Cuidados y Vigilancia del Paciente Critico con Soporte Respiratorio

Carmen Martos Rodríguez. FEA de Medicina Intensiva

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INTRODUCCION

La ventilación Mecánica no es una técnica curativa, sino solo una medida de apoyo vital y temporal del paciente con insuficiencia respiratoria, mientras su organismo se recupera.

Vía aérea de conducción o espacio muerto anatómico (150 mL gas).

Unidades de intercambio gaseoso: alveolos y capilares pulmonares.

Vía aérea sup (desde nariz hasta la glotis); Inf (Traquéa, Bronquios y Bronquiolos).

VD → Art. Pulmonares → sangre venosa → alveolo → sangre oxigenada → Ven. Pulmonares → AD.

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Ventilación Espontánea

Inspiración : entrada de aire.- La Inspiración se inicia con la contracción de los musculos

inspiratorios (Diafragma (70% VC): el principal) → ↑volumen de la caja torácica y ↑ P.res negativa en la pleura →Expansión alveolar con P. Negativa..... → Gradiente de presión entre boca y alveolo.

La presión en los alveolos se hace menos negativa hasta llegar a cero, al final de la inspiración, terminando así la fase inspiratoria.

Las propiedades elásticas del pulmón y tórax provocan una P. Positiva que hace que se cree el flujo espiratorio.

Espiración : salida de aire. Flujo pasivo-Retroceso elástico del tejido pulmonar

Curva de inflado Sist Respiratorio

Del juego de estas dos tendencias contrarias: -pared torácica queriendo expandirse, y -pulmón queriendo colapsarse, sale una curva de inflado y desinflado del sistema respiratorio con una forma sinusoidal .

1. Tras espiración tranquila, nos quedamos aproximadamente al 40% de la capacidad vital.

2. Si a partir de ese punto realizamos una inspiración: obtenemos un volumen inspiratorio equivalente a casi el 20% de la capacidad vital (pasaríamos del 40% al 60%, flecha verde de en medio). En esa zona intermedia de la curva, pequeños cambios de presión producen cambios grandes de volumen.

3. En cambio cuando hacemos la misma inspiración en zonas próximas a los extremos de la

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curva, obtenemos variaciones de volumen pequeñas. O lo que es lo mismo, si el paciente quiere mantener el volumen corriente y está respirando cerca de los extremos tiene que generar un cambio de presión (esfuerzo muscular de sus músculos respiratorios) mucho mayor. Esta situación es similar a la de inflar un globo: la primera embolada de aire (con el globo totalmente colapsado cuesta mucho (de hecho hay infladores manuales para esa primera embolada), las emboladas intermedias nos cuestan poco, y las últimas emboladas (a globo próximo a su capacidad máxima) de nuevo cuesta mucho.

Otro inconveniente de respìrar cerca del extremo inferior, es que el pulmón está en promedio más colapsado que cuando respira más alto. Como la espiración es la fase más larga de un ciclo respiratorio cualquiera, es la fase en la que pasa la mayor parte de la sangre por el pulmón, es decir la fase en la que se oxigena la mayor parte de la sangre; si en esa fase el pulmón está demasiado colapsado (demasiado bajo en la curva) la sangre se oxigena peor.En resumen: respirar demasiado bajo en la curva: cuesta más y rinde menos.

Volúmenes pulmonares:

VC : Volumen corriente : 500 mL........Volumen que se moviliza respirando en reposo.

VRE : volumen de reserva espiratoria : 1100 mL........es el volumen que se puede espirar despues de una espiración normal.

VR : volumen residual : 1200 mL...... volumen que contiene los pulmones después de una espiración máxima.

VRI : volumen de reserva inspiratoria : 3000 mL .........volumen que se puede inspirar después de una inspiración normal.

CV : Capacidad vital : 4600 mL ..........volumen de gas espirado máximo tras una inspiración máxima.

CI : capacidad inspiratoria : 3500 mL......volumen máximo inspirado.

CPT : capacidad pulmonar toral : 5800 mL......volumen de gas en los pulmones en máxima inspiración.

CRF :capacidad residual funcional : 2300 mL......volumen de gas que contienen los pulmopnes después de una espiración normal. Volumen de aire eficaz para el intercambio gaseoso. Su disminución conlleva una disminución de la oxigenación.

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Ventilación artificial Generación de presión positiva intratorácica que alteran las

presiones fisiologicas.

La apertura de la válvula inspiratoria del respirador aplica una P. Positiva en la traquea, creando un gradiente de presión con los alveolos provocando el flujo inspiratorio.

La P. Pleural se va haciendo cada vez menos negativa hasta hacerse positiva al final de la inspiración, igual que la P.. Alveolar hasta hacerse máxima en ese momento. Se cierra la valvula inspiratoria del respirador.

La fase espiratoria comienza cuando se abre la válvula espiratoria, y por retracción elástica (igual que la espontanea) tiende a la normalidad.

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VC

VRI

VRE

VR VRCRF

CICV

CPT

INDICACIONES

Enfermedad pulmonar :

-Neumonia.-Sindrome Distres Respiratoiro del Adulto (SDRA)-EPOC / Asma severa.

