COSMETIC SURGERY TIMES 2-4
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ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA Y CIRUGÍA COSMÉTICA REVISTA DE MEDICINA COSMÉTICA , ESTÉTICA Y DEL ENVEJECIMIENTO FISIOLÓGICO EDICIÓN ESPAÑOLA AGOSTO 2011 | Vol. 2 | Nº 4 Uso de gas en Medicina Estética 27 Cultura... y clase 8 Abriendo oportunidades iPág. 12 Tratamiento de las úlceras del pie diabético i Pág. 22
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COSMETIC SURGERY TIMES VOLUMEN 2 NUMERO 4
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ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA Y CIRUGÍA COSMÉTICA
REV ISTA DE MEDIC INA COSMÉT ICA, ESTÉT ICA Y DEL ENVE JECIMIENTO F IS IOLÓGICO
EDICIÓN ESPAÑOLA
AGOSTO 2011 | Vol. 2 | Nº 4
Uso de gas en Medicina Estética 27
Cultura... y clase 8
Abriendo oportunidadesPág. 12
Tratamiento de las úlceras del pie diabético Pág. 22
2011
Sumario
surgery times®Cosmetic
REVISTA DE MEDICINA COSMÉTICA, ESTÉT ICA Y DEL ENVE JECIMIENTO F ISIOLÓGICO
VOL. 2-Nº 4
EDITORIALLISIS ADIPOCITARIA
Dr. J. Víctor García
CULTURA... Y CLASE Es imprescindible saber qué se considera bello en otras culturas
ABRIENDO OPORTUNIDADESInnovación en Cirugía Cosmética gracias a los nuevos métodos de las células madre
LEVANTA EL MENTÓNAplicación de toxina botulínica para tratar la barbilla “pelota de golf”
HABLANDO DE TOXINASLos expertos analizan las diferencias entre las distintas toxinas
RESULTADOS DEL INJERTO DE GRASA AUTÓLOGAUso en clínica del injerto de grasa autóloga
UN MUNDO DE HOMBRESLa lipoescultura de alta defi nición acerca la Cirugía Cosmética a los hombres
USO DE GAS EN MEDICINA ESTÉTICATerapias con dióxido de carbono, oxígeno y ozono
QUÉ DICE LA LEYResponsabilidad civil del médico (I)
NOVEDADES
NOTICIAS
TÉCNICAS UN PASO ADELANTE
Nueva técnica de previsualización que mejora los resultados de la mastopexia/mamoplastia de aumento
TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS DEL PIE DIABÉTICO CON PLASMA AUTÓLOGO ENRIQUECIDO EN PLAQUETAS
Uso del PEP para tratar las úlceras
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2011AGOSTOLisis adipocitaria
Antes del verano, en Francia, el juez competente del Consejo de Estado suspendió provisionalmente la
ejecución del decreto de 11 de abril de 2011, relativo a la prohibición de la práctica de procedimientos de
lisis adipocitaria (destrucción de los adipocitos o células de grasa) por motivos estéticos.
El decreto n.º 2011-382 de 11 de abril 2011 relativo a la práctica de procedimientos de lisis adipocitaria por
motivos estéticos prohibía, en aquel país, la realización de cinco técnicas de lisis adipocitaria con fi nalidad
estética, así como de todas las técnicas con fi nalidad lipolítica que utilizaran agentes físicos externos.
El decreto señalaba que, en razón de riesgo grave para la salud humana, quedaban prohibidas:
Y, en razón de sospecha de riesgo grave para la salud humana, la práctica de técnicas con fi nalidad lipolítica
mediante agentes físicos externos.
Por orden de 17 de junio de 2011, el juez competente del Consejo de Estado Francés suspendió
provisionalmente la ejecución del conjunto del decreto, a la espera del enjuiciamiento de los recursos que
han sido interpuestos contra el mismo.
El decreto se fundamentaba en las disposiciones del código francés de salud pública, que subordinan la
prohibición de actos con fi nalidad estética a la condición de que pueda considerarse un riesgo grave o una
sospecha de daño grave para la salud humana.
Pero a la vista de los elementos que le fueron presentados durante el proceso de instrucción, el juez
mencionado código, haciendo surgir así serias dudas acerca de la legalidad del decreto.
El juez resolvió la cuestión con carácter de urgencia estimando las consecuencias inmediatas de las
Europa.
El decreto respondía al dictamen de la HAS (Haute Autorité de Santé) que, por ejemplo, había considerado
hipoosmolares; diez de estos pacientes tuvieron que ser intervenidos en razón de las secuelas aparecidas.
equipos no homologados, errores de aplicación, etc.
profundidad el dictamen de la HAS, para adoptar resoluciones defi nitivas.
una patología, que efectivamente pudiera no comprometer la vida de una persona (otras enfermedades
tampoco la comprometen) pero si (en una interpretación subjetiva totalmente respetable) la calidad de esa
fundamentalmente, porque si acaso no fueran una patología, un tratamiento inadecuado pudiera convertirlas
en eso.
Dr. J. Víctor GarcíaDIRECTOR DE COSMETIC SURGERY TIMES
EDITORManuel García Abad
DIRECTORJ. Víctor García
COMITÉ EDITORIAL
EDITORIAL ADVISORY BOARDTINA S. ALSTER, MD DIRECTOR,
Washington Institute of Dermatologic Laser Surgery. Clinical Professor of Dermatology,
Georgetown University Medical Center
JAMES H. CARRAWAY, MD Plastic and Reconstructive Surgery Eastern Virginia Medical School, Virginia Beach, VA
JEAN CARRUTHERS, MD, FRCS Cosmetic Ophthalmology Aesthetic. Laser Surgery
Clinical Professor. Department of Ophthalmology, University
of B Columbia
DAVID P. CLARK, MD Dermatologic Surgery Associate
Professor of Medicine (Dermatology) & Surgery Chief, Dermatologic Surgery,
University of Missouri
SUSAN E. DOWNEY, MD
Post-Bariatric Surgery, Los Angeles, CA
STEVEN FAGIEN, MD, FACS
Cosmetic Oculoplastic Surgery, Boca Raton Center for Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery, Boca Raton, FL
DAVID H. MCDANIEL, MD
Dermatologic Surgery & Laser Assistant Professor of Clinical Dermatology & Plastic Surgery Eastern Virginia Medical School, Virginia Beach, VA
PATRICK G. MCMENAMIN, MD
The Cosmetic Surgery Center of Sacramento, Sacramento, CA
JEFFREY C. POPP, MD, FACS
Cosmetic & Reconstructive Surgery Popp Cosmetic Surgery, Omaha, NE
RANDALL J. YETMAN, MD, FACS HEAD,
Section of Breast Surgery, Department of Plastic & Reconstructive Surgery, The Cleveland Clinic, Cleveland, OH
surgery times®Cosmetic
JAUME ALIJOTAS I REIGDirector de la Unidad de Investigación
Básica del Envejecimiento, en la Fundació Institut de Recerca Hospital Universitari Vall d’Hebron
de Barcelona
CONSUELO BORRÁS BLASCODoctora en Farmacia. Profesora
de Fisiología de la Facultad de Medicina, en la Universidad de Valencia
MAURIZIO CECCARELLIDirector del International Centre for Study
and Research in Aesthetic and Physiological Medicine en Roma
JAVIER CLASTRE BOZZOLetrado de la SEMCC
ALFONSO DEL POZO CARRASCOSA
Profesor Titular de Farmacia y Tecnología Farmacéutica de la Universitat
de Barcelona
JULIO FERREIRAPresidente de la Academia Sudamericana
de Cirugía Cosmética. Director del International Board of Cosmetic Surgery
JOAN FONTDEVILA FONTJefe del Servicio de Cirugía Plástica
del Hospital Clínic de Barcelona. Profesor de la Facultad de Medicina
en la Universitat de Barcelona
JOSÉ IGNACIO LAO VILLADONIGADirector de la Unidad de Genética y Medicina Molecular, en el Laboratorio de Análisis Dr. Echevarne de Barcelona
JOSÉ Mª MARTÍNEZ GARCÍAPresidente del Instituto para la Gestión de la Sanidad y Director Asociado de Medical Economics
SANTIAGO PALACIOS GIL-ANTUÑANODirector del Instituto Palacios de Salud y Medicina de la Mujer en Madrid.Presidente de la Fundación Europea Mujer y Salud
ROSA Mª RAICH ESCURSELLCatedrática numeraria del Departamento de Psicología Clínica y de la Salud de la Universitat Autònoma de Barcelona
JOSÉ JUAN RODRÍGUEZ JEREZProfesor Titular del Departamento de Ciencia Animal y de los Alimentos de la Universitat Autònoma de Barcelona y Director de su Observatorio de Seguridad Alimentaria
AUGUSTO SILVA GONZÁLEZEx-director General de Terapias Avanzadas y Trasplantes. Ministerio de Sanidad y Política Social. Madrid
surgery times®Cosmetic
REVISTA DE MEDICINA COSMÉTICA, ESTÉTICA Y DEL ENVE JECIMIENTO FISIOLÓGICO
EDICIÓN ESPAÑOLA
REDACCIÓN
Marta Donoso Muñoz-Torrero, coordinaciónAlmudena Caballero
Javier Galego
MAQUETACIÓN
Carlos Sanz y Carolina Vicent
PUBLICIDAD MADRID
Raúl del Mazo. Antonio López, 249 (1º). 28041 MadridTel.: 91 500 20 77. E-mail: [email protected]
PUBLICIDAD BARCELONA
Paula Campeny Nájara. Numancia 91-93 (local). 08029 BarcelonaTel.: 93 419 89 35. E-mail: [email protected]
ADMINISTRACIÓN
Ana García Panizo
SUSCRIPCIONES
Manuel Jurado. [email protected]
Fotomecánica e impresión: Eurocolor
© 2011 Edición española Spanish Publishers Associates, S.L.Antonio López, 249 (1º) - Edifi cio Vértice. 28041 Madrid
Tel.: 91 5002077 Fax: 91 5002075. E-mail: [email protected] 91-93. 08029 Barcelona. Tel.: 93 4198935 Fax: 93 4307345
© 2011 Advanstar Communications Inc. All rights reserved. Cosmetic Surgery Times is a trademark belonging to Advanstar Communications Inc., located in Duluth. Minnesota,
USA. Published under license
D.L.: M-49254-2009 S.V.: 01/10-DEN ISSN: 2171-0155
Resumen
Este cirujano cosmético
de Filadelfi a ha
desarrollado una técnica
de previsualización que
le permite reducir la
duración de la intervención
y la anestesia al tiempo
que consigue resultados
exactos y reproducibles
durante la mastopexia/
mamoplastia de aumento.
Una versión modifi cada de la cirugía convencional
de mastopexia/mamoplastia de aumento ha
permitido a Ted S. Eisenberg, D.O., cirujano
cosmético de Filadelfi a, reducir la duración de la
intervención quirúrgica y la anestesia, al tiempo que
ha aumentado la reproducibilidad de los resultados y la
satisfacción de sus pacientes en casos de ptosis entre
moderada y severa, independientemente del tamaño de
implante utilizado o la cantidad de piel resecada.
El Dr. Eisenberg es profesor asociado de cirugía en la
División de Cirugía Plástica del Colegio de Medicina
Osteopática de Filadelfi a. Ha desarrollado una técnica
que le permite ver por adelantado cuál será el resultado
fi nal de la operación antes de hacer una sola incisión.
Antes de desarrollar esta técnica, el Dr. Eisenberg ha
ejercido durante 19 años, de los cuales ha dedicado
cinco exclusivamente a la cirugía de la mama. El Dr.
Eisenberg explica: “Tuve uno de esos momentos ‘eureka’
en el que pensé: en vez de extirpar tejido para suturarlo
después, ¿qué pasaría si lo suturase antes?”.
COLOCAR LAS GRAPAS PRIMERO. El Dr.
Eisenberg dice que su técnica de grapaje previo, basada
en el adagio que dice “Mide dos veces y corta una”,
Rochelle NataloniREDACTORA
Basándose en el viejo adagio que dice “mide dos veces y corta una”, la técnica de previsualización de este cirujano puede ayudar a eliminar las conjeturas de la mastopexia/mamoplastia de aumento
GETTY IMAGES: ADAM GAULT
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Fig. 1 y Fig. 2. Después de invaginar y grapar todo el tejido mamario sobrante,
se marca el nuevo complejo areola pezón (ver diagrama abajo). (Todos los diagramas y fotos: Ted S. Eisemberg, D.O.).
Fig. 3. Después de retirar las grapas, se retira la piel que queda entre las
marcas de las grapas en un solo corte de abajo arriba. La zona en sombra en
el diagrama indica la piel que ha de resecarse (ver diagrama de abajo).
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L ínea horizontal tangencial al polo superior del nuevo
complejo areola pezón
Grapa apical
Corte concéntrico interno del nuevo complejo areola
Grapa lateral
Grapa medial
Mitad de la incisión en el pliegue inframamario
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Mitad de la incisión en el pliegue inframamario
maximiza la reafirmación del tejido mamario sobrante y le permite previsualizar
la nueva forma y simetría de la mama antes de alzar el bisturí en una única
resección cutánea. “Creo que esta estrategia es más precisa que la técnica
estándar, en la que se dibujan unas marcas, se procede a la resección de la piel
y, posteriormente, se grapan los tejidos para dar una forma específica”, nos dice.
CÓMO SE HACE. En primer lugar, el Dr. Eisenberg dibuja unas
marcas preliminares, mientras la paciente está sentada, pero utiliza esas marcas
simplemente como guías (no como un patrón). “Cuando la paciente ya está
anestesiada, utilizo estas guías para esculpir los pechos, reafirmando los
tejidos con grapas quirúrgicas. Una vez colocadas todas las grapas, habiendo
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“Callout_text”— callout_NameCallout_location
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conseguido que los pechos estén firmes y simétricos, marco el perfil de
las grapas y las retiro. Después, sigo estas marcas y corto precisamente la
cantidad de piel que debe retirarse de una sola vez”, explica.
El beneficio más grande de esta técnica, dice el Dr. Eisenberg, es que
elimina la necesidad de cortes múltiples. “En lugar de dibujar el patrón en T
invertida, grapo solo el ápice del complejo areola pezón y los puntos medio
y lateral del pliegue inframamario, y empiezo a grapar a partir de estos
tres puntos”, dice. “Al eliminar la necesidad de múltiples cortes de piel, el
procedimiento es más rápido y ofrece un nivel extra de confianza en que los
tejidos se suturen con éxito, en que la vasculatura no se vea comprometida y
en que se consiga una perfecta simetría”, dice.
