Escuela de Enfermería de Zamora

Titulación: Grado en Enfermería

Caso clínico: curso 2012-13 Trabajo con transversalidad en las asignaturas:

Enfermería Clínica IV

Prácticas Clínicas V

Título

Cuidados de Enfermería en paciente con UPP

grado II-III en región sacro-coxígea.

Estudiante: Santiago Domínguez Fernández.

Profesor: D. Jesús Gallego García.

Fecha: 7 de Abril de 2013.

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Índice de Contenidos:

1. Resumen .............................................................................................. 2

2. Introducción ....................................................................................... 2

a) Revisión bibliográfica ..................................................................... 2

b) Justificación y relevancia del estudio .............................................. 4

3. Objetivos ............................................................................................ 4

4. Material y métodos ............................................................................ 5

5. Resultados .......................................................................................... 6

a) Valoración según el modelo de Virginia Henderson ...................... 6

b) Formulación de Diagnósticos de Enfermería, planificación de los

cuidados, ejecución y evaluación .......................................................... 8

6. Discusión y Conclusiones ................................................................ 15

Bibliografía ............................................................................................. 16

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1. Resumen: Las úlceras por presión (UPP) constituyen un importante problema de salud pública

que producen un aumento considerable del gasto sanitario debido a la elevación de

indicadores como: estancia hospitalaria, carga de trabajo del personal y morbi-

mortalidad. Los profesionales de enfermería cuentan con diferentes estrategias y

planes de cuidados para evitar su aparición, basándose todos ellos en la prevención,

ya que una vez que esté instaurada la UPP, el consumo de recursos, tanto materiales

como personales, se ve notoriamente incrementado.

La zona sacra junto con los talones y los trocánteres son las localizaciones más

frecuentes de UPP según el Grupo Nacional Para el Estudio y Asesoramiento de

Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). La región sacro-coxígea es

una de las zonas más vulnerables, ya que soporta una gran presión. Es más, factores

como la inmovilidad, incontinencia o falta de consciencia, garantizan un caldo de

cultivo idóneo para su instauración en la zona.

A partir de esta situación, el presente trabajo tiene el objetivo de describir un caso

clínico de una paciente que presenta una UPP en la región sacro-coxígea,

gestionando los cuidados a través del uso de las taxonomías NANDA, NIC y NOC,

con sus correspondientes diagnósticos de enfermería, objetivos, intervenciones,

actividades y resultados, todo ello enmarcado dentro del proceso de atención de

enfermería (PAE) y en cada una de sus fases (valoración, formulación de

diagnósticos, planificación de los cuidados, ejecución y evaluación).

Palabras Clave: Úlcera por Presión, región sacro-coxígea, taxonomía NANDA,

NIC y NOC.

2. Introducción: a) Revisión bibliográfica:

Son numerosas y varias las definiciones sobre úlceras por presión que podemos

encontrarnos al revisar la bibliografía, aunque podemos considerar como la más

acertada la propuesta por MJ. Almendariz1: “Lesión de origen isquémico, localizada

en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea, producida por

presión prolongada o fricción entre dos planos duros, uno perteneciente al paciente y

otro externo a él”. Su aparición es el resultado de una compleja interacción entre

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diversos factores de riesgo, tanto intrínsecos como extrínsecos. Entre ellos estarían:

una carga mecánica excesiva, inmovilidad, incontinencia, edad avanzada, alteración

del estado de conciencia, insuficiencia vasomotora, diabetes mellitus,

malnutrición/deshidratación, etc.2 Generalmente se asume que la inmovilidad es el

factor desencadenante para la inducción del desarrollo de una UPP, aunque a

menudo, existe una relación de causalidad directa entre una nutrición deficiente y el

desarrollo de ésta. Es por lo tanto, una etiología multifactorial3,4.

Como futuros profesionales de la enfermería, para realizar un correcto abordaje de

las UPP, debemos: valorar al paciente desde una perspectiva biopsicosocial, hacer un

especial énfasis en todos los elementos para prevenir su aparición, conseguir la

implicación del paciente y familiares en la ejecución de los cuidados, que nuestros

cuidados respondan a claras evidencias científicas, que tomemos decisiones basadas

en la relación coste/beneficio y que evaluemos constantemente nuestra práctica

asistencial5 a través de un sistema de ejecución de los cuidados de enfermería como

el PAE (Proceso de Atención de Enfermería)6.

