Cuidados de enfermeria en las ulcera por presion
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Son lesiones de la piel o tejido subyacente
producidas por bloqueo del riego sanguíneo lo
cual conduce a la necrosis tisular, provocado por
una presión continua, entre una prominencia ósea
y una superficie plana.
PRESION.- actúa perpendicular a la piel
provocando aplastamiento tisular
(paciente-sillón, camas, sondas)
FRICCION.- fuerza tangencial actúa
paralelamente a la piel produciendo roces
por movimiento o arrastres
CIZALLAMIENTO.- combina las 2 fuerzas
ej. Posición de Fowler.
A.- FISIOPATOLOGICOS
Lesiones cutáneas.- edema ,sequedad, etc.
Trastornos en el transporte de O2
Deficiencias nutricionales
Trastornos inmunológicos.- cáncer, infección.
Alteraciones del estado de conciencia.
Deficiencias motoras: paresia, parálisis
Deficiencias sensoriales
Alteración de la eliminación (urinaria /
intestinal)
B.-DERIVADOS DEL TRATAMIENTO
Como consecuencia de determinadas terapias, ó
procedimientos de Dx
Inmovilidad.- impuesta.
Fármacos de acción imunosupresora
Sondajes: fines dx. ó terapéuticos
C.- SITUACIONALES
Resultado de modificaciones de las condiciones
personales, ambientales o hábitos
Inmovilidad.- por dolor, fatiga, estrés
Arrugas.- en ropa cama, camisón
D.- DEL DESARROLLO
Relacionados con el proceso de maduración
Niños lactantes.- Rash del pañal
Ancianos.- Pérdida de la elasticidad
E.- DEL ENTORNO
Deterioro de la imagen del individuo en la enfermedad
Falta de educación sanitaria a los pacientes
Falta de unificación de criterios en manejo de UPP
Falta o mala utilización del material de prevención
E.- DEL ENTORNO
Desmotivación profesional por falta de
formación e información
Sobrecarga de trabajo del profesional
Eritema cutáneo que no palidece,en piel intacta. En pacientes de pieloscura observar edema,induración, decoloración, calorlocal.
Afecta EPIDERMIS
Pérdida parcial del grosor de la piel que
afecta a la epidermis, dermis o ambas.
Úlcera superficial que tiene aspecto de
abrasión, ampolla o cráter superficial.
Pérdida total del grosor de la pielque implica lesión o necrosis deltejido subcutáneo, que puedeextenderse hacia abajo, pero no
por la fascia subyacente
Pérdida total del grosor de la piel con
destrucción extensa, necrosis del
tejido o lesión en el músculo, hueso o
estructuras de sostén (tendón,
cápsula articular, etc. ). En este
estadio como en el III, pueden
presentarse lesiones con cavernas o
trayectos sinuosos
ESTADIO TRATAMIENTO OBSERVACIONES
Pre úlcera Apósitos transparentes
Apósitos hidrocoloides
Prevención y protección de la
zona enrojecida
Apósitos Hidrocoloides
Apósitos Hidrogeles
Absorben los exudados
Ambiente húmedo
Apósitos hidrocoloides
Apósitos Hidrogeles
Permiten rellenar la cavidad
absorbiendo mejor el exudado
Desbridamiento QX
Debridamiento químico
(enzimático)
Activan la fibrinolisis
Eliminan los exudados y las
bacteria por acción capilar
Desbridamiento QX químico
Y autolítico
Curas cada 24 horas
TratamientoConcepto del Color
Cubrir una herida ROJA, limpiar una heridaAMARILLA,desbridar una herida NEGRA.
Directrices Generales
1.Evaluación y seguimiento de la lesión:
Evaluación permanente de la herida, si haydeterioro revaluar el tratamiento. Una UPPlimpia debe mostrar signos de curación de 2 a4 semanas.
2.Nutrición.- Fomentar la nutrición hiperproteicaconsiderando balance nitrogenado positivo (30-35cal/kg, prot.1.25 a 1.5,evaluando estadonutricional).
