Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 1 CURSO DE IMPLANTES COCLEARES...

Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 1

CURSO DE IMPLANTES COCLEARES

ASPRODES – HUELVA

24 y 25 de Mayo de 2002


Ponentes• Ángel de la Torre Vega

– Dr. en Ciencias Físicas y profesor Dpto. Electrónica y Tecn. de Comp. de la UGR.

– Colaboración programa I.C. Granada

• Marta Bastarrica Martí– Ingeniera en Electrónica por UGR.– Programación I.C. MED-EL España

• Cristina Roldán Segura– Dra. en Ciencias Físicas por UGR.– Programación I.C. Hospital Universitario S. Cecilio de

Granada


Curso de Implantes Cocleares1. Programa de I.C. en Granada. Intervención con I.C.

• Organización del equipo• Aspectos clínicos relacionados con el tratamiento con I.C.

2. Aspectos técnicos del I.C.• Funcionamiento del implante• Percepción con el implante

3. Programación del I.C.• Parámetros que hay que ajustar en el I.C.• Métodos para programar el I.C.

4. La rehabilitación del paciente implantado

5. El futuro del I.C.


¿Qué es un implante coclear?

1. Dispositivo implantado (mediante intervención quirúrgica)

2. Aloja en la cóclea un conjunto de electrodos

3. Los electrodos generan pulsos de corriente que estimulan el nervio auditivo

4. Sustituye la función de la cóclea (transducción auditiva o conversión de sonido en potenciales de acción)

5. Solución eficaz en la actualidad en un gran número de sorderas severas y profundas


micrófono yprocesador

transmisor RF receptor RF yemisor de estímulos

electrodo de referencia

guía de electrodos

electrodos


Carácter multidisciplinar en el tratamiento con I.C.

Logopedia

Psicología

Audiología

IngenieríaElectrónica

Cirugía O.R.L.

Educación

Programación I.C.


Importancia trabajo en equipo

¿Qué le interesa saber al....Logopeda

Profesor

Audiólogo

Cirujano O.R.L.

Programador

Ingeniero

Psicólogo

... para mejorar el resultado con el I.C.?


Objetivo del curso:

Dar a conocer distintos aspectos relacionados con el I.C. desde distintas perspectivas:

– Tratamiento médico– Tecnología, diseño y funcionamiento– Programación– Rehabilitación

El I.C. es poco conocido

Conocerlo ayuda a trabajar con pacientes implantados


1.- El programa de I.C. en el Hospital Universitario San Cecilio

La intervención con I.C.


Equipo de I.C. en un servicio O.R.L.

• Organización similar en casi todos los centros implantadores:

– Cirugía

– Audiología

– Logopedia

– Psicología

– Programación

– Enfermería


• Principales funciones del equipo O.R.L.:– Seguimiento y valoración de la pérdida auditiva

– Valoración del paciente como candidato a I.C.

– Evaluación logopédica previa a I.C.

– Intervención quirúrgica

– Atención pos-operatoria

– Programación

– Rehabilitación inicial

– Seguimiento:• Logopédico

• Técnico

• Médico


Colaboración con otros equipos

Asistentesocial

Otros serviciosO.R.L

Logopedas yeducadores

en centros escolaresFamilia ypaciente

Equipos investigación para mejorar:

• Sistemas• Métodos rehabilit.• Métodos program.• Ajuste expectativas

CirugíaAudiologíaLogopediaPsicología

ProgramaciónEnfermería

Servicio O.R.L.

Asociaciones


• El resultado del tratamiento con I.C. depende de:

– Tipo y duración de la sordera– Factores fisiológicos– Factores técnicos– Edad de sordera y de implantación– Condicionantes sociales – familiares– Rehabilitación logopédica previa y posterior a I.C.– Factores psicológicos del paciente y su entorno– Habilidades comunicativas e intelectuales del paciente


Importancia del trabajo en equipo

• Necesidad de coordinación para:– Intervención precoz– Solución rápida de problemas– Aprovechamiento óptimo

• Carácter multidisciplinar:– Necesidad de especialistas diversos– Es conveniente que todos sepamos un poco de todo


El equipo de I.C. del Hospital Universitario S. Cecilio de Granada

• Centro de referencia I.C. del Servicio Andaluz de Salud

• El programa de I.C. comienza en 1990– En esta época, implantación en algunos centros

privados– Primeros años, implantación en Granada a través de

convenio con ONCE– Desde 1997, programa soportado totalmente por SAS

con número creciente de implantes– ¿Próximos años?


Evolución del programa de I.C. de Granada

0

10

20

30

40

50

60

70

nu

mb

er

of

pa

tie

nts

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

year

Financiación: ONCE + SAS 1990-1997 SAS 1998 - 2002


Necesidades de I.C. en Andalucía• Población: 7.000.000 habitantes

• Necesidades: 70 – 80 I.C. al año:– Con los criterios de implantación actuales– Una vez superada la “deuda histórica”

• Sordera severa - profunda afecta a:– Aproximadamente ~ 0.7 ‰ – 5000 – 6000 pacientes en Andalucía– Sin contar las presbicusias

• Pacientes andaluces implantados:– ¿Entre 300 y 350? (210 en Granada)


Distribución geográfica I.C. (Feb-2002)

22

18

46

15

2620

18

34

Otros: 1 Total: 200(implantados en H.U. S. Cecilio de Granada)


Candidatos en lista de espera (Feb-2002)

4

14

15

7

198

7

14

Others: 17 Total: 115

+ 86 sordos adultos prelocutivos


Oferta y demanda de I.C.

• Crecimiento de la demanda:– I.C. prestación sanitaria de servicios públicos de salud – Efectividad demostrada– Criterios de selección ampliados– Conocimiento del I.C. en ámbitos cada vez más

amplios

• Crecimiento de la oferta:– Aumento importante en los últimos años– Relación coste – beneficio: QALY– La oferta de I.C. está aun muy por debajo de la

demanda


Tratamiento con Implante Coclear


• Tratamiento con Implante Coclear:– Anatomía y fisiología de la audición

– Qué patologías requieren tratamiento con I.C.

– Ventajas y inconvenientes del tratamiento con I.C.

– Indicaciones y contraindicaciones del I.C.

– Detección y seguimiento de hipoacusias

– Selección de candidatos

– Intervención quirúrgica

– Pos-operatorio

– Programación y rehabilitación


Órganos de la audición

• Anatomía (se conoce desde siglo XIX)

• Fisiología (años 60)

• Órganos de la audición:– Oído externo

– Oído medio

– Oído interno

– Vías auditivas

– Corteza cerebral


Papel de los órganos

• Oídos externo y medio:– Protección y transmisión onda mecánica

• Oído interno:– Transducción auditiva (generación de potenciales de

acción)

• Vías auditivas:– Transmisión de los potenciales de acción

• Corteza cerebral:– Procesamiento de la información


cadena de huesecillos

tímpanoventana oval

ventana

cóclea

nervio auditivo

redonda


Transducción auditiva

cóclea cóclea desenrollada

estribov. oval

vibración

v. redonda

Cel.ciliadas

Memb. deReissner

perilinfa

coclear

Memb. basilar

Potenciales de acción

pared

Impulsos eléctricos

auditivonervio


Los mecanismos involucrados en la audición son más complicados

• Oído externo: respuesta en frecuencia depende de la dirección (localización y detección de movimiento de fuentes)

• Oído medio: reflejo estapedial

• Oído interno: sintonización

– Células ciliadas externas (inervación eferente –descendente-)

– Células ciliadas internas (inervación aferente –ascendente-)


• Vías auditivas: distintas estaciones:

– Tronco cerebral (núcleos cocleares, colículo inferior, cuerpo geniculado medio)

– Con distintas funciones:• Generación reflejo estapedial

• Estimulación eferente células ciliadas internas

• Inhibición/realce de respuestas

• Localización del sonido

• Corteza cerebral:– Procesamiento de la información – Conexión con otras áreas (lenguaje)


Laberinto óseo y cóclea


Laberinto óseo anterior (cóclea)• Hueso compacto• Formado en el 5º mes de vida embrionaria• Tubo cónico, enrollado sobre cono que describe 2

vueltas y media

5-6

mm

1-2

mm

32-35 mm

9 mm


Sección de la cóclea

1. Columela o modiolo

2. Lámina de los contornos

3. Canal de Rosenthal

4. Lámina espiral ósea

5. Habénula perforata

6. Orificios salida nervio auditivo

1. Canal de Rosenthal

2. Canal aferente de la lámina espiral

3. Habénula perforata

Sección de la lámina espiral ósea


Laberinto membranoso (rampas cocleares)


El órgano de Corti


Células del órgano de Corti

• Células de soporte• Células sensoriales

– Células ciliadas externas• 3 hileras (de 18.000 a 20.000)• 90% inervación eferente• 5% inervación aferente• Estereocilios tocan membrana tectoria

– Células ciliadas internas• 1 hilera (aprox. 6.000)• 10% inervación eferente• 95% inervación aferente• Estereocilios no tocan la membrana tectoria


Células ciliadas

1. Núcleo

2. Mitocondrias

3. Estereocilios

4. Placa basal de los estereoc.

5. Cuerpo de Hensen

6. Microvellosidades C. Soporte

7. Placa basal kinocilio vestigial

8. Fibras nerviosas afer. efer.


Papel de las células ciliadas externas

• Capacidad motriz (inervación eferente)

