalización y mortalidad incrementada en diversos países

incluido España

Tos ferina por 100.000 habitantes según grupos de edad

España 1998-2013 H

osp

ita

lizac

ión

In

cid

en

cia

o Infrarregistro

o Cambios en epidemiología: desplazamiento de enfermedad a edades más

avanzadas

Adultos reservorio y fuentes de transmisión a lactantes

Casos en adultos asociados a morbilidad significativa y no diagnosticados

correctamente

o Brotes: hospitalarios, personal sanitario y comunitarios

__________________________________________________________________________________

La Tos ferina es una enfermedad infecciosa emergente con un importante impacto

socioeconómico.

Clínica:

Presentación típica:

- Periodo catarral (duración de 1-2 semanas)

- Síntomas de un catarro de vías altas

31

- Periodo paroxístico (duración de 3-6 semanas)

- Accesos de tos con varios golpes en la misma espiración seguido de “gallo” inspiratorio

- Enrojecimiento o cianosis facial

- Expulsión de mucosidad espesa

- Ver video: https://www.youtube.com/watch?v=S3oZrMGDMMw

- Periodo de reconvalecencia (> 6 semanas)

- Remisión progresiva de síntomas (duración de semanas a meses)

- Tos de recuerdo en caso de otras infecciones respiratorias

Presentación atípica:

- Ausencia de “gallo”, apneas y muerte súbita (menores de 6 meses)

- Tos más leve pero prolongada durante semanas (Edad escolar, adolescentes y adultos)

__________________________________________________________________________________

Los factores fundamentales que influyen sobre la presentación, el curso clínico y su gravedad

son la edad y el estado vacunal.

_________________________________________________________________________________

Complicaciones y Tos ferina maligna:

Complicaciones neurológicas: Convulsiones y Encefalitis

Complicaciones cardiorespiratorias: Neumonía, Atelectasia, Hipertensión pulmonar, Sindrome de

distres respiratorio agudo

Complicaciones secundarias de la tos:

32

Hemorragia intracraneal

Hematoma subdural/epidural

Epistaxis

Fractura costal

Rotura diafragmática

Neumotórax

Hemorragia subconjuntival

Vómitos

Hernia inguinal/umbilical

Prolapso rectal

Hemorragia subconjuntival

Tos ferina maligna:

- Tos paroxística, pausas de apnea y fallo respiratorio progresivo

- Hiperleucocitosis extrema → hipertensión pulmonar → hipoxemia progresiva y refractaria

- Lactantes muy pequeños (mediana 6 semanas) no inmunizados

- La tos ferina maligna es la forma más grave de la tos ferina (Mortalidad > 50-70%)

- La leucodepleción con o sin ECMO han sido empleados como métodos terapéuticos

- Propuesta de algoritmo para el manejo avanzado de tos ferina:

Manejo Tosferina en UCI en niños < 3m

RowlandsHEetal.Pediatrics2010;126:816-827

• Posiblemente más efectivo si se realiza

precozmente y en casos con leucocitosis

marcada e Hipertensión pulmonar

• No parece ser tan efectivo en algunos

casos de neumonitis con DRA y sin gran

leucocitosis

• Incremento supervivencia del 55% al

90% tras introducción de este algoritmo

ECMO:extracorporealmembraneoxygena onWBC:whitebloodcellcount

Metodos diagnósticos:

Clínicamente es prácticamente imposible diferenciar entre las diferentes etiológicas infecciosas

del síndrome coqueluchoide

Resumen de las características más relevantes de las técnicas diagnósticas de la tos ferina

33

En caso de obtener un resultado negativo de las pruebas microbiológicas y en función de la

gravedad del paciente o el contexto epidemiológico se debe valorar la necesidad de añadir otras

pruebas diagnósticas (PCR multiplex de virus respiratorios, serología neumonía atípica, pHmetría,

broncoscopia, etc)

__________________________________________________________________________________

La PCR a tiempo real de las secreciones respiratorios es en la actualidad el método diagnóstico

con mejor aplicabilidad clínica para diagnosticar una tos ferina.

Manejo práctico:

El primer objetivo es IDENTIFICAR a los pacientes con tos ferina para:

- Vigilancia y protección epidemiológica (declarar la enfermedad, EDO)

- Valorar la necesidad de ingreso

34

- Iniciar el tratamiento antibiótico y la quimioprofilaxis a los contactos de forma precoz

__________________________________________________________________________________

Iniciar el tratamiento (azitromicina) ante la sospecha de Tos ferina sin esperar la confirmación

microbiológica.

