CUIDADOS  CENTRADOS  EN  EL  DESARROLLO  DEL  PRETÉRMINO.    Adriana Badenas García: Estudiante 3º Grado Enfermería Sagrado Corazón de Castellón.

Julián Roselló Llerena: Coordinador y tutor prácticas de enfermería C.S. Illes Columbrestes  

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ÍNDICE

� INTRODUCCIÓN 2

� ADAPTACIÓNN AL MEDIO EXTRAUTERINO 2

� CUIDADOS CENTRADOS EN EL DESARROLLO 3

� PROYECTO HERA 4

ê Método canguro 6

ê Protocolo manipulación mínima 7

ê Lactancia materna 8

� PROGRAMA NIDCAP 10

� ENFERMERÍA 12

� CONCLUSIÓN 13

� BIBLIOGRAFIA 14

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INTRODUCCIÓN

Para que un neonato tenga cubiertas todas sus necesidades adaptándose a la

vida extrauterina y se desarrolle adecuadamente son necesarios unos cuidados

especiales. Este trabajo se centra en los Cuidados Centrados en el Desarrollo

(CCD) de los bebés pretérmino y como veremos a continuación hay diferentes

actividades y programas destinados a estos cuidados.

Cuando el niño nace antes de las 37 semanas se le llama “prematuro o

pretérmino”. El niño prematuro nace con una “inmadurez” de sus órganos y

sistemas (respiración, control de temperatura, digestión, metabolismo, etc.)

esto le hace más vulnerable a las enfermedades y más sensible a los agentes

externos (luz, ruido, etc.). No todos los niños prematuros van a presentar los

mismos problemas. Por debajo de 35 semanas necesitan apoyo adicional para

sobrevivir fuera del útero materno, por lo que deberán ingresar en una Sala de

Neonatología.

Entre las causas más frecuentes de los partos prematuros encontramos: fetales

(sufrimiento fetal agudo, gestación múltiple, sexo varón y grupo sanguíneo B,

eritroblastosis, prematuros habituales, iatrogénica hidrocefalia), maternas

(enfermedades crónicas: cardiopatía, nefropatía, desnutrición, infección

materna, estreptococo grupo B, VIH, infección urinaria, adicción materna,

cocaína, heroína, tabaco, alcohol, talla baja materna, edad materna,

preclampsia), placentarias (desprendimiento precoz de placenta, placenta

previa, hipofuncionalidad placentaria) y uterinas (dilatación prematura,

alteraciones cervicales, polihidramnios, miomas).

ADAPTACIÓN AL MEDIO EXTRAUTERINO

En condiciones normales el recién nacido se adapta rápidamente a la vida

extrauterina. Los principales cambios que se producen son: la entrada de aire

en los alvéolos que desplazan al líquido pulmonar, en forma gradual en las

primeras horas de vida y a medida que los alvéolos se expanden y el líquido

pulmonar se reabsorbe, las arteriolas pulmonares comienzan a abrirse y

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permiten un notable aumento de flujo sanguíneo a los pulmones.

La sangre que antes del nacimiento se desviaba a través del conducto

arterioso (ductus) ahora se dirige a los pulmones donde toma el oxígeno para

transportarlo a los tejidos.

Por otra parte los trastornos que se pueden dar en la adaptación a la vida

extrauterina son: que el líquido pulmonar permanece en los alvéolos de los RN

apneicos o con esfuerzo respiratorio muy débil, por ejemplo en prematuros muy

pequeños, en neonatos con depresión por drogas o como consecuencia de

sufrimiento fetal agudo severo y que el flujo sanguíneo pulmonar no aumenta o

lo hace escasamente, las arteriolas pulmonares no se dilatan y el ductus

permanece abierto.

En todos los bebes pretérmino hay más riesgo de contraer cualquier infección o

desarrollar cualquier enfermedad debido a la inmadurez de todos los órganos,

así como del sistema inmunitario. Por ello deberán aumentarse los cuidados y

atención hacia ellos, para evitar cualquier tipo de alteración sistémica. De tal

forma son importantes los cuidados centrados en el desarrollo en estos bebes

prematuros, para así, evitar posibles problemas.