Hoy en día, las úlceras por presión (UPP) constituyen un importante reto al que no

sólo se enfrentan los profesionales en su práctica asistencial, sino también por sus

repercusiones en diferentes ámbitos, tales como la calidad de vida de los pacientes y

sus entornos cuidadores, el nivel de salud de quienes las padecen y el consumo de

recursos para el sistema sanitario, llegando a alcanzar en numerosas ocasiones ciertas

responsabilidades legales al ser consideradas como un problema evitable en un 95%

de los casos7, por lo que es importante incidir en estrategias para prevenir su

aparición en los distintos niveles asistenciales8. Ya en 1859, Florence Nightingale en

“Notas sobre enfermería” afirmaba lo siguiente: […] “Si un paciente tiene frío o

fiebre, o está mareado, o tiene una escara, la culpa, generalmente, no es de la

enfermedad, sino de la enfermería” […]9.

Del total de las úlceras, el 60,7% corresponden a estadio I-II, el 27% a estadio III y

12,3% restante a estadio IV. Epidemiológicamente, en España (datos referidos al año

2005), la prevalencia de UPP en atención primaria fue del 9,11% de la población

incluida en programa de atención domiciliaria, un 8,91 % en hospitales, y un 10,9 %

en centros sociosanitarios, lo que supone un coste anual de 435 millones de euros10.

En el ambiente hospitalario, la zona sacra (50,45%) junto con los talones (19,26%) y

trocánteres (7,64%), son las localizaciones más frecuentes11.

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Además, la aparición de úlceras en la zona sacra es muy frecuente, presentando una

mayor mortalidad que aquellas que aparecen en otras zonas, debido a posibles

complicaciones. Además, se encuentran expuestas a numerosos focos de infección

(heces, orina, mayor nº de cambio de apósitos, son exudativas, etc.)12.

b) Justificación y relevancia del estudio:

La importancia del estudio viene dada por la alta incidencia y gran carga de trabajo

en las unidades de Medicina Interna que representan las úlceras por presión,

especialmente las situadas en talones y zona sacra. Durante mis prácticas clínicas en

la 5ª planta de Medicina Interna del Hospital Provincial de Zamora, un 14,89% de los

pacientes presentaba UPP.

Periodo comprendido entre el 18 Febrero y el 27 de Marzo de 2013. Nº total de pacientes: 47 pacientes. Nº total de pacientes con UPP: 7 (14,89%).

El alto coste de los materiales y apósitos utilizados así como el elevado gasto de

recursos profesionales empleados hace que la prevención sea el papel primordial de

la enfermería13. Es más, en su evolución, las UPP pueden presentar

complicaciones14, como infección local, sepsis, catabolismo sistémico, pérdida de

calidad de vida, etc., con el consiguiente aumento de morbi-mortalidad ocasionando

una mayor estancia hospitalaria15.

3. Objetivos: - Conseguir la máxima recuperación cutánea y tisular, devolviendo a la piel del

paciente un estado óptimo para su futura integridad en la zona sacra tras los

cuidados de enfermería en el ambiente hospitalario.

- Eliminar o disminuir las fuerzas de presión, fricción o tracción sobre la piel del

paciente.

- Prevenir la maceración de las zonas perilesionales mediante la correcta higiene e

hidratación de éstas.

- Favorecer una rápida cicatrización y reepitelización en el menor tiempo posible.

Localizaciones más importantes de UPP en la 5ª Planta (Medicina Interna) del Hospital Provincial.

Talón 3 (42,85%) Sacro 2 (28,57%) Maleolo 1 (14,28%) Trocánter 0 (0%) Pie 1 (14,28%) Iatrogénicas (ocasionados por SNG, CP, SV, etc.). 0 (0%)

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- Evitar posibles complicaciones como la infección, mediante la utilización de

apósitos que aíslen la contaminación urinaria/fecal pudiendo permanecer más

tiempo colocados, especialmente en la zona sacra.

