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Curso de Pie y

Tobillo

Dr. Angel Arnaud Franco

Dr. Jorge Elizondo Rodríguez

Dr. Edgar Alberto Soto Garza

Fracturas de medio y

antepié

1. Fracturas del escafoides

2. Fracturas del cuboides

3. Fracturas de las cuñas

4. Fracturas de los metatarsianos

5. Fracturas de las falanges

Escafoides

Mecanismo de lesión:

• Chip fracture

• Fractura de la tuberosidad

• Fractura del cuerpo

• Fractura por estrés

Diagnóstico

Radiografías

• AP

• Oblicua

• Lateral

RMN

TAC

<>

Fracturas avulsión de la cortical

Más frecuentes

47%

Inversión-Flexión plantar

Esguince lateral del tobillo

Sintomatología

Tratamiento:

• Inmovilización

Vendaje elástico

Yeso corto

Excisión retardada

Sintomatología

Tratamiento:

• Inmovilización

Vendaje elástico

Yeso corto (3-4w)

Excisión retardada

Fractura de la tuberosidad

Eversión forzada

Tensión estructuras mediales

Sintomatología

Tratamiento conservador

Vendaje y apoyo parcial con muletas (4w)

Yeso corto

Excisión del fragmento

Desplazamiento >5mm No unión

• Fijación tornillos 3.5mm o 4mm esponjosa

Inmovilización por 8 semanas sin apoyo

Fractura cuerpo de escafoides

Raras

Carga axial directa por caída de altura

• Flexión plantar forzada y abducción de la art. mediotarsiana

Clasificación de Sangeorzan

• Evaluación radiográfica

• Grado y dirección del desplazamiento

• Número de fragmentos articulares

• Alineación del antepie

• Presencia de lesiones asociadas

Tipo 1

• Trazo transverso en plano coronal

• Fragmento dorsal < 50%

• Borde medial del pie sin disrupción

Tipo 2 (+ común)

• Trazo dorsolateral a plantar y medial.

• Frgamento mayor es dorsomedial

• Conminución plantar y lateral

• Art. calcaneoescafoidea OK

Tipo 3

• Conminución central o lateral

• Fragmento mayor es medial

• Disrupción de borde medial (art. Escafoides-cuñas)

• Disrupción de art. calcaneocuboidea

Tratamiento

• Tiempo de la cirugía

• Yeso sin apoyo (8-10w)

• Fijación externa

• Fijación interna

Fx desplazadas

2 fragmentos grandes

Se recomienda fijación interna con tornillos para prevenir necrosis avascular y colapso de la columna media.

Dorsomedial y dorsolateral

• Postqx: yeso corto por 10-12w

• Fijación interna Fx desplazadas

2 fragmentos grandes

Se recomienda fijación interna con tornillos para prevenir necrosis avascular y colapso de la columna media.

Dorsomedial y dorsolateral

• Postqx: yeso corto por 10-12w

Artrodesis

• Astragaloescafoidea

• Escafoideocuneiforme

• En fracturas conminuto

• Pérdida de inv/ever

Anquilosis

• Cuneiformes anclas para estabilización fragmentos con tornillos

Complicaciones

• Necrosis avascular del escafoides

• Colapso de columna medial

• Deformidad en varo del pie

• Artrosis

Fracturas por estrés del escafoides

Incidencia 0.7%

Atletas de pista y campo

Inicio insidioso, dolor sobre escafoides al pararse de puntas

Evaluación radiográfica

• Radiografías convencionales

• Gammagrafía ósea

Fractura vertical

• TAC (localizan en el plano sagital en 1/3 medio)

Tratamiento

• Reducción abierta mas fijación interna con injerto óseo. No apoyo por 3 meses

• Fx no desplazada. No apoyo con muletas por 4 meses

Tratamiento• Fracturas no

desplazadas o parciales. Yeso corto sin apoyo por 6-8w

• Fracturas desplazadas completas, no uniones tratamiento con injerto óseo y fijación con tornillo, con yeso corto y no apoyo por 6w.