CUIDADOS CENTRADOS EN EL DESARROLLO

Los Cuidados Centrados en el Desarrollo son los cuidados que se ofrecen a los

neonatos, en los que se pone especial atención en el desarrollo como una

forma de aproximación humana para cubrir las necesidades del bebé

prematuro y de su familia. Investigaciones nacionales e internacionales han

demostrado a lo largo de los años, que los niños que han recibido este tipo de

cuidados han mejorado los resultados en cuanto al desarrollo neuroconductual

a largo plazo, además de la reducción de la morbi – mortalidad en los

prematuros, pues son de especial importancia estos cuidados para ellos.

Los beneficios para los prematuros son muy claros, ya que estos niños

ingresan en la unidad cuando están en pleno desarrollo de su sistema

neurológico y todos los cuidados que nosotros les proporcionamos son

principalmente para salvarles la vida, para que progresen y maduren fuera del

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útero de su madre. Por lo tanto, tratamos de hacer que esa maduración sea lo

menos desfavorable posible en un medio más hostil que el vientre de su

madre, ya que necesitan ayuda para respirar, alimentarse, para que puedan

funcionar correctamente todos sus órganos y sistemas, para no padecer

infecciones y para que no tengan problemas en el futuro en cuanto al desarrollo

neurológico e inmunitario.

Actualmente, en la mayoría de unidades neonatales de nuestro país, los

padres ya no son simples visitas, sino que están implicados al 100% en el

cuidado de sus hijos. Por ello los profesionales de enfermería deben contar con

los padres, no solo para la lactancia, sino consolando al niño, proporcionándole

cariño con el método canguro, mediante el contacto piel con piel. Este vínculo

añadido a los cuidados que se aplican sobre estos bebés hace que reciban un

alta precoz, que favorece el desarrollo del niño y que hace que no haya

reingresos posteriores por mal cuidado o por razones de angustia y ansiedad

familiar por no poder controlar a los niños.

Los bebés serán dados de alta cuando no requieran una atención diaria

completa por los profesionales de la salud, lo que no supone que los padres

dejen de proteger, vigilar y cuidar al niño, sino que fomentarán todo esto para

un mejor desarrollo del niño.

PROYECTO HERA

Contamos con el Proyecto Hera donde podemos encontrar muchos de los

cuidados más importantes para estos bebés. Así la iniciativa de Hera se centra

a desarrollar íntegramente en el terreno de la neonatología, con un

planteamiento multidisciplinar, involucrando e incluyendo a todos los agentes

implicados en esta área. Preocupados por la salud de los prematuros, Hera se

definió como un vehículo para mejorar los cuidados de los pacientes

prematuros.

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Este proyecto nació como una iniciativa dirigida a los padres y cuidadores de

los bebés prematuros, con el único fin de contribuir a que el desarrollo del bebé

prematuro sea igual o lo más parecido posible al desarrollo del bebé a término.

Por ello en el Proyecto Hera se centran en los cuidados centrados en el

desarrollo, el contacto con los padres y el método canguro; los cuidados

centrados en el desarrollo se basan en una filosofía que abarca los conceptos

de interacción dinámica entre recién nacido, familia y ambiente y los aplica al

período neonatal. Comprenden intervenciones dirigidas a mejorar tanto el

ambiente de luces, ruidos… como el microambiente en que se desarrolla el

niño (postura, manipulaciones, dolor…) Además, se actúa con la familia para

facilitar al máximo su papel de cuidador principal del niño.

Algunos de estos cuidados son sencillas medidas, que implicarían: controlar el

ruido, poner cobertores para las incubadoras, la sensibilización del personal y

disminución de la intensidad sonora de las alarmas, controlar la intensidad

lumínica con focos de intensidad regulable, establecer horas quietas para

permitir el descanso de los niños, implantar un protocolo de mínima

manipulación, acometer medidas para el confort y el control del dolor, utilizar

nidos o barreras de contención para el cuidado de la postura y mantenimiento

de la flexión, usar sacarosa como analgésico en cualquier maniobra que pueda

comportar dolor, hacer escalas para la evaluación del dolor, permitir la entrada

de los padres y otros familiares para que puedan cuidar a sus hijos mejorando

su evolución y fomentar la lactancia materna.

