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CUARTA ÉPOCAVolumen XXI No 58

2003

REVISTAIBEROAMERICANA

DE REHABILITACIÓNMÉDICA

Revista Independiente de Rehabilitación Médica.Fundada en 1965

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Director Fundador

Dr. R. González Mas

Comité Editorial

Dr. D.C. Davies

Dr. S. Hernández Conesa

Dr. R. González Fernández

Dra. Mª M. de Mello Spósito

Dra. Mª. Moreira Arrriagada

Dra. J. Muñoz Patón

Dr. R. Orozco Delclós

Dr. S. Sampedro Santos

Editada por la ASOCIACION IBEROAMERICANADE REHABILITACIÓN DE INVALIDOSCorrespondencia: Apartado 3.011. 28080 Madrid(España)Depósito legal: M.4.836 – 1965

E Mail: 2000victoria@wanadoo.es

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COLABORAN EN ESTE NUMERO

Almudena Martorell Cafranga FundaciónCarmen Pardo-Valcarce. España.

Gonzalo Hervás Torres Departamento dePersonalidad, Evaluación y Psicología Clínica,Facultad de Psicología. Universidad Complutensede Madrid (ghervas@psi.ucm.es). España.

Juan Pedro Núñez Partido. Departamento dePsicología. Facultad de Ciencias Humanas ySociales. Universidad Pontificia Comillas de Madrid.España.

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EDITORIAL

El retardo mental (RM) en sus diversasmodalidades clínicas y niveles de discapacidad haconstituido siempre un importante capítulo dentrode la Rehabilitación, con implicaciones múltiples decarácter físico, intelectual, comunicativo, educativo ysocial.

En la últimas décadas las terapiasestimuladoras y reeducadoras de fundamento físicohan permitido avances sucesivos en los casosasociados a parálisis cerebral y deficienciassensoriales. Los programas de adiestramiento ymaduración para el desarrollo de la psicomotricidadhan igualmente conseguido contar con metodologíasrespecto a la creación de destrezas, praxias y gnosiasadaptables a las actividades de la vida diaria yautocuidados. Para las esferas cognitivas ylingüísticas también se han establecido protocolos deactivación que faciliten progresos trasladables a laeducación especial y la formación profesional.

En los próximos años, y merced a los avancesen el campo psico-sanitario y pedagógico selograrán sin duda nuevas metas. El campo de lafarmacología y la genética facilitará la instauración

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de nuevos y ambiciosos programas de actuaciónnormalizadora sobre las funciones neuropsicológicasy las habilidades sociales. Sin embargo profundizaren el conocimiento de los procesos mentales puedefacilitar también sustanciales avances en lasprogramaciones estimuladoras y reeducadoras decorte tradicional a partir de considerar las funcionesmentales superiores como el resultado de laintegración de procesos, dotados de ciertaautonomía, cognitivos, emocionales y volitivos,lingüísticos y de sociabilidad.

Por otra parte el incremento de la edad mediade los sujetos afectos de RM nos plantea lanecesidad de desarrollar programas de acciónpreventivos y rehabilitadores de cara al progresivoenvejecimiento psico-físico de dichos sujetos. Laasociación de RM con problemas geriátricos serácada vez más frecuente y requerirá nuevos modelosde actuación asistencial y rehabilitadora.

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Rehabilitación emocional enpersonas con retraso mental.

una nueva perspectiva.

Almudena Martorell Cafranga, GonzaloHervás Torres, Juan Pedro Núñez Partido

Resumen

La inmensa mayoría de los trabajosencaminados a la rehabilitación de las personas conretraso mental, y por tanto encaminados a suinserción socio-laboral, han puesto siempre elénfasis en la “rehabilitación intelectual”. En elpresente artículo intentaremos poner de manifiestoque, si bien éste es un camino que ha arrojadoresultados positivos, las últimas investigaciones yplanteamientos teóricos parecen indicar que unaaproximación desde una perspectiva “emocional”podría ser igual, o incluso más efectiva que losplanteamientos tradicionales. Con este objetivo, se

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revisó la investigación relativa a los déficit socio-emocionales encontrados en las personas con retrasomental, sus posibles causas y consecuencias, asícomo una breve recapitulación de los programas derehabilitación emocional realizados hasta elmomento. Por último, se incluyen algunasreflexiones sobre el beneficio añadido de estosprogramas, y se apuntan posibles líneas deinvestigación para el futuro en este campo.