3.Limpieza de la UPP
4.DebridamientoEs la remoción del tejido desvitalizado ocontaminado de una lesión hasta que aparezca eltejido sano.La presencia de tejido necrótico odesvitalizado predispone a una infección y deberetirarseMétodos:-Debridamiento autolítico.-Debridamiento químico o enzimático.-Debridamiento quirúrgico-Debridamiento mecánico.
Desbridamiento Autolítico
Consiste en la utilización de las propiasenzimas corporales para rehidratar,suavizar y finalmente fluidificar lascostras y el tejido necrotico mediante eluso de productos basados en el principio decura húmeda.
DESBRIDAMIENTO
Apósitos Basados en la Cura Húmeda
Hidrocoloides.-
Compuesto por 3hidrocoloides activos y unabarrera de poliuretano(impermeable a gérmenes yagua).Se usa en heridaslimpias.
Cura HúmedaAlginato de calcio
Compuesto por 80% de calcio y 20% de sodio.Se usa en heridas cavitadas y supuradas.
DESBRIDAMIENTO ENZIMATICO
Es la remoción de tejido desvitalizado por medio de a aplicación de enzimas no toxicas y no irritantes(no destruye tejido sano).
Ablandan las costras secas y eliminan tejido necrotico. Son productos químicos a base de colagenasa.(iruxol, clorelase).
DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO
Es el método mas rápido de desbridamiento,puede ser realizado en el quirófano o en la cama del paciente.,debe utilizarse por planos y en diferentes sesiones,con material estéril, se debe manejar el dolor así como la posible complicación de hemorragia.
TRATAMIENTO DE LAS UPP SEGÚN ESTADIO
ESTADIO I
Uso de barreras liquidas a base de petrolatos, oxido de zinc.
Uso de hidrocoloides extrafinos.
Uso de dispositivos para reducir al mínimo la presión.
Cambios posturales frecuentes.
ESTADIO II
LIMPIA
Limpieza con solución salina, con aplicación de cura húmeda.(hidrocoloides) puede cambiarse cada 7 días.
Uso de dispositivos para reducir la presión.
Cuidados de la piel, especialmente zona periulceral.
INFECTADA
Limpieza con solución salina.
Antibiótico tópico
Apósito tradicional: cambio uno o dos veces al día.
Signos de infección: Eritema, febrícula, endurecimiento, edema.
ESTADIO III y IV
SIN INFECCIÓN LOCAL
Desinfección de piel circundante
Lavado con solución salina
Desbridación enzimática y/o quirúrgica
Aposito tradicional,cambio al menos dos veces al dia.
CON INFECCIÓN LOCAL
Desinfección de piel circundante
Lavado con solución salina
Desbridación enzimática y/o quirúrgica.
Aplicación tópica de antibiótico o enzimático con antibiótico.
Aposito tradicional, cambio una vez al dia.
Alginato cálcico.
TRATAMIENTO III Y IV
CON INFECCIÓN SISTEMICA
Hospitalizar
Antibioticoterapia especifica con cultivos
Manejo de la ulcera como en el caso de estadio III y IV con infección local.
PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE UPP
ESCALA DE NORTON
Última revisión: 10-Oct-2000
Estado
General
Estado
Mental
Actividad Movilidad Incontinencia
4. Bueno 4. Alerta 4 .Caminando 4. Total 4. Ninguna
3. Débil 3. Apático 3. Con ayuda 3. Disminuida 3. Ocasional
2. Malo 2. Confuso 2. Sentado 2. Muy limitada 2. Urinaria
1. Muy malo 1. Estuporoso 1. En cama 1. Inmóvil 1.Doble incont.
CLASIFICACION DE RIESGO:
PUNTUACION DE 5 A 9 RIESGO MUY ALTO
PUNTUACION DE 10 A 12 RIESGO ALTO
PUNTUACION DE 13 A 14 RIESGO MEDIO
PUNTUACION MAYOR DE 14 RIESGO MINIMO/ NO RIESGO
PREVENCION PRIMARIA:
Evitar aparición de UPP identificando factores de riesgo
PREVENCION SECUNDARIA:
Medidas tendientes a la curación una vez que aparecen UPP
PREVENCION TERCIARIA:
Prevenir problemas derivados de las complicaciones
VALORACION DEL RIESGO
Considere a todos los pacientes potenciales de
riesgo.