Manejo hospitalario:

- Iniciar la antibioterapia

- Aislamiento respiratorio estricto (pacientes y familiares/visita)

- Monitorizar:

35

- Instaurar medidas de soporte (alimentación, fluidoterapia, oxigenoterapia)

- No existe evidencia sobre la utilidad de broncodilatodores o corticoides sistémicos

- No existe consenso sobre los criterios del ingreso en los cuidados intensivos

__________________________________________________________________________________

Los pacientes, los familiares y las visitas requieren medidas de aislamiento respiratorio hasta al

menos 5 días tras iniciar el tratamiento antibiótico.

_________________________________________________________________________________

Prevención:

Evitar brotes (también entre personal sanitario)

Aislamiento respiratorio

Quimioprofilaxis a los contactos domésticos y otros contactos próximos

36

Declaración obligatoria de la sospecha y enfermedad de tos ferina

Vacunación sistemática según el Calendario vacunaciones AEP 2016

Se debe considerar la revacunación del personal sanitario en contacto con pacientes en

riesgo

La eficacia de las actuales vacunas inactivadas acelulares frente a tos ferina se estima

en el 85 % para prevenir cuadros típicos de tosferina

Vacunación recomendada para todas las embarazadas (con vacuna Tdpa) a partir de la

semana 27 de gestación (idealmente semanas 27-32) o bien a la madre tras el parto, si

no ha sido previamente vacunada en el embarazo

__________________________________________________________________________________

Una de las estrategias más eficientes para proteger a los lactantes menores de 2 meses, es la

vacunación de la mujer embarazada a partir de la semana 27 de gestación.

Concepto general Tuberculosis (TBC):

Producido por Mycobacterium tuberculosis

Infección vía inhalación respiratoria persona a persona

La TBC es una emergencia global de salud en 2014 (OMS):

9 millones de personas (1 millon de niños) contrajeron la enfermedad

37

1,2 millones (140 000 niños) fallecieron 2014 por esta causa

Una tasa de resistencia a Isoniazida > 4% se considera un riesgo elevado de resistencias

en una zona

Incidencia en España: 13.59/100.000 (2009), 8.43/100.000 (2013)

Tasa de resistencia en España a Isoniazida actualmente 5%

38

__________________________________________________________________________________

La TBC es junto con el VIH la mayor causa de mortalidad a nivel mundial. Es una enfermedad

contagiosa y potencialmente mortal pero también es tratable y prevenible.

_________________________________________________________________________________

TBC en la edad pediátrica:

11% de los casos nuevos de TBC a nivel mundial son niños

En España la incidencia de tuberculosis infantil es de 25 casos/100.000 niños (edad 5-

14años, y 13 casos/100.000 niños de 0-4 años

Los niños se infectan a través del contacto con adultos enfermos

Los niños son raramente bacilíferos o infectantes (evidencia de Mycobacterium

tuberculosis en secreciones respiratorias via baciloscopia)

Población con mayor probabilidad de desarrollar una enfermedad tuberculosa tras

contacto con una persona bacilífera

La gravedad de la primoinfección es inversamente proporcional a la edad

__________________________________________________________________________________

Mycobacterium tuberculosis:

Bacilo fino, Gram positivo e inmóvil

Bacilo ácido-alcohol resistente (no se descolora tras tinciones de Gram o Giemsa =Ziehl-

Neelson)

Mycobacterium tuberculosis

Tinción de Ziehl-Neelson

Modificado de: https://es.wikipedia.org/wiki/Tinción_de_Ziehl-Neelsen#/media/File:Mycobacterium_tuberculosis_Ziehl-Neelsen_stain_02.jpg

Su crecimiento es lento (cultivos tardan varias semanas)

_________________________________________________________________________________

39

Estadios de la enfermedad:

El manejo terapéutico de la TBC depende del estadío de la enfermedad.

Todos los niños con contacto con una persona bacilifera serán clasificados en:

Expuestos

Infectados

Enfermos

Resumen que describe los tres estadios:

40

__________________________________________________________________________________

Todos los niños con contacto con una persona bacilífera tienen que ser estudiados y clasificados

en las 3 diferentes categorías: exposición, infección latente, enfermedad tuberculosa

_________________________________________________________________________________

Manifestaciones de la enfermedad:

Síntomas muy variables:

Síntomas respiratorios

Síntomas consitucionales (fiebre, mal estar, sudor nocturno, perdida de peso)

Síntomas osteoarticulares

Síntomas gastrointestinales

Síntomas neurológicos

La siguente tabla da un breve resumen sobre las diferentes formas clínicas:

41

En este curso nos centrarémos en la enfermedad tuberculosa pulmonar al ser más

frecuente (75%) en comparación con formas extrapulmonares (25%)

La TBC pulmonar es la más frecuente en la edad pediátrica. Ver aquí un resumen de las

manifestaciones más comunes:

Tuberculosis pulmonar

Síntomas principales

Perdida de apetito Cansancio

Tos - Productiva

- prolongada

Dolor torácico

Hemoptisis

Palidez cutánea Sudoración

nocturna

Modificado de: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/5/58/Pulmonary_tuberculosis_symptoms.png

Diagnóstico (Historia clínica):

42

Síntomas sugestivos (fiebre, adenopatías, tos, perdida de peso)

Averiguar el estado vacunal (BCG)

Preguntar por los posibles contactos con personas en riesgo (inmigrantes, viajes a áreas

endémicas o convivencia con personas en riesgo)

Buscar el caso índice!!!

Enfermedad de declaración obligatoria

Se debe contactar con el médico a cargo del caso índice para informarse sobre:

Sensibilidad de la cepa M tuberculosis

Tratamiento y adherencia

__________________________________________________________________________________

Nuestra prioridad es encontrar el caso índice. No solamente por motivos epidemiológicos sino

porque nos puede facilitar datos muy relevantes para el tratamiento como p.ej la sensibilidad de

la cepa.

________________________________________________________________________________

Diagnóstico (Exploración física):

Puede aparecer en algunos casos fiebre al comienzo de la hipersensibilidad tisular que

cede en 1-3 semanas

Síntomas y signos suelen ser leves, poco específicos y más frecuentes en niños

pequeños:

Tos y disnea leve (más frecuentes)

Fiebre, anorexia, irritabilidad, sudoración nocturna y/o pérdida de peso (menos

frecuentemente)

En formas progresivas con extensos focos caseosos puede aparecer fiebre

elevada y tos severa

La mayoría de niños con infección tuberculosa presentan infección pulmonar silente sin

signos ni síntomas ni alteraciones radiológicas

__________________________________________________________________________________

Diagnóstico (Prueba de tuberculina/Mantoux/PPD):

Indicación: Sospecha clínica, Radiografía de tórax compatible, Exposición con tuberculosis activa

43

Objetivo:

Orientación diagnóstica ante clínica sugestiva

Identificar pacientes con Infección tuberculosa latente (ITBL) y evitar asi

progresión a desarrollar la enfermedad

Periodo ventana (tiempo de exposición a prueba positiva) aprox 8-12 semanas

Listado de resultados falsos positivos y falsos negativos de PPD

Administración y lectura (ver también video https://www.youtube.com/watch?v=I7Q5TEyZqns)

Inyección intradérmica de 0.1 ml de PPD (derivado proteico purificado) en cara

anterior del antebrazo

Lectura a las 72h con medición de la reacción de induración (no el eritema)

Se debe anotar el diámetro máximo de la induración (no del eritema) en vez de

poner solamente: Mantoux positivo

Interpretación de la lectura (algoritmo):

44

Interpretación

Prueba de tuberculina (Mantoux)

Alto riesgo Contacto con caso conocido de TBC

Inmunosupresión o VIH Mantoux previamente negativo

Bajo riesgo Inmigrantes / Viajeros

Niño sano No influye vacunación BCG previa

≥ 5mm POSITIVO

< 5mm NEGATIVO

< 10 mm POSITIVO

≥ 10 mm POSITIVO

Modificado de: Mellado Peña, MJ. Libro de Infectologia Pediatrica Básica, SEIP 2012

__________________________________________________________________________________

El Mantoux positivo solamente indica la infección. Para descartar la enfermedad activa se require

la realización de otras pruebas complementarias

Diagnóstico (Analíticas y pruebas de imagen):

Analíticas:

- Resultados inespecíficos que pueden indicar inflamación (leucocitosis, VSG elevada)

- Recomendable realizar un hemograma y perfil hepático antes de iniciar el tratamiento

- IGRA (Interferon-gamma release assay)

45

IGRA (Interferon-gamma release assay)

- Extracción de sangre - Estimular Linfocitos T con antígenos específicos de Mycobacterium tuberculosis,

y medir la respuesta (producción de Interferon gamma) - Periodo ventana más corto que el Mantoux (8-12 semanas versus 2 semanas)

- No falsos positivos con BCG - Solamente necesitan una visita (no hace falta la lectura a las 72 horas)

- Tienen su aplicación y utilidad pero no sustituyen a la prueba de Mantoux

Pruebas de imagen:

- Radiografia de tórax:

- indicada en caso de un Mantoux positivo

- engrosamiento mediastínico, consolidación o atelectasia

- lesiones cavitadas son muy infrecuentes en niños

- TAC de tórax:

- más sensible que la radiografia de tórax

- indicada en caso de radiografía de tórax normal o dudosa en pacientes con

elevado riesgo de progresión a la enfermedad (menores de 2-3 años)

__________________________________________________________________________________

Las pruebas de imagen son necesarias para diferenciar adecuadamente entre infección (ITBL) y

enfermedad.

