Cuidados Posoperatorios de Cirugía Cardíaca

Dr. Mario E. Espinosa GonzálezR6CCT

Introducción

• Monitoreo, identificación de datos de alarma e

intervenciones terapéuticas

• Traslado a Terapia Postquirúrgica.

• Recepción del Paciente.

Hemodinámica, Respiración y Drenajes.

Manejo del paciente en el Postperatorio de Cirugía Cardiaca. Capítulo 1.15.

http://tratado.uninet.edu/c011503.html

Introducción

• Objetivos:

Homeostasis

Adecuada entrega de O2

• Bases:

Monitoreo Hemodinámico

Manejo de líquidos

Inotrópicos y Vasopresores

Carl et al.: S3 guidelines for intensive care in cardiac surgery.

German Medical Science 2010, Vol. 8, ISSN 1612-3174

Monitoreo:

ECG

Oximetría de Pulso

Presión Arterial Invasiva

PVC

Balance Hídrico

Temperatura

Medición de Gases Arteriales

Monitoreo Hemodinámico



Monitoreo Avanzado

• Vigileo

Medición de GC basado en la presión arterial en forma

continua mediante un catéter arterial.

Algortimo Flotrac

Gasto Cardiaaco, Vol. Sistólico, FP

Resistencia y Distensibilidad Vascular, Khi

Curva de Presión (100 veces/seg)

http://www.edwards.com/es/Products/MinInvasive/Pages/Flotrac3G.aspx

Monitoreo Avanzado

ObjetivosQx

TPQ

Traslado:ECG, PA, Infusiones

Rx de Tórax:Mediastino, Tubo Traqueal, Drenajes, Alteraciones

Presiones:PAM > 65 mmHgSVO2 > 65%IC > 2 l/min/m2

PVC 8-12 mmHgPOAP 12-15 mmHgDiuresis > 0.5 ml/Kg/hrLactato < 3 mmol/l

ECGFc 80-100 lpmRS

Sangrado< 1.5 ml/kg/hr(200-300 ml/hr)

RespiratorioSimetría en AuscultaciónVC 8-10 ml/kgFR 10-12 7minPEEP 5 cm H2OPresión pico <30 cmH2O

Sonda NasogastricaProfilaxis AntiarrítmicaControl del DolorCarl et al.: S3 guidelines for intensive care in cardiac surgery.


Fisiopatología del PO

• DCP

Endotelio extraño

Eliminación de Funciones Pulmonares

Flujo no Pulsátil

Cambios de Temperatura

Hemodilución

Medicamentos

Murray MJ, et. al. Critical Care Medicine: perioperative management.

Lippicontt Williams & Wilkins; 2002. Pags 346-361.

• DCP

Alteraciones:

Embolias

Coagulación

Inmunidad

Respuesta Inflamatoria

Respuesta Neuroendocrina



Etapas Clínicas

• Estabilización

• Desajuste

• 1er. Día

• 2º Día



Estabilización

2 hrs PO Hipotermia Isquemia-Reperfusión Anestesicos Respuesta Inflamatoria

Complicaciones:Disfunción Ventricular transitoriaFuga capilarBRDHH (10%)Sangrado Mediastinal (5-25%)Bajo GastoHipertensión arterial (30-60%)



Estabilización

• Valoración del Sangrado Datos de Isquemia:

> 1.5 ml/kg/hr

10 ml/kg 1 hr.8 ml/kg 2 hr.6 ml/kg 3 hr.> 20 ml/kg 4 hrs.

> 400 ml/hr. 1 hr> 300 ml/hr. 2-3 hrs.> 200 ml/hr. 4 hrs.

Cohn, Lawrence, et. al. Cardiac Surgery in Adult, 3th ed. McGraw Hill, 2008. Cap. 16.

SVO < 60%

PAM < 60 mmHg

Diuresis < 0.5 ml/hr

Lactato > 2 mmol/l

Vasoconstricción

Carl et al.:S3 guidelines for intensive care in cardiac surgery.GMS 2010, Vol. 8, ISSN 1612-3174

Isquemia Perioperatoria

Murray MJ, et. al. Critical Care

Medicine: perioperative management.