4. Material y métodos: Se plantea un estudio descriptivo de una mujer de 86 años, jubilada, viuda, que

ingresa en la unidad de Medicina Interna procedente del servicio de Urgencias,

siendo el motivo de ingreso fiebre desde hace 5 días para estudio. Incontinencia

urinaria y fecal. Escasa-nula movilidad, dependiente total y ocasionalmente

desorientada. En la exploración física se observa UPP en zona sacra de grado II-III.

• Antecedentes personales: No hábitos tóxicos, alergia Metamizol. HTA. DM

tipo 2. Dislipemia mixta. Sobrepeso. Enfermedad de Crohn. EPOC severo con

síndrome hipoventilación-obesidad e Insuficiencia Respiratoria Crónica con

BIPAP nocturna. Cor Pulmonale Crónico. Insuficiencia Renal Crónica.

Insuficiencia venosa periférica. Vértigo periférico. Déficit de vit B12 y Ác.

fólico.

• Tratamiento: Irbesartán 75, Atorvastatina 40, Claversal 500, Secalip 145, Adiro

100, Ferrosanol 100, Furosemida, Ranitidina 300, Resincalcio, Pectox lisina,

Acfol 5, Optobite B12, Insulina Novomix Flexpen, Spiriva, Symbicor Forte.

• Analítica: hematíes: 4,1; Hb: 14,1; leucocitos: 3,90 (N 73,2%), plaquetas (151),

glucosa: 136; HBA1c: 5,2%; Fructosamina: 224.

• Ctes.: TA:144/96; FC:125 lpm; FR: 20 rpm; Sat.O2: 93% (GN 1,5 l/min);Tª:

38,5ºC.

• Exploraciones complementarias: Hemocultivo positivo para Staphylococcus

aureus.

Encuadraremos el caso clínico en torno al proceso de atención de enfermería (PAE),

desarrollando todas sus etapas. En la valoración trabajaremos desde la perspectiva

teórica del modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson. Para la

formulación de diagnósticos de enfermería recurriremos a la utilización de la

Taxonomía NANDA. En cuanto a la planificación de los cuidados estableceremos

objetivos concretos y cuantificables. Ya en la ejecución, y a través de la taxonomía

NIC, estableceremos intervenciones con sus correspondientes actividades, para que

al llegar a la última etapa, la evaluación, y a través de la taxonomía NOC, analicemos

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y cuantifiquemos si los cuidados e intervenciones ejercieron el resultado esperado

mediante escalas de medición tipo Likert de 5 puntos.

Como escala de valoración del riesgo de aparición de las úlceras por presión

utilizaremos la escala de NORTON modificada. Con esta escala valoraremos al

paciente al ingreso y preferiblemente cada 24 horas.

También será necesario valorar el grado de lesión tisular a través de la clasificación y

estadiaje de las UPP. Estas escalas las clasifican en 4 estadios según el grado de

afectación tisular. Para ello utilizaremos la “Guía para la Prevención y Tratamiento

de las Úlceras por Presión y Lesiones por Humedad” editada por el Sacyl y la Junta

de Castilla y León incluida dentro del software GACELA Care16.También se ha

utilizado diversa documentación adicional del GNEAUPP (Grupo Nacional para el

Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas).

En cuanto a los recursos humanos utilizados, en la mayoría de las curas de las UPP

intervienen una enfermera, un celador y un alumno de enfermería. Los recursos

materiales utilizados han sido diferentes productos y apósitos específicos para la

cura de UPP como ácidos grasos hiperoxigenados, apósitos hidrocelulares,

colagenasa, suero fisiológico, películas barrera, apósitos de plata, espumas, vendas

elásticas, vendas de algodón, etc.

5. Resultados: Como ya nos hemos referido anteriormente, encuadraremos el caso clínico en

torno al Proceso de Atención de Enfermería (PAE) con los objetivos de

identificar las necesidades reales y potenciales del paciente y/o familia, establecer

planes de cuidados y actuar para resolver los problemas detectados. Por ello,

analizaremos y estudiaremos cada una de las fases del PAE:

a) Valoración según el modelo de Virginia Henderson:

• Necesidad 01. Respiración/Circulación: Presenta EPOC severo e

Insuficiencia Respiratoria Crónica (diagnosticadas hace 7 años) con la

consiguiente necesidad de utilización de BIPAP nocturna y toma de

medicación (Spiriva y Symbicor Forte). Durante el día con tto. de

oxigenoterapia a través de GN a 1,5 l/min (Sat O2: 93%).