• Mueven la membrana basal

• Relacionadas con mecanismo de afinación o sintonización

• Relacionadas con las otoemisiones acústicas

• Ototóxicos selectivos (afectan a CCE y no a CCI): gentamicina, estreptomicina:– Pérdida de OAE

– Pérdida de capacidad de sintonización


Fisiología de la audición

• Oído externo: pabellón y CAE• Oído medio: tímpano y osículos• Oído interno: cóclea• Vías auditivas:

– Nervio acústico (VIII par)– Tronco cerebral

• Corteza cerebral


Oído externo

• Pabellón auditivo:– Amplificación 10dB

– Función de transferencia dependiente de la dirección (localización y detección de movimiento)

• Conducto Auditivo Externo (CAE):– Amplifica la zona 2.000 – 5.000 Hz


Oído medio

• Tímpano y osículos (martillo, yunque y estribo)• Función: amplificación y transmisión de onda

mecánica al oído interno• Amplificación:

– Brazo de palanca cadena de huesecillos– Relación superficie tímpano – platina del estribo (de

14:1 a 27:1)– Ganancia: 27 – 35 dB dependiendo de la frecuencia


... Oído medio• Trompa de Eustaquio:

– Equilibrio de presión del aire entre caja del oído medio y el exterior

• Si no, disminuye la movilidad del tímpano y se reduce la ganancia del oído medio

– Drenaje y secreción de agentes antiinfecciosos

• Músculo estapedial:– Sonido intenso produce contracción bilateral– Reduce el movimiento del estribo– Función: reducir ganancia para:

• Protección del oído interno• Mejor percepción a altas intensidades


Oído interno

• Conocimientos Siglo XIX:

– Histología: Huschke, Reissner y Corti

– Teoría de la resonancia: Fourier, Ohm, Helmholtz:

cuerdas en el oído interno que vibrarían por resonancia de acuerdo con frecuencias del sonido


...Oído interno• Von Bekesy (años 60)

– Teoría tonotópica– Onda viajera en la membrana basilar

Para cada frecuencia existe una zona del órgano de Corti que da una respuesta máxima. Esta zona da lugar a una sensación precisa de tono

– Nobel en Medicina


Onda viajera en membrana Basilar


Punto de máxima estimulación

20 Hz

80 Hz 150 Hz

200 Hz

250 Hz350 Hz

600 Hz

800 Hz

1000 Hz

1400 Hz

2000 Hz

2500 Hz

3200 Hz

4 kHz

5 kHz6 kHz

8 kHz

10 kHz

12 kHz

15 kHz

20 kHz


Teorías de la percepción sonora

• Tonotópica• Patrón temporal de estimulación

– Frecuencia máxima de disparo en células ciliadas y fibras del nervio coclear: 400 – 800 descargas por segundo

– Patrón temporal: depende de la sincronización

• Combinación de ambos mecanismos:– A bajas frecuencias predomina el patrón temporal de

estimulación– A altas frecuencias predomina tonotopia


Capacidad de sincronización


Excitación de las células ciliadas(mecanismo pasivo)

1. Modiolo o columela

2. M. Tectoria

3. M. Basal

4. Lámina reticular

5. C.C. Interna

6. C.C. Externa

A. Reposo

B- Excitación


Mecanismo activo (sintonización)

• La actividad de las C.C.E. modifica la onda viajera, apareciendo un pico para la frecuencia sintonizada

• De este modo se mejora la selectividad frecuencial por encima de los límites permitidos por la mecánica coclear


Curvas de sintonización

A. Fibras aferentes

B- C.C. Internas

C- Membrana basilar


Curvas de sintonización

Efecto de daño en las células ciliadas externas


Vías auditivas

• Nervio coclear:– 30.000 a 40.000 terminaciones nerviosas que hacen

sinapsis con células ciliadas

• Conexión con tronco cerebral– Núcleos cocleares

– Colículo inferior

– Cuerpo geniculado medio

• Corteza cerebral


Vías auditivas• Homolateral para frecuencias bajas

• Contralateral para frecuencias altas

Corteza cerebral

Cuerpo geniculado medio

Colículo inferior

Núcleos cocleares

Función:

• Inhibición sonidos estacionarios

• Disparo sonidos nuevos

• Audición binaural


Codificación del sonido (I)• Frecuencia:

– Mecanismo tonotópico

– Patrón temporal de estimulación (sincronización disparos)

• Intensidad:– Tasa de disparo

– Número de fibras activadas

• Evolución temporal de intensidad y freq.:– Ataque – caída de sonidos: sincronización

– Sonidos estacionarios: no se percibe la fase


Codificación del sonido (II)• Mecanismos activos de audición:

– Reflejo estapedial

– Sintonización frecuencial:• Involucra vías eferentes y células ciliadas externas

• Papel clave en la percepción en entornos ruidosos

• Papel clave en la atención en varias fuentes sonoras

• Entrenamiento auditivo

– Inhibición de respuestas estacionarias:• Papel clave en la percepción en condiciones de ruido

– Detección de desfase entre respuesta bilaterales• Papel clave en la percepción binaural


Patologías de la audición

• Hipoacusias– Transmisión– Neurosensoriales– Mixtas– Retrococleares– (Presbicusias)

• Acúfenos

• Origen– Trauma acústico– Ototóxicos:

• Antibióticos• Drogas estimulantes

– Malformaciones– Síndromes– Infecciones (otitis,

otitis laberintizadas, infecciones víricas)

– Anoxia perinatal– Traumatismo

craneoencefálico– Meningitis....


Etiología en pacientes implantados(estudio multicéntrico incluyendo 303 niños)


Tipos de pérdida auditiva• Nivel de pérdida:

– Leve 20 – 40 dB– Moderada 40 – 70 dB– Severa 70 – 90 dB– Profunda > 90 dB

• En relación al nivel de lenguaje:– Prelocutiva / perilocutiva / postlocutiva

• En relación al momento de adquisición:– Prenatal (genética/adquirida) / perinatal / postnatal


Exploraciones audiológicas• Infantil:

– Otoemisiones acústicas (OAE): screening– Audiometría conductual– Potenciales evocados auditivos (EABR)

• Adultos:– Audiometría tonal– Audiometría verbal– EABR


Problemas de la sordera• En niños:

– Afecta al desarrollo lingüístico– ...por tanto al desarrollo educativo– ...y al desarrollo social

• En adultos:– Dificulta la comunicación– Vías alternativas:

• Lectura labial (adultos postlocutivos)• Lenguaje de signos (adultos prelocutivos)


Tratamiento de hipoacusias• Importancia de la intervención temprana• Importancia de los métodos de screening:

– En grupos de riesgo– Screening universal

• Sorderas moderadas – severas:– Audífonos (amplificación) analógicos/digitales

• Sorderas severas – profundas:– Implante coclear (estimulación eléctrica del nervio

coclear)– Implante de tronco cerebral– Implante de oído medio


Beneficios del Implante Coclear

• Estimula directamente las terminaciones del nervio auditivo

• Mejora la capacidad de sincronización de la respuesta neural

• Buena percepción del sonido y de la voz:– Calidad que permite comprensión de la voz en la

mayoría de los casos– Abre un nuevo camino para la rehabilitación de un

paciente hipoacúsico


Inconvenientes de Implante Coclear

• No se reproducen muchos de los mecanismos involucrados en la audición:– Actividad eferente CCE y sintonización– Reflejo estapedial– Audición binaural– Baja resolución tonotópica

• Alteraciones irreversibles de la cóclea• Intervención quirúrgica• El implante sólo da percepción (es necesario

desarrollar habilidades)


Indicaciones y contraindicaciones

• Evaluación audiométrica

• Evaluación del lenguaje

• Evaluación psicológica y psiquiátrica

• Exploración audiológica

• Pruebas preoperatorias


Criterios de Inclusión Adultos

• Sordera neurosensorial severa a profunda: – Sordera neurosensorial severa a profunda de 90 dB o peor a

500 Hz, 1000Hz y 2000Hz sin prótesis en ambos oídos

• Estabilidad psicológica y expectativas realistas

• Fluidez en lenguaje con comprensión de lectura y escritura

• Sin beneficio significativo de la amplificación en las mejores condiciones de adaptación posibles– Puntuación menor o igual al 40% en frases sin apoyo

• Duración de la sordera en ambos oídos menor de 25 años


Criterios de Inclusión Niños

• Pérdida neurosensorial profunda bilateral con umbrales de 90dB o mayores a 1000 Hz sin beneficio funcional con audífono

• Menores de 2 años mostrarán evidencias electrofisiológicas de sordera bilateral profunda

• Deben completar un periodo de 3 a 6 meses con amplificación apropiada paralelamente a un programa de rehabilitación intensivo

Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Umbrales auditivos prequirúrgicos

20

40

120

60

100

80

250 1k 2k 8k4k500

dBHL Sin asistencia

dBSPL Asistido

0


La plasticidad cerebral

• Disminuye dramáticamente con el tiempo– Es máxima en los niños hasta 5 años– Es aceptable en los niños hasta 12 años– A partir de los 12 años los resultados serán

comparables a los Adultos prelocutivos

Los valores anteriores no son absolutos (se consideran una referencia aceptada)


Organigrama de un programa de I.C.