Anteriormente, como la mayoría de los cirujanos, el Dr. Eisenberg utilizaba
marcas preoperatorias complejas, que precedían a una abundante resección
de piel con el objetivo de conseguir resultados simétricos. Después de
esculpir el primer pecho, tenía que volver a trabajar en el otro hasta
conseguir la simetría. “Con esta técnica, la diferencia radical estriba en
que, cuando grapo el tejido sobrante primero y después quito las grapas, me
encuentro con que puedo resecar una cantidad de piel mucho mayor que la
cantidad indicada dibujando un patrón Wise o de otro tipo”, explica.
Una desventaja de la técnica de previsualización del Dr. Eisenberg es que
varias de sus pacientes experimentaron dehiscencia en la junta de la T
invertida. Sin embargo, en las pacientes en las que ha ocurrido esto, el área
más grande medía aproximadamente 1 cm y se curó espontáneamente en
un par de semanas aplicando Silvadene crema (sulfadiazina de plata, King
Pharmaceuticals).
RESULTADOS DEL ESTUDIO. En un estudio retrospectivo de 41
pacientes tratadas con esta técnica durante cinco años (desde noviembre del
2003 hasta noviembre del 2008), el Dr. Eisenberg concluyó que la técnica
le permitía conseguir una simetría reproducible, permanente, con una sola
resección de tejido, con menos ansiedad y de forma menos tentativa. A todas
las mujeres incluidas en el estudio se les colocó prótesis mamaria bilateral de
suero salino en posición submuscular y se les realizó mastopexia bilateral
como tratamiento corrector de la ptosis y de la hipotrofia de grado moderado
o severo. A todas las pacientes se les operó utilizando el método del grapaje
combinado con una modificación de la T invertida, con una pequeña cicatriz
horizontal en el pliegue inframamario. El seguimiento de las pacientes se
prolongó durante nueve meses de media.
De las 41 pacientes, seis tuvieron áreas pequeñas que curaron por segunda
intención, principalmente en la conjunción inferior de la T invertida, y una
tuvo una cicatriz levemente hipertrófica. No hubo hematomas, infecciones,
recurrencia de la ptosis mamaria, malposición del complejo areola pezón,
contracción capsular, malposición del implante ni insatisfacción con el
tamaño del implante, y ninguna paciente experimentó desinflado del
implante durante la duración del estudio. El Dr. Eisenberg asegura que,
aunque las pacientes tuvieron un seguimiento individual de nueve meses
de duración, el análisis retrospectivo a cinco años se determinó a
partir de una lista independiente que catalogaba los casos de desinflado
del implante.
SIN CONJETURAS. La mayor dificultad en la mastopexia de aumento,
según el Dr. Eisenberg, es cómo controlar las fuerzas opuestas necesarias
para que pechos hipotróficos y ptóticos en grado moderado o severo
adquieran mayor volumen y también firmeza. Con esta técnica, puntualiza,
no es necesario hacer conjeturas sobre la cantidad de piel que es
necesario extirpar o el grado de tensión de los tejidos, lo cual elimina la
necesidad de cortes repetidos. Este método también puede emplearse en
la mastopexia sola.
PARA MÁS INFORMACIÓN:Los resultados del estudio del Dr. Eisenberg se han publicado recientemente en el American Journal of Cosmetic Surgery (Augmentation Mastopexy for Moderately to Severely Ptotic Breasts: Previsualizing Breast Shape and Symmetry With the Innovative and Versatile Staple-First Technique. Ted S. Eisenberg, D.O. The American Journal of Cosmetic Surgery, Volume 26, Number 3, 2009. Páginas 168-176).
Fig. 6. Se suturan los puntos correspondientes para el cierre final, que se asemeja al de la
T invertida. Se presta especial atención a la secuencia de cierre del colgajo, que se realiza
primero en las áreas de mayor tensión de tejido (ver diagrama a la derecha).
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Mitad de la incisión en el pliegue inframamario
“punto del vértice”
Línea horizontal tangencial al polo superior
del nuevo complejo areola pezón
www.webdelasalud.es
Pensandoen su
paciente
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Conozca qué se considera bello en otras culturas antes
de aplicar implantes de relleno a sus pacientes de otras etnias
Resumen
Los cirujanos cosméticos con
una gran diversidad étnica en
su clientela afi rman que es
imprescindible conocer los
valores culturales de cada etnia
con el fi n de tener éxito en los
tratamientos de relleno.
Rochelle NataloniREDACTORA
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Cultura… y clase
a población con piel oscura está
aumentando en los Estados Unidos, y,
como es natural, los cirujanos cosméticos
están interesados en satisfacer la demanda de
tratamientos antienvejecimiento de este fl oreciente
mercado. En opinión de todos los cirujanos
cosméticos que atienden a una diversidad de etnias,
los productos inyectables subcutáneos son los más
demandados por todas estas personas de piel
más oscura que desean un rejuvenecimiento.
“Si comparamos dos
mujeres de 70 años, una
de raza caucásica y la
otra de raza negra, son
realmente diferentes”,
dice Cheryl Burgess,
cirujana cosmética
de Washington. Estas
diferencias determinan
las herramientas que la
Dra. Burgess utiliza para
restaurar un rostro más
joven.
“En personas con un tipo
de piel del IV al VI de la
escala de Fitzpatrick,
la edad causa cambios
intrínsecos, mientras
que en las personas de
tez clara, con piel de
tipo I a III de Fitzpatrick,
se da una combinación
de cambios intrínsecos
y extrínsecos. Esto signifi ca que el hundimiento y
descolgamiento es más pronunciado en las personas
de piel más oscura y que, en las personas de piel
clara, son más visibles las arrugas y las lesiones
causadas por la luz solar. Así que para combatir los
signos del envejecimiento en nuestras pacientes de
piel más oscura, utilizamos agentes de relleno para
restaurar el volumen”, explica la Dra. Burgess.
SIGNOS CLÍNICOS. La experiencia de la Dra.
Burgess utilizando preparados inyectables para
el relleno estético en pacientes de piel oscura ha
dado lugar a una importante observación clínica.
La doctora afi rma que cuando
utiliza rellenos estimulantes
como el ácido poli-L-láctico o el
hidroxil-apatito cálcico, el 25% de
las veces el efecto estimulante es
más rápido en sus pacientes de
piel oscura comparadas con las
de piel clara.
“Suelo decir a mis pacientes que necesitan tres
sesiones, pero empecé a darme cuenta de que, una
de cada cuatro de mis pacientes negras con un
tipo de piel V o VI presentaba un mayor
engrosamiento de la dermis en la segunda sesión”,
dice la Dra. Burgess. Normalmente, estas sesiones
van separadas por periodos de cuatro a seis
semanas, pero, en estas pacientes, las sesiones han
tenido que espaciarse entre seis y ocho semanas.
“Desde el punto de vista histológico, las fi bras de
colágeno suelen ser más gruesas en pacientes de
piel oscura y creo que es por eso por lo que, en
algunas de estas pacientes, el colágeno se estimula
más rápidamente”, dice la Dra. Burgess.
La Dra. Burgess utiliza la misma cantidad de
producto en pacientes de color y en pacientes
blancas, sin alterar la técnica de inyección ni el
producto, pero, en lo que
se refi ere al calendario
de tratamiento, se ha
vuelto más conservadora
después de observar
este incremento en
la estimulación del
colágeno. Recomienda
prestar especial atención
a la respuesta de pieles
de tipo V y VI después
de la primera sesión,
programando las
sesiones de seguimiento
en función de la
respuesta al tratamiento.
“A mis pacientes
asiáticas les preocupa,
principalmente, el
efecto de aplanamiento
del rostro que la edad
tiene sobre ellas. La
mayoría quedan muy satisfechas con el uso
de rellenos para restaurar la convexidad de las
mejillas y de neuromoduladores para reducir y
remodelar el perfi l del rostro”, concluye la Dra.
Burgess.
EL EFECTO “UAU”. Sam
Lam, M. D., de Lam Facial Plastics,
Dallas, utiliza estos preparados
inyectables para conformar con
sutileza el rostro y conseguir un
vigorizador efecto “¡Uau!” en sus
pacientes de color y de diferentes
etnias. El Dr. Lam puntualiza
que las razas de piel más oscura suelen tener un
rostro más ancho, por lo que él utiliza los rellenos
inyectables “para esculpir el rostro, darle una
forma más ovalada, centrándose más en la zona
perioral y el mentón”.
A menudo, insiste el doctor, estas pacientes se
quejan de las fi nas líneas que se van formando en
torno a la boca y, normalmente, les advierte que
reparar esas líneas apenas conseguirá rejuvenecer
su rostro, mientras que una cuidadosa colocación
de relleno subdérmico puede conseguir la
mejoría que desean.
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“En pacientes de raza
polinesia o africana, no
recomiendo el relleno labial,
porque podemos terminar
creando un aspecto más
étnico, pero no necesariamente
más atractivo”Sam Lam, M.D.Dallas
“Creo que lo que es realmente importante es entender la
procedencia cultural de la persona, porque, por ejemplo, si
no estamos acostumbrados a tratar a asiáticas, y asumimos
que debemos tratarlas igual que a una europea, el resultado
puede ser que infl emos la cara de la paciente cuando todo
lo que necesitábamos es una gota aquí y otra allí”Sam Lam, M.D.Dallas
Fig 1. Paciente latina de algo más de treinta años de edad antes (izquierda) y después del tratamiento con dos jeringas de
Restylane (Medicis), una bajo cada ojo, y dos jeringas de Perlane (Medicis), una por mejilla y en la barbilla.(Photos credit: Sam Lam, M.D.)
Dr. Lam
Dra. Burgess
Rellenos continuación “Suelo decir a mis pacientes
que necesitan tres sesiones,
pero empecé a darme cuenta
de que, una de cada cuatro de
mis pacientes negras con un
tipo de piel V o VI presentaba
un mayor engrosamiento
de la dermis en la segunda
sesión. Desde el punto de
vista histológico, las fibras
de colágeno suelen ser más
gruesas en pacientes de piel
oscura y creo que es por ello
por lo que, en algunas de
estas pacientes, el colágeno se
estimula más rápidamente”Chryl Burgess, M. D.Washington
GETTY IMAGES: DREAMPICTURES/SHANNON FAULK
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Una de las facetas más importantes de la
utilización de agentes de relleno en pacientes de
color, en particular, y en pacientes de razas no
caucásicas, en general, es familiarizarse con los
rasgos característicos de estos grupos, explica el
Dr. Lam. Por ejemplo, las personas de raza asiática
suelen tener rostros más redondos, más anchos, por
lo que necesitan mucho menos producto.
“Es necesario ser muy selectivo para evitar que
parezcan demasiado llenos”, nos dice. “Creo que
lo que es realmente importante es entender la
procedencia cultural de la persona porque, por
ejemplo, si no estamos acostumbrados a tratar a
asiáticas, y asumimos que debemos tratarlas igual
que a una europea, el resultado puede ser que
inflemos la cara de la paciente cuando todo lo que
necesitábamos era una gota aquí y otra allí”.
LA SENSIBILIDAD ES IMPORTANTE. El Dr. Lam insiste en que es crucial ser sensible a
las connotaciones culturales con el fin de obtener
resultados positivos. “Por ejemplo, si una persona
de ascendencia africana quiere unos labios más
voluminosos y ya tienen labios voluminosos,
corremos el riesgo de acentuar el arquetípico
labio”, explica. “En pacientes de raza polinesia o
africana, no recomiendo el relleno labial, porque
podemos terminar creando un aspecto más étnico,
pero no necesariamente más atractivo”. El Dr.
Lam puntualiza que esta petición no es frecuente,
pero que a veces ocurre. (Se ha sugerido que las
pacientes negras de mayor edad están solicitando
el relleno labial en un esfuerzo por recuperar su
aspecto juvenil ahora que los labios voluminosos
parecen estar de moda).
Otro ejemplo de la extremada importancia de la
sensibilidad cultural, continúa el Dr. Lam, es el
caso de las mujeres coreanas. “Si desconocemos
que las mujeres coreanas consideran que los
pómulos prominentes son un rasgo masculino
y poco favorecedor, podemos aumentarlo
inconscientemente y dejar a la paciente muy
descontenta”.
Un ejemplo del uso de implantes de relleno
en las pacientes de raza no caucásica que acuden
a la consulta del Dr. Lam es el remodelado nasal
en pacientes asiáticas.”Inyecto el tabique
nasal para resaltarlo, pero evito llegar a la punta,
que es muy resistente a la rinoplastia”, explica,
y añade que es importante no subestimar la
importancia de este procedimiento y evitar pensar
que se trata simplemente de aumentar la nariz.
“Si no se tiene cuidado, podemos occidentalizar
en exceso el rostro de la paciente, o elevar el
dorso nasal tanto que parezca que la punta de la
nariz es demasiado pequeña o dar un aire artificial
a la nariz. “En el rostro asiático, el dorso nasal
tiene una posición mucho más baja y es necesario
ser consciente de ello”, sentencia.
Otro factor digno de atención en el uso de
implantes de relleno en pacientes de color es
que el margen de error es mayor en pacientes
con piel más gruesa, que suele ser el caso de las
personas de piel más oscura. “Cuanto más gruesa
sea la piel, más fácil será inyectar porque no es
necesario profundizar tanto para evitar el riesgo
de alterar el perfil como con las pacientes de piel
muy fina”, finaliza el Dr. Lam. ❖
DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS:La Dra. Burgess es formadora en Sculptra y pertenece al comité asesor de Sculptra. El Dr. Lam no tiene ningún conflicto de interés de tipo económico.
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El autocuidado
en el dolor
crónico
ENTREVISTA:
Albert
Jovell
La sanidad
española se viste
de azul
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Club médico
Informativo
(Págs. centrales)
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Suscríbase ahora a la revista imprescindible
para el médico del siglo XXI
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Nuevos métodos de purifi cación e injerto de células madre adiposas que abren puertas
a la innovación en cirugía cosmética
n opinión de los cirujanos cosméticos que lo utilizan, el trasplante de grasa autóloga
es una emocionante opción de tratamiento aplicable en rejuvenecimiento facial,
aumento/reconstrucción de pecho y mejora de los tejidos blandos en general, ya que
evita las cicatrices quirúrgicas o las complicaciones asociadas con la inyección de
materiales extraños.
Durante un par de décadas, el uso de grasa como material de relleno de tejidos blandos ha sido un elemento
básico en el arsenal terapéutico de un puñado de cirujanos cosméticos con visión de futuro, pero las mejoras
metodológicas más recientes, que se centran en el aislamiento y el trasplante de las abundantes células madre
totipotentes del tejido adiposo, han añadido profundidad y esperanza al ya de por sí versátil y creciente campo
de los materiales de relleno.