Presenta ligeros edemas en EEII, y toma Furosemida, presentando además, un

notable deterioro de la circulación de retorno en MMII, siendo los pulsos

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distales pedio y tibial posterior prácticamente inapreciables. Además,

presenta UPP en zona sacra de grado II-III.

Su respiración es superficial, con una frecuencia respiratoria de 18

respiraciones por minuto. Presenta sibilancias a la auscultación y tos no

productiva, no movilizando correctamente las secreciones.

En la toma de signos vitales se puede observar una FC de 125 lpm

(taquicardia), una TA de 144/96 (hipertensa desde hace 14 años) y una FR de

20 rpm.

• Necesidad 02. Alimentación/Hidratación: Dieta 1500 Kcal. para diabéticos

(obesidad) y TMX ya que carece de la mayoría de las piezas dentales, aunque

en casa su hijo afirma que comía mucha más cantidad. Ayuda parcial para

alimentarse (hijo), come de todo y tiene mucho apetito. Su hijo afirma que le

obliga a beber agua, y estima que la cantidad es de 1200 cc/día. Pesa 78 Kg,

mide 162 cm, con un IMC de 27,82 (sobrepeso). Diabética tipo 2, tratada con

Insulina Novomix Flexpen (20-16-22 unidades). Correcto control de la

glucemia (136mg/dl) y se observa una HBA1c de 5,2% y Fructosamina: 224.

• Necesidad 03. Eliminación: Incontinencia urinaria y fecal. Portadora de

sonda vesical tipo Foley nº 14 de silicona (realizado en el momento de

ingreso en la unidad) y pañal. 2 deposiciones/día, de consistencia blanda.

Diuresis de ≈1700 cc/día.

• Necesidad 04. Movilización: Necesita ayuda total para movilización, el

traslado cama-sillón es realizado con ayuda de celador. En casa solía estar

sentada, sin moverse. Nula actividad física e inestable en la marcha.

• Necesidad 05. Reposo/Sueño: Duerme en torno a 9 horas/día y no precisa

medicación para dormir. Se nota cansada aún después de dormir.

• Necesidad 06. Vestirse: es dependiente total para realizar las actividades

básicas e instrumentales de la vida diaria. El vestuario y calzado son

adecuados.

• Necesidad 07. Temperatura: Presenta una Tª axilar de 38,5ºC, fiebre en el

momento de ingreso en la unidad. Se administra Paracetamol 1g I.V. Su hijo

afirma que presenta fiebre desde hace 5 días.

• Necesidad 08. Higiene/Piel: Es diabética tipo 2.Como ya hemos comentado

presenta UPP en zona sacra de grado II-III. Piel poco hidratada y sensible.

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Sensibilidad disminuida en EEII. Su hijo afirma que en casa siempre

mantiene la misma posición (en sillón o en cama).

• Necesidad 09. Seguridad: Alérgica a Metamizol. Riesgo de infección por

UPP, CP en MSD nº 20 y sonda vesical de silicona tipo Foley nº 14.

Consciente, aunque desorientada ocasionalmente, sobre todo después de

dormir. Riesgo de caídas por vértigo periférico. Sin embargo, sabe dónde

está. Afirma que ocasionalmente siente dolor en EEII pero no en sacro. Plan

terapéutico controlado por el hijo. Viven en el pueblo, con Centro de Salud a

20 Km. No tóxicos, no caídas, no quemaduras, etc.

• Necesidad 10. Comunicación/Sexualidad: Presenta hipoacusia aunque se

comunica fácilmente con el personal del hospital y cuidador principal. Éste

afirma que él no puede estar pendiente de su madre durante todo el día, es

agricultor y soltero, y ese tiempo que él no está le ayuda una vecina. Afirma

que se ha planteado el ingreso de su madre en un centro sociosanitario.

