Corticoesteroides III: Orales y parenterales

Corticoesteroides III: Orales y parenterales

Asesora: Dra. Med. Lucía Leal Villarreal

Dra. Cindy Elizabeth de Lira Quezada

Residente de Alergia e Inmunología Clínica

21 de septiembre del 2016

Introducción

• Desde la introducción de los corticoesteroidesorales y parenterales, el tratamiento de lasenfermedades atópicas ha sido revolucionadodebido a su uso seguro y rápida acción.

• Además han prevenido internamientos, recaídas yson fundamentales en la mejoría clínica delpaciente.

Dra. de LiraCRAIC Mty

Historia

1949

Hench: utilizócortisona en

tratamiento de artritis.

1956

Primer uso de corticoesteroides

sistémicos en exacerbación de

asma.1972

Clark: beclometasona

inhalado efectivo en asma.

Uso de prednisona y prednisolona

1975

Alangari et al. Corticosteroids in the treatment of acute asthma. Annals of Thoracic Medicine - Vol 9, Issue 4,October-December 2014


Definición

• Los glucocorticoides son moléculas de esteroides con unaestructura básica del ciclopentanoperhidrofenantreno,que está compuesta por 4 anillos: A,B,C y D que secomponen por 21 átomos de carbono.

Crespo et al. Archivos de Investigación Pediátrica de México. Vol. 1 No 3 Octubre/Diciembre 1998


Vida media biológica

• Se refiere a la duración de la supresión de ACTHque le sigue a la administración de cadaglucocorticoide.



Clasificación

Acción corta (vida media biológica entre 8 a 12 horas):

cortisol y cortisona

Acción intermedia (vida media biológica entre 12 a 36 horas):

Prednisona, prednisolona, metilprednisolona y

triamcinolona

Acción larga (vida media biológica entre 36 a 54 horas): dexametasona, betametasona



Equivalencia con cortisol


Equivalencia con cortisol (mg)

1.25 mg de cortisona

0.25 mg de prednisona

0.25 mg de prednisolona

0.20 mg de metilprednisolona

0.20 mg de triamcinolona

0.0375 mg de dexametasona

0.0375 mg de betametasona

Los glucocorticoides con mayor potencia antiinflamatoria son la dexametasona y la betametasona.


• La cortisona es biológicamente inactiva y debe serconvertida a hidrocortisona, su forma activa enhígado; como la conversión es incompleta, losrequerimientos de cortisona en comparación delcortisol son 20% mayores.



• La prednisona también es biológicamente inactiva y debe ser transformada en el hígado a su forma activa, la prednisolona.

• Por lo que se deben considerar estas propiedades en pacientes con enfermedades hepáticas.



Galofre JC Rev Med Univ Navarra/vol 53, nº1, 2009, 9-18


Fisiopatología

• Los corticoesteroides generan su principal acción alunirse con el GRE (glucocorticoid responseelement), ubicados en el ADN.

• Los GREs negativos causan la inhibición(transrepresión) y los positivos la activación de laexpresión de los genes codificados con expresióndisminuida.

Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria. Revista Alergia México. 2014


• Reducen la acumulación de células en los focosinflamatorios al:


inhibir la expresión de moléculas de adhesión

endoteliales

Inhibir la síntesis del activador de

plasminógeno y liberación de enzimas

lisosomales.

reprimen la degranulación y

respuesta de las células cebadas a la IgE


• Reduce la producción de múltiples citocinasproinflamatorias, como la interleucina (IL) 1, IL-2,IL-3, IL-5, IL-6, IL-8, IL-12, factor de necrosis tumoralalfa (TNF-a ), interferón gamma (IFN-g) y factorestimulante de colonias de granulocitos ymacrófagos (GM-CSF).



Mecanismo de acción

Corticoesteroides sistémicos y tópicos. Revista Ecuatoriana de Dermatologia. Vol 1 Junio 2004


Acción tisular

Glucocorticoides intravenosos

Difusión a través de la membrana

Membrana celular

Mecanismo de transrepresión

Sin transcripción-> mediadores proinflamatorios

Genes proinflamatorios Genes antiinflamatorios

EstimulaciónInhibición

Mediadores antiinflamatorios

unión a receptorReceptor de glucocorticoide

Mecanismos de transactivación

Unióne interacción

TranscripciónTranscipciónaumentada

Translocacióndel complejo a núcleo

Interacción

IL4, Il10, IL11, IL13, Receptor TNF soluble, factores de crecimiento

IL1, IL2, IL3, IL5, IL 6, IL8, IL12, TNF alfa, interferón gamma, factor estimulante de colonias


Corticoesteroides sistémicos y tópicos. Revista Ecuatoriana de Dermatologia. Vol 1 Junio 2004


Vía de administración

Oral endovenosa intramuscular



Vía oral

• Absorción adecuada a través de duodeno y yeyuno.