• Detección y seguimiento de hipoacusias• Selección de candidatos• Intervención quirúrgica• Pos-operatorio• Programación• Rehabilitación inicial• Adiestramiento en manejo del procesador I.C.• Rehabilitación y desarrollo de habilidades• Seguimiento del paciente


Detección de hipoacusias

• Screening neonatal:– Universal– Grupos de riesgo

• Observación del comportamiento:– 0-3 meses: no hay reacción sonido / voz madre– 3-6 meses: no busca fuente sonido, no hace emisiones vocálicas– 6-9 meses: faltan patrones vocalización, no atiende al nombre– 9-18 meses: no reconoce palabras familiares, no articula

sonidos, comunicación gestual, no participa en juegos– 18-24 meses: retraso en lenguaje, no se entiende lo que dice, no

combina palabras, no es capaz de repetir frases sencillas

Antecedentes fam.

Peso < 1500 gr

Malformación

Hiperbilirrubinemia

Infección

Medicación ototóxica

Hipoxia

UCI > 48 horas

Toxicidad materna


• Ante signos de hipoacusia:– Exploraciones audiológicas– Incorporación en un programa de seguimiento– Adaptación de prótesis si las necesita– Incorporación a un centro educativo especializado si

lo necesita

• En el caso de hipoacusias severas – profundas:– Estudio para implante coclear– A través de gestorías de usuario


Selección de candidatos

• Exploraciones en el centro implantador:– Pruebas logopédicas y psicológicas– Pruebas audiométricas (audiometría y EABR)– Pruebas médicas:

• Exploración audiológica• TAC – RMN• Test de promontorio

– Valoración de expectativas, información al paciente– Pruebas preoperatorias

• Selección de candidatos: criterios


Intervención quirúrgica • Colocación de:

– Receptor – estimulador– Guía de electrodos

intrac.– Electrodo de referencia

• Duración aproximada:– 3 – 4 horas


Imagen Rx de un implante


Inserción de la guía de electrodos


Tras la operación:

• Paciente hospitalizado durante 2 – 3 días

• A la semana se retiran los puntos de sutura

• A las 4 semanas de la intervención se procede a

la primera programación y encendido del

procesador


Programación y rehabilitación inicial

• Programación: – Para que la estimulación del implante coclear esté

adaptada a las necesidades del paciente

• Rehabilitación inicial: – Desarrollo de habilidades auditivas con I.C.– Ayudarle a descubrir el mundo sonoro– Ayudarle a sacar información de los sonidos

percibidos con el I.C.

• Coordinación programación – rehabilitación


Rehabilitación de pacientes con I.C.

• Rehabilitación auditiva / lingüística• Intervienen:

– logopedas hospital– padres / entorno familiar– profesores– logopedas– paciente


Papel de los padres

• Entorno familiar estable• Comunicación eficiente con el niño• Adiestramiento en tareas• Descubrimiento del sonido• Comprobación / funcionamiento del I.C.• Participar activamente en proceso educativo


Papel de los educadores

• Dar a conocer el mundo sonoro – ¡¡¡el niño percibe!!!

• Chequeo del aparato– ¿¿¿el niño percibe???

• Adecuar el trabajo a la capacidad del niño, fijar objetivos razonables– cuidado al principio: muchos cambios


Papel de los educadores (2)

• Funcionamiento del procesador del I.C.• Consultar dudas (el I.C. no es muy conocido)• ¿Integración?• Mejorar la capacidad de comunicación del

paciente• Contenidos en el proceso educativo• Condicionamiento al sonido• Colaboración con el equipo implantador


Planificación de la rehabilitación

• El paciente percibe• Hay que enseñarle a oir• Fijar y revisar objetivos específicos para cada

paciente• Integración


Seguimiento

• Logopédico:– Evolución de las habilidades del paciente

• Técnico:– Evolución de las programaciones y comprobación del

sistema de I.C.

• Médico:– Revisión del paciente

• Estudios multicéntricos


Importancia del trabajo en equipo

• Perspectivas y expectativas con I.C.– El I.C. proporciona percepción– El I.C. no proporciona comprensión de lenguaje– Objetivo I.C.: mejorar la comunicación– Expectativas de los pacientes

• Objetivo del equipo:– Aprovechamiento óptimo del sistema de I.C.

• Necesidad de coordinación


Trabajo en equipo

Asistentesocial

Otros serviciosO.R.L

Logopedas yeducadores

en centros escolaresFamilia ypaciente

Equipos investigación para mejorar:

• Sistemas• Métodos rehabilit.• Métodos program.• Ajuste expectativas

CirugíaAudiologíaLogopediaPsicología

ProgramaciónEnfermería

Servicio O.R.L.

Asociaciones


2.- Implante Coclear: aspectos técnicos


Funcionamiento del I.C.

• ¿Cómo funciona el implante coclear?• La voz y su análisis• Percepción del sonido con I.C.: estrategias de

codificación• ¿Cómo escucha un implantado?

• Posibilidades y limitaciones del I.C.


cadena de huesecillos

tímpanoventana oval

ventana

cóclea

nervio auditivo

redonda


cóclea cóclea desenrollada

Percepción auditiva

estribov. oval

vibración

v. redonda

Cel.ciliadas

Memb. deReissner

perilinfa

coclear

Memb. basilar

Potenciales de acción

pared

Impulsos eléctricos

auditivonervio


micrófono yprocesador

transmisor RF receptor RF yemisor de estímulos

electrodo de referencia

guía de electrodos

electrodos


Imagen Rx de un implante


Percepción de la voz

Aparatoauditivo Interpretación del mensaje

Modeloacústico

(fonemas)

Modelolenguaje

(voc+gram)

Informacióncontextual

Adquisiciónde la voz

Representaciónde la voz en

el nervio auditivorespuesta

Producciónde voz

Aparatofonador


Percepción de la voz con I.C.

ImplanteCoclear Interpretación del mensaje

Modeloacústico

(fonemas)

Modelolenguaje

(voc+gram)

Informacióncontextual

Adquisiciónde la voz

Representaciónde la voz en

el nervio auditivorespuesta

Producciónde voz

Aparatofonador


• Objetivos del implante coclear:– Proporcionar una representación del sonido que

permita la comunicación oral:– Identificar, discriminar y reconocer las distintas

unidades de la voz:• fonemas• sílabas• Palabras

– Proporcionar percepción de los sonidos

• Limitaciones:– Técnicas– Aprendizaje


La señal de voz

/sal/


La señal de voz

/s/ /a/ /l/


Espectro de las vocales

/a/

/e/

/a/ cerrada

/i/

/o/

/u/


Formantes 1º y 2º en vocales

500

1000

1500

2000

2500

3000

200 300 400 500 600 700 800 900 1000

fre

q. 2

o fo

rma

nte

(H

z)

freq. 1er formante (Hz)

/a//o//u/

/i/ /e/


Espectro de consonantes sonoras

/l/

/R/

/y/

/m/

/n/

/ñ/


Espectro de consonantes fricativas

/s/

/ss/

/sh/

/z/

/f/

/j/


Fonemas no estacionarios

• Fonemas estacionarios:– vocales: /a/ /e/ /i/ /o/ /u/– consonantes sonoras: /l/ /y/ /R/ /m/ /n/ /ñ/– consonantes fricativas: /s/ /sh/ /ss/ /z/ /f/ /j/

• Fonemas no estacionarios:– Plosivas sordas: /p/ /t/ /k/– Plosivas sonoras: /b/ /d/ /g/– Otras consonantes: /ch/ /r/


Espectrograma (representación tiempo - frecuencia)


Espectrograma (representación tiempo - frecuencia)

m b o i a kom p r a R p a n


Información relevante de la señal de voz:

• Para reconocimiento de voz:– Envolvente espectral (formantes)– Evolución temporal de los formantes

Información espectral de tiempo corto

• Información complementaria:– Tono fundamental– Estructura fina del espectro


Percepción de la onda acústica

20 Hz

80 Hz 150 Hz

200 Hz

250 Hz350 Hz

600 Hz

800 Hz

1000 Hz

1400 Hz

2000 Hz

2500 Hz

3200 Hz

4 kHz

5 kHz6 kHz

8 kHz

10 kHz

12 kHz

15 kHz

20 kHz


Cómo funciona el oído

• Extrae información de la señal de audio.• Envía la información al cerebro en forma de

estímulos nerviosos.• El implante coclear trata de imitar el mecanismo

de conversión del sonido en potenciales de acción.


Características del oído humano

• Configuración de la cóclea:4.000 células ciliadas

40.000 terminaciones nerviosas

Repolarización: 2 ms (400 - 500 disparos/seg)

Conexión sináptica: sin interacción entre canales

• Capacidad de un oído entrenado:– Resolución espectral: 1/9 tono– Resolución temporal: 400 - 500 Hz– Resolución de intensidad: 1 dB


Capacidad del oído humano

• Resolución en frecuencia: 1/9 tono:– fo - 1.013*fo 450 Hz - 456 Hz– rango de frecuencia: 20 Hz - 20.000 Hz

• Resolución en el tiempo:– limitado por tiempo relajación de células ciliadas y

terminaciones nerviosas (~400 disparos por seg.)

