Puerperio Patológico

Victoria Ruiz

Introducción Es la patología del puerperio en donde

estudiamos varios síndromes:

Infecciosos, Hemorrágicos Renales, Endócrinos Dolorosos Neuropsíquicos

Síndromes Infecciosos

Infección puerperal

Por lo general exógena Más raramente endógena

Contaminación desde zonas vecinas

Focos sépticos más alejados, por vía linfática o hemática

Ó

Etiología

Aerobios- Estreptococos hemolíticos α y β- Estafilococos (aureus, citrus y albus)- Gonococo- Colibacilos- Enterococos- Proteus y Klebsiella

Anaerobios

- Clostridium perfringens - Clostridium novyi- Clostridium septicum- Peptococos- Peptoestreptococos- Bacteroides- Mycoplasma hominis- Clamydia Trachomatis

Invasión del tracto vaginal por gérmenes patógenos y saprófitos

Con frecuencia es polimicrobiana

FACTORES PREDISPONENTES

Rotura prematura de membranas

ovulares.

Trabajo de parto prolongado.

Hemorragias profusas.

Deshidratación.

Parto patológico

Descuido de reglas higiénicas

Tacto vaginal reiterado

Heridas y excoriaciones abiertas por el tránsito del feto.

CLASIFICACIÓN ANATOMOCLÍNICA

Infecciones Localizadas

Infecciones Propagadas

Vulvitis

Vaginitis

Cervicitis

Endometritis

Por continuidad mucosa.

Por vía linfática

Por vía hemática

Salpingoovaritis Pelviperitonitis peritonitis

Metritis Parametritis peritonitis

Tromboflebitis

Septicemia

Séptica

Embólica

Infecciones Localizadas

Vulvitis

Vaginitis

Cervicitis

ENDOMETRITIS

Se inicia al 3er día con escalofríos, hipertermia y taquicardia

El útero es más blando y doloroso Loquios son achocolatados

Séptica

Pútrida

Parenquimatosa

Disecante o gangrenosa

Infecciones Propagadas

PelviperitonitisRepunte térmico y del pulso

acompañado de dolor y defensa muscular en hipogastrio

TV fondo de saco post ocupado y doloroso, si supuran se procede a

colpotomía post

Salpingitis y salpingoovaritisReacción peritoneal en la fosa

iliaca TV anexo engrosado y doloroso

Por continuidad o vía linfática

Parametritis puerperal

Peritonitis Puerperal

• Puede originar un flemón de ligamento ancho, caracterizado por un tumor laterouterino extendiéndose hasta cresta ilíaca

• Propagada por continuidad de una salpingoovaritis o de una herida del fondo de saco vaginal, aunque otras veces es por vía linfática

Vómitos, meteorismo y contractura abdominal son tardíos

Diagnóstico Se lo hace por disociación entre:

La temperatura axilar y rectal El dolor Las diarreas La inmovilidad del vientre con la respiración

profunda

PRONOSTICO MALO

Si ATB no funcionan se procede al avenamiento de cavidad uterina

Infecciones por vía hemática

Tromboflevitis séptica

Tromboflevitis

embólica o supurada

Septicemia puerperal

Dan lugar a:

Factores predisponentes

Éstasis venosa

Herida placentaria

Traumatismos

Facilitan la entrada de los gérmenes

Tromboflebitis séptica

La tromboflebitis puerperal Se producen en las venas pelvianas (tromboflebitis

uteropelvianas) O en las piernas (flegmasia alba dolens)

Generales

Hipertermia

Pulso acelerado

En forma escalonada

Locales

Edema por

Rémora circulatoria

Funcionales

Impotencia funcional

Dolor

º Hinchazón ocasionada

Por un edema

Blanco y doloroso

º Estasis linfática

EFAl efectuar la flexión

pasiva

Del dorso del pie

Hay dolor en la

pantorrilla

Curación 3 semanas después

De normalizad

os

Pulso y temperatur

a

Flegmasia alba dolens: Radica en los miembros inferiores. Se presenta con:

Tratamiento general de la infección puerperal

Profiláctico• Asepcia y

antisepsia• Reducción de los

tactos

Curativo• Higiénico dietético

y sintomático, sobretodo etiológico

Individualizada la causa• Se la combate con

los quimioterápicos y ATB más adecuados

INFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL

Suele aparecer entre 4º y5º día del puerperio. Los gérmenes son trasportados por las manos y la ropa de la puérpera hasta las grietas o fisuras del pezón,

desde donde, a través de los linfáticos, llegan al tejido intersticial.