• Necesidad 11. Religión/Creencias/Valores: Presenta una autoapreciación

negativa en ciertas ocasiones ya que afirma que no quiere ser una carga para

su hijo. Sin manifestaciones religiosas o culturales significativas.

• Necesidad 12. Trabajar/Realizarse: jubilada.

• Necesidad 13. Actividades lúdicas: Afirma que se aburre de estar todo el día

sentada. Sólo se entretiene viendo la televisión.

• Necesidad 14. Aprendizaje/Información: no conoce la mayoría de los

procesos patológicos que presenta

• Escala de Valoración de Norton: Al ingreso y cada 48h se realiza escala de

valoración de Norton, obteniéndose al ingreso una puntuación de 12 (Riesgo

evidente de desarrollar UPP): Estado físico general: 3; estado mental: 4;

movilidad: 2; actividad: 2; Incontinencia: 1.

b) Formulación de Diagnósticos de Enfermería, planificación de los

cuidados, ejecución y evaluación17,18,19,20:

A continuación se formulan los diagnósticos enfermeros a través de la taxonomía

NANDA, para posteriormente establecer los objetivos y desarrollar así sus

correspondientes intervenciones y actividades mediante la taxonomía NIC.

Terminaremos evaluando todo el proceso, de nuevo mediante la taxonomía NOC

y los indicadores de resultado, estableciendo los valores iniciales (en el momento

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de detección del problema) y los finales (al alta de la paciente o con la resolución

completa del problema) en un tiempo previsto de consecución de los problemas

detectados de 30 días.

I. 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad física y

factores mecánicos (fuerzas de presión, fricción, cizallamiento y sujeciones).

- Objetivos:

• Mantener la integridad tisular de la piel.

• Disminuir la gravedad del compromiso en el funcionamiento

fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.

- Intervenciones y actividades (NIC):

• 0740 Cuidados del paciente encamado:

- Cambiarlo de posición, según lo indique el estado de la piel.

- Colocar al paciente sobre un colchón terapéutico adecuado

(SEMP dinámica).

- Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.

- Vigilar el estado de la piel.

• 3500 Manejo de presiones:

- Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de

continuidad en la piel.

- Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y

prominencias óseas libres de presiones continuas.

- Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecido

para vigilar factores de riesgo del paciente (escala de Norton).

• 3540 Prevención de úlceras por presión:

- Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la

transpiración e incontinencia fecal y urinaria.

- Registrar el estado de la piel al ingreso y luego a diario.

• 3584 Cuidados de la piel: tratamiento tópico:

- Aplicar cremas hidratantes y/o ácidos grasos hiperoxigenados de

con el objetivo de mantener la piel hidratada y zonas

perilesionales de la zona sacra y otras prominencias óseas.

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- Evaluación (NOC):

• 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas:

Como indicadores de resultado se han utilizado: temperatura de la

piel (pasando de sustancialmente a levemente comprometida),

hidratación (de gravemente a levemente comprometida), piel intacta

(de gravemente comprometida a levemente comprometida) y lesiones

cutáneas (de gravemente a levemente comprometida).

• 0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas:

Como indicadores de resultado se han utilizado: úlceras por presión

(pasando de grave a leve), fiebre (de sustancial a ninguna) y estado

nutricional (manteniéndose en no comprometido).

II. 00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad física y factores

mecánicos (fuerzas de presión, fricción, cizallamiento y sujeciones) y m/p

destrucción de las capas de la piel.

- Objetivos:

• Conseguir la regeneración de células y tejidos en la UPP.

• Conseguir la integridad tisular de la piel.

• Conseguir en el menor tiempo posible una rápida cicatrización,

evitando complicaciones (infección).

- Intervenciones y actividades (NIC):

Como ya hemos comentado, al ingreso se le realiza escala de valoración

de Norton, obteniéndose una puntuación de 12, con un riesgo evidente de

desarrollar UUPP.

Además presenta UPP en sacro de grado II-III con un área de de 2x1,5

cm. y no tratada previamente. Primeramente se realiza un sondaje

vesical para llevar a cabo un control exhaustivo de la diuresis, y para

mantener seca la zona sacra y evitar su contaminación. En la UPP e

observa presencia de tejido no viable, mal olor, exudado abundante y

purulento, presencia de dolor y enrojecimiento de los bordes de la lesión.

