Cremas, sexo y sidaMicrobicidas: posibilidades y limitacionesMara Jos Vzquez Creacin Positiva

Madrid, 25 de noviembre de 2004

Microbicidas tpicosMicrobi-cida: capaz de matar microbiosTpico: que se aplica en la superficie de la piel o las mucosas

Un microbicida es una sustancia que aplicada en las mucosas de vagina o recto puede reducir de manera significativa la transmisin del VIH y/u otros patgenosHoy: La investigacin actual contempla la presentacin en gel o crema para ser administrados con aplicadorFuturo: podran incluir esponjas, anillos vaginales de liberacin prolongada, o geles combinados con otros sistemas barrera (diafragma, anillo cervical)

Qu hay que saber?El responsable: el virus del VIH

El medio: mucosa vaginal y rectal

La relacin: mecanismos de transmisin

Los productos: actuacin y desarrollo

El ciclo vital del VIHUnin y anclaje superficie celular (gp120)Entrada en la clulaDescapsulacin del virus (correceptores CCR5, CXCR4)ARN>ADN (transcriptasa inversa)Traslacin ADN al ncleoIntegracin ADN viral en ADN huspedSntesis ARN viralSntesis protenas virales y enzimas (RT, integrasa y proteasa)Ensamblaje, nidacin y liberacin partculas virales

El ciclo vital del VIH

El medio: mucosa genital/rectalEpitelio multistratificado (varias capas en forma de escamas de pescado): mucosa vaginal, parte externa del cuello uterino, ano y prepucio del peneEpitelio monostratificado (estructura columnar): parte interior del cuello uterino, rectoZona epitelial de transicin entre ambos tejidos

El medio: anatoma vaginal HongosProtozoosVirusBacteriasCandidiasisTricomonasVIH

Papiloma humano CitomegalovirusHepatitisNeisseria gonorrhoeaeChiamydia trachomonasTreponema pallidumHaemophilusLactobacillusEpiteliocervical

El medio: anatoma colorrectal

Mucosa vaginal

Mucosa rectalTejido de epitelio monostratificado (columnar)Ausencia de proteccin natural (lactobacilos, pH)Mayor fragilidad del epitelio. Ms probabilidad de lesiones Presencia de gran cantidad de clulas inmunitarias diferentes (recto, colon, intestino), pero mecanismo de infeccin poco claro

Mecanismos de transmisin sexualInfeccin directa de clulas epitelialesTranscitosis de clulas infectadas a travs del epitelioLesiones mucosas epitelialesCaptacin del VIH por las clulas dendrticas

La infeccin de las mucosas

Mecanismos de defensa1. Fisiolgicos (vaginal, no rectal) pH vaginal (acidificacin)Ecosistema vaginalLactobacilos: liberacin cido lctico, perxido hidrgeno, bacteriocinas y biosurfactantes

2. Inmunolgicas (vaginal y rectal)Clulas epiteliales: liberacin de pptidos antimicrobianosDefensinas: actan contra hongos, bacterias y virus encapsuladosCitocinas (IL7, IL5): desarrollo de linfocitos intraepitelialesQuimiocinas (IgA, IgC): desarrollo anticuerpos

Cmo pueden actuar?Mantener la microflora normalPrevencin de otras ITSGel/crema:ProteccinLubricacinDisrupcin viralInhibicin de la captacin de dendritas (anti-DC-SIGNInhibicin de la transcriptasa inversa

Inhibicin de la fusin/absorcin (polianiones, antagonistas de correceptores)

Interrupcin de la infeccinAgentes barreraLubricarBarrera fsica (protegiendo la mucosa)Mantener integridad mucosa vaginalAcidificacin (geles acidificadores)Potenciar microflora vaginal (colonizacin con lactobacilos)Hormonas (estrgenos)Agentes virucidas o bactericidasPoca selectividadToxicidadEfecto sobre integridad epitelialReaccin inflamatoriaMs investigacin necesaria para mejora (molculas pequeas y pptidos con menos citotoxicidad)

Interrupcin de la infeccin IIInhibidores de la unin, el anclaje y la fusinPolisacridos sulfatados (no especficos, de amplio espectro)Protenas o pptidos (accin especfica en la unin y el anclaje)Agentes que se unen a partculas virales y desactivan el virus (anticuerpos de la cubierta, cianovirina NInhibidores de la replicacinInhibidores de la transcriptasa inversa (posibilidad de resistencias)Combinaciones de diferentes agentesPotenciar actividadReducir posibilidad de resistenciasAumentar espectro actividad contra ITSReducir concentraciones de agentes potencialmente txicos