Edema Agudo de pulmón.

Disfunción de los musculos respiratorios:

-Traumatismo torácico (volet costal..)

Depresión del centro respiratorio :

-Sindrome de Guillain.Barre.-Miastenia gravis.-Intoxicación medicamentosa.

Causas sistémicas :

-Shock.-Sepsis.

Intraoperatorio (anestesia general)

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¿qué valoramos?

el estado mental: agitación, confusion

el trabajo respiratorio:-taquipnea ( > 35 rpm) ó bradipnea.-tiraje, estridor, musculos accesorios.-signos faciales(ansiedad, aleteo nasal...)

la fatiga de los músculos: asincronia toracoabdominal.

el agotamiento general

la hipoxemia (PaO2<60 mmHg ó SatO2<90%)

la hipercapnia (PaCO2>50 mmHg) ó acidosis (pH<7,25)

la capacidad vital baja (<10 mL/Kg peso)

una fuerza inspiratoria disminuida (< -25 cmH2O).

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OBJETIVOS

Fisiologicos

1. Mantener el intercambio gaseoso:• Proporcionar una ventilación alveolar adecuada.• Mejorar la oxigenación arterial.

2. Incrementar el volumen pulmonar:• Abrir y distender la vía aérea.• Aumentar la CRF, impidiendo el colapso alveolar.

3. Reducir el trabajo respiratorio:

Clinicos :

1. -Revertir la hipoxemia.2. -Corregir la acidosis respiratoria.3. -Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio4. -Prevenir o resolver atelectasias.5. -Revertir la fatiga de los musculos respiratorios.6. -Permitir la sedación y el bloqueo

neuromuscular.7. -Disminuir el consumo de O2 sistémico o

miocárdico.8. -Reducir la presión intracraneal.9. -Estabilizar la pared torácica.

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MODOS

V. Mecanica NO Invasiva (VMNI)

-CPAP-BiPAP

V. Mecánica Invasiva (VMI)

-CMV (ventilación mecánica controlada) / IPPV (ventilación intermitente con presión positiva)

-SIMV (ventilación mandatoria intermitente sincronizada)

-BiPAP (ventilación con dos niveles de presión)

-APRV (ventilación con liberación de presión en la vía aérea)

-PSV (ventilación con presión de soporte)

-CPAP (presión continua positiva en la vía aérea)

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VMNI

(Ventilación Mecánica No Invasiva)

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VMNI

Ventilación Mecánica sin vía aérea artificial (no TET, no Traqueo, no mascarilla laríngea).

Prerrequisitos - Paciente:-Que colabore / tolere-No alteraciones faciales que impidan el ajuste-Capaz de defender su propia vía aérea (nivel de

conciencia suficiente, pocas secreciones, no hemorragia digestiva alta,...)

-No hipotensión, arritmias importantes

Indicaciones :1. EPOC.2. Hipoxemia. Neumonia de la Comunidad.3. Edema Agudo de Pulmón.4. Asma Bronquial.5. Apnea del sueño.6. Enfermedades Neuromusculares (en estadíos

iniciales).7. Retirada del soporte ventilatorio.8. Fibrosis quísticas /Bronquiectasias.9. Traumatismo torácico.10. Fallo postoperatorio (gastroplastia en obesos,

cirugía abdominal alta, torácica).11. Hipoventilación de la obesidad.12. Orden de no intubación.13. En el edema de glotis en niños parece que es

ventajoso (ensayo clínico pequeño: Arch Bronconeumol. 2002;38:463-7), mientras que en

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adultos se ha recomendado no intentar la no invasiva (Critical care 2009;13:233 -233)

Contraindicaciones :1. Apnea o paro cardiorespiratorio.2. Obstrucción de la vía aérea superior.3. Fallo multiorgánico.4. Lesión neurológica: coma (GCS < 9), fractura de

base de cráneo, epilepsia...5. Necesidad de protección de vía aérea (HDA,

vómitos...)6. Cirugía facial o deformidad facial.7. Incapacidad de expulsión de secreciones.8. Cirugía esofágica o gástrica reciente.

Protocolo de inicio :1. Monitorizar al paciente.2. Colocar al paciente a 30º y explicarle

procedimiento.3. Seleccionar y ajustar la interfase (mascarilla)4. No apretar las tiras que sujetan gorro y mascarilla.

Se adapta mascarilla inicialmente a mano.5. Poner en marcha el ventilador6. Empezar con bajas presiones: IPAP=8-12 cmH2O

EPAP=3-5 cmH2O

7. Aumentar gradualmente la IPAP 10-20 cmH2O y la EPAP que puede llegar hasta 10 cmH2O.

8. Administrar oxígeno para mantener satO2 > 90 %.9. Comprobar las fugas, ajustar las tiras.10. Considerar la sedación ligera (en pacientes

agitados).11. Animar al paciente, comprobar y ajustar tantas

veces como sea preciso.