Se sospecha presencia de infección (fiebre, mal olor, etc.). Primeramente

se realiza un desbridamiento cortante mediante pinzas y bisturí del tejido

no viable. Se realiza lavado con suero fisiológico con jeringuilla y aguja

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y posteriormente se coloca apósito de plata (Aquacel® Ag), apósito

secundario hidrocoloide/espuma (Allevyn® Sacrum) y película de

barreara (Tegaderm™) en la zona perianal para evitar contaminación

urinaria/fecal. Se realizaron curas c/72h y siguiendo el mismo

procedimiento durante 7 días observándose la desaparición de signos de

infección.

Posteriormente, ya con un tejido esfacelado y debido a que el exudado

seguía siendo moderado, se realiza una cura con colagenasa

(desbridamiento enzimático mediante Iruxol® mono), apósito secundario

hidrocoloide/espuma (Allevyn® Sacrum) y película de barreara

(Tegaderm™). Se realizan curas c/48h durante 10 días.

En los siguientes 9 días, ya con un tejido de granulación con un escaso

exudado, se aplica hidrogel junto con apósito secundario

hidrocoloide/espuma y película de barrera. Se realizan curas c/72h. A

continuación, durante 5 días y c/72h, hasta recibir el alta hospitalaria a

centro sociosanitario, ya con un tejido de epitelización, se realiza cura

con apósito secundario tipo hidrocoloide/espuma.

• 3520 Cuidados de las úlceras por presión:

- Describir las características de la úlcera a intervalos regulares.

- Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación.

- Desbridar la úlcera si es necesario.

- Observar si hay signos y síntomas de infección.

- Aplicar apósitos según corresponda para facilitar la rápida

cicatrización de la UPP.

• 3660 Cuidados de las heridas:

- Reforzar el apósito primario, especialmente en zona perianal para

evitar el riesgo de infección.

- Cambiar el apósito según las instrucciones del fabricante.

- Comparar y registrar regularmente cualquier cambio que se haya

producido.

• 3540 Prevención de úlceras por presión.

- Evaluación (NOC):

La paciente permaneció 28 días en la Unidad de Medicina Interna.

Aunque no se consiguió la completa cicatrización de la UPP el área de

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ésta disminuyo hasta 1x0,5cm. En las recomendaciones del alta de

enfermería (a centro sociosanitario) se le adjunta explicación sobre curas

realizadas y orientación sobre las sucesivas.

• 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas: evaluado

anteriormente.

• 1103 Curación de la herida: por segunda intención:

Como indicadores de resultado se han utilizado: tejido de

granulación (pasando de ninguno a sustancial), disminución del

tamaño de la herida (de escaso a extenso), piel macerada (de

sustancial a ninguno) y olor de la herida (de moderado a ninguno).

III. 00044 Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (fuerzas de

presión, fricción, cizallamiento y sujeciones) y deterioro de la movilidad

física y m/p lesión tisular en zona sacra.

- Objetivos:

• Conseguir la integridad tisular de la piel.

• Conseguir en el menor tiempo posible una rápida cicatrización,

evitando complicaciones (infección).

- Intervenciones y actividades (NIC):

• 3660 Cuidados de las heridas.

• 3520 Cuidados de las úlceras por presión.

• 3590 Vigilancia de la piel:

- Observar si hay zonas de presión o fricción.

- Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la

piel.

- Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.

- Evaluación (NOC):

• 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas: evaluado

anteriormente.

IV. 00062 Riesgo de cansancio del rol de cuidador r/c duración del requerimiento

de cuidados y conflicto del cuidador en desempeño de roles.

- Objetivos:

• Mantener o aumentar el bienestar del cuidador familiar.

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• Asesorarlo sobre la dificultad en la continuidad de los cuidados en el

domicilio.

- Intervenciones y actividades (NIC):

El hijo de la paciente es el cuidador principal, soltero y dedicado a

labores del campo. Comenta que él no puede dedicar tanto tiempo a su

cuidado y que está interesado en el ingreso de su madre en un centro

sociosanitario, por lo que se le remite a la trabajadora social.

• 7040 Apoyo al cuidador principal:

- Observar si hay indicios de estrés.