Diagnóstico (Pruebas microbiológicas):

Para los estudios microbiológicos se puede emplear cualquier líquido orgánico siendo el esputo

inducido:

- nebulización de salbutamol y posteriormente 5-10ml de suero hipertónico con

aspiración de secreciones nasofaríngeas

y el jugo gástrico:

46

- se recogen tres muestras en 3 días consecutivos a través de una sonda nasogástrica

por la mañana en ayunas

los más frecuentemente empleados

Baciloscopia (visión directa de BAAR con tinciones de Ziehl-Neelson o Auramina)

- Prueba muy rápida y accesible

- Umbral de sensibilidad (>50.000 bacilos/ml)

- Si positivo en esputo define persona bacilifera

Cultivos:

- Técnia lenta (Lowenstein aprox 4-6 semanas, Middlebrook aprox 2-4 semanas)

- Umbral sensibilidad aprox 10 bacilos/ml

- Sensibilidad en aspirado gástrico (niños) para dx de enfermedad TBC < 40%

- Debe completarse con estudios de resistencia

PCR :

- Técnica rápida

- Buena sensibilidad (25-83%) y alta especificidad (80-100%)

- Permite estudios de resistencia

Xpert MTB/RIF:

- OMS promueve introducción de este método de PCR automátizado para dx de Tbc y

estudio de resistencia a Rifampicina en países en desarrollo

__________________________________________________________________________________

Las pruebas de imagen son necesarias para diferenciar adecuadamente entre infección (ITBL) y

enfermedad.

Diagnóstico diferencial:

Al tratarse de una enfermedad con presentaciones y manifestaciones clínicas muy variadas hay

que plantear un diagnostico diferencial amplio en función del estado inmunológico del paciente

Para la enfermedad tuberculosa pulmonar:

- Neumonias típicas y atípicas:

- Neumococo, Mycobacterias atípicas, Coxiella, Mycoplasma, Chlamydia, Virus)

47

- Linfomas o tumores sólidos

- Vasculitis

- Sarcoidosis (excepcional en la edad pediátrica)

__________________________________________________________________________________

El diagnóstico diferencial para una TBC es amplio y debe incluir causas infecciosas, malignidad y

enfermedades reumatológicas.

Manejo y tratamiento:

El manejo depende del estadío en el que se encuentra el paciente: exposición, infección latente o

enfermedad infecciosa

Siempre:

- Asegurar medidas de aislamiento adecuados

- Realizar declaración del caso (EDO)

48

- Iniciar búsqueda del caso índice y estudio de extensión epidemiológica (Padres, compañeros de

juego, cuidadora, colegio, etc)

Profilaxis postexposición

Cualquier niño en contacto con una persona bacilífera y Mantoux negativo

Objetivo: evitar la infección por Mycobacterium

Algoritmo actuación - Profilaxis primaria o postexposición-

Isoniazida 10mg/kg/día Vigilancia estrecha

< 5mm à Suspender profilaxis

à Vigilancia del caso índice para evitar

riesgo de reinfección de nuestro paciente

Rifampicina 10mg/kg/día

Isoniazida: H (dosis max 300mg/dia), Rifampicina: R (dosis max 600mg/día), Infección tuberculosa latente: ITBL

Sospecha de resistencia a (H) Sospecha resistencia a (H)+(R) Sin Sospecha de resistencias

Repetir Mantoux a los 2 meses

≥ 5mm (paciente infectado!) à Descartar enfermedad

à Radiografia de tórax y valorar TAC en

<2 años

Pruebas de imagen normal

Paciente asintomático

ITBL

Enfermedad TBC

SI NO

Infección tuberculosa latente (ITBL)

Cualquier niño con Mantoux o IGRA positivo, asintomático y radiología normal

Objetivo: evitar el desarrollo de la enfermedad

49

ProfilaxissecundariaotratamientodeITBL

Fármacoydosis Duración

TratamientodeelecciónIsoniazida10mg/kg/día(max300mg/d)

6meses(mínimo)9mesespreferible12mesesenpacientesinmunodeprimidos

IntoleranciaoceparesistenteaIsoniazidaRifampicina(10mg/kg/día(max600mg/d)

6meses4meses(enadolescentes)

Dific

u

ltadadherenciaosospechadeceparesistenteIsoniazida(10mg/kg/día(max300mg/d)+Rifampicina(10mg/kg/día(max600mg/d)

3meses

Modificado de: Mellado Peña, MJ. Libro de Infectologia Pediatrica Básica, SEIP 2012

__________________________________________________________________________________

La mayoría de los pacientes pueden ser manejados de forma ambulatoria.