• 30 minutos en ser detectados en la circulación.

• De elección en tratamientos crónicos.

• Los corticoides administrados pasan por elmetabolismo hepático, son reducidos para lograrser biológicamente activos.



Endovenosa

• Es la vía de elección en las emergencia (crisis deasma, choque séptico) o para la administración depulsos de megadosis.



Intramuscular

• Esta limitada por la falta de capacidad del músculopara metabolizar los corticoides.

• Se debe conocer la velocidad de absorción si sebusca un efecto sistémico.



• En caso de tratamientos de urgencia como ataque deasma o choque anafiláctico.

• Tratamiento intensivo de 48 a 72 horas.

• Al disminuir la gravedad del proceso a tratar, se iniciauna disminución entre el 25 y 50% de la dosis residualpara su suspensión.

• Terapia breve o intermitente – debajo de una semana seutiliza acción intermedia, a una dosis de 0.5 – 1mg/kg/día y suspensión al séptimo día.

Administración



Asma


• Los corticoesteroides sistémicos administrados demanera oportuna durante las exacerbaciones deasma en el servicio de urgencias han demostradosu efectividad y están recomendados por el GINA.

Annals of Thoracic Medicine - Vol 9, Issue 4, October-December 2014


Farmacoterapia

GINA 2015, Box 3-5 (2/8) (upper part)

Otras opciones

de control

Tratamiento

de síntomas

STEP 1 STEP 2STEP 3

STEP 4STEP 5

Dosis baja de esteroide sistémico inhalado

(ICS)Considerar

dosis bajas de

ICS

Antagonista de receptores de leucotrienos(LTRA)

Dosis baja de teofilina*

Dosis med/alta ICS

Dosis baja ICS+LTRA

(ó + theof*)

beta2-agonista en caso necesario (SABA) SABA ódosis baja de ICS/formoterol**

Dosis baja

ICS/LABA*

Med/alta

ICS/LABA

anti-IgEOpción de

control preferida

Tiotropio óHigh dose ICS + LTRA (or + theoph*)

+ tiotropio óDosis bajaesteroidesorales

GINA 2015, Box 3-5 (2/8) (upper part)

DOSIS BAJAS DE

ESTEROIDES ORALES


Dosis

GINA 2016

Adultos: prednisolona 1mg/kg/día hasta 50mg, por 5-7 días

Niños: 1-2mg/kg/día hasta 40mg, por 3-5 días.

Se prefiere dosis matutina para disminuir efectossecundarios.

No es necesaria disminuir dosis gradualmente siduración del tratamiento es < 2 semanas.


• Se encontró que al indicar un ciclo corto deesteroides orales posterior al tratamiento deexacerbaciones de asma, se redujeron las tasas derecaídas. No se vio beneficio adicional en esquemas> 5 días.



• Se ha encontrado que en niños, una sola dosis dedexametasona a 0.6 mg/kg (máximo 18 mg) esequivalente a prednisolona 2 mg/kg/día en dosdosis durante 5 días para la resolución de síntomas.



Watnick C, Fabbri D, Arnold D/Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, TN; VanderbiltUniversity, Nashville, TN

La dexametasona oral es igual deefectiva que la prednisona yprednisolona en la prevención derecaídas de exacerbaciones deasma en pacientes pediátricos. Latasa de recaída en ambaspresentaciones de esteroides oraleses muy baja.

Annals of Emergency Medicine, Volume66, no. 4s : October 2015


Rinitis alérgica y rinosinusitis


• En casos raros, los pacientes con síntomas gravesque no responden a medicamentos iniciales o queno toleran fármacos intranasales se puedenbeneficiar de corticoesteroides sistémicos(prednisolona 20-40 mg/día) por un ciclo corto.

Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma. ARIA 2008 UpdateLarenas-Linnemann D y col. Adaptación de la Guía de Práctica Clínica ARIA 2010 para México


• Además de administrarse vía oral también puedenindicarse de manera parenteral utilizandoesteroides como la metilprednisolona 40-80mg/inyección.

Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma. ARIA 2008 Update


• Tratamiento con 50 mg al día de prednisolona durante 14 días y laadministración del placebo. Mejoría observada en los síntomas nasales,el tamaño de los pólipos mediante RMN y endoscopía afirmaron que loscorticoides sistémicos ejercen efectos en la poliposis nasal.

(J Allergy Clin Immunol 2006;118:128-33.)


• Gehanno y colaboradores investigaron los efectos de laadministración de 8 mg de metilprednisolona tres veces aldía durante cinco días como coadyuvante al tratamientocon amoxicilina más clavulanato en pacientes conrinosinusitis.

• En el día 4 se pudo apreciar una reducción significativa de lacefalea y el dolor facial en el grupo que recibió tratamientocon corticoides.

Consenso Europeo sobre Rinosinusitis y Pólipos Nasales (EPOS) 2007


Urticaria


• Los corticoesteroides deben ser utilizados enperiodos cortos y a la mínima dosis efectivanecesaria para lograr el control de la urticaria.

• Se recomienda utilizar mientras se encuentranotras alternativas de medicamento de control.

Sánchez-Borges et al. Diagnosis and Treatment of Urticaria and Angioedema. WAO Journal. 2012


• Se recomienda comotratamiento oral decorta duración(prednisona oral de 0.3a 0.5 mg/kg durantecinco a siete días).



Urticaria crónica



Anafilaxia


Anafilaxia

• Los corticoesteroidesalivian los síntomas deanafilaxia tardíos yprevienen lapresentación bifásica.

World Allergy Organization Journal 2011.4:13


No logró identificar evidencia de estudios aleatorizados queconfirmen la efectividad de los glucocorticoides y surgió preocupaciónde que con frecuencia se utilizan de manera inadecuada, comotratamiento de primera línea en lugar de epinefrina.

Allergy 2010; 65: 1205–1211.


World Allergy Organization Journal 2011.4:13

MEDICAMENTOS

Primera línea (prioridad)

Epinefrina (adrenalina) 1:1000 (1 mg/ml) para inyección IM 0.01 mg/kg, máximo 0.5 mg (adulto), 0.3 mg (niños)

Segunda línea

Antihistamínico H1 en infusión intravenosa (clorfenamina 10 mg (adulto), 2.5-5 mg (niño) o difenhidramina 25-50 mg (adulto) (1 mg/kg máximo 50 mg, niños)

B2 adrenérgico agonistas (salbutamol) solución 2.5 mg/3 ml o 5 mg/3 ml (adulto), 2.5 mg/3 ml (niño) nebulizado.Corticoesteroide intravenoso (hidrocortisona 200 mg adulto y máximo 100 mg en niño o metilprednisolona 50-100 mg en adulto, 1 mg/kg en niños máximo 50 mg

Antihistamínicos H2 intravenoso (ranitidina, 50 mg adulto o 1mg/kg máximo 50 mg niños)


Reacción adversa a fármacos


Reacción adversaa fármacos

urticaria

Enfermedad del suero

Exantemamorbiliforme

DRESS

Síndrome de Steven Johnson

Necrolisisepidérmica

tóxicaNoguera-Morel et al. Cutaneous Drug Reactions in Children. Pediatr Clin N Am 61 (2014) 403–426


Noguera-Morel et al. Cutaneous Drug Reactions in Children. Pediatr Clin N Am 61 (2014) 403–426


Noguera-Morel et al. Cutaneous Drug Reactions in Children. Pediatr Clin N Am 61 (2014) 403–426

Reacción adversa a fármacos

• En casos de reacciones a fármacos moderadas agraves, los corticoesteroides son de utilidad a dosisde 1 mg/kg/día hasta resolución de síntomas conuna disminución paulatina de la dosis.

• Se recomienda además el uso de bolos demetilprednisolona a 30 mg/kg/día.


Dermatitis atópica


Tratamiento de dermatitis atópicaPor cada fase se dan las opciones terapéuticas.Agregar antisépticos/antibióticos en caso de infecciónConsiderar apego y diagnóstico sin tratamiento no es efectivo.