LIPOTRANSFERENCIA CELULAR. El trasplante de grasa autóloga y el uso de las células madre
se encuentran en diversas etapas de uso clínico y desarrollo en todo el mundo, pero los cirujanos plásticos
japoneses están haciendo progresos notables. Kotaro Yoshimura, M. D., profesor asociado del Departamento de
Cirugía Plástica de la Universidad de Tokio, es uno de los principales investigadores en el estudio de las células
madre y de su uso en la Medicina Estética. Junto con sus colegas, el Dr. Yoshimura ha desarrollado una
nueva estrategia conocida como lipotransferencia celular (CAL, en sus siglas en inglés), que permite superar
los problemas que normalmente se han asociado con la lipoinyección, como es la falta de reproducibilidad
de los resultados y una baja tasa de supervivencia del injerto debido a la necrosis parcial.
En la tecnología CAL, se utilizan células madre derivadas de tejido adiposo autólogo (estroma) en
combinación con lipoinyección. La fracción vascular estromal (FVS), que contiene células madre,
se aísla de la mitad de la grasa aspirada y se recombina con la otra mitad. Este proceso enriquece
la concentración de células madre en la grasa aspirada. El Dr. Yoshimura ha encontrado que,
después del trasplante de tejido adiposo no vascularizado, los adipocitos mueren y se
reemplazan por una nueva generación de adipocitos derivados de las células madre. En
palabras de este experto, esto muestra que el número de células madre en el injerto
es un factor crucial que determina el volumen adiposo fi nal.
La experiencia clínica y los resultados obtenidos por
el Dr. Yoshimura desde el 2003 sugieren que CAL
es una tecnología de aumento de tejidos blandos
segura y efi caz.
AISLAMIENTO DE LAS CÉLULAS. La extracción de grasa de una zona donante,
su purifi cación e inyección en otra parte
es un proceso básico de tres pasos, la
parte difícil es el aislamiento de las
fracciones de células madre. El Dr.
Yoshimura utiliza el aislamiento
Rochelle NataloniREDACTORA
OPORTUNIDADES
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Resumen
Dos expertos
japoneses avanzan con
emocionantes mejoras
en la purifi cación y el
injerto de células madre
adiposas, acercando
nuevas oportunidades
en cirugía estética.
GETTY IMAGES: SERGE
Nuevos métodos de purifi cación e injerto de células madre adiposas que abren puertas
a la innovación en Cirugía Cosmética
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manual en una campana flujo laminar o el sistema
automatizado Tissue Genesis Cell (Tissue Genesis).
De acuerdo con el Dr. Yoshimura, la adición de
la FVS puede potenciar la eficacia y seguridad
del microinjerto de grasa autóloga. “Las células
madre del estroma adiposo son una prometedora
herramienta en los estadios iniciales de la Medicina
Regenerativa. Es posible obtener una cantidad
substancial (y terapéutica) de células sin necesidad
de recurrir al cultivo, y su capacidad terapéutica
potencial es similar a la de las células madre
derivadas del mesénquima de la médula ósea.
“Nuestros resultados son muy esperanzadores.
Podemos utilizar esta tecnología tanto para la
sustitución con implantes mamarios como para
la reconstrucción mamaria. La reconstrucción
facial en casos de enfermedades congénitas o
adquiridas también es una buena indicación”, dice
el Dr. Yoshimura. Según nos cuenta, la base de
la utilización y eficacia del trasplante de células
madre es que “necesitamos células madre para
reparar, renovar y reconstruir nuestros tejidos. Lo
más importante es saber activar las células madre y
controlar su comportamiento para que hagan lo que
es correcto”.
El Dr. Yoshimura insiste en la importancia de
confirmar la eficacia y seguridad a largo plazo, y
que aún quedan varios retos por superar. “Aún es
difícil tratar pacientes delgadas (por la insuficiente
cantidad de grasa en la zona donante), así como
la reconstrucción mamaria cuando hay tejido
cicatricial adhesivo y se ha tratado con radioterapia
previamente”, explica.
CÉLULAS REGENERADORAS. Tatsuro
Kamakura, M. D., oficial médico jefe del Centro
de Medicina Regenerativa de Seishin, Japón, se
refiere a estas potentes células como células madre
regeneradoras derivadas de tejido adiposo (ADRC, en
sus siglas en inglés) y refiere cómo las utiliza en la
mamoplastia de aumento y en la regeneración facial.
Utiliza el sistema Celution (Cytori Therapeutics) para
extraer las ADRC y el PureGraft (Cytori Therapeutics)
para purificarlas. “El sistema Celution nos permite
extraer una cantidad estable de ADRC y PureGraft
utiliza la lipodiálisis, una metodología que extrae
eficazmente la sal y los lípidos libres en un corto
periodo de tiempo, mientras que antes, utilizábamos
una centrífuga para extraer la sal y los lípidos libres
del lipoinjerto”, dice.
La agencia reguladora estadounidense FDA
(Food and Drug Administration) aprobó en enero
la comercialización de PureGraft. Este sistema
consiste en una bolsa de plástico estéril que
permite el procesamiento manual de la separación
del tejido graso de la sangre, la sal y otros
materiales no deseados. “Gracias a la exclusiva
acción de las células madre, este proceso aumenta
la supervivencia del lipoinjerto por encima de lo
conseguido con la inyección convencional y permite
un rejuvenecimiento duradero y natural”, explica el
Dr. Kamakura.
Desde noviembre del 2007, el Dr. Kamakura ha
realizado 300 mamoplastias con esta técnica.
Nos cuenta cómo, “después de tres meses,
el tamaño de la mama se estabiliza, con una
diferencia media de 3,3 cm cuando se mide
nueve meses después de la intervención. Esta
técnica no solo puede utilizarse en la mamoplastia
de aumento sino también en la reconstrucción
mamaria después de una mastectomía parcial.
Creo que los cirujanos cosméticos que trabajan
en la reconstrucción posterior al cáncer de
mama estarán muy interesados. Asimismo, en
la regeneración facial, esta tecnología ofrece la
posibilidad de mejorar no solo las arrugas, sino
también la textura cutánea”.
Algunas de las dificultades que el Dr. Kamakura
ha superado trabajando con ADRC son:
mejorar el proceso de recolección de grasa e
inyectar el lipoinjerto de forma que no se absorba.
Aún quedan retos por superar. “Continuamente
intentamos mejorar nuestros resultados. Para ello,
ahora estamos intentando condensar el tejido graso
antes de su inyección y utilizar plasma enriquecido
en plaquetas y factor básico de crecimiento de
fibroblastos (bFGF) con las ADRC”, dice el Dr.
Kamakura. Se sabe que las plaquetas facilitan
la curación, y que el bFGF es un componente
crucial del cultivo de células madre embrionarias
humanas.
Mark Berman, M.D., presidente de la Academia
Americana de Cirugía Cosmética, ha estado
realizando la lipotransferencia desde los años
80. Durante su reciente visita a Japón, se reunió
con los Drs. Yoshimura y Kamakura para discutir
su trabajo con el trasplante de células madre
adipocitarias. “Aún tenemos mucho que aprender”,
dice, “pero las células madre, con o sin grasa,
van a ser el próximo gran fenómeno en la Cirugía
Cosmética y en la Medicina Terapéutica”.
DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS:Los Drs. Yoshimura, Kamakura y Berman declaran no tener intereses económicos de relevancia.
Abriendo oportunidades continuación
Fig. 1. Antes (izquierda) y nueve meses después de la mamoplastia de aumento con lipoinjerto de células madre. El aumento
de volumen mamario, nueve meses después de la intervención, fue +4,5 cm. (Fotos: Tatsuro Kamakura, M.D.).
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GETTY IMAGES: MEDIOIMAGES/PHOTODISC
El tratamiento del deterioro del mentón
puede ser difícil, pero se ha demostrado
que la combinación de una simple estrategia
con toxina botulínica y la modifi cación de los
hábitos gestuales de la paciente consiguen
relajar la musculatura de la barbilla, con
mejoría estética efectiva y duradera.
Las indicaciones estéticas de la toxina
botulínica continúan expandiéndose. Una
indicación poco conocida es el tratamiento
estético de la barbilla “pelota de golf” o “con
piel de naranja”. Este es un problema típico
de personas con determinados signos mímicos
refl ejos que causan la contracción de los
músculos que rodean la barbilla. Con el paso
del tiempo este hábito recurrente da lugar a la
formación de marcas faciales.
“La barbilla ‘pelota de golf’ es un problema
frecuente pero fácilmente tratable”, asegura
Joel Schlessinger, presidente de LovelySkin.
com, Omaha, Nebraska.
“Unas pocas inyecciones de
Botox® (toxina onabotulínica
tipo A, Allergan) o de Dysport®
(toxina abobotulínica tipo A,
Medicis), estratégicamente
colocadas alrededor de la
zona de la barbilla, pueden
disminuir o eliminar las marcas. La toxina
fuerza una relajación de los músculos de la
barbilla y suaviza las líneas de forma efi caz”.
Normalmente, el Dr. Schlessinger utiliza diez
unidades de Botox® distribuidas en cuatro
puntos de inyección en el depresor del ángulo
Ilya Petrou, M.D.REDACTOR
La aplicación de toxina botulínica como tratamiento de la barbilla con aspecto de “pelota de golf” parece efi caz y segura
Dr. Schlessinger
Resumen
La barbilla “pelota de
golf” es un problema que
muchos especialistas en
estética no saben tratar
bien. Según un experto,
el tratamiento de este
problema cosmético
con toxina botulínica es
seguro y efi caz, y puede
tener efectos duraderos.
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Fig. 1. Paciente de 47 años de edad antes (izq.) y dos semanas después del tratamiento con 10 unidades
de Botox® y dos jeringas de Restylane® en el pliegue nasolabial/surco antegonial. La paciente se trató
también con el sistema Obagi
(©Joel Schlessinger).
oris, la línea media y el mentón. En
su opinión, es mejor que la inyección
sea bastante superficial para evitar la
interacción con nervios profundos.
TÉCNICA CUIDADOSA. El
médico debe situar la inyección
cuidadosamente, ya que un posible
efecto adverso es el descolgamiento
del labio inferior. La relajación de
los músculos de la barbilla durará,
aproximadamente, tres o seis meses
y, en muchos casos, basta con una
sesión.
“He aplicado este simple
procedimiento estético a cientos de
pacientes y he conseguido excelentes
resultados cosméticos”, afirma el Dr.
Schlessinger.
Muchos médicos no reconocen que
existe esta entidad y, erróneamente,
intentan rellenar las marcas con ácido
hialurónico u otros agentes de relleno.
Es un error pensar que los agentes
de relleno pueden conseguir un buen
resultado estético en estos casos.
Asimismo, la inyección repetida de
los mismos en la zona de la barbilla
puede resultar muy costosa para la
paciente, en comparación con una o
dos inyecciones de toxina botulínica.
“Las pacientes aprecian
considerablemente los excelente
resultados cosméticos, especialmente
porque muchos dermatólogos y
cirujanos cosméticos no entienden o no
saben tratar este problema. Lo habitual
es que traten de rellenar las marcas,
pero esto nunca funciona bien”,
comenta el doctor.
COMBINACIÓN CON LOS RELLENOS. Según el Dr.
Schlessinger, la zona de la barbilla
puede tratarse con toxina botulínica
en combinación con rellenos como
Restylane® (ácido hialurónico,
Medicis) para mejorar el resultado
estético global. Los tratamientos
de mantenimiento pueden aplicarse
dos veces al año; sin embargo, la
frecuencia de los retoques depende
considerablemente de la modificación
efectiva de los hábitos gestuales y
de que la paciente aprenda a relajar
de forma activa los músculos de esa
zona.
Si bien es verdad que la toxina
botulínica puede conseguir un resultado
cosmético más aceptable desde el
punto de vista estético, para obtener un
beneficio permanente será necesario
que la paciente modifique el hábito de
arrugar la barbilla.
“No sabemos todo lo que creemos que
sabemos sobre Botox® y Dysport® en
términos de sus posibles implicaciones
en el área cosmética. Continuamente
surgen nuevas e innovadoras
indicaciones para la toxina botulínica
en el campo de la estética; su
utilización para relajar la musculatura
de la barbilla, tratando con eficacia
“La toxina fuerza
una relajación de los
músculos de la barbilla
y suaviza las líneas
de forma eficaz””Dr. Joel SchlessingerOmaha, Nebraska
las marcas circundantes de la zona, es solo un ejemplo más
del espectro terapéutico de este producto”, concluye el Dr.
Schlessinger. ❖
DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS:El Dr. Schlessinger actúa como ponente para Allergen y Medicis.
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Los expertos analizan las diferencias entre Botox®, Dysport® y Xeomin®, y valoran la viabilidad de un factor de conversión que tenga en cuenta las propiedades exclusivas de cada toxina
Según la opinión de un experto, debido a
que las distintas toxinas botulínicas difi eren
en su fármacocinética, no se pueden
tomar atajos para determinar las dosis
terapéuticas equivalentes.
La FDA (Food and Drug Administration) aprobó el
uso del Botox® (toxina onabotulínica tipo A, Allergan)
en 1989 y el de Dysport® (toxina abobotulínica tipo
A, Medicis) en el 2009. En el 2009, también se
aprobó Xeomin® (toxina botulínica A/BTX-A, Merz)
en Canadá. En Estados Unidos, donde se le conoce
como NT-201, aún no ha sido autorizado.
“No es fácil transferir pacientes de un producto a otro.
No basta con multiplicar la dosis de Botox® por 2,5,
iniciar el tratamiento con Dysport®
y esperar que suceda lo mejor”,
explica Kevin C. Smith, dermatólogo
afi ncado en Ontario, donde ejerce la
práctica privada. “No solo depende
de la dosis”. Debido a las diferencias
en las capacidades de difusión de
estos productos, cuando se cambia
de uno a otro, puede ser necesario cambiar el punto de
inyección para conseguir resultados comparables.
El Dr. Smith comenta que, cuando se pasa del Botox®
al Dysport® para tratar las líneas glabelares, puede
ser necesario elevar el punto de inyección. Si se
administran 2,5 unidades de Dysport® en el mismo
lugar donde se inyectaría el Botox®, “es probable que
el producto se expanda hacia abajo y penetre en el
párpado superior, causando ptosis, porque la capacidad
de expansión de Dysport® es un poco mayor. También
puede ser necesario hacer un ajuste de la dosis. Si,
sistemáticamente, se administra una dosis 2,5 veces
mayor que la del Botox®, esta será excesiva en algunos
casos y demasiado pequeña en otros. Es como trabajar
con un material completamente distinto”.
Las variaciones en la capacidad de expansión
derivan de que Botox® y Dysport®, a diferencia
de Xeomin®, tienen la parte activa de la molécula
rodeada de proteínas protectoras. “El complejo de
Botox® y estas proteínas pesa, aproximadamente,
900 kilodaltion (kDa)”, expone Kevin C. Smith.