- Admitir las dificultades del rol de cuidador principal.

- Evaluación (NOC):

Después de concertarse la reunión con la trabajadora social, se decide

una vez dada el alta en el centro hospitalaria, su ingreso en un centro

sociosanitario de la provincia (residencia de ancianos), debido a que el

cuidador principal no puede satisfacer todos los cuidados necesarios.

• 2506 Salud emocional del cuidador principal:

Como indicadores de resultado se han utilizado: satisfacción con la

vida (pasando de sustancialmente a nada comprometido), sensación

de control (de sustancialmente a nada comprometido), certeza sobre

el futuro (de gravemente a levemente comprometido) y frustración

(de sustancial a ninguna).

V. 00007 Hipertermia r/c lesión con aparentes signos de infección y m/p

aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal.

- Objetivos:

• Conseguir la disminución de la temperatura corporal, dentro de los

límites normales.

- Intervenciones y actividades (NIC):

La paciente al ingreso presenta fiebre (38,5ºC), por lo que se realiza la

extracción de Hemocultivos, siendo positivos para S. aureus.

Aun no teniendo el resultado de los hemocultivos, se comienza

rápidamente con terapia antimicrobiana: Ciprofloxacino 500mg I.V c/8h;

Levofloxacino 500mg I.V c/12h.

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Como antipirético se pauta Paracetamol 1g I.V c/8h. La fiebre comienza

a remitir una vez instaurado el tto. antimicrobiano y los antipiréticos.

• 3740 Tratamiento de la fiebre:

- Administrar medicación antipirética.

- Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre

(antibióticos).

- Tomar Tª, TA, FC y FR frecuentemente.

- Fomentar el aumento de la toma de líquidos orales.

• 6540 Control de infecciones:

- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidado

de pacientes.

- Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.

- Administrar terapia de antibióticos.

- Utilizar apósitos de plata para controlar la infección.

• 2300 Administración de medicación:

- Observar si existen posibles alergias (Metamizol).

- Observar los efectos terapéuticos de la medicación.

- Verificar todas las órdenes de medicación.

• 3900 Regulación de la temperatura:

- Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada.

- Observar el color y temperatura de la piel.

- Evaluación (NOC):

A las 48 horas del ingreso la paciente se encuentra apirética, aunque en el

5 y 6º día después del ingreso, presenta febrícula (37,3 y 37,8ºC

respectivamente). El tto. antimicrobiano junto con las curas realizadas en

la UPP en la zona sacra mediante apósito de plata han permitido

conseguir una Tª corporal dentro de los límites normales.

• 0800 Termorregulación:

Como indicadores de resultado se han utilizado: hipertermia (pasando

de sustancial a ninguna), somnolencia (de sustancias a ninguna),

cambios de coloración cutánea (de moderada a ninguna) y sudoración

con el calor (de sustancialmente comprometida a no comprometida).

• 0802 Signos vitales:

15 | P á g i n a

Como indicadores de resultado se han utilizado: temperatura corporal

(pasando de desviación grave a sin desviación del rango normal) y

frecuencia cardíaca (de desviación moderada a sin desviación del

rango normal).

6. Discusión y Conclusiones: Aunque la situación inicial era complicada, ya que se trataba de una UPP con claros

signos de infección, y a pesar de que no se ha podido lograr la completa recuperación

cutánea y tisular de la zona sacra, se ha conseguido un estado óptimo para su futura

integridad tras la continuidad de los cuidados al alta.

También debemos resaltar que se ha conseguido las condiciones idóneas para

disminuir el tiempo de cicatrización y reepitelización, pasando de un tejido

claramente infectado a uno en fase de epitelización, de una úlcera en sacro grado II-

III a grado I-II.

Para acabar, diremos que las estrategias utilizadas en el proceso de atención de

enfermería han evitado la aparición de nuevas UPP.

16 | P á g i n a

Bibliografía: 1 García FP, Montalvo M, García A, Pancorbo PL, García F, González F et al. Guía de

práctica clínica para la prevención y tratamiento de las úlceras por presión. 1ª ed. Andalucía:

Servicio Andaluz de Salud, Consejería de Salud, Junta de Andalucía; 2010. Grupo Nacional

para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP).

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