CombinacionesVirus libres/asociadosBloquear diferentes puntosNo lesionar el epitelio (surfactantes)No alterar la flora (pH

Combinaciones: retosRiesgo de efectos secundarios/toxicidadNecesidad de justificar la combinacin de dos o ms componentes ante el aumento del coste o la toxicidadRenuencia a compartir propiedad intelectualDeseo de demostrar la eficacia del propio productoDificultades para elegir el placebo inactivoFalta de recursos financierosDificultades regulatorias: cuando un producto contiene principios activos con diferentes indicaciones (estudios por separado y en combinacin)Problemas para la aprobacin del producto (con diferentes componentes)

Caractersticas aceptabilidadPuede suponer la diferencia entre el xito o el fracaso Integracin en acto sexual/aumentar o no influir en placerDe fcil adquisicinAplicacin fcil, previa a la penetracinEficacia prolongada (no tener que repetir aplicacin en sucesivas penetraciones)Lubricacin extra (para algunas poblaciones: MSM, mujeres con sequedad vaginal...), pero no demasiadaAceptabilidad en funcin del mercado:mujeres en pases en desarrollo minoras en pases desarrolladosjvenes y adolescentes

Caractersticas aceptabilidad IISexo anal: Requiere estudios especficos de seguridad y eficacia. Tiene que ser eficaz en presencia de heces y gases. Determinar concentraciones adecuadas (ms lubricacin)Cantidad de producto (saco abierto)Trabajadoras del sexo:Seguridad (mayor exposicin a los microbicidas)Duchas vaginalesSexo seco (duchas o limpieza previa al coito)Mujeres menopusicas y premenopusicas:Mayor lubricacinAtrofia vaginal puede alterar el perfil de seguridad y eficacia

Caractersticas de aceptabilidad: Mujeres VIH+Reducen el riesgo de reinfeccin con otras cepas del VIH Ayudan a proteger a sus parejas: efecto bidireccionalReducen el riesgo de contraer otras ITS, cndidas e infecciones de urinarias Aumentan la oportunidad de embarazo en seguridad, y proteger a los bebs del VIH

InvestigacinIn vitro (principio activo)actividad frente al virusToxicidad celularEn modelos animales (princ. Act./placebo)Eficacia SeguridadEn humanos (ensayos clnicos)

Ensayos clnicosFase I:Seguridad y aceptabilidad del producto 10-40 mujeres sanas, con bajo riesgo de infeccin,Fase II:Seguridad sistmica y aceptabilidad en poblacin ms amplia y mayor exposicin al productoVarios cientos de mujeres voluntarias sexualmente activas, incluyendo algunas VIH+Fase III:EfectividadVarios miles de voluntarias sexualmente activas en varios centros

Ensayos clnicos: retosCoste, beneficio y riesgo relativo (asegurar seguridad y efectividad frente a la conduccin de largos y complejos ensayos)Tiempo de seguimiento (cuanto ms largo el seguimiento, ms probabilidad de abandonos: es necesario equilibrar lo ideal con lo realizable)Imposibilidad de brazo control ciego (el brazo de condn no puede ser ciego), con la consiguiente diferencia en conducta de riesgo. es necesario?Dificultad de enrolar suficientes mujeres comprometidas con un brazo control con condn

Requisitos regulatoriosEfectividad 33%, p=0,05 en 2 estudios independientesDuracin del seguimiento 1-2 aosBrazo de controlPlacebo (lubricacin, proteccin mucosa, agentes antimicrobianos...)-- proteccinSlo condn no sera ciego, enrolamientoPropuesta de un ensayo 2b (para evitar el 3 en caso de que se pruebe eficazCreacin Comit Evaluador de Frmacos ARV (FDA)

Productos en desarrollo

Para cundo

Gracias (grficos y material informativo):Global Campaign for MicrobicidesInternational Partnership for MicrobicidesPopulation CouncilColaboremos para poner la estrella de los microbicidas en el firmamento de la prevencin