• Resolución en intensidad:– Unos 10 niveles de intensidad entre THR-MCL

asociados a las distintas terminaciones de cada neurona

• Mecanismos de adaptación


Limitaciones del implante coclear

• No hay conexión sináptica:– Un electrodo estimula muchas fibras– Si se estimulan simultáneamente varios electrodos

hay interferencia entre canales

• Consecuencias:– Pocos electrodos (se representa sólo la envolvente

espectral)– Alta tasa de estimulación– En cada instante sólo se estimula un canal


Estrategias de codificación

• Analógicas:– Compressed Analog

• Pulsátiles:– Extracción de características

• F0/F1/F2• MPEAK

– Híbridas:• SMSP / SPEAK • N-of-M

– Forma de onda:• ACE / CIS / CIS+


Estrategias de codificación

• Analógicas:– Compressed Analog (Clarion)

• Pulsátiles:– Extracción de características

• F0/F1/F2 (Cochlear)• MPEAK (Cochlear)

– Híbridas:• SMSP / SPEAK (Cochlear)• N-of-M (Medel)

– Forma de onda:• ACE / CIS / CIS+ (Cochlear Clarion Medel)


Compressed Analog

compresion

compresion

compresion

compresion

compresion

Estim. elec 1

Estim. elec 2

Estim. elec 3

Estim. elec 4

Estim. elec 5

Banco defiltros

Ajuste deniveles

Adquisiciónde la señal

Estimulación


Compressed analog

• Estimulación analógica (no pulsátil)• Estimulación simultánea de todos los electrodos

(interacción entre canales)– Estimulación bipolar– Campo eléctrico de cercanía


F0 / F1 / F2

• Estima parámetros:– F0: tono fundamental (frecuencia)– F1: primer formante (frecuencia y amplitud)– F2: segundo formante (frecuencia y amplitud)

• Estimula dos electrodos en cada ciclo:– los correspondientes a las frecuencias F1 y F2– con las amplitudes estimadas para F1 y F2– con la tasa de estimulación asociada a F0


F0 / F1 / F2

F21 k - 3 k

Generador depulsos

Selección deelectrodos


Estimulación

F1300 - 1 k

F00 - 270

F2

A2

F1

A1Generador de

estímulos

Generador deestímulos

Extracción decaracterísticas

Ajuste deniveles


F0 / F1 / F2

F21 k - 3 k

Generador depulsos



Estimulación

F1300 - 1 k

F00 - 270

F2

A2

F1

A1Generador de

estímulos



Ajuste deniveles

Selecciona unoentre canales 6-20

Selecciona unoentre canales 1-5


MPEAK (Multi Peak)

F2800 - 4 k

Generador depulsos



Estimulación

F1300 - 1 k

F00 - 270

F2

A2

F1

A1Generador de

estímulos



Ajuste deniveles

4 k - 6 k

2.8 k - 4 k

2 k - 2.8 k

Electrodo 20

Electrodo 17

Electrodo 14


Extracción de características

• Presentan la información esencial para percibir la voz:– Tono fundamental (F0)– Primer y segundo formante

• Representación pobre de la voz• Sensibilidad a estimación de F0, F1 y F2:

– Respuesta pobre en condiciones de ruido


SMSP, SPEAK y N-of-M


Selección de los

N canalescon mayorintensidad

Ajustede

niveles

Selección deelectrodos Estimulación

Banco de filtros ydetecc. envolvente


• Implementaciones (alta tasa de estimulación):– SMSP: en cada ciclo, 6-de-16 canales– SPEAK: en cada ciclo, 6-de-20 canales– N-of-M: en cada ciclo, 2-de-12 a 11-de-12

• Ventajas:– Mejor representación que extracción de carac.– Menos sensible a ruido de fondo

• Inconvenientes:– Se pierde información (canales con menos energía)

• Compromiso:– Número de canales - tasa de estimulación


CIS: Continuous Interlived Sampling


Ajusteniveles

Banco de filtros ydetecc. envolvente

Generaciónestímulos


• Implementaciones (alta tasa de estimulación):– ACE (Nucleus): hasta 8 canales– CIS (Clarion): hasta 8 canales– CIS+ (Medel): hasta 12 canales

• Ventajas:– Todos los electrodos estimulados en cada ciclo con

alta tasa de estimulación– Mejor representación de la señal de audio– Mejor resolución en intensidad– Mayor sensibilidad


Percepción con Implante Coclear

• Implante: varios electrodos (muchos menos de 4000)– ¿Por qué no más electrodos?– Intervalo de frecuencia 200 Hz - 8500 Hz

• Respuesta en el tiempo: 1500 ... 3000 disparos/seg.

• Respuesta a los distintos niveles de intensidad


¿Cómo oye un implantado?

• No se puede saber

• Sólo unos pocos pacientes están en condiciones de

hacer comparaciones

• Observación indirecta (qué son capaces de hacer)

• Teniendo en cuenta todo el proceso de

estimulación se puede sintetizar la señal “tal y

como la oiría un implantado”


Aportaciones del Implante Coclear

• Percepción auditiva con calidad suficiente para comprensión del habla (sin ruido)

• Para ello, antes hay que desarrollar....– habilidades perceptuales– habilidades lingüísticas

• Comprensión de la voz en ruido: difícil• Percepción de los distintos sonidos, música

– proporciona toda la información temporal que un oído normal puede percibir (poca resolución espectral)


Comparación entre distintos sistemas

• Tendencias en estrategias de codificación:– Reducir extracción de características– Alta tasa de estimulación

• Todas las estrategias actuales (CA, SPEAK, CIS) proporcionan resultados satisfactorios:– Envolvente espectral– Resolución temporal– Resolución en intensidad


• Prestaciones:– Representación de la señal de audio suficiente para

comprender la voz

• Limitaciones:– Percepción de la música– Comprensión de la voz en condiciones de ruido


3.- Programación del I.C.


¿Qué es programar el I.C.?

• Ajustar los parámetros del sistema de implante coclear para que el paciente obtenga un aprovechamiento óptimo:

– Parámetros de estimulación

– Parámetros de representación del sonido


Montaje para programar I.C.

Ordenador paraacceder al procesador

Interface Procesador

Transmisor


Programación del procesador

• Parámetros ajustables:– conexión de electrodos– niveles de estimulación en cada electrodo

• Umbrales de percepción: THR• Máximos niveles de confort: MCL

– parámetros especiales

• Objetivos: – adaptar la estimulación a los valores particulares de

cada paciente– proporcionar la máxima calidad de audición


Importancia del ajuste

• Electrodos activados:– La banda útil se reparte entre los electrodos activos.

Si un electrodo no es funcional debe desconectarse

• Umbrales de percepción:– Para tener sensibilidad (20 - 30 dB) y para poder

discriminar niveles de volumen

• Máximos niveles de confort:– Para escuchar los sonidos fuertes (80 - 110 dB)

fuertes pero sin llegar a sensación de dolor


Dificultades del ajuste

• Colaboración paciente - programador

• Capacidad / tiempo de atención del paciente

• Capacidad de expresión del paciente

• Descripción del paciente subjetiva

• Tolerancia del paciente a imprecisión

• Evolución fisiológica del paciente

• Objetivos mínimos cubiertos


Parámetros ajustables:

• Parámetros de estimulación:– Determinación de electrodos funcionales– Rango dinámico de cada electrodo: umbral y máximo

nivel de confort

• Parámetros de representación del sonido:– Modo de estimulación– Estrategia de codificación– Bandas de frecuencia asignadas a electrodos– Tasa de estimulación– Mapeo de intensidad, volumen, sensibilidad


Determinación de electrodos funcionales

– Electrodos dentro de la cóclea– Electrodos dentro de la cóclea en zona poco inervada– Electrodos fuera de la cóclea– Estimulación colateral


Rango dinámico de cada electrodo

• Rango dinámico eléctrico: es el intervalo comprendido entre– Umbral (THR): mínima estimulación eléctrica que

detecta el paciente– Máximo nivel de confort (MCL): máxima

estimulación eléctrica que tolera el paciente

• El rango dinámico debe establecerse para cada electrodo independientemente


20 dB

100 dB

THR

MCL

Rango dinámicoacústico

Rango dinámicoeléctrico

• Mapeo del rango dinámico acústico al eléctrico


Ejemplo de rango dinámico

Ecualización de canales

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

zona apical zona basal


Ejemplo de rango dinámico

Crecimiento de niveles en zona basal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

zona apical zona basal


Parámetros relacionados con la representación del sonido:

• Modo de estimulación• Estrategia de codificación• Bandas de frecuencia asignadas a electrodos• Tasa de estimulación• Mapeo de intensidad• Volumen• Sensibilidad


Modo de estimulación

Configuración eléctrica de los electrodos

tierracomun

bipolar

bipolar + 1 bipolar +2

InactivoActivoReferencia

monopolar

electrodoextracoclear

alejado


Modo de estimulación

Distribución de la corriente eléctrica

InactivoActivoReferencia

tierracomun

bipolarmonopolar

bipolar + 1 bipolar +2


Estrategia de codificación

• Clarion– Compressed Analog– CIS

• Cochlear– MPEAK– SPEAK– ACE

• Medel– N-of-M– CIS


Bandas de frecuencia asignadas a electrodos

• Rango espectral

• Distribución de los filtros en frecuencia:(Ancho de banda y frecuencia central de cada canal)– Lineal, logarítmica, lin-log....– Seleccionada por el programador