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IPAP=8-12 cmH2OEPAP=3-5 cmH2O

12. Realizar gasometrias de control (durante las 2 primeras horas).

MODOS BÁSICOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA:

1. CPAP : Cuando el respirador no da una ayuda extra en la inspiración, es decir mantiene una la presión positiva durante todo el ciclo, en inspiración y espiración, decimos que está en CPAP (continuos positive airway pressure),

“0” representa cero ayuda (a presión atmosférica), la recta que está por encima y paralela al 0 representa la CPAP que estamos aplicando. La curva ondulante, gris, que se mueve alrededor de la CPAP es la curva de presión en vía aérea, subiendo y bajando un poco alrededor de la CPAP por los esfuerzos inspiratorios y espiratorios del paciente. La CPAP se puede aplicar a través de válvulas conectadas a:

-Un generador de flujo (CPAP Boussigac@)-Unidades de ventilación domiciliaria para SAOS-Ventiladores de críticos (CPAP, ASB/CPAP)

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2. BiPAP : El ventilador potencia la inspiración iniciada por el paciente. Se suministra dos niveles de presión:

-IPAP o presión inspiratoria (PS + PEEP): 8-12 cmH2O-EPAP o presión espiratoria (PEEP): 3-5 cmH2O

La diferencia de la IPAP/EPAP constiutye la presión de soporte (BiPAP Vision@)

Ver tolerancia, volúmenes, oxigenación, ... Objetivos :

-Saturaciones adecuadas (>= 90 %)-Volúmenes espiratorios de alrededor de 400 mL-Fugas pequeñas -No lucha-La ausencia de mejoría en 30-60 min predice el

fracaso.

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Ventajas de la VMNI :

1. Evitamos: sedación, riesgo de broncoaspiración gástrica, situaciones de ITO difícil, lesiones faringeas, laringeas o traqueales, atrofia muscular por la sedorelajación.

2. Disminuimos: el riesgo de neumonias nosocomiales, sinusitis, barotrauma

3. Fácil aplicación y menor coste.

Complicaciones :

Lesiones faciales.

Congestión nasal.

Dolor facial.

Sequedad de mucosas.

Irritación ocular.

Fugas de aire. Aerofagia y

distensión gástrica.

Neumonia por broncoaspiración.

Hipotensión arterial.

Neumotorax

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VMI(Ventilación Mecánica Invasiva)

Objetivo principal: mejorar la sincronización y apoyar la ventilación espontánea del paciente intubado.

Existen muchos modos ventilatorios y muchas casas comerciales.

-Muchos nombres son marcas registradas.-El mismo modo tiene nombres distintos. Cosas distintas se llaman igual.

Lo más importante es familiarizarse con las modalidades y respiradores que manejamos en nuestra unidad.

VMI: Variables:

1. Variable Control : indica el modo en el que se realiza la insuflación

-control de volumen (VC)-control de presión (PC)

2. Variable trigger o de inicio: determina cuando y como se inicia cada ciclo respiratorio. Reconoce el inicio de la respiración espontánea (esfuerzo

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inspiratorio del paciente o presión negativa) y abre la válvula a demanda (inspiratoria) del respirador

-respirador-paciente

3. Variable ciclo: indica al respirador que la fase inspiratoria ha finalizado y que debe iniciar la fase espiratoria

-tiempo-presión-volumen ó flujo

4. Tipo de respiración:

-controlada o mandatoria: el paciente no interviene en la respiración (CMV/IPPV)

-asistida: las respiraciones son iniciadas por el paciente pero tiene apoyo del respirador. (BiPAP ó DUOPAP)

-espontanea: el paciente realiza todo el trabajo respiratorio. (CPAP)

VMI: Parámetros:

1. Frecuencia Respiratoria (FR).2. Volumen Corriente o Tidal (VC).3. Relación I/E ó tiempo inspiratorio.4. Flujo inspiratorio.5. Fracción inspirada de O2 (FiO2).6. PEEP (presion positiva telespiratoria).7. Sensibilidad de disparo o trigger.

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8. Alarmas

FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR) : 12-16 rpm Número de veces que se entrega VC por minuto. En pacientes con Fiebre ó SDRA esta puede ser más alta.

VOLUMEN CORRIENTE O TIDAL(VC ó Vt) : 6-8 mL/Kg cantidad de aire que se libera con cada respiración. Sólo se puede ajustar en los modos controlados por volumen.

VOLUMEN MINUTO (VM ): VC x FR

TIEMPO INSPIRATORIO Y RELACIÓN I/E : Desde el inicio de la inspiración hasta el comienzo de la espiración. Supone un 25-30 % del ciclo respiratorio. I/E 1/2 a 1/3.En algunos respiradores se ajusta el Ti y en otros la relación I/E. T insp alargados puede producir atrapamiento aéreo o hiperinsuflación dinámica (PEEP intrinseca ó Auto-PEEP).FR, Ti, Te y relación I/E están interrelacionados y, con la programación de dos de ellos se ajustan automaticamente el resto.

FLUJO INSPIRATORIO : Velocidad de insuflación del VC en L/min. Se suele programar al máximo (calibrado): 40-180 L/min.