MASTITIS

Flemón subareolar: la contaminación se localiza en el tejido celular de la

aréola. Mastitis intersticial: la invasión llega hasta el tejido conjuntivo interglandular. Galactoforitis: invasión a conductos galactóforos, inflamación de sus

paredes. Mastitis parenquimatosa: Si la infección progresa hasta los ácinos glandulares.

Segunda causa de infección en el puerperio.

15% de las pacientes. Con frecuencia Primiparas Estafilococos aureus

coagulasa positivo

EPIDEMIOLOGIA

FASE DE LINFANGITIS SUPERFICIAL

Dolor Escalofríos Hipertermia(38-39ºC) Taquicardia. La mama se observa

rosada y palidece a la presión.

No hay edema ni infarto mamario.

SIGNOS Y SINTOMAS

FASE DE LINFANGITIS

PROFUNDA

Dolor Tumefacción edematosa Escalofríos. Hipertermia(39-41ºC) Taquicardia. Marcada red epidérmica

enrojecida. Palpación de ganglios

axilares infartados y dolorosos.

Salvo los casos de aplasia mamaria, la mujer que ha tenido su parto a término está siempre en condiciones de lactar normalmente.

Los casos de agalactia son rarísimos. En cambio son frecuentes la hipo y la hipergalactia.

Síndromes endócrinos del puerperio

Relacionados con la lactancia

HIPOGALACTIA PRIMARIA - Hipoplasia glandular - Puérperas nutridas deficientemente. - Estado psíquico especial que la madre presenta

en el momento de la iniciación de la lactancia.

Disminución de la secreción láctea, es el fenómeno cuantitativo más frecuente, y puede ocurrir desde el comienzo (hipogalactia primaria) o bien a continuación de un período más o menos breve de lactancia normal (hipogalactia secundaria).

HIPOGALACTIA

Errores técnicos de amamantamiento

Defectos de succión del lactante,

malformaciones bucales (labio leporino)

Debilidad en la succión Vicios de formación del

pezón Afecciones adquiridas de la

mama (grietas, mastitis).

HIPOGALACTIA SECUNDARIA

COMPLICACIONES ENDOCRINAS

Síndrome de Chiari-Frommel

ATROFIA UTEROOVÁRICA AMENORREA

GALACTORREA.

Es una enfermedad rara que afecta especialmente a las primíparas.

COMPLICACIONES ENDOCRINAS

Antecedentes:

menarquía tardía irregularidad en el ciclo menstrual

Examen de los órganos genitales:

Vulva: Caracteres de la atrofia senil. Vagina: Es de superficie lisa, decolorada y seca. Endometrio: Completamente atrófico.

TTO: Bromocriptina 2,5 mg VO durante 7 días en cada ciclo

SÍNDROME DE SHEEHAN

INSUFICIENCIA POSPARTO DE LA ANTEROHIPÓFISIS, DE GRADO VARIABLE SEGÚN LA EXTENSIÓN DE LA NECROSIS

ASÉPTICA DE LA GLÁNDULA, PROVOCADA POR LA ISQUEMIA O UNA TROMBOEMBOLIA

DE LA ARTERIOLA QUE LA IRRIGA

Infección yFiebre Puerperal

DEFINICIONES

Puerperio

Período de tiempo que comprende

desde el nacimiento hasta las 6 semanas

posparto

Los órganos genitales maternos y el estado

general vuelven a adquirir las

características anteriores a la

gestación en este lapso.

Puerperio

INMEDIATO• Hasta las

primeras 24 horas

MEDIATO:• Hasta los 10

días posparto

ALEJADO:• Desde el día 11-

42• Finalización

TARDIO:• Hasta los 45

días posparto. 364

Infección o Fiebre Puerperal

Proceso séptico de origen obstétrico que

se manifiesta clínicamente en el

período puerperal por dos picos febriles mayores a 38° C

Separados al menos por 6 horas en los

primeros 10 días del puerperio y no antes de

24 horas después del nacimiento

Potencialmente grave es una de las causas

principales de muerte materna por ocasionar abscesos, peritonitis, trombosis de venas

profundas o embolia pulmonar que lleva al

shock séptico.

DEFINICIONES

Mastitis Puerperal

• Cuadro febril por condición inflamatoria de la mama, que puede o no estar acompañada de infección. Asociada con la lactancia se la llama mastitis de la lactancia o mastitis puerperal.

DEFINICIONES

Dehiscencia e Infección de HeridaPerineal o Abdominal

• Proceso febril, inflamatorio e infeccioso que afecta a la cicatriz de la episiotomía o cicatriz de cesárea. Puede tratarse de colección exudativa (SEROMA), sanguínea (HEMATOMA) o purulenta (ABSCESO).

