Cuidados de enfermería en el embarazo patológico

115ExpErto UnivErsitario En atEnciÓn a la gEstantEUnidad 1 - tema 4. cuidados de enfermería en el embarazo patológico

1. INTRODUCCIÓN

La mujer embarazada está expuesta a las mismas enfermedades agudas que la no embarazada, pero en general la embarazada se defiende mejor dadas sus mayores defensas inmunitarias, así como la producción de hormonas corticales. No suelen sufrir agravación por el embarazo y deben ser tratadas como fuera del mismo. Sin embargo, con o sin tratamiento, la repercusión embrionaria o fetal puede ser importante. Las enfermedades crónicas, por el contrario, sí que en general sufren una influencia desfavorable por el embarazo, y pueden dejar secuelas. Pero además, en el embarazo pueden evidenciarse enfermedades que son especificas o propias de la gestación (gestosis) que desaparecen, casi siempre, tras el parto y pueden tener consecuencias negativas en el embarazo y el feto.

Enfermedades propias del embarazo:

- Hiperémesis gravídica. Náuseas y vómitos.

- Estados hipertensivos del embarazo.

- Síndrome antifosfolipídico.

Enfermedades maternas coexistentes o que complican el embarazo:

- Diabetes y embarazo. Otras endocrinopatías.

- Infección urinaria y embarazo.

- Enfermedades infecciosas y embarazo. TORCH.

- Enfermedades del sistema respiratorio y embarazo.

- Enfermedades de la sangre. Coagulopatías.

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Cuidados de enfermería en el embarazo patológicoJuana Mª. Pastrana Martínez, Virginia Endrino Lozano, Lourdes Fuentes Sánchez, Eva Mª. Díaz Romero y Sergio Molina Galindo.

116 ExpErto UnivErsitario En atEnciÓn a la gEstantEUnidad 1 - tema 4. cuidados de enfermería en el embarazo patológico

- Cardiopatías y embarazo. Enfermedades de los vasos.

- Enfermedades del sistema digestivo durante el embarazo.

- Afecciones de la piel.- Enfermedades del sistema nervioso y psicopático en el embarazo.- Cáncer y embarazo.

- Abuso de drogas y embarazo..

En estos casos hablamos de embarazo de alto riego.

2. HIPEREMESIS GRaVíDICa. CUIDaDOS DE ENFERMERía

El término “emesis” los usamos para referirnos a las náuseas y vómitos esporádicos, preferentemente matutinos, la alteración gustativa y disminución del apetito, usuales en el primer trimestre de gestación pero que no impiden una correcta alimentación de la gestante. Sin embargo cuando estos vómitos se hacen severos y persistentes (incluso todo el embarazo) impidiendo la alimentación de la gestante, y llegando a ocasionar pérdida de peso y deshidratación hablamos de hiperemesis.

El 80 % presentan gestosis, pero sólo el 0,5 - 10 ‰ padecen hiperemesis gravídica.

La causa no se conoce con exactitud pero hay una serie de factores relacionados:

- Hormonales: · Niveles de hormona gonadotropa humana (HCG). Sus niveles séricos son

directamente proporcionales a la intensidad de los vómitos (como ocurre en caso de embarazo gemelar, mola hidatiforme ...).

· Aumentos de estrógenos (estradiol).

· Hipertiroidismo.

· Respecto a la progesterona, ACTH, cortisol, andrógenos y hormona del crecimiento aún no hay pruebas fiables de su implicación.

- Psicológicos: un aumento del estrés, un rechazo de la gestación, ausencia de marido.

- Gastrointestinales: un aumento del reflujo gastroesofágico, una dieta rica en grasa y, se está estudiando la relación con infección por Helicobacter pylori.

- Factores de riesgo:· Primigesta.

· Menor de 24 años.

· Obesidad.

· Sufrido en anteriores embarazos.


· Fumadoras.

Los síntomas son:

- Vómitos, es el principal, antes de la semana 20.- Sialorrea, epigastralgia.- Pérdida de peso superior al 5 %.

- Deshidratación e hipovolemia (hipotensión, taquicardia, signo del pliegue, sequedad de mucosas y oliguria). El signo más precoz en una embarazada es un aumento del hematocrito cuando debería estar disminuido normalmente.

- Cetosis por inanición, con trastornos neurológicos.

- En casos graves: lesión hepática (ictericia), neuritis periférica, encefalopatía de Wernicke (disminución de la vitamina B12), confusión e insuficiencia hepatorrenal.

Una exploración minuciosa junto con los datos de laboratorio constituyen la manera de realizar un diagnóstico correcto. No obstante hay que hacer un diagnóstico diferencial de causas digestivas tales como una apendicitis, gastroenteritis, etc; causas neurológicas como una meningitis; u otras causas como hipertiroidismo, cetosis diabética ...

Para evitar las náuseas y vómitos típicos del primer trimestre la matrona y/o enfermera recomiendan las siguientes actividades:

- Comidas pequeñas y frecuentes.

- Alimentos preferentemente fríos y espesos, evitar líquidos.

- Dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasa.

- Alimentos poco condimentados o aliñados, evitar fritos.

- Desayunar en la cama esperando al menos 5 minutos antes de levantarse.

- No tumbarse tras la comida, permanecer sentada al menos 30 minutos.

En el caso de hiperemesis los pilares del tratamiento:

- Ingreso hospitalario.

- Apoyo hidroelectrolítico.

- Aislamiento, psicoterapia, acupuntura...

- Tratamiento farmacológico: antieméticos, sedación, antiácidos y otros complementarios.

- Apoyo nutricional: las primeras 48 horas en ayunas, en algunos casos se tiene que recurrir a la alimentación enteral o parenteral.

Las complicaciones fetales suelen estar relacionadas con fetos con bajo peso al nacer (BPEG) y crecimiento intrauterino retardado (CIR), en casos aislados se produce muerte fetal. Las complicaciones maternas suelen estar relacionadas con trastornos neurológicos, ruptura esofágica, neumotórax...; no obstante, la morbimortalidad materna de esta enfermedad es muy baja gracias al adecuado manejo de la misma.


Los cuidados serán los propios de la intervención: “Manejo del vómito. 1570”.

Las actividades de enfermería son:

- Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis.

- Medir o estimar el volumen de la emesis.

- Aconsejar que se lleven bolsa de plástico para recoger las emesis.

- Determinar frecuencia y duración del vómito, utilizando escalas como la Descriptiva de Duke, Índice de Rhodes de náuseas y vómitos.

- Conseguir un historial completo, pretratamiento.

- Reducir o eliminar los factores personales que desencadenen o aumenten los vómitos (ansiedad, miedo, fatiga, y ausencia de conocimientos).

- Colocar a la paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.

- Mantener las vías aéreas abiertas.

- Proporcionar apoyo físico durante el vómito (p. ej. ayudar a la persona a inclinarse o sujetarle la cabeza).

- Proporcionar alivio (p. ej. toallas frías en la frente, lavar cara o proporcionar ropa limpia y seca) durante el vómito.

- Demostrar aceptación del vómito y colaborar con la persona a elegir una estrategia de control del vómito.

- Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz.

- Limpiar después del episodio del vómito poniendo especial atención en eliminar el olor.

- Aumentar gradualmente la ingesta de líquidos si durante un periodo de 30 min, no se han producido vómitos.

- Controlar el equilibrio de fluidos y de electrolitos.

- Fomentar el descanso.

- Utilizar suplementos nutritivos, si es necesario, para mantener el peso corporal.

- Pesar a la paciente con regularidad.

- Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (p. ej. biorretroalimentación, hipnosis, relajación, imaginación simple dirigida, terapia musical, distracción, acupresión) para controlar los vómitos.

- Fomentar el uso de técnicas no farmacológicas junto con otras medidas de control del vómito.

- Controlar los efectos del control del vómito.


3. ESTaDOS HIPERTENSIVOS DEL EMBaRaZO (EHE)

Los EHE siguen siendo uno de los problemas obstétricos más importantes no resueltos, ya que su etiología aún no es clara.

La hipertensión inducida por el embarazo (HIE) se define como la presión arterial superior a 140/90 mmHg o bien un incremento de la diastólica de 15 mmHg o de la sistólica de 30 mmHg. Estas cifras deben estar presentes en, por lo menos, dos ocasiones con 4 horas de intervalo como mínimo.

La preeclampsia es la aparición de hipertensión con proteinuria, edema o ambos, inducida por el embarazo después de la semana 20 y, en ocasiones, antes de dicha semana (mola hidatiforme).

La eclampsia es la aparición de convulsiones en una mujer con preeclampsia y que no sean producidas por una enfermedad neurológica concomitante, como la epilepsia.

La preeclampsia o eclampsia sobreañadida o injertada es la aparición de estas en una gestante con hipertensión vascular crónica o nefropatía.

La hipertensión crónica es la que aparece antes de la semana 20 de embarazo o que persiste más de 6 semanas tras el parto. Se excluye la mola hidatiforme.

La hipertensión gestacional es aquella que aparece en la segunda mitad del embarazo, o en las primeras 24 horas del puerperio, no va acompañada de ninguna otra alteración y suele desaparecer en los siguientes 10 del parto.

Teniendo en cuenta estas definiciones, el colegio americano de obstetras y ginecólogos (ACOG), hizo en 1986 esta clasificación:

- Hipertensión inducida por el embarazo.· Hipertensión sin proteinuria ni edema.

· Preeclampsia:

* Leve: TA: 140/90 – 160/110 mmHg; proteinuria < 5 gr/24 h.

* Grave: TA > o = 160/110; proteinuria > o = 5 gr/24 h, oliguria, trastornos mentales (cerebrales o visuales), edema pulmonar, dolores epigastrálgicos, alteración de la función hepática y/o trombocitopenia.

· Eclampsia.

- Hipertensión agravada en el embarazo.· Preeclampsia sobreañadida.

· Eclampsia sobreañadida.

- Hipertensión coincidente con el embarazo.En torno al 5-7 % de trastornos hipertensivos se producen en el embarazo de los

cuales cerca del 60 % acaban en preeclampsia (figura 1).


Su etiología es desconocida. Son infinidad de teorías las que han intentado explicar su desarrollo, entre ellas las inmunológicas son las más estudiadas. Hay una serie de factores a tener en cuenta:

- Predisposición genética.

- Más frecuente en jóvenes y añosas.

- Más frecuente en mola hidatiforme y embarazos gemelares.

- En mujeres con alteración vascular previa aumentan los casos.

Figura 1. Clínica de la preeclampsia-eclampsia.

El vasoespasmo es fundamental para que se produzca EHE, ya que habrá una resistencia al flujo sanguíneo y por lo tanto un aumento de la tensión arterial. El problema está en conocer el mecanismo que hace que se produzca, así pues, ya que la fisiología no se conoce con exactitud, el tratamiento va encaminado a prolongar la gestación lo suficiente para obtener un neonato en las mejores condiciones posibles, sin comprometer por ello la salud materna.

Cuidados de enfermería:

- Profilaxis. Es la medida ideal, el problema está en hacer una selección correcta de las pacientes susceptibles.