“Dysport® es una mezcla de complejos de 500
kDa, la proteína protectora, y de 300 kDa, la
toxina botulínica”. Al ser más pesados, estos
complejos migran más lentamente que el Xeomin/
NT-201, que simplemente es BTX-A sin proteínas
protectoras. “Probablemente Xeomin/NT-201 migra
más rápidamente y llega más lejos porque no hay
nada que lo frene. Por el contrario, su precisión es
menor”, asegura el dermatólogo.
Asimismo, continúa, “las proteínas protectoras se
agrupan alrededor del extremo carboxiterminal de
la molécula de BTX-A, que es la parte que se une
al terminal nervioso postsináptico. Esa es la forma
natural de la toxina botulínica, la misma en Botox®
y en Dysport®”. Estas proteínas protectoras también
pueden aislar la parte activa de la molécula del
sistema inmunológico. De esta forma, “al tiempo
que está protegido, el sitio de unión de la molécula
no estimula el sistema inmunológico y si existen
anticuerpos que reconocen esa parte de la molécula,
tendrán el acceso difi cultado”, explica.
CADA PRODUCTO POR SÍ SOLO. Teniendo
en cuenta todas estas diferencias, el Dr. Smith
asegura que, de acuerdo con la experiencia
de los médicos europeos familiarizados
con las tres toxinas, “la forma más segura
es aprender a utilizar cada producto por sí
solo, de la misma forma que aprendimos
a utilizar Botox® al principio”. Este método
también aporta mayor satisfacción a los
pacientes. “Intentar tomar un atajo es
buscar problemas porque no se obtendrán
los resultados que los pacientes esperan”. La causa
será el exceso o la falta de relajación muscular, afi rma.
Con respecto a la curva de aprendizaje de los nuevos
tratamientos, “la mayoría de los problemas y decepciones
se producen en los primeros cien casos, porque el
médico aún está aprendiendo”, explica el doctor. Para
reducir estos problemas, “lo mejor es aprender la
fi siología y bioquímica de los dos fármacos. Preguntar
a colegas y no fi arse de lo que digan los expertos en las
conferencias”. Añade que con la mayoría de los nuevos
tratamientos, “normalmente dejo que otros médicos lo
intenten primero y limen todas las asperezas”.
FALTA DE INFORMACIÓN. “En la literatura
especializada, se han publicado, aproximadamente,
2.300 artículos sobre el Botox®, por lo que es fácil
encontrar información sobre este producto”, informa
el Dr. Smith. Por el contrario, se han publicado, más o
menos, 700 artículos sobre Dysport®, y menos de 50
sobre Xeomin/NT-201. “Aprender sobre estos productos
será difícil incluso en las mejores circunstancias”,
advierte.
Los dermatólogos deben tener en cuenta también con
qué pacientes empezarán a probar las nuevas toxinas.
“Si el paciente está satisfecho con Botox®, ¿tiene sentido
arriesgarse a una decepción si la nueva toxina no es tan
efi caz como se esperaba?”, pregunta el Dr. Smith.
El dermatólogo tampoco recomienda realizar la
elección en función del precio. Para empezar,
es difícil comparar los precios, que varían de
país a país e incluso de un mercado a otro. Los
descuentos y los precios por grupos complican
aún más los cálculos.
“Si se tiene en cuenta la inversión
completa que se hace, en Canadá,
Xeomin/NT-201 es, aproximadamente,
John JesitusREDACTOR
Dr. Smith
Hablando deGE
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Resumen
Mientras que un experto
considera que no es
posible encontrar un
factor de conversión
entre Botox® y Dysport®,
otro no está de acuerdo.
1717
30 centavos por unidad más barato que el Botox®.
¿A quién le importan 30 centavos? No se puede poner
precio a la felicidad del paciente”, sentencia.
Elegir el producto más barato puede signifi car un
ahorro de entre 10 y 40 dólares por tratamiento para el
paciente (o el médico), explica Smith, pero conseguir
un nuevo paciente puede suponer entre 500 y 1.000
dólares o más. Eso sin contar el fl ujo de ingresos
futuros, que a lo largo de los años puede llegar a los
20.000 dólares, que se pierde cuando un paciente no
está satisfecho con la neurotoxina empleada, advierte.
Por otro lado, recalca, “no estoy diciendo que no se
deban cambiar los tratamientos, sino que se no se debe
hacer a la ligera”.
Lo normal es que si un nuevo fármaco entra en un
mercado ya consolidado abarque, aproximadamente,
un 20% de la cuota de mercado después de su
lanzamiento, explica el Dr. Smith. Sin embargo,
“hasta la fecha, Dysport® solo ha conseguido el 8%
del mercado estadounidense. No está alcanzando los
objetivos esperados”.
TIRA Y AFLOJA. El Dr. Michael H. Gold
comenta que Dysport® solo ha estado disponible
en el mercado americano desde fi nales del 2009.
Y, aunque desconoce cuál es la cuota de mercado
de este producto, añade: “los benefi cios de Botox®
están entre los 700 y los 800 millones de dólares por
año” en Estados Unidos. “Si Dysport® vende entre
80 y 90 millones en sus primeros
6-12 meses (en Estados Unidos),
Medicis estará satisfecha”. Por su
parte, Caroline Van Hove, portavoz
de Allergan, afi rma que las ventas
mundiales de Botox® en 2009
llegaron a los 1.300 millones de
dólares.
El Dr. Gold –director médico del Gold Skin Care
Center, el Advanced Aesthetics Medical Spa, el Laser
and Rejuvenation Center y el Centro de Investigación
Clínica de Tennessee, y profesor clínico asociado de la
División de Dermatología de la Escuela de Medicina
y de la Escuela de Enfermería de la Universidad de
Vanderbilt en Nashville, Tennessee– afi rma que,
con las dos toxinas disponibles, “hay un gran tira y
afl oja entre los médicos que utilizan estos productos.
Dependiendo de en que equipo te encuentres, tus
declaraciones tenderán a favorecer una toxina u
otra”. Y, si bien él no discute la preponderancia de las
publicaciones de Botox®, afi rma: “sabemos más sobre
Dysport® de lo que la gente piensa”. En concreto, dice
que los datos de Medicis no muestran que Dysport®
tenga características de expansión diferentes de las
de Botox®, “aunque depende del estudio que leas”. E,
incluso si hay alguna diferencia, “si se tiene sufi ciente
experiencia con Dysport®, el factor expansión no es un
problema”, afi rma este especialista.
Por lo que respecta a la declaración del Dr. Smith de
que no es posible encontrar un factor de conversión
rápida, el Dr. Gold contrapone: “por supuesto que es
posible. Dos unidades y media de Dysport® equivalen
a una de Botox® en el 99,9% de las ocasiones”. Los
estudios muestran que Xeomin/NT-201® o PurTox®
(BTX-A, Mentor) y Botox® mantienen una relación uno
a uno, afi rma.
El Dr. Smith se basa en dos estudios publicados. “Es
razonable concluir que muy pocos pacientes responden
adecuadamente cuando se sustituyen 2,5 unidades
de Dysport® por una unidad de Botox®”. En uno de
estos estudios, en el que se utilizó esta relación para el
tratamiento de líneas frontales, los benefi cios cosméticos
asociados a Botox® eran más duraderos (Lowe PL,
Patnaik R, Lowe NJ. Dermatol Surg 2005 Dec; 31 (12):
1651-1654). En el otro estudio, después de transferir
40 pacientes de Botox® a Dysport®, estos benefi cios
y la satisfacción de los pacientes fueron inferiores (De
Boulle K. J Cosmet Laser Ther 2008 Jun; 10 (2): 87-92).
“No conozco ninguna evidencia publicada que muestre
seguridad y efi cacia en indicaciones cosméticas cuando
el cambio de agente se hace en una relación de tres a
uno”, asegura Kevin C. Smith.
En cuanto a la relación entre Xeomin/NT-201® o Pur
Tox® y Botox®, comenta: “el único estudio publicado
que conozco en el que se compara Botox® y Xeomin/
NT-201® en una indicación cosmética demostró
que Botox® consigue un grado de mejoría cosmética
signifi cativamente superior cuando la transferencia
de un producto a otro se hace según una relación
uno a uno”, y esa superioridad estadísticamente
signifi cativa con respecto a la situación inicial fue dos
veces más prolongada (16 semanas; Moers-Carpi M.
Comparison of the time frame until fi rst effect and
the duration of action of two botulinum toxins in the
forehead. International Master Course on Aging Skin/
IMCAS. París: 2010 Jan; 8-11. Póster 903).
No obstante, el Dr. Gold puntualiza que el problema
más importante, en su opinión, está en que “si sus
pacientes son felices con Botox®, ¿cómo o por qué
cambiarlos a otra toxina?”. Si la nueva toxina no les
satisface, “pensarán que usted recibe algún tipo de
benefi cio al utilizar ese producto” en lugar de su
tratamiento habitual. ❖
DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS:El Dr. Smith es consultor y ponente para Allergan y consultor para Merz. El Dr. Gold actúa como consultor para Allergan y Merz y como ponente para Allergan, Medicis, Mentor/Johnson & Johnson y Merz. Ha realizado estudios para Allergan, Medicis, Mentor y Merz.
Actualización sobre Dysport®Los resultados de un estudio de seguridad a largo plazo en
pacientes a los que se administraron varias dosis de toxina
abobotulínica tipo A (Dysport®, Medicis) para tratamiento de las
líneas glabelares se corresponden con el perfi l de efectos adversos
incluido en la fi cha técnica del producto, afi rma la Dra. Ira D. Lawrence, jefa médica y vicepresidenta
senior de Investigación y Desarrollo de Medicis, Scottsdale, Arizona. Recientemente, la Dra. Lawrence
publicó los resultados obtenidos con 1.414 participantes en un estudio abierto de extensión en el que se
les trató durante un periodo de 24 meses después de completar, como mínimo, uno de cuatro ensayos
clínicos de fase 3. Independientemente de si se tiene en cuenta el tipo de efectos adversos, su gravedad
o su frecuencia, los datos son similares a los que se obtuvieron en 400 pacientes tratados con toxina
abobotulínica tipo A en los tres primeros ensayos clínicos de tratamiento de líneas glabelares controlados
con placebo y aleatorizados.
“Esta ampliación de los datos de seguridad muestra que, en el tratamiento a largo plazo, la toxina
abobotulínica tipo A continúa tolerándose bien y que no se asocia con ningún efecto adverso sobrevenido o
acumulado”, expone la doctora. “Al igual que con todas las toxinas botulínicas, es necesario que el médico
que utiliza la toxina abobotulínica tipo A sea consciente de los riesgos y benefi cios. En este sentido, es
importante que los usuarios sepan que la fi cha técnica de todas las neurotoxinas incluye una advertencia
sobre los posibles riesgos de diseminación sistémica, si bien este problema solo cobra importancia en
pacientes que reciben dosis muy elevadas para el tratamiento de la distonía cervical”.
En el estudio abierto de extensión, la toxina abobotulínica tipo A se administró varias veces utilizando una
dosis fi ja de 50 unidades (un máximo de ocho tratamientos en 24 meses) o un régimen de dosis variables
(50, 60, 70 u 80 unidades) en función de la masa muscular (un máximo de cuatro tratamientos en 24
meses). Todos los tratamientos se administraron dividiendo la dosis total entre cuatro sitios de inyección.
Se realizaron visitas de seguimiento a los siete, 14 y 30 días después de cada tratamiento y, después,
cada mes hasta el siguiente tratamiento.
En total, 856 pacientes (61%) experimentaron un efecto adverso como mínimo, sin diferencias en cuanto a
la incidencia entre los grupos de dosis fi ja y dosis variable. Casi las tres cuartas partes de todos los efectos
adversos relacionados con el tratamiento se consideraron leves y solo un 5% fueron graves.
“Considerando todos estos datos es importante advertir que los efectos adversos se clasifi can como graves
si cumplen el criterio de clasifi cación de la FDA, es decir, que causan una alteración de las actividades de la
vida diaria. Entre los efectos graves, hubo muchos que no estaban relacionados con el tratamiento, así como
otros problemas como las cefaleas que pudieron tratarse con un analgésico”, explica la Dra. Lawrence.
La cefalea (7%) fue el segundo efecto adverso más frecuente después de la nasofaringitis (12%). Las
infecciones de las vías respiratorias altas y la sinusitis (6% cada uno) constituyeron los únicos otros
efectos adversos con una frecuencia superior al 5%. Los efectos adversos en la zona ocular fueron ptosis
palpebral (2%), edema palpebral (1%) y ojo seco (1%). Ninguno de los casos de ptosis fue grave y,
aproximadamente, la mitad se resolvieron a lo largo de las tres semanas subsiguientes.
“No hubo evidencia de una relación dosis-respuesta para los riesgos de efectos oculares o de ptosis en
particular y, en general, el número de episodios de ptosis disminuyó a medida que aumentó el número de
tratamientos. La mayoría de los otros efectos adversos mantuvieron una frecuencia constante o, en algunos
casos, esta se redujo con el uso”, fi naliza la Dra. Lawrence. ❖
DECLARACIÓN DE INTERÉS:La Dra. Lawrence es una empleada de Medicis, pero no declara ningún otro confl icto de interés.
Dr. Gold
Cheryl Guttman KraderREDACTORA SENIOR
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Resumen
El uso de ensayos normalizados para
valorar el injerto de grasa autóloga
permitirá hacer comparaciones
válidas de las distintas técnicas
de extracción de la grasa, su
procesamiento y su administración
para determinar resultados clínicos
óptimos. Maurice P. Sherman, M.D.,
propone metodologías de análisis.
Resultados del injertode
Dr. Sherman
De acuerdo con Maurice P.
Sherman, M. D., el uso de
ensayos normalizados para
caracterizar los parámetros
biológicos del injerto de grasa autóloga
(IGA) facilitará la identifi cación de
las técnicas de lipotransferencia que
proporcionan mejores resultados.
Asimismo, permitirá establecer la base
para una adopción más generalizada
del injerto de grasa autóloga como
una técnica de reparación, aumento y
reconstrucción de tejidos blandos.
El Dr. Sherman, un cirujano que ejerce la
práctica privada, especialista en Cirugía
Plástica y Reconstructiva Facial en el
Centro Médico-Cosmético del Mar en
California, proporciona la base teórica del
desarrollo de métodos normalizados para
el análisis del IGA, perfi lando los distintos
factores que pueden afectar a la calidad
del IGA y a su supervivencia, y evaluando
estas variables en el laboratorio mediante
esos ensayos normalizados.
“La multiplicidad de variables utilizadas en IGA puede contribuir a la
disparidad de resultados publicados en relación a la retención a largo plazo del
injerto. Esas diferencias, junto con la variabilidad existente entre los estudios
en cuanto a la metodología utilizada para evaluar los parámetros biológicos de
los lipoinjertos, confunden nuestra capacidad para comparar los resultados
de los distintos estudios”, dice el Dr. Sherman, quien también es profesor
clínico asociado de Cirugía de la Universidad de California en San Diego.