DEFINICIONES

• Cuadro febril por infección del útero después del nacimiento caracterizada por útero muy sensible y loquios de mal olor.

• La infección puede favorecerse si existe cesárea, retención de restos placentarios o instrumentaciones.

Endometritis Puerperal

DEFINICIONES

DIAGNOSTICO

• Alza térmica.

• Puerperio Posparto.

• Puerperio Poscesárea.

• Lactancia. • Episiotomía

Anamnesis

• De manera variable con acentuación de cefalea, náusea y vómito.

• Estado general comprometido

• Escalofríos.

• Taquicardia.

• Deshidratación variable.

DIAGNOSTICO

Examen Físico

FIEBRE MAYOR A 38° C POST PARTO O POST CESÁREA

INGURGITACION MAMARIA

MASTITIS

INFECCION DE LAS HERIDAS PERINEALES

O ABDOMINALES

ENDOMETRITIS

DIAGNOSTICO

Examen Físico

DESCARTE SIGNOS DE SHOCK SEPTICO:

• Pulso rápido y

débil (110 por minuto

o más);

• Presión arterial

baja (sistólica menor de

90 mm Hg).

Examen Físico

DIAGNOSTICO

Además se incluyen:

• Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri

bucal;

• Sudoración o piel fría y húmeda;

• Respiración rápida de 30 o más por

minuto;

• Ansiedad, confusión o

inconsciencia;

• Oliguria de menos de 30 ml por hora.

• Biometría hemática.

• TP – TTP – Plaquetas

• Tipificación, rh, pruebas cruzadas.

• Prueba de coagulación junto a

la cama

• Coloración gram y fresco o cultivo de

loquios: no justifica.• Emo + urocultivo.

• Ecografía.

Exámenes de Laboratorio

DIAGNOSTICO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Antecedente actual de Aborto séptico.

Antecedente

actual de

Corioamnioni

tis.

Infe

cció

n de

l tr

acto

ur

inar

io:

Cisti

tis o

Pi

elon

efriti

s

Infección

respiratoria.

Tromboflebitis sé

ptica

Evaluación obstétrica para diagnóstico diferencial que incluya:

ENDOMETRITIS PUERPERAL

altura de fondo de útero y sangrado genital

Heridas abdominales

SEROMA O ABSCESO DE PARED ABDOMINAL

Heridas perinealesDEHISCENCIA E INFECCION DE EPISIOTOMIA

MASTITIS

Examen De mamas

TRATAMIENTO

• Si temperatura >38°C bajar temperatura por medios físicos y/o antipiréticos si no cede con medios físicos.

• ACETAMINOFEN 1g VO STAT y c/6 horas.• METAMIZOL 1 g IV STAT y c/6 horas (si

dispone de vía IV)

CONSIDERAR UNO O MAS FACTORES DE RIESGO

• Ausencia de control

preconcepcional y prenatal.

• Anemia o estado

nutricional deficitario.

• Lesiones irritativas,

grietas, fisuras del pezón y/o

aréola.

• Infeccion respiratoria neonatal.

DIAGNÓSTICO DE MASTITIS

• De manera variable con acentuación de cefalea, náusea y vómito.

• Estado general comprometido

• Escalofríos.

• Taquicardia.

• Deshidratación variable.

DIAGNOSTICO

Examen Físico

FIEBRE MAYOR A 38° C POST PARTO O POST CESÁREA

INGURGITACION MAMARIA

• Dolor y sensibilidad de las

mamas.

• 3–5 días después del parto.

• Mamas agrandadas, duras,

Afectación bilateral.

MASTITIS

• Dolor y sensibilidad de

las mamas.

• Área enrojecida,

cuneiforme en la mama.

• Mama dura, ingurgitada,

Generalmente afectación unilateral.

• Biometría hemática: leucocitosis con desviación a la izquierda.• VIH (con consentimiento informado). OMS, UNICEF y ONU-

SIDA recomiendan que se desaconseje a las mujeres VIH-positivas la lactancia materna, se instruya sobre otras opciones de lactancia y que se apoye su decisión, así como la de incluir ayuda para prevenir la mastitis y las afecciones relacionadas y asistencia apropiada si ocurre cualquiera de ellas.

Exámenes de Laboratorio

DIAGNOSTICO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE MASTITIS PUERPERAL

Infección de heridas perineales

o abdominales.Endometritis. Aborto séptico.

Corioamnionitis.Infección del tracto urinario: cistitis o

pielonefritis

Infección respiratoria.

Tromboflebitis séptica.

Apendicitis, Hepatitis, Malaria,

Tifoidea.

