DEBILIDADES Y FORTALEZAS DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA · Uso de la Rehabilitación cardíaca por...
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DEBILIDADES Y FORTALEZAS DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA Enrique Otero Chulian Unidad de Prevención y Rehabilitación Cardíaca UGC Cardiología
Transcript of DEBILIDADES Y FORTALEZAS DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA · Uso de la Rehabilitación cardíaca por...
DEBILIDADES Y FORTALEZAS
DE LA REHABILITACIOacuteN
CARDIacuteACA
Enrique Otero Chulian
Unidad de Prevencioacuten y Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca
UGC Cardiologiacutea
MORTALIDAD
EUROPEAN HEART JOURNAL (2015)36214-218
PERSPECTIVAS
bull La AHA predice para el antildeo 2030 ndash 116 millones de americanos tendraacuten alguna de las
manifestaciones de la ECV 40-50 poblacioacuten
ndash Coste anual pasaraacute de
bull 273000 millones $ 2010
bull 818000 millones $ 2030
ndash Peacuterdida de productividad 172000 millones $ a 276000
millones $
ndash Texas Heart Insitute 2011
bull La OMS en su informe nordm 270 define la
RhC como ldquoel conjunto de actividades
necesarias para asegurar a las
personas con cardiopatiacutea una condicioacuten
fiacutesica mental y social oacuteptima que les
permita ocupar por sus propios medios
un lugar tan normal como les sea
posible en la sociedadrdquo
bull A corto plazo pretenden conseguir una
prevencioacuten de la discapacidad que resulta
de la enfermedad y obtener un grado de
readaptacioacuten fiacutesica que le permita al
paciente reanudar las actividades
ordinarias en su vida social profesional y
familiar
bull A largo plazo los objetivos comprenden la
identificacioacuten y tratamiento de los factores
de riesgo que son determinantes en la
evolucioacuten y pronoacutestico de la enfermedad
con lo que se pretende evitar eventos
cardiovasculares y hospitalizaciones y en
definitiva mejorar el pronoacutestico
DEBILIDADES
Recomendacioacuten de realizar Programa de Rehabilitacioacuten Cardiaca
06
08
49
73
264
324
377
402
419
430
500
515
534
546
566
578
605
713
778
880
903
82
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Spain
Greece
Cyprus
Turkey
Russian Federation
Romania
France
Latvia
Finland
Croatia
United Kingdom
Czech Republic
Italy
Poland
The Netherlands
Hungary
Germany
Slovenia
Bulgaria
Belgium
Ireland
Lithuania
EUROASPIRE III
Resultados del European Cardiac Rehabilitation
Inventory Survey (ECRIS) 2007
Programas de Rehabilitacioacuten
cardiacuteaca bull Uso de la
Rehabilitacioacuten cardiacuteaca por los beneficiarios de Medicare despueacutes de un IAM o Cirugiacutea coronaria mediante by-pass
ndash Joseacute A Suaya Donald Shepard et al
Circulation 2007 1161653-1662 11 Octubre 2007
Uso de la Rehabilitacioacuten cardiacuteaca por los
beneficiarios de Medicare despueacutes de un IAM o
Cirugiacutea coronaria mediante by-pass
bullSolamente el 18 de los pacientes gt65 antildeos participan en
un programa de PRC
bullParticipacioacuten baja por
Edad avanzada
Mujeres
Raza de color
Estado socioeconoacutemico bajo
Condiciones de comorbilidad
significativas
Grandes distancias desde el domicilio a
la Unidad de PRC
Joseacute A Suaya Donald Shepard et al Circulation 2007 1161653-1662 11
Octubre 2007
PARTICIPACION EN PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
DERIVACIOacuteN
bull En EEUU Y siguiendo las Guiacuteas de la
AHA solamente son derivados el 56 de
los pacientes
bull Pacientes sometidos a CABG solamente el
31 recibieron 1 sesioacuten de RC
ndash Brown et al JAmCollCardiol 200954515-521
ndash Kulik A et al Circulation 2015131927-964
bull BARRERAS DE LOS PACIENTES
ndashDesconfianza de beneficios de PRC
ndashDistanciamiento desde domicilio a PRC
ndashProceso caro
ndashPercepcioacuten de proceso complejo
bull BARRERAS DEL SISTEMA
ndashDemandas maacutes impactantes en cuidados agudos
ndash Impedimentos burocraacuteticos para su implantacioacuten
ndashRecelo hacia grupos de pacientes con
posibilidades de ldquopresioacutenrdquo
bull Numerosas razones para la no utilizacioacuten
de los PRC pero la maacutes criacutetica ya la vez
maacutes faacutecilmente corregible es
ndashLa derivacioacuten inicial de los pacientes a las
Unidades de PRC
AACVPRACCAHA 2007 Performance Measures on
Cardiac Rehabilitation for Referral to and Delivery of
Cardiac RehabilitationSecondary Prevention Services
(Circulation 20071161611-1642)
BARRERAS
bull Falta de conviccioacuten utilidad PRC por parte
de los cardioacutelogos
bull Existencia de escaso nordm de Unidades
bull Falta de legislacioacuten y directrices sobre la
dotacioacuten de los PRC
bull Desigual consideracioacuten en las Sociedades
Cientiacuteficas
bull Tiempos en las derivaciones y en el inicio
del programa
MEJORAS PARA LA DERIVACIOacuteN
E INCLUSIOacuteN EN LOS PPRC
bull Experiencia Australiana
ndash Inclusioacuten de referir a los PPRC en las altas hospitalarias
ndash Inclusioacuten automaacutetica en los PPRC al ser dados de alta del
hospital
ndash Disposicioacuten de los cardioacutelogos a referir a los pacientes
ndash Asegurar que los pacientes son conscientes y estaacuten de
acuerdo en participar
ndash Arreglar las visitas a los PPRC
ndash Facilitar el transporte y el aparcamiento de los pacientes
bull LA POLIacuteTICA SANITARIA ES UNA PARTE IMPORTANTE Y
CRIacuteTICA DE LA SOLUCIOacuteN A LA BRECHA EN LA DERIVACIOacuteN
A LOS PPRC
raquo Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
RECOMENDACIONES A LA POLIacuteTICA
SANITARIA
bull Los PPRC deben jugar un papel primordial en la
obtencioacuten de los objetivos de disminucioacuten de
mortalidad y comorbilidad por la ECV
bull Los PPRC deben formar parte del nuacutecleo de los
cuidados meacutedicos de cada Centro Hospitalario para
mejorar la ADHERENCIA de los pacientes
bull La derivacioacuten a los PPRC debe formar parte de los
objetivos e indicadores de calidad de las Unidades de
Gestioacuten Cliacutenica de Cardiologiacutea
bull Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
ADHERENCIA
CONCEPTO ADHERENCIA
bull Proporcioacuten de pacientes que al menos
tienen el 75 de los diacuteas cubiertos por los
faacutermacos prescritos en un tiempo
determinado seguacuten lo recetado
ndash Naderi et al Adherence to drugs that prevent
cardiovascular disease meta-nalysis on 376162
patients Am J med 2012125882-7
Jackevicius CA JAMA 2002
Un 20 de los
pacientes croacutenicos
no inicia el
tratamiento prescrito
Un 50 de pacientes
ha abandonado el
tratamiento a los 6
meses
McHorney Curr Med Res Opin 2009
El 34 de los pacientes interrumpe el tratamiento de al
menos 1 de los faacutermacos y el 12 el de los 3 faacutermacos
en el primer mes posterior al alta hospitalaria1
El 24 de los pacientes no cumplen el tratamiento 7 diacuteas
despueacutes del alta tras un infarto de miocardio1
7 diacuteas
despueacutes
1 de los
farmacos
Los 3
farmacos
De las Guiacuteas a la Praacutectica Cliacutenica
Motivos de interupcioacuten
Ttordm de prevencioacuten 2aria despueacutes de 1 antildeo
SCA Falta de adherencia
Gencer et al Eur J Intern Med 20152656-62
iquestQueacute hacer cuando el paciente llega a la consulta
RAZONES DE CESE DE LA
MEDICACIOacuteN
bull DECISIOacuteN MEacuteDICA
ndash La medicacioacuten no es necesaria despueacutes de un antildeo
ndash Los costes son excesivos
ndash faacutermacos suspendidos
bull 82 inhibidores P2Y12
bull 84 betabloqueantes
bull 83 AAS
bull 82 Iecas y Ara II
bull 52 estatinas
ndash Baris et al Reasons for discontinuation of recommended therapies
according to the patients after acute coronary syndromes Eur J
Intern Med 2015 26 56-62
REFLEXIONES SOBRE ADHERENCIA
La adherencia es un proceso de toma de decisiones
en que el paciente decide racional y activamente la
conveniencia de seguir con el tratamiento despueacutes de
tener en cuenta diversas motivaciones
El apoyo profesional y la correcta comunicacioacuten con el
meacutedico pueden ser particularmente determinantes
Unidades de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca y Prevencioacuten
secundaria
ADHERENCIA
Indicacioacuten de la polipiacuteldora
bull Prevencioacuten secundaria de accidentes
cardiovasculares como tratamiento de
sustitucioacuten en pacientes adultos
controlados de forma adecuada con los
monocomponentes administrados
concomitantemente en dosis
terapeacuteuticas equivalentes
Conclusiones POLIPIL
bull Con el tratamiento con polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer
aumenta 22 relativo el porcentaje de pacientes
adherentes a la medicacioacuten en pacientes post IAM de
larga evolucioacuten y que teniacutean una baja adherencia basal
bull La polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer es un tratamiento
seguro en estos pacientes tras 9 meses de
seguimiento
FORTALEZAS
EFECTOS SOBRE EL
PACIENTE CORONARIO bull Mejoriacutea funcional y lt consumo de Oxiacutegeno
bull Aumento de capacidad de esfuerzo
bull Mejoriacutea funcioacuten endotelial
bull Mejoriacutea tono autonoacutemico
bull Efecto sobre coagulacioacuten y agregacioacuten
plaquetaria
bull Efecto sobre proceso inflamatorio
bull Desarrollo colaterales
bull Modificacioacuten desarrollo arteriosclerosis
ENDPOINTS DE ESTUDIOS SOBRE LA
REHABCARD BASADA EN EL EJERCICIO
MORTALIDAD
TOTAL
-20 -7 a -32 P = 0-005
MORTALIDAD
CARDIacuteACA
-26 -19 a -29 p = 0002
CABG -21 -43 A -9 p = 0400
PTCA -19 -51 A -34 p = 0400
INFARTO NO
FATAL
- 21 -43 A 9 p = 0150
Taylor et al Am J Med 2004 116(10)682-692
bull Pacientes sometidos a ICP
ndashReduccioacuten entre el 45-47 de tasa de
mortalidad global
bull Pacientes que han sufrido IAM
ndashReduccioacuten mortalidad 20-30
raquo Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and
Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary
Intervention in the Community
Kashish Goel et al Circulation 20111232344-2352
SUPERVIVENCIA TRAS PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
EFICACIA RC POST IAM
bull Anaacutelisis de 2169 artiacuteculos revisados
ndash 1 estudio de seguimiento 15 antildeos
ndash Duracioacuten programas 1 mes a 3 antildeos
ndash Rango medio seguimiento 3 meses-5 antildeos
ndash Resultados globales
bull Riesgo + bajo reinfarto
bull Riesgo significativamente + bajo muerte CV
bull Sin diferencias significativas con tipo
revascularizacioacuten
raquo Lawler P et al Am Heart J 2011162571-584
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (1)
bull Disminucioacuten mortalidad global y CV
bull Disminucioacuten muerte suacutebita 1ordm antildeo tras SCA
bull Ausencia de evidencia de disminucioacuten reinfarto
no fatal
bull Disminucioacuten persistente mortalidad pacientes
TMO
bull Aumento supervivencia en funcioacuten riesgo de
grupos
bull Disminucioacuten mortalidad en pacientes con IC no
evidente a corto plazo
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
MORTALIDAD
EUROPEAN HEART JOURNAL (2015)36214-218
PERSPECTIVAS
bull La AHA predice para el antildeo 2030 ndash 116 millones de americanos tendraacuten alguna de las
manifestaciones de la ECV 40-50 poblacioacuten
ndash Coste anual pasaraacute de
bull 273000 millones $ 2010
bull 818000 millones $ 2030
ndash Peacuterdida de productividad 172000 millones $ a 276000
millones $
ndash Texas Heart Insitute 2011
bull La OMS en su informe nordm 270 define la
RhC como ldquoel conjunto de actividades
necesarias para asegurar a las
personas con cardiopatiacutea una condicioacuten
fiacutesica mental y social oacuteptima que les
permita ocupar por sus propios medios
un lugar tan normal como les sea
posible en la sociedadrdquo
bull A corto plazo pretenden conseguir una
prevencioacuten de la discapacidad que resulta
de la enfermedad y obtener un grado de
readaptacioacuten fiacutesica que le permita al
paciente reanudar las actividades
ordinarias en su vida social profesional y
familiar
bull A largo plazo los objetivos comprenden la
identificacioacuten y tratamiento de los factores
de riesgo que son determinantes en la
evolucioacuten y pronoacutestico de la enfermedad
con lo que se pretende evitar eventos
cardiovasculares y hospitalizaciones y en
definitiva mejorar el pronoacutestico
DEBILIDADES
Recomendacioacuten de realizar Programa de Rehabilitacioacuten Cardiaca
06
08
49
73
264
324
377
402
419
430
500
515
534
546
566
578
605
713
778
880
903
82
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Spain
Greece
Cyprus
Turkey
Russian Federation
Romania
France
Latvia
Finland
Croatia
United Kingdom
Czech Republic
Italy
Poland
The Netherlands
Hungary
Germany
Slovenia
Bulgaria
Belgium
Ireland
Lithuania
EUROASPIRE III
Resultados del European Cardiac Rehabilitation
Inventory Survey (ECRIS) 2007
Programas de Rehabilitacioacuten
cardiacuteaca bull Uso de la
Rehabilitacioacuten cardiacuteaca por los beneficiarios de Medicare despueacutes de un IAM o Cirugiacutea coronaria mediante by-pass
ndash Joseacute A Suaya Donald Shepard et al
Circulation 2007 1161653-1662 11 Octubre 2007
Uso de la Rehabilitacioacuten cardiacuteaca por los
beneficiarios de Medicare despueacutes de un IAM o
Cirugiacutea coronaria mediante by-pass
bullSolamente el 18 de los pacientes gt65 antildeos participan en
un programa de PRC
bullParticipacioacuten baja por
Edad avanzada
Mujeres
Raza de color
Estado socioeconoacutemico bajo
Condiciones de comorbilidad
significativas
Grandes distancias desde el domicilio a
la Unidad de PRC
Joseacute A Suaya Donald Shepard et al Circulation 2007 1161653-1662 11
Octubre 2007
PARTICIPACION EN PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
DERIVACIOacuteN
bull En EEUU Y siguiendo las Guiacuteas de la
AHA solamente son derivados el 56 de
los pacientes
bull Pacientes sometidos a CABG solamente el
31 recibieron 1 sesioacuten de RC
ndash Brown et al JAmCollCardiol 200954515-521
ndash Kulik A et al Circulation 2015131927-964
bull BARRERAS DE LOS PACIENTES
ndashDesconfianza de beneficios de PRC
ndashDistanciamiento desde domicilio a PRC
ndashProceso caro
ndashPercepcioacuten de proceso complejo
bull BARRERAS DEL SISTEMA
ndashDemandas maacutes impactantes en cuidados agudos
ndash Impedimentos burocraacuteticos para su implantacioacuten
ndashRecelo hacia grupos de pacientes con
posibilidades de ldquopresioacutenrdquo
bull Numerosas razones para la no utilizacioacuten
de los PRC pero la maacutes criacutetica ya la vez
maacutes faacutecilmente corregible es
ndashLa derivacioacuten inicial de los pacientes a las
Unidades de PRC
AACVPRACCAHA 2007 Performance Measures on
Cardiac Rehabilitation for Referral to and Delivery of
Cardiac RehabilitationSecondary Prevention Services
(Circulation 20071161611-1642)
BARRERAS
bull Falta de conviccioacuten utilidad PRC por parte
de los cardioacutelogos
bull Existencia de escaso nordm de Unidades
bull Falta de legislacioacuten y directrices sobre la
dotacioacuten de los PRC
bull Desigual consideracioacuten en las Sociedades
Cientiacuteficas
bull Tiempos en las derivaciones y en el inicio
del programa
MEJORAS PARA LA DERIVACIOacuteN
E INCLUSIOacuteN EN LOS PPRC
bull Experiencia Australiana
ndash Inclusioacuten de referir a los PPRC en las altas hospitalarias
ndash Inclusioacuten automaacutetica en los PPRC al ser dados de alta del
hospital
ndash Disposicioacuten de los cardioacutelogos a referir a los pacientes
ndash Asegurar que los pacientes son conscientes y estaacuten de
acuerdo en participar
ndash Arreglar las visitas a los PPRC
ndash Facilitar el transporte y el aparcamiento de los pacientes
bull LA POLIacuteTICA SANITARIA ES UNA PARTE IMPORTANTE Y
CRIacuteTICA DE LA SOLUCIOacuteN A LA BRECHA EN LA DERIVACIOacuteN
A LOS PPRC
raquo Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
RECOMENDACIONES A LA POLIacuteTICA
SANITARIA
bull Los PPRC deben jugar un papel primordial en la
obtencioacuten de los objetivos de disminucioacuten de
mortalidad y comorbilidad por la ECV
bull Los PPRC deben formar parte del nuacutecleo de los
cuidados meacutedicos de cada Centro Hospitalario para
mejorar la ADHERENCIA de los pacientes
bull La derivacioacuten a los PPRC debe formar parte de los
objetivos e indicadores de calidad de las Unidades de
Gestioacuten Cliacutenica de Cardiologiacutea
bull Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
ADHERENCIA
CONCEPTO ADHERENCIA
bull Proporcioacuten de pacientes que al menos
tienen el 75 de los diacuteas cubiertos por los
faacutermacos prescritos en un tiempo
determinado seguacuten lo recetado
ndash Naderi et al Adherence to drugs that prevent
cardiovascular disease meta-nalysis on 376162
patients Am J med 2012125882-7
Jackevicius CA JAMA 2002
Un 20 de los
pacientes croacutenicos
no inicia el
tratamiento prescrito
Un 50 de pacientes
ha abandonado el
tratamiento a los 6
meses
McHorney Curr Med Res Opin 2009
El 34 de los pacientes interrumpe el tratamiento de al
menos 1 de los faacutermacos y el 12 el de los 3 faacutermacos
en el primer mes posterior al alta hospitalaria1
El 24 de los pacientes no cumplen el tratamiento 7 diacuteas
despueacutes del alta tras un infarto de miocardio1
7 diacuteas
despueacutes
1 de los
farmacos
Los 3
farmacos
De las Guiacuteas a la Praacutectica Cliacutenica
Motivos de interupcioacuten
Ttordm de prevencioacuten 2aria despueacutes de 1 antildeo
SCA Falta de adherencia
Gencer et al Eur J Intern Med 20152656-62
iquestQueacute hacer cuando el paciente llega a la consulta
RAZONES DE CESE DE LA
MEDICACIOacuteN
bull DECISIOacuteN MEacuteDICA
ndash La medicacioacuten no es necesaria despueacutes de un antildeo
ndash Los costes son excesivos
ndash faacutermacos suspendidos
bull 82 inhibidores P2Y12
bull 84 betabloqueantes
bull 83 AAS
bull 82 Iecas y Ara II
bull 52 estatinas
ndash Baris et al Reasons for discontinuation of recommended therapies
according to the patients after acute coronary syndromes Eur J
Intern Med 2015 26 56-62
REFLEXIONES SOBRE ADHERENCIA
La adherencia es un proceso de toma de decisiones
en que el paciente decide racional y activamente la
conveniencia de seguir con el tratamiento despueacutes de
tener en cuenta diversas motivaciones
El apoyo profesional y la correcta comunicacioacuten con el
meacutedico pueden ser particularmente determinantes
Unidades de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca y Prevencioacuten
secundaria
ADHERENCIA
Indicacioacuten de la polipiacuteldora
bull Prevencioacuten secundaria de accidentes
cardiovasculares como tratamiento de
sustitucioacuten en pacientes adultos
controlados de forma adecuada con los
monocomponentes administrados
concomitantemente en dosis
terapeacuteuticas equivalentes
Conclusiones POLIPIL
bull Con el tratamiento con polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer
aumenta 22 relativo el porcentaje de pacientes
adherentes a la medicacioacuten en pacientes post IAM de
larga evolucioacuten y que teniacutean una baja adherencia basal
bull La polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer es un tratamiento
seguro en estos pacientes tras 9 meses de
seguimiento
FORTALEZAS
EFECTOS SOBRE EL
PACIENTE CORONARIO bull Mejoriacutea funcional y lt consumo de Oxiacutegeno
bull Aumento de capacidad de esfuerzo
bull Mejoriacutea funcioacuten endotelial
bull Mejoriacutea tono autonoacutemico
bull Efecto sobre coagulacioacuten y agregacioacuten
plaquetaria
bull Efecto sobre proceso inflamatorio
bull Desarrollo colaterales
bull Modificacioacuten desarrollo arteriosclerosis
ENDPOINTS DE ESTUDIOS SOBRE LA
REHABCARD BASADA EN EL EJERCICIO
MORTALIDAD
TOTAL
-20 -7 a -32 P = 0-005
MORTALIDAD
CARDIacuteACA
-26 -19 a -29 p = 0002
CABG -21 -43 A -9 p = 0400
PTCA -19 -51 A -34 p = 0400
INFARTO NO
FATAL
- 21 -43 A 9 p = 0150
Taylor et al Am J Med 2004 116(10)682-692
bull Pacientes sometidos a ICP
ndashReduccioacuten entre el 45-47 de tasa de
mortalidad global
bull Pacientes que han sufrido IAM
ndashReduccioacuten mortalidad 20-30
raquo Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and
Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary
Intervention in the Community
Kashish Goel et al Circulation 20111232344-2352
SUPERVIVENCIA TRAS PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
EFICACIA RC POST IAM
bull Anaacutelisis de 2169 artiacuteculos revisados
ndash 1 estudio de seguimiento 15 antildeos
ndash Duracioacuten programas 1 mes a 3 antildeos
ndash Rango medio seguimiento 3 meses-5 antildeos
ndash Resultados globales
bull Riesgo + bajo reinfarto
bull Riesgo significativamente + bajo muerte CV
bull Sin diferencias significativas con tipo
revascularizacioacuten
raquo Lawler P et al Am Heart J 2011162571-584
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (1)
bull Disminucioacuten mortalidad global y CV
bull Disminucioacuten muerte suacutebita 1ordm antildeo tras SCA
bull Ausencia de evidencia de disminucioacuten reinfarto
no fatal
bull Disminucioacuten persistente mortalidad pacientes
TMO
bull Aumento supervivencia en funcioacuten riesgo de
grupos
bull Disminucioacuten mortalidad en pacientes con IC no
evidente a corto plazo
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
PERSPECTIVAS
bull La AHA predice para el antildeo 2030 ndash 116 millones de americanos tendraacuten alguna de las
manifestaciones de la ECV 40-50 poblacioacuten
ndash Coste anual pasaraacute de
bull 273000 millones $ 2010
bull 818000 millones $ 2030
ndash Peacuterdida de productividad 172000 millones $ a 276000
millones $
ndash Texas Heart Insitute 2011
bull La OMS en su informe nordm 270 define la
RhC como ldquoel conjunto de actividades
necesarias para asegurar a las
personas con cardiopatiacutea una condicioacuten
fiacutesica mental y social oacuteptima que les
permita ocupar por sus propios medios
un lugar tan normal como les sea
posible en la sociedadrdquo
bull A corto plazo pretenden conseguir una
prevencioacuten de la discapacidad que resulta
de la enfermedad y obtener un grado de
readaptacioacuten fiacutesica que le permita al
paciente reanudar las actividades
ordinarias en su vida social profesional y
familiar
bull A largo plazo los objetivos comprenden la
identificacioacuten y tratamiento de los factores
de riesgo que son determinantes en la
evolucioacuten y pronoacutestico de la enfermedad
con lo que se pretende evitar eventos
cardiovasculares y hospitalizaciones y en
definitiva mejorar el pronoacutestico
DEBILIDADES
Recomendacioacuten de realizar Programa de Rehabilitacioacuten Cardiaca
06
08
49
73
264
324
377
402
419
430
500
515
534
546
566
578
605
713
778
880
903
82
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Spain
Greece
Cyprus
Turkey
Russian Federation
Romania
France
Latvia
Finland
Croatia
United Kingdom
Czech Republic
Italy
Poland
The Netherlands
Hungary
Germany
Slovenia
Bulgaria
Belgium
Ireland
Lithuania
EUROASPIRE III
Resultados del European Cardiac Rehabilitation
Inventory Survey (ECRIS) 2007
Programas de Rehabilitacioacuten
cardiacuteaca bull Uso de la
Rehabilitacioacuten cardiacuteaca por los beneficiarios de Medicare despueacutes de un IAM o Cirugiacutea coronaria mediante by-pass
ndash Joseacute A Suaya Donald Shepard et al
Circulation 2007 1161653-1662 11 Octubre 2007
Uso de la Rehabilitacioacuten cardiacuteaca por los
beneficiarios de Medicare despueacutes de un IAM o
Cirugiacutea coronaria mediante by-pass
bullSolamente el 18 de los pacientes gt65 antildeos participan en
un programa de PRC
bullParticipacioacuten baja por
Edad avanzada
Mujeres
Raza de color
Estado socioeconoacutemico bajo
Condiciones de comorbilidad
significativas
Grandes distancias desde el domicilio a
la Unidad de PRC
Joseacute A Suaya Donald Shepard et al Circulation 2007 1161653-1662 11
Octubre 2007
PARTICIPACION EN PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
DERIVACIOacuteN
bull En EEUU Y siguiendo las Guiacuteas de la
AHA solamente son derivados el 56 de
los pacientes
bull Pacientes sometidos a CABG solamente el
31 recibieron 1 sesioacuten de RC
ndash Brown et al JAmCollCardiol 200954515-521
ndash Kulik A et al Circulation 2015131927-964
bull BARRERAS DE LOS PACIENTES
ndashDesconfianza de beneficios de PRC
ndashDistanciamiento desde domicilio a PRC
ndashProceso caro
ndashPercepcioacuten de proceso complejo
bull BARRERAS DEL SISTEMA
ndashDemandas maacutes impactantes en cuidados agudos
ndash Impedimentos burocraacuteticos para su implantacioacuten
ndashRecelo hacia grupos de pacientes con
posibilidades de ldquopresioacutenrdquo
bull Numerosas razones para la no utilizacioacuten
de los PRC pero la maacutes criacutetica ya la vez
maacutes faacutecilmente corregible es
ndashLa derivacioacuten inicial de los pacientes a las
Unidades de PRC
AACVPRACCAHA 2007 Performance Measures on
Cardiac Rehabilitation for Referral to and Delivery of
Cardiac RehabilitationSecondary Prevention Services
(Circulation 20071161611-1642)
BARRERAS
bull Falta de conviccioacuten utilidad PRC por parte
de los cardioacutelogos
bull Existencia de escaso nordm de Unidades
bull Falta de legislacioacuten y directrices sobre la
dotacioacuten de los PRC
bull Desigual consideracioacuten en las Sociedades
Cientiacuteficas
bull Tiempos en las derivaciones y en el inicio
del programa
MEJORAS PARA LA DERIVACIOacuteN
E INCLUSIOacuteN EN LOS PPRC
bull Experiencia Australiana
ndash Inclusioacuten de referir a los PPRC en las altas hospitalarias
ndash Inclusioacuten automaacutetica en los PPRC al ser dados de alta del
hospital
ndash Disposicioacuten de los cardioacutelogos a referir a los pacientes
ndash Asegurar que los pacientes son conscientes y estaacuten de
acuerdo en participar