FRACCION INSPIRATORIA DE O2 (FiO2) : FiO2 ≥ 40 %. La necesaria para obtener PaO2 > 60 mmHg y SatO2 >90%

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Si se precisa una FiO2 > 0,5 durante periodos prolongados (> 12 h), se recomienda añadir PEEP.La PEEP aumenta la CRF y mejora la relación V/Q y la oxigenación arterial

PRESION POSITIVA TELESPIRATORIA (PEEP): 5 cm H2O . Es un parámetro espiratorio que ayuda a evitar el colapso alveolar.

SENSIBILIDAD O TRIGGER: -1 a -3 cmH2O. El ventilador inicia la inspiración al detectar un esfuerzo inspiratorio del paciente ó presión negativa.

ALARMAS: -Presión: 10-20 cmH2O sobre la P. Pico.-Volumen: 25 % por encima y por debajo del VM

seleccionado.

MONITORIZACION

1. SatO22. Gasometria: pH, pCO2, pO23. Presiones: P.Pico y Meseta4. Volúmenes: VC y VM5. Compliance6. Resistencia7. Auto-PEEP

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SatO2 : Ajustamos FiO2 para SatO2 ≥ 95%. Gasometria:

-pH: 7,35-7,45. -pO2: 85-100 mmHg-pCO2: 35-45 mmHg

-Ins. Respiratoria Aguda: PaO2 < 60 mmHg.-Hipercapnia: pCO2 > 45 mmHg

Presiones:- P. PICO (PP) : Presión que se alcanza al

final de la inspiración.

Corresponde al momento en que el Vt ha sido insuflado en su totalidad. Presión necesaria para vencer las resistencia al flujo de la vía aérea + TET + Distensión pulmonar y pared torácica.- P. Meseta o plateau (PM) : tras una pausa

inspiratoria. Equivale a la P. alveolar. 1-5 cmH2O inferior a la PP

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Ppico y Pmeseta aumentadas: disminución de la distensibilidad pulmonar

-SDRA-Neumotórax-EAP

Ppico aumentada y Pmeseta estable: elevación de las resistencias:

-Broncoespasmo-Aumento secreciones-Obstrucción TET

Ppico disminuida:-Fuga en el sistema-Hiperventilación

Compliance /Resistencia

-Compliance (C): distensibilidad del sistema respiratorio. Relación entre el Volumen administrado y la Presión que se genera.

Es la inversa a la elasticidad.

21C = V/P…………50-80 mL/cmH2O

- Resistencia (Raw ): presión necesaria para generar un determinado flujo de gas a través de la vía aérea. La Raw representa la suma de la que ofrece los tubos de conexión + TET + las vías aéreas

Aumento de Raw:-Asma ó EPOC

Aumento Compliance:-Enfisema

Disminución Compliance:-SDRA-Neumonia-Obesidad

Auto-PEEP:

La espiración es un fenómeno pasivo generado por las diferencias de presiones entre el alveolo y la vía aérea. Esto requiere un tiempo espiratorio para el vaciado pulmonar.Cuando ese tiempo es menor del necesario se crea un atrapamiento aereo que genera una

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R = (PP-PM)/V …………4-6 cmH2O/L/seg

presión positiva telespiratoria alveolar llamada autoPEEP.

MODOS DE VMI

Ventilación Controlada (obligada) Continua

IPPV /CMV

Ventilación Intermitente

SIMV BiPAP APRV

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Ventilación Espontanea

ASB ó Soporte CPAP

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Según el patrón respiratorio

Ventilación espontánea continua (CSV)

Todas las respiraciones son espontáneas

Ventilación Obligada Intermitente (IMV) Hay respiraciones espontáneas y obligadas (estas últimas empiezan

dentro de una ventana de sincronización)

Ventilación Obligada Continua (CMV) Todas las respiraciones son obligadas

Según la variable control

CSV-PC IMV-VC IMV-PC CMV-VC

CMV-PC

SERVO 900C CPAP PRES ASISTIDA

SIMV SIMV + PRES ASISTIDA

VOL.CONTROL PRES CONTROL

SERVO 300 CPAP PRESION SOPORTE

SIMV (VC) + PRESION SOP

SIMV (PC) + PRESION SOPORTE VOL CONTROL CONTROL PRESION

EVITA 2 CPAP ASB: la Pr sop son cm H2O sobre 0

SIMV + ASB MMV

BIPAP BIPAP-SIMV. BIPAP-APRV.

IPPV Asistida IPPV-PCV : la Pmax corta la meseta de la curva de P

EVITA 2 DURA CPAP ASB

SIMV.ASB MMV - ASB

BIPAP BIPAP-ASB

IPPVi Asistida BIPAP Asistida

EVITA 4 CPAP ASB Compensación automática del tubo

SIMV + ASB MMV + ASB

APRV BIPAP BIPAP-ASB

IPPV Asistida BIPAP Asistida

CMV / IPPVVentilación Mecánica Controlada / Ventilación con Presión Positiva

Intermitente

El paciente no tiene ninguna participación activa. El respirador proporciona un vt (Volumen control) ó una presión (presión control) con una FR prefijada. Necesita sedación para anular los esfuerzos respiratorios del paciente y favorecer la adaptación al respirador. Favorece la atrofia muscular respiratoria por desuso.