20 Hz 200 Hz 2 kHz 20 kHz

Rango espectral audición (20 Hz - 20 kHz)

Voz (200 Hz - 6 kHz)

Tel. (350 Hz - 3.5 kHz)

I.C. típ. (300 Hz - 5 kHz)

I. C. máx (200 Hz - 10 kHz)


Tasa de estimulación

• Es el número de estímulos por segundo en cada electrodo

• Mejor cuanto más alta– Tiempo de repolarización: 2ms– Conviene que sea superior a 800 o 1000 disparos por

segundo

• Limitada por:– Tecnología del procesador– Número de electrodos activos en cada ciclo de

estimulación– Duración de los pulsos eléctricos


Programación típica


Mapeo de intensidad (maplaw)

Rango dinámico acústico

20 dB 100 dB

Niv

el e

stim

. el

éctr

ico

THR

MCL


Mapeo de intensidad (maplaw)


20 dB 100 dB

Niv

el e

stim

. el

éctr

ico

THR

MCL


Control de volumen

Nivel de volumen

0% 100%

Niv

eles

est

imad

os

THR

MCL

0

MCL utilizado

THR utilizado


Control de volumen

Nivel de volumen

0% 100%

Niv

eles

est

imad

os

THR

MCL

0

75%


Control de sensibilidad


20 dB 100 dB

Niv

el e

stim

. el

éctr

ico

THR

MCL




20 dB 100 dB

Niv

el e

stim

. el

éctr

ico

THR

MCL


Evolución de las programaciones

• Primeros ajustes:– pacientes con/sin experiencia auditiva– aspectos psicológicos– necesidad de reajustes (causas)

• Evolución típica de umbrales y MCL• Localización en la coclea de las distintas bandas

de frecuecia• Percepción y desarrollo de habilidades• Las habilidades tras una nueva programación


Evolución de las programaciones

Adaptación fisiológica a la estimulación eléctrica

Tiempo desde operación (semanas)

Niv

el d

e es

timul

ació

n

4 8 12 16 20 24 28 32

MCL

THR


Calendario de programación

• Los pequeños desajustes se pueden compensar con el control de volumen

• Calendario:– 4 semanas tras operación: 1ª programación– A la semana– A las 2 semanas– Al mes– A los 3 meses– Revisión cada 6 meses


• Calendario de program. adaptado al paciente:– Experiencia auditiva

– Estado del nervio auditivo

– Edad, colaboración en programación, etc.

• Habilidades tras una programación (cambios):

tiempo

rend

imie

nto

2 - 3 días


Dificultades de la programación

• Niños:– Capacidad y tiempo de atención– Colaboración del paciente en la programación– Capacidad de expresión del paciente– Subjetividad en descripción de sensaciones

• Adultos:– Capacidad de expresión del paciente– Subjetividad en descripción de sensaciones– Adaptación / tolerancia a desajustes

• La primera programación. Experiencia auditiva


Desajustes en la programación

• Desajuste de umbrales:– Infraestimación: pérdida de sensibilidad– Sobreestimación: pérdida de resolución en

intensidad, ruido residual, pérdida de sensibilidad

• Desajuste de máximos niveles de confort– Infraestimación: suena bajo– Sobreestimación: suena fuerte, molesta

• Canales mal ecualizados– Unas bandas de frecuencia fuertes y otras débiles


Información complementaria

• Telemetría: – medida de impedancias eléctricas de los electrodos

• Medidas objetivas:– Potenciales de tronco evocados eléctricamente– Test de reflejo estapedial

• Medidas subjetivas:– Audiometrías tonales– Evolución de habilidades perceptuales/comunicativas– Audiometría conductual– Información proporcionada por padres, profesores,

logopedas, etc.


Funcionamiento del procesador

• Procesador CIS (de petaca)– alimentación– conmutador de encendido y

selector de programas– control de volumen

(potenciómetro)– control de sensibilidad– led’s


• Procesador TEMPO (retroauricular)– alimentación y

encendido– conmutadores para

selección de progr./volumen

– control de sensibilidad

– led


Controles

• Selector 1 2 3• Selector X Y Z

(Volumen)• Control Sensibilidad• Interruptor On / Off• Indicador LED

condiciones de alarma


Control de volumen y sensibilidad

110 dB

20 dB

voz

x y z

1 100% 90% 80%

2 70% 60% 50%

3 40% 30% 20%


Señales LED

Patrón de parpadeo

Significado

Procesador conectado

Baterías bajas

Problema electrónico o problema temporal

La posición programada no está programada o hay un problema

o

|•|•|•|•|

|•••|•••|

|||•••|||•••

||•••||•••

| = Luz • = Pausa


Posibilidades de colocación del TEMPO+


Pack de baterías pediátrico


• Comprobador o tester• Problemas frecuentes:

– pilas agotadas– problema en cable– problema en el micrófono– problema en el transmisor– problema en el procesador– problemas intermitentes (conexiones, cables...)– detección del problema por el paciente y tests de

comprobación– desajustes de la programación


Cuidados y mantenimiento

• Cuidado con la humedad (kit secado)

• Cuidado con los golpes, tirones de cables, conectores, contactos de pilas

• Cuidado con la parte interna

• Cuidado con las pilas (peligrosas!!!)

• Suministro de pilas

• Seguro

• Familiarizarse con el sistema

• Familiarizarse con el servicio técnico


Consumo

• 3 Baterías de audífono tipo 675 Zinc-Aire de Alta potencia– Rayovac H675AE

High Power Extra– Activair 675 HPX High

Power

• Duración baterías: – 40-60h

• Opcional: Unidad remota de baterías con una batería recargable AA


4.- Rehabilitación de pacientes con I.C.


REHABILITACION DEL IMPLANTE COCLEAR

Rehabilitación del IC

• Preentrenamiento auditivo.

• Fases de la rehabilitación del IC.

• Factores a tener en cuenta en la rehabilitación: rehabilitación de prelocutivos y postlocutivos.

• Material de rehabilitación.

• Rehabilitación en el centro implantador: tests de evaluación logopédicos y cuestionarios.

Resultados del IC

• Resultados de los I.C.: prelocutivos 0-3, 4-6 y 7- 11 años

• Estudio multicéntrico: elaboración y presentación de resultados.

• El objetivo último es la INTEGRACION.


PREENTRENAMIENTO AUDITIVO

Objetivos:• Descubrir el mundo sonoro• Condicionarlos al sonido (0-6 años).Reforzar:• Detección del sonido: ausencia/presencia • Discriminación de la intensidad: fuerte/flojo• Reforzar el vocabulario básico adquiridoRealizando:

– actividades lúdicas: que motiven, fácilmente manipulables,...– individuales de cada niño: según la edad, vocabulario,…

• Ayuda a la programación del I.C.


5+1 FASES DE LA REHABILITACION

• DETECCION: presencia/ausencia de sonido

• DISCRIMINACION: distinguir entre dos sonidos: intensidad (fuerte/flojo), duración (largo/corto)

• IDENTIFICACION: identificar los sonidos y palabras

• RECONOCIMIENTO: reconocer con apoyo contextual

• COMPRENSION: reconocer sin apoyo y mantener una conversación

• Una mas: COMPRENSION EN SITUACIONES DIFICILES (ambiente ruidoso, teléfono, tele, radio y música)

Deben de hacerse simultaneas y solaparse


FACTORES A TENER EN CUENTA EN LA REHABILITACION

Factores principales:• experiencia auditiva previa: edad de aparición de la sordera• edad de implantación• nivel lingüístico previo a la implantación• problemas asociados además de la sordera

Clasificación de la sordera según la experiencia auditiva:• prelingual o prelocutivo

• perilinguial o perilocutivo

• poslingual o postlocutivo


Otros factores que ayudan a una buena evolución y a evitar/corregir errores:

La implicación del profesional y del entorno familiar es un factor decisivo en la calidad de los resultados obtenidos.

Rehabilitación adecuada y continuada El control sistemático del funcionamiento del implante y

del volumen necesario Una colaboración estrecha entre el centro implantador

(programador y logopedas) y los padres y profesionales que trabajan con el niño

Una evaluación objetiva periódica de los niveles alcanzados y reestructuración de la rehabilitación cuando sea necesario.


REHABILITACION DE PRELOCUTIVOS

• Sordera congénita (al nacer) o antes de los 2 años.• No tienen lenguaje oral estructurado ni experiencia auditiva.• Su rehabilitación forma parte del programa educativo:

audición, desarrollo lingüístico, afectivo y social.• La rehabilitación auditiva es muy importante: adaptada a la

edad, nivel lingüístico y mental.• Evitar el estancamiento: corregir objetivos.

• La edad de implantación es determinante. Tres grupos:• menores de 3 años

• entre 4-7 años

• entre 7-14 años


REHABILITACION DE PRELOCUTIVOS : niños menores de 3 años

• Tienen una gran plasticidad cerebral• El aprendizaje y la adquisición de habilidades se hace de forma

“natural”. Necesitan rehabilitación.• Es importante la estimulación auditiva precoz (implantación <2 años)

• La atención es limitada: sesiones mas cortas• Fomentar el interés del niño: sesiones lúdicas,...• Habilidades que adquieren con el I.C.:

– mejor atención y conexión con el mundo sonoro, identificación y discriminación de los sonidos y balbuceo (en 2-3 semanas).