ndash Arreglar las visitas a los PPRC
ndash Facilitar el transporte y el aparcamiento de los pacientes
bull LA POLIacuteTICA SANITARIA ES UNA PARTE IMPORTANTE Y
CRIacuteTICA DE LA SOLUCIOacuteN A LA BRECHA EN LA DERIVACIOacuteN
A LOS PPRC
raquo Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
RECOMENDACIONES A LA POLIacuteTICA
SANITARIA
bull Los PPRC deben jugar un papel primordial en la
obtencioacuten de los objetivos de disminucioacuten de
mortalidad y comorbilidad por la ECV
bull Los PPRC deben formar parte del nuacutecleo de los
cuidados meacutedicos de cada Centro Hospitalario para
mejorar la ADHERENCIA de los pacientes
bull La derivacioacuten a los PPRC debe formar parte de los
objetivos e indicadores de calidad de las Unidades de
Gestioacuten Cliacutenica de Cardiologiacutea
bull Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
ADHERENCIA
CONCEPTO ADHERENCIA
bull Proporcioacuten de pacientes que al menos
tienen el 75 de los diacuteas cubiertos por los
faacutermacos prescritos en un tiempo
determinado seguacuten lo recetado
ndash Naderi et al Adherence to drugs that prevent
cardiovascular disease meta-nalysis on 376162
patients Am J med 2012125882-7
Jackevicius CA JAMA 2002
Un 20 de los
pacientes croacutenicos
no inicia el
tratamiento prescrito
Un 50 de pacientes
ha abandonado el
tratamiento a los 6
meses
McHorney Curr Med Res Opin 2009
El 34 de los pacientes interrumpe el tratamiento de al
menos 1 de los faacutermacos y el 12 el de los 3 faacutermacos
en el primer mes posterior al alta hospitalaria1
El 24 de los pacientes no cumplen el tratamiento 7 diacuteas
despueacutes del alta tras un infarto de miocardio1
7 diacuteas
despueacutes
1 de los
farmacos
Los 3
farmacos
De las Guiacuteas a la Praacutectica Cliacutenica
Motivos de interupcioacuten
Ttordm de prevencioacuten 2aria despueacutes de 1 antildeo
SCA Falta de adherencia
Gencer et al Eur J Intern Med 20152656-62
iquestQueacute hacer cuando el paciente llega a la consulta
RAZONES DE CESE DE LA
MEDICACIOacuteN
bull DECISIOacuteN MEacuteDICA
ndash La medicacioacuten no es necesaria despueacutes de un antildeo
ndash Los costes son excesivos
ndash faacutermacos suspendidos
bull 82 inhibidores P2Y12
bull 84 betabloqueantes
bull 83 AAS
bull 82 Iecas y Ara II
bull 52 estatinas
ndash Baris et al Reasons for discontinuation of recommended therapies
according to the patients after acute coronary syndromes Eur J
Intern Med 2015 26 56-62
REFLEXIONES SOBRE ADHERENCIA
La adherencia es un proceso de toma de decisiones
en que el paciente decide racional y activamente la
conveniencia de seguir con el tratamiento despueacutes de
tener en cuenta diversas motivaciones
El apoyo profesional y la correcta comunicacioacuten con el
meacutedico pueden ser particularmente determinantes
Unidades de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca y Prevencioacuten
secundaria
ADHERENCIA
Indicacioacuten de la polipiacuteldora
bull Prevencioacuten secundaria de accidentes
cardiovasculares como tratamiento de
sustitucioacuten en pacientes adultos
controlados de forma adecuada con los
monocomponentes administrados
concomitantemente en dosis
terapeacuteuticas equivalentes
Conclusiones POLIPIL
bull Con el tratamiento con polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer
aumenta 22 relativo el porcentaje de pacientes
adherentes a la medicacioacuten en pacientes post IAM de
larga evolucioacuten y que teniacutean una baja adherencia basal
bull La polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer es un tratamiento
seguro en estos pacientes tras 9 meses de
seguimiento
FORTALEZAS
EFECTOS SOBRE EL
PACIENTE CORONARIO bull Mejoriacutea funcional y lt consumo de Oxiacutegeno
bull Aumento de capacidad de esfuerzo
bull Mejoriacutea funcioacuten endotelial
bull Mejoriacutea tono autonoacutemico
bull Efecto sobre coagulacioacuten y agregacioacuten
plaquetaria
bull Efecto sobre proceso inflamatorio
bull Desarrollo colaterales
bull Modificacioacuten desarrollo arteriosclerosis
ENDPOINTS DE ESTUDIOS SOBRE LA
REHABCARD BASADA EN EL EJERCICIO
MORTALIDAD
TOTAL
-20 -7 a -32 P = 0-005
MORTALIDAD
CARDIacuteACA
-26 -19 a -29 p = 0002
CABG -21 -43 A -9 p = 0400
PTCA -19 -51 A -34 p = 0400
INFARTO NO
FATAL
- 21 -43 A 9 p = 0150
Taylor et al Am J Med 2004 116(10)682-692
bull Pacientes sometidos a ICP
ndashReduccioacuten entre el 45-47 de tasa de
mortalidad global
bull Pacientes que han sufrido IAM
ndashReduccioacuten mortalidad 20-30
raquo Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and
Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary
Intervention in the Community
Kashish Goel et al Circulation 20111232344-2352
SUPERVIVENCIA TRAS PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
EFICACIA RC POST IAM
bull Anaacutelisis de 2169 artiacuteculos revisados
ndash 1 estudio de seguimiento 15 antildeos
ndash Duracioacuten programas 1 mes a 3 antildeos
ndash Rango medio seguimiento 3 meses-5 antildeos
ndash Resultados globales
bull Riesgo + bajo reinfarto
bull Riesgo significativamente + bajo muerte CV
bull Sin diferencias significativas con tipo
revascularizacioacuten
raquo Lawler P et al Am Heart J 2011162571-584
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (1)
bull Disminucioacuten mortalidad global y CV
bull Disminucioacuten muerte suacutebita 1ordm antildeo tras SCA
bull Ausencia de evidencia de disminucioacuten reinfarto
no fatal
bull Disminucioacuten persistente mortalidad pacientes
TMO
bull Aumento supervivencia en funcioacuten riesgo de
grupos
bull Disminucioacuten mortalidad en pacientes con IC no
evidente a corto plazo
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
bull La OMS en su informe nordm 270 define la
RhC como ldquoel conjunto de actividades
necesarias para asegurar a las
personas con cardiopatiacutea una condicioacuten
fiacutesica mental y social oacuteptima que les
permita ocupar por sus propios medios
un lugar tan normal como les sea
posible en la sociedadrdquo
bull A corto plazo pretenden conseguir una
prevencioacuten de la discapacidad que resulta
de la enfermedad y obtener un grado de
readaptacioacuten fiacutesica que le permita al
paciente reanudar las actividades
ordinarias en su vida social profesional y
familiar
bull A largo plazo los objetivos comprenden la
identificacioacuten y tratamiento de los factores
de riesgo que son determinantes en la
evolucioacuten y pronoacutestico de la enfermedad
con lo que se pretende evitar eventos
cardiovasculares y hospitalizaciones y en
definitiva mejorar el pronoacutestico
DEBILIDADES
Recomendacioacuten de realizar Programa de Rehabilitacioacuten Cardiaca
06
08
49
73
264
324
377
402
419
430
500
515
534
546
566
578
605
713
778
880
903
82
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Spain
Greece
Cyprus
Turkey
Russian Federation
Romania
France
Latvia
Finland
Croatia
United Kingdom
Czech Republic
Italy
Poland
The Netherlands
Hungary
Germany
Slovenia
Bulgaria
Belgium
Ireland
Lithuania
EUROASPIRE III
Resultados del European Cardiac Rehabilitation
Inventory Survey (ECRIS) 2007
Programas de Rehabilitacioacuten
cardiacuteaca bull Uso de la
Rehabilitacioacuten cardiacuteaca por los beneficiarios de Medicare despueacutes de un IAM o Cirugiacutea coronaria mediante by-pass
ndash Joseacute A Suaya Donald Shepard et al
Circulation 2007 1161653-1662 11 Octubre 2007
Uso de la Rehabilitacioacuten cardiacuteaca por los
beneficiarios de Medicare despueacutes de un IAM o
Cirugiacutea coronaria mediante by-pass
bullSolamente el 18 de los pacientes gt65 antildeos participan en
un programa de PRC
bullParticipacioacuten baja por
Edad avanzada
Mujeres
Raza de color
Estado socioeconoacutemico bajo
Condiciones de comorbilidad
significativas
Grandes distancias desde el domicilio a
la Unidad de PRC
Joseacute A Suaya Donald Shepard et al Circulation 2007 1161653-1662 11
Octubre 2007
PARTICIPACION EN PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
DERIVACIOacuteN
bull En EEUU Y siguiendo las Guiacuteas de la
AHA solamente son derivados el 56 de
los pacientes
bull Pacientes sometidos a CABG solamente el
31 recibieron 1 sesioacuten de RC
ndash Brown et al JAmCollCardiol 200954515-521
ndash Kulik A et al Circulation 2015131927-964
bull BARRERAS DE LOS PACIENTES
ndashDesconfianza de beneficios de PRC
ndashDistanciamiento desde domicilio a PRC
ndashProceso caro
ndashPercepcioacuten de proceso complejo
bull BARRERAS DEL SISTEMA
ndashDemandas maacutes impactantes en cuidados agudos
ndash Impedimentos burocraacuteticos para su implantacioacuten
ndashRecelo hacia grupos de pacientes con
posibilidades de ldquopresioacutenrdquo
bull Numerosas razones para la no utilizacioacuten
de los PRC pero la maacutes criacutetica ya la vez
maacutes faacutecilmente corregible es
ndashLa derivacioacuten inicial de los pacientes a las
Unidades de PRC
AACVPRACCAHA 2007 Performance Measures on
Cardiac Rehabilitation for Referral to and Delivery of
Cardiac RehabilitationSecondary Prevention Services
(Circulation 20071161611-1642)
BARRERAS
bull Falta de conviccioacuten utilidad PRC por parte
de los cardioacutelogos
bull Existencia de escaso nordm de Unidades
bull Falta de legislacioacuten y directrices sobre la
dotacioacuten de los PRC
bull Desigual consideracioacuten en las Sociedades
Cientiacuteficas
bull Tiempos en las derivaciones y en el inicio
del programa
MEJORAS PARA LA DERIVACIOacuteN
E INCLUSIOacuteN EN LOS PPRC
bull Experiencia Australiana
ndash Inclusioacuten de referir a los PPRC en las altas hospitalarias
ndash Inclusioacuten automaacutetica en los PPRC al ser dados de alta del
hospital
ndash Disposicioacuten de los cardioacutelogos a referir a los pacientes
ndash Asegurar que los pacientes son conscientes y estaacuten de
acuerdo en participar
ndash Arreglar las visitas a los PPRC
ndash Facilitar el transporte y el aparcamiento de los pacientes
bull LA POLIacuteTICA SANITARIA ES UNA PARTE IMPORTANTE Y
CRIacuteTICA DE LA SOLUCIOacuteN A LA BRECHA EN LA DERIVACIOacuteN
A LOS PPRC
raquo Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
RECOMENDACIONES A LA POLIacuteTICA
SANITARIA
bull Los PPRC deben jugar un papel primordial en la
obtencioacuten de los objetivos de disminucioacuten de
mortalidad y comorbilidad por la ECV
bull Los PPRC deben formar parte del nuacutecleo de los
cuidados meacutedicos de cada Centro Hospitalario para
mejorar la ADHERENCIA de los pacientes
bull La derivacioacuten a los PPRC debe formar parte de los
objetivos e indicadores de calidad de las Unidades de
Gestioacuten Cliacutenica de Cardiologiacutea
bull Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
ADHERENCIA
CONCEPTO ADHERENCIA
bull Proporcioacuten de pacientes que al menos
tienen el 75 de los diacuteas cubiertos por los
faacutermacos prescritos en un tiempo
determinado seguacuten lo recetado
ndash Naderi et al Adherence to drugs that prevent
cardiovascular disease meta-nalysis on 376162
patients Am J med 2012125882-7
Jackevicius CA JAMA 2002
Un 20 de los
pacientes croacutenicos
no inicia el
tratamiento prescrito
Un 50 de pacientes
ha abandonado el
tratamiento a los 6
meses
McHorney Curr Med Res Opin 2009
El 34 de los pacientes interrumpe el tratamiento de al
menos 1 de los faacutermacos y el 12 el de los 3 faacutermacos
en el primer mes posterior al alta hospitalaria1
El 24 de los pacientes no cumplen el tratamiento 7 diacuteas
despueacutes del alta tras un infarto de miocardio1
7 diacuteas
despueacutes
1 de los
farmacos
Los 3
farmacos
De las Guiacuteas a la Praacutectica Cliacutenica
Motivos de interupcioacuten
Ttordm de prevencioacuten 2aria despueacutes de 1 antildeo
SCA Falta de adherencia
Gencer et al Eur J Intern Med 20152656-62
iquestQueacute hacer cuando el paciente llega a la consulta
RAZONES DE CESE DE LA
MEDICACIOacuteN
bull DECISIOacuteN MEacuteDICA
ndash La medicacioacuten no es necesaria despueacutes de un antildeo
ndash Los costes son excesivos
ndash faacutermacos suspendidos
bull 82 inhibidores P2Y12
bull 84 betabloqueantes
bull 83 AAS
bull 82 Iecas y Ara II
bull 52 estatinas
ndash Baris et al Reasons for discontinuation of recommended therapies
according to the patients after acute coronary syndromes Eur J
Intern Med 2015 26 56-62
REFLEXIONES SOBRE ADHERENCIA
La adherencia es un proceso de toma de decisiones
en que el paciente decide racional y activamente la
conveniencia de seguir con el tratamiento despueacutes de
tener en cuenta diversas motivaciones
El apoyo profesional y la correcta comunicacioacuten con el
meacutedico pueden ser particularmente determinantes
Unidades de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca y Prevencioacuten
secundaria
ADHERENCIA
Indicacioacuten de la polipiacuteldora
bull Prevencioacuten secundaria de accidentes
cardiovasculares como tratamiento de
sustitucioacuten en pacientes adultos
controlados de forma adecuada con los
monocomponentes administrados
concomitantemente en dosis
terapeacuteuticas equivalentes
Conclusiones POLIPIL
bull Con el tratamiento con polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer
aumenta 22 relativo el porcentaje de pacientes
adherentes a la medicacioacuten en pacientes post IAM de
larga evolucioacuten y que teniacutean una baja adherencia basal
bull La polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer es un tratamiento
seguro en estos pacientes tras 9 meses de
seguimiento
FORTALEZAS
EFECTOS SOBRE EL
PACIENTE CORONARIO bull Mejoriacutea funcional y lt consumo de Oxiacutegeno
bull Aumento de capacidad de esfuerzo
bull Mejoriacutea funcioacuten endotelial
bull Mejoriacutea tono autonoacutemico
bull Efecto sobre coagulacioacuten y agregacioacuten
plaquetaria
bull Efecto sobre proceso inflamatorio
bull Desarrollo colaterales
bull Modificacioacuten desarrollo arteriosclerosis
ENDPOINTS DE ESTUDIOS SOBRE LA
REHABCARD BASADA EN EL EJERCICIO
MORTALIDAD
TOTAL
-20 -7 a -32 P = 0-005
MORTALIDAD
CARDIacuteACA
-26 -19 a -29 p = 0002
CABG -21 -43 A -9 p = 0400
PTCA -19 -51 A -34 p = 0400
INFARTO NO
FATAL
- 21 -43 A 9 p = 0150
Taylor et al Am J Med 2004 116(10)682-692
bull Pacientes sometidos a ICP
ndashReduccioacuten entre el 45-47 de tasa de
mortalidad global
bull Pacientes que han sufrido IAM
ndashReduccioacuten mortalidad 20-30
raquo Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and
Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary
Intervention in the Community
Kashish Goel et al Circulation 20111232344-2352
SUPERVIVENCIA TRAS PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
EFICACIA RC POST IAM
bull Anaacutelisis de 2169 artiacuteculos revisados
ndash 1 estudio de seguimiento 15 antildeos
ndash Duracioacuten programas 1 mes a 3 antildeos
ndash Rango medio seguimiento 3 meses-5 antildeos
ndash Resultados globales
bull Riesgo + bajo reinfarto
bull Riesgo significativamente + bajo muerte CV
bull Sin diferencias significativas con tipo
revascularizacioacuten
raquo Lawler P et al Am Heart J 2011162571-584
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (1)
bull Disminucioacuten mortalidad global y CV
bull Disminucioacuten muerte suacutebita 1ordm antildeo tras SCA
bull Ausencia de evidencia de disminucioacuten reinfarto
no fatal
bull Disminucioacuten persistente mortalidad pacientes
TMO
bull Aumento supervivencia en funcioacuten riesgo de
grupos
bull Disminucioacuten mortalidad en pacientes con IC no
evidente a corto plazo
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
bull A corto plazo pretenden conseguir una
prevencioacuten de la discapacidad que resulta
de la enfermedad y obtener un grado de
readaptacioacuten fiacutesica que le permita al
paciente reanudar las actividades
ordinarias en su vida social profesional y
familiar
bull A largo plazo los objetivos comprenden la
identificacioacuten y tratamiento de los factores
de riesgo que son determinantes en la
evolucioacuten y pronoacutestico de la enfermedad
con lo que se pretende evitar eventos
cardiovasculares y hospitalizaciones y en
definitiva mejorar el pronoacutestico
DEBILIDADES
Recomendacioacuten de realizar Programa de Rehabilitacioacuten Cardiaca
06
08
49
73
264
324
377
402
419
430
500
515
534
546
566
578
605
713
778
880
903
82
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Spain
Greece
Cyprus
Turkey
Russian Federation
Romania
France
Latvia
Finland
Croatia
United Kingdom
Czech Republic
Italy
Poland
The Netherlands
Hungary
Germany
Slovenia
Bulgaria
Belgium
Ireland
Lithuania
EUROASPIRE III
Resultados del European Cardiac Rehabilitation
Inventory Survey (ECRIS) 2007
Programas de Rehabilitacioacuten
cardiacuteaca bull Uso de la
Rehabilitacioacuten cardiacuteaca por los beneficiarios de Medicare despueacutes de un IAM o Cirugiacutea coronaria mediante by-pass
ndash Joseacute A Suaya Donald Shepard et al
Circulation 2007 1161653-1662 11 Octubre 2007
Uso de la Rehabilitacioacuten cardiacuteaca por los
beneficiarios de Medicare despueacutes de un IAM o
Cirugiacutea coronaria mediante by-pass
bullSolamente el 18 de los pacientes gt65 antildeos participan en
un programa de PRC
bullParticipacioacuten baja por
Edad avanzada
Mujeres
Raza de color
Estado socioeconoacutemico bajo
Condiciones de comorbilidad
significativas
Grandes distancias desde el domicilio a
la Unidad de PRC
Joseacute A Suaya Donald Shepard et al Circulation 2007 1161653-1662 11
Octubre 2007
PARTICIPACION EN PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
DERIVACIOacuteN
bull En EEUU Y siguiendo las Guiacuteas de la
AHA solamente son derivados el 56 de
los pacientes
bull Pacientes sometidos a CABG solamente el
31 recibieron 1 sesioacuten de RC
ndash Brown et al JAmCollCardiol 200954515-521
ndash Kulik A et al Circulation 2015131927-964
bull BARRERAS DE LOS PACIENTES
ndashDesconfianza de beneficios de PRC
ndashDistanciamiento desde domicilio a PRC
ndashProceso caro
ndashPercepcioacuten de proceso complejo
bull BARRERAS DEL SISTEMA
ndashDemandas maacutes impactantes en cuidados agudos
ndash Impedimentos burocraacuteticos para su implantacioacuten
ndashRecelo hacia grupos de pacientes con
posibilidades de ldquopresioacutenrdquo
bull Numerosas razones para la no utilizacioacuten
de los PRC pero la maacutes criacutetica ya la vez
maacutes faacutecilmente corregible es
ndashLa derivacioacuten inicial de los pacientes a las
Unidades de PRC
AACVPRACCAHA 2007 Performance Measures on
Cardiac Rehabilitation for Referral to and Delivery of
Cardiac RehabilitationSecondary Prevention Services
(Circulation 20071161611-1642)
BARRERAS
bull Falta de conviccioacuten utilidad PRC por parte
de los cardioacutelogos
bull Existencia de escaso nordm de Unidades
bull Falta de legislacioacuten y directrices sobre la
dotacioacuten de los PRC
bull Desigual consideracioacuten en las Sociedades
Cientiacuteficas
bull Tiempos en las derivaciones y en el inicio
del programa
MEJORAS PARA LA DERIVACIOacuteN
E INCLUSIOacuteN EN LOS PPRC
bull Experiencia Australiana
ndash Inclusioacuten de referir a los PPRC en las altas hospitalarias
ndash Inclusioacuten automaacutetica en los PPRC al ser dados de alta del
hospital
ndash Disposicioacuten de los cardioacutelogos a referir a los pacientes
ndash Asegurar que los pacientes son conscientes y estaacuten de
acuerdo en participar
ndash Arreglar las visitas a los PPRC
ndash Facilitar el transporte y el aparcamiento de los pacientes
bull LA POLIacuteTICA SANITARIA ES UNA PARTE IMPORTANTE Y
CRIacuteTICA DE LA SOLUCIOacuteN A LA BRECHA EN LA DERIVACIOacuteN
A LOS PPRC
raquo Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
RECOMENDACIONES A LA POLIacuteTICA
SANITARIA
bull Los PPRC deben jugar un papel primordial en la
obtencioacuten de los objetivos de disminucioacuten de
mortalidad y comorbilidad por la ECV
bull Los PPRC deben formar parte del nuacutecleo de los
cuidados meacutedicos de cada Centro Hospitalario para
mejorar la ADHERENCIA de los pacientes
bull La derivacioacuten a los PPRC debe formar parte de los
objetivos e indicadores de calidad de las Unidades de
Gestioacuten Cliacutenica de Cardiologiacutea
bull Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
ADHERENCIA
CONCEPTO ADHERENCIA
bull Proporcioacuten de pacientes que al menos
tienen el 75 de los diacuteas cubiertos por los
faacutermacos prescritos en un tiempo
determinado seguacuten lo recetado
ndash Naderi et al Adherence to drugs that prevent
cardiovascular disease meta-nalysis on 376162
patients Am J med 2012125882-7
Jackevicius CA JAMA 2002
Un 20 de los
pacientes croacutenicos
no inicia el
tratamiento prescrito
Un 50 de pacientes
ha abandonado el
tratamiento a los 6
meses
McHorney Curr Med Res Opin 2009
El 34 de los pacientes interrumpe el tratamiento de al
menos 1 de los faacutermacos y el 12 el de los 3 faacutermacos
en el primer mes posterior al alta hospitalaria1
El 24 de los pacientes no cumplen el tratamiento 7 diacuteas
despueacutes del alta tras un infarto de miocardio1
7 diacuteas
despueacutes
1 de los
farmacos
Los 3
farmacos
De las Guiacuteas a la Praacutectica Cliacutenica
Motivos de interupcioacuten
Ttordm de prevencioacuten 2aria despueacutes de 1 antildeo
SCA Falta de adherencia
Gencer et al Eur J Intern Med 20152656-62
iquestQueacute hacer cuando el paciente llega a la consulta
RAZONES DE CESE DE LA
MEDICACIOacuteN
bull DECISIOacuteN MEacuteDICA
ndash La medicacioacuten no es necesaria despueacutes de un antildeo
ndash Los costes son excesivos
ndash faacutermacos suspendidos
bull 82 inhibidores P2Y12
bull 84 betabloqueantes
bull 83 AAS
bull 82 Iecas y Ara II
bull 52 estatinas
ndash Baris et al Reasons for discontinuation of recommended therapies
according to the patients after acute coronary syndromes Eur J
Intern Med 2015 26 56-62
REFLEXIONES SOBRE ADHERENCIA
La adherencia es un proceso de toma de decisiones
en que el paciente decide racional y activamente la
conveniencia de seguir con el tratamiento despueacutes de
tener en cuenta diversas motivaciones
El apoyo profesional y la correcta comunicacioacuten con el
meacutedico pueden ser particularmente determinantes
Unidades de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca y Prevencioacuten
secundaria
ADHERENCIA
Indicacioacuten de la polipiacuteldora
bull Prevencioacuten secundaria de accidentes
cardiovasculares como tratamiento de
sustitucioacuten en pacientes adultos
controlados de forma adecuada con los
monocomponentes administrados
concomitantemente en dosis
terapeacuteuticas equivalentes
Conclusiones POLIPIL
bull Con el tratamiento con polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer
aumenta 22 relativo el porcentaje de pacientes
adherentes a la medicacioacuten en pacientes post IAM de
larga evolucioacuten y que teniacutean una baja adherencia basal
bull La polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer es un tratamiento
seguro en estos pacientes tras 9 meses de
seguimiento
FORTALEZAS
EFECTOS SOBRE EL
PACIENTE CORONARIO bull Mejoriacutea funcional y lt consumo de Oxiacutegeno
bull Aumento de capacidad de esfuerzo
bull Mejoriacutea funcioacuten endotelial
bull Mejoriacutea tono autonoacutemico
bull Efecto sobre coagulacioacuten y agregacioacuten
plaquetaria
bull Efecto sobre proceso inflamatorio
bull Desarrollo colaterales
bull Modificacioacuten desarrollo arteriosclerosis
ENDPOINTS DE ESTUDIOS SOBRE LA
REHABCARD BASADA EN EL EJERCICIO
MORTALIDAD
TOTAL
-20 -7 a -32 P = 0-005
MORTALIDAD
CARDIacuteACA
-26 -19 a -29 p = 0002
CABG -21 -43 A -9 p = 0400
PTCA -19 -51 A -34 p = 0400
INFARTO NO
FATAL
- 21 -43 A 9 p = 0150
Taylor et al Am J Med 2004 116(10)682-692
bull Pacientes sometidos a ICP
ndashReduccioacuten entre el 45-47 de tasa de
mortalidad global
bull Pacientes que han sufrido IAM
ndashReduccioacuten mortalidad 20-30
raquo Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and
Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary
Intervention in the Community
Kashish Goel et al Circulation 20111232344-2352
SUPERVIVENCIA TRAS PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
EFICACIA RC POST IAM
bull Anaacutelisis de 2169 artiacuteculos revisados
ndash 1 estudio de seguimiento 15 antildeos
ndash Duracioacuten programas 1 mes a 3 antildeos
ndash Rango medio seguimiento 3 meses-5 antildeos
ndash Resultados globales
bull Riesgo + bajo reinfarto
bull Riesgo significativamente + bajo muerte CV
bull Sin diferencias significativas con tipo
revascularizacioacuten
raquo Lawler P et al Am Heart J 2011162571-584
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (1)
bull Disminucioacuten mortalidad global y CV
bull Disminucioacuten muerte suacutebita 1ordm antildeo tras SCA
bull Ausencia de evidencia de disminucioacuten reinfarto
no fatal
bull Disminucioacuten persistente mortalidad pacientes
TMO
bull Aumento supervivencia en funcioacuten riesgo de
grupos
bull Disminucioacuten mortalidad en pacientes con IC no
evidente a corto plazo
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
bull A largo plazo los objetivos comprenden la
identificacioacuten y tratamiento de los factores
de riesgo que son determinantes en la
evolucioacuten y pronoacutestico de la enfermedad
con lo que se pretende evitar eventos
cardiovasculares y hospitalizaciones y en
definitiva mejorar el pronoacutestico
DEBILIDADES
Recomendacioacuten de realizar Programa de Rehabilitacioacuten Cardiaca
06
08
49
73
264
324
377
402
419
430
500
515
534
546
566
578
605
713
778
880
903
82
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Spain
Greece
Cyprus
Turkey
Russian Federation
Romania
France