“La implementación de un conjunto nuclear de herramientas analíticas, en
combinación con el conocimiento de la anatomía y la fi siología del lipoinjerto,
nos permitirá identifi car estrategias que consigan los mejores resultados
clínicos. Hará posible realizar comparaciones válidas y científi cas del efecto
que variables concretas –incluidas nuevas tecnologías de extracción de la grasa
y técnicas de procesamiento tisular– tienen sobre la efi cacia y seguridad del
IGA”, dice el Dr. Sherman. “Los ensayos normalizados pueden implementarse
también en el ámbito de la investigación dirigida a entender cómo las nuevas
tecnologías afectan la efi cacia y seguridad de la regeneración adiposa. A más
largo plazo, puede posibilitar el descubrimento de nuevos biomarcadores para la
identifi cación de pacientes en los que es más probable un benefi cio derivado del
lipoinjerto mejorado con células madre extraídas de grasa autóloga adicional”.
VARIABLES EN LOS RESULTADOS. La variabilidad en las
características individuales, así como en la metodología de adquisición del
tejido, en su procesamiento y administración, puede afectar a las características
del IGA y en los resultados de procedimiento de lipotransferencia.
Cheryl Guttman Krader REDACTORA
La normalización de los ensayos permitirá el uso en clínica de la investigación del injerto de grasa autóloga
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Por ejemplo, las variables de la lipoaspiración que
pueden infl uir en las características del injerto
son el tamaño y tipo de cánula, la composición
de la solución empleada, la intensidad de succión
y el tipo de fuerza/energía mecánica utilizada
(ultrasonidos, agua, asistido por potencia).
De modo similar, las características del injerto
pueden variar en función de la técnica de
procesamiento, ya sea la sedimentación, el lavado,
la centrifugación o el drenaje. El uso de distintos
tipos de cánula, la variabilidad en el volumen
inyectado por pase y el sitio de administración del
IGA son otras variables de la técnica que pueden
infl uir en el resultado.
“Por el momento, solo se dispone de evidencias
limitadas sobre los efectos relativos que los
distintos métodos empleados en la extracción de la
grasa, su procesamiento y administración pueden
tener sobre los resultados del IGA, pero no se
tienen datos verdaderamente científi cos, por lo que
no sabemos si algunas técnicas son mejores ni si
la grasa puede criopreservarase adecuadamente”,
explica el Dr. Sherman.
BASES DE LA NORMALIZACIÓN. El Dr.
Sherman afi rma que en el pasado ya se hicieron
esfuerzos por conseguir una normalización de los
ensayos empleados en la valoración del IGA, pero
que no tuvieron el éxito deseado porque carecían
de especifi cidad sufi ciente.
“En el pasado, la investigación se ha centrado
en considerar el injerto completo como una mera
colección de adipocitos. Sin embargo, el injerto
tiene otras propiedades físicas importantes como
su contenido en agua y lípidos, y es necesario
describir el porcentaje de viabilidad de los
adipocitos”, dice el Dr. Sherman.
“Otro factor esencial para mejorar el éxito del
injerto es considerar el injerto adiposo a nivel de
su composición celular”, nos dice. “Es necesario
tener en cuenta que entre los componentes del
lipoinjerto hay acúmulos intactos de adipocitos
así como tejido alterado compuesto por sangre y
células microvasculares, la solución tumescente,
lípidos libres y la matriz extracelular, que se
compone de células madres adiposas y otras
células regeneradoras (la fracción vascular
estromal). Este es el nicho que mantiene unidos
los acúmulos de adipocitos, de modo similar a
como el sarmiento mantiene unido un racimo de
uvas”.
También hay una variabilidad interindividual en
cuanto a la concentración y composición de las
células en la fracción vascular estromal (células no
adiposas) en el IGA.
Los estudios que han examinado la densidad
de estas células regeneradoras derivadas del
tejido adiposo (ADRC en sus siglas en inglés)
en lipoinjertos humanos muestran que hay una
distribución en forma de campana según la cual la
densidad de esas células es muy elevada solo en
un 10-15% de la población, pero muy baja en las
muestras grasas extraídas de, aproximadamente,
otro 10% de la población.
“Sabemos que las células madre pueden infl uir
en la diferenciación, angiogénesis, cicatrización,
modulación inmunológica y apoptosis. Quizás
los pacientes con un contenido más elevado de
ADRC en sus lipoinjertos puedan tener una tasa
de prendimiento excelente sin una manipulación
ulterior del injerto, mientras que cuando el
contenido de ADRC es bajo, los tratamiento de
mejora del injerto pueden ser benefi ciosos”, opina
el Dr. Sherman.
“Si bien el término ADRC se refi ere a todas
las células con relevancia terapéutica que se
encuentran en el nicho estromal vascular adiposo,
las células madre adiposas comprenden solo entre
un 1 y un 5% del conjunto total, mientras que hay
otras células que predominan”, nos explica. “Es
necesario determinar la identidad específi ca de las
células de la fracción vascular estromal presentes
en el lipoinjerto y el porcentaje de cada tipo y
entender cómo afectan las variables de la técnica
del IGA a los diversos tipos celulares.
VALORACIÓN DEL IGA. El Dr. Sherman
propone que para normalizar la valoración del IGA
es necesario incluir siete factores:
Contenido graso, contenido de agua y
contenido de lípidos libres (las características
físicas del injerto).
La salud de los adipocitos (viabilidad)
utilizando la prueba de liberación de glicerol.
Las cantidades de cada tipo celular en la
fracción vascular estromal; utilizando el
contaje automatizado de los núcleos.
La composición de las células en la fracción
vascular estromal; utilizando la citometría de
fl ujo y pruebas histológicas.
La viabilidad de las células de la fracción
vascular estromal; determinada utilizando azul
de tripán.
“El azul de tripán y el ensayo MTT se utilizan
también para valorar la viabilidad de los adipocitos,
pero la prueba de liberación del glicerol es más
fácil de realizar, más económica, más exacta
y más reproducible. El azul de tripán es la
técnica más adecuada para determinar la viabilidad
de las células de la fracción vascular estromal,
pero tiene el problema de la elevada tasa de falsos
positivos”, dice el Dr. Sherman.
“No obstante, la normalización del estudio del IGA
proporcionaría una base para comparar estudios de
una forma más coherente, y el conjunto de ensayos
que se proponen facilitaría la comunicación entre
los investigadores y los desarrolladores de nuevas
tecnologías, pues hablarían un mismo lenguaje
cuando compararan técnicas, evaluaran variables y
analizaran resultados”.
DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS:
El Dr. Sherman declara que no tiene intereses económicos relevantes.
“Si bien el término ADRC
se refi ere a todas las células
con relevancia terapéutica
que se encuentran en el nicho
estromal vascular adiposo,
las células madre adiposas
comprenden solo entre un
1 y un 5% del conjunto
total, mientras que hay otras
células que predominan”Maurice P. Sherman, M.D.Del Mar, Calif.
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Resumen
Dr. Millard
Los hombres constituyen un
considerable mercado para los
cirujanos cosméticos, aún sin
explotar. Un médico describe las
iniciativas de marketing que atraen
a los hombres a su clínica.
El número de mujeres que
solicita Cirugía Cosmética es
considerablemente mayor que
el de hombres; y los cirujanos
expertos que optan por ver el potencial
que encierran estos datos reconocen
que la población masculina constituye
un mercado enorme, virtualmente
inexplotado. El cirujano cosmético
afi ncado en Denver, John Millard, M.D.,
que afi rma que dos tercios de sus
pacientes son hombres, es uno de esos
especialistas con visión de futuro que
activamente orientan sus servicios a la
clientela masculina.
“En nuestras campañas de promoción en
internet incluimos la ‘tableta de chocolate’
abdominal como uno de los términos
de búsqueda”, dice el Dr. Millard, “y la
lipoescultura de alta defi nición, ya sea
con VASER (Sound Surgical Technologies) o con Smartlipo (Cynosure), es el
procedimiento que está atrayendo a los hombres en masa. Mis pacientes vienen
de 21 países y 47 estados diferentes a operarse”.
Los cirujanos cosméticos que, como el Dr. Millard, cuentan con una considerable
proporción masculina en su clientela, dicen que el número de hombres que se
interesan por los procedimientos de mejora del contorno corporal, y que solicitan
tales procedimientos, está aumentando exponencialmente. Los cirujanos
entrevistados en la confección de este artículo señalaron que las principales
motivaciones de los hombres para interesarse por la Cirugía Cosmética son: los
excelentes resultados de la lipoescultura de alta defi nición, las presiones sociales
que premian la apariencia joven y saludable, y el efecto negativo de los cambios
del metabolismo de los hombres de mediana edad, independientemente de lo
estrictos que sean con la dieta y el ejercicio.
El Dr. Millard, pionero de la lipoescultura de alta defi nición en los Estados
Unidos, lo describe como un complemento del régimen de mantenimiento de
la forma física. “Yo esculpo los abdominales, los pectorales, los bíceps, los
tríceps, casi todos los músculos que se entrenan en el gimnasio, los esculpo
quirúrgicamente. Cuando esculpo esos músculos, dejo un poco de grasa extra
sobre las zonas musculares para mejorar su defi nición”, explica. El Dr. Millar
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La lipoescultura de alta defi nición está haciendo que los hombres se acerquen a la Cirugía Cosmética ahora más que nunca
Rochelle Nataloni REDACTORA
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“La lipoescultura de alta
definición me ha abierto las
puertas de acceso a un grupo
poblacional completamente
nuevo para mí. Tengo varios
pacientes que son antiguos
deportistas profesionales,
e incluso algunos que son
culturistas. Algunos llevan
trabajando en su aspecto
corporal toda la vida sin
haber conseguido nunca
una definición ideal”John Millard, M. D.Denver
dice que casi todo el mundo tiene esa definición,
pero en la mayoría de las personas está oculta por
la grasa.
En su clínica, la lipoescultura de alta definición
atrae principalmente a personas con un IMC de 25,
aunque también los hay con un 22 o incluso con un
IMC menor, mientras que la liposucción tradicional
suele atrae a personas con un IMC próximo a 30.
“La lipoescultura de alta definición me ha abierto
las puertas de acceso a un grupo poblacional
completamente nuevo para mí”, dice el Dr.
Millard. “Tengo varios pacientes que son antiguos
deportistas profesionales, e incluso algunos que son
culturistas. Algunos llevan trabajando en su aspecto
corporal toda la vida sin haber conseguido nunca
una definición ideal”.
“Para definir los músculos con dieta y levantando
pesas, es necesario librarse de aproximadamente
un 5% de la grasa corporal, lo cual no será posible
sin una restricción alimentaria severa”, dice el Dr.
Millard. Afirma que les dice a sus pacientes que, si
combinan la dieta y el ejercicio con la lipoescultura
de alta definición, podrán tener la “tableta de
chocolate” y un buen chuletón.
“Realmente pueden comer razonablemente bien y
mantener ese bajo porcentaje de grasa”, dice el Dr.
Millard. “Las partes del organismo que esculpimos
tienen un porcentaje bajo de grasa, pero la
cantidad de grasa corporal total es más saludable,
se mantiene dentro del intervalo del 12% al 15%,
en el cual se encuentran la mayoría de las personas
que hacen deporte y se cuidan”.
DADLES LO QUE QUIEREN. Robert A.
Shumway, M. D., de La Jolla, California, cuya base
de pacientes es masculina en un 20%, afirma
que las personas interesadas actualmente en la
lipoescultura corporal provienen de dos áreas
diferentes.
“Es de tipo bimodal. Hay un grupo de personas
que no se han cuidado mucho en el pasado y que
no se sienten a gusto con el resultado global. Hay
otro grupo de personas que son muy meticulosas
y quizás incluso compulsivas, y que persiguen
resultados que no son factibles”, explica. “A
estos últimos, debemos explicarles qué es lo
que podemos conseguir siendo realistas. Deben
entender que tan solo podemos mejorar lo que ya
tienen”.
El Dr. Shumway dice que utiliza tres métodos
para satisfacer las peticiones más frecuentes de
sus pacientes: lipoescultura, injertos de grasa
e implantes. Dice que el procedimiento que se
solicita más a menudo es la lipoescultura.
“A los hombres les preocupa principalmente la
zona abdominal, incluyendo los michelines y las
adiposidades abdominales”, dice el Dr. Shumway.
“Una de las labores más importantes del médico
es asegurarse de que los hombres siguen una dieta
apropiada y un programa de ejercicio, y que tienen
buena salud, y que si se someten a la lipoescultura,
comprenden que adquieren un compromiso con el
médico y con la clínica”.
“Así pues, si tienen sobrepeso u obesidad,
planteamos objetivos realistas. En ocasiones, les
ayudamos a controlar su peso antes, y a adquirir
hábitos de vida saludables, como dejar de fumar y
reducir el consumo de alcohol”, nos dice. “También
les ayudamos a perder la grasa visceral localizada
en torno a los intestinos, la cual, por supuesto, no
puede ser intervenida”.
El Dr. Shumway elige la modalidad terapéutica,
liposucción por láser, liposucción asistida
por potencia, dispositivos asistidos por agua,
dependiendo de la localización de la grasa y de los
deseos de su paciente.
“Cuando trabajo el abdomen superior, los
dispositivos de potencia, como el Power-X de Sound
Surgical, funcionan bien, y otro equipo muy eficaz
en zonas extremadamente fibrosas es el Starr de
KMI”, explica.
Cuando necesita eliminar grandes cantidades de
grasa, reteniendo parte de ella para reinyectarla
en otras zonas, El Dr. Shumway dice que los
dispositivos asistidos por agua funcionan bien y
pueden utilizarse para extraer la grasa “de una
forma muy limpia”. Dice que le gusta utilizar el
láser en áreas donde es necesario reafirmar la piel.
“El láser es útil para las extremidades superiores, y
quizás para zonas del abdomen, inferior y superior,
en las que es necesario definir el contorno o
reafirmar. No se ha demostrado que haya un
longitud de onda en particular que sea más eficaz,
pero es importante que el flujo lumínico sea
uniforme”, dice el Dr. Shumway.
El Dr. Shumway dice que también obtiene buenos
resultados con el dispositivo de baja frecuencia
Tickle Lipo. “Es muy eficaz en la disgregación de la
grasa, la definición es algo mejor y la curación algo
más rápida también”, afirma.
Los Drs. Millard y Shumway dicen que, si bien
la solicitud más frecuente es la definición de los
abdominales, los hombres cada vez se interesan
más por mejorar los traseros caídos.
“Se ha producido un impresionante aumento
en el número de hombres que solicitan una
gluteoplastia de aumento”, dice el Dr. Millard,
quien afirma haber desarrollado una técnica
específica. “Hemos inventado una versión
masculina del lifting glúteo brasileño que combina
la lipoescultura de alta definición y el injerto de
grasa, y que es altamente eficaz”.