– etapa prelingüística: 6-12 meses con el I.C.

– etapa lingüística, reconocimiento de frases simples: 12-18 meses

• Los resultados son sorprendentes: en todos los casos integración en colegios normoyentes


REHABILITACION DE PRELOCUTIVOS : niños de 4 - 7 años

• Disminuye la plasticidad cerebral

• La estimulación con el I.C. se inscribe sobre estructuras

establecidas previamente.

• Respetar su medio de comunicación previo al I.C.:

progresivamente lo abandonan y se apoyan en la audición.

• El entrenamiento auditivo debe de ocupar una parte muy

importante del programa educativo y ser continuado.

• Programa de estimulación auditivo y de lenguaje oral debe

ser: precoz, de calidad y muy intenso.


REHABILITACION DE PRELOCUTIVOS : niños de 7 - 14 años

• Son niños y adolescentes en los que la plasticidad cerebral

es significativamente menor (el tiempo corre en contra).

• Sus estructuras comunicativas establecidas son muy

arraigadas y no van a desaparecer del todo: apoyo visual.

• El beneficio es menor que en otros casos.

• SI se benefician del I.C.: – mejor inserción en la vida cotidiana: alerta e identificación de

fuentes sonoras.

– mejor comprensión verbal: audición complemento de la l.l.

– mejor calidad de la voz y el habla: en intensidad, tono y ritmo.

– mayor seguridad y sentido generalizado de no sentirse solo, estar acompañado.


REHABILITACION DE PRELOCUTIVOS : niños de 7 - 14 años (cont.)

• Tener en cuenta:

– Aspectos psicológicos

– Proporcionarles información objetiva: perspectivas realistas

• La rehabilitación debe de:

– fomentar la vía auditiva aunque no llegue a ser su principal

medio de comunicación, y sea limitado.

– programarla a largo plazo

– diseñar un programa especifico de estimulación auditiva

paralelo al resto de su programa educativo y cuyos logros se

aplicaran poco a poco a los contenidos lingüísticos que han

adquirido en años anteriores por medio de l.l. y/o escritura.

– Compaginarse con los estudios o actividades que realice.


REHABILITACION DE PRELOCUTIVOS : niños de 7 - 14 años (cont.)

• Resultados:

– en muchos casos, en la comunicación oral, solo alcanzan un

nivel que les ayude a comprender mejor a los demás sin

renunciar a la comunicación visual.

• Los resultados son tanto mejores si se cumplen:• experiencia auditiva previa

• nivel lingüístico previo

• un avanzado desarrollo del lenguaje oral y la lectura labial

• viven en un entorno oralista

• tienen buenos niveles de lectura comprensiva

• están muy informados tanto el paciente como la familia

• conocen las expectativas y beneficios del implante


REHABILITACION DE PERILOCUTIVOS

• Sordera adquirida entre los 2 y 5 años.• No tienen lenguaje oral estructurado, tiene experiencia

auditiva mínima.• Son una población heterogénea: entre pre y postlocutivos

• implantación inmediata: comportamiento parecido a un niño mas mayor postlocutivo desde el punto de vista de la capacidad de discriminar el habla.

• implantación no inmediata (varios años sin audición): las características de evolución se asemejaran cada vez mas a las de los niños prelocutivos, pero dentro del grupo de mejor pronostico.

• Sus bases ya adquiridas de voz, habla y estructuras lingüísticas pueden ser una referencia fundamental: si reciben un apoyo especializado inmediato.


REHABILITACION DE POSTLOCUTIVOS

• Sordera aparece después de aprox. 6 años de edad.• Tienen lenguaje oral estructurado y tiene experiencia auditiva.• La edad de implantación no es determinante, si lo es los años

de sordera.• La desaparición del control auditivo provoca: alteraciones voz,

habla, degeneración de habilidades expresivas adquiridas, depresión y aislamiento social.

• La percepción del sonido con el I.C. es diferente: tienen que adaptarse.

• Rehabilitación: – se apoya sobre los patrones auditivos previos: memoria auditiva

– tiene que centrarse en recuperar la capacidad auditiva previa y aprender a entender la información que le da el I.C.

– adaptada: al nivel cultural, circunstancias sociales

– involucrar al entorno familiar: en entrenamiento y apoyo psicológico


REHABILITACION DE POSTLOCUTIVOS (cont.)

• Resultados: dependen de la duración de la sordera (menor tiempo sordo mejores resultados).

– Sordera corta: recuperación extremadamente rápida.– Sordera prolongada: evolución mas lenta y progresiva– Sordera prolongada que aparece a corta edad: problemas de

estructuración de frases, vocabulario pobre, y problemas de comprensión y memorización de frases complejas.

• Tiempo de rehabilitación depende:– duración de la sordera– nivel lingüístico– edad, motivación, variabilidad individual– apoyo familiar

• Siempre se puede mejorar: entonación, reconocimiento de interlocutores, percepción de música, situaciones de ruido, localización,...– Así entendida, la rehabilitación no termina nunca: el propio

paciente tiene la iniciativa de trabajar mas o menos.


REHABILITACION PRELOCUTIVOS CON DEFICIENCIAS ASOCIADAS A LA SORDERA

• Problemas asociados: alteraciones neurosensoriales,

trastornos motores, visuales (ceguera), parálisis cerebral,

retraso mental leve o severo, autismo,…

• Rehabilitación: mucho trabajo, paciencia y ayuda de

profesionales específicos para un desarrollo global

• Todos sacan beneficio del implante: es variable y lento.

• En los casos mas difíciles es posible que nunca se

expresen a través del habla sino mediante tableros de

comunicación.


CONCLUSIONES DE REHABILITACION

• Los sordos profundos y severos presentan una característica común: la

dificultad en la adquisición y desarrollo de la lengua oral y dominio de la expresión

escrita y comprensión lectora.

• La rehabilitación debe de hacerse programando objetivos y actividades

individualizadas y corrigiendo los objetivos para alcanzar los resultados

máximos.

• Los resultados que se pueden esperar y el tiempo que tardaran en

alcanzarlos son muy diferentes entre los distintos grupos.

• Diferencias de rehabilitación de pre- y post-locutivos:

• en prelocutivos hay que trabajar no solo la audición, sino también el

desarrollo del lenguaje y la educación del habla.

• Es muy importante la información: que aporta el I.C. y las expectativas.

• La familia juega un papel muy importante en la rehabilitación.


CONCLUSIONES DE REHABILITACION Planificación de la rehabilitación

• El paciente percibe• Hay que enseñarle a oír• Fijar y revisar objetivos específicos para

cada paciente• Integración


MATERIAL DE REHABILITACION

• Manuales o guías de rehabilitación: ayudan a diseñar un programa

individualizado

• Manual editado por la AICE (Asociación de Implantados Cocleares de Espanha):

“Implante coclear. Cuaderno de ejercicios de rehabilitación”, M. Carmen Pujol y

M. Teresa Amat. Manual de la Clínica Universitaria de Navarra: “Manual de rehabilitación del

implante coclear”, Alicia Huarte. y “Guía de rehabilitación del implante coclear en niños”, Alicia Huarte, M.I. Olleta, M. Molina, M. García

Otros manuales

• Libros que dan información de distintos aspectos de la implantación: cirugía, programación, logopedia...

• libro “Implantes cocleares” de Manuel Manrique y Alicia Huarte, Editado por Masson 2002.

• Material no especifico para implantados, ayuda a desarrollar habilidades auditivas, como son libros que contienen cintas con grabaciones de diferentes sonidos....…


REHABILITACION EN EL CENTRO IMPLANTADOR

Funciones del rehabilitador:

• Evaluación Pre-IC: evaluación, se informa sobre el IC y expectativas realistas

• Rehabilitación inicial o descubrimiento del sonido: – Entrenamiento auditivo (alerta, atención, condicionamiento auditivo,...)

– Observar las respuestas auditivas y lingüísticas

– Valorar las variables influyentes

– Ajustar las expectativas de los padres post-IC

– Orientar a los padres (modalidad de comunicación y estilo comunicativo)

• Protocolo de valoración de la audición con el IC y seguimiento:

– test específicos que estudian la evolución: compara con los pre-IC

– Seguimiento logopédico: periodicidad: 1, 3, 6, 12, 18 y 24 meses hasta un periodo

mínimo de 5 años.

– Valoración: habilidades de percepción auditiva, nivel lingüístico alcanzado

• Contacto periódico con logopedas que rehabilitan a los niños


PROTOCOLOS DE EVALUACION

• Protocolo para niños mayores con buen nivel lingüístico y adultos postlocutivos:

– Clínica Universitaria de Navarra: consiste en listas de palabras o frases, en contexto cerrado o abierto sin apoyo de l.l.