Latvia
Finland
Croatia
United Kingdom
Czech Republic
Italy
Poland
The Netherlands
Hungary
Germany
Slovenia
Bulgaria
Belgium
Ireland
Lithuania
EUROASPIRE III
Resultados del European Cardiac Rehabilitation
Inventory Survey (ECRIS) 2007
Programas de Rehabilitacioacuten
cardiacuteaca bull Uso de la
Rehabilitacioacuten cardiacuteaca por los beneficiarios de Medicare despueacutes de un IAM o Cirugiacutea coronaria mediante by-pass
ndash Joseacute A Suaya Donald Shepard et al
Circulation 2007 1161653-1662 11 Octubre 2007
Uso de la Rehabilitacioacuten cardiacuteaca por los
beneficiarios de Medicare despueacutes de un IAM o
Cirugiacutea coronaria mediante by-pass
bullSolamente el 18 de los pacientes gt65 antildeos participan en
un programa de PRC
bullParticipacioacuten baja por
Edad avanzada
Mujeres
Raza de color
Estado socioeconoacutemico bajo
Condiciones de comorbilidad
significativas
Grandes distancias desde el domicilio a
la Unidad de PRC
Joseacute A Suaya Donald Shepard et al Circulation 2007 1161653-1662 11
Octubre 2007
PARTICIPACION EN PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
DERIVACIOacuteN
bull En EEUU Y siguiendo las Guiacuteas de la
AHA solamente son derivados el 56 de
los pacientes
bull Pacientes sometidos a CABG solamente el
31 recibieron 1 sesioacuten de RC
ndash Brown et al JAmCollCardiol 200954515-521
ndash Kulik A et al Circulation 2015131927-964
bull BARRERAS DE LOS PACIENTES
ndashDesconfianza de beneficios de PRC
ndashDistanciamiento desde domicilio a PRC
ndashProceso caro
ndashPercepcioacuten de proceso complejo
bull BARRERAS DEL SISTEMA
ndashDemandas maacutes impactantes en cuidados agudos
ndash Impedimentos burocraacuteticos para su implantacioacuten
ndashRecelo hacia grupos de pacientes con
posibilidades de ldquopresioacutenrdquo
bull Numerosas razones para la no utilizacioacuten
de los PRC pero la maacutes criacutetica ya la vez
maacutes faacutecilmente corregible es
ndashLa derivacioacuten inicial de los pacientes a las
Unidades de PRC
AACVPRACCAHA 2007 Performance Measures on
Cardiac Rehabilitation for Referral to and Delivery of
Cardiac RehabilitationSecondary Prevention Services
(Circulation 20071161611-1642)
BARRERAS
bull Falta de conviccioacuten utilidad PRC por parte
de los cardioacutelogos
bull Existencia de escaso nordm de Unidades
bull Falta de legislacioacuten y directrices sobre la
dotacioacuten de los PRC
bull Desigual consideracioacuten en las Sociedades
Cientiacuteficas
bull Tiempos en las derivaciones y en el inicio
del programa
MEJORAS PARA LA DERIVACIOacuteN
E INCLUSIOacuteN EN LOS PPRC
bull Experiencia Australiana
ndash Inclusioacuten de referir a los PPRC en las altas hospitalarias
ndash Inclusioacuten automaacutetica en los PPRC al ser dados de alta del
hospital
ndash Disposicioacuten de los cardioacutelogos a referir a los pacientes
ndash Asegurar que los pacientes son conscientes y estaacuten de
acuerdo en participar
ndash Arreglar las visitas a los PPRC
ndash Facilitar el transporte y el aparcamiento de los pacientes
bull LA POLIacuteTICA SANITARIA ES UNA PARTE IMPORTANTE Y
CRIacuteTICA DE LA SOLUCIOacuteN A LA BRECHA EN LA DERIVACIOacuteN
A LOS PPRC
raquo Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
RECOMENDACIONES A LA POLIacuteTICA
SANITARIA
bull Los PPRC deben jugar un papel primordial en la
obtencioacuten de los objetivos de disminucioacuten de
mortalidad y comorbilidad por la ECV
bull Los PPRC deben formar parte del nuacutecleo de los
cuidados meacutedicos de cada Centro Hospitalario para
mejorar la ADHERENCIA de los pacientes
bull La derivacioacuten a los PPRC debe formar parte de los
objetivos e indicadores de calidad de las Unidades de
Gestioacuten Cliacutenica de Cardiologiacutea
bull Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
ADHERENCIA
CONCEPTO ADHERENCIA
bull Proporcioacuten de pacientes que al menos
tienen el 75 de los diacuteas cubiertos por los
faacutermacos prescritos en un tiempo
determinado seguacuten lo recetado
ndash Naderi et al Adherence to drugs that prevent
cardiovascular disease meta-nalysis on 376162
patients Am J med 2012125882-7
Jackevicius CA JAMA 2002
Un 20 de los
pacientes croacutenicos
no inicia el
tratamiento prescrito
Un 50 de pacientes
ha abandonado el
tratamiento a los 6
meses
McHorney Curr Med Res Opin 2009
El 34 de los pacientes interrumpe el tratamiento de al
menos 1 de los faacutermacos y el 12 el de los 3 faacutermacos
en el primer mes posterior al alta hospitalaria1
El 24 de los pacientes no cumplen el tratamiento 7 diacuteas
despueacutes del alta tras un infarto de miocardio1
7 diacuteas
despueacutes
1 de los
farmacos
Los 3
farmacos
De las Guiacuteas a la Praacutectica Cliacutenica
Motivos de interupcioacuten
Ttordm de prevencioacuten 2aria despueacutes de 1 antildeo
SCA Falta de adherencia
Gencer et al Eur J Intern Med 20152656-62
iquestQueacute hacer cuando el paciente llega a la consulta
RAZONES DE CESE DE LA
MEDICACIOacuteN
bull DECISIOacuteN MEacuteDICA
ndash La medicacioacuten no es necesaria despueacutes de un antildeo
ndash Los costes son excesivos
ndash faacutermacos suspendidos
bull 82 inhibidores P2Y12
bull 84 betabloqueantes
bull 83 AAS
bull 82 Iecas y Ara II
bull 52 estatinas
ndash Baris et al Reasons for discontinuation of recommended therapies
according to the patients after acute coronary syndromes Eur J
Intern Med 2015 26 56-62
REFLEXIONES SOBRE ADHERENCIA
La adherencia es un proceso de toma de decisiones
en que el paciente decide racional y activamente la
conveniencia de seguir con el tratamiento despueacutes de
tener en cuenta diversas motivaciones
El apoyo profesional y la correcta comunicacioacuten con el
meacutedico pueden ser particularmente determinantes
Unidades de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca y Prevencioacuten
secundaria
ADHERENCIA
Indicacioacuten de la polipiacuteldora
bull Prevencioacuten secundaria de accidentes
cardiovasculares como tratamiento de
sustitucioacuten en pacientes adultos
controlados de forma adecuada con los
monocomponentes administrados
concomitantemente en dosis
terapeacuteuticas equivalentes
Conclusiones POLIPIL
bull Con el tratamiento con polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer
aumenta 22 relativo el porcentaje de pacientes
adherentes a la medicacioacuten en pacientes post IAM de
larga evolucioacuten y que teniacutean una baja adherencia basal
bull La polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer es un tratamiento
seguro en estos pacientes tras 9 meses de
seguimiento
FORTALEZAS
EFECTOS SOBRE EL
PACIENTE CORONARIO bull Mejoriacutea funcional y lt consumo de Oxiacutegeno
bull Aumento de capacidad de esfuerzo
bull Mejoriacutea funcioacuten endotelial
bull Mejoriacutea tono autonoacutemico
bull Efecto sobre coagulacioacuten y agregacioacuten
plaquetaria
bull Efecto sobre proceso inflamatorio
bull Desarrollo colaterales
bull Modificacioacuten desarrollo arteriosclerosis
ENDPOINTS DE ESTUDIOS SOBRE LA
REHABCARD BASADA EN EL EJERCICIO
MORTALIDAD
TOTAL
-20 -7 a -32 P = 0-005
MORTALIDAD
CARDIacuteACA
-26 -19 a -29 p = 0002
CABG -21 -43 A -9 p = 0400
PTCA -19 -51 A -34 p = 0400
INFARTO NO
FATAL
- 21 -43 A 9 p = 0150
Taylor et al Am J Med 2004 116(10)682-692
bull Pacientes sometidos a ICP
ndashReduccioacuten entre el 45-47 de tasa de
mortalidad global
bull Pacientes que han sufrido IAM
ndashReduccioacuten mortalidad 20-30
raquo Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and
Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary
Intervention in the Community
Kashish Goel et al Circulation 20111232344-2352
SUPERVIVENCIA TRAS PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
EFICACIA RC POST IAM
bull Anaacutelisis de 2169 artiacuteculos revisados
ndash 1 estudio de seguimiento 15 antildeos
ndash Duracioacuten programas 1 mes a 3 antildeos
ndash Rango medio seguimiento 3 meses-5 antildeos
ndash Resultados globales
bull Riesgo + bajo reinfarto
bull Riesgo significativamente + bajo muerte CV
bull Sin diferencias significativas con tipo
revascularizacioacuten
raquo Lawler P et al Am Heart J 2011162571-584
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (1)
bull Disminucioacuten mortalidad global y CV
bull Disminucioacuten muerte suacutebita 1ordm antildeo tras SCA
bull Ausencia de evidencia de disminucioacuten reinfarto
no fatal
bull Disminucioacuten persistente mortalidad pacientes
TMO
bull Aumento supervivencia en funcioacuten riesgo de
grupos
bull Disminucioacuten mortalidad en pacientes con IC no
evidente a corto plazo
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
DEBILIDADES
Recomendacioacuten de realizar Programa de Rehabilitacioacuten Cardiaca
06
08
49
73
264
324
377
402
419
430
500
515
534
546
566
578
605
713
778
880
903
82
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Spain
Greece
Cyprus
Turkey
Russian Federation
Romania
France
Latvia
Finland
Croatia
United Kingdom
Czech Republic
Italy
Poland
The Netherlands
Hungary
Germany
Slovenia
Bulgaria
Belgium
Ireland
Lithuania
EUROASPIRE III
Resultados del European Cardiac Rehabilitation
Inventory Survey (ECRIS) 2007
Programas de Rehabilitacioacuten
cardiacuteaca bull Uso de la
Rehabilitacioacuten cardiacuteaca por los beneficiarios de Medicare despueacutes de un IAM o Cirugiacutea coronaria mediante by-pass
ndash Joseacute A Suaya Donald Shepard et al
Circulation 2007 1161653-1662 11 Octubre 2007
Uso de la Rehabilitacioacuten cardiacuteaca por los
beneficiarios de Medicare despueacutes de un IAM o
Cirugiacutea coronaria mediante by-pass
bullSolamente el 18 de los pacientes gt65 antildeos participan en
un programa de PRC
bullParticipacioacuten baja por
Edad avanzada
Mujeres
Raza de color
Estado socioeconoacutemico bajo
Condiciones de comorbilidad
significativas
Grandes distancias desde el domicilio a
la Unidad de PRC
Joseacute A Suaya Donald Shepard et al Circulation 2007 1161653-1662 11
Octubre 2007
PARTICIPACION EN PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
DERIVACIOacuteN
bull En EEUU Y siguiendo las Guiacuteas de la
AHA solamente son derivados el 56 de
los pacientes
bull Pacientes sometidos a CABG solamente el
31 recibieron 1 sesioacuten de RC
ndash Brown et al JAmCollCardiol 200954515-521
ndash Kulik A et al Circulation 2015131927-964
bull BARRERAS DE LOS PACIENTES
ndashDesconfianza de beneficios de PRC
ndashDistanciamiento desde domicilio a PRC
ndashProceso caro
ndashPercepcioacuten de proceso complejo
bull BARRERAS DEL SISTEMA
ndashDemandas maacutes impactantes en cuidados agudos
ndash Impedimentos burocraacuteticos para su implantacioacuten
ndashRecelo hacia grupos de pacientes con
posibilidades de ldquopresioacutenrdquo
bull Numerosas razones para la no utilizacioacuten
de los PRC pero la maacutes criacutetica ya la vez
maacutes faacutecilmente corregible es
ndashLa derivacioacuten inicial de los pacientes a las
Unidades de PRC
AACVPRACCAHA 2007 Performance Measures on
Cardiac Rehabilitation for Referral to and Delivery of
Cardiac RehabilitationSecondary Prevention Services
(Circulation 20071161611-1642)
BARRERAS
bull Falta de conviccioacuten utilidad PRC por parte
de los cardioacutelogos
bull Existencia de escaso nordm de Unidades
bull Falta de legislacioacuten y directrices sobre la
dotacioacuten de los PRC
bull Desigual consideracioacuten en las Sociedades
Cientiacuteficas
bull Tiempos en las derivaciones y en el inicio
del programa
MEJORAS PARA LA DERIVACIOacuteN
E INCLUSIOacuteN EN LOS PPRC
bull Experiencia Australiana
ndash Inclusioacuten de referir a los PPRC en las altas hospitalarias
ndash Inclusioacuten automaacutetica en los PPRC al ser dados de alta del
hospital
ndash Disposicioacuten de los cardioacutelogos a referir a los pacientes
ndash Asegurar que los pacientes son conscientes y estaacuten de
acuerdo en participar
ndash Arreglar las visitas a los PPRC
ndash Facilitar el transporte y el aparcamiento de los pacientes
bull LA POLIacuteTICA SANITARIA ES UNA PARTE IMPORTANTE Y
CRIacuteTICA DE LA SOLUCIOacuteN A LA BRECHA EN LA DERIVACIOacuteN
A LOS PPRC
raquo Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
RECOMENDACIONES A LA POLIacuteTICA
SANITARIA
bull Los PPRC deben jugar un papel primordial en la
obtencioacuten de los objetivos de disminucioacuten de
mortalidad y comorbilidad por la ECV
bull Los PPRC deben formar parte del nuacutecleo de los
cuidados meacutedicos de cada Centro Hospitalario para
mejorar la ADHERENCIA de los pacientes
bull La derivacioacuten a los PPRC debe formar parte de los
objetivos e indicadores de calidad de las Unidades de
Gestioacuten Cliacutenica de Cardiologiacutea
bull Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
ADHERENCIA
CONCEPTO ADHERENCIA
bull Proporcioacuten de pacientes que al menos
tienen el 75 de los diacuteas cubiertos por los
faacutermacos prescritos en un tiempo
determinado seguacuten lo recetado
ndash Naderi et al Adherence to drugs that prevent
cardiovascular disease meta-nalysis on 376162
patients Am J med 2012125882-7
Jackevicius CA JAMA 2002
Un 20 de los
pacientes croacutenicos
no inicia el
tratamiento prescrito
Un 50 de pacientes
ha abandonado el
tratamiento a los 6
meses
McHorney Curr Med Res Opin 2009
El 34 de los pacientes interrumpe el tratamiento de al
menos 1 de los faacutermacos y el 12 el de los 3 faacutermacos
en el primer mes posterior al alta hospitalaria1
El 24 de los pacientes no cumplen el tratamiento 7 diacuteas
despueacutes del alta tras un infarto de miocardio1
7 diacuteas
despueacutes
1 de los
farmacos
Los 3
farmacos
De las Guiacuteas a la Praacutectica Cliacutenica
Motivos de interupcioacuten
Ttordm de prevencioacuten 2aria despueacutes de 1 antildeo
SCA Falta de adherencia
Gencer et al Eur J Intern Med 20152656-62
iquestQueacute hacer cuando el paciente llega a la consulta
RAZONES DE CESE DE LA
MEDICACIOacuteN
bull DECISIOacuteN MEacuteDICA
ndash La medicacioacuten no es necesaria despueacutes de un antildeo
ndash Los costes son excesivos
ndash faacutermacos suspendidos
bull 82 inhibidores P2Y12
bull 84 betabloqueantes
bull 83 AAS
bull 82 Iecas y Ara II
bull 52 estatinas
ndash Baris et al Reasons for discontinuation of recommended therapies
according to the patients after acute coronary syndromes Eur J
Intern Med 2015 26 56-62
REFLEXIONES SOBRE ADHERENCIA
La adherencia es un proceso de toma de decisiones
en que el paciente decide racional y activamente la
conveniencia de seguir con el tratamiento despueacutes de
tener en cuenta diversas motivaciones
El apoyo profesional y la correcta comunicacioacuten con el
meacutedico pueden ser particularmente determinantes
Unidades de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca y Prevencioacuten
secundaria
ADHERENCIA
Indicacioacuten de la polipiacuteldora
bull Prevencioacuten secundaria de accidentes
cardiovasculares como tratamiento de
sustitucioacuten en pacientes adultos
controlados de forma adecuada con los
monocomponentes administrados
concomitantemente en dosis
terapeacuteuticas equivalentes
Conclusiones POLIPIL
bull Con el tratamiento con polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer
aumenta 22 relativo el porcentaje de pacientes
adherentes a la medicacioacuten en pacientes post IAM de
larga evolucioacuten y que teniacutean una baja adherencia basal
bull La polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer es un tratamiento
seguro en estos pacientes tras 9 meses de
seguimiento
FORTALEZAS
EFECTOS SOBRE EL
PACIENTE CORONARIO bull Mejoriacutea funcional y lt consumo de Oxiacutegeno
bull Aumento de capacidad de esfuerzo
bull Mejoriacutea funcioacuten endotelial
bull Mejoriacutea tono autonoacutemico
bull Efecto sobre coagulacioacuten y agregacioacuten
plaquetaria
bull Efecto sobre proceso inflamatorio
bull Desarrollo colaterales
bull Modificacioacuten desarrollo arteriosclerosis
ENDPOINTS DE ESTUDIOS SOBRE LA
REHABCARD BASADA EN EL EJERCICIO
MORTALIDAD
TOTAL
-20 -7 a -32 P = 0-005
MORTALIDAD
CARDIacuteACA
-26 -19 a -29 p = 0002
CABG -21 -43 A -9 p = 0400
PTCA -19 -51 A -34 p = 0400
INFARTO NO
FATAL
- 21 -43 A 9 p = 0150
Taylor et al Am J Med 2004 116(10)682-692
bull Pacientes sometidos a ICP
ndashReduccioacuten entre el 45-47 de tasa de
mortalidad global
bull Pacientes que han sufrido IAM
ndashReduccioacuten mortalidad 20-30
raquo Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and
Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary
Intervention in the Community
Kashish Goel et al Circulation 20111232344-2352
SUPERVIVENCIA TRAS PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
EFICACIA RC POST IAM
bull Anaacutelisis de 2169 artiacuteculos revisados
ndash 1 estudio de seguimiento 15 antildeos
ndash Duracioacuten programas 1 mes a 3 antildeos
ndash Rango medio seguimiento 3 meses-5 antildeos
ndash Resultados globales
bull Riesgo + bajo reinfarto
bull Riesgo significativamente + bajo muerte CV
bull Sin diferencias significativas con tipo
revascularizacioacuten
raquo Lawler P et al Am Heart J 2011162571-584
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (1)
bull Disminucioacuten mortalidad global y CV
bull Disminucioacuten muerte suacutebita 1ordm antildeo tras SCA
bull Ausencia de evidencia de disminucioacuten reinfarto
no fatal
bull Disminucioacuten persistente mortalidad pacientes
TMO
bull Aumento supervivencia en funcioacuten riesgo de
grupos
bull Disminucioacuten mortalidad en pacientes con IC no
evidente a corto plazo
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
Recomendacioacuten de realizar Programa de Rehabilitacioacuten Cardiaca
06
08
49
73
264
324
377
402
419
430
500
515
534
546
566
578
605
713
778
880
903
82
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Spain
Greece
Cyprus
Turkey
Russian Federation
Romania
France
Latvia
Finland
Croatia
United Kingdom
Czech Republic
Italy
Poland
The Netherlands
Hungary
Germany
Slovenia
Bulgaria
Belgium
Ireland
Lithuania
EUROASPIRE III
Resultados del European Cardiac Rehabilitation
Inventory Survey (ECRIS) 2007
Programas de Rehabilitacioacuten
cardiacuteaca bull Uso de la
Rehabilitacioacuten cardiacuteaca por los beneficiarios de Medicare despueacutes de un IAM o Cirugiacutea coronaria mediante by-pass
ndash Joseacute A Suaya Donald Shepard et al
Circulation 2007 1161653-1662 11 Octubre 2007
Uso de la Rehabilitacioacuten cardiacuteaca por los
beneficiarios de Medicare despueacutes de un IAM o
Cirugiacutea coronaria mediante by-pass
bullSolamente el 18 de los pacientes gt65 antildeos participan en
un programa de PRC
bullParticipacioacuten baja por
Edad avanzada
Mujeres
Raza de color
Estado socioeconoacutemico bajo
Condiciones de comorbilidad
significativas
Grandes distancias desde el domicilio a
la Unidad de PRC
Joseacute A Suaya Donald Shepard et al Circulation 2007 1161653-1662 11
Octubre 2007
PARTICIPACION EN PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
DERIVACIOacuteN
bull En EEUU Y siguiendo las Guiacuteas de la
AHA solamente son derivados el 56 de
los pacientes
bull Pacientes sometidos a CABG solamente el
31 recibieron 1 sesioacuten de RC
ndash Brown et al JAmCollCardiol 200954515-521
ndash Kulik A et al Circulation 2015131927-964
bull BARRERAS DE LOS PACIENTES
ndashDesconfianza de beneficios de PRC
ndashDistanciamiento desde domicilio a PRC
ndashProceso caro
ndashPercepcioacuten de proceso complejo
bull BARRERAS DEL SISTEMA
ndashDemandas maacutes impactantes en cuidados agudos
ndash Impedimentos burocraacuteticos para su implantacioacuten
ndashRecelo hacia grupos de pacientes con
posibilidades de ldquopresioacutenrdquo
bull Numerosas razones para la no utilizacioacuten
de los PRC pero la maacutes criacutetica ya la vez
maacutes faacutecilmente corregible es
ndashLa derivacioacuten inicial de los pacientes a las
Unidades de PRC
AACVPRACCAHA 2007 Performance Measures on
Cardiac Rehabilitation for Referral to and Delivery of
Cardiac RehabilitationSecondary Prevention Services
(Circulation 20071161611-1642)
BARRERAS
bull Falta de conviccioacuten utilidad PRC por parte
de los cardioacutelogos
bull Existencia de escaso nordm de Unidades
bull Falta de legislacioacuten y directrices sobre la
dotacioacuten de los PRC
bull Desigual consideracioacuten en las Sociedades
Cientiacuteficas
bull Tiempos en las derivaciones y en el inicio
del programa
MEJORAS PARA LA DERIVACIOacuteN
E INCLUSIOacuteN EN LOS PPRC
bull Experiencia Australiana
ndash Inclusioacuten de referir a los PPRC en las altas hospitalarias
ndash Inclusioacuten automaacutetica en los PPRC al ser dados de alta del
hospital
ndash Disposicioacuten de los cardioacutelogos a referir a los pacientes
ndash Asegurar que los pacientes son conscientes y estaacuten de
acuerdo en participar
ndash Arreglar las visitas a los PPRC
ndash Facilitar el transporte y el aparcamiento de los pacientes
bull LA POLIacuteTICA SANITARIA ES UNA PARTE IMPORTANTE Y
CRIacuteTICA DE LA SOLUCIOacuteN A LA BRECHA EN LA DERIVACIOacuteN
A LOS PPRC
raquo Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
RECOMENDACIONES A LA POLIacuteTICA
SANITARIA
bull Los PPRC deben jugar un papel primordial en la
obtencioacuten de los objetivos de disminucioacuten de
mortalidad y comorbilidad por la ECV
bull Los PPRC deben formar parte del nuacutecleo de los
cuidados meacutedicos de cada Centro Hospitalario para
mejorar la ADHERENCIA de los pacientes
bull La derivacioacuten a los PPRC debe formar parte de los
objetivos e indicadores de calidad de las Unidades de
Gestioacuten Cliacutenica de Cardiologiacutea
bull Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
ADHERENCIA
CONCEPTO ADHERENCIA
bull Proporcioacuten de pacientes que al menos
tienen el 75 de los diacuteas cubiertos por los
faacutermacos prescritos en un tiempo
determinado seguacuten lo recetado
ndash Naderi et al Adherence to drugs that prevent
cardiovascular disease meta-nalysis on 376162
patients Am J med 2012125882-7
Jackevicius CA JAMA 2002
Un 20 de los
pacientes croacutenicos
no inicia el
tratamiento prescrito
Un 50 de pacientes
ha abandonado el
tratamiento a los 6
meses
McHorney Curr Med Res Opin 2009
El 34 de los pacientes interrumpe el tratamiento de al
menos 1 de los faacutermacos y el 12 el de los 3 faacutermacos
en el primer mes posterior al alta hospitalaria1
El 24 de los pacientes no cumplen el tratamiento 7 diacuteas
despueacutes del alta tras un infarto de miocardio1
7 diacuteas
despueacutes
1 de los
farmacos
Los 3
farmacos
De las Guiacuteas a la Praacutectica Cliacutenica
Motivos de interupcioacuten
Ttordm de prevencioacuten 2aria despueacutes de 1 antildeo
SCA Falta de adherencia
Gencer et al Eur J Intern Med 20152656-62
iquestQueacute hacer cuando el paciente llega a la consulta
RAZONES DE CESE DE LA
MEDICACIOacuteN
bull DECISIOacuteN MEacuteDICA
ndash La medicacioacuten no es necesaria despueacutes de un antildeo
ndash Los costes son excesivos
ndash faacutermacos suspendidos
bull 82 inhibidores P2Y12
bull 84 betabloqueantes
bull 83 AAS
bull 82 Iecas y Ara II
bull 52 estatinas
ndash Baris et al Reasons for discontinuation of recommended therapies
according to the patients after acute coronary syndromes Eur J
Intern Med 2015 26 56-62
REFLEXIONES SOBRE ADHERENCIA
La adherencia es un proceso de toma de decisiones
en que el paciente decide racional y activamente la
conveniencia de seguir con el tratamiento despueacutes de
tener en cuenta diversas motivaciones
El apoyo profesional y la correcta comunicacioacuten con el
meacutedico pueden ser particularmente determinantes
Unidades de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca y Prevencioacuten
secundaria
ADHERENCIA
Indicacioacuten de la polipiacuteldora
bull Prevencioacuten secundaria de accidentes
cardiovasculares como tratamiento de
sustitucioacuten en pacientes adultos
controlados de forma adecuada con los
monocomponentes administrados
concomitantemente en dosis
terapeacuteuticas equivalentes
Conclusiones POLIPIL
bull Con el tratamiento con polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer
aumenta 22 relativo el porcentaje de pacientes
adherentes a la medicacioacuten en pacientes post IAM de
larga evolucioacuten y que teniacutean una baja adherencia basal
bull La polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer es un tratamiento
seguro en estos pacientes tras 9 meses de
seguimiento
FORTALEZAS
EFECTOS SOBRE EL
PACIENTE CORONARIO bull Mejoriacutea funcional y lt consumo de Oxiacutegeno
bull Aumento de capacidad de esfuerzo
bull Mejoriacutea funcioacuten endotelial
bull Mejoriacutea tono autonoacutemico
bull Efecto sobre coagulacioacuten y agregacioacuten
plaquetaria
bull Efecto sobre proceso inflamatorio
bull Desarrollo colaterales
bull Modificacioacuten desarrollo arteriosclerosis
ENDPOINTS DE ESTUDIOS SOBRE LA
REHABCARD BASADA EN EL EJERCICIO
MORTALIDAD
TOTAL
-20 -7 a -32 P = 0-005
MORTALIDAD
CARDIacuteACA
-26 -19 a -29 p = 0002
CABG -21 -43 A -9 p = 0400
PTCA -19 -51 A -34 p = 0400
INFARTO NO
FATAL
- 21 -43 A 9 p = 0150
Taylor et al Am J Med 2004 116(10)682-692
bull Pacientes sometidos a ICP
ndashReduccioacuten entre el 45-47 de tasa de
mortalidad global
bull Pacientes que han sufrido IAM
ndashReduccioacuten mortalidad 20-30
raquo Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and
Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary
Intervention in the Community
Kashish Goel et al Circulation 20111232344-2352
SUPERVIVENCIA TRAS PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
EFICACIA RC POST IAM
bull Anaacutelisis de 2169 artiacuteculos revisados