La técnica del Dr. Millard, que mejora el aspecto de
la musculatura glútea, se basa en el trasplante
de grasa a zonas ligeramente más laterales que
en las mujeres. “De esta forma, conseguimos
esos atractivos hoyuelos a los lados”, nos explica.
EL CAMINO A LA RECUPERACIÓN. El
Dr. Millard dice que su típico paciente varón está
de vuelta en el gimnasio en dos o tres semanas.
“Hemos sido los primeros en poner en práctica
el llamado post-lipo CARE, en donde CARE
son las siglas en inglés de Recuperación Activa
de la Cirugía Cosmética, consistente en una
combinación del drenaje linfático, la aplicación
de radiofrecuencia ultrasónica externa y un
láser de diodo que disminuyen considerablemente
la inflamación postoperatoria”, explica.
“Hemos reducido el tiempo de recuperación
aproximadamente en un 50%. Mis pacientes de
20 a 40 años de edad pueden volver al gimnasio
en dos semanas; en el caso de mis pacientes de
40 a 65 años, suele llevar tres semanas”. ❖
DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS:
El Dr. Shumway declara que no tiene intereses económicos relevantes. El Dr. Millard es consultor de VASER y SmartLipo.
“La lipoescultura de alta
definición está atrayendo a
los hombres en masa”John Millard, M. D.Denver
“Se ha producido un
impresionante aumento en
el número de hombres que
solicitan una gluteoplastia
de aumento”John Millard, M. D.Denver
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SECCIÓN
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Tratamiento de las úlceras del pie diabético
con plasma autólogo enriquecido en plaquetas
El plasma enriquecido
en plaquetas (PEP) se defi ne
como una porción del plasma
procedente de sangre autóloga
que tiene una concentración
de plaquetas superior
a la basal.
Resumen
Sergio García ColladoDIRECTOR MÉDICO DEL GRUPO DEPILFARMA
MEDICAL CLASS (TERRASA)
El plasma enriquecido en plaquetas
(PEP) se define como una porción del
plasma procedente de sangre autóloga
que tiene una concentración de
plaquetas superior a la basal. También
se conoce con el nombre de plasma
enriquecido en plaquetas, concentrado
de plaquetas y gel de plaquetas
autólogas. Este producto se ha utilizado
en el tratamiento de las úlceras desde
1985. El PEP realiza una acción
agonista de los factores de crecimiento
y tiene propiedades mitogénicas y
quimiotácticas. Contiene una elevada
concentración de plaquetas y un
complemento completo de factores de
coagulación y de crecimiento.
Además de sobre el uso del PEP en
el tratamiento de las úlceras crónicas
de la piel y de partes blandas, se han
publicado estudios de su utilización
en Cirugía Oral y Periodontal, Cirugía
Maxilofacial, Cirugía Ortopédica y
Traumatología, Cirugía Cosmética
y Plástica, Neurocirugía, bypass coronario y tratamiento de quemaduras.
Los preparados enriquecidos en
plaquetas constituyen una herramienta
de la biotecnología relativamente nueva
con la que se estimula y acelera la
regeneración de tejidos y ósea.
El PEP funciona como un medio de
administración farmacológica y un
protector tisular. Las plaquetas inician
la reparación de las úlceras mediante
la liberación de factores de crecimiento
de acción local mediada por la apertura de gránulos alfa. Las
proteínas contenidas en estos gránulos de las plaquetas son el
factor de crecimiento derivado de plaquetas (isómeros PDGF-AA,
BB y AB), el factor de crecimiento y transformación beta (TGF- ),
el factor plaquetario 4 (PF4), la interleucina 1 (IL-1), el factor
angiogénico derivado de plaquetas (PDAF), el factor de crecimiento
del endotelio vascular (VEGF), el factor de crecimiento epidérmico
(EGF), el factor de crecimiento endotelial derivado de plaquetas
(PDEGF), el factor de crecimiento de células epiteliales (ECGF), el
factor de crecimiento semejante a insulina (IGF), la osteocalcina
(Oc), la osteonectina (On), el fi brinógeno (Fb), la vitronectina
(Vn), la fi bronectina (Fn) y la trombospondina-1 (TSP-1). Estos
factores de crecimiento ayudan a la regeneración tisular mediante
la atracción de células indiferenciadas que penetran en la matriz
recién formada y empiezan a dividirse. El PEP puede suprimir la
liberación de citocinas y limitar la infl amación, interaccionando
con los macrófagos para favorecer la curación y regeneración
tisular, promover el crecimiento de capilares nuevos y acelerar la
epitelización de las heridas crónicas.
Las plaquetas del PEP también desempeñan una función importante
en los mecanismos inmunológicos activos en la úlcera mediante la
producción de proteínas de señalización que atraen a los macrófagos;
el PEP también puede contener un pequeño número de leucocitos
que sintetizan interleucinas como parte de la inmunidad inespecífi ca.
Los estudios sobre el PEP anteriormente publicados han demostrado
su actividad antimicrobiana frente a Escherichia coli, Staphylococcus aureus, incluido Staphylococcus aureus resistente a meticilina,
Candida albicans y Cryptococcus neoformans.
El PEP es fácil de producir y puede prepararse a demanda a pie de
cama. En un proceso de dos pasos, se centrifuga primero la sangre
completa del paciente para separar el plasma de los hematíes y
luego vuelve a centrifugarse el plasma para separar las fracciones
pobre y rica en plaquetas. Este concentrado se activa mediante la
adición de trombina o calcio, obteniéndose un gel de plaquetas.
El PEP de utilidad clínica contiene, como mínimo, un millón de
plaquetas por microlitro. No es probable que una concentración
menor favorezca la curación de la herida, y no se ha demostrado
que las concentraciones más elevadas sean más eficaces.
Se ha propuesto la utilización del plasma enriquecido en plaquetas
(PEP) o concentrados de plaquetas como terapia adyuvante a la
PREMIO
DOCTOR BENAPRÈS
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cirugía en el tratamiento de las úlceras,
incluidas úlceras graves y resistentes en
las piernas que reduce las infecciones y la
estancia hospitalaria. En la mayoría de las
aplicaciones, el PEP se mezcla con trombina
antes de su aplicación clínica, con el fin
de generar un gel de plaquetas (GP) que se
aplica a los tejidos. El fundamento científico
de la utilización clínica del GP es que las
plaquetas activadas por la trombina liberan
los numerosos factores de crecimiento
(GF, en sus siglas en inglés), que transportan
en sus gránulos alfa y que pueden modular
la proliferación y diferenciación celular, así
como acelerar la reparación in vivo de los
tejidos blandos. Hay, al menos, siete GF
de acción local: tres isómeros del factor de
crecimiento derivado de plaquetas (PDFG-
AA, PDFG-AB y PDGF-BB), dos isómeros del
factor de crecimiento y transformación beta
(TFG- 1 y TGF- 2), el factor de crecimiento
del endotelio vascular (VEGF) y el factor de
crecimiento epitelial (EGF). En un modelo
experimental de quemaduras inducidas por
láser, se ha demostrado que el GP autólogo
influye favorablemente la curación de las
heridas mediante la estimulación de un
proceso intensamente inflamatorio, que
da lugar a un aumento muy significativo
de la producción de matriz extracelular
y tejido de granulación. El GP puede
acelerar el desarrollo vascular, aumentar
la proliferación de fi broblastos y acelerar la
proliferación de colágeno. Un lecho de la
herida tan vascularizado puede promover la
eficacia del injerto cutáneo en pacientes con
quemaduras parcialmente profundas y muy
profundas.
El PEP se prepara a partir de la propia
sangre del paciente y contiene factores de
crecimiento que tienen un efecto positivo
sobre la curación de las heridas. De estos
factores de crecimiento, el derivado de
plaquetas, el factor de crecimiento y
transformación, el factor de crecimiento
semejante a insulina y el factor de
crecimiento epidérmico desempeñan un
papel fundamental en los mecanismos de
reparación de los tejidos. Si bien aún no
se conocen completamente los factores de
crecimiento y los mecanismos fisiológicos
implicados, la facilidad de la aplicación del
PEP en el ámbito clínico y sus beneficios
potenciales, incluyendo la reducción de la
hemorragia, la rápida curación de los tejidos
blandos y la regeneración ósea, son aspectos
muy prometedores para nuevas estrategias
terapéuticas.
El plasma enriquecido en plaquetas se
define como una porción de la fracción
plasmática de la sangre autóloga que
tiene una concentración de plaquetas
superior a la basal. Por lo tanto, el plasma
enriquecido en plaquetas no solo contiene
una concentración elevada de plaquetas,
sino también el complemento completo
de factores de coagulación, los cuales
se mantienen en sus niveles fisiológicos
normales.
Cuando se centrifuga la sangre
anticoagulada, se forman tres capas de
distinta densidad: la capa más profunda,
que contiene los hematíes (densidad
específica: 1,09), la capa media, que
contiene las plaquetas y los leucocitos
(butty coat, densidad específica: 1,06), y la
capa superior (densidad específica: 1,03).
La centrifugación constituye la base de
todos los métodos actuales de producción
de plasma enriquecido en plaquetas, con
un rendimiento de, aproximadamente,
un 10%, en volumen, con respecto a
la sangre extraída. Debe evitarse la
fragmentación plaquetaria durante el
proceso. Debido a que solo la activación
da lugar al ensamblaje de la estructura
terciaria de algunas de las proteínas de
secreción, la fragmentación durante el
procesamiento podría liberar proteínas en
concentración elevada, pero con actividad
biológica comprometida. La integridad de
la membrana plaquetaria puede preservarse
utilizando un anticoagulante con dextrosa
de tipo A y citrato ácido, y manteniendo
una fuerza centrífuga moderada durante la
centrifugación.
Asimismo, debe minimizarse la activación de
las plaquetas durante el procesamiento, ya
que a pesar de que se producirían proteínas
de secreción biológicamente activas, estas
10 ml
5 ml
PLASMA – 55% del volumen total de sangre 91% Agua 7% Proteínas de la sangre (fibrinógeno, albúmina, globulina) 2% Nutrientes (aminoácidos, azúcares, lípidos)
Hormonas (eritropoyetina, insulina, etc.)Electrolitos (sodio, potasio, calcio, etc.)
COMPONENTES CELULARES – 45% del volumen total de sangreBuffy coatLeucocitos (7.000-9.000 por mm3 de sangre)Plaquetas (250.000 por mm3 de sangre)HematíesAproximadamente 5.000.000 por mm3 de sangre
Fig. 1.
“El PEP se prepara a partir de la propia sangre del
paciente y contiene factores de crecimiento que tienen
un efecto positivo sobre la curación de las heridas”
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se perderían y no se transportarían al
lecho quirúrgico cuando se implantara el
producto; si bien es verdad que la magnitud
de este efecto depende del método de
administración. La P-selectina es una
proteína de transmembrana que se expresa
en la superficie interna de la membrana de
los gránulos alfa. Tras la activación de las
plaquetas, la membrana de los gránulos alfa
se fusiona con la membrana plaquetaria y
la P-selectina pasa a expresarse sobre la
superficie de las plaquetas, donde puede
medirse para cuantificar la activación
plaquetaria. Así pues, la medición de la
P-selectina proporciona valiosa información
sobre la preparación de plasma enriquecido
en plaquetas.
Si bien es posible utilizar una centrífuga
ordinaria de laboratorio para
producir el plasma enriquecido
en plaquetas, el proceso es
trabajoso, requiere, por lo general,
dos centrifugaciones y múltiples
transferencias; en consecuencia,
puede ser difícil mantener la
esterilidad. Asimismo, estas
técnicas pueden ser insufi cientes
para enriquecer la concentración de
proteínas de secreción importantes.
Muchos procedimientos
quirúrgicos requieren el uso
de volúmenes relativamente
pequeños de plasma enriquecido
en plaquetas. Algunos de estos
procedimientos pueden realizarse
en el ámbito ambulatorio,
extrayendo una unidad completa
de sangre de la que el sobrante
no se utilizará ni tampoco podrá
reinfundirse al paciente por
motivos legales. En consecuencia,
se han desarrollado sistemas
compactos que producen,
aproximadamente, 6 mL de
plasma enriquecido en plaquetas
a partir de 45 a 60 ml de sangre, evitando la
necesidad de la reinfusión.
Después de su preparación, el plasma
enriquecido en plaquetas permanece estable,
en estado anticoagulado, durante un periodo
de ocho horas, como mínimo, lo cual permite
extraer la sangre antes de la intervención
y utilizarla a demanda durante operaciones
prolongadas. Para que las plaquetas liberen el
contenido de los gránulos alfa, es necesario
activar el plasma enriquecido en plaquetas,
de manera que se forme un coágulo que
actúa como vehículo que contiene las
proteínas secretadas y mantiene su presencia
en la herida. Normalmente, se añade al
plasma enriquecido en plaquetas una solución
de 1.000 unidades de trombina bovina tópica
por mililitro de cloruro cálcico al 10%.
Los partidarios de la tecnología del plasma
enriquecido en plaquetas sugieren que los
beneficios incluyen un aumento de la tasa
de curación en tejidos duros y blandos, y
una disminución de la tasa de infección
posoperatoria, del dolor y del sangrado.
Los detalles sobre la cantidad de plasma
enriquecido en plaquetas utilizado, y sobre
los métodos de aplicación, varían con cada
procedimiento. Si bien la gran mayoría
de estos estudios han demostrado una
excelente eficacia, la mayoría se limitan a
series de casos. Por lo tanto, la inducción
de la curación de las úlceras con plasma
enriquecido en proteínas continúa siendo
meramente anecdótica. Sin embargo, existe
una pequeña colección de estudios clínicos
con controles prospectivos y retrospectivos
que han demostrado un aumento significativo
de la curación de tejidos duros y blandos
utilizando plasma enriquecido en plaquetas.
El uso de productos derivados de sangre
autóloga en Cirugía Plástica se ha visto
limitado mayoritariamente a adhesivos de
fibrina, utilizados principalmente para lograr
la hemostasia y la adherencia de los colgajos
de piel. En 1990 se publicó el primer estudio
relativo a un uso diferente de un adhesivo
de fibrina para múltiples
aplicaciones faciales estéticas
(23 pacientes), utilizándolo
en la superficie interna de los
colgajos. En 1992 se describió
su utilización en “blefaroplastia
con mínima sutura”, cerrando
las incisiones con adhesivo de
fibrina autóloga y reduciendo
la tasa de complicaciones
con formación de milios con
respecto a las técnicas de
sutura estándar. En un estudio
de 20 pacientes, Man et al. demostraron numerosas
ventajas con el uso de adhesivos
de fibrina autóloga y gel de
plaquetas en los procedimientos
de Cirugía Cosmética en los
que se generan colgajos, como
es el caso del lifting facial o
cervical y la mastoplastia de
reducción o aumento. Entre
estas ventajas, se contaba la
eliminación de la necesidad de
drenajes, la reducción del dolor y
la hinchazón en el posoperatorio
y la mejora de la cicatrización.Fig. 2.