· Una dieta con suplementos de calcio y aceites de pescado. Nunca una dieta hiposódica, el feto necesita sodio para su desarrollo adecuado.

· Ácido acetil-salicílico o aspirina, en pacientes con historia previa de preeclampsia.

- Hospitalización y reposo decúbito lateral izquierdo.

- Fármacos hipotensores: metildopa, cloridina, hidralacina, bloqueantes de los receptores beta-adrenérgicos, bloqueantes de los receptores alfa y beta, antagonistas del calcio, diazóxido, labetalol, nifedipino.

- Analgesia epidural durante el parto, para aliviar el dolor y el consecuente estrés que podría agravar la situación de hipertensión.

- Fármacos diuréticos. No están indicados en la gestación por sus efectos tanto en la madre como en el feto, solo en caso de edema importante, insuficiencia cardíaca u oliguria. Utilizar furosemida.

- Sedantes: diacepam, sulfato de magnesio, barbitúricos.

- Finalización de la gestación: es el mejor tratamiento, ya que las cifras se estabilizarán tras el parto. El problema es que los EHE suelen aparecer en edades gestacionales tempranas y el feto es inmaduro. Serán partos vaginales inducidos, y en función de la prematuridad se hará cesárea. El momento de finalizar la gestación será:

· Hipertensión diagnosticada a partir de la semana 38.

· Hipertensión persistente o se agrava a pesar del tratamiento.

· Cede con el tratamiento pero vuelve a aparecer, si no aparece se induce el parto a las 40 semanas.

· En caso de eclampsia una vez controlado el ataque convulsivo.

Una vez finalizado el parto, la medicación hipotensora y sedante se mantendrá y tendremos controladas las constantes y la diuresis. Los EHE no ceden inmediatamente tras el parto y como, ya hemos comentado, pueden aparecer incluso tras este.

Si se decide finalizar el embarazo, la intervención que planificaremos será la de “Inducción al parto. 6850”.


- Determinar la indicación médica y/u obstétrica para la inducción.

- Revisar el historial obstétrico para obtener información que pueda influir sobre la inducción, tal como la edad de gestación y la duración de partos previos y contraindicaciones como placenta previa completa, rotura uterina clásica y deformidades estructurales de la pelvis.

- Monitorizar tanto los signos vitales maternales como los fetales antes de la inducción.


- Realizar o ayudar en la aplicación de agentes mecánicos o farmacológicos a intervalos adecuados, si es necesario, para mejorar la preparación del cérvix.

- Observar si hay efectos secundarios derivados de los procedimientos utilizados para la preparación del cuello. Volver a evaluar el estado cervical y verificar la presentación antes de dar inicio a otras medidas de inducción. Realizar o ayudar con la amniotomía, si la dilatación cervical es adecuada y el vértice está bien colocado.

- Determinar la frecuencia cardíaca fetal mediante auscultación o monitorización fetal electrónica postamniótica y según protocolo.

- Fomentar la deambulación, si no hay contraindicaciones para la madre ni para el feto.

- Observar si hay cambios en la actividad uterina.

- Iniciar medicación i.v. (oxitocina) para estimular la actividad uterina, si es necesario, según prescripción médica.

- Vigilar el progreso del parto, estando alerta por si hubiera señales anormales.

- Evitar la hiperestimulación uterina debida a la perfusión de oxitocina para conseguir una frecuencia, duración y relajación de contracciones adecuadas.

- Observar si hay signos de insuficiencia uteroplacentaria (desaceleraciones finales) durante el proceso de inducción. Disminuir o aumentar la estimulación uterina (oxitocina), si es necesario, hasta la inminencia del parto.

Las complicaciones maternas y fetales son numerosas y graves, ocasionando un aumento en la morbimortalidad maternofetal. Entre ellas estan:

- Maternas: · Coagulación intravascular diseminada (CID).

· Desprendimiento precoz de la placenta normoinserta (DPPNI).

· Ascitis severa.

· Otras complicaciones: derrame pleural, rotura hepática, desprendimiento de retina, distress respiratorio ...

- Fetales: complicaciones derivadas debido a la prematuridad, CIR, sufrimiento fetal intraútero.

El Síndrome de HELLP aparece en el 1-2 % de las embarazadas, pero se observa entre 10-20 % en aquellas que presentan preeclampsia o eclampsia grave, lo que nos sugiere que es una complicación tardía de ésta. Se presenta en la mayoría de los casos anteparto, pero en caso de presentarse en el postparto, la gravedad del síndrome suele ser mayor.


Los criterios de este síndrome son:

- Hemólisis.

- Enzimas hepáticos aumentados.

- Plaquetopenia.

Suele presentarse en mujeres alrededor de los 25 años, y se manifiesta por dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho, acompañado en ocasiones con náuseas y vómitos.

No siempre la paciente va a presentar tensiones elevadas, en un 20 % de los casos las tensiones pueden oscilar dentro de valores normales.

4. SíNDROME aNTIFOSFOLIPíDICO

Es una alteración autoinmune caracterizada por la producción de anticuerpos antifosfolipídicos (AAF), y acompañado de manifestaciones clínicas específicas: episodios repetidos de abortos, muerte fetal, CIR, preeclampsia, trombosis venosa o arterial, trombocitopenia autoinmune, etc.

Muchas de estas pacientes tienen síntomas de lupus eritematoso sistémico (LES), pero no cumplen todos los criterios diagnósticos de esta enfermedad.

Clasificación:

- Síndrome antifosfolipídico primario, no existe enfermedad autoinmune primaria como LES, enfermedad mixta de tejidos conectivos, artritis reumatoide...

- Síndrome antifosfolipídico secundario, en presencia de LES.

La causa de los resultados gestacionales adversos parece estar relacionada con alteraciones en la circulación maternofetal, la liberación de AAF produciría un aumento de la liberación de agentes vasoconstrictores (tromboxano A2) e inhibición de prostaglandinas que actúan como antiagregantes plaquetarios y vasodilatadores.

La sintomatología más frecuentes suele ser fenómenos trombóticos venosos de MMII, y arteriales, aunque son menores, debidos a la disminución de antiagregantes; y fenómenos hemorrágicos, más raros, a consecuencia de la trombocitopenia por AAF.

Las complicaciones materno-fetales son:

- Pérdidas fetales: abortos de repetición y muerte fetal intraútero.

- Partos pretérmino.

- Retraso del crecimiento intrauterino (CIR).

- Preeclampsia.

- DPPNI.

- Síndrome postparto de tipo autoinmune.


- Otras complicaciones relacionadas con fenómenos trombóticos y hemorrágicos.

El tratamiento se basa en:

- Corticoides.

- Antiagregantes como la aspirina y anticoagulantes (heparina sódica, no HBPM).

- Ecografías seriadas y estudios Doppler, pruebas de coagulación, control de TA y TNS a partir de la semana 26-28 de gestación.

5. DIaBETES Y GESTaCIÓN. OTRaS ENDOCRINOPaTíaS

5.1. DIaBETES GESTaCIONaL.

La diabetes gestacional constituye la patología médica más frecuente durante el embarazo, lo que unido a las graves repercusiones fetomaternas que puede conllevar, hace que su conocimiento sea primordial. En torno a un 7 % de las gestantes padecen diabetes mellitus gestacional

Una clasificación global sería:

- Diabetes mellitus gestacional (DMG).

- Diabetes pregestacional:

· Tipo 1 o insulino-dependiente.

· Tipo 2 o no insulino-dependiente.

- Otros tipos: Mody, secundaria...

La diabetes pregestacional es aquella diagnosticada antes del embarazo.

La diabetes gestacional es la diagnosticada por primera vez en el embarazo, independientemente del tiempo de evolución, necesidad de insulina, grado de trastorno metabólico o persistencia tras el mismo.

El embarazo es diabetógeno en sí. Desde el comienzo del segundo trimestre, se va desarrollando un aumento de la resistencia de la insulina, y secundariamente una disminución de la tolerancia de la glucosa. Todo ello conduce a una elevación de la glucemia, para asegurar un aporte fetal, y en la madre se produce un mayor estímulo pancreático para secretar más insulina y mantener la normoglucemia. Sin embargo un páncreas ya insuficiente no podrá responder y la situación tenderá a empeorar (diabetes pregestacional), mientras que una embarazada con poca capacidad de reserva pancreática, puede ser llevada por la gestación a una situación de insuficiencia (diabetes gestacional). Si el páncreas de la gestante es capaz de contrarrestar esta situación con un hiperinsulinismo no habrá problemas de diabetes.

Hay una serie de hormonas diabetógenas en el embarazo:


- Lactógeno placentario. Niveles especialmente a partir de la semana 24-26.

- Cortisol. Elevación evidente y progresiva a partir de la semana 24.

- Estrógenos y progesterona.

- Hormona del crecimiento.

Los factores de riesgo asociados a DMG son:

- Edad materna mayor o igual a 35 años.

- Multiparidad.

- Obesidad materna, índice de masa corporal mayor de 30 %.

- Antecedentes familiares de primer grado con diabetes.

- DMG en gestaciones previas.

- Macrosomía fetal anterior.

- Latinoamericanos, afroamericanos, asiáticos o nativos americanos.

La DMG, por sí sola, no produce síntomas como tal, tan solo los derivados de sus complicaciones tanto maternas como fetales:

- Complicaciones maternas:· Amenaza de Parto Prematuro (APP).

· Estados hipertensivos del embarazo (EHE).

· Hidramnios.

· Infecciones: las más frecuentes, las del tracto genito-urinario.

· Traumatismo obstétrico por fetos macrosomas. Mayor índice de cesáreas.

· Alteraciones de la fertilidad, relacionadas con diabetes pregestacional, principalmente.

- Complicaciones fetales:· Abortos y malformaciones fetales, sobre todo relacionadas con diabetes

pregestacional.

· Alteraciones del crecimiento fetal: CIR y bajo peso al nacer.

· Alteraciones de la maduración pulmonar, relacionadas con un mal control metabólico.

· Sufrimiento fetal intraútero y posible muerte fetal.

· Policitemia.

· Alteraciones bioquímicas: hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, hipomagnesemia e hipoglucemia al nacimiento.

La detección precoz puede anticiparse a las complicaciones, por esto la importancia de un buen control de la gestación. Por lo que para su detección sistemática es obligatorio


realizar un despistaje a todas las embarazadas. La estrategia diagnóstica se establece en dos etapas sucesivas:

- Test de O´Sullivan: prueba de cribado o screening que se realiza a todas las embarazadas entre la semana 24 – 28 de gestación y consiste en una sobrecarga oral de 50 gramos de glucosa por vía oral, sin necesidad de dieta preparatoria ni ayunas determinando la glucemia a la hora. Si el valor es mayor o igual a 140 mg/dl implicaría la realización de una TTOG para el diagnóstico, pero si el valor es mayor o igual a 190 mg/dl no sería necesario realizar la curva para diagnosticarla porque este valor ya es diagnóstico en sí.

