CUESTIONARIO DE ESPIROMETRÍA

FECHA N° DE HCL

APELLIDOS Y NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO: M F

PREGUNTAS PARA TODOS LOS CANDIDATOS A ESPIROMETRIA(RELACIONADOS A CRITERIOS DE EXCLUSION)

SI NO1. Tuvo desprendimiento de retina o una operación (cirugía) de ojos, tórax o

Abdomen, en los últimos 3 meses?

2. ¿ Ha tenido algún ataque cardiaco o infarto en los últimos 3 mese?

3. ¿ Ha estado hospitalizado (a) por cualquier otro problema del corazón en los últimos 3 meses?

4. ¿ Está utilizando medicamentos para la tuberculosis en este momento?

5. En caso de ser mujer ¿ Está usted embarazada actualmente?

PARA SER LLENADO POR EL EVALUADOR(ENFERMEDADES EN HOSPITAL)

SI NO SI NO6. Hemoptisis 12. Infarto reciente

7. Pneumotorax 13. Inestabilidad CV

8. Traqueostomia 14. Fiebre, nausea, vómito

9. Sonda pleural 15. Embarazo avanzado

10. Aneurismas cerebral, abdomen, tórax 16. Embarazo complicado

11. Embolia pulmonar

PREGUNTAS PARA TODOS LOS ENTREVISTADOS QUE NO TIENEN LOS CRITERIOS DE EXCLUSION Y QUE POR LO TANTO DEBEN HACER LA ESPIROMETRIA

SI NO1. ¿Tuvo una infección respiratoria (resfriado) en las últimas 3 semanas?

2. ¿Tuvo infección respiratoria en las últimas 3 semanas?

3. Uso aerosoles (sprays inhalados) o nebulizaciones con broncodilatadores en las últimas 3 horas

4. ¿Ha usado algún medicamento broncodilatador en las últimas 8 horas?

5. ¿Fumo cualquier tipo de cigarro en las últimas 2 horas? si ( ) cuantos?

6. ¿ Realizó algún tipo de ejercicio fuerte (como gimnasia, caminata, trotar) en la última hora

7. ¿ Comió en la última hora?

PARA SER LLENADO POR EL EVALUADORFrecuencia Cardiaca:

Comentarios a la Prueba:

Firma del evaluador Firma y huella del trabajador