“Después de su preparación, el plasma enriquecido en
plaquetas permanece estable, en estado anticoagulado,
durante un periodo de ocho horas, como mínimo, lo
cual permite extraer la sangre antes de la intervención y
utilizarla a demanda durante operaciones prolongadas”
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Entre marzo del 2009 y diciembre del 2010 se
trataron 52 pacientes diabéticos (27 hombres y
25 mujeres) con úlceras en los pies utilizando
concentrados de plaquetas proporcionados por
el banco de sangre. La edad promedio de los
pacientes era 64,5 ± 8,1 años, y el tamaño
de las úlceras variaba entre 1 y 18 cm2 (área
media: 5,7 ± 3,6 cm2), con un tiempo de
evolución comprendido entre las 4 y las 30
semanas (media: 12,4 ± 5,6 semanas). En
38 pacientes, las úlceras llegaban a exponer
el hueso. Había 30 pacientes con úlceras
dorsales, localizadas sobre el antepié (n = 5),
las prominencias maleolares (n = 7), el talón
(n = 4) o los dedos (n = 14), y 22 pacientes
tenían úlceras plantares, localizadas en el
antepié (n = 9), el talón (n = 7) o en los dedos
(n = 6). Se utilizó una unidad completa de
concentrado de plaquetas (media unidad
por aplicación) por paciente en 17 pacientes
y media unidad (un cuarto de unidad por
aplicación) en 35 pacientes.
El tratamiento control (fibrinógeno y
trombina tópicos solamente) se administró a
48 pacientes (26 hombres y 22 mujeres). El
promedio de edad del grupo control fue 63,8
± 6,4 años, y el tamaño de las heridas variaba
entre 1,2 y 13,6 cm2 (media: 5,3 ± 2,2 cm2),
con una evolución de 4 a 16 semanas
(media: 10,1 ± 3,1 semanas). En 26
pacientes, las úlceras llegaban a exponer
el hueso. Había 25 pacientes con úlceras
dorsales, localizadas sobre el antepié
(n = 3), las prominencias maleolares (n = 7),
el talón (n = 5) o los dedos (n = 10), y los 23
pacientes restantes tenían úlceras plantares,
localizadas en el antepié (n = 8), el talón
(n = 6) o los dedos (n = 9).
Los criterios de inclusión fueron: diabetes
de tipo 1 o 2 y presencia de una úlcera
en un pie sin signos de curación durante
cuatro semanas como mínimo. El diagnóstico
de la diabetes había sido establecido por
diabetólogos, basándose en los criterios de la
Asociación Americana de la Diabetes: glucemia
en ayunas de 126 mg/dl, como mínimo,
síntomas de hiperglucemia, y glucemia en
muestra aleatoria de 200 mg/dl, como mínimo,
o glucemia posprandial a las dos horas de
200 mg/dl, como mínimo, determinada
durante la realización de una prueba de
tolerancia oral a la glucosa. Todos los
pacientes habían sido diagnosticados hacía
más de cinco años.
Transcurridas
12 semanas, 41
pacientes (79%) del
grupo de tratamiento
con el concentrado
de plaquetas
experimentaron
curación completa,
frente a 22 pacientes
(46%) del grupo
control (p <0,05). El
tiempo necesario para
la curación completa
de las heridas varió
de 3 a 12 semanas
(media: 7 ± 1,9
semanas), en el
grupo de tratamiento
con concentrado de
plaquetas, y de 6 a
12 semanas (media:
9,1 ± 2,2 semanas)
en el grupo control (p
<0,05). La superfi cie
de las heridas se
redujo un 96,3% ± 7,8% y un 81,6% ±
19,7%, en el grupo de tratamiento y el grupo
control, respectivamente (p <0,05).
El grado de satisfacción de los pacientes fue
también muy positivo. Concretamente, los
pacientes refi rieron sentirse más satisfechos
con el concentrado de plaquetas que con el
método control.
Los resultados de este estudio demuestran
que es posible concentrar las plaquetas ocho
veces con respecto a su concentración en
sangre completa sin la activación prematura
de las plaquetas, las cuales contienen un gran
número de factores de crecimiento, como el
PDGF-BB, el TGF- 1, el VEGF y el EGF, cuyos
niveles aumentan cuando las plaquetas se
concentran en geles de plasma enriquecido
en plaquetas. Estos plasmas, junto con el
coágulo de fi brina asociado, pueden ayudar
en la regeneración tisular y en la recuperación
y mantenimiento de la hemostasia, o pueden
mezclarse con tejidos trasplantados como
adyuvante en su proceso curativo. Debido a
que la mayoría de los preparados en gel de
plasma enriquecidos en plaquetas se aplican
en forma de spray, su administración es
normalmente fácil en cualquier localización
anatómica. Las aplicaciones concretas de
esta terapia continúan desarrollándose e
investigándose de forma muy activa en
Cirugía Plástica.
“Los pacientes refi rieron sentirse más satisfechos
con el concentrado de plaquetas que con el método control”
Fig. 3. Mujer de 77 años de edad que presenta una úlcera diabética de 20 semanas de evolución
en el dorso del antepié. Imagen preoperatoria, antes de la desbridación (arriba, izquierda).
Una semana después de la primera aplicación del concentrado de plaquetas procedente del
banco de sangre (cuatro días después de la segunda aplicación) (arriba, derecha). Tres semanas
después de la primera aplicación del concentrado de plaquetas (inmediatamente antes de
la tercera aplicación) (abajo, izquierda). Ocho semanas después de la primera aplicación del
concentrado de plaquetas. Se consiguió una curación completa. El concentrado de plaquetas
procedente de banco de sangre se aplicó cuatro veces en esta paciente (debajo, derecha).
REFERENCIAS1. Mehta S, Watson JT. Platelet rich concentrate: basic science and current
clinical applications. J Orthop Trauma 2008; 22(6): 432-438.
2. Marx RE. Platelet-rich plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP? Implant Dent 2001; 10(4): 225-228.
3. Driver VR, Hanft J, Fylling CP, Beriou JM. Autologel Diabetic Foot Ulcer Study Group. A prospective, randomized, controlled trial of autologous platelet-rich plasma gel for the treatment of diabetic foot ulcers. Ostomy Wound Manage 2006; 52(6): 68-70, 72, 74 passim.
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5. Millington JT, Norris TW. Effective treatment strategies for diabetic foot wounds. J Fam Pract 2000; 49(11 Suppl): S40-S48.
6. Steed DL, Goslen JB, Holloway GA, Malone JM, Bunt TJ, Webster MW. Randomized prospective double-blind trial in healing chronic diabetic foot ulcers. CT-102 activated platelet supernatant, topical versus placebo. Diabetes Care 1992; 15(11): 1598-1604.
7. Everts PA, Brown Mahoney C, Hoffmann JJ. et al. Platelet-rich plasma preparation using three devices: implications for platelet activation and platelet growth factor release. Growth Factors 2006; 24(3): 165-171.
8. Pietrzak WS, Eppley BL. Platelet rich plasma: biology and new technology. J Craniofac Surg 2005; 16(6): 1043-1054.
9. Eppley BL, Pietrzak WS, Blanton M. Platelet-rich plasma: a review of biology and applications in plastic surgery. Plast Reconstr Surg 2006; 118(6): 147e-159e.
10. Salemi S, Rinaldi C, Manna F, Guarneri GF, Parodi PC. Reconstruction of lower leg skin ulcer with autologous adipose tissue and platelet-rich plasma. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008; 61(12): 1565-1567.
EL DENTISTAdel siglo XXI
Nº 21 | JULIO-AGOSTO 2011
JAVIER GONZÁLEZ TUÑÓN, nuevo presidente del Colegio de Dentistas de Asturias MARÍA TERESA ÁLVAREZ: “Todos los problemas dentales que puedan tenerse, los he tenido yo”I PORTADA N21_DIEZ MINUTOS.indd 1
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Resumen
El gran desarrollo de la
Medicina Estética que se
ha producido en los últimos
años ha sido una constante
búsqueda de nuevos
tratamientos útiles en la
solución de las cuestiones
relacionadas con esta rama.
Durante mucho tiempo se han utilizado gases como dióxido de carbono,
oxígeno y ozono. Hoy en día, la aparición de un nuevo dispositivo en
el mercado y el uso comercial de la insufl ación de oxígeno hiperbárico
nos da la oportunidad de revisar la información y el uso de estos gases
en las anomalías clínicas objeto de la Medicina Estética.
TERAPIA CON DIÓXIDO DE CARBONO. El dióxido de carbono es
una medida terapéutica que utiliza CO2 por vía subcutánea. Desde 1932 se
utiliza la terapia carbogaseosa (transdérmica) en el balneario francés Royat
en Clermont-Ferrand, principalmente para tratar la enfermedad arterial de los
miembros inferiores. Este trabajo, publicado en 1992 por el Dr. Ezio Belotti,
mostró la efi cacia de la infi ltración intradérmica de CO2 en el incremento
de la oxigenación tisular, como refl ejan las valoraciones llevadas a cabo con
infrarrojos, ultrasonidos y biopsia.
De hecho, el CO2 que se introduce, se dispersa por el plasma y los tejidos.
Aquí el CO2 se encuentra hidratado de forma reversible, y se produce ácido
carbónico (H2CO
3) por acción de la anhidrasa carbónica. Una vez formado,
el ácido carbónico se ioniza espontáneamente con la formación de H+ y
bicarbonato (HCO3-). Los iones H inducen una disminución del pH. Esto
afecta al equilibrio del modelo de Bohr al aumentar el suministro de oxígeno
a los tejidos. El oxígeno (debido a su alta capacidad oxidativa) se transporta
en el cuerpo unido a la hemoglobina. Este vínculo está bajo la infl uencia de
tres parámetros: la presión parcial de oxígeno, el pH y la temperatura. En
los pulmones existe una temperatura baja (el aire entra desde el exterior),
un pH alto (el dióxido de carbono se elimina) y una alta presión parcial de
oxígeno (el aire entra oxigenado) y esto lleva a una mayor unión del oxígeno
a la hemoglobina. A nivel celular, donde existe una temperatura alta (las
reacciones celulares producen calor), con un valor de pH bajo (el dióxido de
carbono disuelto en el agua produce ácido carbónico) y una presión parcial
de oxígeno baja (el oxígeno es consumido por la célula), se origina una menor
unión del oxígeno a la hemoglobina. En los tejidos, el dióxido de carbono
infl uye sobre uno de estos parámetros, el pH, lo que da como resultado una
mayor liberación de oxígeno. De esta situación
se pueden aprovechar todas las enfermedades
caracterizadas por hipoxia tisular y, en particular,
no solo las enfermedades arteriales (enfermedad
de Raynaud y la enfermedad de Buerger), sino
también la paniculopatía edemato-fi broesclerótica
(celulitis) en sus primeras etapas.
Creemos, sin embargo, que el principal uso
del dióxido de carbono en Medicina Estética
es el tratamiento de la hipotonía de la piel.
El CO2 infi ltrado en estos departamentos
conduce a la acidifi cación de la matriz celular (la producción de ácido
carbónico) que induce tanto la transición del estado coloidal de sol a gel,
con el endurecimiento de los tejidos, como una respuesta infl amatoria con
la formación de colágeno fi broso, que también se endurece, reduciendo el
deterioro del tejido.
El protocolo dispone la infi ltración en alfombra de la dermis en las zonas
hipotónicas (cuello, brazos, muslos, etc.) una vez cada 15 días. Después de
cuatro tratamientos, se suspende el mismo durante un mes para permitir la
compactación del colágeno fi brótico recién formado.
OXIGENOCLASIS. El uso del oxígeno en la Medicina Estética se debería
reservar para el tratamiento clástico (destructivo) de los tejidos con exceso
de volumen (adiposidad). De hecho, su acción biológica es oxidativa, y
perjudicial, por tanto, si no se controla.
El oxígeno es utilizado, normalmente, por las células para oxidar la
deshidrogenasa reducida, producida por los diferentes metabolismos
catabólicos. Esta oxidación se produce a nivel de la cadena de transporte
de los electrones presentes en las mitocondrias, se acopla a la fosforilación
oxidativa y conduce a la formación de ATP (molécula de alta energía).
Durante esta serie de reacciones enzimáticas, el átomo de oxígeno recibe dos
electrones y, además de completar su octeto, esto le permite crear enlaces
con dos iones de hidrógeno para formar una molécula de agua. Este proceso,
permitido por la enzima citocromo-oxidasa, requiere de un tiempo intermedio.
La presencia de dos electrones con el mismo spin en la misma órbita permite
el acceso del primer electrón con facilidad, mientras que, para el segundo, la
necesidad de invertir el giro antes de la unión da lugar a una variación en los
tiempos. En este tiempo intermedio, el oxígeno infi nitesimal con un electrón
extra, y luego en forma de radical libre, se puede deshacer (escape) y oxidar
estructuras biológicas celulares, con daño estructural y funcional.
Prof. Maurizio Ceccarelli
Uso de gas en Medicina Estética
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Todos los tejidos utilizan el oxígeno para sus reacciones de oxidación y
un gramo de tejido consume 6 x 1.020 moléculas de oxígeno por minuto
de actividad metabólica. La hiperoxia (aumento de la concentración de
oxígeno) no mejora la condición metabólica de los tejidos, como algunos
piensan, sino que, por el contrario, provoca daños biológicos. De hecho,
David Joyce en un artículo en 1987, publicado en el Adverse Drug Reaction Bullettin, nos habla del daño físico de la hiperoxia:
“... La hiperoxia lleva a la transformación de la xantina-deshidrogenasa
a xantina-oxidasa. Utiliza O2 en lugar del O
2 de la producción de NAD
(radicales libres de oxígeno). La formación excesiva de radicales libres de
oxígeno anula los mecanismos de defensa antioxidantes celulares y causa
la oxidación de los tejidos con la peroxidación lipídica de la membrana
biológica, daño y muerte celular. “Por tanto, generar en los tejidos hiperoxia,
por la infiltración médica de oxígeno, origina daños por una peroxidación
lipídica de las células que los componen, con muerte celular y reducción del
volumen de tejido. Si tenemos en cuenta que la introducción de un mililitro
de gas, que contiene 6 x 1.022 moléculas de oxígeno, constituye diez
gramos de concentración tisular de oxígeno, tenemos una concentración diez
veces mayor de lo normal, lo que da como resultado las lesiones clásicas e
hiperoxia.
Teniendo en cuenta que el oxígeno es una sustancia apolar y que muestra
una débil tendencia a disolverse en el agua y que los tejidos biológicos
están compuestos principalmente de agua, la infiltración de oxígeno en los
tejidos conduce a su ubicación en el mismo punto de su introducción, y su
diseminación local solo podrá lograrse mediante la manipulación del tejido.