Volumen control:

Programamos: vt, FR, Ti ó I/E, PEEP, FiO2 y alarmas(p. Máx y min).

La Paw no es constante.

Presión control:

Programamos: P. Insp (≤ 30 cm H2O), FR, Ti ó I/E, PEEP, FiO2 y alarmas (VM y vt).

La Paw es constante. Disminuimos el riesgo de barotrauma.

El vt no es constante y depende de:1. Nivel de P. Insp prefijado.2. Compliance 3. Resistencias.4. Ti.

Volumen control

Ante una Hipoxia:

1.Aumentar la FiO22.Aumentar vt ó Ti.

PCO2 altas:

1.Aumentar VM (vt y/ó FR)

Presión control

Ante una Hipoxia:

1. Aumentar la FiO22. Aumentar P. Insp.3. Añadir PEEP4. Alargar la relación

I/E

PCO2 altas:

1. Aumentar P. Insp.

SIMV(Ventilación Mandatoria Intermitente

Sincronizada)

Combina ciclos mandatorios suministrados por el RESPIRADOR con ciclos espontáneos del PACIENTE sincronizados con el esfuerzo del paciente. El RESPIRADOR establece un número de periodos SIMV (igual a la FR prefijada) y un periodo espontáneo entre los periodos SIMV. Si transcurrido el periodo SIMV, el sistema trigger no detecta ningún esfuerzo por parte del paciente, el respirador inicia un ciclo de carácter mandatorio. Si lo detecta durante el periodo SIMV inicia un ciclo asistido con las mismas características de Vt, flujo o presión y relación I/E que el mandatorio.

FR total= FR mandatoria (programada) + FR realizada por el paciente (espontanea)

VM total es variable= vt (mandatoria o fijo) + vt (espontánea o variable).

El SIMV se utiliza junto a presión de soporte (PS) que asiste a las respiraciones espontáneas durante la inspiración. Es un método de destete o retirada progresiva del respirador.

SIMV: programación:

SIMV (volumen control) + PS1. Vt/VM2. FR mandatoria3. PS4. PEEP5. FiO26. Ti7. Sensibilidad del trigger8. Alarmas

SIMV (control por presión) + PS1. Límite de P.insp2. FR mandatoria3. PS4. PEEP5. FiO26. Ti7. Alarmas

SIMV: ventajas

1. Disminuye la presión intratorácica, que mejora el RV y el GC.....Mayor estabilidad hemodinámica.

2. Disminuye la Paw en los ciclos espontáneos reduciendo la incidencia de barotrauma.

3. Menor sedación y evita los relajantes musculares.

4. La respiración espontánea regula el nivel de CO2.

BiPAP(Bilevel Positive Airway Pressure)

Ventilación controlada por presión y ciclada por tiempo, permitiendo la ventilación espontánea del paciente en cualquier momento del ciclo respiratorio.

Se regula 2 niveles de presión: superior (P.sup) e inferior (P.inf). La diferencia entre las dos presiones da lugar a un flujo mandatorio del respirador. Estas variaciones de presión están sincronizadas con la ventilación espontánea del paciente, de tal modo, que el paciente puede respirar espontáneamente, sea cual sea el nivel de presión.

BiPAP-PS : Los ciclos espontáneos son asistidos por una determinada Presión de soporte prefijada. Esta PS se suma a la Psup o a la Pinf. Permite

aumentar el vt y mejora el confort del paciente.

BiPAP: parámetros:

1. P.inf = PEEP: +5 cmH2O2. P.sup = P.insp: 12-16 cmH2O por encima de la

inf: 20-25 cmH2O.3. T.sup = Ti4. T.inf = Te

BiPAP: ventajas:

1. Aumenta la ventilación por reclutamiento alveolar mejorando la oxigenación.

2. Evita sobre presiones en la vía aérea.3. Reduce la necesidad de sedación y mejora la

sincronización paciente-respirador4. Es útil en el fallo respiratorio agudo y en el

SDRA.5. Se puede utilizar también como modalidad no

invasiva.

APRV(Airway Pressure Release Ventilation)

Permite la ventilación espontánea con un determinado nivel de presión superior (P1 ó Psup) liberada con mayor duración (T1) y después cae a una presión mínima (Pinf ó P2) de corta duración (T2).

La transición entre P1 a P2 libera el CO2 (Espiración). La transición entre P2 a P1 insufla los pulmones (Inspiración).

Provoca largos periodos de insuflación (mayor oxigenación), intercalados con breves periodos de espiración.

APRV es muy parecida a BiPAP y DuoPAP. En APRV el T1 es más largo que el Ti en BiPAP

permitiendo más respiraciones espontáneas en P1 (presiones altas).

APRV: Parámetros:1. Psup ó P12. Pinf ó P23. Ti ó T14. Te ó T25. FiO26. La FR y el Vt van a depender de T1/T2

APRV-ventajas:

1. Mejora la oxigenación y aumenta la CRF manteniendo más alveolos abiertos (alveolar recruitment).

2. Disminuye las presiones en la vía aérea(Paw).3. Es mejor tolerada hemodinámicamente.

4. No necesita tanto nivel de sedación.5. Util en el SDRA (enfermedades con baja

Compliance).