GRAVE: SCORAD > 50/ o eccema persistenteHospitalización, inmunosupresores sistémicos, ciclo corto de esteroides, metotrexato, azatioprina, ciclosporina

MODERADO: SCORAD 25-50/ o eccema actualmenteTratamiento proactivo con tacrolimus tópico o esteroides clases II o III, lienzos húmedos, terapia UV

LEVE: SCORAD <25 o eccema transitorioTratamiento reactivo con glucocorticoides tópicos o inhibidores decalcineurina, antisépticos

Tratamiento inicial/básico:Programas educativos, emolientes, baños de aceite, evitar alérgenos.

Traducción de: ETFAD/EADV Eczema task force 2015 position paper on diagnosis and treatment of atopicdermatitis in adult and paediatric patients JEADV 2016, 30, 729–747


Uso de corticoesteroides

• El uso de medicamentos inmunosupresores debe serreservado para algunos casos graves.

• Corticoesteroides:• Inicio de acción rápido.

• Numeroso efectos secundarios a largo plazo.

• Prednisolona a 0.5 mg/kg/día durante 1-2 semanas condisminución de dosis en 1 mes.

ETFAD/EADV Eczema task force 2015 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis in adultand paediatric patients JEADV 2016, 30, 729–747


• Se recomienda un esquema con dosis completadurante 5-7 días y posteriormente la mitad de ladosis nuevamente por 7 días para finalizar durante3 días más y suspender.

• Sin embargo, no hay forma estandarizada para ladisminución de dosis de esteroides.

Sánchez J et al. Atopic Dermatitis Guideline. Revista Alergia México. Volumen 61 Nº 3 Julio-Septiembre 2014


Corticoesteroides tópicos


Corticoesteroides tópicos (TCS)

• Presentan efectividad en padecimientos cutáneos,inmunológicos con hiperproliferación einflamación.

• Son la opción de tratamiento más utilizada enpacientes con dermatitis atópica de acuerdo a lasnecesidades de la piel (prurito, insomnio yexacerbaciones).



• Para el tratamiento de exacerbaciones dedermatitis atópica, el tratamiento con TCS una vezal día es suficiente.

• En enfermedad leve dos a tres veces por semana +emolientes, generalmente permite un buenmantenimiento con valores de SCORAD debajo de15-20.



Tratamiento proactivo

• El tratamiento tópico antiinflamatorio (clases II y IIIde Niedner) es dos veces por semana en las áreaspreviamente afectadas.

• Es iniciada solamente después de que las lesioneshan sido tratadas con éxito, además de losemolientes aplicados diariamente tanto en pielafectada como sana.




Grado de potencia

Clasificación *Muy alta alta media baja

Americana I II III IV V VI VII

Niedner IV III II I

Propionatodeclobetasol0.05% loción

Mometasona 0.1%unguentoFluocinonide 0.05%crema

Triamcinolona 0.1%Fluocinolona0.025% ungüento

Desonide0.05%Hidrocortisona0.1%Hidrocortisona0.5% crema

Sistema de clasificación de esteroides

*Muy alta potencia (grupo IV) no están recomendados para eltratamiento de AD, especialmente en niños.


Ferrence et al. Choosing Topical Corticosteroids. American Family Physician. January 15, 2009. Volume 79, Number 2.

Sistema de clasificación de esteroides


Tipo de vehículo

ungüento Mayor humectación y oclusión = absorción.Útil en lesiones hiperqueratósicas y con xerosis.No se recomienda en pliegues o sitios con abundantevellomaceración.

crema Adecuada humectación, cosméticamente aceptable.Menos potente que ungüento. Uso en pliegues.

loción /gel Contenido de alcohol. Efecto secante. Adecuados parazonas con abundante vello y gran extensión. Mayorabsorción.

espuma/mousse Uso en piel cabelluda y fácil aplicación.



Recomendaciones para la práctica clínica

Recomendación Nivel de evidencia

Los esteroides tópicos pueden ser utilizados para eltratamiento de dermatitis atópica, psoriasis, vitiligo,liquen escleroso y dermatitis aguda por radiación.

C

Los esteroides de potencia muy alta no deben serutilizados continuamente > 3 semanas.

C

Los esteroides de potencia baja a alta no deben serutilizados continuamente más de 3 meses.

C

Las combinaciones de esteroides tópicos y agentesantifúngicos deben ser evitados.

C

C = consenso, evidencia orientada a padecimiento, opinión experta o series de casos.



