¿Cuándo hay que realizar profilaxis de endocarditis

infecciosa?

DAVID VIVAS, MD, PhD

CARDIOLOGÍA CLÍNICA

HOSPITAL CLINICO SAN CARLOS, MADRID

¿ Es necesaria ?

¿ Es efectiva ?

Prevención de la endocarditis infecciosa

Varón 60 años, miocardiopatía isquémica (3 bypass) y estenosis

aórtica moderada, FEVI 20%, va a ser sometido a cistoscopia

diagnóstica por hematuria

Mujer de 12 años, diagnosticada de prolapso valvular mitral con

insuficiencia mitral moderada, que va a ser sometida a intervención

dental (extracción dental + endondoncia)

Varón 14 años, diagnosticado de CIA en la infancia e intervenido a

los 4 años, sin shunt residual, que va a ser sometido a intervención

dental (extracción dental + ortodoncia)

Mujer de 3 años, tetralogía de Fallot intervenida a los 2 años, con

insuficiencia pulmonar residual, que va a ser intervenida de una

amigdalectomía

Mujer de 56 años, cardiopatía reumática con FA (anticoagulada) y

prótesis mitral mecánica por EM severa. Va a ser sometida a

colonoscopia diagnóstica por melenas

Varón 60 años, miocardiopatía isquémica (3 bypass) y estenosis

aórtica moderada, FEVI 20%, va a ser sometido a cistoscopia

diagnóstica por hematuria

Mujer de 12 años, diagnosticada de prolapso valvular mitral con

insuficiencia mitral moderada, que va a ser sometida a intervención

dental (extracción dental + endondoncia)

Varón 14 años, diagnosticado de CIA en la infancia e intervenido a

los 4 años, sin shunt residual, que va a ser sometido a intervención

dental (extracción dental + ortodoncia)

Mujer de 3 años, tetralogía de Fallot intervenida a los 2 años, con

insuficiencia pulmonar residual, que va a ser intervenida de una

amigdalectomía

Mujer de 56 años, cardiopatía reumática con FA (anticoagulada) y

prótesis mitral mecánica por EM severa. Va a ser sometida a

colonoscopia diagnóstica por melenas

Atención Primaria Cardiología

(N = 266) (N = 47)

87,8% 42,3%

98,1% 80,4%

96,2% 74,7%

93,0% 66,2%

100%100%

Prevención de la endocarditis infecciosa ¿Existe evidencia?

Prevención de la endocarditis infecciosa Recomendaciones “clásicas”

Prevención de la endocarditis infecciosa Recomendaciones “clásicas”

Prevención de la endocarditis infecciosa Nuevas recomendaciones: a quién

Prevención de la endocarditis infecciosa Nuevas recomendaciones: cuándo

Prevención de la endocarditis infecciosa Razones para el cambio de recomendaciones (AHA)

• La EI es mucho más probable que se origine de bacteriemias asociadas a las actividades diarias que de las causadas por procedimientos dentales, digestivos o urológicos

• La profilaxis puede prevenir muy pocos casos de EI (“if any”) en estas situaciones

• El riesgo de efectos secundarios asociados a los antibióticos puede superar el beneficio (“if any”) de la prevención

• Una correcta higiene oral es más importante que la profilaxis antibiótica a la hora de reducir el riesgo de EI

Prevención de la endocarditis infecciosa Guías NICE 2008

• “La profilaxis antibiótica contra la endocarditis infecciosa no está recomendada para las personas sometidas a procedimientos dentales”

• “No hay suficiente evidencia para determinar si el uso de profilaxis antibiótica reduce, en pacientes con riesgo de desarrollar EI, la incidencia de ésta ante procedimientos dentales o no dentales”

http://nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG64NICEguidance.pdf (accessed 26 Aug 2009)

Prevención de la endocarditis infecciosa La situación actual: ESC 2015

Prevención de la endocarditis infecciosa¿Qué hacemos en la realidad?