Cuidado con el EPOC............. En el EPOC severo existe una disficultad en la salida del CO2, un alargamiento en la espiración. Si con APRV acortamos esa espiración y aumentamos la insuflación se puede provocar barotrauma pulmonar y atrapamiento aéreo.

P. SOPORTE

El paciente respira espontáneamente, y el respirador le asiste durante la inspiración con una presión positiva prefijada (ASB ó Psop) solo cuando realiza un esfuerzo respiratorio. La PS aumenta el Vt y disminuye el trabajo respiratorio. El paciente tiene que estar sin sedación y con el centro respiratorio intacto. El paciente controla su propia FR, la duración del Ti y Te y el flujo inspiratorio.

P.SOPORTE: programación:

1. Nivel de soporte Adecuado para:

-Elevado: 20-25 cmH2O (Proceso agudo)-Medio: 15-20 cmH2O (Trastornos crónicos)

Vt 8-10 mL/KgFR< 20-25 rpm

-Bajo: 10 cmH2O (postoperatorio)

2. PEEP: 3-5 cmH2O

3. Valorar:-grado de confort.-uso de musculatura accesoria y disnea-estabilidad hemodinámica.

Mínima PS es de 10 cmH2O (la necesaria para vencer la resistencia del TOT).

Si con nivel de soporte > 25 cmH2O, la FR supera los 30-35 rpm, se recomienda sedar al paciente y volver a la controlada.

VENTAJAS:

1. Facilidad de uso y ajuste.2. Mejora sincronización paciente-respirador.3. Posibilidad de combinar con otros modos

ventilatorios que permitan ciclos espontaneos.

4. Mayor confort y menor sedación.5. Menor presión intratorácica y mayor estabilidad

hemodinámica.6. Previene o evita la fatiga diafragmática.

INCONVENIENTES

1. No se puede garantizar el Vt.2. Riesgo de hipoventilación en caso de depresión

respiratoria.

CPAP(Continous Positive Airway Pressure)

El respirador no da ayuda extra en la inspiración, es decir, mantiene una presión positiva continua en la vía aérea durante todo el ciclo, en inspiración y en espiración.

DESCONEXION DE LA VM(WEANING O DESTETE)

Requisitos previos :

1. Resolución o mejoría de la patología que llevó a VM.

2. Intercambio gaseoso adecuado: SatO2 > 90 mmHg, FiO2 < 40%, PEEP < 5 cmH2O, PaO2/FiO2 > 200

3. Ausencia de fiebre.4. FR < 35 rpm y Vt > 5 mL/Kg5. Niveles de Hb adecuados.6. Estado neurológico y muscular adecuado.7. Situación cardiovascular estable.8. Electrolitos, metabolismo y nutrición adecuados.9. Sueño adecuado

Métodos :

1. Tubo en T2. P. Soporte (PS) ó ASB/CPAP3. SIMV + PS4. VMNI

Tubo en T

P.soporte

Weaning: Mala Tolerancia :

1. FR > 35 rpm

2. SpO < 92%3. FC > 140 lpm4. TAS > 200 ó < 80 mmhg5. Agitación, Ansiedad, diaforesis, incoordinación

toracoabdominal6. Disminución del nivel de conciencia.7. pH < 7,2

Weaning: fracaso (no tolerar 2h ó Re-IOT /Reconectar en < 48 h)

1. Depresión del centro respiratorio.2. Parálisis frénica.3. Enfermedades neuromusculares.4. Hiperinsuflación pulmonar.5. Malnutrición6. Trasporte de O2 bajo7. Alteraciones hidroelectrolíticas.8. Insuficiencia Renal y endocrinopatias.9. Fármacos.10.Atrofia muscular por desuso.11.Fatiga de los músculos respiratorios.12.Factores psicologicos.

13.Insuficiencia cardiaca.

COMPLICACIONES DE LA VM

Complicaciones de la intubación :

1. Hipoxemia.2. Intubación bronquial derecha.3. Traumatismo vía aérea superior.4. Aspiración.5. Hipotensión inmediata (estimulación

simpática).6. Disminución del Retorno Venoso7. Disminución de Gasto Cardiaco VI.8. Sedantes y relajanates.9. Auto-PEEP.

Complicaciones relacionadas con el mantenimiento de la vía aérea:

1. Herniación del manguito con fuga.2. Taponamiento del tubo.3. Sinusitis.4. Lesiones traqueales (estenosis, perforación,

ulceración5. Estridor postextubación.6. Infección o sangrado por traqueotomia.7. Autoextubación no planificada.

Pensar en realizar traqueotomia a las 2 semanas con IOT.