- Curva de tolerancia oral a la glucosa (TTOG). Sobrecarga oral con 100 g de glucosa, en ayunas durante 8 – 12 horas, tras preparación durante 3 días con dieta no restrictiva en hidratos de carbono, manteniéndose la gestante sentada y sin fumar, determinando la glucemia en plasma venoso antes de la ingesta y a los 60, 120 y 180 minutos. Los valores son 105, 190, 165 y 145 mg/dl en los respectivos tiempos analizados. Un valor igual o superior a los niveles propuestos establece el diagnóstico de curva intolerante, por lo que debería repetirse en 3 semanas. Dos o más valores patológicos implicarían el diagnóstico de DMG.

- Los niveles repetidos de glucemia venosa plasmática, en ayunas o al azar, superiores a 126 o 200 mg/dl respectivamente, clasificarían a la paciente de DMG sin recurrir a otras pruebas.

El seguimiento debería hacerse en Unidades de diabetes y embarazo, con información, adiestramiento y participación activa de la gestante, mediante revisiones cada 1-3 semanas, dependiendo de la edad gestacional y de la situación metabólica y obstétrica, incrementándose la frecuencia al avanzar la gestación, control deficiente o con la aparición de complicaciones.

- Control metabólico:· Determinación de glucemia. Tiene como objetivo conseguir la

normoglucemia mantenida. Automonitorización domiciliaria antes y una hora después de las principales comidas. El control postpandrial es fundamental para prevenir la macrosomía fetal. Los niveles de hemoglobina glicosilada no son los suficientemente sensibles para contribuir al cribado de la diabetes gestacional. Determinada cada 4 – 6 semanas puede ser utilizada para la evaluación del control glucémico global. Aunque su correlación con complicaciones de DMG no es buena.

· Talla, índice de masa corporal y control de peso.

- Control obstétrico:· Anamnesis de los antecedentes familiares y personales.


· Exámenes habituales clínicos (tensión arterial, altura uterina, perímetro abdominal...) y analíticos (hematología, bioquímica, orina, serologías...).

· Estudio del crecimiento y bienestar fetal: ecografía de la biometría fetal, resgistro cardiotocográfico, perfil biofísico fetal ...

- Criterios de ingreso hospitalario: imposibilidad de control metabólico y la aparición de complicaciones maternas (EHE, pielonefritis...) o fetales (incomodidad fetal intraútero...) asociadas a la DMG o por su importancia obstétrica (amenaza de parto prematuro, rotura prematura de membranas...).

Los cuidados de la DMG se soporta en trípode constituido por: dieta, ejercicio físico e insulinoterapia.

- Dieta. Para las gestantes con peso normal (30-35 Kcal/Kg peso ideal/día), pero para las obesas hay que indicar restricción calórica (25-30 Kcal/Kg peso ideal/día) aunque evitando la cetonuria, con lo que debería de conseguirse un incremento de peso en la gestación de 9 a 11 kg para gestantes normales y de 6 a 10 dependiendo del grado de obesidad, aunque las diabéticas obesas pueden no ganar peso durante la gestación o incluso perderlo, sin tener por ello problemas.

- Ejercicio físico. Contribuye a superar la resistencia periférica a la insulina, facilitando la utilización de la glucosa al aumentar la unión y afinidad de la insulina por su receptor. Sin embargo un ejercicio físico más intenso, puede dar lugar a sobrecarga hemodinámica y provocar contracciones uterinas y episodios breves de bradicardia fetal. Debe ser ejercicio moderado pero con asiduidad (paseo diario durante una hora).

- Tratamiento con insulina. Los antidiabéticos orales están actualmente contraindicados en la gestación. El tratamiento con insulina se inicia cuando la gestante, no controla sus niveles de glucemia a pesar de la dieta y el ejercicio.

La finalización de la gestación se indicará:

- Cuando las pacientes son de bajo riesgo, y están bien controladas y no hay riesgo de pérdida de bienestar fetal, no hay razón para extraer al feto antes del término del embarazo.

- Cuando las pacientes son de riesgo intermedio, por necesitar bajas dosis de insulina para su control y no haber desarrollado complicaciones, se deben aumentar los estudios de bienestar fetal, pero si continúan normales no finalizamos gestación hasta la semana 40, si se espera el parto por vía vaginal.

- Cuando las pacientes son de riesgo alto, por necesitar elevadas dosis de insulina (superiores a 30 – 40 UI/día) o presentar complicaciones derivadas de


la DMG, los controles metabólicos y fetales deben ser más intensivos, si son normales el feto puede extraerse a término ( semana 38 – 40 ), intentando, si las condiciones obstétricas lo permiten, por vía vaginal, pudiéndose realizar maduración cervical con prostaglandinas si el cérvix es desfavorable.

Seguimiento postparto. En casi todas las mujeres con DMG se produce normalización de la glucemia tras el parto. Alrededor de un 20 % presentan un deterioro de la tolerancia a la glucosa en el periodo postparto inmediato y hasta el 50 % diabetes tipo 2 a los 5 años, habiéndose detectado como factores de riesgo: obesidad, aumento de la glucosa en ayunas durante el embarazo y postparto inmediato, edad gestacional temprana en el momento del diagnóstico y mayor necesidad de insulina durante el embarazo.

Las mujeres pueden en el postparto reaunadar su dieta regular, fomentar la lactancia y monitorizar la glucemia sanguínea para garantizar la normoglucemia. A las 6 – 8 semanas del parto o poco después de la lactancia se realizará una curva de glucemia, pero en este caso con sobrecarga de 75 g. En el caso de una curva con valores normales, se debe informar a la mujer del riesgo de desarrollo en embarazos siguientes o de diabetes tipo 2 en el futuro.

5.2. OTRaS ENDOCRINOPaTíaS: HIPERTIROIDISMO E HIPOTIROIDISMO.

5.2.1. Hipertiroidismo.

Las causas más frecuentes durante el embarazo son: enfermedad de Graves, tiroiditis aguda-subaguda, enfermedad de Hashimoto, mola hidatiforme o coriocarcionoma, bocio nodular tóxico y adenoma tóxico.

El diagnóstico es difícil, ya que muchos síntomas y signos se perciben como normales. Los críticos para su diagnóstico son: crecimiento tiroideo, oftalmopatía, pérdida de peso, aumento de la frecuencia cardíaca y de las evacuaciones intestinales, y miopatía.

La enfermedad de Graves tiene una evolución variable durante el embarazo, si existía ya, tiende a empeorar en el primer trimestre y después pierde actividad en el segundo y tercero. En el postparto, aumenta la actividad de la enfermedad, el parto puede desencadenar una tormenta tiroidea. Esta enfermedad se vincula con mayor tasa de abortos y de fetos de bajo peso.

En el recién nacido ocurre hipertiroidismo congénito en el 1-2 % de los hijos de madres con enfermedad de Graves, es transitorio y suele durar de 3 a 12 semanas. El signo de presentación más usual es taquicardia fetal. Es indispensable el tratamiento del hipertiroidismo fetal por la alta tasa de pérdidas gestacionales. El tratamiento intraútero suele ser la forma preferida.

5.2.2. Hipotiroidismo.

Las mujeres hipotiroideas diagnosticadas antes de la gestación deben continuar con su tratamiento durante ésta, inicialmente a la misma dosis.


Cuando el hipotiroidismo aparece durante el embarazo, sus causas pueden ser Tiroiditis de Hashimoto o ablación quirúrgica o médica de la enfermedad de Graves. Los síntomas son idénticos a fuera del embarazo, aunque rara vez hay mixedema. El tratamiento es importante para evitar pérdidas gestacionales, además de una incidencia elevada de complicaciones maternas como preeclampsia, anemia, DPPNI y hemorragias postparto.

El hipotiroidismo materno no produce hipotiroidismo fetal, ya que el feto produce sus propias hormonas a partir de la semana 12ª de gestación.

El hipotiroidismo fetal se ha diagnosticado mediante cordocentesis y cuantificación de la hormona tiroidea. Para el tratamiento intraútero se administra a la madre la hormona o inyección directa de tiroxina en líquido amniótico.

Ante cualquiera de las patologías que estamos viendo que podemos encontrarnos en el embarazo, una de las intervenciones será los “Cuidados del embarazo de alto riesgo. 6800”, donde las actividades que planificaremos serán:

- Determinar la presencia de factores médicos relacionados con malos resultados del embarazo (diabetes, hipertensión, lupus, herpes, hepatitis, VIH y epilepsia).

- Revisar el historial obstétrico para ver si hay factores de riesgo relacionados con el embarazo (premadurez, posmadurez, preeclampsia, embarazo múltiple, retraso del crecimiento uterino, desprendimiento de placenta, placenta previa, sensibilización Rh, rotura prematura de membranas e historial familiar de trastornos genéticos).

- Determinar el conocimiento de la paciente de los factores de riesgo identificados.

- Fomentar la expresión de sentimientos y miedos acerca de cambios en el estilo de vida, bienestar fetal, funcionamiento familiar y seguridad personal.

- Proporcionar materiales educativos que traten sobre los factores de riesgo y los exámenes y procedimientos habituales de vigilancia.

- Instruir a la paciente en técnicas de autocuidados para aumentar las posibilidades de un resultado saludable (hidratación, dieta, modificación de actividades, importancia de chequeos prenatales regulares, normalización de azúcares en la sangre y precauciones sexuales, incluyendo la abstinencia).

- Instruir sobre métodos alternativos de gratificación e intimidad sexual.

- Remitir, si procede, a programas específicos (educación sobre diabetes, educación para prevención de partos antes de término, clínica para enfermedades de transmisión sexual).

- Instruir a la paciente sobre el uso de fármacos prescritos (insulina, tocolíticos, antihipertensivos, antibióticos, anticoagulantes y anticonvulsivos).


- Instruir a la paciente sobre técnicas de automonitorización, si procede (signos vitales, prueba de glucosa en sangre, monitorización de actividad uterina y aporte de medicación subcutánea continua).

- Escribir guías sobre signos y síntomas que requieran atención médica inmediata (hemorragia vaginal roja brillante, cambios en el líquido amniótico, disminución del movimiento fetal, cuatro o más contracciones por hora antes de las 37 semanas de gestación, jaquecas, trastornos visuales, dolor epigástrico y rápida ganancia de peso con edema facial).

- Discutir los riesgos fetales asociados con partos antes de término en las diversas edades de gestación.

- Remitir a la unidad de cuidados intensivos del recién nacido si se anticipa el parto antes de término (embarazo múltiple).

- Enseñar a contar los movimientos fetales.

- Realizar pruebas para evaluar el estado fetal y la función de la placenta, como falta de estrés, reto de oxitocina, perfiles biofísicos y pruebas de ultrasonido.

- Obtener cultivos del cérvix, si procede.

- Ayudar en los procedimientos de diagnóstico fetal (amniocentesis, muestras de vello coriónico, muestras de sangre umbilical percutanea y estudios de flujo de sangre de Doppler).

- Ayudar con los procedimientos de terapia fetal (transfusiones fetales, cirugía fetal, reducción selectiva y procedimiento de término).

- Interpretar las explicaciones médicas de los resultados de las pruebas y procedimientos,

- Administrar globulina inmune Rh (D) (Rho-GAM o Gamulin), si procede, para evitar la sensibilización de Rh después de procedimientos invasivos.