El contacto con los padres; el bebé recién nacido, prematuro o no, nace con la

imperiosa necesidad de encontrarse con su madre, ya que ella es el entorno

más seguro para él.

La Organización Mundial de la Salud, (OMS), recomienda no separar al recién

nacido de su madre, ya que hacerlo conlleva perjuicios para la salud física,

emocional y mental del bebé y la madre. La cercanía con la madre favorece un

mejor desarrollo psicomotriz, una mayor estimulación y un aumento de

sensación de seguridad al bebé.

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El contacto piel con piel inmediato del recién nacido y su madre tras el

nacimiento regula el ritmo cardíaco, la temperatura, la glucosa en sangre y el

sistema inmunitario del bebé.

Incrementar la interacción madre-hijo favorece que la madre obtenga mayor

seguridad y confianza en sí misma. La separación provoca que el recién nacido

se sienta desamparado y sufra estrés.

ê Método Madre Canguro

El Método de Cuidado Madre Canguro (MMC) se define como el contacto piel a

piel entre una madre o padre y su recién nacido. En la definición más amplia

del Método Madre Canguro se incluye que el niño esté con lactancia materna

exclusiva o casi exclusiva y que se intente el alta temprana del hospital.

Beneficios del cuidado canguro

� Los recién nacidos prematuros cuidados bajo el MMC presentan una

mayor estabilidad de las constantes vitales.

� Durante el MMC los niños consiguen tener un mayor periodo de sueño,

siendo esté más profundo y estable; incluso hay estudios que demuestran que

la maduración de los patrones de sueño se ve favorecida por el MMC.

� El MMC favorece la lactancia materna.

� Existe una reducción de las infecciones nosocomiales y la gravedad de

las enfermedades que pueden acontecer durante el ingreso de los niños

prematuros.

� Cuando los niños se encuentran en canguro con sus padres sienten

menos dolor ante los estímulos dolorosos, evitando por tanto, los efectos no

deseados que tiene el dolor sobre los cerebros en desarrollo.

� Los padres que cuidan a sus hijos bajo el MMC durante el ingreso en las

unidades de cuidados intensivos muestran menores niveles de ansiedad y

además posteriormente desarrollan mayor confianza en el cuidado de sus hijos

y una mayor atención a sus necesidades.

Por todo esto es importante que se promocione o impulsen estos métodos de

contacto con los padres de forma que ayudan a un desarrollo mejor de los

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bebés, aumentando el contacto con los padres, pasando con ellos el máximo

tiempo posible.

ê Protocolo de Manipulación mínima del prematuro

En el proyecto Hera hay un protocolo de manipulación mínima en recién

nacidos donde se establecen unas normas que deben aplicarse al menos

durante la primera semana de vida, después individualizarse en función del

estado del niño:

❖ Seguir siempre las normas de asepsia en recién nacidos (lavado de

manos, antebrazo sin joyas, ni anillos, uñas cortas, etc.).

❖ Establecer unas horas determinadas para la manipulación del niño: por

ejemplo la 1, 5, 9, 13, 17 y 21. Cada hospital podrá establecer su horario con

relación a su actividad.

❖ Durante las horas de manipulación se realizaran todos los

procedimientos y estudios no urgentes (toma de constantes directas,

aspiraciones, cambios posiciónales, exploración física, análisis, radiografías

de control, etc.). Las constantes que no precisen manipular al niño pueden ser

tomadas mas frecuentemente, según indicación medica. No se realizaran

procedimientos médicos rutinarios fuera de estas horas.

❖ Toda manipulación “entre horas” deberá ser autorizada por el médico o

enfermera responsable del niño y se reservara a situaciones de urgencia y/o

compromiso vital. Intentar en niños inestables el mayor numero de constantes

monitorizadas (SaO2, FC, FR, TA, Tª).

❖ La exploración física diaria será mínima y nunca “entre horas” (por

ejemplo entre las 9 y 9.30 o 13 y 13.30.

❖ Los estímulos táctiles, auditivos y visuales deben ser lo más suaves

posibles. Se intentara mantener la “posición fetal”. No se pondrá objetos

encima de las incubadoras, no se golpeara la capota y se cubrirá con paños

verdes para reducir la luz.