Cualquier paciente al que se le vaya a practicar aspiración de secreciones, debe de ser preoxigenado con una FiO2 100 % durante 2 minutos previamente Complicaciones asociadas con el ventilador :

Complicaciones relacionadas con la ventilación:

1. Toxicidad por oxígeno.2. Auto-PEEP.3. Alcalosis Respiratoria.4. Aumento de la presión intracraneal.5. Descenso del GC.6. Atelectasias.7. Barotrauma (Neumotórax, Neumomediastino,

Enfisema subcutaneo).8. Neumonía Asociada a la VM.9. Gastrointestinales: Ileo paralítico, colecistits

alitiásica, Retención gástrica, Diarreas, Esofagitis...

10. Debilidad muscular: Atrofia por desuso, Miopatía por esteroides, Polineuropatía del paciente crítico.

VM EN SITUACIONES ESPECIALES

1. Enfermedad Obstructiva de la vía aérea: Asma, EPOC.

2. SDRA.3. Enfermedad pulmonar asimétrica: Aspiración,

Contusión o Neumonía.4. Enfermedad Cardiaca.5. Enfermedad Neuromuscular.

VM en EPOC

OBJETIVOS :

1. Disminuir el atrapamiento aéreo (PEEP intrínseca) facilitando el vaciado pulmonar.

2. Evitar barotrauma (PP<50 y PM < 30 cmH2O)3. Llevar los valores de PCO2 a los basales.4. Descanso a los músculos respiratorios.

ESTRATEGIA VENTILATORIA :

1. Sedación adecuada y a veces, relajación muscular.

2. Modos de ventilación Controladas3. Vt: 7-8 mL/Kg 4. Alargar el tiempo espiratorio (Te) : disminuyendo

FR o aumentando el flujo inspiratorio.5. PEEP a niveles bajos.6. FiO2 para SatO2 90%

VM en SDRA (Síndrome de Distres Respiratorio Agudo)

Criterios diagnósticos (1994: Conferencia de Consenso Americana Europea):

1. Alteración de comienzo agudo.2. Relación PO2/FiO2 ≤ 200.3. Infiltrados bilaterales en la Rx Tórax.4. Presión capilar pulmonar (PCP) ≤ 18 (si es > 18

mmhg: EAP ó causa cardiaca)

Origen pulmonar o extrapulmonar → lesión del endotelio capilar pulmonar → edema alveolar:

Shunt intrapulmonar ó alteración ventilación/perfusión (V/Q)......Hipoxemia severa.

Descenso de la Distensibilidad o compliance pulmonar....pulmón rígido.

OBJETIVOS:

1. Mantener una SatO2 ≥ 90%.2. Evitar las complicaciones secundarias de una

presión elevada en la vía aérea y a unas concentraciones de O2 altas.

Estrategia VM:

1. Sedación y relajación.

2. Modo controlado.3. Vt: 6 mL/Kg El ventilar con Vt bajos (estrategia ventilatoria protectora) puede ocasionar una hipercapnia llamada permisiva (siempre que el pH sea > 7,25).

4. PP < 45 cmH2O 5. PM < 35 cmH2O 6. PEEP altas para el reclutamiento de alveolos

colapsados. La PEEP se incrementa de 3-5 cmH2O hasta un máximo sin definir, para conseguir una SatO2 ≥ 90% con niveles de FiO2 no tóxicos (< 60%) y PM < 35 cmH2O

7. Inversión de la relación I/E .8. FiO2 para SatO2 ≥ 90%.9. Posición de decúbito prono.

VM en Enfermedad Pulmonar Asimétrica

Aspiración, Contusión pulmonar o Neumonía.

El gas se distribuye en las zonas menos afectadas (mayor distensibilidad) y las puede sobredistender....altera relación V/Q.

Estrategia: colocar el pulmón menos afectado en la posición en que actúa la gravedad (decúbito).

VM en la Enfermedad Cardiaca

Objetivo: disminuir el trabajo respiratorio y asegurar un suministro adecuado de O2 al corazón.

El aumento de la P. Intratorácica que provoca la VM ocasiona:

↓ RV y el llenado VI (↓ PCP). ↓ postcarga VI

VM en la Enfermedad Neuromuscular

Pacientes con pulmones sanos con lesiones a nivel de:

-SNC: fármacos, Sd hipoventilación central.-Músculo esquelético: distrofias musculares

congénitas, miopatías.-Vías de conducción y unión neuromuscular:

Traumatismos medulares, Gillain-Barré, Miastenia Gravis...

Estrategia ventilatoria: parámetros estándar, lo mismo que para un pulmón normal.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

La obtención de óptimos resultados durante el tratamiento con VM depende de la labor conjunta del equipo de profesionales de una UCI: ENFERMERIA, MEDICO, AUXILIAR, CELADORES....

La ENFERMERIA es la responsable de la vigilancia continua y de mantener al paciente en las condiciones ideales.