- Establecer un plan de seguimiento clínico.

- Proporcionar guía de anticipación de las posibles intervenciones durante el proceso del parto (monitorizadón fetal electrónica: inducción al parto, administración de medicación, cuidados de la zona de cesárea).

- Fomentar la pronta asistencia a clases prenatales o proporcionar materiales de educación sobre el parto para las pacientes que guarden cama.

- Proporcionar guía anticipada de experiencias comunes que sufren las madres de alto riesgo durante el período postparto (agotamiento, depresión, estrés crónico, decepción con la crianza del bebé, pérdida de ingresos, distanciamiento de la pareja y disfunción sexual).

- Remitir a grupos de apoyo de madres de alto riesgo, si es necesario.

- Remitir a centros de cuidados en casa (servicios de cuidados perinatales especializados, manejo de casos perinatales y cuidados de salud pública).


- Monitorízar el estado físico y psicosocial muy atentamente durante el embarazo.

- Informar sobre desviaciones que se aparten de lo normal en el estado materno y/o fetal inmediatamente al médico o matrona.

- Documentar la educación de la paciente, resultados de laboratorio, resultados de pruebas fetales y respuestas de la paciente.

6. INFECCIÓN URINaRIa Y EMBaRaZO

Aproximadamente de un 5-10 % de las gestantes presentan infección urinaria (sintomática o asintomática), algunas sufren una complicación grave (pielonefritis aguda) y otras pueden desarrollar patología fetal (A.P.P.,prematuridad, CIR).

Formas clínicas:

- Bacteriuria asintomática ( 4-7 %).

- Cistitis (1,5 %).

- Pielonefritis (1-2 %).

Dilatación de la pelvis renal derecha y del uréter por encima del reborde pélvico

Hidronefrosis

Figura 2. Modificaciones gravídicas del tracto genitourinario.


Factores predisponentes (modificaciones gravídicas en el tracto genitourinario):

- Hidronefrosis fisiológica.

- Aumento del volumen vesical.

- Disminución tono vesical y ureteral (> reflujo).

- Cambios físico-químico en la orina (> pH, glulcosuria).

- Cambios médula renal (hipertono).

Es importante la correcta toma de muestra e interpretación del análisis de orina (sedimento- bioquímica y urocultivo):

- Cultivo positivo, si > 100.000 colonias/ml.

- Leucocitosis > 50/mm3, patológico.

6.1. BaCTERIURIa aSINTOMáTICa (Ba).

Presencia de bacterias en la orina sin manifestaciones clínicas.

Factores de riesgo:

- Multiparidad.

- Bajo nivel socioeconómico.

- Infección urinaria previa.

- Patología asociada (diabetes).

Las repercusiones de la bacteriuria asintomática en el embarazo mal tratada son:

- Riesgo de pielonefritis: BA no tratados, provocan alrededor de 20-60 % y BA tratados, disminuye en un 80 % el riesgo.

- Prematuridad (riesgo de APP por desencadenar la contracción uterina).

- Bajo peso al nacer (CIR).

- Recidivas.

- Preeclampsia.

Por eso la importancia de un cribaje ante la falta de sintomatología, basado en un urocultivo sistemático a todas las embarazadas entre 10-16 sg. Si es negativo y no hay riesgo no se repite salvo clínica, si es positivo se trata y se repite mensualmente.

Debe instaurarse el tratamiento adecuado según el germen aislado, que suele ser E.coli, o estreptococo beta-agalactiae, en el 70 % de los casos.

6.2. CISTITIS aGUDa.

Esta infección no se desarrolla de una BA.

Se caracteriza por polaquiuria, disuria, urgencia miccional, hematuria inicial y final, no hay fiebre, no dolor lumbar, no dolor suprapúbico.


Se recomienda tratamiento antibiótico durante 4-7 días, una ingesta abundante de líquidos y acidificar la orina.

El síndrome ureteral, es una cistitis abacteriúrica. No hay clínica típica de cistitis, el urocultivo es negativo, pero sí hay leucocitosis. (Se asocia a la Chlamydias).

6.3. PIELONEFRITIS aGUDa.

Es más frecuente en el último trimestre de gestación, generalmente secundaria a una BA no diagnosticada.

Se caracteriza por tener:

- Un inicio brusco.- Síndrome miccional (tenesmo, disuria...).- Alteración del estado general.

- Fiebre alta (en agujas).

- Dolor lumbar intenso y constante.

- Dolor puño-percusión positivo.

Tanto en el urocultivo como hemocultivo vamos a aislar gérmenes.

Como complicaciones hay que destacar:

- riesgo de septicemia, que finaliza en Soc. endotóxica.

- Fracaso renal.

- Riesgo de parto pretérmino (APP).

- Muerte fetal intraútero.

6.4. INTERVENCIONES DE ENFERMERía.

6.4.1. Control de las infecciones, para minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.


- Distribuir la superficie correspondiente por paciente, según los consejos de los centros para el control de enfermedades.

- Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.

- Cambiar el equipo de cuidados de la paciente según el protocolo del centro.

- Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.

- Colocar en sitios de precaución de aislamiento designados, si procede.

- Mantener técnicas de aislamiento, si procede.

- Limitar el número de visitas, si procede.


- Enseñar el lavado de manos mejorado al personal de cuidados.

- Instruir a la paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos.

- Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación de la paciente.

- Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos, si procede.

- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de la paciente.

- Poner en práctica precauciones universales.

- Llevar bata durante la manipulación de material infeccioso.

- Usar guantes estériles, si procede.

- Limpiar la piel de la paciente con un agente antibacteriano, si procede.

- Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV.

- Asegurar una técnica adecuada para el cuidado de heridas.

- Utilizar cateterización intermitente para reducir la incidencia de infección de la vejiga.

- Enseñar a la paciente a obtener muestras de orina a mitad de micción al primer signo de síntomas de retorno, si procede.

6.4.2. Tratamiento de la fiebre (3740).


- Tomar la temperatura lo más frecuentemente que sea oportuno.

- Vigilar por si hubiera pérdida imperceptible de líquidos.

- Establecer un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si procede.

- Observar el color de la piel y la temperatura.

- Comprobar la presión sanguínea, el pulso y la respiración, si procede.

- Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia.

- Vigilar por si hubiera actividad de ataques.

- Comprobar los valores de recuento de leucocitos, Hgb y Hct.

- Controlar ingresos y egresos.

- Monitorizar por si hubiera anormalidades en los electrolitos.

- Monitorizar por si hubiera desequilibrios ácido-base.

- Monitorizar por si hubiera presencia de arritmias cardíacas.

- Administrar medicación antipirética, si procede.

- Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede.


- Cubrir a la paciente con una sábana, si procede.

- Administrar un baño tibio, si procede.

- Fomentar el aumento de la toma de líquidos orales, si procede.

- Administrar líquidos i.v., si procede.

- Colocar a la paciente en una manta hipotérmica, si procede.

- Controlar la temperatura de manera continuada para evitar hipotermias inducidas por el tratamiento.

7. ENFERMEDaDES INFECCIOSaS Y EMBaRaZO

7.1. TORCH (TOxOPLaSMOSIS, RUBéOLa, CITOMEGaLOVIRUS, HERPES GENITaL Y OTRaS).

Son algunas de las infecciones de la gestación más representativas.

7.1.1 Toxoplasmosis.

Zoonosis de elevada prevalencia en poblaciones con exposición a gatos salvajes y domésticos.

El humano se infecta por las heces de los gatos, así como por la ingesta de verduras contaminada o quistes viables en carne contaminada.

La clínica de la enfermedad puede pasar desapercibida al semejarse a una gripe.

La infección congénita del toxoplasma es mayor a medida que la embarazada aumenta la edad gestacional, sin embargo la patología del recién nacido es mayor cuanto antes sea la infección.

Se transmite: vía transplacentaria o transamniótica.

En el recién nacido puede provocar: hidrocefalia, retraso mental, corioamnionitis, calcificaciones cerebrales, hepatitis, neumonía.

La prevención es el mejor tratamiento, basado en una correcta educación de la madre, evitar contacto con gatos, frutas y verduras bien lavadas, evitar carnes crudas (embutidos) y no realizar labores de jardinería sin guantes.


7.1.2. Rubéola.

Infección viral (RNA) exantemática. El riesgo de infección fetal es mayor cuanto más incipiente sea la gestación.

La tríada de defectos congénitos característica de la rubéola: catarata congénita, sordera y cardiopatía (si la infección es en las ocho primeras semanas de gestación).

El hallazgo de malformaciones fetales es raro si la infección se padece después del primer trimestre. En una infección de primer trimestre debe considerarse el aborto terapéutico. (tras un estudio de ese contacto, estudiando títulos de IgM).

La prevención de rubéola congénita se rechaza mediante detección prenatal: serología rubeólica en la primera visita de gestación o bien en la consulta preconcepcional (si la hay); y vacunación sistemática a todas las mujeres en edad fértil (hoy en día la vacuna triple vírica rubéola-sarampión-paperas está incluida en el calendario vacunal). Si una mujer, en edad fértil, está mal vacunada, y la serología (IgM) es negativa, se vacunará con una sola dosis y no podrá quedarse embarazada en los siguientes cuatro meses.

7.1.3. Citomegalovirus.

Es la infección congénita más común hasta el momento, siendo causa bien establecida de efectos congénitos, (una incidencia 1-3 %).

La transmisión al feto puede ocurrir por vía transplacentaria o por contacto directo en el momento del parto.

Al igual que el resto de infecciones, el riesgo de severidad es inversamente proporcional a la edad gestacional (el mayor peligro antes de la semana veinte de gestación).

De los neonatos con infección congénita, alrededor de un 10 % tendrán problemas al nacer, como CIR, hepatomegalia, esplenomegalia, petequias, retraso mental...; un 90 % no presentarán sintomatología pero un porcentaje de estos (10-20 %) presentarán secuelas: sordera, retraso mental, parálisis cerebral.

No hay tratamiento durante el embarazo, después del parto se estudian inmunosupresores. La indicación para interrupción de las gestación es discutida.

7.1.4. Herpes simple.

Enfermedad de transmisión sexual, generalmente producida por cepas del tipo II, aunque hay casos también del tipo I.

La infección congénita es infrecuente pero puede provocar la muerte fetal. Al principio de la gestación se asocia más con un aborto espontáneo que con malformaciones congénitas y en un ambiente más avanzado cabría esperar un parto prematuro, aunque afortunadamente la transmisión transplacentaria es rara.


Los síntomas de infección neonatal, provocada por el paso por el canal del parto, aparecen en las 72 tras el parto con esta triada característica: piel con vesículas, afectación ocular y anomalías SNC. Un tercio fallecen y otros quedan con secuelas neurológicas.

Manejo del embarazo y prevención:

- Si se registra herpes genital, se considera embarazo de alto riesgo.

- Tratar con aciclovir los casos de lesiones graves con riesgo de diseminación.

- Amniocentesis o funiculocentesis para descartar infecciones congénitas tras infección primaria (cuatro semanas después).

