CURSO ECGS. FDZ-ARRUTY FERROServicio de UrgenciasComplejo Hospitalario Universitario Santiago de Compostela

La calibracin normal es: Velocidad del papel 25 mm/seg Voltaje 10 mm de alto= 1 mV0.04 seg0.2 seg1.0 seg10mm= 1mV

EJE ELECTRICO CARDIACODescribe la direccin en la que se propaga la onda de despolarizacin

PLANO FRONTAL

DERIVACIONES PRECORDIALES

Onda P: despolarizacin auricularIntervalo PR: despolarizacin auricular y el tiempo hasta el inicio de la activacin ventricularComplejo QRS: despolarizacin ventricularSegmento ST: Repolarizacin ventricular. isolelctrico y recto Intervalo QT : Expresa la duracin total de la sstole elctrica ventricular. Depende de la frecuencia pero suele medir un 45 % de la duracin de un ciclo.

Existen 2 coronarias derecha e izquierda. En general el VI lo irriga la coronaria izquierda y el VD la derecha. La cara posterior cardiaca suele irrigarlo la derecha a travs de la descendente posterior (dominancia derecha) ello ocurre en el 90 % de los casos. La coronaria izquierda o principal es corta y se divide rpidamente en descendente anterior y circunfleja (izquierda)

Coronaria derecha

Esta coronaria irriga la aurcula y ventrculo derechos,y la cara posterior o diafragmtica del ventrculo izquierdo.

Su rama terminal es la descendente posterior

La coronaria derecha irriga en el 51 % de los casos el ndulo sinoauricular en el 90 % el nodo auriculoventricular y el haz de Hiss

Las arritmias supraventriculares transitorias y bloqueos son por ello muy frecuentes en obstrucciones de esta coronaria (necrosis diafragmticas y posteriores ,ondas Q en II,III, y aVF)

Coronaria izquierda el tronco comn rpidamente se divide en descendente anterior y circunfleja (izquierda) irrigando aurcula y ventrculo izquierdos solo una pequea porcin de ventrculo izquierdo corresponde a la coronaria derecha al irrigar casi todo el ventrculo izquierdo , su oclusin , cuanto mas alta , ms nefastas consecuencias origina: shock cardiognico fallo cardiaco aneurismas ventriculares discinesias de los msculos papilares rotura del septo fibrilacin ventricular su obstruccin causa toda la variedad de IAMs anteriores , laterales , anterolaterales etc... el nmero de derivaciones afectadas en el EKG se correlaciona con la extensin , gravedad y pronstico del IAM

ECG PATOLOGICOINTERVALO PRCORTO...............PreexcitacinLARGO...............Bloqueo AV 1er gradoVARIABLE........Disociacin AVONDA PAncha..........Crecimiento auricular izquierdoAlta.............Crecimiento auricular derechaCOMPLEJO QRSAncho.......Crecim ventricular. Bloqueo ramaOnda Q >0.04 s........Infarto

SEGMENTO STAscenso................Lesin subepicrdicaDescenso..............Lesin subendocrdica Sobrecarga ventricularONDA TNegativa.................Isquemia subepicrdica Sobrecarga ventricularTAQUICARDIAQRS= 0.12 s......Taquicardia ventricularIrregular...............Fibrilacin auricular Torsades dePointesBRADICARDIABradicardia sinusalEnfermedad del SenoBloqueo AV(>100 lpm)(< 60 lpm)

Hipertrofia ventricular derechaEpocCia,civEstenosis pulmonar, TEP

Hipertrofia ventricular izquierda

HTA. Valvulopata artica y mitral. Miocardiopatias Cardiopata isqumica

BLOQUEOS DE RAMA

BLOQUEO COMPLETO RAMA IZQUIERDA DEL HAZ DE HISQRS anchoQRS > 0.12 (si es menor es incompleto)Morfologa en M en V5 y V6 (derivaciones izquierdas)Cambios secundarios de la repolarizacin (ST y T patolgicos con QRS ancho)HVI asociada Se ve en HTA y en cardiopata isqumica

BRIHH

BLOQUEO COMPLETO RAMA DERECHA DEL HAZ DE HISQRS anchoQRS>0.12 (si es menor es incompleto)Morfologa en M en V1 y V2 (derivaciones derechas)Cambios secundarios en la repolarizacinPuede verse en personas sanasSe ve en HVD, EPOC, Cor Pulmonale, CIA.