Retraso mental: fallas en las habilidadessociales y en la inteligencia

Desde los últimos años viene siendo cadavez más patente, tanto en el ámbito profesionalcomo en las diversas publicaciones científicas, lacarencia de habilidades sociales de las personas conretraso mental.32,34,39,48,54,55,56,76 De hecho, la definiciónactual de la American Association on MentalRetardation, aunque algunas de sus definicionesanteriores ya consideraban la falta de adaptacióncomo criterio, incluye concretamente el déficit enhabilidades sociales como un criterio diagnóstico:

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Retraso mental hace referencia a limitacionessustanciales en el funcionamiento actual. Se caracterizapor un funcionamiento intelectual significativamenteinferior a la media, que generalmente coexiste junto alimitaciones en dos o más de las siguientes áreas dehabilidades de adaptación: comunicación, autocuidado,vida en el hogar, habilidades sociales, utilización de lacomunidad, autodirección, salud y seguridad, habilidadesacadémicas funcionales, tiempo libre y trabajo. El retrasomental ha de manifestarse antes de los 18 años de edad.46

Si bien es cierto que la definición anterior estátodavía lejos de ser utilizada en el diagnóstico delretraso mental por causa de la exclusividad del C.I.como única medida necesaria,33 también es ciertoque la carencia de habilidades sociales vademarcándose como un factor importante dentro delconcepto de retraso mental. De todos modos, sientendemos que el retraso mental, como sucede conotras discapacidades, es un constructo político queutiliza para su definición criterios funcionales enlugar de biológicos o etiológicos,68,72 y dados losconocimientos actuales sobre el funcionamiento delas personas con retraso mental, no sería de extrañar

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una progresiva inclusión de la competencia socialcomo medida de igual peso que el CI en susdefiniciones, como ya propusieran en el pasadoTredgold77 ó Doll,22 y como hemos visto que hace laAmerican Association on Mental Retardation46 ensus últimas definiciones publicadas.

En resumen, si bien ha existido una manifiestapreponderancia del C.I. como criterio diagnósticodel retraso mental, cada vez parece más claro que lamedida del C.I. es condición necesaria pero nosuficiente. Para un diagnóstico adecuado debendarse también alteraciones en las actividades de lavida diaria, entre ellas en el manejo de lashabilidades sociales.

Las habilidades sociales desde unaperspectiva emocional

Así pues, parece claro que el déficit en lashabilidades sociales de las personas con retrasomental tiene una importancia clave, hasta ahoramuchas veces olvidada, en el concepto de retrasomental.

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Ahora bien, el término "habilidades sociales"es un término amplio y muy utilizado en laactualidad, aunque a la vez se trata de un términoesquivo y con capacidad de englobar a un grannúmero de elementos muy dispares entre sí.Habitualmente se utiliza para identificar a unconjunto de habilidades conductuales que se ponende manifiesto en las interacciones sociales (saludos,despedidas, cumplidos, etc.).13 Sin embargo, tambiénidentifica unas capacidades más globales que vanmás allá de simples conductas. Esta acepción deltérmino de habilidades sociales también se conocecomo inteligencia social32 y hace referencia a lacapacidad relativamente automatizada para leer yresponder a las claves sociales.33Es precisamente estaúltima acepción del término de habilidades socialesla que queremos recoger en el presente artículo.