Lippicontt Williams & Wilkins; 2002.

Sangrado PO Mediastinal

• ¿Quirúrgico o por Coagulopatía?

• Manejo

↑ Tempertaura

Control de PA

Sedación

Medicamentos

Transfusión

Cohn, Lawrence, et. al. Cardiac Surgery in Adult, 3th ed. McGraw Hill, 2008. Cap. 16

Sangrado PO Mediastinal

• Desmopresina

Análogo de Vasopresina

Factor de Von Willebrand

Dosis (Adultos y > 10 kg): 3 mcg/kg en Sol. Fisiológica p/15-30 min;

c/6-12 hrs (1-2)

Contraindicaciones: IC (Diuréticos); Angina e IC descompensada,

HAS no controlada, Hemofilia A y B.

• Ácido Aminocaproico

Inhibe la unión del Plasminógeno y la Plasmina a la Fibrina.

Acción: 1-72 hrs.

Dosis: 4-5 grs en 250 ml de Sol. Gluc. 5% p/1 hr.; 1 gr/hr./8 hrs.

Contraindicaciones: CID

Escobar Uribe, A. Antifibrinolíticos en cirugía cardiaca.

Revista Colombiana de Anestesiología, XXVIII.

• Factor Recombinante VIIa (NovoSeven)

Activa el Factor X en plaquetas activadas

Hemostasia local

Dosis: 4,500 UI (90 mcg)/Kg c/2-3 hrs.; 6-7 días; c/6-8 hrs./2-3

semanas.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad a proteínas de bovino.

• Aprotinina

Inhibe la tripsina, quimotripsina, plasmina, activador del

plasminógeno, y kalicreína.

Dosis: 500,000 KUI/hr.

Contraindicaciones: Cirugía de Revascularización?



Fase de Desajuste

• > Respuesta inflamatoria

• TV (< 2%)

• Hb < 7 g/dl (Hto < 25%)



Fase de Desajuste

• Disfunción Pulmonar

Tabaquismo; HTA; CF III ó IV, FEVI 40%

Atelectasias: Compresión del Lóbulo Inferior Izq.; Parálisis frénica; ↓

Surfactante; dolor y drenajes.

• Extubación (1-6 hrs)

Estabilidad Hemodinámica

FiO2 (≤ 50%)

Control de Hemorragias

Ausencia de Alteraciones Neurológicas

Recuperación de Efectos Anestésicos



1er Día PO

• Retiro de Inotrópicos

• Inicio de VO

ASA, Warfarina

• Terapia Respiratoria

• Suspensión de

Antibióticos



Aspirin Plus Clopidogrel Versus Aspirin Alone After Coronary Artery Bypass Grafting. The Clopidogrel After Surgery for Coronary Artery Disease:

Doble Ciego113 PacientesASA-Clopidogrel vs ASA-Placebo

Resultados:Hiperplasia en VSR: sin diferenciaPermeabilidad VSR: 95.2% vs 95.5%Hemorragia: 1.8% vs 0%

CASCADE Trial. Circulation. 2010;122:2680-2687

2º Día PO

• Arritmias SV (FA: 30-50%)

Antecedentes, Edad avanzada, ↓ Ca, mala función

Ventricular previa

• Infecciones (8-14%)

• Comorbilidades



Anticoagulación

INR DURATION ALTERNATIVE ADD

AORTIC VALVE: Mechanical prostheses: 2.5 (2C) .

AV prostheses, bileaflet (1), no RF(2) 2.5-3.5 Indefinite . May add ASA 50-100

AV prostheses, bileaflet (1), with RF(2) 2.5-3-5 Indefinite . Add ASA 50-100

AV prostheses, others, no RF(2) 2.5-3.5 Indefinite . May add ASA 50-100

AV prostheses, others, with RF(2) 2.5-3.5 Indefinite . Add ASA 50-100

.

AV bioprostheses, 1st 3 months 2.5-3.5 3 months ASA 325 .

