Cuestionario sobre la historia de vida** Tomado y modificado de Arnold Lazarus “ Terapia Conductista: técnicas y perspectivas “pag : 213 - 225 Editorial Paidos buenos Aires 1980

Propósito de este cuestionarioEste cuestionario tiene por objetivo obtener un panorama amplio de su vida. En todo trabajo científico es necesario contar con registros, dado que éstos permiten abordar los problemas en forma más completa. Llenando este formulario de la forma más detallada y precisa que pueda, contribuirá a facilitar su propio programa terapéutico. Se le pide que conteste estas preguntas de rutina por su cuenta para no utilizar el tiempo dedicado a la consulta en la obtención de estos datos. Es comprensible que a usted le preocupe lo que ocurra con la información sobre su vida, dado que muchos de estos datos son muy personales. Todos los informes de casos son estrictamente confidenciales. Ninguna persona fuera del terapeuta, podrá ver su informe sin autorización.Si no quiere responder a pregunta alguna, simplemente escriba “ Prefiero no responder “

Fecha: ___/ ___ /___ /1. Datos Generales:Nombre y apellidos:______________________________________________________Dirección:_____________________________________________________________Teléfono:______________________ E. mail :__________________________________Edad:_________________________ Ocupación:_________________________¿ Quién lo derivó ? _______________________________________________________¿ Con quién vive en este momento ?( Enumere las personas) :____________________________________________________________________________________________________________________________________________¿ Vive en una casa, hotel, habitación, departamento, otros ?________________________

2. Datos clínicos:a) Exprese con sus propias palabras la naturaleza y la duración de sus problemas

principales:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b ) Haga una breve reseña sobre la historia y el desarrollo de sus problemas ( desde su origen hasta el presente ) :__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________c ) En la siguiente escala evalúe la gravedad de su ( s ) problema ( s ) :

Levemente

perturbador

moderadamente grave muy grave sumamente grave Totalmente incapacitante

d ) ¿ A quién consultó previamente acerca de su( s ) problema ( s ):__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Datos personalesa) Fecha de nacimiento: ___/ ___ / ___ Lugar de nacimiento:___________________b ) Condición de la madre durante el embarazo ( en la medida en que lo sepa ) :____________________________________________________________________________________________________________________________________________c) Marque cualquiera de las siguientes situaciones que haya tenido lugar durante su

infancia:

Terror nocturno Enuresis Sonambulismo Chuparse el dedo Comerse las uñas Tartamudeo Temores Infancia feliz Infancia

desdichadaOtros:_________________________________________________________________d) Estado de salud durante su infancia:Enumere las enfermedades:1.________________________________2. _______________________________3. _______________________________

4. ________________________________5. ________________________________6. ________________________________7. ________________________________8. ________________________________

e ) Estado de salud durante su adolescencia____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Enumere la enfermedades:1. ___________________________________________________________________2. ___________________________________________________________________3. ___________________________________________________________________4. .___________________________________________________________________f) Estatura ___________cm Peso: _________ kg.g ) ¿ Ha sufrido intervenciones quirúrgicas ? ( Enumérelas y especifique a qué edad ):1. ___________________________________________________________________2. ___________________________________________________________________3. ___________________________________________________________________4. ___________________________________________________________________5. ___________________________________________________________________h ) ¿ Cuando se sometió por última vez a una revisión médica ? ____/ ____ / ____ /i ) ¿ Ha tenido accidentes ? ___________Especificar:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________j ) Enumere sus cinco temores principales:

1. ___________________________________________________________________2. ___________________________________________________________________3. ___________________________________________________________________4. ___________________________________________________________________5. ___________________________________________________________________k ) Marque cualquiera de los siguientes ítems que sea aplicable en su caso :

Dolores de cabezaPalpitacionesPesadillasTensiónDepresiónIncapaz de relajarmeNo me gustan los fines de semana, ni las vacacionesNo puedo entablar amistadesNo puedo conservar ningún trabajoProblemas financieros

MareosProblemas estomacales( digestivos )FatigaTomo sedantes ( Diazepán, etc. )PánicoIdeas de suicidioProblemas sexualesExcesiva ambiciónSentimiento de inferioridadProblemas de memoria

DesmayosFalta de apetitoInsomnioAlcoholismoConmociones ( Traumatismos )DrogasTimidezIncapaz de tomar decisionesMalas condiciones en el hogarIncapaz de divertirmeDificultades de concentración