❖ Todas las manipulaciones se realizaran a través de las ventanas de la

incubadora (puerta cerrada), excepto cuando haya que colocar vías, ciertas

técnicas (p.e. punción lumbar) y otros procedimientos mayores.

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❖ Las tareas de limpieza de la incubadora se acomodaran a las horas de

manipulación.

❖ El aseo del niño consistirá en limpieza de pliegues cutáneos, ingles,

cordón umbilical, ojos y área retroauricular. Evitar fisuras en la piel.

❖ Uso mínimo de esparadrapo.

❖ Realizar cambios posturales cada 4 horas, coincidiendo con otras

manipulaciones.

❖ Realizar la mínima analítica posible, anotando la cantidad extraída de

sangre en las hojas de enfermería. Los padres podrán acariciar muy

suavemente las extremidades de su hijo y la madre hablarle en voz baja.

Hacerlos participes del respeto a los periodos de descanso del niño.

❖ En caso de apnea o bradicardia realizar estimulación suave para evitar

el estrés innecesario.

ê Lactancia materna

Como bien dice Hera la lactancia es una forma de acercar a los padres e hijos

y fomentar el método piel con piel, es la lactancia materna y no solo por sus

beneficios a nivel nutricional sino como una forma de aumentar el vínculo

padres – hijo, que hará que estén más unidos y se entiendan mejor, pues será

más fácil detectar por parte de los padres cualquier tipo de alteración en el

bebé.

Así aquí tenemos una serie de actividades que proponen en el Manual de

actividades preventivas en la infancia y adolescencia:

¡ La leche humana es el alimento de elección durante los 6 primeros

meses de vida para todos los niños, incluidos los prematuros y los niños

enfermos salvo raras excepciones

¡ Antes de que el pediatra recomiende la introducción de suplementos de

fórmula adaptada o un destete precoz, ha de valorar cuidadosamente las

consecuencias de esta decisión, asumir la responsabilidad de la misma y estar

seguro de que ha agotado todas las opciones posibles para mantener la

lactancia materna

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¡ Los recién nacidos deben alimentarse al pecho antes posible,

preferiblemente durante las primeras horas. El personal sanitario que trabaja

en las maternidades ha de incluir como objetivo prioritario de su trabajo

disminuir el número de niños que se separan de sus madres

¡ Los recién nacidos deben alimentarse al pecho a demanda, no es

conveniente esperar a que el niño llore; si está despierto y buscando, debe

ponerse al pecho

¡ No se deben administrar suplementos (agua, suero glucosado, fórmula,

zumos, etc.) cuando se está instaurando la lactancia ni posteriormente, a

menos que estén médicamente indicados

¡ Después del alta de maternidad, sobre todo si el alta ha sido precoz,

antes de 48 horas de vida del niño, es conveniente que éste sea valorado por

el pediatra o por una enfermera experta en los 2 ó 4 días siguientes

¡ La lactancia materna exclusiva es el alimento idóneo durante los 6

primeros meses de vida y se debe continuar con la lactancia materna mientras

se introduce la alimentación complementaria hasta los doce meses de edad;

posteriormente se debe prolongar hasta que el niño y la madre deseen

¡ Pasado el periodo de los 6 meses de lactancia materna, las necesidades

nutricionales del niño se modifican sobre todo los aportes de hierro

¡ La introducción de triturados se debe realizar con cuchara; salvo en

circunstancias muy especiales, como pueden ser los grandes prematuros

¡ A los niños que llegan a los 6 meses con lactancia materna exclusiva es

preferible introducirles primero fruta y purés de verdura y carne. Se debe

intentar retrasar la introducción de cereales sobre todo si la madre no dispone

de leche suficiente para preparar la papilla con su leche.

¡ Si la madre se ha incorporado a su puesto de trabajo, se le debe

aconsejar que al menos mantenga la toma de primera hora de la mañana y

última hora de la noche. Si puede, se debe extraer leche durante el horario

laboral, pero, aunque esto no sea posible, se puede mantener la lactancia

durante muchos meses solo con dos tomas.

¡ En el caso de utilizar biberones, es imprescindible el lavado de las

manos antes de empezar a prepararlos.