- Si en el momento del parto el cultivo es negativo será parto vaginal, no instrumental. Si no es negativo cesárea.

- El neonato debe aislarse, observación clínica 8-14 días.

- Puede permitirse la lactancia materna.

7.1.5. Otras (sífilis, varicela, listeria y tuberculosis).

– SíFILIS.Causada por Treponema pallidum.

Las vías de transmisión son sexual y transplacentaria (sífilis congénita), a partir del cuarto mes se produce el paso transplacentario, por lo que no hay embriopatía.

Afectación fetal:

- Aborto tardío.

- Muerte intraútero: feto naca-rado y placenta sin color

- Parto pretérmino.

- Sintomatología característica: dientes de Hutchinson, nariz en silla de montar, abombamiento frontal y tibias en sable.

El screening prenatal (consulta preconcepcional) es una medida preventiva importante, ya que el historial durante la gestación previene la sífilis congénita. A toda gestante, en la primera visita se le deberá pedir una serología de sífilis.

– VaRICELa.

Enfermedad exantemática que afecta a niños y adultos.

La infección congénita se produce en el 24 % de infección materna:

- Si la afectación es entre 8-20 semanas de gestación, Síndrome de varicela fetal, que se caracteriza por hipoplasia de algún miembro, parálisis, cuadros convulsivos, CIR...


- Si ocurre tras la semana 20, la gravedad es variable, no suele haber manifestaciones en el neonato.

Tratamiento y conducta:

- Vacuna de virus atenuados, aún no en el calendario vacunal, no se recomienda en el embarazo pero sí antes del mismo (tras la administración de la vacuna, la mujer debe tomar medidas anticonceptivas durante cuatro meses).

- En una varicela no complicada (sin neumonía) se realiza un tratamiento sintomático, higiene para prevenir infecciones bacterianas secundarias.

- Si se complica, administrar Aciclovir.

El diagnóstico prenatal:

- Una amniocentesis entre la semana quince y diecinueve de gestación para cultivo del virus, y / o cordocentesis entre semana diecinueve y veintidós para detectar IgM fetal.

- Ecografías para detectar alteraciones morfológicas y hacer seguimiento si se desarrolla tras semana veintidós de gestación, o si la paciente desea continuar a pesar de marcadores positivos (amniocentesis y/o cordocentesis).

– LISTERIOSIS.

La listeria monocytogenes se aisla en el suelo, polvo, agua, animales, y humanos.

El contagio es por vía digestiva, a través de ingestión de alimentos contaminados.

Puede afectar al feto por vía transplacentaria produciendo la listeriosis fetal diseminada o intraparto manifestándose al cabo de 1-4 semanas como sepsis neonatal o meningitis.

La infección transplacentaria antes de los cinco meses puede producir aborto y después corioamnionitis (membranas integras y liquido teñido meconial) y parto pretérmino, pero no hay síndrome congénito reconocido.

– TUBERCULOSIS.

Puede presentarse por una reactivación de la tuberculosis pulmonar o bien una tuberculosis primaria con diseminación hematógena que daría lugar a una tuberculosis congénita.


7.2. HEPaTITIS.

7.2.1. Hepatitis B.

Es una enfermedad viral que afecta fundamentalmente al hígado y que también puede tener afectación sistémica.

La forma de transmisión es mediante relaciones sexuales, por exposición parenteral y paso trasnplacentario.

La mujer embarazada puede ser portadora asintomática y puede padecer una infección crónica, lo cual puede aumentar la tasa de prematuridad, de muerte fetal y de CIR. Si padece una hepatitis aguda puede afectar al feto a través de la placenta, del canal del parto (75 % de los casos) o mediante la lactancia materna, por lo que podemos concretar que la transmisión se produce generalmente intraparto, cuando se ponen en contacto el feto con la sangre materna y con las secreciones vaginales. Raramente se transmite al feto durante el embarazo. Con lo que el feto puede ser un portador crónico o padecer una hepatitis fulminante.

El diagnóstico de hepatitis b se realiza mediante clínica, y la prevención screening prenatal mediante marcadores hepáticos en el tercer trimestre de gestación (detección de madres que se han infectado en la gestación), y si además la madre pertenece a una población de riesgo (sanitarios, adictos a drogas vía parenteral, prostitutas, hemofílicas portadoras, enfermas de diálisis y/o que estén en contacto con pacientes de hepatitis) se les realiza la serología también en el primer trimestre, lo ideal es hacerlo a toda la población en primer trimestre.

El tratamiento en mediante vacunación que deberá ser a los 2, a los 4 y a los 11 meses de edad. Ante la exposición de una gestante al virus de la hepatitis B se debe administrar gammaglobulina en los 7 primeros días tras la exposición y repetir la dosis al mes.

7.2.2. Hepatitis C.

El diagnóstico prenatal se hará en poblaciones de riesgo: adictos a drogas por vía parenteral, prostitutas, antecedentes de transfusiones, historia de hepatitis, contactos, VIH positivo... (figura 3).

7.3. SIDa.

La transmisión de este virus se realiza mediante relaciones sexuales sin protección, via parenteral, y vía vertical: transplacentaria, por el canal de parto y leche materna.

La infección al feto se ve favorecida por la realización de métodos invasivos durante el embarazo y durante el parto.


Las madres afectadas pueden, además, tener complicaciones por agentes oportunistas que provocan cuadros agudos que pueden empeorar su situación y que puede dar lugar, además, a abortos y a RPM.

En el feto se pueden detectar alteraciones por el SIDA tales como disminución del peso, del crecimiento, microcefalias, frente prominente, y puente nasal plano entre otras.

Prevención y tratamiento. Se recomienda una serología en la primera visita de embarazo, y la instauración del tratamiento lo antes posible en caso de positivo.

El tratamiento se realiza con antivirales y retrovirales.

En el parto el personal sanitario debera tomar precauciones generales más protección ocular. Debe considerarse al feto como no infectado, por lo que se evitará en lo posible cualquier herida fetal (microtoma, monitorización interna...) se le limpiarán las secreciones maternas y desinfectará la piel antes de administrar medicación intramuscular.

El parte mediante cesárea solo se realizará cuando exista indicación obstétrica, ya que no disminuye el riesgo de transmisión, siempre y cuando la mujer esté bien controlada.

Conducta puerperio. La mayoría de los fetos no estarán infectados, la madre podrá estar con su hijo, siempre que se evite contacto con sangre y secreciones, la lactancia materna en nuestro medio está desaconsejada. El niño puede tener anticuerpos positivos hasta los dieciocho meses de vida por paso de la madre, periodo en el que se le hará

Figura 3. Hallazgos clínicos en recién nacidos según las diferentes infecciones maternas.


el seguimiento, en el caso de seguir siendo positivo tras este periodo se considerará infectado.

Podremos aplicar la intervención: “Control de enfermedades transmisibles. 8820”.


- Controlar la adecuada continuación de la inmunización.

- Proporcionar vacunas a las poblaciones objetivo.

- Controlar incidencias de exposición a enfermedades transmisibles durante brotes conocidos.

- Controlar los factores ambientales que influyen en la transmisión de enfermedades contagiosas.

- Proporcionar información acerca de la adecuada preparación y almacenamiento de la comida.

- Informar de la enfermedad y las actividades asociadas a su control.

- Mejorar los sistemas de vigilancia de enfermedades transmisibles.

7.4. EGB, ESTREPTOCOCO BETa-aGaLaCTIaE.

El EGB es una bacteria que tiene su reservorio en el tracto gastrointestinal y a partir de aquí coloniza el tracto genital interior.

Junto con el E-coli son responsables de más del 70 % de los casos de bacteriemia materna y del recién nacido.

La tasa de portadores vaginales varía en relación con factores sociales, raciales; y otros factores de riesgo como rotura prolongada de membranas, bajo peso y fiebre intraparto.

No obstante, hay una clara evidencia de que en muchos casos hay transmisión vertical en ausencia de factores de riesgo, por lo que se ha optado por un screening sistemático a todas las embarazadas mediante un cultivo vagino-rectal en la semana 35-37 de gestación, en caso de urocultivo positivo al inicio de la gestación por EGB se considerará positivo y no será necesario el cultivo vaginal.

Se hará profilaxis cuando:

- Cultivo vagino-rectal con EGB positivo.

- Se desconozca el estado de portadora de la madre y haya factores de riesgo (aunque en algunos hospitales no se tienen en cuenta los factores de riesgo).

- Bacteriuria por EGB en la gestación.

- Parto anterior: infección neonatal por EGB.


La muestra debe ser tomada del tercio externo de la vagina y zona anorectal, con un escobillón y un medio de cultivo adecuado, en condiciones asépticas.

Tratar durante la gestación a las pacientes colonizadas es ineficaz, ya que varias semanas después se produce una recolonización, no obstante sí se trata la bacteriuria.

El tratamiento intraparto consiste:

- Dos gramos de ampicilina y después un gramo cada cuatro horas, con dos dosis la profilaxis es completa, pero se estará administrando con ese intervalo de tiempo hasta el momento del parto.

- Si se produce resistencia a este antibiótico, el uso de penicilina como elección es lo razonable. Penicilina G, 5 106 unidades endovenosas y seguir con 2,5 106 unidades cada cuatro horas.

- En caso de alergia, se recomienda clindamicina intravenosa, 900 mg/8h o eritromicina 500 mg/6.

8. ENFERMEDaDES DEL SISTEMa RESPIRaTORIO Y EMBaRaZO

8.1 DISNEa DEL EMBaRaZO.

Puede aparecer en algún momento del embarazo en un 60 % al 70 % de las gestantes y suele comenzar el primero o segundo trimestre, puede sugerir erróneamente desarrollo de enfermedad pulmonar aunque sea simplemente el resultado de los cambios fisiológicos normales del embarazo.

Patologías respiratorias:

- Enfermedades obstructivas: asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquiectasias, fibrosis quística, sarcoidosis.

- Enfermedades infecciosas: tuberculosis, neumonía, infecciones micóticas, complicaciones pulmonares oportunistas de la infección por VIH.

- Enfermedad vascular pulmonar primaria: hipertensión pulmonar primaria, síndrome de distress respiratorio, embolia de líquido amniótico, edema-pulmonar, aspiración del contenido gástrico, derrame pleural, neumomediastino y neumotórax e insuficiencia respiratoria crónica.

- Tabaquismo y embarazo.

8.2. aSMa Y GESTaCIÓN.

En el embarazo el asma puede empeorar, mejorar o permanecer sin cambios, el leve no suele variar y el grave empeorar. Suele aparecer con más frecuencia hipertensión inducida en el embarazo (HIE).


En el recién nacido son más frecuentes los retrasos de crecimiento intrauterino (CIR), hipoxia neonatal, hipoglucemias...

Conducta en la gestación y tratamiento:

- Buena hidratación, evitar el contacto con alérgenos conocidas y evitar infecciones vías respiratorias, estrés y ejercicios intensos.

- Evitar sedantes y opiáceos en la dilatación porque deprimen el centro respiratorio, también las prostaglandinas que producen broncoespasmo.

- Anestesia epidural.