ndash 1 estudio de seguimiento 15 antildeos
ndash Duracioacuten programas 1 mes a 3 antildeos
ndash Rango medio seguimiento 3 meses-5 antildeos
ndash Resultados globales
bull Riesgo + bajo reinfarto
bull Riesgo significativamente + bajo muerte CV
bull Sin diferencias significativas con tipo
revascularizacioacuten
raquo Lawler P et al Am Heart J 2011162571-584
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (1)
bull Disminucioacuten mortalidad global y CV
bull Disminucioacuten muerte suacutebita 1ordm antildeo tras SCA
bull Ausencia de evidencia de disminucioacuten reinfarto
no fatal
bull Disminucioacuten persistente mortalidad pacientes
TMO
bull Aumento supervivencia en funcioacuten riesgo de
grupos
bull Disminucioacuten mortalidad en pacientes con IC no
evidente a corto plazo
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
Resultados del European Cardiac Rehabilitation
Inventory Survey (ECRIS) 2007
Programas de Rehabilitacioacuten
cardiacuteaca bull Uso de la
Rehabilitacioacuten cardiacuteaca por los beneficiarios de Medicare despueacutes de un IAM o Cirugiacutea coronaria mediante by-pass
ndash Joseacute A Suaya Donald Shepard et al
Circulation 2007 1161653-1662 11 Octubre 2007
Uso de la Rehabilitacioacuten cardiacuteaca por los
beneficiarios de Medicare despueacutes de un IAM o
Cirugiacutea coronaria mediante by-pass
bullSolamente el 18 de los pacientes gt65 antildeos participan en
un programa de PRC
bullParticipacioacuten baja por
Edad avanzada
Mujeres
Raza de color
Estado socioeconoacutemico bajo
Condiciones de comorbilidad
significativas
Grandes distancias desde el domicilio a
la Unidad de PRC
Joseacute A Suaya Donald Shepard et al Circulation 2007 1161653-1662 11
Octubre 2007
PARTICIPACION EN PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
DERIVACIOacuteN
bull En EEUU Y siguiendo las Guiacuteas de la
AHA solamente son derivados el 56 de
los pacientes
bull Pacientes sometidos a CABG solamente el
31 recibieron 1 sesioacuten de RC
ndash Brown et al JAmCollCardiol 200954515-521
ndash Kulik A et al Circulation 2015131927-964
bull BARRERAS DE LOS PACIENTES
ndashDesconfianza de beneficios de PRC
ndashDistanciamiento desde domicilio a PRC
ndashProceso caro
ndashPercepcioacuten de proceso complejo
bull BARRERAS DEL SISTEMA
ndashDemandas maacutes impactantes en cuidados agudos
ndash Impedimentos burocraacuteticos para su implantacioacuten
ndashRecelo hacia grupos de pacientes con
posibilidades de ldquopresioacutenrdquo
bull Numerosas razones para la no utilizacioacuten
de los PRC pero la maacutes criacutetica ya la vez
maacutes faacutecilmente corregible es
ndashLa derivacioacuten inicial de los pacientes a las
Unidades de PRC
AACVPRACCAHA 2007 Performance Measures on
Cardiac Rehabilitation for Referral to and Delivery of
Cardiac RehabilitationSecondary Prevention Services
(Circulation 20071161611-1642)
BARRERAS
bull Falta de conviccioacuten utilidad PRC por parte
de los cardioacutelogos
bull Existencia de escaso nordm de Unidades
bull Falta de legislacioacuten y directrices sobre la
dotacioacuten de los PRC
bull Desigual consideracioacuten en las Sociedades
Cientiacuteficas
bull Tiempos en las derivaciones y en el inicio
del programa
MEJORAS PARA LA DERIVACIOacuteN
E INCLUSIOacuteN EN LOS PPRC
bull Experiencia Australiana
ndash Inclusioacuten de referir a los PPRC en las altas hospitalarias
ndash Inclusioacuten automaacutetica en los PPRC al ser dados de alta del
hospital
ndash Disposicioacuten de los cardioacutelogos a referir a los pacientes
ndash Asegurar que los pacientes son conscientes y estaacuten de
acuerdo en participar
ndash Arreglar las visitas a los PPRC
ndash Facilitar el transporte y el aparcamiento de los pacientes
bull LA POLIacuteTICA SANITARIA ES UNA PARTE IMPORTANTE Y
CRIacuteTICA DE LA SOLUCIOacuteN A LA BRECHA EN LA DERIVACIOacuteN
A LOS PPRC
raquo Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
RECOMENDACIONES A LA POLIacuteTICA
SANITARIA
bull Los PPRC deben jugar un papel primordial en la
obtencioacuten de los objetivos de disminucioacuten de
mortalidad y comorbilidad por la ECV
bull Los PPRC deben formar parte del nuacutecleo de los
cuidados meacutedicos de cada Centro Hospitalario para
mejorar la ADHERENCIA de los pacientes
bull La derivacioacuten a los PPRC debe formar parte de los
objetivos e indicadores de calidad de las Unidades de
Gestioacuten Cliacutenica de Cardiologiacutea
bull Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
ADHERENCIA
CONCEPTO ADHERENCIA
bull Proporcioacuten de pacientes que al menos
tienen el 75 de los diacuteas cubiertos por los
faacutermacos prescritos en un tiempo
determinado seguacuten lo recetado
ndash Naderi et al Adherence to drugs that prevent
cardiovascular disease meta-nalysis on 376162
patients Am J med 2012125882-7
Jackevicius CA JAMA 2002
Un 20 de los
pacientes croacutenicos
no inicia el
tratamiento prescrito
Un 50 de pacientes
ha abandonado el
tratamiento a los 6
meses
McHorney Curr Med Res Opin 2009
El 34 de los pacientes interrumpe el tratamiento de al
menos 1 de los faacutermacos y el 12 el de los 3 faacutermacos
en el primer mes posterior al alta hospitalaria1
El 24 de los pacientes no cumplen el tratamiento 7 diacuteas
despueacutes del alta tras un infarto de miocardio1
7 diacuteas
despueacutes
1 de los
farmacos
Los 3
farmacos
De las Guiacuteas a la Praacutectica Cliacutenica
Motivos de interupcioacuten
Ttordm de prevencioacuten 2aria despueacutes de 1 antildeo
SCA Falta de adherencia
Gencer et al Eur J Intern Med 20152656-62
iquestQueacute hacer cuando el paciente llega a la consulta
RAZONES DE CESE DE LA
MEDICACIOacuteN
bull DECISIOacuteN MEacuteDICA
ndash La medicacioacuten no es necesaria despueacutes de un antildeo
ndash Los costes son excesivos
ndash faacutermacos suspendidos
bull 82 inhibidores P2Y12
bull 84 betabloqueantes
bull 83 AAS
bull 82 Iecas y Ara II
bull 52 estatinas
ndash Baris et al Reasons for discontinuation of recommended therapies
according to the patients after acute coronary syndromes Eur J
Intern Med 2015 26 56-62
REFLEXIONES SOBRE ADHERENCIA
La adherencia es un proceso de toma de decisiones
en que el paciente decide racional y activamente la
conveniencia de seguir con el tratamiento despueacutes de
tener en cuenta diversas motivaciones
El apoyo profesional y la correcta comunicacioacuten con el
meacutedico pueden ser particularmente determinantes
Unidades de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca y Prevencioacuten
secundaria
ADHERENCIA
Indicacioacuten de la polipiacuteldora
bull Prevencioacuten secundaria de accidentes
cardiovasculares como tratamiento de
sustitucioacuten en pacientes adultos
controlados de forma adecuada con los
monocomponentes administrados
concomitantemente en dosis
terapeacuteuticas equivalentes
Conclusiones POLIPIL
bull Con el tratamiento con polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer
aumenta 22 relativo el porcentaje de pacientes
adherentes a la medicacioacuten en pacientes post IAM de
larga evolucioacuten y que teniacutean una baja adherencia basal
bull La polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer es un tratamiento
seguro en estos pacientes tras 9 meses de
seguimiento
FORTALEZAS
EFECTOS SOBRE EL
PACIENTE CORONARIO bull Mejoriacutea funcional y lt consumo de Oxiacutegeno
bull Aumento de capacidad de esfuerzo
bull Mejoriacutea funcioacuten endotelial
bull Mejoriacutea tono autonoacutemico
bull Efecto sobre coagulacioacuten y agregacioacuten
plaquetaria
bull Efecto sobre proceso inflamatorio
bull Desarrollo colaterales
bull Modificacioacuten desarrollo arteriosclerosis
ENDPOINTS DE ESTUDIOS SOBRE LA
REHABCARD BASADA EN EL EJERCICIO
MORTALIDAD
TOTAL
-20 -7 a -32 P = 0-005
MORTALIDAD
CARDIacuteACA
-26 -19 a -29 p = 0002
CABG -21 -43 A -9 p = 0400
PTCA -19 -51 A -34 p = 0400
INFARTO NO
FATAL
- 21 -43 A 9 p = 0150
Taylor et al Am J Med 2004 116(10)682-692
bull Pacientes sometidos a ICP
ndashReduccioacuten entre el 45-47 de tasa de
mortalidad global
bull Pacientes que han sufrido IAM
ndashReduccioacuten mortalidad 20-30
raquo Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and
Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary
Intervention in the Community
Kashish Goel et al Circulation 20111232344-2352
SUPERVIVENCIA TRAS PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
EFICACIA RC POST IAM
bull Anaacutelisis de 2169 artiacuteculos revisados
ndash 1 estudio de seguimiento 15 antildeos
ndash Duracioacuten programas 1 mes a 3 antildeos
ndash Rango medio seguimiento 3 meses-5 antildeos
ndash Resultados globales
bull Riesgo + bajo reinfarto
bull Riesgo significativamente + bajo muerte CV
bull Sin diferencias significativas con tipo
revascularizacioacuten
raquo Lawler P et al Am Heart J 2011162571-584
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (1)
bull Disminucioacuten mortalidad global y CV
bull Disminucioacuten muerte suacutebita 1ordm antildeo tras SCA
bull Ausencia de evidencia de disminucioacuten reinfarto
no fatal
bull Disminucioacuten persistente mortalidad pacientes
TMO
bull Aumento supervivencia en funcioacuten riesgo de
grupos
bull Disminucioacuten mortalidad en pacientes con IC no
evidente a corto plazo
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
Programas de Rehabilitacioacuten
cardiacuteaca bull Uso de la
Rehabilitacioacuten cardiacuteaca por los beneficiarios de Medicare despueacutes de un IAM o Cirugiacutea coronaria mediante by-pass
ndash Joseacute A Suaya Donald Shepard et al
Circulation 2007 1161653-1662 11 Octubre 2007
Uso de la Rehabilitacioacuten cardiacuteaca por los
beneficiarios de Medicare despueacutes de un IAM o
Cirugiacutea coronaria mediante by-pass
bullSolamente el 18 de los pacientes gt65 antildeos participan en
un programa de PRC
bullParticipacioacuten baja por
Edad avanzada
Mujeres
Raza de color
Estado socioeconoacutemico bajo
Condiciones de comorbilidad
significativas
Grandes distancias desde el domicilio a
la Unidad de PRC
Joseacute A Suaya Donald Shepard et al Circulation 2007 1161653-1662 11
Octubre 2007
PARTICIPACION EN PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
DERIVACIOacuteN
bull En EEUU Y siguiendo las Guiacuteas de la
AHA solamente son derivados el 56 de
los pacientes
bull Pacientes sometidos a CABG solamente el
31 recibieron 1 sesioacuten de RC
ndash Brown et al JAmCollCardiol 200954515-521
ndash Kulik A et al Circulation 2015131927-964
bull BARRERAS DE LOS PACIENTES
ndashDesconfianza de beneficios de PRC
ndashDistanciamiento desde domicilio a PRC
ndashProceso caro
ndashPercepcioacuten de proceso complejo
bull BARRERAS DEL SISTEMA
ndashDemandas maacutes impactantes en cuidados agudos
ndash Impedimentos burocraacuteticos para su implantacioacuten
ndashRecelo hacia grupos de pacientes con
posibilidades de ldquopresioacutenrdquo
bull Numerosas razones para la no utilizacioacuten
de los PRC pero la maacutes criacutetica ya la vez
maacutes faacutecilmente corregible es
ndashLa derivacioacuten inicial de los pacientes a las
Unidades de PRC
AACVPRACCAHA 2007 Performance Measures on
Cardiac Rehabilitation for Referral to and Delivery of
Cardiac RehabilitationSecondary Prevention Services
(Circulation 20071161611-1642)
BARRERAS
bull Falta de conviccioacuten utilidad PRC por parte
de los cardioacutelogos
bull Existencia de escaso nordm de Unidades
bull Falta de legislacioacuten y directrices sobre la
dotacioacuten de los PRC
bull Desigual consideracioacuten en las Sociedades
Cientiacuteficas
bull Tiempos en las derivaciones y en el inicio
del programa
MEJORAS PARA LA DERIVACIOacuteN
E INCLUSIOacuteN EN LOS PPRC
bull Experiencia Australiana
ndash Inclusioacuten de referir a los PPRC en las altas hospitalarias
ndash Inclusioacuten automaacutetica en los PPRC al ser dados de alta del
hospital
ndash Disposicioacuten de los cardioacutelogos a referir a los pacientes
ndash Asegurar que los pacientes son conscientes y estaacuten de
acuerdo en participar
ndash Arreglar las visitas a los PPRC
ndash Facilitar el transporte y el aparcamiento de los pacientes
bull LA POLIacuteTICA SANITARIA ES UNA PARTE IMPORTANTE Y
CRIacuteTICA DE LA SOLUCIOacuteN A LA BRECHA EN LA DERIVACIOacuteN
A LOS PPRC
raquo Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
RECOMENDACIONES A LA POLIacuteTICA
SANITARIA
bull Los PPRC deben jugar un papel primordial en la
obtencioacuten de los objetivos de disminucioacuten de
mortalidad y comorbilidad por la ECV
bull Los PPRC deben formar parte del nuacutecleo de los
cuidados meacutedicos de cada Centro Hospitalario para
mejorar la ADHERENCIA de los pacientes
bull La derivacioacuten a los PPRC debe formar parte de los
objetivos e indicadores de calidad de las Unidades de
Gestioacuten Cliacutenica de Cardiologiacutea
bull Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
ADHERENCIA
CONCEPTO ADHERENCIA
bull Proporcioacuten de pacientes que al menos
tienen el 75 de los diacuteas cubiertos por los
faacutermacos prescritos en un tiempo
determinado seguacuten lo recetado
ndash Naderi et al Adherence to drugs that prevent
cardiovascular disease meta-nalysis on 376162
patients Am J med 2012125882-7
Jackevicius CA JAMA 2002
Un 20 de los
pacientes croacutenicos
no inicia el
tratamiento prescrito
Un 50 de pacientes
ha abandonado el
tratamiento a los 6
meses
McHorney Curr Med Res Opin 2009
El 34 de los pacientes interrumpe el tratamiento de al
menos 1 de los faacutermacos y el 12 el de los 3 faacutermacos
en el primer mes posterior al alta hospitalaria1
El 24 de los pacientes no cumplen el tratamiento 7 diacuteas
despueacutes del alta tras un infarto de miocardio1
7 diacuteas
despueacutes
1 de los
farmacos
Los 3
farmacos
De las Guiacuteas a la Praacutectica Cliacutenica
Motivos de interupcioacuten
Ttordm de prevencioacuten 2aria despueacutes de 1 antildeo
SCA Falta de adherencia
Gencer et al Eur J Intern Med 20152656-62
iquestQueacute hacer cuando el paciente llega a la consulta
RAZONES DE CESE DE LA
MEDICACIOacuteN
bull DECISIOacuteN MEacuteDICA
ndash La medicacioacuten no es necesaria despueacutes de un antildeo
ndash Los costes son excesivos
ndash faacutermacos suspendidos
bull 82 inhibidores P2Y12
bull 84 betabloqueantes
bull 83 AAS
bull 82 Iecas y Ara II
bull 52 estatinas
ndash Baris et al Reasons for discontinuation of recommended therapies
according to the patients after acute coronary syndromes Eur J
Intern Med 2015 26 56-62
REFLEXIONES SOBRE ADHERENCIA
La adherencia es un proceso de toma de decisiones
en que el paciente decide racional y activamente la
conveniencia de seguir con el tratamiento despueacutes de
tener en cuenta diversas motivaciones
El apoyo profesional y la correcta comunicacioacuten con el
meacutedico pueden ser particularmente determinantes
Unidades de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca y Prevencioacuten
secundaria
ADHERENCIA
Indicacioacuten de la polipiacuteldora
bull Prevencioacuten secundaria de accidentes
cardiovasculares como tratamiento de
sustitucioacuten en pacientes adultos
controlados de forma adecuada con los
monocomponentes administrados
concomitantemente en dosis
terapeacuteuticas equivalentes
Conclusiones POLIPIL
bull Con el tratamiento con polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer
aumenta 22 relativo el porcentaje de pacientes
adherentes a la medicacioacuten en pacientes post IAM de
larga evolucioacuten y que teniacutean una baja adherencia basal
bull La polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer es un tratamiento
seguro en estos pacientes tras 9 meses de
seguimiento
FORTALEZAS
EFECTOS SOBRE EL
PACIENTE CORONARIO bull Mejoriacutea funcional y lt consumo de Oxiacutegeno
bull Aumento de capacidad de esfuerzo
bull Mejoriacutea funcioacuten endotelial
bull Mejoriacutea tono autonoacutemico
bull Efecto sobre coagulacioacuten y agregacioacuten
plaquetaria
bull Efecto sobre proceso inflamatorio
bull Desarrollo colaterales
bull Modificacioacuten desarrollo arteriosclerosis
ENDPOINTS DE ESTUDIOS SOBRE LA
REHABCARD BASADA EN EL EJERCICIO
MORTALIDAD
TOTAL
-20 -7 a -32 P = 0-005
MORTALIDAD
CARDIacuteACA
-26 -19 a -29 p = 0002
CABG -21 -43 A -9 p = 0400
PTCA -19 -51 A -34 p = 0400
INFARTO NO
FATAL
- 21 -43 A 9 p = 0150
Taylor et al Am J Med 2004 116(10)682-692
bull Pacientes sometidos a ICP
ndashReduccioacuten entre el 45-47 de tasa de
mortalidad global
bull Pacientes que han sufrido IAM
ndashReduccioacuten mortalidad 20-30
raquo Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and
Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary
Intervention in the Community
Kashish Goel et al Circulation 20111232344-2352
SUPERVIVENCIA TRAS PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
EFICACIA RC POST IAM
bull Anaacutelisis de 2169 artiacuteculos revisados
ndash 1 estudio de seguimiento 15 antildeos
ndash Duracioacuten programas 1 mes a 3 antildeos
ndash Rango medio seguimiento 3 meses-5 antildeos
ndash Resultados globales
bull Riesgo + bajo reinfarto
bull Riesgo significativamente + bajo muerte CV
bull Sin diferencias significativas con tipo
revascularizacioacuten
raquo Lawler P et al Am Heart J 2011162571-584
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (1)
bull Disminucioacuten mortalidad global y CV
bull Disminucioacuten muerte suacutebita 1ordm antildeo tras SCA
bull Ausencia de evidencia de disminucioacuten reinfarto
no fatal
bull Disminucioacuten persistente mortalidad pacientes
TMO
bull Aumento supervivencia en funcioacuten riesgo de
grupos
bull Disminucioacuten mortalidad en pacientes con IC no
evidente a corto plazo
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
Uso de la Rehabilitacioacuten cardiacuteaca por los
beneficiarios de Medicare despueacutes de un IAM o
Cirugiacutea coronaria mediante by-pass
bullSolamente el 18 de los pacientes gt65 antildeos participan en
un programa de PRC
bullParticipacioacuten baja por
Edad avanzada
Mujeres
Raza de color
Estado socioeconoacutemico bajo
Condiciones de comorbilidad
significativas
Grandes distancias desde el domicilio a
la Unidad de PRC
Joseacute A Suaya Donald Shepard et al Circulation 2007 1161653-1662 11
Octubre 2007
PARTICIPACION EN PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
DERIVACIOacuteN
bull En EEUU Y siguiendo las Guiacuteas de la
AHA solamente son derivados el 56 de
los pacientes
bull Pacientes sometidos a CABG solamente el
31 recibieron 1 sesioacuten de RC
ndash Brown et al JAmCollCardiol 200954515-521
ndash Kulik A et al Circulation 2015131927-964
bull BARRERAS DE LOS PACIENTES
ndashDesconfianza de beneficios de PRC
ndashDistanciamiento desde domicilio a PRC
ndashProceso caro
ndashPercepcioacuten de proceso complejo
bull BARRERAS DEL SISTEMA
ndashDemandas maacutes impactantes en cuidados agudos
ndash Impedimentos burocraacuteticos para su implantacioacuten
ndashRecelo hacia grupos de pacientes con
posibilidades de ldquopresioacutenrdquo
bull Numerosas razones para la no utilizacioacuten
de los PRC pero la maacutes criacutetica ya la vez
maacutes faacutecilmente corregible es
ndashLa derivacioacuten inicial de los pacientes a las
Unidades de PRC
AACVPRACCAHA 2007 Performance Measures on
Cardiac Rehabilitation for Referral to and Delivery of
Cardiac RehabilitationSecondary Prevention Services
(Circulation 20071161611-1642)
BARRERAS
bull Falta de conviccioacuten utilidad PRC por parte
de los cardioacutelogos
bull Existencia de escaso nordm de Unidades
bull Falta de legislacioacuten y directrices sobre la
dotacioacuten de los PRC
bull Desigual consideracioacuten en las Sociedades
Cientiacuteficas
bull Tiempos en las derivaciones y en el inicio
del programa
MEJORAS PARA LA DERIVACIOacuteN
E INCLUSIOacuteN EN LOS PPRC
bull Experiencia Australiana
ndash Inclusioacuten de referir a los PPRC en las altas hospitalarias
ndash Inclusioacuten automaacutetica en los PPRC al ser dados de alta del
hospital
ndash Disposicioacuten de los cardioacutelogos a referir a los pacientes
ndash Asegurar que los pacientes son conscientes y estaacuten de
acuerdo en participar
ndash Arreglar las visitas a los PPRC
ndash Facilitar el transporte y el aparcamiento de los pacientes
bull LA POLIacuteTICA SANITARIA ES UNA PARTE IMPORTANTE Y
CRIacuteTICA DE LA SOLUCIOacuteN A LA BRECHA EN LA DERIVACIOacuteN
A LOS PPRC
raquo Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
RECOMENDACIONES A LA POLIacuteTICA
SANITARIA
bull Los PPRC deben jugar un papel primordial en la
obtencioacuten de los objetivos de disminucioacuten de
mortalidad y comorbilidad por la ECV
bull Los PPRC deben formar parte del nuacutecleo de los
cuidados meacutedicos de cada Centro Hospitalario para
mejorar la ADHERENCIA de los pacientes
bull La derivacioacuten a los PPRC debe formar parte de los
objetivos e indicadores de calidad de las Unidades de
Gestioacuten Cliacutenica de Cardiologiacutea
bull Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
ADHERENCIA
CONCEPTO ADHERENCIA
bull Proporcioacuten de pacientes que al menos
tienen el 75 de los diacuteas cubiertos por los
faacutermacos prescritos en un tiempo
determinado seguacuten lo recetado
ndash Naderi et al Adherence to drugs that prevent
cardiovascular disease meta-nalysis on 376162
patients Am J med 2012125882-7
Jackevicius CA JAMA 2002
Un 20 de los
pacientes croacutenicos
no inicia el
tratamiento prescrito
Un 50 de pacientes
ha abandonado el
tratamiento a los 6
meses
McHorney Curr Med Res Opin 2009
El 34 de los pacientes interrumpe el tratamiento de al
menos 1 de los faacutermacos y el 12 el de los 3 faacutermacos
en el primer mes posterior al alta hospitalaria1
El 24 de los pacientes no cumplen el tratamiento 7 diacuteas
despueacutes del alta tras un infarto de miocardio1
7 diacuteas
despueacutes
1 de los
farmacos
Los 3
farmacos
De las Guiacuteas a la Praacutectica Cliacutenica
Motivos de interupcioacuten
Ttordm de prevencioacuten 2aria despueacutes de 1 antildeo
SCA Falta de adherencia
Gencer et al Eur J Intern Med 20152656-62
iquestQueacute hacer cuando el paciente llega a la consulta
RAZONES DE CESE DE LA
MEDICACIOacuteN
bull DECISIOacuteN MEacuteDICA
ndash La medicacioacuten no es necesaria despueacutes de un antildeo
ndash Los costes son excesivos
ndash faacutermacos suspendidos
bull 82 inhibidores P2Y12
bull 84 betabloqueantes
bull 83 AAS
bull 82 Iecas y Ara II
bull 52 estatinas
ndash Baris et al Reasons for discontinuation of recommended therapies
according to the patients after acute coronary syndromes Eur J
Intern Med 2015 26 56-62
REFLEXIONES SOBRE ADHERENCIA
La adherencia es un proceso de toma de decisiones
en que el paciente decide racional y activamente la
conveniencia de seguir con el tratamiento despueacutes de
tener en cuenta diversas motivaciones
El apoyo profesional y la correcta comunicacioacuten con el
meacutedico pueden ser particularmente determinantes
Unidades de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca y Prevencioacuten
secundaria
ADHERENCIA
Indicacioacuten de la polipiacuteldora
bull Prevencioacuten secundaria de accidentes
cardiovasculares como tratamiento de
sustitucioacuten en pacientes adultos
controlados de forma adecuada con los
monocomponentes administrados
concomitantemente en dosis
terapeacuteuticas equivalentes
Conclusiones POLIPIL
bull Con el tratamiento con polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer
aumenta 22 relativo el porcentaje de pacientes
adherentes a la medicacioacuten en pacientes post IAM de
larga evolucioacuten y que teniacutean una baja adherencia basal
bull La polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer es un tratamiento
seguro en estos pacientes tras 9 meses de
seguimiento
FORTALEZAS
EFECTOS SOBRE EL
PACIENTE CORONARIO bull Mejoriacutea funcional y lt consumo de Oxiacutegeno
bull Aumento de capacidad de esfuerzo
bull Mejoriacutea funcioacuten endotelial
bull Mejoriacutea tono autonoacutemico
bull Efecto sobre coagulacioacuten y agregacioacuten
plaquetaria
bull Efecto sobre proceso inflamatorio
bull Desarrollo colaterales
bull Modificacioacuten desarrollo arteriosclerosis
ENDPOINTS DE ESTUDIOS SOBRE LA
REHABCARD BASADA EN EL EJERCICIO
MORTALIDAD
TOTAL
-20 -7 a -32 P = 0-005
MORTALIDAD
CARDIacuteACA
-26 -19 a -29 p = 0002
CABG -21 -43 A -9 p = 0400
PTCA -19 -51 A -34 p = 0400
INFARTO NO
FATAL
- 21 -43 A 9 p = 0150
Taylor et al Am J Med 2004 116(10)682-692
bull Pacientes sometidos a ICP
ndashReduccioacuten entre el 45-47 de tasa de
mortalidad global
bull Pacientes que han sufrido IAM
ndashReduccioacuten mortalidad 20-30
raquo Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and
Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary
Intervention in the Community
Kashish Goel et al Circulation 20111232344-2352
SUPERVIVENCIA TRAS PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
EFICACIA RC POST IAM
bull Anaacutelisis de 2169 artiacuteculos revisados
ndash 1 estudio de seguimiento 15 antildeos
ndash Duracioacuten programas 1 mes a 3 antildeos
ndash Rango medio seguimiento 3 meses-5 antildeos
ndash Resultados globales
bull Riesgo + bajo reinfarto
bull Riesgo significativamente + bajo muerte CV
bull Sin diferencias significativas con tipo
revascularizacioacuten
raquo Lawler P et al Am Heart J 2011162571-584
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (1)
bull Disminucioacuten mortalidad global y CV
bull Disminucioacuten muerte suacutebita 1ordm antildeo tras SCA
bull Ausencia de evidencia de disminucioacuten reinfarto