• Los lienzos húmedos diluidos con esteroides tópicos son aplicados hastapor 14 días (generalmente por 3 días) y son seguros como tratamientode invención de crisis.

AD Rescue Wear 2014.ETFAD/EADV Eczema task force 2015 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis in adult and paediatricpatients JEADV 2016, 30, 729–747


• En caso de requerir administración de esteroidestópicos durante más de 3 semanas o 3 meses, serecomienda la disminución gradual de dosis, con unperiodo de descanso de 7 días antes de iniciartratamiento nuevamente.



Efectos adversos más frecuentes


atrofia cutánea(más frecuente)

telangiectasias rash

rosácea


Efectos adversos

• Los corticoesteroides sistémicos han sido asociadoscon mayor riesgo de fracturas y cataratas. En usocontinuo, debe estar acompañado del control depeso, presión arterial, glucosa y densidad ósea enniños.

K.F. Chung et al. ERS/ATS Guidelines on Severe Asthma. 2014


Tejido Efectos secundarios

suprarrenal Supresión de la función fisiológica. Atrofia de la glándula y síndrome de Cushing.

Sistema inmune Amplia inmunosupresión. Activación de infecciones latentes.

Metabolismo de hidratos de carbono Hiperglucemia y diabetes mellitus.

Gastrointestinal Sangrado gastrointestinal, pancreatitis y úlcera péptica.

Musculo-esquelética Osteoporosis, necrosis ósea, atrofia muscular y retraso en crecimiento longitudinal del hueso.

Cardiovascular Dislipidemia, HTA, trombosis, vasculitis

Tegumentos Atrofia cutánea, retraso en cicatrización de heridas, eritema, hipertricosis, petequias, acné, estrías y telangiectasias

SNC Cambios en conducta, aprendizaje, memoria y humor.

Ojos Cataratas, glaucoma, exoftalmos

Riñon Aumento de retención de Na y excreción de K.

Efectos secundarios específicos en varios tejidos derivados de tratamiento prolongado con altas dosis corticoides.

Galofre JC Rev Med Univ Navarra/vol 53, nº1, 2009, 9-18Dra. de LiraCRAIC Mty

Conclusión

• Los corticoesteroides representan una alternativade tratamiento para casos con pobre respuesta alos fármacos tradicionales o exacerbaciones sinembargo no se recomienda su uso prolongado porel riesgo de efectos adversos.


Conclusión personal

• El uso de corticoesteroides en las enfermedadesatópicas ha representando un impacto en la calidadde vida de los pacientes con disminución eninternamientos, control de exacerbaciones yrecaídas.

• Las guías internacionales recomiendan el uso deesteroides durante ciclos cortos previniendo laaparición de efectos adversos.


Bibliografía

• Alangari et al. Corticosteroids in the treatment of acute asthma. Annalsof Thoracic Medicine - Vol 9, Issue 4, October-December 2014

• Crespo et al. Archivos de Investigación Pediátrica de México. Vol. 1 No 3 Octubre/Diciembre 1998

• Galofre JC Rev Med Univ Navarra/vol 53, nº1, 2009, 9-18

• Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria. Revista Alergia México. 2014

• Corticoesteroides sistémicos y tópicos. Revista Ecuatoriana de Dermatologia. Vol 1 Junio 2004

• Annals of Thoracic Medicine - Vol 9, Issue 4, October-December 2014

• GINA 2016 Global Initiative for Asthma

• Fabbri et al. Annals of Emergency Medicine, Volume 66, no. 4s : October2015


Bibliografía

• Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma. ARIA 2008 Update

• Hissaria et al. Short course of systemic corticosteroids in sinonasalpolyps: A double blinda, randomized, placebo controlled trial withevaluation of outcome measures. J Allergy Clin Immunol 2006;118:128-33.)

• Consenso Europeo sobre Rinosinusitis y Pólipos Nasales (EPOS) 2007

• Sánchez-Borges et al. Diagnosis and Treatment of Urticaria and Angioedema. WAO Journal. 2012

• ETFAD/EADV Eczema task force 2015 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis in adult and paediatric patients JEADV 2016, 30, 729–747

• Sánchez J et al. Atopic Dermatitis Guideline. Revista Alergia México. Volumen 61 Nº 3 Julio-Septiembre 2014

• K.F. Chung et al. ERS/ATS Guidelines on Severe Asthma. 2014


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