Otros ( especificar ): _____________________________________________________

l) Subraye cualquiera de las siguientes palabras que sea aplicable en su caso:Inservible, inútil, un “ don nadie “, “ la vida es hueca “

Inadecuado, estúpido, incompetente, ingenuo, “ no hago nada bien “Culpable, malvado, moralmente incorrecto, pensamientos horribles, hostil, lleno de

odioAnsiosos, agitado, cobarde, no asertivo, con tendencia al pánico, agresivo

Feo, deforme, poco atractivo, repulsivoDeprimido, solo, no querido, incomprendido, aburrido, desasosegado.

Confundido, inseguro, conflictivo, arrepentido.Valioso, comprensivo, inteligente, atractivo, seguro, considerado.

Otros: ________________________________________________________________m ) Intereses, hobbies y actividades actuales:1. ___________________________________________________________________2. ___________________________________________________________________3. ___________________________________________________________________4. ___________________________________________________________________5. ___________________________________________________________________n ) ¿ En que ocupa su tiempo libre ?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ o ) ¿ Cuál fue el último año escolar o superior que completó ?_____________________________________________________________________p ) Aptitudes estudiantiles.:

Puntos fuertes___________________________________________________________________________________________________________________________

_________

Puntos débiles_______________________________________________________________________________________________________________________________________

_________q ) ¿ Alguna vez se burlaron de usted o lo mandonearon ?. Si es afirmativo. Especificar:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

r ) ¿ Le resulta fácil establecer amistades ? ¿ Las conserva ?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Datos laboralesa) ¿Que tipo de trabajo desempeña ahora ?____________________________________________________________________________________________________________________________________________b ) ¿ Que tipos de trabajo desempeñó en el pasado ?1. ___________________________________________________________________2. ___________________________________________________________________3. ___________________________________________________________________4. ___________________________________________________________________5. ___________________________________________________________________

c ) ¿ Está satisfecho con su trabajo actual ?, su relación con jefes y compañeros ( En caso negativo, exprese los motivos )______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

d ) ¿ Cuanto gana ? _____________ ¿ Cuanto gasta para vivir ? _____________________e ) Ambiciones:

Pasadas____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_

Presentes___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Información sexuala ) Actitud de sus padres con respecto al sexo ( por ejemplo, ¿ hubo instrucción sexual o discusiones sobre el tema en su casa ? )______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________b ) ¿ Cuándo y cómo adquirió sus primeros conocimientos sobre el sexo ? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________c) ¡ Cuándo tomó conciencia de sus propios impulsos sexuales ?_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________d) ¿ Alguna vez sintió angustia o sentimientos de culpabilidad por actividades sexuales

o masturbación ? En caso positivo, por favor especifique:

_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________e ) Cualquier detalle significativo sobre su primera experiencia sexual o alguna posterior:_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________f) ¿ Considera satisfactoria su vida actual ? ( En caso negativo, por favor especifique )_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________g ) Suministre información sobre cualquier reacción heterosexual ( u homosexual ) significativa que haya experimentado:_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ h ) Marque cualquiera de los siguientes ítems que sea aplicable en su caso:

Eyaculación precoz

Eyaculación retardada

Impotencia

Frigidez

Dispareunea

Violación6. Menstruación¿ a que edad tuvo el primer periodo ? _________ ¿ Estaba informada o fue un shock o trauma para usted ? ______________________________________________________ ¿ Es regular ? __________________________Duración . _____________ ¿ Tiene dolores o cólicos ?

__________________________Fecha del último periodo: ___/___/___ ¿La menstruación le afecta el

estado de ánimo ? Si No

7. Matrimonio¿ Cuánto tiempo hace que está casado ? días meses años¿ Durante cuánto tiempo conoció a su actual cónyuge antes de comprometerse ? días meses años

Edad de su marido / mujer : _____________________ Ocupación de su marido / mujer :________________________

Personalidad de su marido / mujer :_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________¿ En que terrenos hay compatibilidad ?_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

¿ En que terrenos hay incompatibilidad ?_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________¿ Como se lleva con su familia política ? ( incluyendo cuñados y cuñadas )_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________¿ Cuantos hijos tiene ? __________Enumere sexo y edad de su hijos1. ___________________________________________________________________2. ___________________________________________________________________3. ___________________________________________________________________4. ___________________________________________________________________5. ___________________________________________________________________