Tratamiento Enfermedad tuberculosa pulmonar:

Podemos revisar aquí la definición de la enfermedad tuberculosa

50

Tratamiento Enfermedad tuberculosa pulmonar:

Consiste de 2 fases:

1. Bactericida: 3-4 fármacos durante 2 meses

2. Mantenimiento: 2 fármacos durante minimo 6 meses

Tratamientodelaenfermedadtuberculosapulmonar

Fármacoydosis Duración

Isoniazida10mg/kg/día(max300mg/d)Rifampicina(10mg/kg/día(max600mg/d)Pirazinamida25-35mg/kg/día(max2g/d)Etambutol15-25mg/kg/día(max2,5g/d)*Prednisolona1-2mg/kg/día

Fasebactericida2meses4-6semanasSolamenteindicadoencasodecompromisorespiratoriosecundarioaatelectasiasy/otuberculosisendobronquial

Isoniazida10mg/kg/día(max300mg/d)Rifampicina(10mg/kg/día(max600mg/d)

Fasemantenimiento4meses

Modificado de: Mellado Peña, MJ. Libro de Infectologia Pediatrica Básica, SEIP 2012

* Si no se conoce la cepa del caso índice o se sospechan resistencias

Manejo principalmente ambulatorio

Criterios de ingreso

51

Situaciones como el tratamiento de pacientes inmunodeprimidos o de cepas

resistentes requieren un manejo diferente que no se abarca en este curso

__________________________________________________________________________________

La mayoría de los pacientes se pueden manejar de forma ambulatoria.

Manejo de la toxicidad del tratamiento

El efecto adverso más frecuente es la hepatotoxicidad (principalmente Isoniazida y

Rifampicina)

Solamente se indica la monitorización sistemática en pacientes con patologías de base

(hepatopatías, metabolopatias etc)

Manejo:

- Hepatotoxicidad leve

ajustar dosis de Isoniazida a 5mg/kg/d (mitad)

- Si hay síntomas relevantes y/o transaminasas (x3 veces sobre el límite de normalidad) o

paciente asintomático pero niveles x 5 veces sobre el límite de normalidad)

Suspender fármaco (habitualmente Isoniazida) temporalmente

Iniciar Etambutol o Streptomicina con controles clínicos analíticos frecuentes y

alargar el tratamiento total

__________________________________________________________________________________

La hepatotoxicidad es el efecto adverso más frecuente del tratamiento.

Aislamiento y prevención:

52

Aislamiento en habitación individual con medidas de higiene estándar

Uso de mascarilla por los familiares (hasta completar su estudio y asegurar un posible

tratamiento)

Mascarillas adecuadas para el personal sanitario al recoger y manipular las muestras

biológicas (esputo inducido, jugo gástrico etc)

Adolescentes con formas cavitadas

Aislamiento respiratorio con filtro HEPA del aire de salida y uso de mascarilla por ser

potencialmente baciliferos

Potencialmente contagiosos hasta completar 2 semanas de tratamiento eficaz

Se retiran medidas de aislamiento con 2 baciloscopias negativas

__________________________________________________________________________________

Prevención y vacuna BCG (bacilo de Calmette-Guérin):

- Compuesta de un bacilo atenuado de Mycobacterium bovis.

- Uso intradérmico en cara externa superior del brazo (1ml)

- Contraindicada en inmunodeprimidos (puede producir BCGitis)

- Actualmente, no se incluye en ningún calendario sistemático de ninguna comunidad autónoma

en España (País Vasco la retiró en 2013)

- Ha demostrado una adecuada efectividad en la prevención de meningitis y enfermedad

tuberculosa diseminada en lactantes y niños pequeños

- No ayuda a prevenir formas pulmonares

__________________________________________________________________________________

La actuación más importante en el control de la tuberculosis es el rápido diagnóstico junto al

tratamiento correcto de los casos bacilíferos, así como el estudio de contactos y, por extensión,

el de los brotes que aparezcan en comunidades cerradas.

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