Así pues, las personas con retraso mentalpresentan un déficit en su capacidad de leer yresponder a las claves sociales. Pero aún más, si,como afirman la mayoría de los autores, la base paraleer y responder correctamente en las interaccionessociales está en la capacidad para interpretarcorrectamente las claves emocionales podríamosconcluir que el centro del déficit social de las

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personas con retraso mental estaría en la capacidadde interpretar el mundo emocional. En esta mismalínea, el modelo del procesamiento de lainformación social de Dodge,21 propone que unacodificación y una posterior interpretación precisasde las claves emocionales constituyen las partesesenciales de la interacción social. De igual modo,según la teoría sobre los estados mentales de Baron-Cohen,3,4,6 la capacidad de comprender el estadoemocional del otro parece ser el primer peldaño dela competencia social. Por todo ello, probablementegran parte del déficit en el desempeño social de laspersonas con retraso mental se deba a la bajacompetencia de esta población para elreconocimiento de las emociones en los demás.1

Existe un déficit en las habilidadesemocionales de las personas con retrasomental

Como decíamos, resulta incuestionable eldéficit intelectual como rasgo fundamental delretraso mental, y por tanto su necesidad como

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criterio diagnóstico. Pero, como ahora veremos, cadavez son más las investigaciones que parecenalumbrar que existe, igualmente, un déficit en loemocional en las personas con retraso mental.

La investigación sobre los déficit emocionalesen las personas con retraso mental venía yaestimulada por el paradigma neo-piagetiano,inspirado en el trabajo de Piaget sobre elpensamiento egocéntrico (la habilidad de entenderla perspectiva del otro cuando ésta difiere de lapropia).

A raíz de estas investigaciones sobresensitividad social se comenzó a plantear laposibilidad de que el procesamiento de lainformación afectiva actuara separadamente delprocesamiento cognitivo intelectual. Así, los déficiten la perspectiva social del otro de las personas conretraso mental y autismo no serían, como se veníapensando, una consecuencia de su torpefuncionamiento intelectual, sino que se trataría deuna alteración independiente aunque igualmentedeficiente.51,52,53,58,59 El debate sobre si las deficienciasen el reconocimiento de emociones es un déficitespecífico de las personas con retraso mental o es

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una consecuencia derivada de su bajo rendimientointelectual sigue abierto en la actualidad.

Los principales defensores de que los déficitemocionales de las personas con retraso mental sonindependientes del torpe funcionamiento intelectual,son los autores Rojahn, Rabold y Schneider, quienesen 1995 enuncian la hipótesis de la especificidad,69

que propone que el bajo rendimiento en elreconocimiento de emociones en las personas conretraso mental es un fenómeno específico de dichapoblación e independiente del resto de déficit. Estahipótesis es congruente con la afirmación de Baron-Cohen2 de que los humanos no empleamos losmismos procesos para la percepción de las personasque para la percepción de los objetos y que, por lotanto, la percepción social no debe ser entendidacomo derivada del procesamiento cognitivo. Losplanteamientos de Rojahn y cols., también se venapoyados por los modelos de la mente que postulanque poseemos un número de mecanismos cognitivosindependientes que están involucrados únicamenteen el procesamiento de las claves sociales.15,28,30,45,63,66

Y en la misma línea se encuentran los trabajos deHobson41, quien propone que existe un mecanismoinnato para reconocer las emociones en los demás

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que nos permite desarrollar las relaciones afectivas yque es imprescindible para el bebé y que, por tanto,ha de ser anterior al pleno desarrollo cognitivo.

Las investigaciones pioneras para apoyarestas afirmaciones fueron realizadas por Gray ycols.31 y Maurer y Newbrough.55 Los trabajosoriginales comparaban grupos de individuos con ysin retraso mental en tareas de reconocimiento deexpresiones emocionales, pero en la actualidad,además, estos grupos se forman bloqueando lavariable edad mental para que sean equivalentes enel grado de desarrollo cognitivo. De esta forma lasdiferencias que se han encontrado a la hora dereconocer emociones deben ser atribuidas a undéficit específico y no a una consecuencia del bajorendimiento intelectual.80,39,23

También se ha encontrado que además de lasdificultades en el reconocimiento de emociones, laspersonas con retraso mental tardansignificativamente más tiempo que las personas sinretraso pero con la misma edad mental en nombraremociones que objetos.29

Los detractores de la hipótesis de laespecificidad plantean una explicación alternativa alas diferencias encontradas. Consideran que las