¿ Alguno de sus hijos presenta problemas especiales ?_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

¿ Hay algún hecho importante que deba informar en relación con abortos espontáneos o provocados ?_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________Suministre datos detallados sobre cualquier matrimonio anterior :_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

8. Datos Familiares.a) Padre¿ Vive ? Si No En caso negativo ¿ que

edad tenía usted cuando murió ? ______________________

Causa de la muerte : ____________________________________________

Si vive ¿ que edad tiene su padre ahora ? ___________

Ocupación :______________________

Estado de salud:______________________

b ) Madre¿ Vive ? Si No En caso negativo ¿ que

edad tenía usted cuando murió ? ______________________

Causa de la muerte : ____________________________________________

Si vive ¿ que edad tiene su madre ahora ? ___________

Ocupación :______________________

Estado de salud:______________________

c) Hermanos ( indicar nombres, edad )varones

1._________________________________2._________________________________3._________________________________4._________________________________

mujeres1._________________________________2._________________________________3._________________________________4._________________________________

Relación con sus hermanos.

Pasadas_________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________

Presentes__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Describa la personalidad de su padre y su actitud con respecto a usted ( pasada y presente)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Describa la personalidad de su madre y su actitud con respecto a usted ( pasada y presente )____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿ De que forma lo castigaban sus padres cuando era pequeño ?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Dé una impresión sobre la atmósfera que reinaba en su hogar ( es decir, el hogar en que creció. Mencione el grado de compatibilidad entre sus padres y entre padres e hijos )____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿ Podía confiar en sus padres ?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Si tiene padrastro o madrastra, informe qué edad tenía usted cuando se casó con su madre o padre :_________________________________________________________________Describa en pocas palabras su formación religiosa:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Si no fue criado por sus padres, ¿ quién lo tuvo a su cargo y entre qué edades?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿ Alguien ( parientes, padres, amistades ) interfirió alguna vez en su matrimonio, ocupación, etc. ?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ¿ Quienes son las personas más importantes en su vida ?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿ Algún miembro de su familia sufre de alcoholismo, epilepsia o algún otro problema que púeda considerarse un “ trastorno mental “ ? Detalle:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿ Hubo algún caso de enfermedad en su familia que merezca ser mencionado aquí ?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Describa cualquier experiencia aterradora o angustiante que no haya mencionado aún:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Enumere todas las situaciones que lo hacen sentir especialmente ansioso:1. ___________________________________________________________________2. ___________________________________________________________________3. ___________________________________________________________________4. ___________________________________________________________________5. ___________________________________________________________________

Enumere todas las situaciones que lo hacen sentir especialmente triste:1. ___________________________________________________________________2. ___________________________________________________________________3. ___________________________________________________________________4. ___________________________________________________________________5. ___________________________________________________________________

Enumere los beneficios que espera obtener de la terapia:1. ___________________________________________________________________2. ___________________________________________________________________3. ___________________________________________________________________4. ___________________________________________________________________5. ___________________________________________________________________Enumere las situaciones que lo hacen sentir sereno o relajado.1. ___________________________________________________________________2. ___________________________________________________________________3. ___________________________________________________________________4. ___________________________________________________________________5. ___________________________________________________________________¿ Alguna vez perdió el control de si mismo ( por ejemplo, una rabieta o gritos o agresividad ? En caso afirmativo, por favor detalle: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________Por favor agregue cualquier información no solicitada en este cuestionario, que pueda ayudar a su terapeuta a comprenderlo y apoyarlo.____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

AutodescripciónPor favor complete los espacios en blanco:Soy___________________________________________________________________Soy___________________________________________________________________Soy___________________________________________________________________Soy___________________________________________________________________Me siento_______________________________________________________________Me siento_______________________________________________________________Me siento_______________________________________________________________Me siento_______________________________________________________________Pienso _________________________________________________________________Pienso _________________________________________________________________Pienso _________________________________________________________________Pienso _________________________________________________________________Querría________________________________________________________________Querría________________________________________________________________Querría________________________________________________________________Querría________________________________________________________________Utilice los espacios en blanco de esta página para dar una imagen de usted mismo, con una sola palabra, según lo describiría:a) usted mismo:____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________b ) su cónyuge ( si está casado )______________________________________________________________________

______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ c ) su mejor amigo.____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________d ) alguien que no lo quiere.____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________