no fatal
bull Disminucioacuten persistente mortalidad pacientes
TMO
bull Aumento supervivencia en funcioacuten riesgo de
grupos
bull Disminucioacuten mortalidad en pacientes con IC no
evidente a corto plazo
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
PARTICIPACION EN PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
DERIVACIOacuteN
bull En EEUU Y siguiendo las Guiacuteas de la
AHA solamente son derivados el 56 de
los pacientes
bull Pacientes sometidos a CABG solamente el
31 recibieron 1 sesioacuten de RC
ndash Brown et al JAmCollCardiol 200954515-521
ndash Kulik A et al Circulation 2015131927-964
bull BARRERAS DE LOS PACIENTES
ndashDesconfianza de beneficios de PRC
ndashDistanciamiento desde domicilio a PRC
ndashProceso caro
ndashPercepcioacuten de proceso complejo
bull BARRERAS DEL SISTEMA
ndashDemandas maacutes impactantes en cuidados agudos
ndash Impedimentos burocraacuteticos para su implantacioacuten
ndashRecelo hacia grupos de pacientes con
posibilidades de ldquopresioacutenrdquo
bull Numerosas razones para la no utilizacioacuten
de los PRC pero la maacutes criacutetica ya la vez
maacutes faacutecilmente corregible es
ndashLa derivacioacuten inicial de los pacientes a las
Unidades de PRC
AACVPRACCAHA 2007 Performance Measures on
Cardiac Rehabilitation for Referral to and Delivery of
Cardiac RehabilitationSecondary Prevention Services
(Circulation 20071161611-1642)
BARRERAS
bull Falta de conviccioacuten utilidad PRC por parte
de los cardioacutelogos
bull Existencia de escaso nordm de Unidades
bull Falta de legislacioacuten y directrices sobre la
dotacioacuten de los PRC
bull Desigual consideracioacuten en las Sociedades
Cientiacuteficas
bull Tiempos en las derivaciones y en el inicio
del programa
MEJORAS PARA LA DERIVACIOacuteN
E INCLUSIOacuteN EN LOS PPRC
bull Experiencia Australiana
ndash Inclusioacuten de referir a los PPRC en las altas hospitalarias
ndash Inclusioacuten automaacutetica en los PPRC al ser dados de alta del
hospital
ndash Disposicioacuten de los cardioacutelogos a referir a los pacientes
ndash Asegurar que los pacientes son conscientes y estaacuten de
acuerdo en participar
ndash Arreglar las visitas a los PPRC
ndash Facilitar el transporte y el aparcamiento de los pacientes
bull LA POLIacuteTICA SANITARIA ES UNA PARTE IMPORTANTE Y
CRIacuteTICA DE LA SOLUCIOacuteN A LA BRECHA EN LA DERIVACIOacuteN
A LOS PPRC
raquo Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
RECOMENDACIONES A LA POLIacuteTICA
SANITARIA
bull Los PPRC deben jugar un papel primordial en la
obtencioacuten de los objetivos de disminucioacuten de
mortalidad y comorbilidad por la ECV
bull Los PPRC deben formar parte del nuacutecleo de los
cuidados meacutedicos de cada Centro Hospitalario para
mejorar la ADHERENCIA de los pacientes
bull La derivacioacuten a los PPRC debe formar parte de los
objetivos e indicadores de calidad de las Unidades de
Gestioacuten Cliacutenica de Cardiologiacutea
bull Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
ADHERENCIA
CONCEPTO ADHERENCIA
bull Proporcioacuten de pacientes que al menos
tienen el 75 de los diacuteas cubiertos por los
faacutermacos prescritos en un tiempo
determinado seguacuten lo recetado
ndash Naderi et al Adherence to drugs that prevent
cardiovascular disease meta-nalysis on 376162
patients Am J med 2012125882-7
Jackevicius CA JAMA 2002
Un 20 de los
pacientes croacutenicos
no inicia el
tratamiento prescrito
Un 50 de pacientes
ha abandonado el
tratamiento a los 6
meses
McHorney Curr Med Res Opin 2009
El 34 de los pacientes interrumpe el tratamiento de al
menos 1 de los faacutermacos y el 12 el de los 3 faacutermacos
en el primer mes posterior al alta hospitalaria1
El 24 de los pacientes no cumplen el tratamiento 7 diacuteas
despueacutes del alta tras un infarto de miocardio1
7 diacuteas
despueacutes
1 de los
farmacos
Los 3
farmacos
De las Guiacuteas a la Praacutectica Cliacutenica
Motivos de interupcioacuten
Ttordm de prevencioacuten 2aria despueacutes de 1 antildeo
SCA Falta de adherencia
Gencer et al Eur J Intern Med 20152656-62
iquestQueacute hacer cuando el paciente llega a la consulta
RAZONES DE CESE DE LA
MEDICACIOacuteN
bull DECISIOacuteN MEacuteDICA
ndash La medicacioacuten no es necesaria despueacutes de un antildeo
ndash Los costes son excesivos
ndash faacutermacos suspendidos
bull 82 inhibidores P2Y12
bull 84 betabloqueantes
bull 83 AAS
bull 82 Iecas y Ara II
bull 52 estatinas
ndash Baris et al Reasons for discontinuation of recommended therapies
according to the patients after acute coronary syndromes Eur J
Intern Med 2015 26 56-62
REFLEXIONES SOBRE ADHERENCIA
La adherencia es un proceso de toma de decisiones
en que el paciente decide racional y activamente la
conveniencia de seguir con el tratamiento despueacutes de
tener en cuenta diversas motivaciones
El apoyo profesional y la correcta comunicacioacuten con el
meacutedico pueden ser particularmente determinantes
Unidades de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca y Prevencioacuten
secundaria
ADHERENCIA
Indicacioacuten de la polipiacuteldora
bull Prevencioacuten secundaria de accidentes
cardiovasculares como tratamiento de
sustitucioacuten en pacientes adultos
controlados de forma adecuada con los
monocomponentes administrados
concomitantemente en dosis
terapeacuteuticas equivalentes
Conclusiones POLIPIL
bull Con el tratamiento con polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer
aumenta 22 relativo el porcentaje de pacientes
adherentes a la medicacioacuten en pacientes post IAM de
larga evolucioacuten y que teniacutean una baja adherencia basal
bull La polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer es un tratamiento
seguro en estos pacientes tras 9 meses de
seguimiento
FORTALEZAS
EFECTOS SOBRE EL
PACIENTE CORONARIO bull Mejoriacutea funcional y lt consumo de Oxiacutegeno
bull Aumento de capacidad de esfuerzo
bull Mejoriacutea funcioacuten endotelial
bull Mejoriacutea tono autonoacutemico
bull Efecto sobre coagulacioacuten y agregacioacuten
plaquetaria
bull Efecto sobre proceso inflamatorio
bull Desarrollo colaterales
bull Modificacioacuten desarrollo arteriosclerosis
ENDPOINTS DE ESTUDIOS SOBRE LA
REHABCARD BASADA EN EL EJERCICIO
MORTALIDAD
TOTAL
-20 -7 a -32 P = 0-005
MORTALIDAD
CARDIacuteACA
-26 -19 a -29 p = 0002
CABG -21 -43 A -9 p = 0400
PTCA -19 -51 A -34 p = 0400
INFARTO NO
FATAL
- 21 -43 A 9 p = 0150
Taylor et al Am J Med 2004 116(10)682-692
bull Pacientes sometidos a ICP
ndashReduccioacuten entre el 45-47 de tasa de
mortalidad global
bull Pacientes que han sufrido IAM
ndashReduccioacuten mortalidad 20-30
raquo Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and
Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary
Intervention in the Community
Kashish Goel et al Circulation 20111232344-2352
SUPERVIVENCIA TRAS PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
EFICACIA RC POST IAM
bull Anaacutelisis de 2169 artiacuteculos revisados
ndash 1 estudio de seguimiento 15 antildeos
ndash Duracioacuten programas 1 mes a 3 antildeos
ndash Rango medio seguimiento 3 meses-5 antildeos
ndash Resultados globales
bull Riesgo + bajo reinfarto
bull Riesgo significativamente + bajo muerte CV
bull Sin diferencias significativas con tipo
revascularizacioacuten
raquo Lawler P et al Am Heart J 2011162571-584
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (1)
bull Disminucioacuten mortalidad global y CV
bull Disminucioacuten muerte suacutebita 1ordm antildeo tras SCA
bull Ausencia de evidencia de disminucioacuten reinfarto
no fatal
bull Disminucioacuten persistente mortalidad pacientes
TMO
bull Aumento supervivencia en funcioacuten riesgo de
grupos
bull Disminucioacuten mortalidad en pacientes con IC no
evidente a corto plazo
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
DERIVACIOacuteN
bull En EEUU Y siguiendo las Guiacuteas de la
AHA solamente son derivados el 56 de
los pacientes
bull Pacientes sometidos a CABG solamente el
31 recibieron 1 sesioacuten de RC
ndash Brown et al JAmCollCardiol 200954515-521
ndash Kulik A et al Circulation 2015131927-964
bull BARRERAS DE LOS PACIENTES
ndashDesconfianza de beneficios de PRC
ndashDistanciamiento desde domicilio a PRC
ndashProceso caro
ndashPercepcioacuten de proceso complejo
bull BARRERAS DEL SISTEMA
ndashDemandas maacutes impactantes en cuidados agudos
ndash Impedimentos burocraacuteticos para su implantacioacuten
ndashRecelo hacia grupos de pacientes con
posibilidades de ldquopresioacutenrdquo
bull Numerosas razones para la no utilizacioacuten
de los PRC pero la maacutes criacutetica ya la vez
maacutes faacutecilmente corregible es
ndashLa derivacioacuten inicial de los pacientes a las
Unidades de PRC
AACVPRACCAHA 2007 Performance Measures on
Cardiac Rehabilitation for Referral to and Delivery of
Cardiac RehabilitationSecondary Prevention Services
(Circulation 20071161611-1642)
BARRERAS
bull Falta de conviccioacuten utilidad PRC por parte
de los cardioacutelogos
bull Existencia de escaso nordm de Unidades
bull Falta de legislacioacuten y directrices sobre la
dotacioacuten de los PRC
bull Desigual consideracioacuten en las Sociedades
Cientiacuteficas
bull Tiempos en las derivaciones y en el inicio
del programa
MEJORAS PARA LA DERIVACIOacuteN
E INCLUSIOacuteN EN LOS PPRC
bull Experiencia Australiana
ndash Inclusioacuten de referir a los PPRC en las altas hospitalarias
ndash Inclusioacuten automaacutetica en los PPRC al ser dados de alta del
hospital
ndash Disposicioacuten de los cardioacutelogos a referir a los pacientes
ndash Asegurar que los pacientes son conscientes y estaacuten de
acuerdo en participar
ndash Arreglar las visitas a los PPRC
ndash Facilitar el transporte y el aparcamiento de los pacientes
bull LA POLIacuteTICA SANITARIA ES UNA PARTE IMPORTANTE Y
CRIacuteTICA DE LA SOLUCIOacuteN A LA BRECHA EN LA DERIVACIOacuteN
A LOS PPRC
raquo Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
RECOMENDACIONES A LA POLIacuteTICA
SANITARIA
bull Los PPRC deben jugar un papel primordial en la
obtencioacuten de los objetivos de disminucioacuten de
mortalidad y comorbilidad por la ECV
bull Los PPRC deben formar parte del nuacutecleo de los
cuidados meacutedicos de cada Centro Hospitalario para
mejorar la ADHERENCIA de los pacientes
bull La derivacioacuten a los PPRC debe formar parte de los
objetivos e indicadores de calidad de las Unidades de
Gestioacuten Cliacutenica de Cardiologiacutea
bull Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
ADHERENCIA
CONCEPTO ADHERENCIA
bull Proporcioacuten de pacientes que al menos
tienen el 75 de los diacuteas cubiertos por los
faacutermacos prescritos en un tiempo
determinado seguacuten lo recetado
ndash Naderi et al Adherence to drugs that prevent
cardiovascular disease meta-nalysis on 376162
patients Am J med 2012125882-7
Jackevicius CA JAMA 2002
Un 20 de los
pacientes croacutenicos
no inicia el
tratamiento prescrito
Un 50 de pacientes
ha abandonado el
tratamiento a los 6
meses
McHorney Curr Med Res Opin 2009
El 34 de los pacientes interrumpe el tratamiento de al
menos 1 de los faacutermacos y el 12 el de los 3 faacutermacos
en el primer mes posterior al alta hospitalaria1
El 24 de los pacientes no cumplen el tratamiento 7 diacuteas
despueacutes del alta tras un infarto de miocardio1
7 diacuteas
despueacutes
1 de los
farmacos
Los 3
farmacos
De las Guiacuteas a la Praacutectica Cliacutenica
Motivos de interupcioacuten
Ttordm de prevencioacuten 2aria despueacutes de 1 antildeo
SCA Falta de adherencia
Gencer et al Eur J Intern Med 20152656-62
iquestQueacute hacer cuando el paciente llega a la consulta
RAZONES DE CESE DE LA
MEDICACIOacuteN
bull DECISIOacuteN MEacuteDICA
ndash La medicacioacuten no es necesaria despueacutes de un antildeo
ndash Los costes son excesivos
ndash faacutermacos suspendidos
bull 82 inhibidores P2Y12
bull 84 betabloqueantes
bull 83 AAS
bull 82 Iecas y Ara II
bull 52 estatinas
ndash Baris et al Reasons for discontinuation of recommended therapies
according to the patients after acute coronary syndromes Eur J
Intern Med 2015 26 56-62
REFLEXIONES SOBRE ADHERENCIA
La adherencia es un proceso de toma de decisiones
en que el paciente decide racional y activamente la
conveniencia de seguir con el tratamiento despueacutes de
tener en cuenta diversas motivaciones
El apoyo profesional y la correcta comunicacioacuten con el
meacutedico pueden ser particularmente determinantes
Unidades de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca y Prevencioacuten
secundaria
ADHERENCIA
Indicacioacuten de la polipiacuteldora
bull Prevencioacuten secundaria de accidentes
cardiovasculares como tratamiento de
sustitucioacuten en pacientes adultos
controlados de forma adecuada con los
monocomponentes administrados
concomitantemente en dosis
terapeacuteuticas equivalentes
Conclusiones POLIPIL
bull Con el tratamiento con polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer
aumenta 22 relativo el porcentaje de pacientes
adherentes a la medicacioacuten en pacientes post IAM de
larga evolucioacuten y que teniacutean una baja adherencia basal
bull La polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer es un tratamiento
seguro en estos pacientes tras 9 meses de
seguimiento
FORTALEZAS
EFECTOS SOBRE EL
PACIENTE CORONARIO bull Mejoriacutea funcional y lt consumo de Oxiacutegeno
bull Aumento de capacidad de esfuerzo
bull Mejoriacutea funcioacuten endotelial
bull Mejoriacutea tono autonoacutemico
bull Efecto sobre coagulacioacuten y agregacioacuten
plaquetaria
bull Efecto sobre proceso inflamatorio
bull Desarrollo colaterales
bull Modificacioacuten desarrollo arteriosclerosis
ENDPOINTS DE ESTUDIOS SOBRE LA
REHABCARD BASADA EN EL EJERCICIO
MORTALIDAD
TOTAL
-20 -7 a -32 P = 0-005
MORTALIDAD
CARDIacuteACA
-26 -19 a -29 p = 0002
CABG -21 -43 A -9 p = 0400
PTCA -19 -51 A -34 p = 0400
INFARTO NO
FATAL
- 21 -43 A 9 p = 0150
Taylor et al Am J Med 2004 116(10)682-692
bull Pacientes sometidos a ICP
ndashReduccioacuten entre el 45-47 de tasa de
mortalidad global
bull Pacientes que han sufrido IAM
ndashReduccioacuten mortalidad 20-30
raquo Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and
Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary
Intervention in the Community
Kashish Goel et al Circulation 20111232344-2352
SUPERVIVENCIA TRAS PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
EFICACIA RC POST IAM
bull Anaacutelisis de 2169 artiacuteculos revisados
ndash 1 estudio de seguimiento 15 antildeos
ndash Duracioacuten programas 1 mes a 3 antildeos
ndash Rango medio seguimiento 3 meses-5 antildeos
ndash Resultados globales
bull Riesgo + bajo reinfarto
bull Riesgo significativamente + bajo muerte CV
bull Sin diferencias significativas con tipo
revascularizacioacuten
raquo Lawler P et al Am Heart J 2011162571-584
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (1)
bull Disminucioacuten mortalidad global y CV
bull Disminucioacuten muerte suacutebita 1ordm antildeo tras SCA
bull Ausencia de evidencia de disminucioacuten reinfarto
no fatal
bull Disminucioacuten persistente mortalidad pacientes
TMO
bull Aumento supervivencia en funcioacuten riesgo de
grupos
bull Disminucioacuten mortalidad en pacientes con IC no
evidente a corto plazo
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
bull BARRERAS DE LOS PACIENTES
ndashDesconfianza de beneficios de PRC
ndashDistanciamiento desde domicilio a PRC
ndashProceso caro
ndashPercepcioacuten de proceso complejo
bull BARRERAS DEL SISTEMA
ndashDemandas maacutes impactantes en cuidados agudos
ndash Impedimentos burocraacuteticos para su implantacioacuten
ndashRecelo hacia grupos de pacientes con
posibilidades de ldquopresioacutenrdquo
bull Numerosas razones para la no utilizacioacuten
de los PRC pero la maacutes criacutetica ya la vez
maacutes faacutecilmente corregible es
ndashLa derivacioacuten inicial de los pacientes a las
Unidades de PRC
AACVPRACCAHA 2007 Performance Measures on
Cardiac Rehabilitation for Referral to and Delivery of
Cardiac RehabilitationSecondary Prevention Services
(Circulation 20071161611-1642)
BARRERAS
bull Falta de conviccioacuten utilidad PRC por parte
de los cardioacutelogos
bull Existencia de escaso nordm de Unidades
bull Falta de legislacioacuten y directrices sobre la
dotacioacuten de los PRC
bull Desigual consideracioacuten en las Sociedades
Cientiacuteficas
bull Tiempos en las derivaciones y en el inicio
del programa
MEJORAS PARA LA DERIVACIOacuteN
E INCLUSIOacuteN EN LOS PPRC
bull Experiencia Australiana
ndash Inclusioacuten de referir a los PPRC en las altas hospitalarias
ndash Inclusioacuten automaacutetica en los PPRC al ser dados de alta del
hospital
ndash Disposicioacuten de los cardioacutelogos a referir a los pacientes
ndash Asegurar que los pacientes son conscientes y estaacuten de
acuerdo en participar
ndash Arreglar las visitas a los PPRC
ndash Facilitar el transporte y el aparcamiento de los pacientes
bull LA POLIacuteTICA SANITARIA ES UNA PARTE IMPORTANTE Y
CRIacuteTICA DE LA SOLUCIOacuteN A LA BRECHA EN LA DERIVACIOacuteN
A LOS PPRC
raquo Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
RECOMENDACIONES A LA POLIacuteTICA
SANITARIA
bull Los PPRC deben jugar un papel primordial en la
obtencioacuten de los objetivos de disminucioacuten de
mortalidad y comorbilidad por la ECV
bull Los PPRC deben formar parte del nuacutecleo de los
cuidados meacutedicos de cada Centro Hospitalario para
mejorar la ADHERENCIA de los pacientes
bull La derivacioacuten a los PPRC debe formar parte de los
objetivos e indicadores de calidad de las Unidades de
Gestioacuten Cliacutenica de Cardiologiacutea
bull Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
ADHERENCIA
CONCEPTO ADHERENCIA
bull Proporcioacuten de pacientes que al menos
tienen el 75 de los diacuteas cubiertos por los
faacutermacos prescritos en un tiempo
determinado seguacuten lo recetado
ndash Naderi et al Adherence to drugs that prevent
cardiovascular disease meta-nalysis on 376162
patients Am J med 2012125882-7
Jackevicius CA JAMA 2002
Un 20 de los
pacientes croacutenicos
no inicia el
tratamiento prescrito
Un 50 de pacientes
ha abandonado el
tratamiento a los 6
meses
McHorney Curr Med Res Opin 2009
El 34 de los pacientes interrumpe el tratamiento de al
menos 1 de los faacutermacos y el 12 el de los 3 faacutermacos
en el primer mes posterior al alta hospitalaria1
El 24 de los pacientes no cumplen el tratamiento 7 diacuteas
despueacutes del alta tras un infarto de miocardio1
7 diacuteas
despueacutes
1 de los
farmacos
Los 3
farmacos
De las Guiacuteas a la Praacutectica Cliacutenica
Motivos de interupcioacuten
Ttordm de prevencioacuten 2aria despueacutes de 1 antildeo
SCA Falta de adherencia
Gencer et al Eur J Intern Med 20152656-62
iquestQueacute hacer cuando el paciente llega a la consulta
RAZONES DE CESE DE LA
MEDICACIOacuteN
bull DECISIOacuteN MEacuteDICA
ndash La medicacioacuten no es necesaria despueacutes de un antildeo
ndash Los costes son excesivos
ndash faacutermacos suspendidos
bull 82 inhibidores P2Y12
bull 84 betabloqueantes
bull 83 AAS
bull 82 Iecas y Ara II
bull 52 estatinas
ndash Baris et al Reasons for discontinuation of recommended therapies
according to the patients after acute coronary syndromes Eur J
Intern Med 2015 26 56-62
REFLEXIONES SOBRE ADHERENCIA
La adherencia es un proceso de toma de decisiones
en que el paciente decide racional y activamente la
conveniencia de seguir con el tratamiento despueacutes de
tener en cuenta diversas motivaciones
El apoyo profesional y la correcta comunicacioacuten con el
meacutedico pueden ser particularmente determinantes
Unidades de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca y Prevencioacuten
secundaria
ADHERENCIA
Indicacioacuten de la polipiacuteldora
bull Prevencioacuten secundaria de accidentes
cardiovasculares como tratamiento de
sustitucioacuten en pacientes adultos
controlados de forma adecuada con los
monocomponentes administrados
concomitantemente en dosis
terapeacuteuticas equivalentes
Conclusiones POLIPIL
bull Con el tratamiento con polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer
aumenta 22 relativo el porcentaje de pacientes
adherentes a la medicacioacuten en pacientes post IAM de
larga evolucioacuten y que teniacutean una baja adherencia basal
bull La polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer es un tratamiento
seguro en estos pacientes tras 9 meses de
seguimiento
FORTALEZAS
EFECTOS SOBRE EL
PACIENTE CORONARIO bull Mejoriacutea funcional y lt consumo de Oxiacutegeno
bull Aumento de capacidad de esfuerzo
bull Mejoriacutea funcioacuten endotelial
bull Mejoriacutea tono autonoacutemico
bull Efecto sobre coagulacioacuten y agregacioacuten
plaquetaria
bull Efecto sobre proceso inflamatorio
bull Desarrollo colaterales
bull Modificacioacuten desarrollo arteriosclerosis
ENDPOINTS DE ESTUDIOS SOBRE LA
REHABCARD BASADA EN EL EJERCICIO
MORTALIDAD
TOTAL
-20 -7 a -32 P = 0-005
MORTALIDAD
CARDIacuteACA
-26 -19 a -29 p = 0002
CABG -21 -43 A -9 p = 0400
PTCA -19 -51 A -34 p = 0400
INFARTO NO
FATAL
- 21 -43 A 9 p = 0150
Taylor et al Am J Med 2004 116(10)682-692
bull Pacientes sometidos a ICP
ndashReduccioacuten entre el 45-47 de tasa de
mortalidad global
bull Pacientes que han sufrido IAM
ndashReduccioacuten mortalidad 20-30
raquo Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and
Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary
Intervention in the Community
Kashish Goel et al Circulation 20111232344-2352
SUPERVIVENCIA TRAS PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
EFICACIA RC POST IAM
bull Anaacutelisis de 2169 artiacuteculos revisados
ndash 1 estudio de seguimiento 15 antildeos
ndash Duracioacuten programas 1 mes a 3 antildeos
ndash Rango medio seguimiento 3 meses-5 antildeos
ndash Resultados globales
bull Riesgo + bajo reinfarto
bull Riesgo significativamente + bajo muerte CV
bull Sin diferencias significativas con tipo
revascularizacioacuten
raquo Lawler P et al Am Heart J 2011162571-584
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (1)
bull Disminucioacuten mortalidad global y CV
bull Disminucioacuten muerte suacutebita 1ordm antildeo tras SCA
bull Ausencia de evidencia de disminucioacuten reinfarto
no fatal
bull Disminucioacuten persistente mortalidad pacientes
TMO
bull Aumento supervivencia en funcioacuten riesgo de
grupos
bull Disminucioacuten mortalidad en pacientes con IC no
evidente a corto plazo
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
bull Numerosas razones para la no utilizacioacuten
de los PRC pero la maacutes criacutetica ya la vez
maacutes faacutecilmente corregible es
ndashLa derivacioacuten inicial de los pacientes a las
Unidades de PRC
AACVPRACCAHA 2007 Performance Measures on
Cardiac Rehabilitation for Referral to and Delivery of
Cardiac RehabilitationSecondary Prevention Services
(Circulation 20071161611-1642)
BARRERAS
bull Falta de conviccioacuten utilidad PRC por parte
de los cardioacutelogos
bull Existencia de escaso nordm de Unidades
bull Falta de legislacioacuten y directrices sobre la
dotacioacuten de los PRC
bull Desigual consideracioacuten en las Sociedades
Cientiacuteficas
bull Tiempos en las derivaciones y en el inicio
del programa
MEJORAS PARA LA DERIVACIOacuteN
E INCLUSIOacuteN EN LOS PPRC
bull Experiencia Australiana
ndash Inclusioacuten de referir a los PPRC en las altas hospitalarias
ndash Inclusioacuten automaacutetica en los PPRC al ser dados de alta del
hospital
ndash Disposicioacuten de los cardioacutelogos a referir a los pacientes
ndash Asegurar que los pacientes son conscientes y estaacuten de
acuerdo en participar
ndash Arreglar las visitas a los PPRC
ndash Facilitar el transporte y el aparcamiento de los pacientes
bull LA POLIacuteTICA SANITARIA ES UNA PARTE IMPORTANTE Y
CRIacuteTICA DE LA SOLUCIOacuteN A LA BRECHA EN LA DERIVACIOacuteN
A LOS PPRC
raquo Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
RECOMENDACIONES A LA POLIacuteTICA
SANITARIA
bull Los PPRC deben jugar un papel primordial en la
obtencioacuten de los objetivos de disminucioacuten de
mortalidad y comorbilidad por la ECV
bull Los PPRC deben formar parte del nuacutecleo de los
cuidados meacutedicos de cada Centro Hospitalario para
mejorar la ADHERENCIA de los pacientes
bull La derivacioacuten a los PPRC debe formar parte de los
objetivos e indicadores de calidad de las Unidades de
Gestioacuten Cliacutenica de Cardiologiacutea
bull Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
ADHERENCIA
CONCEPTO ADHERENCIA
bull Proporcioacuten de pacientes que al menos
tienen el 75 de los diacuteas cubiertos por los
faacutermacos prescritos en un tiempo
determinado seguacuten lo recetado
ndash Naderi et al Adherence to drugs that prevent
cardiovascular disease meta-nalysis on 376162
patients Am J med 2012125882-7
Jackevicius CA JAMA 2002
Un 20 de los
pacientes croacutenicos
no inicia el
tratamiento prescrito
Un 50 de pacientes
ha abandonado el
tratamiento a los 6
meses
McHorney Curr Med Res Opin 2009
El 34 de los pacientes interrumpe el tratamiento de al
menos 1 de los faacutermacos y el 12 el de los 3 faacutermacos
en el primer mes posterior al alta hospitalaria1
El 24 de los pacientes no cumplen el tratamiento 7 diacuteas
despueacutes del alta tras un infarto de miocardio1
7 diacuteas
despueacutes
1 de los
farmacos
Los 3
farmacos
De las Guiacuteas a la Praacutectica Cliacutenica
Motivos de interupcioacuten