Esto nos da seguridad en la difusión del oxígeno y en que no se pueda dañar
el parénquima noble. Su apolaridad permite una mejor difusión en el tejido
adiposo, el área donde normalmente se requiere una reducción de volumen
(grasa localizada y/o los lipomas). Otra cosa importante, a destacar en el
uso de oxígeno, es la clase del tejido adiposo, puesto que la producción de
radicales libres (responsables del daño) solo se produce dentro de la célula
para activar el sistema xantina-deshidrogenasa/xantina-oxidasa. Este permite
la autolimitación del daño, ya que la producción intracelular de radicales
libres del oxígeno se detiene con la muerte de la célula misma.
Podemos evidenciar que, más allá del daño clásico requerido por la zona en
tratamiento, no existe la posibilidad de que aparezcan problemas clínicos
que puedan limitar el empleo del oxígeno médico en el tratamiento de
oxigenoclasis. También se debería rechazar totalmente el pensamiento de
que el gas pueda producir émbolos gaseosos, ya que el oxígeno, que forma
burbujas en la sangre, se liga enseguida a la hemoglobina de los glóbulos
rojos y no puede inducir este problema.
Nuestro protocolo en el tratamiento de las adiposidades localizadas
establece la infiltración intraadiposa de un mililitro de oxígeno médico por
centímetro cubico de grasa, con una manipulación profunda inmediatamente
después de la infiltración. El tratamiento se debe repetir cada 7-14 días,
hasta la obtención del resultado deseado.
OZONOTERAPIA. El ozono, O3, es una
forma inestable del oxígeno
que reacciona rápidamente, con casi todas las sustancias orgánicas,
cebando las reacciones de suma con dobles uniones carbono-carbono de
los fosfolípidos de membrana y catalizando los procesos de lipo oxidación
celular. El ozono, puesto en contacto con material biológico, provoca una
rápida reacción de fijación del oxígeno sobre los materiales orgánicos, con
formación de peróxidos de aldehído u ozónides reales. Los ozónides son
compuestos muy inestables que tienden a transformarse en hidroperóxidos
en un entorno acuoso y, sucesivamente, en acetil-peróxidos. El problema
importante es la polaridad del ozono, que facilita su difusión, y que el daño
producido también puede aparecer a distancia y a nivel de los parénquimas
nobles. Además, el daño no es autolimitado ya que los radicales libres se
producen externamente a la célula e inducen daño biológico posteriormente
al consumo de la cantidad introducida.
Según esta exposición, en nuestros protocolos, no se aconseja el empleo del
ozono en cualquier forma clínica objeto de la Medicina Estética. ❖
“No existe la posibilidad de que
aparezcan problemas clínicos que puedan
limitar el empleo del oxígeno médico en
el tratamiento de la oxigenoclasis”
REFERENCIAS1. M. Ceccarelli, depósitos de grasa localizada y generalizada, Ed. Le Muse Roma 1997.
2. D. Joyce, los radicales de oxígeno en la enfermedad, reacciones adversas a medicamentos Boletín diciembre 1987;127(1):476-479.
3. Koutná N., Carboxiterapia un nuevo método no invasivo en la medicina estética, CAS Lek Cesk 2006;145(11):841-3. Examen. Checa.
4. Santiago López-D, JA Bautista-Martínez, CI Reyes-Hernández, M. Aguilar-Martínez, Rivas-Arancibia S., el estrés oxidativo, daño progresivo en la sustancia negra y la oxidación de la dopamina en plasma, en las ratas crónicamente expuestos al ozono. Toxicol Lett 2010 Sep 1;197(3):193-200.
5. Ward PA., El estrés oxidativo y el daño progresivo agudo de pulmón. N Ann Y Acad Sci 2010 Aug; 1203: 53-9. Examen.
C O N G R E S O S S.L.U.
DRUG FARMA
Antonio López, 249-1º. 28041 Madrid. Tel.: 91 792 13 65 - Fax: 91 500 20 75
RESPONSABILIDAD CIVIL DEL MÉDICO (I)
1. PRESENTACIÓN
Tal como indicamos en el artículo
anterior, y siguiendo con el tema de la
responsabilidad profesional en el ámbito
de la Medicina y Cirugía Cosmética, vamos
a dedicar las siguientes líneas al primer
artículo sobre la responsabilidad civil.
2. RESPONSABILIDAD CIVIL
En el ámbito civil de la responsabilidad
deberemos partir de la idea,
reiteradamente expuesta en artículos
anteriores, de que entre el paciente
y el médico existe una relación de
contrato de arrendamiento de servicios
de la que surgen, a cargo del médico,
obligaciones cuyo incumplimiento,
cumplimiento defectuoso, provoca que
pueda desencadenarse el mecanismo de la
responsabilidad, y que se traduce
en la imposición de una indemnización
a favor del paciente para compensar los
daños y perjuicios que se le hayan podido
ocasionar.
Se trata de una responsabilidad de
naturaleza contractual, que es la que en la
inmensa mayoría de supuestos se discutirá
como consecuencia del ejercicio de la
Medicina y Cirugía Cosmética.
Hay otra, que se conoce como
extracontractual, y que es aquella que
se puede exigir al médico con el cual el
paciente no tenía una relación contractual
previa (generalmente por asistencias de
urgencia). En nuestro caso, la relación
del paciente con el médico siempre es
contractual.
En términos prácticos diremos que lo
que se persigue es que el paciente sea
indemnizado y, por lo tanto, no puede
haber otras consecuencias para el médico,
tales como inhabilitaciones, imposición
de multas, etc.; eso lo veremos al tratar la
responsabilidad penal.
3. CONCEPTO DE DAÑO
Puesto que la reclamación de
responsabilidad civil al médico lo que
persigue es indemnizar daños y perjuicios,
debe tenerse presente que, para que eso
suceda, debe quedar acreditado que el
paciente ha sufrido un daño y ese daño
debe tener como causa determinante o
bien el incumplimiento de las obligaciones
del médico o bien su cumplimiento
defectuoso, lo que no solo atañe a defectos
en el diagnóstico, en la indicación, en el
tratamiento o en el seguimiento de este,
sino que puede tener también su origen
en un defectuoso cumplimiento del deber
de proporcionar información sufi ciente al
paciente antes de acometer el tratamiento
de que se trate.
En este sentido es muy constante la
jurisprudencia que dice que si el paciente
no ha sido informado exhaustivamente
antes del tratamiento, con independencia
de que el médico haya incurrido o no en
“mala praxis” técnica, si el resultado del
tratamiento no es todo lo satisfactorio que
cabía esperar, se entiende que el paciente
ha perdido la oportunidad de decidir no
someterse al tratamiento y, por tanto, se
considera un daño indemnizable por sí
mismo, con carácter autónomo desligado
del concepto de culpa o negligencia del
médico. Es decir que la información
al paciente constituye un deber cuyo
incumplimiento genera la obligación de
indemnizar, aunque no haya habido, en
términos técnicos, auténtica “mala praxis”.
Además, así como cuando el daño
ocasionado puede atribuirse a “mala
praxis” técnica es al paciente a quien
le corresponderá probar que aquel daño
fue causado por determinada “mala
praxis” técnica, cuando el problema
procede de una defectuosa o incompleta
información previa es al médico a quien
le corresponde probar que se proporcionó
esa información y que el paciente la
recibió, la entendió y que consintió el
tratamiento con sus riesgos inherentes.
De ahí nuestra constante insistencia
en cuanto a cumplimentar documentos
de información lo más exhaustivos y
completos posibles porque, lo repetimos,
de no poder probarlo se tendrá por
infringido ese deber y se nos condenará
a indemnizar aunque la praxis haya sido
técnicamente correcta.
Solo hay un supuesto en el que le
corresponderá al médico probar que
ha actuado correctamente y no al
paciente lo contrario, es cuando como
consecuencia del tratamiento se produce
un daño desproporcionado, ya que en
tal circunstancia la jurisprudencia viene
diciendo que cabrá llegar a presumir que
ese daño, por su desproporción en relación
con lo esperado, solo puede responder a
una defectuosa asistencia.
De ahí nuestra constante insistencia en
que las historias clínicas se cumplimenten
de forma exhaustiva porque, a fi n de
cuentas, la mejor forma de defender al
médico es acreditar que su actuación
fue técnicamente correcta y para
ello la documentación clínica es un
instrumento esencial sobre el que deberán
pronunciarse los peritos que intervengan
en el proceso.
En artículos siguientes abundaremos sobre
los demás aspectos de la responsabilidad
civil en todos sus pormenores. ¡Hasta
entonces!
*El correo electrónico [email protected] está disponible para sugerencias y consultas puntuales que puedan interesar a los lectores.
Fco. Javier Clastre BozzoABOGADO
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TEM
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Dos nuevas técnicas permiten conocer información genética importante para la salud
El Laboratorio Echevarne ofrece dos nuevas técnicas de
análisis genético que permiten detectar la predisposición
a una enfermedad, ayudar a diagnosticarla en un estadio
precoz y anticipar el tratamiento a través de la Medicina
Preventiva, aumentando así el éxito terapéutico y la calidad de
vida de los pacientes.
El CardioChip es un servicio de Medicina Predictiva
personalizada que analiza la información genética, clínica-
bioquímica y los hábitos de vida de una persona para
determinar el riesgo cardiovascular a largo plazo de forma
precisa y específi ca. La mejora de la predicción del riesgo
cardiovascular individual debe tener en cuenta la constitución
genética del individuo, ya que esta enfermedad multifactorial
depende tanto de factores ambientales como genéticos. La
información obtenida permite al facultativo establecer de
forma individualizada
las pautas preventivas
y las medidas
terapéuticas más
apropiadas en cada
paciente.
El NutriChip es un
servicio de Medicina
Predictiva que ayuda
a los profesionales
a diseñar una dieta
personalizada
y mejora el
asesoramiento nutricional, adaptándolo al perfi l genético
de cada persona. Esta técnica proporciona la información
genética relevante para la investigación de las causas de
sobrepeso u obesidad e identifi ca las pautas preventivas
y terapéuticas más apropiadas. En función del perfi l
nutrigenético de cada persona existen alimentos, nutrientes
y componentes alimentarios con acción protectora frente a
determinadas condiciones y enfermedades, mientras que
otros pueden llegar a aumentar la predisposición o riesgo a
desarrollarlas. El NutriChip analiza 122 SNP en 35 genes
asociados a riesgo global de obesidad (obesidad hereditaria,
IMC alto), riesgo de sufrir obesidad abdominal, mecanismos
reguladores del apetito y el gasto calórico y el metabolismo
energético.
Ambas técnicas están basadas en una tecnología de
microchips de ADN, y han sido desarrolladas para ofrecer
información relevante para el médico, quien podrá establecer
de forma individualizada el mejor tratamiento.
Durante el verano los agentes externos como el sol y el
calor deshidratan la piel. Aunque el bronceado aporta un
aspecto saludable, cuando este desaparece se aprecian las
consecuencias negativas de la acción de los agentes externos:
descamación, falta de elasticidad e incluso signos de envejecimiento
prematuro de la piel. Una opción para volver a conseguir una
mirada saludable y descansada, es el tratamiento de hidratación
combinado, con ácido hialurónico, vitaminas y toxina botulínica
para conseguir una mirada hidratada, llena de vida y con un
aspecto relajado. El Dr. José Gonzalez Vidal, director de la Clínica
Miestetic y especialista en Cirugía Estética Ocular, se lo recomienda
a aquellas personas que después del verano refl ejan una mirada
cansada, deshidratada y envejecida.
En su clínica, el Dr. González Vidal aplica microinyecciones de
vitaminas por toda la cara y en el contorno de ojos (vitaminas A, E,
C, D, B1, B2, B3, B4, B5, B6). La revitalización aportada por esta
solución actúa en sinergia con el ácido hialurónico no reticulado
en la lucha contra el envejecimiento, con lo que se consigue
hidratar toda la epidermis del contorno de ojos a la vez que lo
rejuvenecemos.
Posteriormente, el doctor inyecta en la piel del contorno de ojos, el
ácido hialurónico que ha perdido. El ácido hialurónico es uno de los
elementos de la piel responsables de la hidratación y retiene gran
cantidad de agua.
Finalmente, recomienda según el caso, añadir toxina botulínica para
tensar la piel y conseguir una mirada más despejada y radiante.
El objetivo de este tratamiento es conseguir un rostro natural y bello
mediante técnicas no quirúrgicas que den fi rmeza a la piel, tensen
el contorno de los ojos, eleven los pómulos y reafi rmen el óvalo de la
cara obteniendo una piel suave y luminosa.
Un 3% de la población española padece
exceso de sudor, enfermedad conocida
como hiperhidrosis. En verano esta
dolencia se acentúa, pero existe una solución:
la toxina botulínica. Esta sustancia sirve,
además de para acabar con las arrugas,
para normalizar la actividad de las glándulas
sudoríparas.
La hiperhidrosis suele ser subestimada
u ocultada y puede llegar a deteriorar la
vida de aquellos que la sufren tanto a nivel
psicológico como en su calidad de vida.
Algunos de los efectos que causa este
incómodo síndrome pueden ser: evitar
dar la mano, no poder dar un abrazo,
cambiarse de vestuario más de una vez al
día, ser incapaz de actuar con naturalidad en
eventos sociales, no atreverse a quitarse la
chaqueta…
La toxina botulínica se posiciona como
solución para tratar la hiperhidrosis. Actúa
relajando la actividad de las glándulas
sudoríparas, y disminuye así la aparición de
sudor en la zona tratada.
La Dra. Natalia Ribé, andróloga, máster en
Medicina Cosmética y del Envejecimiento
por la UAB y directora médica de la Unidad
de Medicina Estética, Nutrición y Andrología
del Institut que lleva su nombre, realiza
esta técnica previa aplicación de anestesia
local tópica o con crioanestesia (mediante
refrigeración) en la zona de las axilas. Cuando
se tienen que tratar las manos y los pies,
como son zonas más sensibles, se realiza el
procedimiento con anestesia troncular.
El segundo paso es la infi ltración de la toxina
botulínica. Se infi ltra subcutáneamente
en diferentes puntos de las palmas de
las manos, axilas y plantas de los pies,
según corresponda. Una vez fi nalizado el
tratamiento, el paciente puede realizar sus
actividades normales advirtiéndole que
empezará a notar una disminución de la
sudoración entre el cuarto y el séptimo
día. El efecto máximo se consigue a los 15
días, y dura entre 7 y 10 meses según el
metabolismo de cada persona. Su precio
oscila entre los 1.000-1.200 euros.
NO MÁS SUDOR GRACIAS A LA TOXINA BOTULÍNICA
CUIDAR LA MIRADA
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El 85% del peso perdido correspon-de a masa grasa.
Protección de la tonicidad de la piel.