Bienvenida.En estos diez minutos tengo como objetivo transmitiros una pequea base para poder entender mejor los cmo y los por qu del desarrollo de microbicidas, que el resto de ponentes se encargar de situar en un contexto ms amplioY tambin el entusiasmo personal que yo he puesto en esta posibilidad. Ayer escuchaba a uno de los ponentes en el Simposio de Seisida hablar sobre la vacuna y me llam la atencin la divisin que hacan entre los partidarios de la ciencia dura y los humanistas. Evidentemente, l se decantaba por la ciencia dura. Yo, quizs porque no soy cientfica, le veo ms posibilidades a un enfoque humanista de la ciencia. Y creo que el VIH, y los microbicidas en concreto, son la expresin de ese avance en el camino de una ciencia que se salga de los laboratorios de experimentacin para entrar a formar parte de la sociedad a la que tiene que servir.Teniendo en cuenta que hoy es el da internacional de la lucha contra la violencia contra las mujeres, quizs podamos ver la lucha por lo microbicidas compartiendo arena con esa otra lucha que sita a las mujeres de todo el mundo en un situacin de mayor vulnerabilidad frente a la infeccin.Vamos a recordar primero algunas de las caractersticas de la transmisin del VIH que son especficas para el desarrollo de un microbicida eficaz.Tambin es importante conocer los mecanismos de defensa y las debilidades del entorno en que se va a utilizar el producto, as como la relacin que existe entre ambos, es decir, los mecanismos que utiliza el virus para penetrar y establecerse en el organismo a travs de las mucosas vaginal y rectal, principalmente, ya que tambin se est estudiando la posibilidad de su uso para la prevencin oral a travs de disoluciones lquidas y de la transmisin vertical.

Cada uno de las fases del ciclo vital que el VIH en su proceso de infeccin y replicacin es susceptible de constituir un objetivo para la accin de cualquier frmaco. Si consideramos que los microbicidas son una herramienta para la prevencin lo ms lgico sera que actuaran en los primeros pasos, en los que el virus an no ha infectado a la clula husped.Una vez infectada la clula ya hablaramos de tratamiento.Tambin se est contemplando la posibilidad de que los microbicidas puedan ofrecer proteccin a la mucosa oral mediante diluciones lquidas y en la transmisin vertical, aplicndolos en la vagina durante el parto. Lo cual podra ampliar el espectro de proteccin y un mayor empeo en su desarrollo.

El cuello uterino se considera la zona ms vulnerable a la entrada del VIH debido a que:Est compuesto por epitelio monostratificadoNumerosas posibles clulas diana estn presentes en el epitelio y la submucosa: Langerhans, monocitos, macrfagos.Posibilidad de ectropin en muchachas jvenes y mujeres embarazadas aumenta la exposicin de la mucosa del endocrvix o parte interior del cuello uterino.

La mucosa rectal est compuesta por una nica capa de epitelio columnar que supone una deficiente barrera contra virus y otros patgenos. Y tambin carece de la natural proteccin microbacteriana especfica El recto tiene escasa proteccin anatmica contra los traumatismos que se producen durante la penetracin por lo que puede ser fcilmente daado. Cuando se producen estos traumatismos, virus y bacterias pueden pasar directamente a la lmina propria, la capa directamente debajo del epitelio, que se encuentra densamente poblada de clulas inmunitarias especialmente susceptibles a la infeccin por VIH.Adems, debido a que sus funciones son diferentes en los diferentes tramos, cuenta con clulas inmunitarias que cumplen funciones diferentes pero que son relativamente poco conocidas.Se conocen ms las disfunciones mecnicas de esta zona que su funcin como rgano sexual.

Virus libre: clulas dendrticas recogen partculas virales, las encapsulan y las liberan despus en ganglios o se unen al virus mediante el receptor DC-SIGNVirus asociado: infecta clulas epiteliales a travs del receptor DC-SIGN y atraviesa la mucosa (transcitosis), donde se une a un CD4 a travs del cual penetra en el ganglioInfeccin directa de clulas epiteliales (VIH asociado)Transcitosis de clulas infectadas a travs del epitelio (VIH asociado)Captacin del VIH por las clulas dendrticas (VIH libre)Lesiones mucosas epiteliales (VIH asociado)

Barrera/lubricacin: el coito puede provocar microlesiones en el epitelio vagina. La lubricacin puede ofrecer cierta proteccin ante esos traumitismos. 2) La microflora vaginal compuesta principalmente por lactobacilos es la encargada de mantener la limpieza de las mucosas. Conservar y potenciar la integridad de la flora puede ofrecer proteccin contra diversos microorganismos. En igual sentido acta el mantenimiento de un pH adecuado que impida el crecimiento y proliferacin de patgenos. 3) Los surfactantes actan en la membrana exteror del virus o bacteria, destruyendolos y deteniendo as la instalacin de la infeccin. 4) Los inhibidores de la adsorcin (polianiones, antagonistas de correceptores) impediran la unin y la captacin del VIH por parte de las clulas inmunitarias. 5) Inhibidores de la fusin podran impedir la fusin del VIH con la membrana de las clulas diana 6) Inhibicin de la transcriptasa inversa interfiere con la replicacin viral.