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tareas de reconocimiento emocional tal vezrequieran procesamientos cognitivos más complejosque dejen en desventaja a los grupos de retrasomental.61,62 Por ejemplo, Dobson y Rust20

demostraron que las personas con retraso mentaltenían un desempeño significativamente más pobreen el recuerdo de objetos que el grupo control desujetos sin retraso pero con la misma edad mental.Así, el reconocimiento de emociones podríanecesitar de mecanismos de alto nivel en la memoriay el lenguaje que no se discriminan atendiendo a laedad mental.75

Otro hallazgo que apunta en esta dirección esel aparente efecto techo encontrado en elreconocimiento de las emociones de alegría ytristeza, donde personas con y sin retraso mentalobtienen los mismos resultados con igual edadmental. Si hubiera un déficit específico en elreconocimiento de las emociones, ¿cómo es que ésteno afecta al reconocimiento de la alegría y latristeza?.39 De todos modos, este hallazgo concretoes discutido y no ha sido hallado en muchas de lasinvestigaciones existentes al respecto.49

Tras la aparición de las críticas a la hipótesisde la especificidad, sus defensores añadieron nuevas

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variables a sus diseños con el fin de estudiar si lasdiferencias encontradas se debían a la complejidadde la tarea o si, como ellos postulaban, se debíanexclusivamente a un déficit concreto en elprocesamiento de emociones. Hobson y cols.42

añadieron a la tarea de reconocimiento deemociones una tarea control de reconocimiento deobjetos. Y aunque se encontraron diferenciassignificativas entre el reconocimiento de objetos y elreconocimiento de caras, se arguyó que la tareacontrol era menos compleja que la de discriminaciónfacial de emociones y que por lo tanto no servíacomo tarea control. Así pues, se replicaron este tipode investigaciones incluyendo una nueva tareacontrol, que en este caso era la de discriminación deedades (clasificar seis fotografías en orden de menora mayor atendiendo a la edad). De igual modo,volvió a encontrarse un desempeñosignificativamente más bajo en el reconocimientofacial de emociones que en el reconocimiento facialde edades, así como diferencias significativas entrelas personas con retraso mental y aquéllas sinretraso pero con la misma edad mental.69

La última crítica que se ha hecho a este tipo deinvestigaciones es su falta de validez ecológica: no es

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lo mismo una fotografía o un dibujo que unasituación real, donde existen muchas más clavesinterpretativas.3,24,62

Algunas investigaciones ya han empezado aincluir variables como el movimiento facial aunquelos resultados son todavía contradictorios. Así,algunos mejoran al incluir el movimiento,9 y otrosempeoran.3 Lo curioso es que este empeoramiento seexplica por el aumento del número de variables quedeben ser procesadas y que, por tanto, entorpecenaun más el desempeño de las personas con retrasomental,3,39 cuando precisamente la crítica que se hizodefendía que la falta de claves interpretativas era loque perjudicaba a las personas con retraso mental.

Para acabar, habría que citar las nuevastendencias que consideran que el concepto deretraso mental empieza a estar obsoleto, pues setrata de una población muy heterogénea, consíndromes y etiologías muy diversas y que, por lotanto, deben ser estudiados diferencialmente, tantolos distintos síndromes,7 como las distintasetiologías (ver la teoría ecológica de Zigler).43,83

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Las habilidades sociales: la clave de laintegración

Retomando el apartado anterior, parece clarala conjunción de déficit intelectuales y déficitemocionales en las personas con retraso mental. Asípues, la primera pregunta que debemos hacernospara elaborar un programa de rehabilitación es cuálde esos dos déficit está dando cuenta de aquello quequeremos trabajar. Concretamente en el ámbito delas personas con retraso mental, la principal meta essu integración. Todos los dispositivos a disposiciónde este colectivo tienen como fin último laprogresiva inclusión social de las personas conretraso mental (Centros Ocupacionales, CentrosEspeciales de Empleo, Centros de Día, EmpleosProtegidos...). Así que la gran pregunta quedebemos hacernos es: ¿la falta de integración de laspersonas con retraso mental se debe a sus déficitcognitivos o a sus déficit emocionales? Hasta ahoraesta pregunta se ha formulado pocas veces. Alsuponer que el único déficit de las personas conretraso mental era su bajo funcionamientointelectual (de hecho se ha propuesto cambiar el

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término retraso mental por “discapacidadintelectual”).78 Era obvio que cualquier programa derehabilitación, buscara el fin que buscara, debía irencaminado a trabajar las habilidades intelectuales.Ahora esto parece que está cambiando. Al ponersede manifiesto los déficit emocionales de las personascon retraso mental se abre un nuevo campo derehabilitación: el de la rehabilitación emocional.