¡ El método ideal para calentar un biberón es “al baño María”

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PROGRAMA NIDCAP

Por otra parte se hará referencia al programa NIDCAP (Newborn Individualized

Developmental Care and Assessment Program), el cual plantea una nueva

filosofía para el cuidado del prematuro desde hace más de tres décadas, con

gran preocupación por el impacto ambiental en el desarrollo de los pretérminos

en su evolución a largo plazo. En NIDCAP el niño y la familia pasan a ser el

centro de atención y las intervenciones en sí mismas quedan en un segundo

plano. Los procedimientos se adaptan a las características del niño y de sus

familias, no al contrario. En NIDCAP se refuerza la relación entre el niño, los

padres y los cuidadores.

Se ha confirmado que los niños que reciben esta atención en las Unidades de

Cuidados Intensivos Neonatales obtienen mejor resultado neuroconductual,

mejor tolerancia enteral y precisan menor soporte respiratorio.

La evidencia clínica pone de manifiesto la necesidad de modificar el ambiente

para cubrir las necesidades del bebé neonato y de su familia en las unidades

de neonatología. Estas prácticas se basan en la reducción de la manipulación

del neonato, evitar la sobreexposición a la luz y el ruido, mejorar las posturas

del niño en la incubadora, alargar los periodos de descanso y modificar los

estímulos externos.

Estas técnicas, sumadas a los cuidados médicos, permiten un estado más

organizado y tranquilo del niño, de modo que es capaz de demostrar una

conducta motora más competente. Todo ello se recoge en el programa

NIDCAP y el método canguro, que establecen un plan de cuidados centrados

en el desarrollo, cuyos resultados han conseguido mejorar la función cerebral

del neonato, disminuir los días de asistencia respiratoria y optimizar el

desarrollo neurológico del bebé.

Este programa está conducido por enfermeras y médicos, está basado en la

modificación de los estímulos a través del uso de sonidos agradables, la

reproducción mediante una grabación de los latidos cardíacos, el acercamiento

de la voz de los padres, el uso de movimientos suaves y el acunamiento del

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bebé, entre otros.   Las intervenciones diseñadas para minimizar el estrés del

niño e incluye:  

� Modificaciones ambientales. El nivel de luz, el ruido, la actividad y la

facilitación del sueño y reposo. Los cuidados deben organizarse para respetar

el sueño y el descanso de los niños y, en este sentido, es importante la

intensidad de luz y de ruidos, intercalar periodos de luz con periodos de

oscuridad resulta beneficioso: los niños ganan más peso, duermen más y

comen en menor tiempo. Un nivel de ruidos superior a los 70 decibelios, puede

repercutir en la conducta y agudeza auditiva en los niños prematuros.

� Cuidados posturales. Los niños, cuando están en posición de decúbito

prono, presentan mejor ventilación, mejor oxigenación, menos apneas,

duermen mejor y presentan un vaciado gástrico más rápido; aunque tiene el

inconveniente del aumento de incidencia de muerte súbita. Por ello, se

acostumbra al niño a estar en decúbito lateral derecho o supino antes de ser

dado de alta.

� Concentración de actividades. Se deben optimizar la preparación de

procedimientos, realizar la manipulación mínima y facilitar el descanso y la

recuperación, ya que lo contrario se acompaña de gasto de energía necesaria

para un crecimiento adecuado.

� Participación de los padres y familia. Ésta sirve para que detecten las

necesidades del niño, que comprendan sus señales y que participen en su

cuidado. En general, la evolución del recién nacido depende, en mayor o

menor grado, de la calidad de los cuidados que puedan prestar los propios

padres

� Manejo del dolor: Existen varios sistemas de puntuación clínicos: llanto,

cambios de frecuencia cardiaca, presión arterial, sudación de manos, etc., que

intentan valorar la intensidad del dolor. Aparte del sufrimiento que el dolor

puede comportar en el prematuro, es importante recordar que lo que sí parece

probado es que estímulos dolorosos repetidos pueden provocar importantes

cambios y alteraciones hemodinámicas y respiratorias y del desarrollo

cerebral.