BRDHH

BUSCARondas Tisqumicas, simtricas picudas negativas (subepicardio) positivas (subendocardio) aplanadas en derivaciones concordantes anatmicamente.

alteraciones del segmento ST en su forma y/o posicin respecto a la lnea isoelctrica descendido mas de 1mm elevado (Prinzmetal) rectificado

SIGNIFICADO:si estas alteraciones se acompaan de clnica sugestiva debemos avisar y realizar ergometra (test de esfuerzo) la causa de la isquemia miocrdica suele ser la obstruccin coronaria *fija* por placas de ateroma , a veces se aade el espasmo coronario o el desprendimiento de un trozo de placa (embolizacin)

vemos en V4 : descenso del ST con onda T (rojo) negativa, muy sugestiva de isquemia en V5 : ST rectificado, descendido mas de 1 mm y con onda T negativa en V6 : ST rectificado descendido y con T positiva y simtrica ISQUEMIA

DESCARTAR

alteraciones secundarias de la repolarizacin por hipertrofias y bloqueos alteraciones electrolticas: hipopotasemia toma de frmacos (digital y antiarrtmicos) que alteren la repolarizacin Miocardiopatas (ecocardiografa) pericarditis prolapso mitral alcoholismo hiperventilacin variantes de la normalidad

En rojo descensos patlogicos del ST y en azul ascenso lento inespecfico, y ascenso rpido tpico de la repolarizacin precoz , normal en jvenes y atletas.a la izquierda en azul T simtrica , negativa isqumica a la derecha infarto reciente (horas) con onda Q de necrosis (amarillo) elevacin de ST por lesin y T negativa isqumica

el IAM comienza con una elevacin del ST a los pocos minutos y se sigue ,a la hora aproximadamente, de la aparicin de ondas Q (amarillo) e inversin de ondas T. Arriba vemos una necrosis septal (V1-V2-V3) ,con isquemia inferior (T isqumica en II, III, aVF en verde)

Ondas Q patolgicas (necrosis miocrdica)si son mayores de 0.04 (1 cuadradito) si son muy profundas si son mayores de 1/4 de la siguiente R si aparecen en derivaciones congruentes anatmicamente (II,III,VF). si existe clnica de IAM pasado. NECROSIS

Infarto anteroseptal de 30 minutos de evolucin con gran elevacin del ST en V1-2-3-4 , inversin de la onda T hasta V5 y en I y aVL , ondas Q patolgicas en V1-V2-V3 con los das el ST descender a la lnea isoelctrica , la T persistir negativa durante meses o aos , y la onda Q quedara como huella de la necrosis sufrida por el miocardio, de por vida.

CLASIFICACION DEL IAM

Transmural (afecta a todo el espesor de la pared ventricular) : con onda Q no transmural : sin onda Q

Topogrfica:anterior Q en V3-V4 I - aVL (desc. anterior) anteroseptal en V1-V4 I - aVL (desc.anterior)lateral en V5-V6 I-aVL (circunfleja izquierda) posterior R en V1-V2 (coronaria derecha) inferior (diafragmtico) en II-III-aVF (coronaria izquierda o derecha segn dominancia)

ejemplo 1

vemos enV1-V3 una onda R alta y ancha que es la imagen especular de una onda Q (infarto de cara posterior).

El ST y T descendidos y convexos en V1-V3

Tener en cuenta que todos estos datos EKG se acompaan de clnica de IAM y analtica (CPK-MB) que confirma el diagnstico.

ejemplo 2 arriba vemos un EKG previo (anodino) de un enfermo debajo vemos ese mismo enfermo con un IAM posteroinferior de 1 mes de evolucion en azul ondas R altas (Q especulares) de necrosis en verde y en V2-V4 ondas T simetricas, acuminadas, altas (especulares) de isquemia posterior en verde y en V5-V6 ondas T isqumicas (isquemia lateral )

COMPLICACIONES DEL IAMPericarditis (roce pericrdico)Fallo cardacoSoplo sistlico: rotura del tabique, disfuncin transitoria o permanente de los msculos papilares con insuficiencia mitral aguda Arritmias : bloqueos, extrasstoles, TV, FV...Shock cardiognicoAneurisma ventricular (si persiste la elevacin del ST en el tiempo)Ruptura cardacaTrombosis mural y embolismo pulmonar

HIPOPOTASEMIA la vemos a la izquierda en los complejos sobre fondo azul

CAUSAS FRECUENTES uso de diurticos corticoides hiperemesis diarrea hiperaldosteronismo

EKG (alterado en muchas derivaciones)EXTRASISTOLIAaplanamiento y ensanchamiento de la T depresin del STonda U prominente alargamiento del QT falso (fusin de la T con la U) PR alargado

ALTERACIONES ELECTROLITICAS

HIPERPOTASEMIA

T picudas y simtricas de base estrecha,sobre todo de V2 a V5(diferenciarlo de la isquemia)

QT acortado Disociacin AV , FV y paro cardiaco por asistolia

CAUSAS

Insuficiencia renal aguda y crnica NecrosisHemlisis Iatrognico, diurticos , IECAS..... Cetoacidosis diabtica Hipoaldosteronismo hiporeninmico (diabetes)

arriba vemos el EKG de un enfermo con IRC en el que observamos T tpica de hiperpotasemia y QT alargado tpico de la hipocalcemia que acompaa al cuadro

QT LARGO (0.35-0.44s)HIPOCALCEMIAHIPOMAGNESEMIAHIPOPOTASEMIAANTIDEPRESIVOS TRICICLICOSFENOTIACINASANTIARRITMICOS GRUPO Ia: Quinidina, procainamidaSOTALOL, ANTIHISTAMINICOS, CISAPRIDA, ERITROMICINA, HALOPERIDOL...

