CRM

Jornadas Técnicas de Helicópteros: Factores Operacionales

Madrid, 17 y 18 de abril de 2012

1. Título de secciónCRM, mito o realidad

Abad / MendiFacilitadores de FFHH y CRM



Objetivo

Ser conscientes de la importancia que

juega el entrenamiento en FFHH

dentro de la Seguridad de Vuelo



Introducción a los FFHH

“Los Factores Humanos forman parte de los que concurren para que se produzca la mayoría de los accidentes aéreos. Por tanto, debemos mejorar nuestra capacidad de determinar el grado en que dichos factores están presentes en los sucesos…



Introducción a los FFHH

…No podemos impedir el error humano, pero podemos ciertamente, reducir la frecuencia con que se manifiesta y lograr que sus consecuencias sean mínimas”

OACI, Compendio sobre Factores Humanos Núm. 7



Procesos y consecuencias

Las causas y consecuencias de los errores operacionales no son lineales

en su magnitud



Concepto de Seguridad

¿Cero accidentes (o incidentes serios)?

¿Ausencia total de peligros o riesgos? Evitar errores ¿El cumplimiento de los reglamentos? ¿ … ?



Concepto de Seguridad

Algo falta en la instrucción de vuelo

La experiencia no siempre es la respuesta

La aviación es más mental que física

FFHH ayuda a reconocer los eventos que llevan al error (y accidente) y evitarlos lo

máximo posible, pero esto es solo efectivo si todo el sistema está coordinado



Que es CRM

Utilización efectiva de TODOS los recursos disponibles para conseguir

una operación de vuelo eficiente y segura

1984, John Lauber

Ames Research Center, NASA



Que es CRM

Entrenamiento en comportamientos para reconocer amenazas a la seguridad, evitar errores y administrar los errores cometidos

Bob Helmerich

Variar comportamientos



1st Generation- Cockpit Resource Management Business Management orientation Interpersonal Relationships/ Leadership Styles Right / Wrong Stuff The “Unassertive” Co-pilot

2nd Generation- Crew Resource Management Error Chain & Accident Causality Teambuilding Games SA and Stress Management Concepts Cluster Knowledge (Decision Making, Briefing, etc)

3rd Generation-Advanced CRM CRM Integration with technical training/performance Instructor CRM Training Included Dispatchers, Flight Attendants, Engineers

4th Generation-Integrated CRM CRM embedded in procedures/checklists Specialized topics eg. Automation Performance based CRM - LOFT

5th Generation- Treat & Error Management TEM/SMS - Ubiquity of Human Error Manage Errors by Avoidance/Trapping/Mitigation

6th Generation?

Las generaciones del CRM



El objetivo último de la Formación CRM es mejorar la Seguridad Operacional a través de la adecuada Gestión del Error, no la justificación inmediata de

resultados, NI LA MERA CUMPLIMENTACIÓN DE LOS REQUISITOS NORMATIVOS

ABAD&MENDI “CRM, la muerte de un mito o el resurgimiento del Fénix”, 2009



Por qué CRMJAR

Error

Herramienta

Excelencia

Efectividad

Riesgos

Cultura



¿Obligatorio?

El operador garantizará que se incorporen elementos de CRM a todas

las fases del entrenamiento periódico, donde se tratarán los

principales temas de la formación inicial de CRM durante un periodo

no superior a tres años.

Cumplir con lo establecido en el JAR-OPS 3.965



¿Para todos?



¿Funciona?



¿Y nosotros?



¿Funciona?

¿Por qué en helicópteros no se

tiene ese éxito?



El problema



Programas de ejecución

CFITTEM/CRMSlinging safety...

Datos Operativos Financieros HR Legales ...

Decisionesestratégicas

SMS



Ser Piloto

• ¿Estamos entrenados para tomar decisiones?

• ¿Están las empresas preparadas para aceptar esas decisiones?



“El 12 de marzo 2009, un helicóptero S92 de Cougar Helicopters sufre un fallo de lubrificación de la caja de

transmisión principal.

Se realiza un descenso controlado con rumbo a St. John......1 herido grave y 17 fallecidos”



“Captain’s fixation on reaching shore combined with the first officer’s non-assertiveness prevented concerns about the flight’s profile from being incorporated into the captain’s decision-making process. These BREAKDOWNS IN CREW

RESOURCE MANAGEMENT CONTRIBUTED to the selection of an unsafe flight profile”



El éxito del entrenamiento CRM

depende del compromiso de esta

filosofía institucional por parte de

los gerentes, administradores,

instructores…



La solución

• SMS/CRM coordinado en la estructra

• Entrenamiento específico y adaptado

• Retorno de la inversión en seguridad

• Just Culture



GRACIAS

CRM

Documents

Transcript of CRM