Ttordm de prevencioacuten 2aria despueacutes de 1 antildeo
SCA Falta de adherencia
Gencer et al Eur J Intern Med 20152656-62
iquestQueacute hacer cuando el paciente llega a la consulta
RAZONES DE CESE DE LA
MEDICACIOacuteN
bull DECISIOacuteN MEacuteDICA
ndash La medicacioacuten no es necesaria despueacutes de un antildeo
ndash Los costes son excesivos
ndash faacutermacos suspendidos
bull 82 inhibidores P2Y12
bull 84 betabloqueantes
bull 83 AAS
bull 82 Iecas y Ara II
bull 52 estatinas
ndash Baris et al Reasons for discontinuation of recommended therapies
according to the patients after acute coronary syndromes Eur J
Intern Med 2015 26 56-62
REFLEXIONES SOBRE ADHERENCIA
La adherencia es un proceso de toma de decisiones
en que el paciente decide racional y activamente la
conveniencia de seguir con el tratamiento despueacutes de
tener en cuenta diversas motivaciones
El apoyo profesional y la correcta comunicacioacuten con el
meacutedico pueden ser particularmente determinantes
Unidades de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca y Prevencioacuten
secundaria
ADHERENCIA
Indicacioacuten de la polipiacuteldora
bull Prevencioacuten secundaria de accidentes
cardiovasculares como tratamiento de
sustitucioacuten en pacientes adultos
controlados de forma adecuada con los
monocomponentes administrados
concomitantemente en dosis
terapeacuteuticas equivalentes
Conclusiones POLIPIL
bull Con el tratamiento con polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer
aumenta 22 relativo el porcentaje de pacientes
adherentes a la medicacioacuten en pacientes post IAM de
larga evolucioacuten y que teniacutean una baja adherencia basal
bull La polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer es un tratamiento
seguro en estos pacientes tras 9 meses de
seguimiento
FORTALEZAS
EFECTOS SOBRE EL
PACIENTE CORONARIO bull Mejoriacutea funcional y lt consumo de Oxiacutegeno
bull Aumento de capacidad de esfuerzo
bull Mejoriacutea funcioacuten endotelial
bull Mejoriacutea tono autonoacutemico
bull Efecto sobre coagulacioacuten y agregacioacuten
plaquetaria
bull Efecto sobre proceso inflamatorio
bull Desarrollo colaterales
bull Modificacioacuten desarrollo arteriosclerosis
ENDPOINTS DE ESTUDIOS SOBRE LA
REHABCARD BASADA EN EL EJERCICIO
MORTALIDAD
TOTAL
-20 -7 a -32 P = 0-005
MORTALIDAD
CARDIacuteACA
-26 -19 a -29 p = 0002
CABG -21 -43 A -9 p = 0400
PTCA -19 -51 A -34 p = 0400
INFARTO NO
FATAL
- 21 -43 A 9 p = 0150
Taylor et al Am J Med 2004 116(10)682-692
bull Pacientes sometidos a ICP
ndashReduccioacuten entre el 45-47 de tasa de
mortalidad global
bull Pacientes que han sufrido IAM
ndashReduccioacuten mortalidad 20-30
raquo Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and
Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary
Intervention in the Community
Kashish Goel et al Circulation 20111232344-2352
SUPERVIVENCIA TRAS PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
EFICACIA RC POST IAM
bull Anaacutelisis de 2169 artiacuteculos revisados
ndash 1 estudio de seguimiento 15 antildeos
ndash Duracioacuten programas 1 mes a 3 antildeos
ndash Rango medio seguimiento 3 meses-5 antildeos
ndash Resultados globales
bull Riesgo + bajo reinfarto
bull Riesgo significativamente + bajo muerte CV
bull Sin diferencias significativas con tipo
revascularizacioacuten
raquo Lawler P et al Am Heart J 2011162571-584
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (1)
bull Disminucioacuten mortalidad global y CV
bull Disminucioacuten muerte suacutebita 1ordm antildeo tras SCA
bull Ausencia de evidencia de disminucioacuten reinfarto
no fatal
bull Disminucioacuten persistente mortalidad pacientes
TMO
bull Aumento supervivencia en funcioacuten riesgo de
grupos
bull Disminucioacuten mortalidad en pacientes con IC no
evidente a corto plazo
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
BARRERAS
bull Falta de conviccioacuten utilidad PRC por parte
de los cardioacutelogos
bull Existencia de escaso nordm de Unidades
bull Falta de legislacioacuten y directrices sobre la
dotacioacuten de los PRC
bull Desigual consideracioacuten en las Sociedades
Cientiacuteficas
bull Tiempos en las derivaciones y en el inicio
del programa
MEJORAS PARA LA DERIVACIOacuteN
E INCLUSIOacuteN EN LOS PPRC
bull Experiencia Australiana
ndash Inclusioacuten de referir a los PPRC en las altas hospitalarias
ndash Inclusioacuten automaacutetica en los PPRC al ser dados de alta del
hospital
ndash Disposicioacuten de los cardioacutelogos a referir a los pacientes
ndash Asegurar que los pacientes son conscientes y estaacuten de
acuerdo en participar
ndash Arreglar las visitas a los PPRC
ndash Facilitar el transporte y el aparcamiento de los pacientes
bull LA POLIacuteTICA SANITARIA ES UNA PARTE IMPORTANTE Y
CRIacuteTICA DE LA SOLUCIOacuteN A LA BRECHA EN LA DERIVACIOacuteN
A LOS PPRC
raquo Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
RECOMENDACIONES A LA POLIacuteTICA
SANITARIA
bull Los PPRC deben jugar un papel primordial en la
obtencioacuten de los objetivos de disminucioacuten de
mortalidad y comorbilidad por la ECV
bull Los PPRC deben formar parte del nuacutecleo de los
cuidados meacutedicos de cada Centro Hospitalario para
mejorar la ADHERENCIA de los pacientes
bull La derivacioacuten a los PPRC debe formar parte de los
objetivos e indicadores de calidad de las Unidades de
Gestioacuten Cliacutenica de Cardiologiacutea
bull Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
ADHERENCIA
CONCEPTO ADHERENCIA
bull Proporcioacuten de pacientes que al menos
tienen el 75 de los diacuteas cubiertos por los
faacutermacos prescritos en un tiempo
determinado seguacuten lo recetado
ndash Naderi et al Adherence to drugs that prevent
cardiovascular disease meta-nalysis on 376162
patients Am J med 2012125882-7
Jackevicius CA JAMA 2002
Un 20 de los
pacientes croacutenicos
no inicia el
tratamiento prescrito
Un 50 de pacientes
ha abandonado el
tratamiento a los 6
meses
McHorney Curr Med Res Opin 2009
El 34 de los pacientes interrumpe el tratamiento de al
menos 1 de los faacutermacos y el 12 el de los 3 faacutermacos
en el primer mes posterior al alta hospitalaria1
El 24 de los pacientes no cumplen el tratamiento 7 diacuteas
despueacutes del alta tras un infarto de miocardio1
7 diacuteas
despueacutes
1 de los
farmacos
Los 3
farmacos
De las Guiacuteas a la Praacutectica Cliacutenica
Motivos de interupcioacuten
Ttordm de prevencioacuten 2aria despueacutes de 1 antildeo
SCA Falta de adherencia
Gencer et al Eur J Intern Med 20152656-62
iquestQueacute hacer cuando el paciente llega a la consulta
RAZONES DE CESE DE LA
MEDICACIOacuteN
bull DECISIOacuteN MEacuteDICA
ndash La medicacioacuten no es necesaria despueacutes de un antildeo
ndash Los costes son excesivos
ndash faacutermacos suspendidos
bull 82 inhibidores P2Y12
bull 84 betabloqueantes
bull 83 AAS
bull 82 Iecas y Ara II
bull 52 estatinas
ndash Baris et al Reasons for discontinuation of recommended therapies
according to the patients after acute coronary syndromes Eur J
Intern Med 2015 26 56-62
REFLEXIONES SOBRE ADHERENCIA
La adherencia es un proceso de toma de decisiones
en que el paciente decide racional y activamente la
conveniencia de seguir con el tratamiento despueacutes de
tener en cuenta diversas motivaciones
El apoyo profesional y la correcta comunicacioacuten con el
meacutedico pueden ser particularmente determinantes
Unidades de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca y Prevencioacuten
secundaria
ADHERENCIA
Indicacioacuten de la polipiacuteldora
bull Prevencioacuten secundaria de accidentes
cardiovasculares como tratamiento de
sustitucioacuten en pacientes adultos
controlados de forma adecuada con los
monocomponentes administrados
concomitantemente en dosis
terapeacuteuticas equivalentes
Conclusiones POLIPIL
bull Con el tratamiento con polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer
aumenta 22 relativo el porcentaje de pacientes
adherentes a la medicacioacuten en pacientes post IAM de
larga evolucioacuten y que teniacutean una baja adherencia basal
bull La polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer es un tratamiento
seguro en estos pacientes tras 9 meses de
seguimiento
FORTALEZAS
EFECTOS SOBRE EL
PACIENTE CORONARIO bull Mejoriacutea funcional y lt consumo de Oxiacutegeno
bull Aumento de capacidad de esfuerzo
bull Mejoriacutea funcioacuten endotelial
bull Mejoriacutea tono autonoacutemico
bull Efecto sobre coagulacioacuten y agregacioacuten
plaquetaria
bull Efecto sobre proceso inflamatorio
bull Desarrollo colaterales
bull Modificacioacuten desarrollo arteriosclerosis
ENDPOINTS DE ESTUDIOS SOBRE LA
REHABCARD BASADA EN EL EJERCICIO
MORTALIDAD
TOTAL
-20 -7 a -32 P = 0-005
MORTALIDAD
CARDIacuteACA
-26 -19 a -29 p = 0002
CABG -21 -43 A -9 p = 0400
PTCA -19 -51 A -34 p = 0400
INFARTO NO
FATAL
- 21 -43 A 9 p = 0150
Taylor et al Am J Med 2004 116(10)682-692
bull Pacientes sometidos a ICP
ndashReduccioacuten entre el 45-47 de tasa de
mortalidad global
bull Pacientes que han sufrido IAM
ndashReduccioacuten mortalidad 20-30
raquo Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and
Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary
Intervention in the Community
Kashish Goel et al Circulation 20111232344-2352
SUPERVIVENCIA TRAS PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
EFICACIA RC POST IAM
bull Anaacutelisis de 2169 artiacuteculos revisados
ndash 1 estudio de seguimiento 15 antildeos
ndash Duracioacuten programas 1 mes a 3 antildeos
ndash Rango medio seguimiento 3 meses-5 antildeos
ndash Resultados globales
bull Riesgo + bajo reinfarto
bull Riesgo significativamente + bajo muerte CV
bull Sin diferencias significativas con tipo
revascularizacioacuten
raquo Lawler P et al Am Heart J 2011162571-584
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (1)
bull Disminucioacuten mortalidad global y CV
bull Disminucioacuten muerte suacutebita 1ordm antildeo tras SCA
bull Ausencia de evidencia de disminucioacuten reinfarto
no fatal
bull Disminucioacuten persistente mortalidad pacientes
TMO
bull Aumento supervivencia en funcioacuten riesgo de
grupos
bull Disminucioacuten mortalidad en pacientes con IC no
evidente a corto plazo
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
MEJORAS PARA LA DERIVACIOacuteN
E INCLUSIOacuteN EN LOS PPRC
bull Experiencia Australiana
ndash Inclusioacuten de referir a los PPRC en las altas hospitalarias
ndash Inclusioacuten automaacutetica en los PPRC al ser dados de alta del
hospital
ndash Disposicioacuten de los cardioacutelogos a referir a los pacientes
ndash Asegurar que los pacientes son conscientes y estaacuten de
acuerdo en participar
ndash Arreglar las visitas a los PPRC
ndash Facilitar el transporte y el aparcamiento de los pacientes
bull LA POLIacuteTICA SANITARIA ES UNA PARTE IMPORTANTE Y
CRIacuteTICA DE LA SOLUCIOacuteN A LA BRECHA EN LA DERIVACIOacuteN
A LOS PPRC
raquo Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
RECOMENDACIONES A LA POLIacuteTICA
SANITARIA
bull Los PPRC deben jugar un papel primordial en la
obtencioacuten de los objetivos de disminucioacuten de
mortalidad y comorbilidad por la ECV
bull Los PPRC deben formar parte del nuacutecleo de los
cuidados meacutedicos de cada Centro Hospitalario para
mejorar la ADHERENCIA de los pacientes
bull La derivacioacuten a los PPRC debe formar parte de los
objetivos e indicadores de calidad de las Unidades de
Gestioacuten Cliacutenica de Cardiologiacutea
bull Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
ADHERENCIA
CONCEPTO ADHERENCIA
bull Proporcioacuten de pacientes que al menos
tienen el 75 de los diacuteas cubiertos por los
faacutermacos prescritos en un tiempo
determinado seguacuten lo recetado
ndash Naderi et al Adherence to drugs that prevent
cardiovascular disease meta-nalysis on 376162
patients Am J med 2012125882-7
Jackevicius CA JAMA 2002
Un 20 de los
pacientes croacutenicos
no inicia el
tratamiento prescrito
Un 50 de pacientes
ha abandonado el
tratamiento a los 6
meses
McHorney Curr Med Res Opin 2009
El 34 de los pacientes interrumpe el tratamiento de al
menos 1 de los faacutermacos y el 12 el de los 3 faacutermacos
en el primer mes posterior al alta hospitalaria1
El 24 de los pacientes no cumplen el tratamiento 7 diacuteas
despueacutes del alta tras un infarto de miocardio1
7 diacuteas
despueacutes
1 de los
farmacos
Los 3
farmacos
De las Guiacuteas a la Praacutectica Cliacutenica
Motivos de interupcioacuten
Ttordm de prevencioacuten 2aria despueacutes de 1 antildeo
SCA Falta de adherencia
Gencer et al Eur J Intern Med 20152656-62
iquestQueacute hacer cuando el paciente llega a la consulta
RAZONES DE CESE DE LA
MEDICACIOacuteN
bull DECISIOacuteN MEacuteDICA
ndash La medicacioacuten no es necesaria despueacutes de un antildeo
ndash Los costes son excesivos
ndash faacutermacos suspendidos
bull 82 inhibidores P2Y12
bull 84 betabloqueantes
bull 83 AAS
bull 82 Iecas y Ara II
bull 52 estatinas
ndash Baris et al Reasons for discontinuation of recommended therapies
according to the patients after acute coronary syndromes Eur J
Intern Med 2015 26 56-62
REFLEXIONES SOBRE ADHERENCIA
La adherencia es un proceso de toma de decisiones
en que el paciente decide racional y activamente la
conveniencia de seguir con el tratamiento despueacutes de
tener en cuenta diversas motivaciones
El apoyo profesional y la correcta comunicacioacuten con el
meacutedico pueden ser particularmente determinantes
Unidades de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca y Prevencioacuten
secundaria
ADHERENCIA
Indicacioacuten de la polipiacuteldora
bull Prevencioacuten secundaria de accidentes
cardiovasculares como tratamiento de
sustitucioacuten en pacientes adultos
controlados de forma adecuada con los
monocomponentes administrados
concomitantemente en dosis
terapeacuteuticas equivalentes
Conclusiones POLIPIL
bull Con el tratamiento con polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer
aumenta 22 relativo el porcentaje de pacientes
adherentes a la medicacioacuten en pacientes post IAM de
larga evolucioacuten y que teniacutean una baja adherencia basal
bull La polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer es un tratamiento
seguro en estos pacientes tras 9 meses de
seguimiento
FORTALEZAS
EFECTOS SOBRE EL
PACIENTE CORONARIO bull Mejoriacutea funcional y lt consumo de Oxiacutegeno
bull Aumento de capacidad de esfuerzo
bull Mejoriacutea funcioacuten endotelial
bull Mejoriacutea tono autonoacutemico
bull Efecto sobre coagulacioacuten y agregacioacuten
plaquetaria
bull Efecto sobre proceso inflamatorio
bull Desarrollo colaterales
bull Modificacioacuten desarrollo arteriosclerosis
ENDPOINTS DE ESTUDIOS SOBRE LA
REHABCARD BASADA EN EL EJERCICIO
MORTALIDAD
TOTAL
-20 -7 a -32 P = 0-005
MORTALIDAD
CARDIacuteACA
-26 -19 a -29 p = 0002
CABG -21 -43 A -9 p = 0400
PTCA -19 -51 A -34 p = 0400
INFARTO NO
FATAL
- 21 -43 A 9 p = 0150
Taylor et al Am J Med 2004 116(10)682-692
bull Pacientes sometidos a ICP
ndashReduccioacuten entre el 45-47 de tasa de
mortalidad global
bull Pacientes que han sufrido IAM
ndashReduccioacuten mortalidad 20-30
raquo Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and
Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary
Intervention in the Community
Kashish Goel et al Circulation 20111232344-2352
SUPERVIVENCIA TRAS PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
EFICACIA RC POST IAM
bull Anaacutelisis de 2169 artiacuteculos revisados
ndash 1 estudio de seguimiento 15 antildeos
ndash Duracioacuten programas 1 mes a 3 antildeos
ndash Rango medio seguimiento 3 meses-5 antildeos
ndash Resultados globales
bull Riesgo + bajo reinfarto
bull Riesgo significativamente + bajo muerte CV
bull Sin diferencias significativas con tipo
revascularizacioacuten
raquo Lawler P et al Am Heart J 2011162571-584
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (1)
bull Disminucioacuten mortalidad global y CV
bull Disminucioacuten muerte suacutebita 1ordm antildeo tras SCA
bull Ausencia de evidencia de disminucioacuten reinfarto
no fatal
bull Disminucioacuten persistente mortalidad pacientes
TMO
bull Aumento supervivencia en funcioacuten riesgo de
grupos
bull Disminucioacuten mortalidad en pacientes con IC no
evidente a corto plazo
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
RECOMENDACIONES A LA POLIacuteTICA
SANITARIA
bull Los PPRC deben jugar un papel primordial en la
obtencioacuten de los objetivos de disminucioacuten de
mortalidad y comorbilidad por la ECV
bull Los PPRC deben formar parte del nuacutecleo de los
cuidados meacutedicos de cada Centro Hospitalario para
mejorar la ADHERENCIA de los pacientes
bull La derivacioacuten a los PPRC debe formar parte de los
objetivos e indicadores de calidad de las Unidades de
Gestioacuten Cliacutenica de Cardiologiacutea
bull Gary J Balady Circulation 2011 124 2951-2960
ADHERENCIA
CONCEPTO ADHERENCIA
bull Proporcioacuten de pacientes que al menos
tienen el 75 de los diacuteas cubiertos por los
faacutermacos prescritos en un tiempo
determinado seguacuten lo recetado
ndash Naderi et al Adherence to drugs that prevent
cardiovascular disease meta-nalysis on 376162
patients Am J med 2012125882-7
Jackevicius CA JAMA 2002
Un 20 de los
pacientes croacutenicos
no inicia el
tratamiento prescrito
Un 50 de pacientes
ha abandonado el
tratamiento a los 6
meses
McHorney Curr Med Res Opin 2009
El 34 de los pacientes interrumpe el tratamiento de al
menos 1 de los faacutermacos y el 12 el de los 3 faacutermacos
en el primer mes posterior al alta hospitalaria1
El 24 de los pacientes no cumplen el tratamiento 7 diacuteas
despueacutes del alta tras un infarto de miocardio1
7 diacuteas
despueacutes
1 de los
farmacos
Los 3
farmacos
De las Guiacuteas a la Praacutectica Cliacutenica
Motivos de interupcioacuten
Ttordm de prevencioacuten 2aria despueacutes de 1 antildeo
SCA Falta de adherencia
Gencer et al Eur J Intern Med 20152656-62
iquestQueacute hacer cuando el paciente llega a la consulta
RAZONES DE CESE DE LA
MEDICACIOacuteN
bull DECISIOacuteN MEacuteDICA
ndash La medicacioacuten no es necesaria despueacutes de un antildeo
ndash Los costes son excesivos
ndash faacutermacos suspendidos
bull 82 inhibidores P2Y12
bull 84 betabloqueantes
bull 83 AAS
bull 82 Iecas y Ara II
bull 52 estatinas
ndash Baris et al Reasons for discontinuation of recommended therapies
according to the patients after acute coronary syndromes Eur J
Intern Med 2015 26 56-62
REFLEXIONES SOBRE ADHERENCIA
La adherencia es un proceso de toma de decisiones
en que el paciente decide racional y activamente la
conveniencia de seguir con el tratamiento despueacutes de
tener en cuenta diversas motivaciones
El apoyo profesional y la correcta comunicacioacuten con el
meacutedico pueden ser particularmente determinantes
Unidades de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca y Prevencioacuten
secundaria
ADHERENCIA
Indicacioacuten de la polipiacuteldora
bull Prevencioacuten secundaria de accidentes
cardiovasculares como tratamiento de
sustitucioacuten en pacientes adultos
controlados de forma adecuada con los
monocomponentes administrados
concomitantemente en dosis
terapeacuteuticas equivalentes
Conclusiones POLIPIL
bull Con el tratamiento con polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer
aumenta 22 relativo el porcentaje de pacientes
adherentes a la medicacioacuten en pacientes post IAM de
larga evolucioacuten y que teniacutean una baja adherencia basal
bull La polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer es un tratamiento
seguro en estos pacientes tras 9 meses de
seguimiento
FORTALEZAS
EFECTOS SOBRE EL
PACIENTE CORONARIO bull Mejoriacutea funcional y lt consumo de Oxiacutegeno
bull Aumento de capacidad de esfuerzo
bull Mejoriacutea funcioacuten endotelial
bull Mejoriacutea tono autonoacutemico
bull Efecto sobre coagulacioacuten y agregacioacuten
plaquetaria
bull Efecto sobre proceso inflamatorio
bull Desarrollo colaterales
bull Modificacioacuten desarrollo arteriosclerosis
ENDPOINTS DE ESTUDIOS SOBRE LA
REHABCARD BASADA EN EL EJERCICIO
MORTALIDAD
TOTAL
-20 -7 a -32 P = 0-005
MORTALIDAD
CARDIacuteACA
-26 -19 a -29 p = 0002
CABG -21 -43 A -9 p = 0400
PTCA -19 -51 A -34 p = 0400
INFARTO NO
FATAL
- 21 -43 A 9 p = 0150
Taylor et al Am J Med 2004 116(10)682-692
bull Pacientes sometidos a ICP
ndashReduccioacuten entre el 45-47 de tasa de
mortalidad global
bull Pacientes que han sufrido IAM
ndashReduccioacuten mortalidad 20-30
raquo Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and
Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary
Intervention in the Community
Kashish Goel et al Circulation 20111232344-2352
SUPERVIVENCIA TRAS PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
EFICACIA RC POST IAM
bull Anaacutelisis de 2169 artiacuteculos revisados
ndash 1 estudio de seguimiento 15 antildeos
ndash Duracioacuten programas 1 mes a 3 antildeos
ndash Rango medio seguimiento 3 meses-5 antildeos
ndash Resultados globales
bull Riesgo + bajo reinfarto
bull Riesgo significativamente + bajo muerte CV
bull Sin diferencias significativas con tipo
revascularizacioacuten
raquo Lawler P et al Am Heart J 2011162571-584
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (1)
bull Disminucioacuten mortalidad global y CV
bull Disminucioacuten muerte suacutebita 1ordm antildeo tras SCA
bull Ausencia de evidencia de disminucioacuten reinfarto
no fatal
bull Disminucioacuten persistente mortalidad pacientes
TMO
bull Aumento supervivencia en funcioacuten riesgo de
grupos
bull Disminucioacuten mortalidad en pacientes con IC no
evidente a corto plazo
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
ADHERENCIA
CONCEPTO ADHERENCIA
bull Proporcioacuten de pacientes que al menos
tienen el 75 de los diacuteas cubiertos por los
faacutermacos prescritos en un tiempo
determinado seguacuten lo recetado
ndash Naderi et al Adherence to drugs that prevent
cardiovascular disease meta-nalysis on 376162
patients Am J med 2012125882-7
Jackevicius CA JAMA 2002
Un 20 de los
pacientes croacutenicos
no inicia el
tratamiento prescrito
Un 50 de pacientes
ha abandonado el
tratamiento a los 6
meses
McHorney Curr Med Res Opin 2009
El 34 de los pacientes interrumpe el tratamiento de al
menos 1 de los faacutermacos y el 12 el de los 3 faacutermacos
en el primer mes posterior al alta hospitalaria1
El 24 de los pacientes no cumplen el tratamiento 7 diacuteas
despueacutes del alta tras un infarto de miocardio1
7 diacuteas
despueacutes
1 de los
farmacos
Los 3
farmacos
De las Guiacuteas a la Praacutectica Cliacutenica
Motivos de interupcioacuten
Ttordm de prevencioacuten 2aria despueacutes de 1 antildeo
SCA Falta de adherencia
Gencer et al Eur J Intern Med 20152656-62
iquestQueacute hacer cuando el paciente llega a la consulta
RAZONES DE CESE DE LA
MEDICACIOacuteN
bull DECISIOacuteN MEacuteDICA
ndash La medicacioacuten no es necesaria despueacutes de un antildeo
ndash Los costes son excesivos
ndash faacutermacos suspendidos
bull 82 inhibidores P2Y12
bull 84 betabloqueantes
bull 83 AAS
bull 82 Iecas y Ara II
bull 52 estatinas
ndash Baris et al Reasons for discontinuation of recommended therapies
according to the patients after acute coronary syndromes Eur J
Intern Med 2015 26 56-62
REFLEXIONES SOBRE ADHERENCIA
La adherencia es un proceso de toma de decisiones
en que el paciente decide racional y activamente la
conveniencia de seguir con el tratamiento despueacutes de
tener en cuenta diversas motivaciones
El apoyo profesional y la correcta comunicacioacuten con el
meacutedico pueden ser particularmente determinantes
Unidades de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca y Prevencioacuten
secundaria
ADHERENCIA
Indicacioacuten de la polipiacuteldora
bull Prevencioacuten secundaria de accidentes
cardiovasculares como tratamiento de
sustitucioacuten en pacientes adultos
controlados de forma adecuada con los
monocomponentes administrados
concomitantemente en dosis
terapeacuteuticas equivalentes
Conclusiones POLIPIL
bull Con el tratamiento con polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer
aumenta 22 relativo el porcentaje de pacientes
adherentes a la medicacioacuten en pacientes post IAM de
larga evolucioacuten y que teniacutean una baja adherencia basal
bull La polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer es un tratamiento
seguro en estos pacientes tras 9 meses de
seguimiento
FORTALEZAS
EFECTOS SOBRE EL
PACIENTE CORONARIO bull Mejoriacutea funcional y lt consumo de Oxiacutegeno
bull Aumento de capacidad de esfuerzo
bull Mejoriacutea funcioacuten endotelial
bull Mejoriacutea tono autonoacutemico
bull Efecto sobre coagulacioacuten y agregacioacuten
plaquetaria
bull Efecto sobre proceso inflamatorio
bull Desarrollo colaterales
bull Modificacioacuten desarrollo arteriosclerosis
ENDPOINTS DE ESTUDIOS SOBRE LA
REHABCARD BASADA EN EL EJERCICIO
MORTALIDAD
TOTAL
-20 -7 a -32 P = 0-005
MORTALIDAD
CARDIacuteACA
-26 -19 a -29 p = 0002
CABG -21 -43 A -9 p = 0400
PTCA -19 -51 A -34 p = 0400
INFARTO NO
FATAL
- 21 -43 A 9 p = 0150
Taylor et al Am J Med 2004 116(10)682-692
bull Pacientes sometidos a ICP
ndashReduccioacuten entre el 45-47 de tasa de
mortalidad global
bull Pacientes que han sufrido IAM
ndashReduccioacuten mortalidad 20-30
raquo Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and
Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary
Intervention in the Community