DIGITAL a dosis txicas

el margen teraputico de la digital es muy estrecho y por ello la intoxicacin digitlica es muy frecuente, sobre todo en ancianos.

FACTORES PREDISPONENTES polifarmacia edad avanzada mala situacin socio-econmica insuficiencia renal hipotiroidismo alt.electrolticas (diurticos , laxantes , aminoglucsidos....) hipopotasemia hipomagnesemia hipercalcemia alcalosis hipoxia

INTOXICACION DIGITALICA

clnica no-cardiaca (30% de enfermos) nuseas ,vmitos, diarrea... alucinaciones , desorientacin , insomnio, cefalea, vision con halos de color amarillo (xantopsia) verde o rojo.

clnica cardiaca arritmias desencadenantes de fallo cardiaco cualquier tipo de arritmia aumento de la excitabilidad cardiaca por focos ectpicos bigeminismos y trigeminismos ventriculares TAP con bloqueo AV FA lenta menos frecuentes los focos auriculares bloqueo AV con bradicardias extremas sincopes palpitaciones ACVs,TIAs o deficits de riego cerebral

BIGEMINISMO

diagnstico alto grado de sospecha clnica EKG digoxinemia (0.5-2 ng/ml) electrolitos en sangre tto. supresin del frmaco correccin de anomalias coadyuvantes arritmias lentas atropina iv marcapasos transitorio o permanente arritmias rpidas anticuerpos fijadores de digoxina

Bloqueo completo AV+ bigeminismo

FIBRILACION AURICULARFISIOPATOLOGIA

Descargas auriculares mltiplesNo despolarizacin auricularNo contraccin auricularActivacin ventricular errtica

ECG EN LA FAArritmia con RR irregular y QRS estrechoOndulaciones lnea de base (ondas f)Ausencia de ondas PAberrancia: pequeos cambios morfologa QRS

PRONOSTICO6% de la poblacinAumenta la mortalidad x 2Aumenta riesgo embolismo x 5.6Causa del 15% de ictus

ARRITMIASCON QRS ESTRECHOCON QRS ANCHOTAQUICARDIA

TAQUICARDIA QRS ESTRECHOTIPOS:Reentrada intranodal: doble va (50% de los casos)Reentrada utilizando va accesoria (haz de Kent) en Sdr. de WPW (35%)Otras: taquicardia auricular (10-15% de los casos)

CPAs (extrasistolia auricular) no se tratan, no existe pausa compensadora.

Taquicardia sinusal.

Arritmia respiratoria. la frecuencia cardiaca aumenta algo en la inspiracinRitmo del seno coronario. P negativas en II,III, aVF y positiva en aVR. PR normal

Taquicardia auricular multifocal o ritmo auricular caotico Epoc DigitalTSV paroxistica 150-230 lpm. comienzo y fin brusco Idiopatica WPW

TAQUICARDIA QRS ANCHOTaquicardia ventricularExtrasistoles ventriculares o contracciones prematuras ventriculares (CPVs)

Fibrilacion ventricular precedida por rachas de CPVs con fenomeno *R sobre T*

2 CPVs pareadas y despus 3 CPVs politpicas , todo ello entrara dentro del grupo de mal pronostico.Extrasstoles ventricularesMorfologia de BCRD o BCRIMonomorfas o polimorfas Con periodo de acoplamiento fijo o variableBigeminadas (1 latido normal una CPV)Trigeminadas (2 latidos normales una CPV)Pareadas (2 CPVs seguidas)En tripletesMas de 4 o taquicardia ventricularEn "torsades de pointes: QT largo, digital, hipopotasemia, tricclicos

Son arritmias frecuentes, en ocasiones obligan a la colocacin de marcapasos transitorios o definitivosPueden causar astenia, sncopes o ser la causa precipitante de insuficiencia cardacaDebemos investigar los iones en sangre y la medicacin que toma el paciente (digoxina, bb...)Etiologa: Cardiopata isqumica, Endocarditis, CIA, Miocardiopatas, Ciruga cardaca...BLOQUEOS AV

BLOQUEO AV 1er GRADOEs la prolongacin del PR por encima de 0.20seg. Todas las ondas P conducen

BLOQUEO AV DE 2 GRADO. MOBITZ I (Wenckebach)Alargamiento progresivo del PR hasta que una P no conduce.Tiene buen pronstico

BLOQUEO AV DE 2 GRADO. MOBITZ II un latido auricular se conduce y otro no (2:1). No existe el alargamiento progresivo del PR. Es de peor pronstico

BLOQUEO AV DE 3er GRADO O COMPLETOEl latido auricular nunca llega al ventrculo, que tiene un ritmo ms lento y propio, supraventricular. Aurculas y ventrculos laten por su cuenta. Se debe implantar un marcapasos