- La vía del parto depende de razones obstétricas. Hay mayor riesgo en el postparto tras una cesárea.

- Puede seguir con su tratamiento habitual en el embarazo, y actuar igual que si no estuviera embarazada en caso de crisis asmática.

8.3. NEUMONía.

Enfermedad infecciosa con una incidencia baja en el embarazo. El diagnóstico y tratamiento precoz evitará la repercusión sistemática de la enfermedad que provocará aborto, parto prematuro o muerte fetal.

La aparición de la enfermedad cercana al parto obliga a finalizar este lo antes posible. En caso de indicar cesárea es preferible anestesia epidural. No se aconseja lactancia materna.

8.4. TaBaCO Y GESTaCIÓN. CUIDaDOS DE ENFERMERía.

Es difícil conocer el porcentaje de gestantes que fuman en el embarazo. Según cifras del departamento de sanidad alrededor de un 17 % de la gestantes fumadoras lo dejó a causa del embarazo del 67 % que tenía la intención.

Los efectos adversos del tabaco:

- Sobre la gestación. Se ha visto un aumento de partos prematuros, DPPNI, RPM, hemorragia durante el embarazo y placenta previa.

- Sobre el feto. La nicotina atraviesa la barrera placentaria y provoca un aumento de la tensión arterial y la frecuencia respiratoria del feto. Se relaciona con: aborto, CIR, prematuridad, aumento de la mortalidad perinatal.

- Sobre el recién nacido. Se considera una causa importante del síndrome de muerte súbita del lactante. Se relaciona con asma infantil, linfoma no Hodgkin, leucemia y cáncer.

- Sobre la lactancia. La nicotina se identifica con claridad en la leche de madres fumadoras y su concentración es paralela a la cantidad de cigarrillos


fumados. El principal problema es que el volumen de leche materna de las mujeres fumadoras es menor que el de las no fumadoras siendo insuficiente para satisfacer los requerimientos energéticos del lactante.

Podemos intervenir con la “ayuda para dejar de fumar. 4490”.

Las actividades de enfermería son.

- Registrar el estado actual y el historial de la actividad de fumar.

- Determinar la facilidad del paciente para aprender sobre dejar de fumar. Controlar la facilidad del paciente para intentar abandonar el tabaco. Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar. Ayudar a la paciente a identificar las razones para dejar de fumar y las barreras.

- Enseñar a la paciente los síntomas físicos de la abstinencia de la nicotina (p. ej., cefalea, mareos, náuseas, irritabilidad e insomnio).

- Asegurar a la paciente que los síntomas físicos de la abstinencia de la nicotina son temporales.

- Informar a la paciente sobre productos sustitutivos de la nicotina (p. ej., parches, chicles, aerosoles nasales, inhaladores) para ayudar a reducir los síntomas físicos de la abstinencia.

- Ayudar a la paciente a identificar aspectos psicosociales (p. ej., sentimientos positivos y negativos asociados con el hábito de fumar) que influyen en la conducta de fumar.

- Ayudar a la paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirija a los aspectos que influyen en la conducta de fumar.

- Ayudar a la paciente a reconocer situaciones que le incitan a fumar (p. ej., estar con personas que fuman, frecuentar lugares donde se permite fumar).

- Ayudar a elegir el mejor método para dejar de fumar, cuando la paciente esté decidida a dejarlo. Ayudar a los fumadores motivados a fijar una fecha para dejar de fumar.

- Animar a la paciente a unirse a un grupo de apoyo para dejar de fumar que se reúne semanalmente. Remitir a programas de grupos o a terapeutas individuales, según resulte oportuno. Apoyar a la paciente con un método de autoayuda.

- Informar a la paciente que la boca seca, la tos, la garganta irritada y la sensación de desastre son síntomas que pueden producirse después de dejar de fumar; los parches o los chicles pueden ayudar frente a las ansias de fumar.

- Aconsejar a la paciente que evite el uso de tabaco sin humo, objetos en la boca y chicles porque pueden conducir a la adicción y/o problemas de salud, incluyendo el cáncer bucal, problemas de encías, pérdida de dientes y enfermedad cardíaca.


- Realizar el seguimiento de la paciente durante 2 años después de dejar de fumar, si fuera posible, para dar ánimos.

9. ENFERMEDaDES DE La SaNGRE. COaGULOPaTíaS

9.1. aNEMIaS Y EMBaRaZO.

La anemia es la enfermedad de la sangre más frecuente en el embarazo. El mayor volumen plasmático respecto al eritrocitario que experimenta la gestante ocasiona la anemia fisiológica del embarazo por hemodilución. Se considera anemia cuando la hemoglobina es menor de 11gr y el hematocrito al 33 %.

Sin embargo, la anemia “verdadera” (no fisiológica), también se observa en el embarazo, debida a:

- Déficit de hierro. Es frecuente en las gestantes por el aumento de los requerimientos maternos. La profilaxis se realiza administrando sulfato férrico entre el segundo y tercer trimestre.

- Déficit de folatos. No es tan frecuente, suele asociarse al déficit de hierro, en la gestación aumentan las necesidades de ácido fólico (también necesario para la correcta formación del tubo neural del embrión). La profilaxis se realiza con ácido fólico preconcepcional y durante el periodo de embriogénesis (cierre tubo neural), y se puede mantener durante todo el embarazo si hay anemia.

- Anemias hereditarias: esferocitosis hereditaria, talasemias, drepanocitosis. Se oferta consejo genético.

Las alteraciones fetales más comunes son: abortos, prematuridad y CIR; y la madre es más vulnerable a las pérdidas de la sangre en el parto, y se favorecen infecciones urinarias y otras.

9.2. HEMOPaTíaS MaLIGNaS Y EMBaRaZO.

La incidencia de leucemias en gestantes es la misma que en no gestantes. Una leucemia aguda desarrollada en el embarazo es rara, pero su diagnóstico obliga a un tratamiento inmediato.

En caso de linfomas (Hodking y no Hodking) se autoriza la gestación tras 3 años de remisión del mismo.

No están demostrados los efectos teratogénicos de la quimioterapia, pero la amenaza es evidente en el primer trimestre, habría que valorar la posibilidad de aborto. Se debe provocar el parto cuando el feto esté maduro.


9.3. COaGULOPaTíaS Y EMBaRaZO.

Durante la gestación, los factores de coagulación están aumentados, sobre todo el fibrinógeno, por lo que hay una hipercoagulabilidad sanguínea.

Las alteraciones del sistema hemostático son responsables de una buena parte de las complicaciones obstétricas, relacionadas con procesos hemorrágicos y trombóticos (cuadro de coagulación intravascular diseminada), tiene un alto porcentaje de muerte materna directa.

10. ENFERMEDaDES CaRDIOVaSCULaRES Y EMBaRaZO

En el embarazo se producen una serie de modificaciones en el sistema cardiovascular:

- Aumento del gasto cardíaco.

- Aumento del volumen sanguíneo.

- Disminución de la resistencia vascular periférica.

Estos cambios, unidos a las descompensaciones propias que sufre una cardiópata, suponen una sobrecarga que puede llevar a estas gestantes a situaciones críticas.

Repercusiones maternas. Pueden llegar a la muerte materna, lo que nos hace plantearnos una interrupción de la gestación. Hay que desaconsejar la gestación en casos de: hipertensión pulmonar, miocardiopatía periparto y afectación aórtica. Se llevará a cabo un control estricto en caso de tetralogía de Fallot, coartación aórtica, infarto de miocardio anterior, valvulopatías (estenosis mitral y aórtica) y válvula artificial.

Repercusiones fetales:

- Viabilidad fetal. Aumenta el riesgo de abortos y pérdidas fetales tardías.

- Altera el buen desarrollo y crecimiento fetal debido a alteraciones en el flujo uteroplacentario; y se aumenta la contractilidad uterina por los fármacos utilizados y con esto la tasa de APP.

- Malformaciones fetales (teratogenia de ciertos fármacos).

Las varices y hemorroides son frecuentes en el embarazo, debido a que el útero grávido y la disminución de las resistencias vaculares periféricas favorecen su aparición, (ver temas: tema 3, cambios fisiológicos por sistemas durante la gestación; tema 4, cambios fisiológicos durante el embarazo II y tema 6, cuidados de la embarazada del curso 1, cuidados de la embarazada sin riesgo). (Figura 6: medidas generales en la enfermedad cardiovascular y gestación).


11. ISOINMUNIZaCIÓN MaTERNO-FETaL

El término incompatibilidad Rh alude a dos individuos con factor Rh diferente, mientras que el de isoinmunización Rh se define como el proceso inmunológico iniciado en una mujer Rh negativo, con producción de anticuerpos, en respuesta al paso de eritrocitos fetales Rh positivo.

El factor Rh es una mucoproteína específica que recubre al hematíe, con capacidad antigénica. Se han descrito más de 26 antígenos relacionados con el sistema Rh. De todos ellos, los más importantes son: D, E, C, c, e, y Du. El antígeno D es el que tiene mayor capacidad inmunológica, y su presencia en la sangre equivale a ser Rh positivo. Es el responsable del 90 % de los casos de eritroblastosis fetal.

La eritroblastosis fetal o enfermedad hemolítica perinatal (EHP) es una anemia hemolítica del feto y del recién nacido, a consecuencia de la destrucción de los hematíes fetales por anticuerpos de origen materno. Estos anticuerpos se producen debido a inmunización de la madre por transfusiones o embarazos previos. Puede variar de gravedad, desde una alteración autolimitada, que puede pasar desapercibida, a una afectación grave, que llega a provocar la muerte fetal. La severidad va a depender de la cantidad y de las características cualitativas de estos anticuerpos, de la capacidad destructora de las células mononucleares fetales y del grado de regeneración eritrocitaria.

Para que se produzaca EHP es necesario:

- Paso de una cantidad suficiente de hematíes fetales Rh positivos a la circulación materna.

- Que la madre produzca anticuerpos capaces de cruzar la barrera placentaria y entrar en la circulación fetal.

- Que los hematíes fetales recubiertos de anticuerpo materno sean destruidos por el sistema reticuloendotelial fetal.

Los cuadros clínicos que presentará el neonato, serán: (son grados evolutivos de un mismo proceso):

- Anemia hemolítica. Es el cuadro mas frecuente, benigna y a veces pasa inadvertida.

- Ictericia grave del recién nacido, a las pocas horas del nacimiento, junto con hepatoesplenomegalia, y puede aparecer un cuadro de daño cerebral (Kernicterus).

- Hidropesía generalizada. Es la forma menos frecuente y más grave. Se diagnostica intraútero mediante ecografía. Los recién nacidos tienen el típico “aspecto de buda”, debido al edema generalizado. Presentan ascitis, hepatoesplenomegalia y una palidez extrema.


Figura 6. Medidas generales en gestantes con enfermedad cardiovascular.


Diagnóstico de la isoinmunización Las pruebas a realizar en todas las embarazadas serán:

1) Determinación del grupo ABO y el factor Rh (D) en primera visita.