– Resultados: en forma de porcentajes de respuestas acertadas– Test en listas cerradas: apoyo visual

– Test de identificación de vocales

– Test de identificación de consonantes

– Series cerradas de palabras cotidianas

– Test de percepción temprana de la palabra, ESP: percepción de patrones, identificación de bisílabas y de monosílabas

– Test de listas abiertas: sin apoyo visual– Test de bisílabas con significado: de adultos o niños

– Test de elección abierta de frases sin apoyo (CID): frases cotidianas

– Pruebas de capacidad labiolectora: no se repite la frase:– Frases cotidianas con apoyo de lectura labial

– Test de lectura labial de Utley (para adultos, mayores de 10 años)


PROTOCOLOS DE EVALUACION (cont)

• Protocolo para niños pequeños: EARS (MED-EL)– LiP=Profil (Listening Progress): reacción, discriminación básica,

identificación del propio nombre, sonidos ambientales– MTP de 3, 6 y 12 palabras: identificación de palabras lista cerrada– Identificación de bisílabas en lista cerrada– Reconocimiento de bisílabas en lista abierta– Frases GASP: reconocimiento y comprensión de frases en contexto abierto– Reconocimiento de frases cotidianas

• Cuestionarios: a rellenar por padres y profesores, pre- y post-IC

– MUSS: escala de uso significativo del lenguaje, evalúa:– control de la voz

– los sonidos del lenguaje que produce

– la estrategia de comunicación utilizada

– MAIS: escala de integración auditiva significativa, evalúa:– uso y dependencia del IC

– percepción y comprensión con el IC


EXPLORACION DEL LENGUAJE

• Se deben de analizar otros aspectos además de la audición:– análisis de la voz– articulación de la palabras– estudio del lenguaje:

• fonología: retrasos o trastornos fonológicos• morfología y sintaxis: tipo de oraciones que produce, variaciones de

léxico, sufijos, morfemas verbales,…• contenido: aspectos semánticas: léxico, identificación de colores,

relaciones espaciales, conocimiento de antónimos,…• uso del lenguaje: funcionalidad del lenguaje oral

– memorización y retención de contenidos

• Material más conocido que evalúa estos aspectos:– Test de Illinois de Aptitudes psicológicas (ITPA): evalúa los

trastornos del lenguaje– GAEL-P y la escala de Reynell: evalúan el lenguaje comprensivo y

expresivo


RESULTADOS CON EL IC

Estudio realizado por:

Consuelo Maroto y Rosa Contreras

Logopedas y psicólogas del Hospital Universitario San Cecilio de Granada


Resultados en prelocutivossegún la edad de implantación

• Resultados de la Implantación precoz: 0-3 años• Resultados en niños de 4-7 años• Resultados en niños de 8-11 años

El I.C. permite, en todos los casos, establecer la percepción auditiva y esto es percibido por los niños como una sensación novedosa y útil (en ningún caso se ha rechazado el dispositivo electrónico)

En todos los casos se benefician del I.C.


Resultados de la implantación precoz: niños de 0-3 años

POBLACION:

• N= 19 niños

• Edad media de implantación: 2 años y 8 meses

– (el menor de 19 meses y el mayor 3 años y 10 meses).

• Hipoacusia neurosensorial bilateral severa-profunda.

• No presentan patologías asociadas a su sordera.

• Son portadores de un implante COMBI40+ y procesador retroauricular

TEMPO+ (MED-EL).

• Llevan un mínimo de dos años implantados.

• El 42% proceden de Granada y el resto de las diferentes provincias

andaluzas.


Resultados en niños de 0-3 años

METODO DE VALORACION:

• Test logopédicos de percepción auditiva: Protocolo EARS de MED-EL:

– LiP-Profil, B.L.A (fonemas y palabras) y GAS-P

• Estos test evalúan:– La reacción e identificación de los sonidos ambientales, vocálicos y

consonánticos.– La discriminación de los parámetros básicos del sonido (duración e

intensidad)– Reconocimiento en listas abiertas (palabras bisílabas y fonemas) así

como la comprensión de frases.– Observaciones en sesiones de juego.


Resultados en niños de 0-3 años:HABILIDADES DE PERCEPCION AUDITIVA LiP-Profil

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

PRE-I.C 6m. 12m. 18m. 24m.

Media

Alta evol

Baja evol.


Resultados en niños de 0-3 años: EVOLUCION LINGÜÍSTICA (Producción oral)

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

PRE-I.C

1 M. 6M 12M 18M

Et. pre-lin

Et. ling.


DESARROLLO LINGUISTICO: GRUPO 0-3 AÑOS CARACTERISTICAS BALBUCEO PRE-IC y POST-I.C

• Pre-IC: – A nivel de expresión oral se encontraban en etapa pre-verbal. – La mayoría habían desarrollado un balbuceo muy rudimentario.– Al no tener feed-back auditivo y no tener o llevar poco tiempo en

un programa de rehabilitación, el balbuceo se había perdido y no emitían vocalizaciones.

• Post-IC:– Al poco tiempo (2-3 semanas) recuperan el balbuceo y se

produce un enriquecimiento de este, con mejor articulación.– Se da una mayor amplitud de los registros tonales y melódicos.– El niño utiliza el balbuceo con intención comunicativa y como

respuesta a la intención comunicativa con el entorno.– Toda la actividad del niño la acompaña de un juego vocal sonoro

que le permite el feed-back de sus propias producciones y la imitación ajustada a los sonidos del modelo lingüístico materno.


DESARROLLO LINGUISTICO GRUPO 0-3 AÑOS (COMPRENSIÓN)

• Entre los 6 y 12 meses basan la comprensión en el

reconocimiento de los elementos suprasegmentales de las

frases (entonación, ritmo y melodía) y el contexto.

• A partir de los 12 meses: comprenden frases cotidianas

repetitivas, apoyadas en contextos, solo por vía auditiva (sin

apoyo l.l.), hasta llegar a un reconocimiento de frases sin

apoyos contextuales.


Resultados en niños de 0-3 años: RECONOCIMIENTO DE FONEMAS, PALABRAS Y FRASES

0%10%

20%30%

40%50%60%

70%80%

90%

Pre-I.C 6 meses 12meses

18meses

24meses

Fonemas

Palabras

Frases


DESARROLLO LINGUISTICO GRUPO 0-3 AÑOS (COMPRENSIÓN)

Esta progresión en comprensión y expresión oral corre paralela al desarrollo de las habilidades perceptivo-auditivas.

• 6 meses: coincidiendo con el amplio desarrollo del balbuceo, comienzan a ser capaces de reconocer algunos fonemas, pero no así las palabras o frases.

• 12 meses: coincidiendo con el inicio de la etapa lingüística y el comienzo del desarrollo fonológico, pasan del 18% al 40% (media) en reconocimiento de fonemas e inician el reconocimiento de palabras (5%) y frases (11%).

• 18 meses: 60% en fonemas, 19% en palabras y 22% en frases.

• 24 meses: lleva un año de evolución lingüística, mejores producciones orales, emite frases cortas y esto hace que la capacidad para reconocer fonemas (82%), palabras (34%) y frases (61%) aumente considerablemente.


VARIABLES INFLUYENTES EN LOS RESULTADOS. GRUPO DE EDAD 0-3 AÑOS

• La formación de los padres (estilo comunicativo).

• Entrenamiento auditivo continuado.

• Rehabilitación logopédica con metodología oral.

• Mantenimiento correcto del dispositivo electrónico del I.C.

• Etapa lingüística alcanzada pre-IC.

• Experiencia auditiva previa.

• Nivel de atención e imitación pre-IC.


MODALIDAD DE COMUNICACIÓN GRUPO 0-3 AÑOS

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

PRE-I.C POST-I.C

N.ESTABL

O.COMPL

BILNGÜIS

ORAL


0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

PRE - I.C POST- I.C

EFICAZ

NO EFICAZ

INTERACCIÓN COMUNICATIVA GRUPO 0-3 AÑOS


CONCLUSIONES GRUPO 0-3 AÑOS

• El I.C. permite el desarrollo rápido de habilidades básicas de percepción auditiva.

• Para el desarrollo de habilidades de reconocimiento y comprensión por vía auditiva, necesitan un mínimo de 12 meses de experiencia auditiva con el I.C.

• La implantación precoz, favorece la adquisición mas natural del lenguaje oral, vía auditiva sin depender de un habla reforzada.

• Independientemente de la modalidad de comunicación utilizada pre-Independientemente de la modalidad de comunicación utilizada pre-IC, estos niños tienden a la moralización espontanea.IC, estos niños tienden a la moralización espontanea.

• Este grupo de edad, tiende a reproducir el modelo evolutivo lingüístico de los niños oyentes.


RESULTADOS GRUPO DE EDAD DE 4-7 AÑOSRECONOCIMIENTO FONEMAS, PALABRAS Y FRASES

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Pre-I.C 12meses

24meses

Fonemas

Palabras

Frases


MODALIDAD DE COMUNICACIÓN: GRUPO DE 4-7 AÑOS

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

PRE-I.C POST-I.C

ORAL

BIMODAL

NO ADQUI.

SIGNADO


RESULTADOS EN EL GRUPO DE EDAD DE 8-11 AÑOS

RECONOCIMIENTO DE FONEMAS, PALABRAS Y FRASES

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Pre-I.C 6 meses 12 meses 18 meses

Fonemas

Palabras

Frases


VARIABLES INFLUYENTES EN LOS RESULTADOS.

GRUPO DE EDAD MAYOR 4 AÑOS

• Experiencia auditiva previa

• Nivel lingüístico-oral previo

• Rehabilitación logopédica continuada en el tiempo.


CONCLUSIONES: GRUPOS MAYORES 4 AÑOS

- Patrón evolutivo variado, en función de: experiencia auditiva y nivel

lingüístico oral previo.