Elija y utilice un método de valoración de
riesgo.
Identifique los factores de riesgo.
Registre sus actividades y resultados. Evalúe
CUIDADOS ESPECÍFICOS :
1.- Piel
Examine el estado de la piel a diario.
Mantenga la piel del paciente limpia y seca.
Utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo.
Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un secado meticuloso sin fricción.
No utilice sobre la piel ningún tipo de alcoholes
Aplique cremas hidratantes, procurando su completa absorción.
Preferentemente se utilizará lencería de tejidos naturales.
Para reducir las posibles lesiones por fricción podrán servirse de apósitos protectores (hidrocoloides)
No realizar masajes sobre prominencias óseas.
CUIDADOS ESPECIFICOS
2 .- Incontinencia
Tratamiento de la incontinencia.
Reeducación de esfínteres.
Cuidados del paciente: pañales, colectores
CUIDADOS ESPECIFICOS
3 .- Movilización : Elabore un plan de rehabilitación que mejore la
movilidad y actividad del paciente.
Realice cambios posturales:
Cada 2-3 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotación programada e individualizada.
En períodos de sedestación se efectuarán movilizaciones horarias si puede realizarlo autónomamente, enséñele a movilizarse cada quince minutos.
Evite el arrastre. Realice las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales.
En decúbito lateral, no sobrepase los 30 grados.
Si fuera necesario, eleve la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo 30°) y durante el mínimo tiempo.
Use dispositivos que mitiguen al máximo la presión:
Sólo es un material complementario No sustituye a la movilización.
Mantenga el alineamiento corporal, la distribución del
peso y el equilibrio.
Evite el contacto directo de las prominencias óseas
entre si.
CUlDADOS GENERALES :
Tratar aquellos procesos que puedan incidir en
el desarrollo de las úlceras por presión:
Alteraciones respiratorias
Alteraciones circulatorias
Alteraciones metabólicas
Identificar y corregir los diferentes déficits nutricionales
Asegurar un estado de hidratación adecuado.
EDUCACION :
Valore la capacidad del paciente para participar en su programa de prevención.
Desarrolle un programa de educación para prevenir úlceras por presión que sea:
a) Organizado, estructurado y comprensible.
b) Dirigida a todos los niveles: pacientes, familia, cuidadores.
c) Que incluyan mecanismos de evaluación sobre la eficiencia.
Deterioro de la integridad cutánea
relacionado con UPP y desbridamiento
Objetivo: restaurar la integridad cutánea sin
complicaciones
Criterio de resultado: el paciente se verá libre
de infección, necrosis, o excesivo drenaje de la
herida
Potencial de infección relacionada con UPP
Objetivo: favorecer el cierre de la herida e
impedir la infección
Criterio de resultado: la herida del paciente
cicatrizará sin complicaciones
Alteración de la Nutrición Menor que los
requerimientos corporales, relacionada con
la cicatrización de la úlcera:
Objetivo: facilitar la cicatrización y la ingesta
alimentaria mediante una dieta hiperproteica
e hipercalórica
Criterio de resultado: aumento de peso
(2-3Kg), identificará e incorporará alimentos
nutritivos a su dieta diaria
Las UPP representan problema económico social importante
Mejor tratamiento es la prevención
La identificación de los factores de riesgo permite actuar específicamente sobre cada uno de ellos
Es importante la participación del equipo de salud para prevenir las úlceras por presión.
Disminuir la incidencia de UPP es un objetivo de calidad
“No hay que invertir en salvar a la gente una vez que caiga al río, hay que poner barreras a
éste para que no llegue a caerse”
(Hacket)
“Sirvamos a los pacientes con el mismo amor con que una madre cuidaría a su único hijo
enfermo”
(San Camilo)