Kashish Goel et al Circulation 20111232344-2352
SUPERVIVENCIA TRAS PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
EFICACIA RC POST IAM
bull Anaacutelisis de 2169 artiacuteculos revisados
ndash 1 estudio de seguimiento 15 antildeos
ndash Duracioacuten programas 1 mes a 3 antildeos
ndash Rango medio seguimiento 3 meses-5 antildeos
ndash Resultados globales
bull Riesgo + bajo reinfarto
bull Riesgo significativamente + bajo muerte CV
bull Sin diferencias significativas con tipo
revascularizacioacuten
raquo Lawler P et al Am Heart J 2011162571-584
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (1)
bull Disminucioacuten mortalidad global y CV
bull Disminucioacuten muerte suacutebita 1ordm antildeo tras SCA
bull Ausencia de evidencia de disminucioacuten reinfarto
no fatal
bull Disminucioacuten persistente mortalidad pacientes
TMO
bull Aumento supervivencia en funcioacuten riesgo de
grupos
bull Disminucioacuten mortalidad en pacientes con IC no
evidente a corto plazo
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
CONCEPTO ADHERENCIA
bull Proporcioacuten de pacientes que al menos
tienen el 75 de los diacuteas cubiertos por los
faacutermacos prescritos en un tiempo
determinado seguacuten lo recetado
ndash Naderi et al Adherence to drugs that prevent
cardiovascular disease meta-nalysis on 376162
patients Am J med 2012125882-7
Jackevicius CA JAMA 2002
Un 20 de los
pacientes croacutenicos
no inicia el
tratamiento prescrito
Un 50 de pacientes
ha abandonado el
tratamiento a los 6
meses
McHorney Curr Med Res Opin 2009
El 34 de los pacientes interrumpe el tratamiento de al
menos 1 de los faacutermacos y el 12 el de los 3 faacutermacos
en el primer mes posterior al alta hospitalaria1
El 24 de los pacientes no cumplen el tratamiento 7 diacuteas
despueacutes del alta tras un infarto de miocardio1
7 diacuteas
despueacutes
1 de los
farmacos
Los 3
farmacos
De las Guiacuteas a la Praacutectica Cliacutenica
Motivos de interupcioacuten
Ttordm de prevencioacuten 2aria despueacutes de 1 antildeo
SCA Falta de adherencia
Gencer et al Eur J Intern Med 20152656-62
iquestQueacute hacer cuando el paciente llega a la consulta
RAZONES DE CESE DE LA
MEDICACIOacuteN
bull DECISIOacuteN MEacuteDICA
ndash La medicacioacuten no es necesaria despueacutes de un antildeo
ndash Los costes son excesivos
ndash faacutermacos suspendidos
bull 82 inhibidores P2Y12
bull 84 betabloqueantes
bull 83 AAS
bull 82 Iecas y Ara II
bull 52 estatinas
ndash Baris et al Reasons for discontinuation of recommended therapies
according to the patients after acute coronary syndromes Eur J
Intern Med 2015 26 56-62
REFLEXIONES SOBRE ADHERENCIA
La adherencia es un proceso de toma de decisiones
en que el paciente decide racional y activamente la
conveniencia de seguir con el tratamiento despueacutes de
tener en cuenta diversas motivaciones
El apoyo profesional y la correcta comunicacioacuten con el
meacutedico pueden ser particularmente determinantes
Unidades de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca y Prevencioacuten
secundaria
ADHERENCIA
Indicacioacuten de la polipiacuteldora
bull Prevencioacuten secundaria de accidentes
cardiovasculares como tratamiento de
sustitucioacuten en pacientes adultos
controlados de forma adecuada con los
monocomponentes administrados
concomitantemente en dosis
terapeacuteuticas equivalentes
Conclusiones POLIPIL
bull Con el tratamiento con polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer
aumenta 22 relativo el porcentaje de pacientes
adherentes a la medicacioacuten en pacientes post IAM de
larga evolucioacuten y que teniacutean una baja adherencia basal
bull La polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer es un tratamiento
seguro en estos pacientes tras 9 meses de
seguimiento
FORTALEZAS
EFECTOS SOBRE EL
PACIENTE CORONARIO bull Mejoriacutea funcional y lt consumo de Oxiacutegeno
bull Aumento de capacidad de esfuerzo
bull Mejoriacutea funcioacuten endotelial
bull Mejoriacutea tono autonoacutemico
bull Efecto sobre coagulacioacuten y agregacioacuten
plaquetaria
bull Efecto sobre proceso inflamatorio
bull Desarrollo colaterales
bull Modificacioacuten desarrollo arteriosclerosis
ENDPOINTS DE ESTUDIOS SOBRE LA
REHABCARD BASADA EN EL EJERCICIO
MORTALIDAD
TOTAL
-20 -7 a -32 P = 0-005
MORTALIDAD
CARDIacuteACA
-26 -19 a -29 p = 0002
CABG -21 -43 A -9 p = 0400
PTCA -19 -51 A -34 p = 0400
INFARTO NO
FATAL
- 21 -43 A 9 p = 0150
Taylor et al Am J Med 2004 116(10)682-692
bull Pacientes sometidos a ICP
ndashReduccioacuten entre el 45-47 de tasa de
mortalidad global
bull Pacientes que han sufrido IAM
ndashReduccioacuten mortalidad 20-30
raquo Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and
Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary
Intervention in the Community
Kashish Goel et al Circulation 20111232344-2352
SUPERVIVENCIA TRAS PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
EFICACIA RC POST IAM
bull Anaacutelisis de 2169 artiacuteculos revisados
ndash 1 estudio de seguimiento 15 antildeos
ndash Duracioacuten programas 1 mes a 3 antildeos
ndash Rango medio seguimiento 3 meses-5 antildeos
ndash Resultados globales
bull Riesgo + bajo reinfarto
bull Riesgo significativamente + bajo muerte CV
bull Sin diferencias significativas con tipo
revascularizacioacuten
raquo Lawler P et al Am Heart J 2011162571-584
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (1)
bull Disminucioacuten mortalidad global y CV
bull Disminucioacuten muerte suacutebita 1ordm antildeo tras SCA
bull Ausencia de evidencia de disminucioacuten reinfarto
no fatal
bull Disminucioacuten persistente mortalidad pacientes
TMO
bull Aumento supervivencia en funcioacuten riesgo de
grupos
bull Disminucioacuten mortalidad en pacientes con IC no
evidente a corto plazo
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
Jackevicius CA JAMA 2002
Un 20 de los
pacientes croacutenicos
no inicia el
tratamiento prescrito
Un 50 de pacientes
ha abandonado el
tratamiento a los 6
meses
McHorney Curr Med Res Opin 2009
El 34 de los pacientes interrumpe el tratamiento de al
menos 1 de los faacutermacos y el 12 el de los 3 faacutermacos
en el primer mes posterior al alta hospitalaria1
El 24 de los pacientes no cumplen el tratamiento 7 diacuteas
despueacutes del alta tras un infarto de miocardio1
7 diacuteas
despueacutes
1 de los
farmacos
Los 3
farmacos
De las Guiacuteas a la Praacutectica Cliacutenica
Motivos de interupcioacuten
Ttordm de prevencioacuten 2aria despueacutes de 1 antildeo
SCA Falta de adherencia
Gencer et al Eur J Intern Med 20152656-62
iquestQueacute hacer cuando el paciente llega a la consulta
RAZONES DE CESE DE LA
MEDICACIOacuteN
bull DECISIOacuteN MEacuteDICA
ndash La medicacioacuten no es necesaria despueacutes de un antildeo
ndash Los costes son excesivos
ndash faacutermacos suspendidos
bull 82 inhibidores P2Y12
bull 84 betabloqueantes
bull 83 AAS
bull 82 Iecas y Ara II
bull 52 estatinas
ndash Baris et al Reasons for discontinuation of recommended therapies
according to the patients after acute coronary syndromes Eur J
Intern Med 2015 26 56-62
REFLEXIONES SOBRE ADHERENCIA
La adherencia es un proceso de toma de decisiones
en que el paciente decide racional y activamente la
conveniencia de seguir con el tratamiento despueacutes de
tener en cuenta diversas motivaciones
El apoyo profesional y la correcta comunicacioacuten con el
meacutedico pueden ser particularmente determinantes
Unidades de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca y Prevencioacuten
secundaria
ADHERENCIA
Indicacioacuten de la polipiacuteldora
bull Prevencioacuten secundaria de accidentes
cardiovasculares como tratamiento de
sustitucioacuten en pacientes adultos
controlados de forma adecuada con los
monocomponentes administrados
concomitantemente en dosis
terapeacuteuticas equivalentes
Conclusiones POLIPIL
bull Con el tratamiento con polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer
aumenta 22 relativo el porcentaje de pacientes
adherentes a la medicacioacuten en pacientes post IAM de
larga evolucioacuten y que teniacutean una baja adherencia basal
bull La polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer es un tratamiento
seguro en estos pacientes tras 9 meses de
seguimiento
FORTALEZAS
EFECTOS SOBRE EL
PACIENTE CORONARIO bull Mejoriacutea funcional y lt consumo de Oxiacutegeno
bull Aumento de capacidad de esfuerzo
bull Mejoriacutea funcioacuten endotelial
bull Mejoriacutea tono autonoacutemico
bull Efecto sobre coagulacioacuten y agregacioacuten
plaquetaria
bull Efecto sobre proceso inflamatorio
bull Desarrollo colaterales
bull Modificacioacuten desarrollo arteriosclerosis
ENDPOINTS DE ESTUDIOS SOBRE LA
REHABCARD BASADA EN EL EJERCICIO
MORTALIDAD
TOTAL
-20 -7 a -32 P = 0-005
MORTALIDAD
CARDIacuteACA
-26 -19 a -29 p = 0002
CABG -21 -43 A -9 p = 0400
PTCA -19 -51 A -34 p = 0400
INFARTO NO
FATAL
- 21 -43 A 9 p = 0150
Taylor et al Am J Med 2004 116(10)682-692
bull Pacientes sometidos a ICP
ndashReduccioacuten entre el 45-47 de tasa de
mortalidad global
bull Pacientes que han sufrido IAM
ndashReduccioacuten mortalidad 20-30
raquo Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and
Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary
Intervention in the Community
Kashish Goel et al Circulation 20111232344-2352
SUPERVIVENCIA TRAS PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
EFICACIA RC POST IAM
bull Anaacutelisis de 2169 artiacuteculos revisados
ndash 1 estudio de seguimiento 15 antildeos
ndash Duracioacuten programas 1 mes a 3 antildeos
ndash Rango medio seguimiento 3 meses-5 antildeos
ndash Resultados globales
bull Riesgo + bajo reinfarto
bull Riesgo significativamente + bajo muerte CV
bull Sin diferencias significativas con tipo
revascularizacioacuten
raquo Lawler P et al Am Heart J 2011162571-584
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (1)
bull Disminucioacuten mortalidad global y CV
bull Disminucioacuten muerte suacutebita 1ordm antildeo tras SCA
bull Ausencia de evidencia de disminucioacuten reinfarto
no fatal
bull Disminucioacuten persistente mortalidad pacientes
TMO
bull Aumento supervivencia en funcioacuten riesgo de
grupos
bull Disminucioacuten mortalidad en pacientes con IC no
evidente a corto plazo
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
Motivos de interupcioacuten
Ttordm de prevencioacuten 2aria despueacutes de 1 antildeo
SCA Falta de adherencia
Gencer et al Eur J Intern Med 20152656-62
iquestQueacute hacer cuando el paciente llega a la consulta
RAZONES DE CESE DE LA
MEDICACIOacuteN
bull DECISIOacuteN MEacuteDICA
ndash La medicacioacuten no es necesaria despueacutes de un antildeo
ndash Los costes son excesivos
ndash faacutermacos suspendidos
bull 82 inhibidores P2Y12
bull 84 betabloqueantes
bull 83 AAS
bull 82 Iecas y Ara II
bull 52 estatinas
ndash Baris et al Reasons for discontinuation of recommended therapies
according to the patients after acute coronary syndromes Eur J
Intern Med 2015 26 56-62
REFLEXIONES SOBRE ADHERENCIA
La adherencia es un proceso de toma de decisiones
en que el paciente decide racional y activamente la
conveniencia de seguir con el tratamiento despueacutes de
tener en cuenta diversas motivaciones
El apoyo profesional y la correcta comunicacioacuten con el
meacutedico pueden ser particularmente determinantes
Unidades de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca y Prevencioacuten
secundaria
ADHERENCIA
Indicacioacuten de la polipiacuteldora
bull Prevencioacuten secundaria de accidentes
cardiovasculares como tratamiento de
sustitucioacuten en pacientes adultos
controlados de forma adecuada con los
monocomponentes administrados
concomitantemente en dosis
terapeacuteuticas equivalentes
Conclusiones POLIPIL
bull Con el tratamiento con polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer
aumenta 22 relativo el porcentaje de pacientes
adherentes a la medicacioacuten en pacientes post IAM de
larga evolucioacuten y que teniacutean una baja adherencia basal
bull La polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer es un tratamiento
seguro en estos pacientes tras 9 meses de
seguimiento
FORTALEZAS
EFECTOS SOBRE EL
PACIENTE CORONARIO bull Mejoriacutea funcional y lt consumo de Oxiacutegeno
bull Aumento de capacidad de esfuerzo
bull Mejoriacutea funcioacuten endotelial
bull Mejoriacutea tono autonoacutemico
bull Efecto sobre coagulacioacuten y agregacioacuten
plaquetaria
bull Efecto sobre proceso inflamatorio
bull Desarrollo colaterales
bull Modificacioacuten desarrollo arteriosclerosis
ENDPOINTS DE ESTUDIOS SOBRE LA
REHABCARD BASADA EN EL EJERCICIO
MORTALIDAD
TOTAL
-20 -7 a -32 P = 0-005
MORTALIDAD
CARDIacuteACA
-26 -19 a -29 p = 0002
CABG -21 -43 A -9 p = 0400
PTCA -19 -51 A -34 p = 0400
INFARTO NO
FATAL
- 21 -43 A 9 p = 0150
Taylor et al Am J Med 2004 116(10)682-692
bull Pacientes sometidos a ICP
ndashReduccioacuten entre el 45-47 de tasa de
mortalidad global
bull Pacientes que han sufrido IAM
ndashReduccioacuten mortalidad 20-30
raquo Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and
Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary
Intervention in the Community
Kashish Goel et al Circulation 20111232344-2352
SUPERVIVENCIA TRAS PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
EFICACIA RC POST IAM
bull Anaacutelisis de 2169 artiacuteculos revisados
ndash 1 estudio de seguimiento 15 antildeos
ndash Duracioacuten programas 1 mes a 3 antildeos
ndash Rango medio seguimiento 3 meses-5 antildeos
ndash Resultados globales
bull Riesgo + bajo reinfarto
bull Riesgo significativamente + bajo muerte CV
bull Sin diferencias significativas con tipo
revascularizacioacuten
raquo Lawler P et al Am Heart J 2011162571-584
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (1)
bull Disminucioacuten mortalidad global y CV
bull Disminucioacuten muerte suacutebita 1ordm antildeo tras SCA
bull Ausencia de evidencia de disminucioacuten reinfarto
no fatal
bull Disminucioacuten persistente mortalidad pacientes
TMO
bull Aumento supervivencia en funcioacuten riesgo de
grupos
bull Disminucioacuten mortalidad en pacientes con IC no
evidente a corto plazo
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
RAZONES DE CESE DE LA
MEDICACIOacuteN
bull DECISIOacuteN MEacuteDICA
ndash La medicacioacuten no es necesaria despueacutes de un antildeo
ndash Los costes son excesivos
ndash faacutermacos suspendidos
bull 82 inhibidores P2Y12
bull 84 betabloqueantes
bull 83 AAS
bull 82 Iecas y Ara II
bull 52 estatinas
ndash Baris et al Reasons for discontinuation of recommended therapies
according to the patients after acute coronary syndromes Eur J
Intern Med 2015 26 56-62
REFLEXIONES SOBRE ADHERENCIA
La adherencia es un proceso de toma de decisiones
en que el paciente decide racional y activamente la
conveniencia de seguir con el tratamiento despueacutes de
tener en cuenta diversas motivaciones
El apoyo profesional y la correcta comunicacioacuten con el
meacutedico pueden ser particularmente determinantes
Unidades de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca y Prevencioacuten
secundaria
ADHERENCIA
Indicacioacuten de la polipiacuteldora
bull Prevencioacuten secundaria de accidentes
cardiovasculares como tratamiento de
sustitucioacuten en pacientes adultos
controlados de forma adecuada con los
monocomponentes administrados
concomitantemente en dosis
terapeacuteuticas equivalentes
Conclusiones POLIPIL
bull Con el tratamiento con polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer
aumenta 22 relativo el porcentaje de pacientes
adherentes a la medicacioacuten en pacientes post IAM de
larga evolucioacuten y que teniacutean una baja adherencia basal
bull La polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer es un tratamiento
seguro en estos pacientes tras 9 meses de
seguimiento
FORTALEZAS
EFECTOS SOBRE EL
PACIENTE CORONARIO bull Mejoriacutea funcional y lt consumo de Oxiacutegeno
bull Aumento de capacidad de esfuerzo
bull Mejoriacutea funcioacuten endotelial
bull Mejoriacutea tono autonoacutemico
bull Efecto sobre coagulacioacuten y agregacioacuten
plaquetaria
bull Efecto sobre proceso inflamatorio
bull Desarrollo colaterales
bull Modificacioacuten desarrollo arteriosclerosis
ENDPOINTS DE ESTUDIOS SOBRE LA
REHABCARD BASADA EN EL EJERCICIO
MORTALIDAD
TOTAL
-20 -7 a -32 P = 0-005
MORTALIDAD
CARDIacuteACA
-26 -19 a -29 p = 0002
CABG -21 -43 A -9 p = 0400
PTCA -19 -51 A -34 p = 0400
INFARTO NO
FATAL
- 21 -43 A 9 p = 0150
Taylor et al Am J Med 2004 116(10)682-692
bull Pacientes sometidos a ICP
ndashReduccioacuten entre el 45-47 de tasa de
mortalidad global
bull Pacientes que han sufrido IAM
ndashReduccioacuten mortalidad 20-30
raquo Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and
Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary
Intervention in the Community
Kashish Goel et al Circulation 20111232344-2352
SUPERVIVENCIA TRAS PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
EFICACIA RC POST IAM
bull Anaacutelisis de 2169 artiacuteculos revisados
ndash 1 estudio de seguimiento 15 antildeos
ndash Duracioacuten programas 1 mes a 3 antildeos
ndash Rango medio seguimiento 3 meses-5 antildeos
ndash Resultados globales
bull Riesgo + bajo reinfarto
bull Riesgo significativamente + bajo muerte CV
bull Sin diferencias significativas con tipo
revascularizacioacuten
raquo Lawler P et al Am Heart J 2011162571-584
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (1)
bull Disminucioacuten mortalidad global y CV
bull Disminucioacuten muerte suacutebita 1ordm antildeo tras SCA
bull Ausencia de evidencia de disminucioacuten reinfarto
no fatal
bull Disminucioacuten persistente mortalidad pacientes
TMO
bull Aumento supervivencia en funcioacuten riesgo de
grupos
bull Disminucioacuten mortalidad en pacientes con IC no
evidente a corto plazo
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
REFLEXIONES SOBRE ADHERENCIA
La adherencia es un proceso de toma de decisiones
en que el paciente decide racional y activamente la
conveniencia de seguir con el tratamiento despueacutes de
tener en cuenta diversas motivaciones
El apoyo profesional y la correcta comunicacioacuten con el
meacutedico pueden ser particularmente determinantes
Unidades de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca y Prevencioacuten
secundaria
ADHERENCIA
Indicacioacuten de la polipiacuteldora
bull Prevencioacuten secundaria de accidentes
cardiovasculares como tratamiento de
sustitucioacuten en pacientes adultos
controlados de forma adecuada con los
monocomponentes administrados
concomitantemente en dosis
terapeacuteuticas equivalentes
Conclusiones POLIPIL
bull Con el tratamiento con polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer
aumenta 22 relativo el porcentaje de pacientes
adherentes a la medicacioacuten en pacientes post IAM de
larga evolucioacuten y que teniacutean una baja adherencia basal
bull La polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer es un tratamiento
seguro en estos pacientes tras 9 meses de
seguimiento
FORTALEZAS
EFECTOS SOBRE EL
PACIENTE CORONARIO bull Mejoriacutea funcional y lt consumo de Oxiacutegeno
bull Aumento de capacidad de esfuerzo
bull Mejoriacutea funcioacuten endotelial
bull Mejoriacutea tono autonoacutemico
bull Efecto sobre coagulacioacuten y agregacioacuten
plaquetaria
bull Efecto sobre proceso inflamatorio
bull Desarrollo colaterales
bull Modificacioacuten desarrollo arteriosclerosis
ENDPOINTS DE ESTUDIOS SOBRE LA
REHABCARD BASADA EN EL EJERCICIO
MORTALIDAD
TOTAL
-20 -7 a -32 P = 0-005
MORTALIDAD
CARDIacuteACA
-26 -19 a -29 p = 0002
CABG -21 -43 A -9 p = 0400
PTCA -19 -51 A -34 p = 0400
INFARTO NO
FATAL
- 21 -43 A 9 p = 0150
Taylor et al Am J Med 2004 116(10)682-692
bull Pacientes sometidos a ICP
ndashReduccioacuten entre el 45-47 de tasa de
mortalidad global
bull Pacientes que han sufrido IAM
ndashReduccioacuten mortalidad 20-30
raquo Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and
Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary
Intervention in the Community
Kashish Goel et al Circulation 20111232344-2352
SUPERVIVENCIA TRAS PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
EFICACIA RC POST IAM
bull Anaacutelisis de 2169 artiacuteculos revisados
ndash 1 estudio de seguimiento 15 antildeos
ndash Duracioacuten programas 1 mes a 3 antildeos
ndash Rango medio seguimiento 3 meses-5 antildeos
ndash Resultados globales
bull Riesgo + bajo reinfarto
bull Riesgo significativamente + bajo muerte CV
bull Sin diferencias significativas con tipo
revascularizacioacuten
raquo Lawler P et al Am Heart J 2011162571-584
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (1)
bull Disminucioacuten mortalidad global y CV
bull Disminucioacuten muerte suacutebita 1ordm antildeo tras SCA
bull Ausencia de evidencia de disminucioacuten reinfarto
no fatal
bull Disminucioacuten persistente mortalidad pacientes
TMO
bull Aumento supervivencia en funcioacuten riesgo de
grupos
bull Disminucioacuten mortalidad en pacientes con IC no
evidente a corto plazo
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
ADHERENCIA
Indicacioacuten de la polipiacuteldora
bull Prevencioacuten secundaria de accidentes
cardiovasculares como tratamiento de
sustitucioacuten en pacientes adultos
controlados de forma adecuada con los
monocomponentes administrados
concomitantemente en dosis
terapeacuteuticas equivalentes
Conclusiones POLIPIL
bull Con el tratamiento con polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer
aumenta 22 relativo el porcentaje de pacientes
adherentes a la medicacioacuten en pacientes post IAM de
larga evolucioacuten y que teniacutean una baja adherencia basal
bull La polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer es un tratamiento
seguro en estos pacientes tras 9 meses de
seguimiento
FORTALEZAS
EFECTOS SOBRE EL
PACIENTE CORONARIO bull Mejoriacutea funcional y lt consumo de Oxiacutegeno
bull Aumento de capacidad de esfuerzo
bull Mejoriacutea funcioacuten endotelial
bull Mejoriacutea tono autonoacutemico
bull Efecto sobre coagulacioacuten y agregacioacuten
plaquetaria
bull Efecto sobre proceso inflamatorio
bull Desarrollo colaterales
bull Modificacioacuten desarrollo arteriosclerosis
ENDPOINTS DE ESTUDIOS SOBRE LA
REHABCARD BASADA EN EL EJERCICIO
MORTALIDAD
TOTAL
-20 -7 a -32 P = 0-005
MORTALIDAD
CARDIacuteACA
-26 -19 a -29 p = 0002
CABG -21 -43 A -9 p = 0400
PTCA -19 -51 A -34 p = 0400
INFARTO NO
FATAL
- 21 -43 A 9 p = 0150
Taylor et al Am J Med 2004 116(10)682-692
bull Pacientes sometidos a ICP
ndashReduccioacuten entre el 45-47 de tasa de
mortalidad global
bull Pacientes que han sufrido IAM
ndashReduccioacuten mortalidad 20-30
raquo Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and
Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary
Intervention in the Community
Kashish Goel et al Circulation 20111232344-2352
SUPERVIVENCIA TRAS PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
EFICACIA RC POST IAM
bull Anaacutelisis de 2169 artiacuteculos revisados
ndash 1 estudio de seguimiento 15 antildeos
ndash Duracioacuten programas 1 mes a 3 antildeos
ndash Rango medio seguimiento 3 meses-5 antildeos
ndash Resultados globales
bull Riesgo + bajo reinfarto
bull Riesgo significativamente + bajo muerte CV
bull Sin diferencias significativas con tipo
revascularizacioacuten
raquo Lawler P et al Am Heart J 2011162571-584
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (1)
bull Disminucioacuten mortalidad global y CV
bull Disminucioacuten muerte suacutebita 1ordm antildeo tras SCA
bull Ausencia de evidencia de disminucioacuten reinfarto
no fatal
bull Disminucioacuten persistente mortalidad pacientes
TMO
bull Aumento supervivencia en funcioacuten riesgo de
grupos
bull Disminucioacuten mortalidad en pacientes con IC no
evidente a corto plazo
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
Indicacioacuten de la polipiacuteldora
bull Prevencioacuten secundaria de accidentes
cardiovasculares como tratamiento de
sustitucioacuten en pacientes adultos
controlados de forma adecuada con los
monocomponentes administrados
concomitantemente en dosis
terapeacuteuticas equivalentes
Conclusiones POLIPIL
bull Con el tratamiento con polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer
aumenta 22 relativo el porcentaje de pacientes
adherentes a la medicacioacuten en pacientes post IAM de
larga evolucioacuten y que teniacutean una baja adherencia basal
bull La polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer es un tratamiento
seguro en estos pacientes tras 9 meses de
seguimiento
FORTALEZAS
EFECTOS SOBRE EL
PACIENTE CORONARIO bull Mejoriacutea funcional y lt consumo de Oxiacutegeno
bull Aumento de capacidad de esfuerzo
bull Mejoriacutea funcioacuten endotelial
bull Mejoriacutea tono autonoacutemico
bull Efecto sobre coagulacioacuten y agregacioacuten
plaquetaria
bull Efecto sobre proceso inflamatorio
bull Desarrollo colaterales
bull Modificacioacuten desarrollo arteriosclerosis
ENDPOINTS DE ESTUDIOS SOBRE LA
REHABCARD BASADA EN EL EJERCICIO
MORTALIDAD
TOTAL
-20 -7 a -32 P = 0-005
MORTALIDAD
CARDIacuteACA
-26 -19 a -29 p = 0002
CABG -21 -43 A -9 p = 0400
PTCA -19 -51 A -34 p = 0400
INFARTO NO
FATAL
- 21 -43 A 9 p = 0150
Taylor et al Am J Med 2004 116(10)682-692
bull Pacientes sometidos a ICP
ndashReduccioacuten entre el 45-47 de tasa de
mortalidad global
bull Pacientes que han sufrido IAM
ndashReduccioacuten mortalidad 20-30
raquo Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and
Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary
Intervention in the Community
Kashish Goel et al Circulation 20111232344-2352
SUPERVIVENCIA TRAS PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
EFICACIA RC POST IAM
bull Anaacutelisis de 2169 artiacuteculos revisados
ndash 1 estudio de seguimiento 15 antildeos
ndash Duracioacuten programas 1 mes a 3 antildeos
ndash Rango medio seguimiento 3 meses-5 antildeos
ndash Resultados globales
bull Riesgo + bajo reinfarto
bull Riesgo significativamente + bajo muerte CV
bull Sin diferencias significativas con tipo
revascularizacioacuten
raquo Lawler P et al Am Heart J 2011162571-584
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (1)
bull Disminucioacuten mortalidad global y CV
bull Disminucioacuten muerte suacutebita 1ordm antildeo tras SCA
bull Ausencia de evidencia de disminucioacuten reinfarto
no fatal
bull Disminucioacuten persistente mortalidad pacientes
TMO
bull Aumento supervivencia en funcioacuten riesgo de
grupos
bull Disminucioacuten mortalidad en pacientes con IC no
evidente a corto plazo
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
Conclusiones POLIPIL
bull Con el tratamiento con polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer
aumenta 22 relativo el porcentaje de pacientes
adherentes a la medicacioacuten en pacientes post IAM de
larga evolucioacuten y que teniacutean una baja adherencia basal
bull La polipiacuteldora CNIC-FS-Ferrer es un tratamiento
seguro en estos pacientes tras 9 meses de
seguimiento
FORTALEZAS
EFECTOS SOBRE EL
PACIENTE CORONARIO bull Mejoriacutea funcional y lt consumo de Oxiacutegeno
bull Aumento de capacidad de esfuerzo
bull Mejoriacutea funcioacuten endotelial
bull Mejoriacutea tono autonoacutemico
bull Efecto sobre coagulacioacuten y agregacioacuten
plaquetaria
bull Efecto sobre proceso inflamatorio
bull Desarrollo colaterales
bull Modificacioacuten desarrollo arteriosclerosis
ENDPOINTS DE ESTUDIOS SOBRE LA
REHABCARD BASADA EN EL EJERCICIO
MORTALIDAD
TOTAL
-20 -7 a -32 P = 0-005
MORTALIDAD
CARDIacuteACA
-26 -19 a -29 p = 0002
CABG -21 -43 A -9 p = 0400
PTCA -19 -51 A -34 p = 0400
INFARTO NO
FATAL
- 21 -43 A 9 p = 0150
Taylor et al Am J Med 2004 116(10)682-692
bull Pacientes sometidos a ICP
ndashReduccioacuten entre el 45-47 de tasa de
mortalidad global
bull Pacientes que han sufrido IAM
ndashReduccioacuten mortalidad 20-30
raquo Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and
Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary
Intervention in the Community
Kashish Goel et al Circulation 20111232344-2352
SUPERVIVENCIA TRAS PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
EFICACIA RC POST IAM
bull Anaacutelisis de 2169 artiacuteculos revisados
ndash 1 estudio de seguimiento 15 antildeos
ndash Duracioacuten programas 1 mes a 3 antildeos
ndash Rango medio seguimiento 3 meses-5 antildeos
ndash Resultados globales
bull Riesgo + bajo reinfarto
bull Riesgo significativamente + bajo muerte CV
bull Sin diferencias significativas con tipo
revascularizacioacuten
raquo Lawler P et al Am Heart J 2011162571-584
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (1)
bull Disminucioacuten mortalidad global y CV
bull Disminucioacuten muerte suacutebita 1ordm antildeo tras SCA
bull Ausencia de evidencia de disminucioacuten reinfarto
no fatal
bull Disminucioacuten persistente mortalidad pacientes
TMO
bull Aumento supervivencia en funcioacuten riesgo de
grupos
bull Disminucioacuten mortalidad en pacientes con IC no
evidente a corto plazo
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
FORTALEZAS
EFECTOS SOBRE EL
PACIENTE CORONARIO bull Mejoriacutea funcional y lt consumo de Oxiacutegeno
bull Aumento de capacidad de esfuerzo
bull Mejoriacutea funcioacuten endotelial
bull Mejoriacutea tono autonoacutemico
bull Efecto sobre coagulacioacuten y agregacioacuten
plaquetaria
bull Efecto sobre proceso inflamatorio
bull Desarrollo colaterales
bull Modificacioacuten desarrollo arteriosclerosis
ENDPOINTS DE ESTUDIOS SOBRE LA
REHABCARD BASADA EN EL EJERCICIO
MORTALIDAD
TOTAL
-20 -7 a -32 P = 0-005
MORTALIDAD
CARDIacuteACA
-26 -19 a -29 p = 0002
CABG -21 -43 A -9 p = 0400
PTCA -19 -51 A -34 p = 0400
INFARTO NO
FATAL
- 21 -43 A 9 p = 0150
Taylor et al Am J Med 2004 116(10)682-692
bull Pacientes sometidos a ICP
ndashReduccioacuten entre el 45-47 de tasa de
mortalidad global
bull Pacientes que han sufrido IAM
ndashReduccioacuten mortalidad 20-30
raquo Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and
Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary
Intervention in the Community
Kashish Goel et al Circulation 20111232344-2352
SUPERVIVENCIA TRAS PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
EFICACIA RC POST IAM
bull Anaacutelisis de 2169 artiacuteculos revisados
ndash 1 estudio de seguimiento 15 antildeos
ndash Duracioacuten programas 1 mes a 3 antildeos
ndash Rango medio seguimiento 3 meses-5 antildeos
ndash Resultados globales
bull Riesgo + bajo reinfarto
bull Riesgo significativamente + bajo muerte CV
bull Sin diferencias significativas con tipo
revascularizacioacuten
raquo Lawler P et al Am Heart J 2011162571-584
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (1)
bull Disminucioacuten mortalidad global y CV
bull Disminucioacuten muerte suacutebita 1ordm antildeo tras SCA
bull Ausencia de evidencia de disminucioacuten reinfarto
no fatal
bull Disminucioacuten persistente mortalidad pacientes
TMO
bull Aumento supervivencia en funcioacuten riesgo de
grupos
bull Disminucioacuten mortalidad en pacientes con IC no
evidente a corto plazo
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
EFECTOS SOBRE EL
PACIENTE CORONARIO bull Mejoriacutea funcional y lt consumo de Oxiacutegeno
bull Aumento de capacidad de esfuerzo
bull Mejoriacutea funcioacuten endotelial
bull Mejoriacutea tono autonoacutemico
bull Efecto sobre coagulacioacuten y agregacioacuten
plaquetaria
bull Efecto sobre proceso inflamatorio
bull Desarrollo colaterales
bull Modificacioacuten desarrollo arteriosclerosis
ENDPOINTS DE ESTUDIOS SOBRE LA
REHABCARD BASADA EN EL EJERCICIO
MORTALIDAD
TOTAL
-20 -7 a -32 P = 0-005
MORTALIDAD
CARDIacuteACA
-26 -19 a -29 p = 0002
CABG -21 -43 A -9 p = 0400
PTCA -19 -51 A -34 p = 0400
INFARTO NO
FATAL
- 21 -43 A 9 p = 0150
Taylor et al Am J Med 2004 116(10)682-692
bull Pacientes sometidos a ICP
ndashReduccioacuten entre el 45-47 de tasa de
mortalidad global
bull Pacientes que han sufrido IAM
ndashReduccioacuten mortalidad 20-30
raquo Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and
Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary
Intervention in the Community
Kashish Goel et al Circulation 20111232344-2352
SUPERVIVENCIA TRAS PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
EFICACIA RC POST IAM
bull Anaacutelisis de 2169 artiacuteculos revisados
ndash 1 estudio de seguimiento 15 antildeos
ndash Duracioacuten programas 1 mes a 3 antildeos
ndash Rango medio seguimiento 3 meses-5 antildeos
ndash Resultados globales
bull Riesgo + bajo reinfarto
bull Riesgo significativamente + bajo muerte CV
bull Sin diferencias significativas con tipo
revascularizacioacuten
raquo Lawler P et al Am Heart J 2011162571-584
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (1)
bull Disminucioacuten mortalidad global y CV
bull Disminucioacuten muerte suacutebita 1ordm antildeo tras SCA
bull Ausencia de evidencia de disminucioacuten reinfarto
no fatal
bull Disminucioacuten persistente mortalidad pacientes
TMO
bull Aumento supervivencia en funcioacuten riesgo de
grupos
bull Disminucioacuten mortalidad en pacientes con IC no
evidente a corto plazo
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
ENDPOINTS DE ESTUDIOS SOBRE LA
REHABCARD BASADA EN EL EJERCICIO
MORTALIDAD
TOTAL
-20 -7 a -32 P = 0-005
MORTALIDAD
CARDIacuteACA
-26 -19 a -29 p = 0002
CABG -21 -43 A -9 p = 0400
PTCA -19 -51 A -34 p = 0400
INFARTO NO
FATAL
- 21 -43 A 9 p = 0150
Taylor et al Am J Med 2004 116(10)682-692
bull Pacientes sometidos a ICP
ndashReduccioacuten entre el 45-47 de tasa de
mortalidad global
bull Pacientes que han sufrido IAM
ndashReduccioacuten mortalidad 20-30
raquo Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and
Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary
Intervention in the Community
Kashish Goel et al Circulation 20111232344-2352
SUPERVIVENCIA TRAS PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
EFICACIA RC POST IAM
bull Anaacutelisis de 2169 artiacuteculos revisados
ndash 1 estudio de seguimiento 15 antildeos
ndash Duracioacuten programas 1 mes a 3 antildeos
ndash Rango medio seguimiento 3 meses-5 antildeos
ndash Resultados globales
bull Riesgo + bajo reinfarto
bull Riesgo significativamente + bajo muerte CV
bull Sin diferencias significativas con tipo
revascularizacioacuten
raquo Lawler P et al Am Heart J 2011162571-584
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (1)
bull Disminucioacuten mortalidad global y CV
bull Disminucioacuten muerte suacutebita 1ordm antildeo tras SCA
bull Ausencia de evidencia de disminucioacuten reinfarto
no fatal
bull Disminucioacuten persistente mortalidad pacientes
TMO
bull Aumento supervivencia en funcioacuten riesgo de
grupos
bull Disminucioacuten mortalidad en pacientes con IC no
evidente a corto plazo
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
bull Pacientes sometidos a ICP
ndashReduccioacuten entre el 45-47 de tasa de
mortalidad global
bull Pacientes que han sufrido IAM
ndashReduccioacuten mortalidad 20-30
raquo Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and
Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary
Intervention in the Community
Kashish Goel et al Circulation 20111232344-2352
SUPERVIVENCIA TRAS PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
EFICACIA RC POST IAM
bull Anaacutelisis de 2169 artiacuteculos revisados
ndash 1 estudio de seguimiento 15 antildeos
ndash Duracioacuten programas 1 mes a 3 antildeos
ndash Rango medio seguimiento 3 meses-5 antildeos
ndash Resultados globales
bull Riesgo + bajo reinfarto
bull Riesgo significativamente + bajo muerte CV
bull Sin diferencias significativas con tipo
revascularizacioacuten
raquo Lawler P et al Am Heart J 2011162571-584
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (1)
bull Disminucioacuten mortalidad global y CV
bull Disminucioacuten muerte suacutebita 1ordm antildeo tras SCA
bull Ausencia de evidencia de disminucioacuten reinfarto
no fatal
bull Disminucioacuten persistente mortalidad pacientes
TMO
bull Aumento supervivencia en funcioacuten riesgo de
grupos
bull Disminucioacuten mortalidad en pacientes con IC no
evidente a corto plazo
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
SUPERVIVENCIA TRAS PRC
Goel K et al Circul 2011122 2344-2352
EFICACIA RC POST IAM
bull Anaacutelisis de 2169 artiacuteculos revisados
ndash 1 estudio de seguimiento 15 antildeos
ndash Duracioacuten programas 1 mes a 3 antildeos
ndash Rango medio seguimiento 3 meses-5 antildeos
ndash Resultados globales
bull Riesgo + bajo reinfarto
bull Riesgo significativamente + bajo muerte CV
bull Sin diferencias significativas con tipo
revascularizacioacuten
raquo Lawler P et al Am Heart J 2011162571-584
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (1)
bull Disminucioacuten mortalidad global y CV
bull Disminucioacuten muerte suacutebita 1ordm antildeo tras SCA
bull Ausencia de evidencia de disminucioacuten reinfarto
no fatal
bull Disminucioacuten persistente mortalidad pacientes
TMO
bull Aumento supervivencia en funcioacuten riesgo de
grupos
bull Disminucioacuten mortalidad en pacientes con IC no
evidente a corto plazo
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
EFICACIA RC POST IAM
bull Anaacutelisis de 2169 artiacuteculos revisados
ndash 1 estudio de seguimiento 15 antildeos
ndash Duracioacuten programas 1 mes a 3 antildeos
ndash Rango medio seguimiento 3 meses-5 antildeos
ndash Resultados globales
bull Riesgo + bajo reinfarto
bull Riesgo significativamente + bajo muerte CV
bull Sin diferencias significativas con tipo
revascularizacioacuten
raquo Lawler P et al Am Heart J 2011162571-584
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (1)
bull Disminucioacuten mortalidad global y CV
bull Disminucioacuten muerte suacutebita 1ordm antildeo tras SCA
bull Ausencia de evidencia de disminucioacuten reinfarto
no fatal
bull Disminucioacuten persistente mortalidad pacientes
TMO
bull Aumento supervivencia en funcioacuten riesgo de
grupos
bull Disminucioacuten mortalidad en pacientes con IC no
evidente a corto plazo
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
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REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (1)
bull Disminucioacuten mortalidad global y CV
bull Disminucioacuten muerte suacutebita 1ordm antildeo tras SCA
bull Ausencia de evidencia de disminucioacuten reinfarto
no fatal
bull Disminucioacuten persistente mortalidad pacientes
TMO
bull Aumento supervivencia en funcioacuten riesgo de
grupos
bull Disminucioacuten mortalidad en pacientes con IC no
evidente a corto plazo
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
RESUMEN EFECTOS PRC SOBRE
MORTALIDAD (2)
bull Relacioacuten entre aumento capacidad esfuerzo y
aumento supervivencia en programas de 24
sesiones o maacutes
bull Programas RC y de Ejercicios Beneficios frente a
grupos controles
bull Resultados superiores posiblemente a ACTP en
no diabeacuteticos monovaso diferente a DA
bull Ausencia de resultados sobre anulacioacuten efecto
disminucioacuten mortalidad si se persiste
tabaquismo
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
Resultados en insuficiencia
cardiacuteaca
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
RETORNO LABORAL Tiende a ser mejor a los 3 meses en el grupo de pacientes rehabilitados y es significativo estadiacutesticamente al antildeo (Espinosa Caliani et al)33
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
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REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
Conclusiones EUROASPIRE IV
bull Falta de cambios en el estilo de vida
ndash Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo
particularmente en joacutevenes (la mitad de los que fumaban en el
momento del evento siguen fumando)
ndash Obesidad en aumento obesidad central y diabetes
ndash TA y dislipemia no se encuentran suficientemente controlados
ndash No se aprecian cambios en el control gliceacutemico de los
diabeacuteticos
ndash Niveles bajos de actividad fiacutesica
bull Persistencia de FRCV a pesar de una mayor aplicacioacuten del
tratamiento farmacoloacutegico
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
CONCLUSIONES EUROASPIRE IV
ndashSe requiere soporte profesional para inducir
esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
ndashTodos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA ndash En el momento actual solo 410 pacientes tienen acceso
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
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REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
Tratamiento meacutedico ADHERENCIA
Am J Med 2009 Oct122(10)961e7-13 doi 101016jamjmed200812021 Epub 2009 Jun 26
Long-term medication adherence after myocardial infarction experience of a community
Shah ND Dunlay SM Ting HH Montori VM Thomas RJ Wagie AE Roger VL
Source
Division of Health Care Policy and Research Mayo Clinic College of Medicine Rochester MN 55905 USA shahnilaymayoedu
Abstract
BACKGROUND
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes However long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking
METHODS
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified Adherence to HMG-CoA reductase inhibitors (statins) beta blockers angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers were examined Cox proportional hazard regression was used to determine the factors associated with medication adherence over time
RESULTS
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63 men mean age 65 years) patients were followed for an average of 52+-31 months Adherence to guideline-recommended medications decreased over time with 3-year medication continuation rates of 44 48 and 43 for statins beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin II receptor blockers respectively Enrollment in a cardiac rehabilitation program was associated with an improved likelihood of continuing medications with adjusted hazard ratio (95 confidence interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 066 (045-092) and 070 (049-098) respectively Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a decreased likelihood of continuing medications although results did not reach statistical significance There were no observed associations between demographic characteristics clinical characteristics of the myocardial infarction and medication adherence
CONCLUSIONS
After myocardial infarction a large proportion of patients discontinue use of medications over time Enrollment in cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence
PMID 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES Despueacutes de un infarto un nuacutemero elevado
de pacientes abandonan la medicacioacutenhellipy su inclusioacuten en un
programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca incrementa la
adherencia
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
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CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
BENEFICIOS REH C (1)
bull En gestioacuten
ndash Mejorar acceso servicios meacutedicos
ndash Vigilancia fiable para mejora resultados cliacutenicos
ndash Mejora satisfaccioacuten pacientes
ndash Educacioacuten para salud del paciente
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Implementacioacuten ejercicio fiacutesico con seguridad
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
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COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
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SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
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bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
BENEFICIOS REH C (2)
bull Paciente
ndash Mejora capacidad funcional
ndash gt conocimiento de su enfermedad
ndash Mejora adherencia estilos de vida
ndash Mejora cumplimiento terapeacuteutico
ndash Aumento autoestima y confianza
ndash Reduccioacuten morbi-mortalidad
ndash Superior beneficios psicosociales
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
20126572-79
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
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bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
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SESIONES
Muerte -14 -22 -47
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bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
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LA BELLA ESCONDIDA
BENEFICIOS REH C (3)
bull Costo-efectividadcosto-eficiencia
ndash Ahorro entre 4950$-9200$ por antildeo de vida
ganado
ndash Reduccioacuten de las rehospitalizaciones y costes
meacutedicos
ndash Cano de la Cuerda R y col Rev Esp Cardiol
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COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
ndash By-pass Ao-Co 8000 libras
MODELOS DE PROGRAMAS
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bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
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ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
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bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
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ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
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de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
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SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
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bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
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5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
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bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
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LA BELLA ESCONDIDA
COSTO-EFICACIA REH C
bull Fundacioacuten Britaacutenica del Corazoacuten
ndash Coste medio 413- 600 libras por paciente
ndash En UCI el coste diario 1400 libras
ndash Angioplastia 3000 libras
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MODELOS DE PROGRAMAS
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bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
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SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
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LA BELLA ESCONDIDA
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Supervisados
ndash Hospitalarios alto y moderado riesgo
ndash Ambulatorios bajo riesgo
bull No supervisados pacientes bajo riesgo
ndash Manual del corazoacuten (Heart Manual)
ndash Visitas domiciliarias
ndash Llamadas telefoacutenicas
bull Mixtos 1-2 semanas
MODELOS DE PROGRAMAS
REH CARD
bull Programas domiciliarios supervisados
ndash gt rentabilidad que si no realizan Reh C
ndash Coste efectividad frente hospitalarios no
diferencias significativas
ndash Eleccioacuten de programa en pacientes bajo
riesgo se debe adaptar de forma
individualizada
ndash En Reino Unido 20 se realizan en el
domicilio
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
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SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
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36 VS 1
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hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
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CAPACIDAD
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conservada
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hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
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conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
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bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
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REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
DURACIOacuteN DE LOS
PROGRAMAS
bull Pacientes que participan en un programa
de + de 24 sesiones tienen una reduccioacuten
del 58 del riesgo relativo de mortalidad y
tras 5 antildeos esta reduccioacuten del RR de
muerte persiste en el 34
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
RELACIOacuteN Nordm SESIONES Y
RIESGO MUERTEIAM
SESIONES
APLICADAS
36 VS 24
SESIONES
36 VS 12
SESIONES
36 VS 1
SESIONES
Muerte -14 -22 -47
IAM -12 -23 -31
Hammill B et al Circulation 20101216370
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
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REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
SEGURIDAD
bull Cuanto antes mejor A partir del alta
hospitalaria inclusioacuten en programa 10 diacuteas
despueacutes del alta mejoriacutea significativa
bull Tasa de 16 episodios muerte suacutebita y 3-4
IAMmilloacuten horas ejercicio paciente
bull Eventos adversos durante programa 28
bull Importante ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
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REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
CRITERIOS ESTRATIFICACIOacuteN RIESGO CARAC CLIacuteNICAS RESULTADOS
EXPLORACIONES
CAPACIDAD
FUNCIONAL
BAJO
bullNo infarto previo
bullKillip I
bullAsintomaacutetico
bullNo isquemia
bullFuncioacuten sistoacutelica
conservada
bullRespuesta adecuada
TA ejercicio
bullNo arritmias
gt7 METS
MODERADO
bullNo Infarto previo
bullKillip I-II
bullSiacutentomas ligeros
bullIsq Carga 5-7 Mets
bullFE 40-50
bullAumento ligero TA
ejercicio
bullArrimias bajo grado
5-7 METS
ALTO
bullInfarto previo
bullKillip II-III
bullSiacutentomas baja carga
bullIsq Baja carga
bullFE deprimida
bullInadecuada respuesta
ejercicio
bullArritmias Ventriculares
malignas
lt5 METS
Fletcher Gf et al Circul 2001 1041694-1740
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
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REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
FORTALEZAS
European Heart Journal vol 36 Nordm 16 1 Abril 2015
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REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
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REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA
CONTEMPORAacuteNEA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
bull En resumen en la actualidad no hay dudas sobre la eficacia de los Programas de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca siendo por ello aconsejados desde los antildeos sesenta por la OMS y con datos obtenidos de la revisioacuten Cochrane sobre RhC basada en ejercicio existe evidencia de disminucioacuten de la mortalidad tanto en programas basados solo en ejercicio como en programas multifactoriales
LA BELLA ESCONDIDA
LA BELLA ESCONDIDA