2) Investigación de anticuerpos eritrocitarios irregulares (Test de Coombs indirecto), tanto en pacientes Rh(D)+, como en las Rh(D)-. Si no se detecta ningún anticuerpo (Test de Commbs indirecto negativo), es conveniente repetir las pruebas entre las 24-34 semanas al menos 2 veces. Si se detecta algún anticuerpo se realizarán pruebas adicionales para determinar la especificidad, cuantificarlo y evaluar su significado clínico.

Prevención de la isoinmunización: (madres Rh negativas):

- Gammaglobulina anti-D semana 28 para madres Rh negativo, una dosis de 300 mcgr.

- Administración de gammaglobulina anti-D dentro de las primeras 72 horas postparto. Si no se ha administrado en las primeras 72 horas todavía es útil hasta la cuarta semana.

- Una dosis de 300 mcgr durante la primera mitad del embarazo en todas las mujeres que sufren un aborto espontáneo o inducido, un embarazo ectópico o una metrorragia. Durante el primer trimestre una dosis de 50 mcgr sería suficiente.

- Dosis de 300 mcgr en todas las exploraciones que comporten riesgo de hemorragia transplacentaria (HTP): biopsia de corion, amniocentesis, funiculocentesis, versión cefálica externa, etc. Durante el primer trimestre una dosis de 200 mcgr sería suficiente.

- Se recomienda test de Kleihauer siempre que exista sospecha de una HTP durante la gestación o el postparto (por ejemplo placenta previa o abruptio placenta) para ajustar la dosis de Ig anti-D, que deberá aumentarse si se detectan más de 30 ml de sangre fetal (15 ml de hematíes fetales).

El objetivo del tratamiento en los casos de mayor gravedad es no sólo evitar la muerte fetal sino que el feto se vuelva hidrópico antes de alcanzar la madurez para poder planificar la extracción a partir de las 32-34 semanas. Las secuelas a medio y largo plazo son raras si se cumplen estas premisas. En casos leves se puede intentar alcanzar las 36-38 semanas, y plantear una inducción cuando se ha alcanzado la madurez y las condiciones obstétricas sean favorables, teniendo presente el riesgo de una reacción anamnésica de anticuerpos que podría agravar la enfermedad durante este período final de la gestación.


- Tratamiento materno: mediante inmunoglobulinas endovenosas y plasmaféresis. La sistemática es realizar dos plasmaféresis de 2000 ml en un intervalo de 48 h (días 1 y 3) seguidas de administración durante dos días consecutivos (días 3 y 4) de inmunoglobulina endovenosa a dosis de 0,8 gr/kg +20 gr cada día. Los ciclos se repiten cada 3 semanas, iniciándose a las 12-14 semanas de gestación. El tratamiento ya hemos dicho que resulta muy caro, y no evita que casi un 15 % de los casos desarrollen hydrops y precisen transfusión intrauterina (cifra similar a la observada con el protocolo de tratamiento propuesto). Estaría indicada en aquellos casos con antecedentes de hydrops de presentación muy precoz e imposibilidad técnica de transfusión intrauterina.

- Transfusión intrauterina: es el tratamiento de elección cuando se constata una anemia fetal grave (en general hemoglobina < 10 gr/dl, o hematocrito < 30 %), y no se han alcanzado las 32-34 semanas de gestación. Con una aguja 20 G se punciona el cordón umbilical (habitualmente la vena) y se extrae una muestra de sangre fetal que se analizará para grupo ABO y Rh(D), test de Commbs directo y hemoglobina, que permitirá calcular en función de las semanas de gestación y el hematocrito de la unidad de sangre a utilizar (> 80 %), el volumen de sangre a transfundir (suele oscilar entre 20 y 100 ml). La sangre transfundida será grupo O Rh (D) negativo, de menos de 72 horas, desleucocitada e irradiada. Puede utilizarse sangre materna si ésta es ABO compatible. El objetivo es remontar el hematocrito hasta el 35 %-45 %, salvo en fetos hidrópicos (con hematocritos frecuentemente inferiores al 10 %), en los que ante el riesgo de desequilibrio hemodinámico, se realizará una recuperación más gradual. En función del porcentaje de hematíes fetales aún circulantes y del hematocrito post-transfusional alcanzado se planificará la siguiente transfusión en un plazo que suele oscilar entre 1 y 4 semanas. A pesar de que esta técnica conlleva una mortalidad del 1-3 %, ha permitido una drástica mejora en la supervivencia (>95 %) de los fetos hidrópicos o con anemias severas, cuando el manejo recae en manos altamente experimentadas. (Figura 8: esquema de tratamiento).


12. ENFERMEDaDES DEL SISTEMa DIGESTIVO DURaNTE EL EMBaRaZO

Las clasificamos en:

- Hepatopatías y embarazo.

- Hepatitis agudas y crónicas. Cirrosis.

- Reflujo gastroesofágico.

- Emesis e hiperémesis.

12.1. HEPaTOPaTíaS Y EMBaRaZO.

El embarazo normal provoca alteraciones sobre las pruebas de función hepática, debido al aumento de estrógenos y progesterona se aumenta la función de síntesis y disminuye la excretora.

Las enfermedades hepáticas específicas del embarazo son:

- Colelitiasis intrahepática del embarazo (CIE).

- Esteatosis aguda del embarazo.

- Hepatopatía de la preeclampsia-eclampsia (Síndrome de HEELP).

La colelitiasis intrahepática del embarazo es un síndrome caracterizado por la presencia de prurito y/o ictericia sin otra disfunción hepática importante, que tiene recidivas en gestaciones posteriores y está directamente relacionado con los niveles de estrógenos.

El diagnóstico se realiza mediante observación de los síntomas clínicos: prurito severo (en segundo y tercer trimestre, localizado en el tronco y extremidades principalmente), coluria, ictericia, leve en ocasiones y heces blanquecinas y esteatorrea.

El tratamiento es sintomático: fenobarbital, colestiramina, antihistamínicos, y otras medidas como baños calientes, lociones calmantes (talquistina o ictiomen) y fototerapia. La dieta debe ser pobre en grasas. El mejor tratamiento es la finalización de la gestación.

Los efectos sobre la madre son: lesiones en la piel por rascado debido al intenso prurito, aumento de la hemorragia postparto y eleva la tasa de la litiasis biliar tras el parto. Sobre el feto hay una aumento de: prematuridad, sufrimiento fetal, liquido amniótico meconial y CIR. Se realiza cesárea en un 50 – 60 % de los casos, cuando el feto está maduro. Se han descrito casos de muerte fetal intraútero por acción tóxica de los ácidos biliares sobre el corazón fetal.

La mejoría del prurito y la ictericia es bastante rápida tras el parto, generalmente tras 24 horas, aunque la ictericia puede persistir levemente unos días. Debemos informar a la mujer que en tratamientos con anticonceptivos hormonales y en embarazos posteriores puede volver a aparecer.


MANEJO CLÍNICO DE LA ISOINMUNIZACIóN Rh


La esteatosis aguda del embarazo, es una patología hepática que aparece en el tercer trimestre de gestación, que afecta a los hepatocitos provocando una hipofunción hepática. Es grave.

Su tratamiento es de sostén en unidad de cuidados intensivos, prevención de encefalopatía hepática y tratamientos de coagulopatía (por hipofunción hepática) si está presente.

Hay que terminar la gestación lo antes posible una vez diagnosticado. Se aconseja inducir el parto si es posible; si no, cesárea.

En el inicio del tema hemos hablado de hiperemesis y embarazo, al igual que de hepatitis y embarazo. El reflujo gastroesofágico es tratado en el tema de cuidados de la embarazada.

13. aFECCIONES DE La PIEL Y EMBaRaZO

El herpes gestacional debuta en el primer trimestre de gestación, aunque puede aparecer en el postparto.

Se localiza en el abdomen, nalgas, y espalda. Puede reaparecer en nuevos embarazos y en tratamiento con anticonceptivos hormonales.

El pronóstico materno es bueno, aunque no así en el feto: riesgo de APP, recién nacidos con lesiones cutáneas o muerte fetal.

El tratamiento va dirigido a aliviar el prurito materno y las subsiguientes erupciones así como a disminuir el riesgo de complicaciones fetales.

14. ENFERMEDaDES DEL SISTEMa NERVIOSO Y PSICOPaTíaS

14.1. EPILEPSIa.

A pesar de ser una enfermedad poco frecuente, es de larga duración y por ello puede subsistir con el embarazo.

Hay una serie de anomalías congénitas tales como paladar ojival, alteraciones en el labio superior, malformaciones cardíacas e hipoplasia de las terceras falanges y de las uñas que son más frecuentes en hijos de madres epilépticas, aún sin tratamiento; con tratamiento aumenta su frecuencia.

Los recién nacidos cuyas madres hayan sido tratadas con fenobarbital pueden presentar síndrome de abstinencia caracterizado por irritabilidad, temblores y dificultad en descansar y dormir, pero no convulsiones.


14.2. ESCLEROSIS MúLTIPLE.

Su evolución no parece alterarse con el embarazo, solo en la fase final del mismo por el cambio en el estado general de la mujer.

14.3. MIaSTEMIa GRaVIS.

Su evolución no suele sufrir cambios, aunque en algunas mujeres remite y en otras empeora al final del segundo trimestre. En general puede empeorar en el periodo post-parto.

Se debe de realizar parto vaginal a excepción de indicación obstétrica, pero el expulsivo debe acortarse si aparecen signos de fatiga.

Alrededor de un 10 % de los recién nacidos padecen miastemia neonatal transitoria cuya duración es de dos o tres días, con hipotonía, imposibilidad de succionar y llanto débil.

14.4. ENFERMEDaDES PSICOPáTICaS: PSICOSIS PUERPERaL-DEPRESIÓN POSTPaRTO.

En el puerperio son más frecuentes que en embarazo y parto.

Pueden manifestarse de forma esquizofrénica con predominio del componente depresivo, cuadro que puede durar varios meses y terminar en delirio agudo de forma brusca.

En cuanto al tratamiento en los casos en los que existen factores orgánicos indiscutibles (embarazo complicado, toxemia, parto difícil, hemorragia, infección...) el papel del sanitario es muy importante tanto desde el punto de vista profiláctico como curativo. Las psicosis de origen endógeno, sin aparente causa orgánica, caen de lleno en el campo de la psiquiatría.

15. CáNCER Y EMBaRaZO

La asociación cáncer y embarazo es una situación infrecuente donde no contamos con directrices claras; ocurre cuando se diagnostica una neoplasia durante el embarazo o a los 6-12 meses después del parto.

Las neoplasias más frecuentes son: cérvix, mama, melanoma, ovario, hematológico y colorrectal.

Efecto del embarazo sobre el cáncer. Se discute sobre si el embarazo retrasa o no el cáncer, uno por su estricto control y el otro por la multitud de cambios durante el mismo. El estudio de extensión está limitado por la exposición a RX, son inocuos la ecografía y la RNM.


Efecto del cáncer sobre el embarazo. Aumenta el número de cesáreas en caso de neoplasia de cérvix y vagina. La desnutrición y anemia materna pueden afectar al feto secundariamente.