- El paso de una modalidad de comunicación con predominio del lenguaje

signado a una modalidad oral, post-IC, es progresivo. Se necesita un

periodo de tiempo superior al del grupo de 0-3 años, en algunos casos, el

lenguaje signado no llega a eliminarse.

- A los dos años de la implantación, el grupo de edad de 0-3 años alcanza

niveles mas elevados en el reconocimiento y comprensión de frases que el

grupo de edad de 4-7 años.

IMPORTANCIA DE LA implantación PRECOZ


LA IMPLANTACION PRECOZ REQUIERE:

• Diagnostico precoz• Adaptación audioprotésica precoz• Programa de entrenamiento auditivo y lingüístico• Programa de formación a padres• Seguimiento auditivo y lingüístico


Perspectivas• En el caso de niños:

– Cuanto menor sea la edad de implantación, mejores son los resultados a largo plazo (plasticidad cerebral)

– Si tienen experiencia auditiva, la evolución es más rápida– Los factores educativos son decisivos: es un aprendizaje– Con una buena rehabilitación suelen desarrollar un buen nivel

de lenguaje (que permite la integración)

• En el caso de adultos:– La experiencia auditiva y el nivel de lenguaje son decisivos en

los resultados (menor plasticidad cerebral)– Los resultados son mejores cuanto menor es la duración de la

sordera


ESTUDIO MULTICENTRO

Realizado por:

Clinical Research Department

MED-EL, Innsbruck, AUSTRIA


ESTUDIOS REALIZADOS

• Resultados en adultos, con y sin ruido ambiente

• Resultados en niños:

– EARS

– EARS menores de 2 años

• implantación bilateral

• Diferentes electrodos


Resultados estudio multicéntrico:Adultos – frases cotidianas

0

20

40

60

80

100

0 5 10 15 20 25 30

Time after fitting in months

Pe

rce

nt

co

rre

ct

individual patient

mean+std.dev.

3rd quartile

median

1st quartile

39 39 40 38 26 2


Resultados estudio multicéntrico :Adultos - monosílabos en lista abierta

0

20

40

60

80

100

0 5 10 15 20 25 30

Time after fitting in months

Perc

en

t co

rrect

individual patient

mean+std.dev.

3rd quartile

median

1st quartile

40 40 39 26 2


Resultados estudio multicéntrico: Open set Adultos – frases cotidianas en ruido4 años post-implantación

0

20

40

60

80

100

quiet 15 10 5 0 -5

Signal to Noise Ratio (dB)

Per

cen

t co

rrec

t Individual patient

Mean + std.dev.

1st Quartile

Median

3rd Quartile

Normal hearingboth ears

14 14 14 14 14


ESTUDIO MULTICÉNTRICO EN NIÑOS

Evaluación de respuestas auditivas a la voz


Aplicación internacional del EARS

– Evaluation of Auditory Responses to Speech– Desarrollado desde Octubre de 1995– Adaptation inicial por Dr. D.J. Allum

Mecklenburg – Differentes idiomas:

– Inglés, sueco, alemán, italiano, polaco, español, francés, holandés, eslovaco, húngaro, griego, árabe, búlgaro, ruso, turco....


Austria6%

Switzerland13%

France4%

United Kingdom11%

Poland24%

Russia2%

Colombia9%

Germany15%Spain

10%

Italy1%

Belgium1%

Bulgaria4%

Distribución de los niños por países


Other4%Turkish

2%Bulgarian

3%

French4%

English11%

Spanish19%

Polish24%

SwissGerman9%

German24%

Distribución de los niños por lenguaje


Distribción por clínicas

Meran (ITA)0%

Bozen (ITA)1%

Würzburg (GER)6%

CIC - Friedberg (GER)0%

Datteln (GER)1%

Mainz (GER)3%

München r.d. Isar (GER)2%

München-Großhadern (GER) 1%

Kinderzentrum München Großhadern (GER) 2%

Rennes (FRA)4%

Granada (ESP)10%

Clinicas Rivas Bogota (COL)

5%

Bogota (COL)4%

Sofia (BUL)4%

Antwerpen (BEL)1%

Salzburg (AUT)2%

Innsbruck (AUT)5%

Warsaw (POL)24%

Bridgend (UK)3%

Bradford (UK)8%

Inselspital Bern (SUI)2%

Bern (SUI)2%

Basel (SUI)8%

St. Petersburg (RUS)2%


0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Edad de implantación


other studies /inactive

35%

females33%

males32%

Total N = 463

EARS Study Children N = 303

Número de niños incluidos en la base de datos EARS


LiP: (Listening Progress)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

pre-op 2 days 1 mo 3 mo 6 mo 1 y 1.5 y 2 y 3 y

Pe

rce

nt c

orr

ect

0 - 1.99

2 - 5.99

6 - 9.99

10 - 18

Age at implantation


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

pre 2 d 1 mo 3 mo 6 mo 1 y 1,5 y 2 y 3 y

Pe

rce

nt c

orr

ect

< 3 y3 - 6 y

6 - 10 y> 10 y

Age at implantation

MTP: (Mono-bi-poli-sílabos en lista cerrada)


0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

pre 2 d 1 mo 3 mo 6 mo 1 y 1.5 y 2 y 3 y

Pe

rce

nt

corr

ect

< 3 y (N = 15)

3 to 6 y (N = 56)

6 to 10 y (N = 34)

> 10 y (N = 25)

Age at implantation

Conjunto abierto de palabras: recuento de fonemas correctos


0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

pre 2 d 1 mo 3 mo 6 mo 1 y 1.5 y 2 y 3 y

< 3 y (N = 14)

3 - 6 y (N = 36)6 - 10 y (N = 26)

< 10 y (N = 22)

Age at implantation

Listas abiertas de palabras


Conclusiones

• Los resultados muestran un rápido desarrollo de las habilidades auditivas

• La evolución más notable es durante el primer año de uso• El rápido acceso a los sonidos vocales muestra el amplio rango

de frecuencias obtenido por los pacientes implantados• La implantación temprana proporciona

un beneficio destacado en los pacientes


El ultimo objetivo es la INTEGRACION

La evaluacion y disenho de un programa educativo tiene que ser:

– INDIVIDUALIZADO: para cada caso concreto ver las necesidades y el apoyo que necesita.

– Tiene que ser ELAVORADO por un equipo especifico compuesto por personal especializado

– DEPENDER de la delegacion de educacion.

– NO es tarea del centro implantador.

– DEBE CONSEGUIR: una escolarizacion correcta segun las necesidades concretas.


0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

PRE-I.C POST-I.C

NO ESC.

ESPECIF.

INTEGRA.

INTEGRACION:ESCOLARIZACION GRUPO DE EDAD 0-3 AÑOS


INTEGRACION:MODALIDAD ESCOLAR GRUPO DE EDAD 4-7 AÑOS

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

PRE-I.C POST- I.C

INTEGRA.

ESPECIFI.


5.- Los implantes cocleares en el futuro


El futuro....

• Investigación y desarrollo continuo• Dispositivos que proporcionan más calidad

– electrodos– transmisión radio– utilidades en el implante (telemetría, EAP...)– procesamiento de señal– integración electrónica– tamaño– consumo

• Implantes cocleares en el futuro


Electrodos

2 5

1

63

4

normal

bifurcado

corto

perimodiolar


Transmisión RF

• Reducción:– Pérdidas– Interferencias

• MRI• Mejora acoplamiento:

– distancia– alineamiento– ángulo

• Consumo eléctrico


Utilidades de diagnóstico

• Telemetría– impedancias– distribución de

voltajes

• Potenciales evocados

• Test de reflejo estapedial


Tamaño y consumo

• Integración electrónica– circuitos de propósito específico– electrónica digital de bajo consumo

• Consumo– procesamiento de señal– transmisión RF– estimulación

• Tamaño: consumo eléctrico


Procesamiento de señal

• Estimulación CIS:– sensibilidad en disparo– pulsos no solapados– alta tasa de estimulación (1500 ... 3000 pps)

• Calidad procesamiento:– Filtrado FIR (estable)– Transformada de Hilbert (envolvente)– Modulación sigma-delta (rápido)

• Versatilidad en la programación• Compensación de ruido


Seguridad

– Estimulción monopolar– Pulsos bifásicos– Condensadores de

salida


Investigación en rehabilitación

• Bilateralidad• Ajuste del procesador

– evolución de parámetros– metodos objetivos de estimación

• Desarrollo de habilidades– identificación de sonidos– comunicación– control de voz, Fo, etc


Perspectivas para el futuro

• Mejores prestaciones– mayor calidad en procesamiento de la señal de audio– mayor calidad en condiciones de ruido

• Menor consumo– mantenimiento más barato– más pequeño– más ligero y cómodo


El I.C. en el futuro: evolución técnica

• Progreso garantizado:– Competencia fabricantes– Evolución electrónica (T=1.6 años)

• Evolución lenta:– Aplicaciones médicas

• Futuro a corto plazo:– Equipos más cómodos (pequeños, ligeros...)– Más calidad

• Futuro a largo plazo:– Sistemas totalmente implantables– Estimulación selectiva de fibras nerviosas


Divulgación del I.C. en el futuro

• Aumento de la demanda de I.C.

• Aumento de la oferta de I.C.

Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 1 CURSO DE IMPLANTES COCLEARES...

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