Anguita M et al. Atención Primaria 2016 (en prensa)

Encuesta a cardiólogos (18), médicos AP (76 ) y dentistas (79) (Córdoba 2015)

Prevención de la endocarditis infecciosa¿Qué hacemos en la realidad?

Anguita M et al. Atención Primaria 2016 (en prensa)

Prevención de la endocarditis infecciosa Motivos para realizarla

• Las bacteriemias causan endocarditis

• Los estreptococos del grupo viridans forman parte de la flora normal de la cavidad oral, y los enterococos de la flora habitual de las vías digestivas y GU

• Estos microorganismos son sensibles a los antibióticos recomendados como profilaxis

• La profilaxis antibiótica puede impedir el desarrollo de endocarditis experimental por estos microorganismos en modelos animales

• Existe un gran número de casos documentados sobre la asociación entre procedimientos dentales y desarrollo de EI

• En algunos casos, hay una relación temporal entre la manipulación dental y el comienzo de los síntomas de la EI

• El riesgo de efectos secundarios debidos a los antibióticos es muy bajo para un paciente concreto

• La morbimortalidad de la EI es muy alta

• Por tanto, aunque no hubiera evidencias directas de la eficacia de la profilaxis antibiótica, ésta estaría justificada

Prevención de la endocarditis infecciosa Evidencias: bacteriemias de origen dental

• Frecuentes en procedimientos dentales– 50-75% en exodoncias

– 15% en endodoncias

– 7% en implantes

– 22% en obturaciones

• Pero también frecuentes en actividades cotidianas– 20-40% en cepillado de dientes

– 7-51% al mascar chicles

– 7-50% al usar colutorios

• De baja magnitud (<104 UFC/ml) y duración (10-30 minutos), pero similar en ambas situaciones

Prevención de la endocarditis infecciosa Evidencias: estudios clínicos

• No hay estudios aleatorizados, prospectivos, controlados con placebo (de ahí el nivel de evidencia C de las guías)

• Evidencias escasas y derivadas de estudios experimentales o de casos-controles, con valor limitado:– La baja incidencia de EI hace necesario un gran número de

pacientes por cohorte para alcanzar valor estadístico

– Amplia variabilidad de situaciones de riesgo (tipo de lesiones y de procedimientos)

– Amplia diversidad de la enfermedad periodontal

Prevención de la endocarditis infecciosa Incremento de incidencia de EI tras las NICE

Dayer MJ. Lancet 2014

277 prescripciones de ATBpara evitar un caso de EI

Prevención de la endocarditis infecciosa Creer o no creer: la “apuesta” de Pascal

“Si gano, lo gano todo.

Si pierdo, no pierdo nada”

Prevención de la endocarditis infecciosa La “apuesta” de Pascal: por si acaso…

Prevención de la endocarditis infecciosa Conclusiones: ¿ Pascal o NICE ?

Varón 60 años, miocardiopatía isquémica (3 bypass) y estenosis

aórtica moderada, FEVI 20%, va a ser sometido a cistoscopia

diagnóstica por hematuria

Mujer de 12 años, diagnosticada de prolapso valvular mitral con

insuficiencia mitral moderada, que va a ser sometida a intervención

dental (extracción dental + endondoncia)

Varón 14 años, diagnosticado de CIA en la infancia e intervenido a

los 4 años, sin shunt residual, que va a ser sometido a intervención

dental (extracción dental + ortodoncia)

Mujer de 3 años, tetralogía de Fallot intervenida a los 2 años, con

insuficiencia pulmonar residual, que va a ser intervenida de una

amigdalectomía

Mujer de 56 años, cardiopatía reumática con FA (anticoagulada) y

prótesis mitral mecánica por EM severa. Va a ser sometida a

colonoscopia diagnóstica por melenas

MUCHAS GRACIAS

DAVID VIVAS, MD, PhD

CARDIOLOGÍA CLÍNICA

HOSPITAL CLINICO SAN CARLOS, MADRID