-- After 3 months ASA 80 Indefinite . .

-- After 3 months, with RF(2) 2.0-3.0 Indefinite . May add ASA 50-100

MITRAL VALVE: 3 (2C)

MV prostheses, mechanical 2.5-3.5 Indefinite . May add ASA 50-100

MV bioprostheses, 1st 3 months: 2.5 (2C) 2 - 3 3 months . May add ASA 50-100

-- After 3 months ASA 80 Indefinite . May add ASA 50-100

-- After 3 months, with RF(2) 2.5-3.5 Indefinite . May add ASA 50-100

Antithrombotic and thrombolytic therapy. 9th ed: ACCP GUIDELINES. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S

Manejo Hemodinámico

• Labilidad Hemodinámica.

• Optimización del Volumen intravascular.

• GC, MVo2, RVS, Balance Hídrico.

Manejo de Líquidos

Soporte Farmacológico

Cohn, Lawrence H; et.al. Cardiac Surgery in the Adult. McGraw Hill Medical. 2008.Cap 16. Pags. 465-482.

Manejo de Liquídos

• ↓ Proteínas plasmáticas; ↑ Permeabilidad; SRIS.

800 ml/m2/h

• Sols. Coloides Vs Sols. Cristaloides:

< Volumen.

Cristaloides > extravasación

Almidón al 6% 130 kDa/0.3, 50 ml/kg.

• Los Almidones de alto peso molecular contribuyen

al sangrado postoperatorio.

• Sol. NaCl 0.9% puede producir daño renal.

Grocott MPW, Mythen MG, Gan TJ. Perioperative fluid management and clinical outcomes in adults.Anesth Analg 2005;100:1093–1106..

Soporte Farmacológico

• Inotrópicos

• Vasopresores

• Vasodilatadores

• Agentes mixtos.


Inotrópicos

GC ↓; Pre y Poscarga

Inotrópicos y Cronotrópicos +; Vasodilatación periférica.

↓ Consumo de O2


Vasopresores


• Fenilefrina

Vasoconstricción Arteriolar.

Favorece liberación de NE.

• Vasopresina

Receptores: AVPR1a, AVPR1b, AVPR2

Vasoconstricción independiente de bloqueo adrenérgico y

denervación simpática.

Vasodilatadores


• Nitroglicerina

Agentes Mixtos

• Epinefrina.

Agonista más potente de receptores α. Dosis: 0.02 mcg/kg/min

• Norepinefrina.

Hipotensión + RVS ↓. Dosis: 0.05-3 mcg/kg/min

• Dopamina

0.5-4 mcg/kg/min: Vasodilatación renal

4-7 mcg/kg/min: β1

8-12 mcg/kg/min: α1

↑ Consumo de O2;Taquiarritmias


Dolor Postoperatorio

• Mecánica ventilatoria deficiente; Atelectasias.

• Hiperglucemia, Hipercatabolismo

• Inmovilidad; ↑ complicaciones tromboembólicas.

• Analgesia reduce los episodios de isquemia

miocárdica y favorece la extubación precoz.

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 9, 2002

Dolor Postoperatorio

• La infiltración de la herida quirúrgica es efectiva y

disminuye las necesidades de opioides.

• Hynninen y cols.

Diclofenaco

• AINEs + Opioides

Opioides en las primeras 48-72 hrs;

AINEs a partir del 3º ó 4º día postoperatorios.

• La analgesia epidural torácica disminuye la respuesta

miocárdica al estrés, ofreciendo una disminución de la

morbimortalidad perioperatoria.


Bibliografía

Manejo del paciente en el Postperatorio de Cirugía Cardiaca. Capítulo 1.15.

http://tratado.uninet.edu/c011503.html




Lippicontt Williams & Wilkins; 2002. Pags 346-361



Antithrombotic and thrombolytic therapy. 9th ed: ACCP GUIDELINES.

CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S

Cohn, Lawrence H; et.al. Cardiac Surgery in the Adult. McGraw Hill Medical. 2008.Cap

16. Pags. 465-482


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