Complicaciones

• Retardo en consolidación o no unión (+ común)

• Quiste residual

• Deformidad del pie

Cuboides y cuñas

Mecanismo de lesión

Fracturas aisladas son raras

Traumatismo directo

Caída sobre el pie en flexión plantar + inversión o eversión

Cuboides

Tipos

• Fractura avulsión (+)

Esguince tobillo

• Fractura compresión

Involucra todo el cuerpo

Fractura del cascanueces

• Conminuta, impactada y luxación art. Chopart

Evaluación clínica:

• Traumatismo lateral en pie

• Dolor en borde lateral

• Dolor aumenta con AD/ABD e Inv/Eve

Evaluación radiográfica:

• AP, lateral y oblicua

Cascanueces. Fx tuberosidad del escafoides

Subluxación mediotarsiana

• TAC

Tratamiento• No desplazada

Yeso corto con apoyo por 6-8w

• Desplazada conminuta Distracción, injerto y

fijación interna (placa H, tornillos)

Fusión. Si superficie articular esta dañada

Artrodesis vs Anquilosis (placa)

Cuñas

Raras

Traumatismo directo

Dolor en el área de las cuñas

Dolor aumenta con inversión / eversión

Radiología:

• AP, lateral y oblicua

• No desplazadas (lig intertarsianos)

• Distinguir de cuña bipartita (superficie uniforme)

Tratamiento• Fx avulsión y no

desplazadas Yeso corto con

apoyo 4-6w

• Desplazadas. Lux mediotarsiana Fijación interna

Walker sin apoyo por 2 meses

Después apoyo por 1 mes

Metatarsianos

Comunes

Motociclistas

Tipos de lesión:

• Traumatismo directo

• Invesión-avulsión

• Sobreuso

Mecanismo de lesión• Traumatismo directo

Fx de 3,4 y 5 MTT

• Lesiones por inversión Causa torque

mediolateral, fx de 5to MTT

• Estrés repetitivo 2o metatarsiano

Base de los metatarsianos (1-4)

Aislada o asociada a luxación de Lisfranc

Tratamiento• No desplazadas:

Uso de zapato de suela dura o yeso corto por 3 meses

• Desplazada, conminuta articular: Fijación placa o pin

absorbible

Diáfisis de metatarsianos

Tratamiento:

• Fracturas abiertas

Desbridación irrigación y limpieza

Antibioticoterapia

Clavo intramedular

Fijador externo

• Fracturas cerradas

No desplazadas: yeso corto por 2-4w

Tratamiento

• Fracturas desplazadas

Reducción cerrada + yeso sin apoyo por 6w

Reducción + alambre de Kirschner

Reducción abierta + placas y tornillos

Cuello de metetarsianos

Trauma directo

Angulada lateral y plantar

Reducción cerrada + fijación con alambres de Kirschner

Reducción abierta + fijación interna

Zapato de suela dura

Fractura cabeza metatarsianos

Raras

Mínimamente desplazadas a plantar y lateral

Tratamiento

• Reducción cerrada mas zapato suela dura

• Clavos de Kirschner

Fractura base 5to metatarsiano

Tres tipos

• Diafisiaria por estrés

• Fractura de Jones (transversa, a 18mm base)

• Fractura avulsión de la tuberosidad

• Fractura avulsión de la tuberosidad:

Fractura de tenis

Extraaritcular

Inversión forzada + contractura del peroneo lateral corto

No desplazada: Suela dura, yeso corto con apoyo por 8w

Desplazamiento >2mm: alambres Kirschner, obenque o tornillos.

Fractura de Jones

• Aducción del antepie con el tobillo en flexión plantar

• No desplazada inmovilización por 6-8w

• Desplazadas: obenque, tornillo canulado, placa y tornillos

Fracturas diafisiarias por estrés

Proximal 1.5 – 3cm

Acción repetitiva de distracción

Radiología:

• Hipertrofia de la cortical, engrosamiento del canal, reacción perióstica

Clasificación

• Tipo 1

Aguda

• Tipo 2

Retrasada

• Tipo 3

No unión

Tratamiento

• No desplazada

Inmovilización sin apoyo por 7-10w

• No unión

Tornillos canulados 6.5-8mm, no apoyo por 6w, después apoyo por 4w.

Fracturas de las falanges

Más comúnes del antepie

Falanges del primer ortejo más importantes

1er ortejo: más común la proximal, falange distal conminuta

2-5 ortejos: falange proximal más común

Mecanismo de lesión

• Trauma directo

• Abducción forzada (falange proximal 2-4)

Sintomatología

Radiología

• AP, lateral y oblicua del ortejo (no pie)

• Falanges 1er ortejo más común desplazadas

Fracturas expuestas

• Desbridación irrigación y limpieza

• Antibiótico por 48hrs

• Fijación con clavos dependiendo de daño de tejidos blandos

Fracturas falanges del 1er ortejo

Tratamiento• No desplazadas

Zapato suela dura

Conminuta sin involucro de articulación IF cuidado a tejidos blandos

• Desplazadas Reducción cerrada

Pins percutáneos, suela dura 10-12w, retiro pins 6-8w

Falanges 2-5

Tratamiento• Reducción cerrada

mas férula dedo a dedo. Apoyo inmediato suela dura.

• Desplazamiento importante o luxación de la articulación, fijación con clavos de Kirschner

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