� Facilitar la lactancia materna: Siempre que sea posible, el recién nacido

debe recibir leche de su propia madre, ya que ésta posee una serie de

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propiedades, nutricionales y no nutricionales, que hacen que sea

indiscutiblemente el alimento óptimo. A pesar de sus indiscutibles ventajas, la

leche materna puede ser insuficiente para cubrir las necesidades energéticas

del niño prematuro y especialmente en lo que se refiere a proteínas, calcio y

so dio. Por ello se debe ofrecer al recién nacido prematuro la denominada

«leche del final» (leche que se segrega al final de cada tetada en ambos

pechos) que, dado su mayor contenido en grasa, puede intentarse para

solventar el déficit energético pero, al margen de las dificultades prácticas, no

soluciona la escasez del aporte proteico y de sodio.

� Utilización del método canguro. Se coloca al niño desnudo, sólo con el

pañal, en contacto directo sobre la piel de la madre o el padre.

ENFERMERÍA

No obstante, además de toda la importancia que tienen los padres en los

cuidados de los bebés, enfermería tiene un papel importante en el momento en

que el prematuro está hospitalizado, y no solo atendiendo sus necesidades y

potenciando su desarrollo, sino también en la formación de los padres para que

mejoren los cuidados posteriores en el hogar.

Durante la estancia del recién nacido prematuro en las unidades de neonatos o

UCI pediátrica se le practica lo que surge dependiendo de la patología del

recién nacido, es decir, fisioterapia respiratoria, fisioterapia psicomotriz, etc…

Cuando al bebé se le da el alta de estas unidades se le deriva a rehabilitación

que es dónde realmente se le hace al niño la fisioterapia necesaria para su

estimulación psicomotora y/o sensorial.

En estas unidades disponen de unas láminas con lo que suele ser un

desarrollo “normal” del recién nacido a término desde el mes hasta los quince

meses. De estas láminas se valen para hacerle al bebé movimientos de

acuerdo a su edad y a su patología, es decir, si llega un bebé a esta unidad

con una contractura el cuello y casi no lo gira, se le estimula con objetos hacia

el lado contrario de la contractura para que el bebé poco a poco se interese por

estos objetos que hacen ruido y tienen un color muy llamativo y vaya girando

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el cuello, además es muy importante el masaje infantil que se enseña a los

padres mediante libros, videos y cursos para que ellos puedan continuarlo en

casa puesto que además de tranquilizar y relajar al bebé le ayuda en su

desarrollo psicomotor, les ayuda además a ganar peso y favorece la

respiración en los niños asmáticos.

Así pues, el papel de enfermería en la atención al recién nacido pretérmino,

durante su estancia en el centro sanitario, es:

1. Mantener la temperatura corporal (ambiente térmico neutro), uso de

incubadoras con servocontrol y humedad .

2. Asegurar la respiración: mantener permeables las vías respiratorias

control de la saturación de oxígeno y gasometrías

3. Prevenir la infección: Profilaxis ocular y umbilical. Asepsia e higiene en

los procedimientos, profilaxis ambiental, personal, padres..

4. Asegurar la alimentación: Inicio precoz, control de peso valorar

alimentación oral, por SNG, parenteral Vigilar letargia, hipotonía, convulsiones

5. Detectar y prevenir complicaciones: prevenir hemorragias: Vigilar

letargia, hipotonía, convulsiones, glucemia y calcemia, cuidados de la piel,

observar actividad , evitar la fatiga

6. Atender las necesidades psíquicas: estimulación precoz, hablarles,

acariciarles. Fomentar el contacto con los padres, apoyar y capacitar a la

familia.

CONCLUSIÓN

Como conclusión destacar la importancia de los Cuidados Centrados en el

Desarrollo de los neonatos como actividad excepcional para el correcto

desarrollo y adaptación del bebé al medio externo.

Por tanto, podemos decir que; el principal reto es conseguir que el bebé

neonato sea autónomo y alcance una calidad de vida óptima, por lo que los

hospitales deben ser capaces de dar apoyo al núcleo familiar y colocarlo como

un eje fundamental del abordaje del bebé prematuro.

Fomentando de esta forma la lactancia materna y el piel con piel, entre padres

e hijos para aumentar el vínculo entre ellos.

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BIBLIOGRAFÍA

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Nuestra Señora del Sagrado Corazón de Castellón.

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  15  

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