TRATAMIENTOSI LA MUJER NO AMAMANTA Y PRESENTA

INGURGITACION O MASTITIS

Administre antibioticoterapia efectiva con UNO de los siguientes regímenes

Dicloxacilina 500 mg VO c/6 horas

por 10 días

Eritromicina 250-500 mg VO c/6

horas por 10 días,

Cefalexina 500 mg VO c/6 horas

por 10 días

Amoxicilina 500 mg VO c/8 horas

por 10 días

Haga seguimiento 3 días después de iniciar el manejo para asegurar larespuesta, si no hay mejoría sospeche ABSCESO MAMARIO.

SI SOSPECHA ABSCESO MAMARIO• Drene el absceso bajo anestesia general y medidas e

asepsia y antisepsia

• Realice la incisión en forma radial partiendo de cerca del margen areolar hacia la periferia de la mama para evitar lesiones a los conductos lácteos

• Determinar al menos 3 veces al día mínimo por 72 horas o hasta la estabilización de signos vitales: temperatura y control de curva térmica, presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria.

DEHISCENCIA E INFECCIÓN DE HERIDA PERINEAL O ABDOMINAL

• CONSIDERAR UNO O MAS FACTORES DE RIESGO

• Ausencia de control preconcepcional y prenatal.

• Parto (5%)- Cesárea (15%).

• Anemia o estado nutricional deficitario.

Anamnesis

• RPM y/o Corioamnionitis actual o previa.

• Trabajo de parto prolongado

• Múltiples tactos vaginales.

Anamnesis

DIAGNOSTICO

• Parto traumático.

• Parto domiciliario no limpio.

• Retención de restos placentarios – extracción manual de placenta – compresión bimanual de útero.

Anamnesis

DIAGNOSTICO

• FIEBRE MAYOR A 38° C POST PARTO O POST CESÁREA.

• Estado general comprometido de manera variable con

acentuación de cefalea, náusea y vómito.

• Escalofríos.

• Taquicardia.

• Deshidratación variable

Examen Físico

DIAGNOSTICO

• INFECCION DE LAS HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES.– Herida excepcionalmente sensible, dolorosa,

endurecida con secreción serosa, sanguinolenta o purulenta.

– Eritema y edema más allá del borde de la incisión.

DIAGNOSTICO

Examen Físico

DESCARTE SIGNOS DE SHOCK SEPTICO:– Pulso rápido y débil (110 por minuto o más);– Presión arterial baja (sistólica menor de 90 mm Hg).

Además se incluyen:– Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal;– Sudoración o piel fría y húmeda;– Respiración rápida de 30 o más por minuto;– Ansiedad, confusión o inconsciencia;

DIAGNOSTICO

Examen Físico

Biometría hemática: leucocitosis con desviación a la

izquierda.

TP – TTP – Plaquetas. Tipificación, Rh,

pruebas cruzadas.

Prueba de coagulación junto a

la cama

Coloración gram y fresco o cultivo de

secrecion purulenta:

no justifica por que la endometritis es polimicrobiana: Estreptococos,

Anaerobios, E. Coli, Bacteroides, Clostridium,

Estafilococo aureus, etc.

Exámenes de Laboratorio

DIAGNOSTICO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE INFECCION DE HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES

Mastitis. Endometritis. Aborto séptico. Corioamn

ionitis.Infección del

tracto urinario: Cistitis o

Pielonefritis

TRATAMIENTO

SI DETECTA CELULITIS DE LA HERIDA Y/O FASCITIS NECROTIZANTE

• Si la infección es superficial y no involucra los tejidos profundos, monitoree la aparición de un absceso y administre una combinación de ATB:

• vía oral cuatro veces al día por 5 días; más

ampicilina 500 mg

• vía oral tres veces al día por 5 días

metronidazol 400 mg

• Si la infección es profunda, involucra los músculos y está causando necrosis (fascitis necrotizante), administre luego de canalizar vía IV:

penicilina G 2 millones de

unidades IV cada 6 horas; más

gentamicina 5 mg/kg de peso

corporal IV cada 24 horas; más

metronidazol 500 mg IV cada 8

horas.

• Una vez que la mujer esté sin fiebre por 48 horas, administre:

• vía oral cuatro veces al día por 5 días; más

ampicilina 500 mg

• vía oral tres veces al día por 5 días

metronidazol 400 mg

• Si la mujer tiene una infección severa o fascitis necrotizante requiere un debridamiento quirúrgico amplio. Realice una sutura diferida 2–4 semanas más tarde, dependiendo de la resolución de la infección

GRACIAS