Si retomamos el acento que hasta la fecha seha puesto en todo lo referente a las capacidadesintelectuales en el retraso mental, nos resulta fácilentender que la mayoría de los programas derehabilitación en el campo del retraso mental hayanido encaminados a la rehabilitación intelectual. Perosi volvemos a revisar las investigaciones que ponende manifiesto el déficit emocional de las personascon retraso mental, parece que se abre claramente uncampo apenas frecuentado de evaluación eintervención de habilidades emocionales enpersonas con retraso mental.

Ahora bien, como decíamos al principioparece que una de las principales metas del trabajocon las personas con retraso mental es suintegración. ¿Debemos poner entonces un énfasis enla rehabilitación emocional? Autores como Zigler y

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Balla83 apuntan a que es imprescindible tener encuenta los aspectos sociales y emocionales paragarantizar la adaptación tanto en la escuela como enla comunidad. De igual forma Ellis y Rusch25

entienden que el trabajo con los déficit sociales delas personas con retraso mental es el núcleofacilitador del paso, tan buscado actualmente, deentornos protegidos a entornos normalizados. Sonnumerosos los estudios que han identificado la faltade inteligencia social como uno de los principalesfactores responsables del fracaso en la integración delas personas con retraso mental tanto en el ámbitolaboral,34,48,71,73 como en el ámbito escolar.35,36,38

Futuras líneas de actuación

Con el anterior repaso al estado actual sobreel debate referente a los déficit emocionales de laspersonas con retraso mental, así como al grannúmero de autores que apuntan que estos déficit sonlos principales responsables de la falta deintegración social de las personas con retrasomental, parece claro que hay un importante trabajo

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que hacer en el campo de la rehabilitación emocionalcon este tipo de población.

Así pues, independientemente de si, cómoapuntan los autores ya citados, los déficitemocionales son, al igual que los déficitintelectuales, inherentes al concepto de retrasomental e independientes del funcionamientointelectual, o si, como apuntan otros, son derivadosde su torpe funcionamiento cognitivo, parece claroque, al tratarse de una pieza tan importante en laintegración, su abordaje es esencial.

Ya son varios los autores proponen dirigir lasfuturas investigaciones en este ámbito hacia elestudio de la eficacia de los programas para laenseñanza del manejo de emociones.1,56,80,82

Entendiendo que es necesario trabajar directamenteeste aspecto, dejando de lado la asunción de que esteaprendizaje se irá dando con las diversasinteracciones sociales.56 También son varios losautores que han puesto de manifiesto el rápidoaprendizaje que las personas con retraso mentalpresentan con este tipo de programas.16,17,19,54,57,65,74

Más aún, investigaciones como la de Martorelly Núñez49 han encontrado correlaciones

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significativas entre la mejora en las habilidadesemocionales y la integración en el aula.

En resumen, aunque ya son varios los autoresque han encaminado sus trabajos a la creación deprogramas de intervención emocional así como otrosque trabajan en el análisis de los déficit emocionalesde las personas con retraso mental, aún quedanmuchas preguntas por responder en este campo, porlo que en el futuro la investigación podría dirigirse aresponder dichos interrogantes.

Otros beneficios de los programas deentrenamiento emocional.

Pese a la variabilidad encontrada en losdistintos estudios sobre prevalencia de trastornospsiquiátricos en personas con retraso mental,10 todoscoinciden en el alto índice de casos que presenta estapoblación. Podríamos afirmar que el riesgo de lapoblación de personas con retraso mental depadecer una enfermedad mental es de dos a tresveces superior al de la población general.12 Estamayor incidencia de otras patologías en las personas

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con retraso mental18,50,54,60,64,69,70 es explicada pordiversos autores por esta deficiencia en elreconocimiento y manejo de emociones,8 ya que estehecho aumentaría su vulnerabilidad emocional. Estadeficiencia ya ha sido relacionada con otraspatologías tales como la esquizofrenia,26,40 ladepresión26,40 y la demencia senil.11 Hay inclusoquién afirma que cuando los déficit en elreconocimiento de emociones aparecen en latemprana infancia, constituyen un importante factorde riesgo psicopatológico.47

Con todo esto, cabe decir que la rehabilitaciónde las habilidades emocionales de las personas conretraso mental no sólo ayudaría a su mejorintegración, sino que además ayudaría a reducir lasaltas tasas de patología que desgraciadamentepresenta esta población.