Hay varios puntos en los que se podra pensar en interrumpir la infeccin, empezando por la colocacin de barreras fsicas o fsico-qumicasManteniendo las defensas naturales de la vagina, como los geles adificadores, microflora vaginal, anticuerpos o pptidos antibiticosLa administracin de estrgenos podra servir para ayudar a mantener la mucosa en buen estado y se contempla la posibilidad de que sea coadyuvante de algunos microbicidas.Los agentes virucidas o bactericidas son poco selectivos en general, con lo cual tambin acabaran eliminando organismos tiles para la preservacin del epitelio de la mucosa y podran tener un cierto nivel de toxicidad. Tambin podran agredir el epitelio (surfactantes nonoxinol-9) y desencadenar reacciones inflamatorias.Protenas y pptidos pueden dejar pasar algunos virus, que siguen teniendo capacidad infectiva.Cianovirina-N: se une a la gp120, impidiendo su unin y fusin.Inhibidores TI: PMPA, UC781, WHI-05. Parece ser que el VIH continua replicndose en presencia de estos agentes. Habra que estudiar concentraciones.

El enfoque de combinar diferentes agentes se considera ms eficaz contra el virus, ya que podra barreras en diferentes puntos limitando as la entrada del virus a diferentes niveles.Pero tambin presenta mayores complicaciones que la bsqueda de un solo agente.Es importante prever la posibilidad de que ciertos aspectos de un producto nuevo choquen con diferentes aspectos de las personas que van a utilizarlos. Allanar el camino de antemano puede suponer la diferencia entre el xito o el fracaso del producto.Una poblacin a tener en cuenta es la de mujeres que ya tienen VIH. Por una parte, porque pueden tener un beneficio importante del uso de un microbicida y segundo porque es muy posible que haya muchas personas que utilicen microbicidas sin que conozcan su serostatus positivo. Es necesario promover estudios especficos de seguridad y posible toxicidad o aparicin de resistencias (en caso de usar frmacos ARV como microbicidas).Fase I:Seguridad y aceptabilidad del producto 10-40 mujeres sanas, con bajo riesgo de infeccin, 2-4 semanas (1-2 veces al da)Algunos hombres (tolerancia)Colposcopia a las participantesSeguridad sistmica (absorcin en circulacin corporal?)Aceptabilidad

Fase II:Seguridad sistmica y aceptabilidad en poblacin ms amplia y mayor exposicin al productoVarios cientos de mujeres voluntarias sexualmente activas, incluyendo algunas VIH+2 brazos: microbicida y controlCounselling y consentimiento informado2-6 mesesColposcopia slo a un subgrupoNo se incluye efectividad (excepto en poblaciones en alto riesgo)

Fase III:Objetivos primariosEfectividad/no eficacia (beneficio real/beneficio ideal)A veces fase II/IIIVarios miles de voluntarias sexualmente activas en alto riesgo (no menos del 2%)Varios centros (alta incidencia, tica?)Objetivos secundariosEfectos sobre otras ITSCaractersticas participantesDisponibilidad para entrar en el brazo de microbicidas o de controlResponder a preguntas sobre actividad sexualSometerse a frecuentes pruebas de VIH/ITSCounsellingTodas las participantes reciben informacin sobre sexo ms seguroTodas reciben preservativos

Poblacin con 2% incidencia anual: estudio con dos brazos con el 90% de potencial para detectar un 33% de efectividad con un nivel de significancia estadstica p=0,05 necesita 16.000 mujeres-aos de seguimiento (4.000 mujeres en cada brazo durante 2 aos) contando con no tener abandonos

Efectividad mnima aceptable 33% (un tercio menos de infecciones) en el brazo de microbicidas. El nmero de mujeres necesario (practicabilidad y coste del ensayo) tendra que aumentar mucho para detectar una efectividad menor con el mismo grado de fiabilidad.

La primera generacin de microbicidas podra estar disponible en unos cinco aos, aunque slo para uso vaginal. Esto es as porque la investigacin se ha centrado principalmente en un microbicida vaginal por:Necesidades de la epidemiaMejor conocimiento de la bioqumica y microbiologa de la vagina

Colaboremos para poner la estrella de los microbicidas en el firmamento de la prevencin