El conocimiento por parte del MEDICO de los cuidados de enfermería es positivo y aporta una visión global al tratamiento.

a) Cuidados de la vía aérea:

1. Intubación endotraqueal.2. Traqueotomía.3. VMNI

b) Monitorización del paciente:

c)Prevención de infecciones:

d)Cuidados del paciente:

1. Medidas posturales para mejorar ventilación.2. Vigilancia del patrón respiratorio.3. Cuidados psicológicos.

a)Cuidados de la vía aérea :

1. Intubación endotraqueal (TET):

-Tras la comprobación Rx se debe colocar una marca y anotar cm en comisura bucal.-Fijación del TET. Esta cinta se cambiará cada 24h.-Hinchado del balón neumotaponamiento y revisión por turnos.-El TET deberá ser movilizado para evitar úlceras por presión en comisnura bucal.-Permeabilidad de la vía aérea: Filtros antibacterianos cambiarlos a las 24h.-Aspiración de secreciones: mediante sonda introducida en TEY en estricta asepsia. Preoxigenación 100% 1 min antes y después.

2. Traqueotomía:

-No movilizar en las primeras 24h ni desinflar el manguito vigilando hemorragia y crepitación por el estoma.-Correcta fijación de la cánula.-Correcta humidificación: Filtros antibacterianos en las tubuladuras.-Aspirar secreciones de forma aséptica.-Higiene bucal diaria (aspiración y lavado antiséptico).-Fisioterapia respiratoria adecuada al estado del paciente.-Función respiratoria (disnea, SatO2, tos, desadaptación..)-Cuidados del estoma y de la cánula

3. VMNI :

-Tranquilizar al paciente para disminuir la ansiedad.-Seleccionar la mascarilla más adecuada al paciente y fijarla minimizando la fuga de aire del circuito.-Paciente sentado y cómodo.-Monitorizar constantes y valorar estado respiratorio.-Vigilancia del estado neurológico y el nivel de conciencia.-Puede presentarse distensión gástrica....SNG-Integridad cutánea de las zonas presionadas por la mascarilla....apósitos protectores.-Fisioterapia respiratoria.

b)Monitorización del paciente:

1. Hemodinámica: TA, FC, PVC, T, Diuresis,SatO2

2. Ventilatoria:-Volumen Tidal (Vt)-Volumen Minuto (VM)-Frecuencia Respiratoria (FR)-Presión en la Vía aérea (PP y PM)-PEEP

Estas se deberían medir cada hora.c)Prevención de Infecciones:

1. Medidas preventivas generales:

-Lavado de manos antes y después.-Filtros antibacterianos y tubuladuras desechables.-Aspiración de secreciones con guantes y sondas

estériles de un solo uso.-Cada paciente tendrá un Ambú@ de uso exclusivo.

2. Medidas más específicas:

-Correcto sellado de la vía aérea mediante hinchado eficaz del neumotaponamiento.-Higiene bucal y nasal.-SNG para nutrición y evitar distensión abdominal,

controlando periódicamente el vaciado gástrico.-Cabecera de la cama entre 30 y 45 º

d)Cuidados del paciente :

1. Cambios posturales :

-Cabecera a 30-45 º-Rotación entre decúbito supino y decúbito laterales

cada 3 h. En caso de atelectasia se deberá colocar al paciente sobre el “pulmón bueno”.-Fisioterapia Respiratoria (vibración o clapping).-Cuidados psicologicos.-Decúbito prono (SDRA)

Decúbito prono:

Cabeza ligeramente lateralizada y elevada sobre un rodete en forma de C dejando libre la cara

y en dirección al brazo que se encuentra a lo largo del cuerpo. Un brazo apoyado sobre la cama a lo largo del cuerpo con leve flexión de hombro y codo y en rotación interna, con la palma de la mano hacia arriba. El otro brazo flexionado por encima de la cabeza (90º) y en rotación interna con la palma de la mano hacia abajo. Una almohada a la altura de las escápulas y otra bajo las crestas iliacas. Una almohada a la altura de los tobillos. Cada 3 h se debe rotar la cabeza hacia el otro lado, alternado la postura de los brazos.

2. Vigilancia del patrón respiratorio :

-Deficiencias mecánicas en el funcionamiento del respirador.

-Obstrucción TET por tapón mucoso.-Signos de sufrimiento (desaturaciones, musculatura

accesoria...)-Desadaptación de la VM:

3. Cuidados psicológicos :

-Proporcionarles medios alternativos de comunicación (escritura, timbre...).-Apoyo familiar

Bibliografía

Anthony J Courey MD, Robert C Hyzy MD. Overview of mechanical ventilation. Uptodate 2010.

Paul Bozyk MD, Robert C Hyzy MD. Modes of mechanical ventilation. Uptodate 2010.

Amal Jubran MD, Martin J Tobin MD. Methods of weaning from mechanical ventilation. Uptodate 2010.

Gonzalez Varela A, Gonzalo Guerra JA, del Blanco González A. Manual de Ventilación Mecánica en Medicina Intensiva, Anestesia y Urgencias. Oviedo, 2005.

Ventilacion Mecánica (capítulo 5). FCCS (Fundamental Critical Care Suport). Society of Critical Care Medicine. Argentina. Mayo 2003.

Blasco J, Herrera M, Gil A. Guias de Ventilación Mecánica. Club de Ventilación Mecánica de la SAMIUC. 2002.

González Díaz G, Esquinas Rodríguez A. Ventilación No Invasiva en UCI. Medicina Crítica Práctica. SEMICYUC. 2005.

Respir Care 2001;46:604-21