Tratamiento. A la hora de instaurarlo las indicaciones maternas son las primeras en ser consideradas dejando al feto en un segundo lugar, salvo si hay viabilidad extrauterina (alrededor de las 28 semanas de gestación). No obstante, se limitan, en lo posible, los efectos secundarios en el feto.

Los porcentajes de curación son los mismos a la paciente no embarazada.

- Cirugía. Es la más inocua en relación con el embarazo.

- Quimioterapia. Potencialmente peligrosa para el feto, pudiendo producir muerte fetal intraútero, malmormaciones congénitas y CIR. Los mayores problemas son debidos a antineoplásicos como el metrotexate y amnioteptirina, han dejado de estar en uso.

- Radioterapia. Es el tratamiento menos apropiado en el embarazo por el gran riesgo de teratogénesis que presenta:

· En la preimplantación: se destruye el huevo o no lo afecta significativamente.

Figura 4. Embarazo y mioma uterino.

· Organogénesis: dias 18-38. Es la etapa más radiosensible, puede provocar microcefalias, anencefalias, lesión ocular, retraso mental, espina bífida y lesiones en la piel.

· Desarrollo fetal. Se necesitan altas dosis para producir alteraciones, aunque se han descrito caso de retraso mental y microcefalia.


16. aBUSO DE DROGaS Y EMBaRaZO

El consumo de drogas es un problema de salud pública, de la cual la mujer en edad fértil no permanece ajena.

Identificar correctamente a las usuarias de drogas de forma precoz es muy importante para la efectividad de las medidas de prevención de la drogadicción y de las intervenciones dirigidas a esta población.

16.1. EFECTOS MaTERNO-FETaLES POR ExPOSICIÓN PRENaTaL a DROGaS.

Es complicado, determinar el peligro específico de una droga en particular sobre el feto, ya que el consumo, es múltiple.

Los efectos teratogénos de las drogas se atribuyen al consumo de éstas en el primer trimestre de la gestación, no obstante dependerán tanto de la dosis, como del momento y la duración de la exposición y de la susceptibilidad materna.

- Cocaína. El uso de cocaína durante las primeras etapas del embarazo puede producir malformaciones congénitas, mientras que su uso en el resto del embarazo puede conducir a abortos espontáneos, parto prematuro, alteraciones en la placenta, DPPNI, distress fetal, arritmias fetales, infarto cerebral perinatal y alteración del desarrollo postnatal.

- anfetaminas. Las concentraciones elevadas de esta sustancia vasoactiva en el espacio intervelloso pueden explicar los hallazgos cínicos, que incluyen hipertensión materna, retraso del crecimiento fetal, disminución del flujo útero-placentario, dinámica prematura de parto y DPPNI. Por otra parte el efecto anoréxico de las anfetaminas puede llevar a la malnutrición materna. No se ha demostrado su potencial para producir malformaciones congénitas, no obstante se ha relacionado con un aumento en la incidencia de alteraciones cardíacas congénitas y anormalidades neurológicas.

- Opiáceos. A las complicaciones asociadas al uso de estas drogas, tenemos que añadir las asociadas al consumo intravenoso como son la infección por VIH, hepatitis, etc, y otras infecciones como las enfermedades de transmisión sexual. El síndrome de abstinencia pude causar irritabilidad uterina y aumentar la incidencia de abortos en el primer trimestre y partos prematuro, también se ha asociado este síndrome con emisión de meconio, hipoxia y distress fetal. Por esto está justificado el uso de metadona en el embarazo, que estabiliza las concentraciones maternas de esta droga y reduce la magnitud del efecto del consumo de numerosas drogas y sus complicaciones relacionadas.

- alcohol. Dosis altas de etanol aumentan el riesgo obstétrico de abortos espontáneos, DPPNI y riesgo de defectos congénitos asociados. El síndrome alcohólico fetal, se caracteriza por alteraciones multisistémicas tales como anormalidades del sistema nervioso central (hipotonía, retardo mental e irritabilidad), anomalías cardíacas (comunicación interauricular, comunicación interventricular, tetralogía de Fallot), alteraciones urológicas (defectos renales, hipospadias), alteraciones músculo–esqueléticas (hernias, escoliosis), etc.


Una de las intervenciones que podemos realizar es la “Prevención del consumo de sustancias nocivas. 4500”, para potenciar un estilo de vida que evite el uso de alcohol y drogas.


- Ayudar a la embarazada a tolerar el aumento de los niveles de estrés, si procede.

- Preparar a la paciente para los momentos difíciles.

- Disminuir el estrés ambiental irritante o frustrante.

- Disminuir el aislamiento social siempre que sea posible.

- Recomendar cambios responsables en el historial de alcohol y drogas para los estadios primarios.

- Dirigir programas en los centros de salud sobre la supresión del alcohol y las drogas, como actividades recreativas.

- Fomentar la toma de decisiones responsables acerca de la elección del propio estilo de vida.

- Dar a conocer los riesgos para el embarazo y el feto del consumo de drogas.

- Educar a los padres acerca de la importancia del ejemplo en el uso de sustancias nocivas.

- Instruir en la identificación de signos y síntomas de adicción.

- Ayudar a la paciente a identificar estrategias sustitutorias para reducir tensiones.

- Facilitar la coordinación de esfuerzos entre los diversos grupos comunitarios relacionados con el consumo de sustancias.

- Animar a los familiares a participar en las actividades junto con la embarazada.

16 .2 PROTOCOLO aS ISTENCIaL D IR IG IDO a La GESTaNTE DROGODEPENDIENTE.

Debe tener en cuenta los siguientes apartados:

- Programa fundamental. Asistencia por un equipo multidisciplinario. Concienciación del personal sanitario para asumir el problema. En él deben encuadrarse:

· Protocolo obstétrico. Embarazo de alto riesgo obstétrico (ARO). Asistencia en parto y puerperio.

· Programa específico para tratar la drogodependencia.

Algunos aspectos en el desarrollo de cualquier programa para mujeres drogodependientes son:


- No se debe criminalizar a la gestante.

- Se debe proporcionar un programa de tratamiento de deshabituación de alcohol u otras drogas y no negarlo por el hecho de estar embarazadas.

- Los expertos deben ser sensibles a los sentimientos y al trasfondo cultural de estas mujeres y ofrecer ayuda en un ambiente de soporte y sin prejuicios.

- Se debe animar a una intervención precoz en el embarazo para mejorar la salud de las madres y sus hijos y asegurar que se ha iniciado el tratamiento de la drogodependencia.

Resumen• Durante el embarazo pueden evidenciarse determinadas enfermedades que son

específicas o propias de la gestación, que desaparecen casi siempre tras el parto, o a veces pueden tener consecuencias negativas y otras que coexisten con la gestación o la complican también.

• Las enfermedades propias del embarazo son:- Hiperemesis gravídica. Náuseas y vómitos.- Estados hipertensivos del embarazo.- Síndrome antifosfolípidico.

• Y algunas otras enfermedades maternas que coexisten o pueden provocar complicaciones en el embarazo como:- Diabetes.- Infecciones del tracto urinario.- Enfermedades infecciosas.- Cardiopatías y alteraciones sanguíneas.- Enfermedades del aparato digestivo.- Abuso de sustancias nocivas, etc.

• En todas ellas la enfermera puede realizar intervenciones y planificar cuidados.• Cuando por alguna de estas patologías , se decide finalizar la gestación, la

intervención que planificaremos será la de “Inducción al parto. 6850”.• Algunas de las actividades de enfermería que la matrona realiza son:

- Determinar la indicación médica y/u obstétrica para la inducción.- Revisar el historial obstétrico para obtener información que pueda influir sobre


Resumenla inducción, tal como la edad de gestación y la duración de partos previos y contraindicaciones como placenta previa completa, rotura uterina clásica y deformidades estructurales de la pelvis.

- Monitorizar tanto los signos vitales maternales como los fetales antes de la inducción.

- Observar si hay efectos secundarios derivados de los procedimientos utilizados para la preparación del cuello. Volver a evaluar el estado cervical y verificar la presentación antes de dar inicio a otras medidas de inducción. Realizar o ayudar con la amniotomía, si la dilatación cervical es adecuada y el vértice está bien colocado.

- Determinar la frecuencia cardíaca fetal mediante auscultación o monitorización fetal electrónica postamniótica y según protocolo.

- Iniciar medicación i.v. (oxitocina) para estimular la actividad uterina, si es necesario, según prescripción médica.

- Vigilar el progreso del parto, estando alerta por si hubiera señales anormales.- Evitar la hiperestimulación uterina debida a la perfusión de oxitocina para

conseguir una frecuencia, duración y relajación de contracciones adecuadas.- Observar si hay signos de insuficiencia uteroplacentaria (desaceleraciones finales)

durante el proceso de inducción. Disminuir o aumentar la estimulación uterina (oxitocina), si es necesario, hasta la inminencia del parto.

• Ante cualquiera de las patologías que estamos viendo que podemos encontrarnos en el embarazo, una de las intervenciones será los “Cuidados del embarazo de alto riesgo. 6800”.

• Algunas de las actividades que planificaremos serán:- Determinar la presencia de factores médicos relacionados con malos resultados

del embarazo (diabetes, hipertensión, lupus enmatóse, herpes, hepatitis, VIH y epilepsia).

- Revisar el historial obstétrico para ver si hay factores de riesgo relacionados con el embarazo (premadurez, postmadurez, preeclampsia, embarazo múltiple, retraso del crecimiento uterino, desprendimiento de placenta, placenta previa, sensibilización Rh, rotura prematura de membranas e historial familiar de trastornos genéticos).

- Determinar el conocimiento de la paciente de los factores de riesgo identificados.

- Fomentar la expresión de sentimientos y miedos acerca de cambios en el estilo de vida, bienestar fetal, cambios económicos, funcionamiento familiar y seguridad personal.

- Proporcionar materiales educativos que traten sobre los factores de riesgo y los exámenes y procedimientos habituales de vigilancia.


BIBLIOGRaFía

E. Fabre González. Manual de asistencia a la patología obstétrica. SEGO. Valencia.

L. Cabrero Roura. Manual del Residente de Obstetricia y Ginecología. Tomo I. Madrid: ENE Publicidad, SA.

P. Acién. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Alicante: Ediciones Molloy.

Protocolos en obstetricia de la SEGO http:/www.schering.es /varios/publicaciones/sego_protocolos_asistenciales.com

Alfonso Herruzo Nalda, Alberto Puertas Prieto, Juan Mozas Moreno. Dirección médica del parto. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública.

Complicaciones del embarazo.

http://www.mmhs.com/clinical/peds/spanish/hrpregnant/pchub.htm

Hiperemesis gravídica.

http://latina.obgyn.net/sp/articles/Diciembre99/emesis_grav.htm

Curso de patología médica durante el embarazo. Actualización para matronas. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.

Herruzo AJ, Miranda JA. Diabetes y embarazo. Proyecto Sur Eds. Granada.

Mccloskey Dochterman, Joanne y Bulechek Gloria, M. Clasificaciones de intervenciones de enfermería (NIC). Elservier Mosby.

Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. NANDA Internacional. Ed. Elsevier.

Cuidados de enfermería en el embarazo patológico

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