Consideraciones finales y conclusiones

Las relaciones sociales dependenprioritariamente de las interacciones afectivas.Parece que los niños aprenden a manejarse en estas

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interacciones a través de la observación de lasrespuestas afectivas de los otros,14,27,37,44,79 sinembargo este aprendizaje no intencionado parece nodarse, al menos plenamente, en las personas conretraso mental. Raccuglia y Phaf67 encontraron quelas expresiones faciales de las emociones sonaprehendidas a través de una vía indirecta queutiliza procesos más elaborados y cuya velocidad esmás lenta. Quizá sea esta utilización

La tendencia general hasta el momento en eltrabajo con las personas con retraso mental ha idoencaminada a mejorar los déficit cognitivos de estapoblación, suponiendo que de ellos se deriva el restode déficit encontrados en las personas con retrasomental.7 Pero, independientemente de que los déficiten el reconocimiento de emociones se deriven o node los déficit cognitivos, sí parece que pueden sertrabajados directamente produciendo mejorassignificativas. Así pues, si bien la definición de laAAMR sobre retraso mental de 199246 ha producidoun cambio paradigmático en la concepción delretraso mental, los programas de trabajo con estapoblación todavía distan de esta nueva concepciónde procesos más elaborados la que explique por quélas personas con retraso mental son más lentas y

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menos efectivas en su reconocimiento de emocionesfaciales.. Como ya hemos apuntado, sigueplaneando la idea de que deben trabajarse los déficitcognitivos para producir mejoras en el resto de lasáreas adaptativas (comunicación, cuidado personal,habilidades de la vida en el hogar, habilidadessociales, utilización de la comunidad, autodirección,salud y seguridad, habilidades académicasfuncionales, ocio y tiempo libre y trabajo)46 y por lotanto en la integración social de las personas conretraso mental. O, lo que es lo mismo, como apuntanGreenspan y Love,33 sigue habiendo un pesoexcesivo del C.I. como determinante del retrasomental. Trabajos como el nuestro pretenden ponerde manifiesto que pueden y deben trabajarsedirectamente el resto de áreas que determinan elconcepto de retraso mental.

Por todo ello consideramos que debíahacerse hincapié en la enseñanza del reconocimientode emociones en esta población. Un programasimple y de fácil aplicación mejora elreconocimiento,16,17,19,54,57,65 y parece tenerrepercusiones en el desempeño social.81 Asimismo,la baja capacidad en el reconocimiento de emocionesparece estar asociada a la vulnerabilidad emocional

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de las personas con retraso mental69 y por tanto a lafutura aparición de otras patologías. 8,18,50,54,60,64,69,70

Por ello, al trabajar en la mejora del reconocimientoemocional de las personas con retraso mental, nosólo se estaría mejorando el desempeño social y portanto la mejora en la integración de estas personas,sino que se estaría llevando a cabo una laborpreventiva.

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CUARTA EPOCAVolumen XXI No 58

2003REVISTA IBEROAMERICANA

DE REHABILITACION MEDICA

Revista Independiente de Rehabilitación Médica.Fundada en 1965

SUMARIO

40 Editorial

42 Rehabilitación emocional en personas con retrasomental. una nueva perspectiva.Almudena Martorell Cafranga, Gonzalo Hervás Torres,Juan Pedro Núñez Partido

REVISTA IBEROAMERICANA DE REHABILITACIÓN MÉDICA

Editada por la Asociación Iberoamericana de RehabilitaciónCorrespondencia: Apartado 3.011. 28080 Madrid (España)Depósito legal: M.4.836 – 1965